完善医疗保障体系篇1
（一）我国医疗保障体系的主要组成部分和发展现状
1．我国社会医疗保险及其发展现状
我国医疗保障体系的主体主要由两大医疗保险组成。一是由国家提供的基本医疗保险，是国家、企业对劳动者因为疾病、受伤（非因工受伤）等原因需要医疗机构进行诊断、检查和治疗时，提供必要的治疗费用和医疗服务的一种社会保险制度。
我国医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗。在很长的时间内，公费医疗和劳保医疗对促进我国职工的身体健康，减轻职工接受医疗服务时的经济负担发挥了巨大的作用，但是随着我国经济体制和社会制度的改革，原有的医疗保障体系也不可避免地逐渐淡出历史舞台。
1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确定我国城镇职工基本医疗保险制度，标志着医疗卫生体制改革开始进入实质性操作阶段。基本医疗保险制度实行“低水平、广覆盖”的原则，其保障目标定位于满足职工的“基本医疗需求”，并且强调个人在医疗费用支出上的责任。从保障范围看，“广覆盖”，并没有覆盖全民，当前仅保障了城镇在岗职工，广大的乡镇企业职工、部分城镇居民、7亿多农村人口和大中小学生均未在保障范围之列。据劳动和社会保障部公布资料显示，截至2005年底，我国参加基本医疗保险的人数大约是1.37亿，仅占城镇人口的20％左右，而农村只有不到10％的人口能够享受到农村合作医疗的保障。
二、我国商业健康保险及其发展现状
由商业保险公司提供的商业健康保险成为我国医疗保障体系的又一重要组成部分。商业健康保险，是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在遭受疾病或者意外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险。商业健康保险可为被保险人提供疾病风险保障和健康管理服务，对疾病给被保险人造成的医疗费用和收入损失等进行经济补偿。目前，我国商业健康保险主要有疾病保险、医疗保险、收入损失保险、护理费用保险、生育保险等类型。
改革开放以来，特别是近几年我国商业保险的高速发展，2005年，开展健康保险业务的保险公司有寿险公司42家、财险公司35家，还有人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康等4家专业化健康保险公司先后开业，在售的健康保险产品近1000种。商业健康保险在满足人民群众日益增长的健康保障需求、促进国民经济发展和稳定社会等方面发挥了日益重要的作用（见下图）。
1998―2005年，我国商业健康保险保费业务年均增长超过41%，健康保险赔款及给付增长超过33%，远远超过国民经济和保险业的平均增长速度。到2005年，健康保险保费收入已经达到312亿元，比上年增长21%，为我国4亿多人次提供着健康保险保障，发挥着越来越重要的医疗保障作用。我国商业健康保险的高速发展为保障我国国民医疗健康做出了巨大的贡献。
社会医疗保险的覆盖面窄，提供基本医疗保障，为我国商业健康保险提供了广阔的发展空间。据国务院发展研究中心保险市场调查报告显示，人们对商业健康保险的预期需求率达77%。另据麦肯锡对我国保险市场的预测，到2008年以前，我国商业健康保险市场有望达到1500亿元到3000亿元规模。发展商业健康保险必将成为构建我国医疗保障体系的重要支柱。
（二）我国居民医疗卫生费用较快增长，个人负担比重过大
近几年，随着人们生活水平的改善，经济承受力的增强，对自身健康意识的提高，我国卫生费用大幅度地逐年增长（见下图）。
1997―2003年，我国居民卫生总费用（反映全国当年用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总额）年均增长11.7%，高于同期GDp增长速度，伴随着医疗卫生服务质和量的提高，我国居民健康生活水平得到了前所未有的改进。从卫生总费用的构成可以看出，政府预算卫生支出（各级政府用于卫生事业的财政预算拨款）和社会卫生支出（政府预算外的卫生资金投入，主要表现为社会医疗保险）所占的比重分别在16%左右和26%左右，由于政府提供的预算支出和社会医疗保险定位于提供基本的医疗保障，且社会医疗保险费用支付最高限额是当地职工年平均工资的4倍左右，政府预算卫生支出和社会卫生支出比例比较稳定；我国居民个人卫生支出（指城乡居民用自己可支配的经济收入支付的各项医疗卫生费用和医疗保险费用）年均增长11.4%，每年我国居民自己负担的卫生支出占卫生总费用的58%左右，卫生总费用的大部分依然是由居民自身承担，个人负担比重太大，“看病贵”成为居民生活越来越重的经济压力，医疗费用的持续走高，居民不堪重负。
三、整合社会医疗保险与商业健康保险资源
（一）明确社会医疗保险与商业健康保险产品定位
现阶段，明确社会医疗保险与商业健康保险的发展定位，是实现我国全民医疗保障的第一步。完善的医疗保障体系必须有发达、健康的商业健康保险作支撑。政府应给予商业健康保险与社会医疗保险平等的地位，并以相关法律、法规等形式确定下来，明确界定社会医疗保险和商业健康保险之间的业务范围，为商业健康保险解开束缚，增加市场主体，通过公平竞争，带给消费者更多、更实惠的产品。社会医疗保险是以基本医疗保障为目标，商业健康保险根据客户的不同需求和特征，开发细化的产品体系，为客户提供更全面、合理的医疗保障。
发挥两者的互补优势，有效满足人们的各种医疗保障需求。
首先，保障对象的互补。目前由于我国经济发展水准不足，我国社会医疗保险只能从保障城镇职工开始逐步覆盖其它群体。对于城市流动人口、自由职业者、中小学生、农村人口等暂时没有纳入基本医疗保险制度的群体，给予了商业健康保险广阔的发展空间和人群。商业健康保险根据投保人身体状况、年龄、既往病史等实际情况，拒绝承保。而社会保险对于覆盖人群不考虑他们的身体状况、年龄、既往病史等，采取相同的缴费方式，一律给予保障。
其次，保障水准的互补。社会医疗保险提供基本的医疗保障，有一定的起付标准，且费用支付最高限额只有当地职工年均工资的四倍左右。商业健康保险可以补充社会医疗保险的“责任空缺”，可开发的险种涉及如下偿付责任：门诊费用、医药费、住院治疗的统筹基金“起付点”以下的费用，起付点以上、封顶线以下的需由职工按比例分担的费用，以及“封顶线”以上的大额医疗费用；非住院治疗的因病、伤不能工作期间收入减少的损失等，为客户提供个性化服务。同时，所有基本医疗不支付费用的医疗和药品项目，都是商业医疗保险的市场空间。
第三，保障方式的互补。社会医疗保险制度的开展有许多政策规范和“门槛”，对纳入保险范围的人群实行相同的缴费方式和同等保障标准。而商业健康保险是一种商品，采取个人、团体的自愿购买的方式，灵活方便。
第四，加强医疗保险的专业化发展和合作。增进社会医疗保险和商业健康保险信息交流、人才交流、管理合作和资源共享。针对不同人群的发病率和基本医疗费用率进行资料搜集和统计分析工作，为社保的缴费比例、商保的产品开发提供全面的资料支持，采取科学的费率厘订的方法，防范基金和财务风险。
（二）改变经营模式，有效风险控制是完善我国医疗保障体系的关键
我国医疗保障体系的快速健康发展取决于有效的风险控制。社会医疗保险经办机构与保险公司作为共同的利益体，在经营模式上探讨合作方式，建立医疗保险共管委员会，壮大保险人力量，改变弱势地位。
1．预防是降低投保人风险有效途径。保险的功能着眼于事后补偿，但对于疾病这样特殊的风险，给予较多的事前关注，保险人（社保经办机构、保险公司）应向客户提供预防保健、健康教育、医疗指导等服务，可以大大减少产生疾病的概率和因小病未及时诊断治疗导致大病的风险，降低医疗赔付水准。
2．医疗卫生体制改革的成败是影响医疗保险顺利发展的关键因素。由于医疗卫生体制改革相对滞后，医、药不分家，“以药养医”，是当前医疗费用高涨的重要原因。在现行的医疗体制下，医疗机构相对于医药生产、销售企业是买者，相对于患者是药品销售方。药品的进销差价收入是医疗机构最容易控制的收入来源。普遍出现药价虚高、药品回扣，是维持自身生存、发展和提高医生收入水准的最直接方式，也是导致我国医疗卫生总费用常年飞速上涨的主要因素。因此，深化改革我国医疗卫生体制，实行医药分离，有效控制虚高药价，才能促进我国医疗保险快速发展。
3．改变当前医疗健康保险的被动局面，可借鉴美国健康保险管理经验，建立三方责任协调机制，实行新的经营模式。美国医疗健康保险的风险管理主要考虑医疗机构分担一部分医疗费用赔付的风险，鼓励医疗机构关注费用的风险管理。
由于目前医疗机构处于市场的垄断地位，医疗服务供不应求，可考虑建立保险人（社保经办机构、保险公司）、投保人（被保险人）、医疗机构三方责任协调机制，实行医―保（医疗机构、保险人）简单协议合作模式，竭力防止道德风险的发生，降低医疗服务费用。医―保双方通过签订协议规定各自所承担的义务，保险人为医疗机构提供稳定的客源，医疗机构为保险人的被保险人提供合理的医疗服务，同时保险人应建立医疗机构和执业医生信息库，与被保险人一道对其医疗行为、服务品质、费用控制等进行监督和评级，采取淘汰制度，选择信誉级别高、服务优良的医疗机构和医生签订服务合同。合作的内容包括：保险公司规定或引导客户到合同医院诊治；医院为理赔审核提供帮助；少量的业务合作，如绿色信道、特需服务、核保体检等。例如，2006年3月，广东省颁布实施的《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》严格规范医生的用药和治疗方案，对参保病人总平均自付比例做出限制，一级医院为5%，二级医院为10%，三级医院为15%，超标者将取消定点医疗机构资格，三年内不得再次申请。《办法》通过与定点医疗机构的协议，约定违规行为，明确责任，将在一定程度上有效遏制医疗机构的违规行为。
完善医疗保障体系篇2
关键词：罕见病罕用药罕见病医疗保障体系
医疗保险是由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围内的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。随着我国社会保障制度的改革与完善，医疗保险的覆盖面不断扩大，城镇职工享受城镇职工医疗保险，城镇非职工享受城镇居民医疗保险，农民享受新型农村合作医疗，少年儿童还有少儿互助金待遇。但是，在社会群体当中，还有一个为数不少的特殊群体，也就是罕见病患者，却一直处于被社会遗忘的角落。目前，我国的医疗保障体系中并没有针对罕见病患者医疗保障的制度规定，从而使得他们的生命权、健康权等权益没有能够得到应有的关怀和保障。不仅如此，对于罕见病的研究，就目前所见到的成果来看，也主要是集中在医学领域，从社会保障的角度特别是医疗保险的角度进行研究以及相关制度建设方面的探讨，几乎还是一个空白。
从世界范围来看，各国对罕见病的界定和划分还没有一个完全统一的标准。世界卫生组织将患病人数占总人数0.65‰～1‰的疾病定义为罕见病。2010年5月17日，中华医学会遗传学分会在上海组织召开了中国罕见病定义专家研讨会，对中国的罕见病定义达成如下共识：患病率
一、我国罕见病患者医疗保障的现状及存在的问题
1.罕见病患者医疗保障的现状
世界卫生组织将患病人数占总人口0.65‰～1‰的疾病定义为罕见病，按照这一定义，目前已经确认的罕见病有5000～6000种，约占人类疾病的10%。对于许多人来说，罕见病还是一个陌生的概念，它是指那些患病率较低的疾病。但对于我国这样一个人口大国，绝对人数还是不能轻视的。
目前，我国没有专门的罕见病医疗保障体系，罕见病患者作为社会成员的一份子，只是部分的享受我国政府主导的医疗保险模式：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度。但是，由于在诊断、治疗等过程中的特殊性，使得罕见病患者在任何非针对性的保障体系中均难以真正满足其保障需求。目前，基本医疗保险制度面向全体社会成员，决定了其较低的保障水平，这对罕见病患者昂贵的医疗开支所起的作用实在是微乎其微。现实的情况是，我国各级各类医院面向的患者绝大多数是多发病和常见病患者，而当患者身患罕见病时，往往因为医疗人员的水平、技术以及检测设备等方面的不足而出现治疗手段缺乏、诊断延误等情况。而且，由于罕见病治疗药物的市场需求量小，盈利空间不大，在市场经济条件下，几乎没有药商愿意生产罕见病用药，从而使大多数罕见病患者陷入无药可用的境地。同样地，由于参加对象相对数量较少，索赔金额较大，也极少有保险公司会推出针对罕见病患者的商业保险项目。从全国来看，由于经济发展水平的地区差异等问题，各地对罕见病患者的医疗保障水平差异也比较大，这也存在着不公平的问题。
2.罕见病患者医疗保障存在的问题
（1）现有的医疗保险作用不大。通过对我国东、中、西部10个省、市的政府医疗保险制度中门诊规定病种、门诊特殊疾病、大病、慢性疾病、急诊抢救病种范围规定的考察发现：罕见病基本包括血友病、再生障碍性贫血、白血病、系统性红斑狼疮、帕金森氏症5类罕见病；有的省市还覆盖珠蛋白生成障碍症（广东省）、急性布鲁氏菌感染（陕西省新型农村合作医疗）、重症肌无力、骨髓增生异常综合症等罕见病征。可见，我国政府主导的医疗保障制度所涉及的上述几种罕见病，相对于wHo公布的接近6000种罕见病而言是非常少的，而且大多数罕见病患者所需的药物，目前还没有被纳入基本药物目录。当前国家的医保报销政策主要是根据基本医疗保险的“三大目录”，即基本保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，对于罕见病的治疗并没有特殊的政策。有些疾病，如血友病的治疗，已被多个省市纳入医疗保险统筹门诊特殊疾病保险范围，而一些其他疾病，如戈谢氏病，尚无相关的医疗保险政策。我国的社会保障制度一直坚持“低水平、广覆盖”的原则，但是，现行的医疗保险制度并没有覆盖到广大的罕见病患者，何况低水平的保障对耗资巨大的罕见病患者而言也只能是“杯水车薪”。
