循证医学依据篇1
[关键词]循证医学体外循环
健康网讯:高绍英（中南大学湘雅二医院胸外科，湖南长沙410011）随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科—循证医学（evidence-Basedmedicine，eBm）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。按eBm的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCt）的系统评价/meta分析。二级：单个的样本量足够的RCt结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本RCt和RCt的系统评价（systematicreviewSR，或meta分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCt并进行科学的meta分析从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCt作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CpB）中，能使CpB的实施更科学、更安全、更客观。按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴针对具体病人提出临床问题，在CpB中就是CpB实施方案的选择；⑵根据以上的临床问题与专业，不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过Cochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协作网，成立了40多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因特网发表Cochane系统评价数据库资料—CocheraneLibray［3］）、meDiLine等进行检索；⑶批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；⑷将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果进行再评价［4］。今天的CpB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，如CpB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循证医学的医学模式对CpB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CpB设计科学化，促进CpB的发展，提高CpB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进CpB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循证医学转变的变革中去。虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CpB中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CpB对机体的副作用小、破坏少，才是有效的最佳的CpB方法。循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。参考文献：［1］张美，陈战海，柴铁.循证医学发展概述及如何参与循证医学［J］.辽宁中医学院学报.2000,2（4）:241-242.［2］Fugellip.Clinicalpractice:betweenaristotleandCochrane.Schweizwedwochenschr,1998,128:181-188.［3］田新玉，腾书瑶.CochraneLibrary-循证医学数据库中华图书馆杂志2001,10(6):19-66.［4］周曾芬,施德明.循证医学-21世纪的临床医学［J］.云南医药.2001,22(3):232-235.［5］刘爱忠,孙振球.应该辨证地对待循证医学.医学与哲学2003,24(6):27-28.来源：体外循环杂志
循证医学依据篇2
术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科—循证医学（evidence-Basedme
dicine，eBm）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和
已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处
理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治
措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定
等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验
。按eBm的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主
要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一
级：所有随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCt）的系统评价/meta
分析。二级：单个的样本量足够的RCt结果。三级：设有对照组但未用随机方法分
组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本R
Ct和RCt的系统评价（systematicreviewSR，或meta分析）结果是证明某种疗法
的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非
随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的
病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCt并进行科学的meta分析从而得出综合
可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将S
R和RCt作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医
学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CpB）中，能使Cp
B的实施更科学、更安全、更客观。
按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床
经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴针对具体病人提
出临床问题，在CpB中就是CpB实施方案的选择；⑵根据以上的临床问题与专业，
不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过C
ochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协
作网，成立了40多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤
等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因
特网发表Cochane系统评价数据库资料—CocheraneLibray［3］）、meDiLine等进
行检索；⑶批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的
严格评价；⑷将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果
进行再评价［4］。
今天的CpB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上
教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的
方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温
血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，
如CpB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有
的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循
证医学的医学模式对CpB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CpB设计
科学化，促进CpB的发展，提高CpB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进
CpB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循
证医学转变的变革中去。
虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应
有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论
为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CpB
中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CpB对机体的副作用小、
破坏少，才是有效的最佳的CpB方法。
循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方
法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验
，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某
一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具
体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究
证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要
替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证
据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。
参考文献
［1］张美，陈战海，柴铁.循证医学发展概述及如何参与循证医学［J］.辽宁中
医学院学报.2000，2（4）:241-242.
［2］Fugellip.Clinicalpractice:betweenaristotleandCochrane.Schw
eizwedwochenschr，1998，128:181-188.
［3］田新玉，腾书瑶.CochraneLibrary-循证医学数据库中华图书馆杂志2001
，10(6):19-66.
［4］周曾芬，施德明.循证医学-21世纪的临床医学［J］.云南医药.2001，22
(3):232-235.