（2）医疗机构提供的医疗服务与罕见病患者的需求不匹配。罕见病由于其病种特殊、患者人数少、诊断过程复杂繁琐，大多罕见病患者为获得心理安慰、寻求放心，习惯于选择去大型公立医院就诊，在边远地区的患者可能会就近选择县、多甚至村里的卫生室等医疗机构。医疗机构作为国家卫生事业的重要一环，是国家和社会在防治疾病、保护和促进公民健康方面的重要机构，但在现实生活中，公立或私立医疗机构均难以满足罕见病患者的需要。主要体现在：医务人员的业务水平和专业技能难以满足罕见病诊断和治疗的要求；医疗设施陈旧，检查病种不全等，这些情况均与罕见病患者的需求不相适应。
（3）罕见病药物面临窘境。罕见病药，在国外被称为“孤儿药”，可见其不受重视的程度。在我国，由于罕见病的特殊性，再加上发病率比较低，其药物的商业开发价值小，商家研发制造相关治疗药物的积极性不高，从而导致患者缺少治疗药物。目前，罕见病药物市场实际上成为了一个被孤立的领域。由于罕见病药物研发难度大而市场价值小，再加上国家政策也没有相应倾斜，这两点使得罕见病人只能选择昂贵的进口药，或者无药可用。
（4）商业保险种类稀少。目前，我国尚未定义罕用药，也没有国产药，罕见病患者只能选择昂贵的进口药。由于政府基本的医疗保障费用比较低，特别是很多罕见病没有被纳入医保病种，所以罕见病患者的医药费几乎全部出自家庭，经济负担沉重，已经有越来越多的家庭因为一个家庭成员的患病而倾其所有，甚至累及亲戚朋友。其实，很多罕见病如果诊断治疗及时得当，有很大的机会可以向正常人一样继续生活，如血友病患者。从社会总成本考虑，一个健康人所创造的社会价值远远大于其治疗成本，而政府和社会似乎还没有认识到这一点。而且，商业保险公司以自身利益为出发点，在罕见病种的保险方面进行人为的限制或者拒绝，也使得罕见病患者只能依靠自身的力量支付高昂的医疗费用，甚至到后期因费用无法负担而不得不放弃治疗。
二、国外罕见病患者的医疗保障及其经验启示
1.发达国家罕见病患者的医疗保障状况
美国将罕见病定义为，每年患病人数少于20万（约占总人口的0.75‰）或高于20万但药物研制和生产无商业回报的疾病。为鼓励制药企业投资开发和生产孤药，1983年，美国成立了国家罕见病组织（noRD），并在其倡导下通过了《孤儿药品法案》，成为世界上第一个实施罕见病药物制度的国家。该法令规定，凡第一个开发、生产某种孤药并将其推向市场的厂家，可以获得自该孤药批准上市之日起7年内的市场独占权，在此期间其他制药厂家不得生产相同药物，并且在临床试验经费的税收信贷和审批方面得到特殊照顾。此外还规定，任何商业保险公司不得拒绝罕见病患者的投保，罕见病患者只需每年比普通人多支付1000美元的保费，就可以使用任何药物，所需费用由保险公司承担。该法案主要包含了三个方面的政策：研究经费补助、药品申请协议书帮助、减免税额。此后，美国的罕见病药物研发取得巨大发展，目前已成为罕见病药物的重要出口国。在应对罕见病的咨询服务方面，美国也有相应举措，由罕见病用药办公室oopD资助的全国罕用药及罕见病信息中心可向开发企业、医生、药师和病人提供有关罕用药的各种信息。另外，国家罕见病组织建有广泛的信息网络，主要为病人和健康保健专业人员提供关于罕见病的预防、诊断和治疗的各种信息，为研究者和罕见病患者建立联系渠道。美国经过多年的探索和实践，已经形成了较为完善的罕用药管理体系，并在罕见病的诊断、治疗及罕用药的研发、罕用药信息、整理、传播方面取得了比较好的管理效益与社会效果。罕见病信息与罕用药使用信息的良好管理，虽然不能够为研发者和生产者带来较大的绝对值上的经济收益，但对于患者来说却能够得到比较好的医疗保障。
日本于1993年正式实施罕见病药物管理制度。对于罕用药的定义，日本与美国、欧盟等相比最为严苛。日本政府颁布的《罕用药管理条例》指出，罕见病为患者人数少于5万人（约占总人口的0.4‰）的疾病。此前，日本政府已深感治疗罕见病的药物及其医疗设备的缺乏，同时也意识到，这类药物和医疗设备若仅靠企业自身去研发有很大难度，因为用药人数有限，市场规模过小，难以获得利润。为此，日本政府下决心实施罕见病患者药物管理法，引入开发药物和医疗设备的激励机制。日本政府强调，依据罕用药政策资助的新药应具有很高的研发成功率，并且若此罕用药上市后利润超过了1亿日元，研发者应按最初的协议所确定的比例将部分销售额返还给政府，这样有利于政府有更多的资金资助其他罕用药研发者。在罕见病的咨询服务方面，日本opSiL为罕用药研究开发上市提供咨询指导服务，如协助制定研究协议、准备新药申报材料、利用国外资料等，避免研发过程中的重复和浪费，提高研发效率，降低研发成本。日本罕用药价格享受国家健康保险（nHi）价格优惠政策，药价由国家与企业协商议定，价格可以适当提高，医药费用由国家医疗保险支付，极大地减轻了患者个人的负担，保障了药物的可获得性。可以说，从罕用药的研发、生产、上市，日本政府已经做到了全程资助。
欧盟委员会对罕见病问题非常重视，将罕见病患者置于中心地位。欧盟《罕用药品管理法规》规定，罕见病是指患病率低于0.5‰的疾病（患病人数相当于18.5万）。若患病人数超过了此标准，在这种情况下，对那些研发投资无商业回报的新药也授予罕用药资格。1999年，在罕见病组织的推动下，欧洲议会颁布了《孤儿医疗药品法规》。该法律实施后，欧洲孤儿医疗产品委员会成立，职责是对申请成为孤儿药的药物进行资格审查。在许多欧洲国家，罕见病已经作为行政任务被列入项目规划。欧盟成员国法国拥有最完善的行动计划及通过募捐建立的电视节目（每年筹集的用于罕见病治疗的款额超过一亿欧元），使罕见病患者获得极大关注。在加强公益性信息服务方面，欧洲罕见病协会（eurodis）将患者与制药企业、政府机构连接起来，为罕见病患者提供治疗新信息，如同美国的国家罕见病组织（noRD）。这些组织既提高了人们对罕见病的认识，也帮助了罕见病患者，同时又能够使制药企业在短时间内找到适用人群，有利于满足患者、药商、医院等多方需求。此外，欧盟委员会还通过了欧盟有关应对罕见病优先政策的议案，此举旨在帮助成员国提高诊断、治疗和照顾罕见病患者的水平。议案主要包括一个方向的内容：提高对罕见病的认识和了解，支持成员国应对罕见病的计划，加强欧盟在罕见病领域的合作。在对罕见病的医疗保障行动上，欧盟各成员国又有所不同。作为世界上第一个制定罕见病计划的欧洲国家法国，其前任总统萨科齐在这一计划的基础上又制定了新的罕见病计划，并在2010年生效。瑞典、丹麦、比利时及意大利等国家也专门为罕见病患者设立了转诊中心，有的国家还实施了转诊中心网络计划。
澳大利亚的《罕用药计划》明确指出，罕见病是指每年患病人数少于20007，（约占总人口的
2.对我国的启示
我国是一个拥有13亿多人口的大国，人口基数大，罕见病的发病人数也相对比较大。由于我国的医疗卫生基础相对比较薄弱，针对这些严重威胁人民群众生命健康的罕见疾病，亟须建立起适合中国国情的罕见病医疗保障体系。因此，认真研究和学习借鉴发达国家在罕见病医疗保障方面的成功经验就显得至关重要，而且，发达国家在罕见病法律法规的制定、药物研发政策与药物管理制度等方面的做法也给我们留下了深刻的启示：明确我国罕见病与罕用药的界定，并配套相应保障措施；将罕见病纳入立法规范，给患者提供法律保障；加强信息服务建设，改善医疗信息不对称的状况；建立医院罕见病信息管理制度，解决患者诊断治疗问题；构建多方负担模式，减轻罕见病患者的经济负担。
三、建立我国罕见病医疗保障体系的对策建议
1.可行性分析
（1）法律基础。我国法律规定，健康权是一项基本人权。一个人无论地位、身份、贫富，都有获得健康生存的权利，这是现实社会公平正义的一道底线。对于绝大多数家庭来说，一旦遭遇罕见病，往往意味着发生“灾难性医疗支出”。事实上，支付能力绝不应成为个人获得卫生保健的障碍。在社会领域，“木桶理论”中的“短板效应”同样存在。一个以人为本的政府，理应优先关注少数弱势群体的健康问题。这是因为，一个社会的冷暖，不是由强者的温度来标记的，而是由弱者的温度来标记的。
（2）制度基础。我国已经实施的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及其城乡医疗救助制度，为健全和完善我国的医疗保障体系奠定了基础，准备了条件，同时，城乡医疗保险项目在实施过程中的经验教训也对建立罕见病医疗保障体系具有重要的借鉴意义。
（3）逻辑基础。从卫生经济学的角度来看，如果罕见病患者能够得到及时、有效的诊断治疗，相当一部分可以像正常人一样健康生活，而且还可以避免因病致残或误诊、漏诊带来的医疗消耗，节省社会成本。因为一名健康人所创造的社会价值远远大于其医疗消耗，这是一种有回报的投资，因此，建立罕见病患者的医疗保障体系，可以使社会总成本达到最大。
（4）负担能力基础。由于罕见病发病率低，患病人数少，我国罕见病患者的数量相对于总人口来说不大。随着经济社会的发展和医疗卫生事业的进步，一些通过及时治疗可以治愈的病种或遗传性罕见病，都可以得到有效的预防和治疗，使罕见病发病率逐渐降低。而医疗保障的社会统筹原则，可以通过庞大的保险基金，为罕见病患者支付相当一部分的医疗费用。
2.对策建议
（1）建立独立、统一、全面的罕见病医疗保障制度。第一，独立性是指制度体系、基金运行及监督、管理机构的独立性。建立一个独立于城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗制度之外的罕见病医疗保障制度；通过缴费、社会捐助、政府补贴等途径筹集基金并独立运行，建立专门的基金运行及监督机制，力求使每一分钱都用在罕见病患者最需要的地方；区别于城镇企业职工医疗保险、新型农村合作医疗的管理体制，罕见病医疗保险应该在人力资源与社会保障部建立一个专门的机构进行独立管理。第二，从保障标准来看，建立一个全国统一的基本标准是最理想的状态，但由于各地不同的经济状况，可能会使某些发达地区的保障水平过低，而某些经济欠发达地区因财力不够支付而产生一系列社会问题。因此，较为现实可行的是实行省级统筹，各地根据自身的经济水平、罕见病病种、发病率的不同、制定全省统一的筹资标准及保障待遇。第三，全面性是指覆盖面和报销范围的全面。无论省级、市级或国家统筹的罕见病医疗保障，都应将省、市或全国范围内的罕见病患者全部覆盖在内，不能因为病种或花费的不同而拒绝某些患者参保，真正实现罕见病患者“人人有医保”。在报销范围方面，无论是基础医疗还是商业性质的医疗保险，目前都只能报销规定药物费用和住院费用，对于罕见病患者所需的特殊药物或特殊治疗花费均未涉及，这给罕见病患者及家庭带来了沉重的经济压力。因此，对于罕见病患者不同于常见病患者的特殊治疗花费，应该适度地纳入医疗保障中。
（2）制定有中国特色的罕见病、罕用药法律制度，做到有法可依、有法必依。首先，根据我国罕见病的特点，定义我国的罕见病与罕用药，明确罕见病、罕用药的概念并写入法律，形成制度，以保证每一名患者的权利。其次，仿效已经建立罕见病及罕用药法律或制度的国家，在罕用药的标准、适用范围、资金资助、税收减免、评审费减免、市场保护及价格管理等方面做出明确规定。通过国家相关法律政策的支持和税收减免等方面的优惠，鼓励和推动药商厂家积极开发、研制和生产罕用药，有效地改善我国目前罕见病患者用药短缺甚至无药可用的状况。
（3）在基础医疗保障体系的基础上，确立国家、患者、商业保险公司、医院、慈善组织多方负担的筹资机制。在罕见病医疗保障筹资机制中，应以国家投入为主，其他方式为辅。作为一个正在构建社会主义和谐社会的大国，国家有责任保证每个社会成员的生命健康和生存权利，对待罕见病患者更不例外。国家应从长期的社会经济建设和发展着眼，加大财政投入，承担缴费责任。罕见病患者对于自己生病所花费的医疗费用承担一定的比例是正常的，但这笔费用不应该成为其家庭的“灾难性支出”，不能因为一个家庭成员的发病而拖垮整个家庭。作为商业保险公司，也不应拒绝罕见病患者的投保：一方面，商业保险是遵守大数法则的，接受投保并不会使其毁损；另一方面，作为一个企业，其所承担的社会责任和所应体现的人道主义精神，也要求商业保险公司设立针对罕见病患者的相应险种并接受其投保。而对于医院来讲，尤其是正规的公立医院，应根据自身的医疗资源情况，发扬救死扶伤的崇高医德，在罕见病的检查和治疗费用等方面给予减免或降低。非政府组织、慈善组织等公益组织也都可以发挥重要的作用，在一定程度上缓解政府、患者、医院的经济负担和压力。另外，还可以建立专项罕见病医疗救助基金，将罕见病纳入社会救助体系，使筹资机制更加健全。2009年12月23日，中华慈善总会罕见病救助公益基金的正式启动，标志着我国罕见病患者的治疗开始获得资助，这是一个良好的开端。
（4）提升公立医院水平，做好罕见病的诊疗工作。首先，提高医务人员在罕见病诊断与治疗方面的业务水平和专业技能，及时更新医务人员的专业知识结构，同时，加强与国外医院在罕见病诊断治疗方面的经验交流与学术研究，学习和借鉴其先进的研究成果和实践经验；其次，引进先进的医疗服务设施，改变传统医疗服务设施较落后、技术含量低、只适合于诊治常见病多发病的局限，尽量不因客观条件贻误罕见病的诊断与治疗，以满足罕见病患者的正常治疗需要；再次，选择部分医院作为定点医疗机构，纳入医疗保障体系。定点医疗机构的选择，可以使政府的财政投入、商业保险补偿、救助基金等资金流入固定的大型公立医院，使这些医院有更多的专项资金用于引进医疗服务设施，提高医疗水平，让罕见病患者受到良好的医疗服务；最后，通过健康教育宣传，提高全社会的健康水平和疾病预防能力，使人们能够充分地认识到罕见病的严重危害以及罕见病预防工作的极端重要性。
（5）提高罕见病患者的保险意识，加大自我保障的力度。在建立和完善罕见病患者医疗保障体系的同时，提高罕见病患者的自我保护意识，鼓励罕见病患者积极参加商业医疗保险，提高自身应对疾病风险的能力。
综上所述，建立和完善罕见病医疗保障体系是市场经济发展与和谐社会构建的必然要求。由原来政府主导的基础医疗拓展为政府医疗保障、商业医疗保险、社会救助相结合的多层次的罕见病医疗保障，有利于罕见病患者得到更规范的治疗和服务，重新获得健康，为社会创造更多的财富。罕见病医疗保障体系的建立需要政府、社会、个人、医院等多方面的共同努力，政府增加财政投入，社会容纳并帮助罕见病患者，个人提高保险意识，医院提高治疗水平，同时建立相关的法律法规。只有在法律法规的约束和规范之下，才能够确保罕见病患者都能够享受到应有的医疗保障。
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完善医疗保障体系篇3
[关键词]医疗保障；立法；基本医疗保险；医疗救助
一、我国医疗保障立法的历史沿革和现状
新
（一）创立时期（1950-1965年）。1951年政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了企业职工的劳保医疗制度，1952年《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，1953年又了《关于公费医疗的几项规定》，确立了公费医疗制度；1960年中共中央转发了卫生部关于《全国农村卫生工作会议的报告》及其附件，农村合作医疗制度建立。
（二）停滞时期（1966-1977年）。“”使新
（二）缺乏统一立法，立法发展不平衡。由于中央集中立法严重缺乏，中央鼓励地方根据各地实际情况制定相应的政策，各级权力机关及地方政府部门都有一定的立法权，从而出现了地方医疗保障立法百花齐放的局面。但是受地方利益、部门利益的影响，医疗保障立法在通过的过程中容易出现地方化倾向与部门化倾向；而且不同法规之间也缺少必要衔接。与此同时，医疗保障立法不平衡。以基本医疗保险立法为例，城镇基本医疗保险得到高度重视，而农村医疗保险却仍受到忽视，《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》中明确“在经济发达地区，筹资数额和报销比例可以高一些，使农村合作医疗具有较高的保障水平并可逐步向社会医疗保险过渡”。另外，城镇企业职工与公务员之间、城镇劳动者与农村劳动者之间乃至不同所有制单位的职工之间的医疗保险待遇不平衡，例如各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准不同，各地城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例不同，最高支付限额不同。这些状况既表明了社会保障立法的严重不足，也反映了医疗保障制度的运行对健全的医疗保障法律制度的迫切需要。我们必须意识到，不能因为注重于局部而忽视了全局的协调和统一，否则，不利于全社会医疗保障法律制度的建立和完善。
（三）立法体系不健全，立法内容不完备。由于我国医疗保障立法相对滞后，医疗保障制度还不健全，相应的立法仍然相当欠缺。至今没有一部完善的医疗保障基本法律，并且医疗保障领域还有许多立法空白地带，没有专门针对补充医疗保险的法律。所以非常需要加强医疗保障制度体系和立法体系的研究。另外，实践中许多问题还处于无法可依的状态。例如各项行政法规、规章和地方性法规中关于法律责任的规定不完备，国务院的决定中没有责任追究的规定，地方立法的法律责任大多仅规定了行政责任，且涉及面很小，无法解决现实中大量的违法违规行为，从而对制度的运行形成了阻碍③。社会医疗保障的实施涉及到政府各部门、企事业单位和公民个人，但相关法律对各方的权利和义务规定比较模糊。对于特殊群体的医疗救助的资格、功能、范围、条件、措施等方面缺乏明确具体的规定；在校大学生是否纳入城镇居民医保范围，其缴费办法、个人账户、医疗保险待遇如何尚无明文规定，而这些都急需立法进行规范。
（四）法律规范强制力低，缺乏有效监督。目前只有城镇职工基本医疗保险是强制参保，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都是自愿参保；城乡医疗救助的非义务性探索式发展；以及医疗保障法律中缺乏责任规范和制裁办法的现状，决定了医疗保障法律规范强制力低的特点。由于政府本身也是医疗保障法律关系中的参与者，未能发挥强有力的监督作用。同时我国医疗保障立法层次较低，又缺乏必要的公布与宣传，导致社会大众的认知程度相当有限，老百姓虽然关心基本医疗，但对于地方具体法律规定并不十分清楚。许多违法违规行为就在这种缺乏社会大众监督和相关部门监督不力的情形下逃避了法律的制裁。而在诸如民法、劳动法、行政法和刑法等法律部门之中，对违保障法的法律责任方面也无具体的规定，如我国在修改后的刑法中并没有对严重危害社会保险制度的各类违法行为予以明确规定，而只是混同于普通刑事犯罪行为之中。在少数的行政法规或行政规章中，制裁力度也较弱。所以对违法者很难追究法律责任，以至于非法挪用、挤占保险金的违法甚至犯罪行为都得不到及时惩处。
三、我国医疗保障立法完善建议
（一）重视医疗保障法律制度建设，完善医疗保障法律体系
我国医疗保障工作已经取得很大进展，在实践中已经初步构建了包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度，正在分别、逐步地推进城市和农村的医疗救助制度，积累了许多有益的经验。那些在实践中取得了良好效果的社会保障措施，有必要用一定的法律形式确立下来，才能使其具有一定的稳定性和连续性，才能对民众起到真正的保障作用。另外，纵观世界各国，虽然国情各不相同，但是都通过立法来推动改革，这证明医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾。只有通过国家立法，才能使社会保障制度更趋于完善与合理。因此我们必须重视医疗保障法律制度建设，更好地推动各项医疗保障工作。
我国医疗保障法体系应当如何构造，学者们的看法不尽一致。笔者认为我国医疗保障法律体系应当由医疗保障基本法、医疗保障单行法（基本医疗保险法、补充医疗保险法和医疗救助法等）和医疗保障专项法（医疗保障基金法、公共卫生服务法、国家基本药物管理办法等）以及相关法律规定（如劳动法、刑法等有关法律条文）构成一个完整的保障法律体系。其中医疗保障基本法是制定各单行法和专项法的根据。由于我国人口众多，城乡、区域经济差距较大，医疗保障涉及面广，目前我国还不具备制定一部完善的医疗保障基本法的条件，但可以先制定某些单行法。根据我国医疗保障工作的实际需要，确定具备条件的法律先出台，不具备条件的尽快修订和补充有关内容，尽快完善我国医疗保障法律体系。同时还必须考虑到与养老、工伤、残疾、社会救助等有关法规的衔接,提高立法的完整性和有效性。
（二）加强统一立法，提高法律效力
由于目前医疗保障立法中缺少人大立法，而行政立法过多，导致医疗保障工作多靠行政手段推行，严重削弱了我国医疗保障法的地位。因此应注重提高医疗保障法的立法层次，适时进入全国人大立法的阶段，由国家立法机关进行立法，确保其应有的法律地位。而且由于现行的过于分散的立法局面，容易导致立法之间的矛盾和重叠，或者导致立法空白，不利于法律适用。因此现阶段迫切需要大力加强集中统一立法。例如基本医疗领域，已过《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》、《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》、《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》等行政法规规章和大量的地方性法规等，可以在此法律实践的基础上由全国人大研究制定覆盖城乡居民的统一的《基本医疗保险法》。在《关于实施农村医疗救助的意见》《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》的基础上制定统一的《医疗救助法》，从而改变我国医疗保障没有权力机关立法的局面，切实提高我国医疗保障法律效力。同时还要加强地方性的统一立法。当然，统一立法需要解决城乡一体化、区域发展不平衡等诸多难题，但这正是医疗保障发展的目标，促进医疗公平。只有坚持中央集中立法和地方分散立法相结合，才能既注重了法律的适应性，又兼顾了全局的协调和统一，从而有利于社会保障法公平有效地实施。
（三）强化医疗保障法律关系中的政府责任
国务院和地方政府作为国家行政机构，既享有有关医疗保障的立法权，同时也是医疗保障法律关系中的管理者，权限很大，必然要承担相应的责任。但在国务院的决定和大部分地方政府规章中，并没有明确规定政府对公民的医疗保障责任，甚至有强化个人责任、弱化政府责任的倾向。政府对公民的医疗保障责任不能仅仅体现在政策文件上，必须用法律形式固定下来。因此在制定修改各项有关法律时必须明确各方权利和义务并强化政府责任。首先就是增加经费投入，建立政府主导的多元卫生投入机制，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。完善政府对基本医疗保障的投入机制。④例如城镇居民基本医疗保险统筹层次太低，资金筹集困难，需要提高政府的出资比例。还应该加大投入力度，通过直接的服务补贴或其他方式履行对贫困人口的医疗救助责任，并完善医疗救助制度。其次加强政府在规划、服务、监管等方面的职责，例如加强协调地区间的财政能力差异问题，设置专项税收用于公民基本医疗保障；加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用。⑤
（四）逐步提高医疗保障法的强制性
目前我国的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都是自愿参保，门诊报销比例低，政府补助比较少，部分有参保能力的城乡居民的参保积极性不高；同时我国有一定数量的城乡贫困人口由于经济负担能力不够无力缴纳相关费用而没有参保，甚至可能由于医疗救助制度的不够完善而被抛于体制之外，完全丧失了基本医疗保障。这种现状显然违背了我国基本医疗保障广泛覆盖的基本原则，症结在哪里呢？就是自愿参保。医疗保障立法是对国家、企事业单位和个人与家庭利益的规范和调整，必然带有法律的强制性。在完全自愿的原则下难以实现风险共担的作用和筹资的稳定增长。⑥例如有居民第一年参保，第二年不再续保，如何能保证覆盖率的稳步增长？所以基本医疗保险应实施强制性原则，不仅可以扩充保障制度的覆盖面,还能更好地体现疾病风险在健康和非健康人群之间、低收入和高收入人群之间的横向转移。当然这需要政府对弱势群体给予更多倾斜政策，根据个人收入确定费用分担的比例，减免低收入人群的自付费用。
[注释]
①“新医改”解读点评集锦——加快推进基本医疗保障制度建设
三大关键词（新华网2009-04-10）/yjpt/shgz/yilbx/2
00904/t20090414_208119.html.
②李雅琴刘瑞琴《医疗保障改革的法律制度反思》，《当代法学论坛》2006年第2期.
③李雅琴刘瑞琴《医疗保障改革的法律制度反思》，《当代法学论坛》2006年第2期.
④中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》新华社2009年4月7日.
⑤中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》新华社2009年4月7日.
完善医疗保障体系篇4
关键词:城镇居民;医疗保障;构建;路径
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难,看病贵”是当今最受关注,也是最棘手、最难以解决的社会问题之一,牵涉多个领域,构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭,但一致的观点认为,医疗保障体系是解决此问题的关键所在,形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索,我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底,全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人,其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立,在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进,新型农村合作医疗也取得了显着的成绩,制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底,全国开展新农合的县(市、区)达到2448个,占全国总县(市、区)的85.53%,参加合作医疗人口7.3亿,占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元,累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题,避免了“小病扛,大病拖”现象的发生,对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲,随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高,城镇职工医疗保险制度已经日臻完善,新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到,包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下,2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号),就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底,我国共有城镇人口5.94亿,占全国总人口的44.9%,其中就业人口2.94亿,非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人(其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人),占全体城镇人口的37%,比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步,但我们也清楚地看到,许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此,构建健全完善的城镇居民医疗保障体系,在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展,就成了当前的应势之需,也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题,在实现全民医保方面迈出了坚实的一步,受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到,城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期,难免会存在一些问题,需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程,许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度,但由于宣传力度不够,许多试点地区并没有实现全覆盖,一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看,许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高,对设立的起付线不了解,对医疗费分段计算补助也不熟悉,尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度,把工作做实、做细,使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上,积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低,保障水平有待进一步提高
在局部试点地区,城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低,不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主,最高报销上限也有待进一步提高。今后,各试点地区应随着经济的发展,加大政府对城镇居民医保的财政投入力度,在化解住院和门诊大病风险的同时,要逐步试行门诊医疗费用统筹,探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看,城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面,个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况,导致部分群众获得的补偿金额降低,也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人,诱导病人过度消费医疗资源,造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严,个别患者冒名顶替套取资金,严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面,也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统,还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制[1]。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来,各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步,但也应该看到,这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词;就医环境需要改善,尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱,亟待加强。
当然,这些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一个循序渐进的过程。今后,要加进一步努力打造健全的服务体系,为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过:病人因没钱而拒绝医疗,这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医,享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任,也是社会和谐的必然要求。总体来看,我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩,但也应该认识到,这是一项任重而道远的工作,是一项复杂系统的工程,需要我们以民为本,因地制宜,多方努力,在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。
1.加快城镇居民医疗保障立法工作,为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来,尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视,但毕竟还处于试点阶段,许多措施和制度还不够健全和完善,城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度,没有健全的社会保障法律体系,就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为,我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》,并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法,规定城镇居民医疗保障制度的法定地位,并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中,明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分,城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力,做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
(1)形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则,在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中,一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度,提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性;另一方面,要建立健全稳定的配套资金保障体制,将各级配套补助资金固定下来,为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时,中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度,以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时,应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道,积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助,不断充实城镇居民医疗保障基金。
(2)健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络,构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系,以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面,受经济条件限制,我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式,整合基本医疗保障管理资源,借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区,应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构,同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面,要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全[2]。
(3)规范运行机制
首先要合理确定参保范围,明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以应因地制宜,确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确定科学合理的医疗费用支付方式,以确保支付待遇与缴费水平相适应,做到合理控制医疗费用,提高资金使用效率,保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次,要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标,对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价,以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则,建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络[3]。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用,依托社区平台,建立医保机构同用人单位和个人的联系制度,为广大居民提供快速便捷的服务;要加快社区医疗体制的创新,形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络[4]。通过发展社区卫生服务体系,进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局,提高效率,降低成本,以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求,提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理,加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展,在进一步完善医疗保险政策的同时,还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益,更关系到今后我国卫生事业的长远发展,它们相辅相成,互相促进,缺一不可。在医疗服务市场上,要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”,增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力,提高其选择的主动性;通过建立医药专营制度,逐步实行医、药经营分离,减少药品流通环节;实行医药分开核算、分别管理的制度,打破医药不分的垄断体制,合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度,加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中,要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一,把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上,要建立专项城镇居民医疗救助基金,交由当地民政部门统一管理和使用,也可以通过成立基金会,由专门机构负责进行运营。通过此项基金,对符合医疗救助的对象进行适当救助,以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上,可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时,要根据医疗救助对象的不同,采取不同的救助管理办法[5]。总之,要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来,防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷,避免引发社会不稳定的因素,促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理,2007(10):p677~678.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报,2007(1):p35.
[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[m].北京:中国水利水电出版社,2005.p79.
完善医疗保障体系篇5
关键词：疾病风险；农村弱势群体；医疗保障
中图分类号：F840文献标识码：a文章编号：1008-4428（2016）11-154-03
一、引言
改革开放以来，党和国家高度关注民生事业，医疗保障体系不断得以完善。由于城乡二元体制的存在以及农村弱势群体在经济、文化等方面的弱势地位，在国家医疗保障体系日渐完善的今天，该群体仍无法及时有效地避免因病致贫、因病返贫，农村弱势群体的医疗保障相关问题逐渐暴露出来。本文从农村医疗保障体系的制度层面、医疗保障运行层面、农村弱势群体的疾病医疗保障等方面入手，分析农村弱势群体面对疾病风险的医疗保障体系，并提出具有针对性的意见和建议。
二、文献综述及相关理论基础
吴昭月（2013）在农村弱势群体医疗救助问题调查分析中指出，我国医疗救助制度存在局限性：卫生资源分配不合理，从而无法保障农村弱势群体医疗救助；现有医疗服务机构错位和服务对象缺失，使得农村弱势群体医疗救助苍白无力。何颖（2016）在我国基本医疗保障制度有效衔接互动机制的探索中提出，现有医疗保障体系存在医疗救助对象认定程序复杂、各项制度保障的范围重叠、制度分散且管理主体多、相关信息尚不能互通互联、相关政策宣传不到位等一系列问题。潘金台（2013）在我国农村医疗保障问题及对策的研究中指出，推进制度建设以建立农村医疗保障长效机制，提高统筹层次确保农村医疗保障公平发展，强调加大监督力度以确保农村医疗保障阳光运行等。从已有的国内外研究文献可看出，研究着重于现有医疗保障体系的某一方面的问题或整个现有医疗保障体系总体存在的问题，较少有农村医疗保障体系与农村弱势群体相结合的研究。本文从不同的切入角度，利用相关理论探讨疾病风向对农村弱势群体的影响、提出了农村医疗保障体系的多种完善方式，为疾病风险冲击下农村弱势群体农村弱势群体的医疗保障制度研究提供了许多建设性意见和建议。
三、农村弱势群体现状
在实地走访中发现，襄阳广大农村所存在的弱势群体大多有以下类型：
（一）低收入家庭
家庭成员众多，人均年收入水平低。这种类型的农村弱势群体生活地区相对偏远，且家庭人数大多在5人及以上，家庭收入大多依靠户主本人及配偶，一方面有高龄的父母需赡养，另还有两个甚至更多的尚未有经济能力的子女需养育，收入来源较为单一，以务农为主、务工为辅，且不具备享有政府相关福利补贴的条件，该群体约占受访人数的21.74%，鉴于襄阳市农村人口基数较大，该群体人数总体较多。
（二）低保户
这类群体家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民，享受国家最低生活保障补助的家庭。主要是以下有：无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居（村）民；领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业，家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民；其他家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民（不包括五保对象）等。通过走访发现，低保户约占17.9%。
（三）病残户
此类人群因疾病、意外伤害等各种原因造成部分或完全丧失劳动能力，一方面失去了为家庭获取生产及生活资料的能力，另一方面加剧了家庭的经济负担，导致整个家庭生活水平低下、抗风险能力差，此类家庭占受访对象的15.66%。
（四）五保户
主要包括村民中符合下列条件的老年人、残疾人和未成年人。五保对象指农村中无劳动能力、无生活来源、无法定赡养扶养义务人或虽有法定赡养扶养义务人，但无赡养扶养能力的老年人、残疾人和未成年人，由政府提供主要包括：保吃、保穿、保医、保住、保葬（孤儿为保教）等方面的保障，此类弱势群体约占受访对象的1.74%。
四、农村弱势群体医疗保障现状问题认知
（一）新农合执行过程中问题突出
新型农村合作医疗是国家惠及广大农户切身利益的一项保障政策，但在执行过程中仍有许多问题凸显出来。通过我们的走访调查统计，数据显示，59.13%的农户认为新农和保障水平较低，53.91%的农户认为新农合补偿覆盖范围有限，26.09%的受访对象认为定点机构数量和服务质量方面仍存在问题，另有23.48%的受访对象认为报销方式有待改善，18.26%的受访对象认为报销程序有待简化等等。从以上调查数据中我们可以得出以下结论：
1.新型农村合作医疗报销力度有限
新农合作为农村弱势群体应对大病风险的主要途径，一方面农村弱势群体反映在较低医疗费用承担方面基本发挥不到作用，甚至出现乡村医疗点不予报销的问题；另一方面，当面临大病，医疗费用过高时，即使可报销一定比例的医疗费用，该群体表示依然无法应对承担剩余的医疗费用，即在实际操作过程中出现了“轻两端，重中间”的状况，这使得农村弱势群体仍然避免不了致贫的结局。
2.新农合覆盖范围有限成为突出问题
就新农合覆盖病种方面，现行体系在慢性病、非常规疾病方面尚未充分涉及。在覆盖药品种类方面，部分药品对病患是很必要的，但由于相关政策，被排除在报销范畴以外。在覆盖群体方面，新农合对于外出务工人员而言发挥即时效用较差，对老年人及女性疾病患者而言，缺乏针对性的保障政策及措施。
3.定点就医点数量及服务质量有待提高
一方面农村弱势群体本身所处的自然环境相对较差，医疗基础设施缺乏，就近区域医疗水平低下、缺乏相应的管理；另一方面，新农合实行定点就医报销制度，对很多弱势群体而言，定点机构距离较远且费用较高，部分疾病弱势群体患者会倾向于拖延或选择就近小型医疗点就诊，从而导致了病情的恶化及未能及时发挥新农合的保障作用。关于服务质量，受访者反应部分定点医院存在就医费用门槛，而这部分费用是不计算入报销费用里的，此外医疗机构服务质量，尤其农村小型医疗点，服务质量较差。
4.报销方式及程序有待改善
新农合在我国农村实行已有一定年份，但在实现报销方式、报销程序的简化及强化其即时性仍有待提高。异地报销成为切实关系农村弱势群体基本利益的重要环节，现今农村新型合作医疗的报销低于限制成为制约其发挥作用的重要因子。
5.报销水平的上涨赶不上医疗费用的上涨
受访对象表示，近年来，新农合报销比率在一定程度上获得提升，但就病患而言，由于医疗费用，包括检查及医药费用的上涨，使得其医疗负担甚至高于前几年，这就无形加重了弱势群体的医疗负担。
（二）商业健康保险在医疗保障体系中作用甚微
数据显示，对商业医疗保险本身缺乏了解成为制约农村弱势群体购买商业健康保险的首要因素，因为相关信息的缺乏，该群体不愿也不敢购买该保险；其次，费用问题是又一主要制约因子，收入水平低下，可支配收入较低，农村弱势群体一般拒绝购买商业保险；再次，信任度不高是该群体另一拒绝购买商业保险的因素，商业保险公司众多，一方面该市场的规范性有所欠缺，另一方面农村弱势群体在文化水平及掌握信息水平方面处于弱势地位，他们无法筛选和鉴别，导致该群体一直对商业持怀疑态度。商业健康保险作为医疗保障体系的重要组成部分，在农村弱势群体的医疗保障方面并未发挥应有的作用。
（三）现行农村大病医疗保障体系相对单一
就襄阳本地而言，现行农村大病医疗保障体系由新型农村合作医疗和商业健康保险组成。近年来，国家医疗保障处于不断完善中，但诸如大病保险、医疗救助等并未发挥应有的医疗保障作用。一方面由于农村弱势群体本身在信息获取及社会资源掌握方面处于弱势地位，另一方面也是由于相关政策执行宣传不到位，使得部分医疗保障政策形同虚设。
五、加强医疗保障制度建设的建议
（一）规范并完善乡村医疗点、提升服务水平
乡村医疗点作为最贴近农村弱势群体的就医地点，在早发现、早预防、早期治疗各项疾病方面发挥着基础性作用，然而，现行乡村医疗点存在医疗点较少、医疗设施缺乏、医生整体专业素质相对较低等问题，政府应加强农村医疗网点的完善、注重农村医疗卫生事业基础设施投资、加强医疗网点的监管。此外，通过对乡村医师的培训以及支持引导专业医护在农村医疗点就业，提升乡村医生整体医疗技能水平。
（二）建立农村弱势群体疾病预防机制
疾病预防工作在降低大病发生率，提高大病治愈率方面发挥着不可忽视的作用。首先，政府应当鼓励、引导县市大型医院定期进行免费下乡体检活动，加强对常见大型疾病的检查与预防活动，早发现、早治疗。其次，卫生局应当加大在农村地区的常见疾病科普宣传活动，提升农村弱势群体的大病自我防御意识。
（三）推广并完善异地医疗报销
据调查，农村弱势群体的收入来源之一为务工，其中大部分为异地务工，而医疗保险的报销地域限制会使得该群体难以及时、有效地发挥现有的医疗保障制度的作用，有效推广并完善异地报销，简化异地报销程序，加强医疗信息平台建设，实现全国异地医疗信息互通等有助于充分增强农村弱势群体应对疾病风险的能力。
（四）实现公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品管理四位一体
公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理是充分发挥农村医疗保障作用不可或缺的环节，加大基本公共卫生服务各项投入、推进公立医院管理及监管体制改革、完善国家基本医药相关制度、建立四位一体的管理服务系统等显得尤为重要。
（五）鼓励、支持、引导商业健康保险发挥作用
政府应当加强商业健康保险公司的规范性，鼓励商业保险公司一方面深入农村宣传商业健康保险，另一方面推出更符合农村弱势群体的商业健康保险模式，争取做到政府投入一部分、农户投入一部分、社会募集一部分，为农村弱势群体提供大病商业健康保险，以降低农村弱势群体的重大疾病经济风险。
（六）做好宣传工作
总体而言，国家的医疗保障体系还是较为完善的，但在走访农户的过程中发现，农村弱势群体在未使用的情况下，对新型农村合作医疗的认识都有所欠缺，对其他保障制度更是缺乏基本了解。各地村委员会应当主动加强国家医疗保障体系及申报等相关信息的宣传工作，以做到农村弱势对现行医疗保障体系心中有数，从而充分发挥各项医疗保障制度的作用，增强该群体抗疾病风险的能力。
参考文献：
[1]陈春兰.中国农村合作医疗制度研究[D].北京：清华大学，2006.
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[5]潘金台.我国农村医疗保障问题及对策的研究[D].重庆：西南大学，2013.
完善医疗保障体系篇6
关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原
因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层
次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
完善医疗保障体系篇7
[关键词]新型农村合作医疗医疗保障完善
农村合作医疗保障制度的建设是保障农村社会稳定、促进农村经济发展的大事,也是贯彻落实以人为本的科学发展观和建设新农村战略的重要内容。这一战略的提出,不仅要求改善农民的生产、生活条件和居住环境,改善村容村貌,也要着力改善农村人口的健康状况、重点落实基础设施的投入与公共事业的发展和完善。在当前形势下,农村合作医疗保障制度的完善对缩小城乡差距,统筹城乡发展,实现全社会的良性运行和协调发展具有十分重要的意义。本文通过国外农村医疗保障体制的比较分析,试对我国农村合作医疗制度的价值取向与政策选择做一论述,并对该制度目前存在的问题及其完善提出建议,以期对其正确践行做一理论铺垫。
一、国外农村医疗保障机制的模式与制度价值
农村合作医疗制度属于国家社会保障体系中的重要制度范畴,如何解决农村人口的医疗保障问题是世界上很多国家都需面对和解决的一道难题。归纳总结目前世界各国的农村医疗保障制度,大致可以分为全民医疗保障、商业医疗保险和社会医疗保险、互助医疗保险四种模式。
1.全民医疗保障模式。这种模式是指由国家开办医院,提供医疗服务,医疗保障资金主要来自于国民税收,政府通过预算分配方式将医疗保障基金下拨给有关部门或公立医院,医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。这种机制的政策取向建立在公共财政模式上。它认为农村医疗保障是典型的公共产品,市场在供给上是缺位的,那么政府作为弥补市场失灵的工具,理应在农村医疗保障产品上负有不可推卸的责任。全民免费医疗模式的制度价值在于它是实现社会公平的最优选择,保障了法律上确立的人人享有平等医疗权利的实现,但该模式所造成的国家财政负担沉重是不争的事实。目前实施全民医疗保障机制的国家主要以英国、加拿大、瑞典、丹麦等财政雄厚的高福利发达国家为主。
2.商业医疗保险模式。这种模式是指医疗保险主要由市场经营和管理,医疗保障资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费,政府基本上不负担的保障制度。这种机制的政策取向与全民医疗保障模式正好相对,是把医疗保险作为一种特殊商品,建立在市场经济模式之上。政府财政只对特殊群体如老年人和残疾人提供免费医疗,包括农民在内的绝大多数公民都需参加商业保险作为医疗保障。这种制度的价值取向在于优先考虑国家总体的财政平衡,维护国家的整体利益。但其突出的问题是社会公平性较差,目前实施这种模式的典型代表是美国。
3.社会医疗保险模式。这种模式是指由国家出面以社会保险形式向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿,医疗保障基金来源于国家、集体与个人三方,个人只需承担小部分费用的制度。具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。这种机制的政策取向将全民的医疗保障都纳入社会保险,既考虑到了医疗卫生制度的公平性要求又兼顾解决减少赤字、保持财政平衡的国家秩序的需要。但该制度运行和管理体系极其复杂,不仅须保证贫富、城乡、在职或失业的全部公民人人都享有基本医疗,还须为低收入者或无收入者提供暂免付费医疗服务制度,成本极高,每年产生的财政赤字也很高昂。目前法国是实行该种制度的典范,除此以外还有韩国等国。
4.互助医疗保险模式。这种模式是指按照“风险共担,互助共济”的原则,在特定小范围内通过群众集资建立集中的医疗基金,采取预付方式支付参保人及其家庭的医疗服务费用,政府给予一定补贴的综合性基本医疗保障制度。这种模式的制度优势是能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健,有效保障基层农民的身体健康,但其局限性在于医疗资金有限,覆盖人群少,抗御大病风险的能力差。目前采取这种模式的国家主要是农业人口多、财政基础较为薄弱的发展中国家,如泰国、印度等。
二、我国农村合作医疗制度的价值取向与政策选择
我国农村地区尤其是老、少、边、穷地区的医疗服务短缺十分严重。目前我国农村普遍存在的矛盾是农民“有病不能医,能医看不起”,因病致贫、因病返贫现象比较严重。目前我国对全国近2/3的农民的医疗保障主要由新型农村合作医疗制度支撑。它是由政府组织引导和支持、农民自愿参加,个人集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从内容上该制度属于互助医疗保险模式的范畴,制度取向旨在尊重农民和实现农民生存及就医的平等权利,改善全民的卫生条件,提高农民生活质量,促进社会公平。但与国外的农村医疗保障模式相比,我国农村合作医疗制度有其自身的功能定位与制度选择。主要包括以下几个方面:
1.新型农村合作医疗制度体现了马克思主义关于合作经济的思想
马克思在《资本论》中谈论具体的经济制度时,提到股份合作制度模式是“资本主义生产方式在资本主义生产本身范围内的扬弃,因而是一个自行扬弃的矛盾,这个矛盾表现为通向一种新的生产方式的单纯的过渡点”。认为私有经济需要各种方式的合作经济模式的补充。以此为基础,列宁和对合作经济进行了深入研究,他们的合作社理论表明这样一个事实,就是相比其他制度,合作社可能特别适合俄国和中国这样的生产活动特别分散的传统农业国家。完成社会主义改造需要依赖这种经济组织形式,发展地区经济、改善民生同样需要依赖这种经济组织。我国的这种社会主义或半社会主义经济模式决定了在广大农村地区实行合作医疗模式有其自身的国情和理论渊源。
2.新型农村合作医疗制度的政策取向和功能定位
2004年4月国务院办公厅《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》,将我国新型农村合作医疗制度的政策取向定位为“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题”。这种机制模式是针对因病致贫、返贫的特定情形,以提供大病统筹为主的医疗保健为内容设计的,与其他国家农村医疗保障模式以提供基本医疗保障有根本区别。国外的农村医疗保障模式的受益人大都为贫困及困难群体,注意为低收入群体提供基本的医疗保障。而我国的农村合作医疗制度只提供大病统筹保障,保障功能单一,只着眼于“治”而忽视了“防”,这种机制以富裕人群和富裕地区人群为农村基本医疗保障的主体,使得有医疗服务需求的贫困农民因缺乏缴费能力而被排斥在制度之外。这种情况反映出我国的农村合作医疗制度的政策取向存在缺陷,亟待调整。
三、新型农村合作医疗保障制度的完善与设计
制度设计的价值取向合理性是保证其良性运行的关键。要对我国新型农村合作医疗保障制度进行完善,必须首先要在根本政策取向上进行适时调整。笔者认为,对该制度的完善与设计主要包括以下方面:
1.在制度取向上,坚持将相对有限的公共投入调剂给最需要医疗服务的人、最大限度地照顾公平的价值原则。对我国现行的农村合作医疗保障制度的价值功能进行修正,政府卫生补贴和保障的主要受益人应为困难弱势群体,实现缓解社会不平等的功能定位。政府要坚持两手抓的方针,运用经济和行政等各种杠杆,制订一系列行之有效的转移支付公共政策,既要使富人享受各种先进医疗设备的高标准医疗服务,同时也要使普通百姓尤其是农村低收入和贫困人员全面享受基本的医疗保障。
2.在制度设计上,坚持多样化、多层次的农村医疗保障制度的构建。农村医疗保障制度可以是多种形式和多层次的,并非只有一种模式。在继续推进新型农村合作医疗的同时,应加大对农村初级卫生保健和农村医疗救助制度的体系建设。树立预防重于治疗的科学认识,保证广大农民享受到基本的医疗保健与预防。建立和完善农村医疗救助制度,为无力参加合作医疗的贫困农民提供医疗救助,这三种保障制度三位一体,相互结合,共同完成保障农村居民“病有所医”、构建和谐社会的要求。
3.在立法层次上,提升现有的农村医疗保障制度的效力位阶。当前,医疗保障基金管理上缺乏专门的法律法规,新型农村医疗的发展随意性大,依靠下级政府对上级政府的“惯性服从”来维系。现有的多为一些地方性行政法规或部门规章,层次低、法制约束力差。不少地方法规监督环节薄弱,特别是对危及医疗保险基金安全的行为,相关法规条款针对性不强,处罚力度较弱。我国应当通过专门立法详细规定农村医疗保障的形式、资金的筹集、资金的管理和法律责任等,对农民参与社会保险予以严格的乃至于是强制性的规定,从长远上解决农民的医疗保障问题。
4.在资金供给上,政府应加大对农村医疗保障资源的投人。一方面,我国应当尽快扭转政府卫生事业投入在GDp和财政支出中的比例不断下降的趋势,加大农村医疗的支付转移。同时建立一个稳定的多方筹资体系,需要保障对象也采取一定的自我保障和家庭保障措施。另一方面,城乡卫生投入的公平性必须改善,努力构建城乡一体化的医疗卫生保障制度。加大农村医疗保障资金的监管,确保医疗保障资金的安全、有效。通过合理的资金运作,实现医疗保障资金的保值增值,在一定程度上减轻政府的财政压力。
注释:
①许永祥,《国外农村合作医疗保障机制和模式》[J],异域观察,2009年7月
②崔凤,胥振芳《关亏完善农村医疗保障体系的探讨》[J],辽东学院学报,2008年6月
完善医疗保障体系篇8
【关键词】农民工；医疗保障制度；城乡二元户籍制度
一、农民工医疗保障的现状
医疗保障权是一项基本的社会保障权，因此也是一项基本的人权，是宪法赋予每个人的平等权利。现代意义上的医疗保险权相比传统意义上的医疗保障权还是具有比较大的区别，后者只是明确在居民生病时已所能及的提供相应的治疗技术和基本药物，以供其脱离疾病。而前者的内涵则更加宽广，可以从宏观和微观两个角度进行剖析。从宏观角度看医疗保障权是指为居民的生命与健康提供必要的保障，并且政府为了让这种保证能够顺利进行，会通过相关的政策、法规来建立基本的医疗保障制度，最终目标是保证居民享有卫生保障。从微观上讲，医疗保障权主要指个人有权在医疗机构进行健康检查，患病时有权得到医疗部门的检查、诊断、治疗等卫生服务。《世界人权宣言》第22条：“每个人，作为社会的成员，有权享受社会保障。”《社会、经济、文化权利国际公约》第九条：“本缔约国承认人人有权享受社会保障，包括社会保险。”国际劳工组织《社会保障最低标准公约》规定，公约生效的成员国至少应当为本国工人提供包括医疗、疾病津贴、失业津贴、老龄津贴、工伤津贴、生育津贴等9项津贴中的3项保障。
农民工是随着我国城乡经济体制改革的深化而产生并发展壮大的群体，为中国的城镇化、工业化和现代化做出了巨大的贡献，应该与城镇居民一样分享改革开放的成果。据估计“我国20世纪最后二十年9%以上的经济增长率中，劳动力流动的贡献占到1.5个百分点”。而他们面对市场经济和工业化带来的各方面社会风险时，传统的家庭保障和土地保障已不能满足农民工的而需要，包括医疗保障制度在内的社会保险对于缓解农民工的社会风险具有十分重要的作用。
农民的生活成本越来越高，于是大部分农民开始抛弃家里的土地，进城务工。但是农民工在城市没有在农村时的土地作保障，生活中会面临各种风险，特别是医疗事故风险。政府虽然意识到了这个问题，但是在实际建设社会保障体系的过程中，对于其系统的保障是严重缺失的。通过调查发现，在中西部地区农民工生病以后，高达59.3%的人看不起病，农民因此死于家中的比例高达60%―80%。即使在经济发达地区的农村，也有30%―40%得了绝症的农民因无钱医治而死在家中。另外40.7%花钱看病的人，他们人均支出是885.46元，而他们就业所在单位为他们看病的支出却仅为人均72.3元，不足实际看病费用的1/12。
根据公平的原则，每个公民应该享受最基本的国民权益和保障，国家不应该从基本政策和制度上根据出身、来源地和职业等而区别地对待每个公民，因为每个公民都履行了同等的国民义务和责任。但由于农民工自身的一些特殊性和各地的医疗水平及政策都有很大差异，所以农民工的医疗保障权的实际落实过程中还存在很多的问题。
综上所述，虽然农民工被赋予了极其崇高而神圣的政治地位，社会应对各阶层的劳动者一视同仁。农民工有权依照相关法律规范享有利医疗保障的权利，并且依据农民工对社会的奉献，也具备享有这种权利的必要性。但是在实践中，由于受到各种因素的影响，农民工享有的医疗保障权是十分有限的。
二、建立农民工医疗保障制度面临的困境
（一）农民工受二元户籍制度的限制
具有鲜明中国特色的城乡二元经济结构，在一定的历史时期对于经济的发展发挥了十分重要的作用。工业经济的长期发展，使得人们的生活成本提高，但是由于我国的特殊原因，农业经济规模化又存在困难，因此很多农民都选择了进城务工。但是和二元经济结构相适应的二元户籍制度使进城务工的农民无法获得城市户口的身份，是阻止农民市民化的主要制度障碍。这种限制带来的后果是农民工是居住在城市里的身份不同、权利不等的“二等公民”，他们并不能享受国家为城市成功提高的医疗保障体系，如果农民工生病他们绝大部分的费用来源是自己的收入以及家人朋友的支持，就算可以从政府得到一点补偿，那也只是从民政部分得到的微薄之力。
（二）农民工收入水平低，医疗保障意识不强
农民工的从小是在家庭的庇护下成长，他们的生活依靠的血缘文化，一家有事，八方来朝。因此农民进城务工后，依然保持着这种落后的理念，即使有人建议缴费参加医疗保险，他们大多数情况下都会拒绝。农民工的工资水平低也是一个很重要的原因，农民工的收入一部分用来生活，一部分要养活孩子，还需要支付房租，基本上很少有钱可以用来支付医疗保险费用。而目前我国的医院格局还是一个垄断的态势，没有市场化的医疗价格必定会给农民带来很大的负担，部分农民工采取的措施就有病硬抗，带病工作一方面工作效率降低，另外一面极有可能因为一时的疏忽造成更多的问题。这种恶性循环会使农民的工资水平得不到提升，看病难问题一直存在。
（三）医疗保险制度存在内在缺陷
由零点调查和指标数据网与哈佛有关机构合作完成的《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》显示，我国部分城市的医疗保险存在着很多不公平的现象，特别是卫生资源在覆盖的区域内分配并不是公平的，城市内的医疗补贴大部分给予了相对富有的市民，而不是急需医疗补贴的农民，这就是分配中的马太效应。其结果就会导致原本是用来熨平收入分配不合理的补贴手段，却变成了加剧收入分配不公的罪魁祸首。这种内在不合理的制度，使得利益分配、成本分摊、风险负担等方面都欠缺公平性，使得作为农民工的作为平等主体得到医疗保障的权益受到侵害。并且各地政府的医疗保障制度是以各地的收入水平、财政支出为基础进行设计，在缴费水平、支付水平上有很大的差距，这使得农民工流动时并不能很到的受到医疗保障。
（四）农民工的医疗保障缺乏法律保证
改革开放以来，我国的关乎公民权益的法律法规都存在选择性的对农民缺位，农民工的主人公地位并没有得到体现。《失业保险条理》是1999年颁布的，其主体主要是城镇企事业单位的职工，农民合同工并不享受此种待遇，若工作满1年，也只能得到社会保障机构支付的微薄的一次性生活补助。另一方面，我国对于规定农民福利的实体法也是缺位的，大部分立法关注的是老年人、残疾人、孤儿和弃婴。对于农民福利的体现只能是在宪法和劳动法中宣言性的规定，只是做了一个原则性的规定，并不能指导实际操作。
三、构建多层次结合的农民工医疗保障权制度相关建议
面对上述问题，建立多层次的农民工医疗保障制度可以有效的缓解上述情况，并且这也是我国建立小康社会必须迈出的一步。建立多层次的医疗保障体系，关键在于明确健康保障中不同层次的服务保障的物品属性，进而确定该层次医疗保障中的政府、社会、用人单位和个人的责任。我们可以从以下几个方面为建立和完善多层次农民工医疗体系创造条件。
（一）推进户籍制度改革
城乡分割的户籍制度是目前农村流动人口社会保障制度的最大制度障碍，也是造成农民工受到不平等待遇的根本原因。改革我国户籍制度的核心在于解决如何适应劳动力市场的发展的客观要求，逐步实现人口的自由迁徙问题，让人口完全自由地流动，允许公民依法自由选择和变更居住地。与此同时，还要相应的改革和完善户口登记制度，只依据职业来确认身份，这种确认只具有统计意义。应该统一的登记为居民户口，不再划分“农业户口”或“非农业户口”。因此，从长远来看，取消现行的二元户籍制是将农村流动人口纳入城市社会保障制度，最终建立城乡统筹的社会保障制度的根本举措。
（二）促进医疗保险管理的一体化和网络化
要切实的保护农民工的医疗保障权利，则必须建立城乡一体化的医疗保障体系。这种医疗保障体系必须以农民工本身的现实需求情况与条件为基础，以多层次、多类型为原则，逐步实现城乡医疗保障体系的接轨。政府可以从以下三个方面完善相应的制度。（1）首先在地、市一级建立医疗保险关系信息库，并与医疗机构、公安户籍、工商、税务、银行等部门进行信息共享。（2）逐步实现农民工医疗保险关系信息库在地市间、省市间的联网与信息共享，最终实现全国社会保险关系信息互联互换。并制定统一的农民工保险基金省际转移管理办法，保证农民工保险基金能够随之进行转移和对接。（3）建立农民工医疗保障分类管理信用制度，对农民工进行分类管理。对符合一定条件的农民工应纳入所在务工城镇的医疗保障体系，实行与城市职工相同的医疗保障。对于短期务工没有固定和稳定工作单位暂时不符合一定条件的农民工，应逐步建立与其身份证相一致的医疗保障个人账户，保证其个人账户能在全国范围内转移。以此扩大医疗保险的范围，最终达到不分所有制、不分职工工作性质的统一缴费、统一待遇的医疗保险系统。
（三）完善慈善事业制度
社会的分配机制有三重：一是市场机制的首次分配，企业通过经营获得收入；二是政府通过税收机制实施第二次分配；三是在自愿的基础上实行第三次分配，即慈善公益事业。其中，慈善医疗救助是一种重要的社会救助方式。慈善医疗救助是指社会通过各种慈善行为，对患病或遭遇意外伤害而无经济能力进行治疗的贫困人群实施帮助和经济支持的一种制度，是政府主导的医疗救助制度的有益补充。目前，我国的希望工程实际上发挥了从城市向农村、从发达地区向贫困地区、从中高收入阶层向低收入阶层的转移，起到了济贫济弱、缓解矛盾的作用。我国的慈善医疗救助制度还不完善，政府可以联合农民工医疗保险管理部门通过财政拨款、社会募捐、农民工与用人单位缴费等方式凑集资金，用于农民工的大病统筹。还可以加大宣传力度，积极营造慈善氛围，探索开展多种形式的具有公信力和运作能力慈善医疗救助。并且给予慈善医疗救助机构或组织一定的政策支持，完善慈善法规；据悉，对第三次分配进行规范的《基金会管理条例》已由国务院颁布，明确了基金会的公益性质，细化分类标准，提高设立“门槛”，规范组织结构，这将大大促进第三次分配的作用。
（四）发挥医疗保险的公共性和自我管理性
我国的医疗保险更多的体现出社会保障体系的公共性，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。在目前农民工尚未完全纳入社会医疗保障体系的情况下，针对农民工中存在的重大健康与疾病问题，可以组织医院、医务工作者直接进入农民工密集区域，免费为农民工义诊，发放药品，传授基本医疗卫生知识，普及工伤自救和互救的有关技巧。强化农民工自我保健意识和能力，提高农民工自身的综合维权素质，才能根本上维护医疗保障权利。
（五）法律层面明确农民工享受社会保障的权利
农民工的享受城镇社会保障的权利并没有在法律体系中具体明确，在上述各项措施和政策都得到实行后，为了保障农民工的权利，必须在法律层面明确相关的权利。上层建筑决定经济基础和人们的行为，有了法律的强制性效果，地方政府就不会怠慢农民工的医疗保障福利。当农民工的合法的医疗保障权益受到侵犯的时候，农民工可以团结起来聘请相关的律师维护自己的合法权益。
四、结语
农民工医疗保障体系有其建议的合法性和必要性，但目前我国对于农民工医疗保障体系的建设并不是十分完善，这种不完善并不全是国家相关部分不重视的作用。确实在现实中也存在许多阻碍农民工医疗保障制度建立的因素，其中最主要的是受二元户籍制度的限制、农民工所从事的职业危险大，医疗保障观念相对滞后等。针对上述问题，本文提出了建立多层次农民工医疗保障制度的建议，包括推进户籍制度改革、促进医疗保险管理的一体化和网络化、完善慈善事业制度、发挥医疗保险的公共性和自我管理性以及法律层面明确农民工享受社会保障的权利。上述制度的建立和完善并不是一朝一夕就能完成的，需要相关持之以恒，并拥有保障农民工基本权利的信心和决心。
参考文献
完善医疗保障体系篇9
[关键词]制度 经济 医疗保障
我国的医疗制度改革走的是一条不平凡的道路，在医疗保障体系建设中面临着众多问题，这些都迫切需要切实可行的改革措施与配套政策。以医疗保障在内的现实经济生活中，交易费用不可能为零，制度形式与资源配置效率是直接对应的，因而运用制度经济学来探索我国医疗保障制度的完善具有极其重要的意义。
一、我国医疗保障制度的发展历程
医疗保障与人们日常生活的关系最为密切，对提高人们生活质量的意义也最为明显。我国的医疗保障制度经历了由计划经济体制到市场经济体制转变的制度变迁。在计划经济体制下，我国医疗体系处于城乡分割、三元并立、封闭运行的状态。在城市建立以企业为单位的劳保医疗和以机关事业单位为主体的公费医疗制度，在农村建立以社队为本位的合作医疗制度，各自封闭运行。随着改革开放的推进，传统医疗保障体制赖以生存的制度基础发生了变化，支撑计划经济体制下形成的医疗保障制度的经济基础被瓦解。不论是农村还是城镇，不管是农民还是市民，他们在不同经济成分中的经济地位发生了深刻变化。以农村家庭联产承包责任制为主要内容的农村经济改革逐渐弱化了农村集体经济的基础，使原来农村中的社会保障制度名存实亡，尤其是医疗卫生保障体系的瓦解，使农民饱受了“看病难、看病贵”的困扰；城市中以效率优先的市场改革目标也因改革措施的不配套，使我国政府提供社会福利的能力大大削弱，医疗保健矛盾突出，卫生资源配置错位。因下岗、失业而享受低保的无业人员的收入与快速上涨的医疗费用形成了巨大的反差。尽管制度变迁存在着严重的路径依赖效应，但也并不意味着人们在路径选择中就无所作为。为了避免居民的医疗保障权益日益受到损害，政府颁布了各项医疗保障的改革政策，重新探索新的医疗保障制度，形成了目前的城镇职工基本医疗保险，即以城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为主体，城乡医疗救助制度等为补充的新型医疗保障制度。制度的动态演进必须具有“适应性效率”的制度特征，由旧三元到新三元的制度安排是国家为适应改革开放的发展，为人民不断探索新的、合理化的医疗保障制度。
二、现行医疗保障制度中存在的问题
1、道德风险和“搭便车”现象
道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。科斯指出，当代制度经济学应该从人的实际出发来研究人，对人的行为的假定要更接近现实。自亚当斯密以来，经济学家们就把人类行为界定为追求财富最大化，即人们通常所说的经济人。因而道德风险并不是一个人是性本善还是性本恶的问题，而是根源于市场经济与经济人本身。其产生的根本原因在于个人追求收益最大化与制度约束软化的矛盾。在医疗保险中，道德风险的存在意味着同一种疾病的治疗有不同的成本。由于信息的不对称，医患双方都可以搭上第三方支付机构的“便车”，医生可以在药品和检查器械上为患者提供过度的医疗服务以增加医院的收入，公费医疗的患者也可能因获取低于市场价格的医疗服务而存在过度使用医疗服务的倾向。本文认为，“搭便车”现象也是道德风险的一种表现，它是指某些人或某些团体在不付出任何代价(成本)的情况下从别人或社会获得好处(收益)的行为。产权界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便车”产生的根源。每+经济人都愿意强调公用成分，为私人消费追求公家的补贴。在医疗保险中，采用第三方支付机构这种制度被医患双方认为是公共品，制度的采用是可以“搭便车”的。而在经济活动中的人并不是完美无缺的，一般来说，人都希望以最低的成本(或代价)获得最大的收益。若能搭上便车，那么成本就最低，但这种成本的降低是建立在别人成本提高的基础之上的，因此，医患双方“搭便车”的现象越普遍，医疗保险资金的负担就越重，那么整个制度运行的效率就越低。
2、市民医疗费用自担依然沉重
近年来，医疗费用上涨过快，这可能是由社会、经济的发展和医疗技术的进步等多种因素导致的，但归根结底，医疗保险制度的不完善、对医学新发展、新技术的滥用、缺乏对医疗机构制约和调控的机制、医疗机构没有形成竞争机制等制度性缺陷才是导致医疗费用上涨的最主要原因。在基本医疗保险实施过程中，制度性缺陷加重了个人的负担。为了防止患者过度使用医疗服务的倾向，在进行城镇职工医疗保障制度改革时，制度设计者设置了起付线、共付比例和封顶线等制约患者道德风险的措施，但这一措施控制过严，削弱了医疗保险中风险分担这一基本功能，提高了个人对医疗费用风险承担的比例。另外，制度设计者试图以个人医疗账户来进一步强化个人的风险意识和责任。事实上，个人账户无法起到遏制受保障者谨慎消费的作用，并且由于目前的个人医疗账户资金额有限，也无法发挥当初设想的充当老年医疗基金储蓄的功能，因此，即使是参加医疗保险的市民，由于保障程度低，其分担的费用也不少，而那些没有参保的市民就不得不自己承担所有的更高的医疗费用。在追究我国医药费用居高不下的原因中笔者发现，药价虚高、市场失灵以及医药消费所具有的被动性、盲目性和制度安排性是我国现行医药供应链上出现的问题，而现行的医药体制和医药市场中，国有资本比重偏高、缺乏利益共享机制、政府干预过多等是其问题形成的主要原因。在政府实行第三方支付机构的同时，由于信息的不完全性和不对称性，经济人会有机会主义的倾向，他们为谋取更大利益，在追求自身利益的过程中随机应变，采用微妙的手段滥施医疗服务以获取医保补贴。
3、不公平与不合理性降低了效率
国家在推行城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险之后继而推出了城镇居民医疗保险，以覆盖城镇非从业居民。然而医疗保险正处于转型期间，改革任务尚未完成，各种医疗保险覆盖范围仍存在“死角”。一方面部分市民继续搭着公费医疗的“便车”，另一方面低覆盖率使不少市民仍被排斥在制度之外，这些都导致社会成员在医疗保障享受上的不公平。另外，城镇居民基本医疗保险把自由职业、灵活就业人员等都纳入到这一体系中，但实际上他们所需上缴的医疗保险费用并不低。一方面，这些居民的收入大多十分有限并具有极其不稳定性，另一方面，没有单位或者单位没有能力为他们缴纳社会保险费。因此，为了老有所养、病有所医，他们就只能自己缴纳养老保险和医疗保险费，所缴的费用只能是国家和个人的两方负担。这
样的分担方式导致收入较少的灵活就业和自由职业者缴纳的费用相对多，而收入较多的企业职工缴纳的费用却相对少，这也是现行制度的不公平表现。这种不公平带来的较高缴费金额，使许多没有交费能力的身体健康的年轻人在自愿参保的情况下会选择不参保。因此，在缺乏对贫困群体参保资助的前提下，自愿参保必然会遭到经济困难群体的排斥，客观上形成对能够参保的富裕群体的逆向财政补贴，而具有逆向转移支付的作用。另外，大病保障医疗政策中的“保大”不“保小”也是青年人无法获得实际收益而选择不参保的原因，而只“保大”将直接威胁到医疗保障制度自身的财务稳定性与可持续性，最终加重医疗保障体系的治疗负担，使医疗保险制度难以得到有效运转。
三、完善我国医疗保障制度的措施
我国医疗保险制度中存在的问题是多方面的，只有妥善解决好这些问题，才能使医保制度沿着解除人民疾病后顾之忧、保障人民健康的方向发展。
1、扩大医保覆盖范围，向更多受雇劳动者扩展
彻底取消机关、事业单位遗留的公费医疗计划，把符合条件的中小企业职工、灵活就业人员和统筹区域内农村雇佣劳动者纳入覆盖范围，以此来促进统筹发展和城乡融合。
2、提高保障程度和制度的强制性
政府提供较贫困居民和中小型企业的参保补贴，并提供门诊和住院两方面保险，加大医疗救助力度以提供最后的保障防线。同时，提高个人缴费水平以增加基金筹集总量。
3、积极推进医疗服务之间的竞争机制
国家应放弃为了保护公立医院垄断地位而在市场准入方面对私人医疗服务领域进行不合理的限制，鼓励私立医院和个体诊所的发展；同时也加强医药供应链的竞争能力，整改其因制度缺陷造成的内部混乱和低效率，不断提高药品质量、降低药品价格。
4、在制度结构上，从现行“三元制”过渡到“二元制”最后到“一元制”
在尽快实现多元医疗保障制度覆盖全民的基础上，将城镇居民医疗保险与农村新型合作医疗制度并轨，并在条件成熟后，与职工医疗保险并轨，形成统一的全民医疗保险。
四、结语
正如科斯在《企业的性质》中指出的，市场的运行是有成本的，通过形成一个组织，就能节约某些市场的运行成本。
+好的制度能将稀缺性的资源达到最优配置，提高市场的运行效率，制度减少着协调人类活动的成本，不论从国家还是从个人的角度来看，我国医疗保险制度的收益都大于成本，这项制度产生和推广的原因也在于此。同时，我国的改革任务尚未完成，制度仍需要进一步深化，医疗保障体系的改革对经济行为影响的有关分析也应该居于经济学的核心地位。制度作为一个重要变量能够改变人们为其偏好所付出的代价，新制度经济学家揭示了人类行为与制度的内在联系。我国医疗保障体系尚不完善应归因于制度的不完善，其根源在于人类的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一种有限的稀缺性资源。因此，应加强教育力度，不断发展科学文化水平，提升人类智慧，才能完善医疗制度，达到“帕累托最佳境界”。
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完善医疗保障体系篇10
关键词:医疗保险;社会保障;法律体系
没有全民健康，就没有全面小康。医疗保险制度的完善是全面建成小康社会的重要一环，是进一步改善民生问题的重要举措。当下我国医疗保险事业得到国家和社会的高度关注和大力支持，正向着利好方向不断发展。趋势虽好，但不足犹存，我国医疗保险事业还存在诸多问题。一方面是制度体系问题，如缺乏统一完备的医疗保险法律体系，医疗保险的统筹层次低和制度缺乏契合性等;另一方面是落实层面的问题，如医疗保险基金和定点医疗机构监管不严而导致乱象丛生，医疗保险资源缺乏合理配置使得行业发展受阻，社会医疗救助制度未得到重视等等。就以上两个层面的问题而言，究其原因却涵盖了制度建设不足、监管缺位、市场投机的影响以及法律体系不健全等诸多方面。本文着重分析法律层面的原因，以此来理清医疗保险发展与完善的途径。
一、我国医疗保险制度现存问题的法理分析
(一)现有法律与立法理念不匹配
我国一直坚持以人为本和公平公正的立法理念，但是在医疗保险的立法过程中对这一理念的贯彻不够深入，主要体现在几方面:首先，我国在医疗保险中坚持自愿为主的参保原则，因此很难普及所有人的利益，特别是对应迫切需要医疗保险的群众的利益;其次，医疗保险统筹层次低，不利于基金的统筹管理，不利于流动性较强的人员的就医和报销，如农民工、异地就学的学生等群体;再次，地区间、部门间、行业间的差异，使得不同居民不能享受同等医疗保险待遇等等。这一系列的现象都体现了，当前的医疗保险法律与以人为本、公平公正的立法理念不相匹配。
(二)部分立法原则欠妥
当前我国在医疗保险的立法中，主要坚持参保自愿原则、缴费等级、政府主导等原则，虽然在一定程度上体现了医疗保险通过社会再分配，促进社会公平的作用，政府主导，坚持财政补贴，也有利于医疗保险基金的平稳有序保障，展现其公益性与公平性的原则。但是，在自愿参保的原则下，愿意积极参保的多是家庭病痛较多或者老弱病残的人群，而家庭成员身体、经济条件较好或经济困难的群众则不会参保，这无形中加重了政府财政和医疗保险基金的压力，也与“人人为我，我为人人”的初衷相悖。
(三)行政规章多，立法层次低
我国医疗保险的立法起步较晚，层次低，且较为散乱，尚未形成系统的法律体系。截至目前，虽说关于医疗保险的行政规章较多，但是由全国人大及其常务委员会或由国务院颁布的法规仅有《中华人民共和国社会保险》，目前全国范围内关于医疗保险的相关政策仅仅依靠国务院各部门制定的规章条款或分散在《社会保险法》中的部分零散的条文等。其他各地保险工作的开展还是依赖于各地方制定的规章，如厦门和青岛等城市分别制定了该市的陈城镇居民医保暂行办法，由此导致统筹层次低，地区间待遇差距大和基金接轨困难等问题。
(四)法律体系不完善，缺乏统一规范的法律
享受医疗健康保障的权利是人身权利的重要组成部分，国家和政府应当履行其保障职责，但在当前的《宪法》中却没有明文规定。虽说我国目前的社会主义法律体系已基本建立，但是针对医疗保险的专门法律却一直是个空白，现有的关于医疗保险的法律规章多以各级政府的行政法规方式存在，严重影响医疗保险制度的落实与推广，为工作造成不小阻力。即使在已有法律的司法实践中也存在一些漏洞和不足，如缺少对挪用、占用以及骗取医疗保障基金形式方面和制度衔接方面的具体操作规定，增加了司法实践难度，也影响了相关法律的权威性和操作性。
二、完善我国医疗保险制度的立法构建
我国当前实行的是公费医疗、劳保医疗、合作医疗三种制度并行，随之产生了覆盖人群不一、待遇差别和制度衔接与转换不畅等问题。由此可见，做好顶层设计，建立健全统筹层次高、协调性强的医疗保险法律体系，是推动我国医疗保险体现进一步完善的必要举措。具体建议有如下四个方面:
(一)建立“以人为本，公平公正”的立法理念
医疗保险其本质是降低人民群众的疾病风险和经济压力，保障人民群众的健康与发展是其宗旨所在，所以“以人为本”是必不可少的。在法律制定过程中要坚持以人为本和公平公正的信念，努力构建和谐社会和法治中国。在此过程中，不仅要保障人民群众的切身健康利益，同时也要注意可持续的发展，做好法律的统筹和制度的衔接，既保证形式上的公平正义也落实实质上的公平正义，保障人民群众获得公平公正的平等权利和发展机会。充分展现医疗保险制度作为再分配环节的促进公平的作用，实现“一方有难八方支援”和“我为人人，人人为我”的社会大义。
(二)完善立法原则，扩大法律适用范围
我国作为大陆法系国家，法律具有滞后性这是不可避免的弊端，因此我们更应通过总结社会发展规律，结合国家政策规章，完善立法原则，以扩大其适用范围，弥补法律滞后性的漏洞。当前我国医疗保险中的实行自愿参保原则，由此可能会产生一些投机行为，不利于参保群体的结构优化和参保对象的全覆盖，也无法体现医疗保险“集约风险、分散风险”的基本原理。英国是福利国家和全民医疗保障体制的鼻祖，它在推行全面医疗时就是全程有政府主导，由此充分保障了医疗保险制度的顺利落实和医疗保险福利的全覆盖。所以，在此情况下政府主导或许比自愿参保原则更为合适。政府主导可以通过帮扶特殊困难群体，对有意规避保险的进行政策法规宣传，使其树立参加医疗保险是公民的一项基本义务，因此对于我国医疗保险实现预期目标和价值将是大有裨益。
(三)建立中央统筹的立法体系，提高医疗保险的立法层次
针对目前我国医疗保险存在的行政法规多、立法层次低的现状，仅仅依靠《社会保险法》和国务院或各部委的政策法规显然远远不够，必须建立全国统筹的法律体系，提升医疗保险的立法层次，不仅可以提升医疗保险的权威性，也便于法律的落实。在西方发达国家实行的社会医疗保障模式或全民免费医疗保障模式，其都有全国统一的法律作为制度执行的保障。所以，我国首先应在现有《社会保险法》的基础上，全国人大需根据立法原则制定《中华人民共和国医疗保险条例》等法律作为全国统筹的基本准则，各地方政府结合实际情况，制定补充性的法规和条例，完善法律落实的最后一公里的制度设计，做好制度的融合与衔接，确保各项制度间的转换对接顺畅。由此实现医疗保险立法的真正意义，切实满足人民群众的实际需求，促进医疗保险在全国范围走向统一。
(四)完善立法体系，促进以法促管
当前我国在医疗保险方面的法律系统尚不健全，仅仅依靠现有的《社会保险法》中的部分章节或其他零散法规条例，很难适应当前复杂的社会环境，以至于社会中出现骗保、套现、挪用基金等问题。法律是治国之重器，良法是善治之前提，完善立法体系，推动依法促管是现实社会的需求。所以我们要通过从中央再到地方建立一整套完善了专门针对医疗保险的法律体系，明确总体原则和具体细则，明确责权体系和追着机制是十分必要的。因此，要立足现有的法律原则和《社会保险法》，进一步明确限定医疗保险基金的使用形式，细化医疗保险工作落实的具体细则，提前做好漏洞防范，增加不法分子的违法违规成本，以此来推进医疗保险工作的有序开展和基金管理的持续运行。医疗保险制度是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。我国经过20多年的改革和发展，已经初步建立了与社会主义市场经济相适应的社会保障制度框架，而医疗保险制度作为社会保障制度中最重要的制度之一，倍受政府和人民的关注。建设有中国特色的医疗保险体系，是一项巨大的社会系统工程，它关系到我国广大人民群众的切身利益，关系到社会稳定与和谐，是一项任重而道远的系统工程，需要政府、企业和个人多方发力，攻坚克难，久久为功。
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