循证医学依据篇3
关键词：循证医学；食管小细胞癌；临床教学
循证医学，顾名思义即遵循科学证据的医学。循证医学自19世纪中叶起源以来，就在临床实践中起了重要的指导意义，并使临床医疗决策不断趋于科学合理[1]。我们在食管小细胞癌的临床带教课程设计中引入了循证医学理论，，其目的在于将循证医学理念融入临床实践课程中，通过以问题为中心的循证思维培养，以提高学生的综合素质，培养学生的自主学习能力、创新能力，成为新世纪创新性人才。
1、将循证医学理论应用于食管小细胞癌的临床带教课设计中的意义
食管小细胞癌的临床带教课程倡导在医学理论基础上将临床实践有机结合，并在临床实践中不断发现和解决问题。食管小细胞癌的临床带教课程的开设目的在于加强学生关于食管小细胞癌的医学理论知识外，更注重培养学生的创新思维及科研素质等，为以后的临床实践做好知识与临床思维铺垫。而循证医学将“循证”的理念引入至教学过程中，并以问题为支撑点进行放射性教学。其实质即让参与食管小细胞癌临床带教课程的学生能主动提出问题，并根据提出的问题进行具体的分析，同时有效利用其计算机检索知识查询与问题相关的科学证据，并对其真实性进行正确评价，以对临床实践起到一定指导作用。将循证医学引入临床带教课程，不仅能使学生主动参与学习，以提高学生的学习兴趣，同时也能有效促进教与学的互动，使教学过程成为一种乐趣而不再如传统教学那样硬性灌输。
此外，循证医学的循证、评估并进行决策的循证思维方式是一种启发式教学方式，其不仅注重教师在临床经验及医学知识方面的传授，更能有效培养学生思考问题并解决它的能力。学生往往在自主解决问题的过程中能体会和感受的科学的务实求真作风，高尚的医德医风，在这些循证医学理念的影响下，学生将树立正确的职业道德观。
最后，将循证医学理论应用于临床带教课程，也是未来继续教育的需求。从循证医学的实质上看，循证医学强调的是一个不断的自我学习及提高、不断更新自我知识，并不断进行继续教育的过程。
在当今科学技术水平飞跃发展的时代，人们对医疗服务质量要求越来越高，人们对医学人才的素质要求也越来越高，能自主学习并应用循证医学理念[2]将是社会向医疗行业提出的迫切要求，因为只有能真正掌握循证医学理念、能熟练运用循证医学技巧、方法的医务工作者或医学生才能在未来成为一个真正的终身性的自我教育者。2、如何具体将循证医学理论应用于食管小细胞癌临床带教课程设计中
2.1使学生了解和掌握循证医学基础知识
任何具体实践之前，都需要理论的指导，而将循证医学具体应用于临床带教课程设计中，也需先让学生了解和掌握循证医学的基础知识。循证医学基础知识课程能让学生了解循证的具体过程、需具备的相关学科知识，同时通过循证医学基础知识课程，能一定程度培养学生的批判思维能力，为其发现问题、提出问题奠定一定思维基础。循证医学其实质即从繁杂的实践中理出头绪、提出问题，并在有限的精力和时间内检索、评价出最有价值最科学的依据，根据这些依据，学生在更新自我知识的同时有效利用依据进行合理、正确、科学的实践指导或应用[3]。
2.2开展案例式教学
开展食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论，如对案例的临床症状及体征、诊断及治疗、预后及预防等提出待解决的问题，并针对提出的相关问题按照循证医学操作进行演练，包括文献检索，真实性、临床价值等评价，并结合病人具体情况等进行合理决策，以体现出循证医学的实践指导效果及效益。笔者同时还认为，食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论能极大改善学生的逻辑思维，能提高学生的自主学习能力，能提高其计算机检索能力，而且案例讨论使知识传授不再仅仅是教师的耳提面命，也成为了学生自主学习、探索知识的过程，学生在主动提出问题、并寻求解答的过程中掌握了最科学依据的知识，也提高了其对患者作出了最合理医疗决策的能力。
3、结语
循证医学在普及和发展中形成了循证医学教育，循证医学教育、临床实践的有机结合对临床医疗决策具有重要的意义，将循证医学理论引入食管小细胞癌临床带教课程设计中，目前只是一次医学教育改革的尝试和探索，要真正意义上将循证医学理念引入临床实践中还有赖于我们的不断探索和努力。
参考文献
[1]王家良．循证医学［m］．北京:人民卫生出版社，2001:127．
循证医学依据篇4
【关键词】循证医学；外科临床；教学
21世纪是知识爆炸的时代，伴随着近几年中禽流感的爆发、甲型H1n1流感的流行，更进一步推动着医学领域的发展。在金融危机时代，奥巴马为推行新的医疗体系改革在美国各地游说，在美国掀起医疗改革的浪潮，要求为民众提供更加合理的医疗卫生服务，这就需要最佳的医疗决策，而医疗决策依据于最佳的证据。对此，我们要重视以循证医学的思想去解决医疗服务及医学教学的一些问题。
1循证医学的概念
循证医学（evidence-Basedmedicine，eBm），即寻求最佳科学证据的临床医学，循证医学思想的阐述在20世纪70年代首次由英国流行病学家、内科医生archieCochrane提出，循证医学一词首见于1992年Jama上发表的文章。国际著名临床流行病学家、循证医学先驱、Cochrane协作网首任主席DavidSackett教授于2000年将循证医学在1992年的定义（慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定病人的治疗措施）修订为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”[1]。
2循证医学与外科临床
循证外科(evidence-basedsurgery,eBS)在循证医学的基础之上衍生出来，循证外科（实践）要求依据病人的个体情况,以RCt与meta分析获取的研究证据为基础，这些证据的取得要遵循统计学要求，即随机、对照、盲法三项基本原则。考虑患者的价值观和意愿，经科学、真实、可靠的综合评价后作出临床决策，制定出个体化的综合治疗方案[2]。
2.1循证外科在临床实践中的应用循证外科在临床实践中的应用使得乳腺癌手术方案的改革成为eBm应用的经典。乳腺癌手术术式的改革经历了曲折的发展历程，18世纪英国Benjimen采用全乳切除,1852年paneoast提倡腋窝淋巴结清扫术,1894年Halsted和meyer设计使用根治术,patey和auchincloss提倡改良根治术,直至1983年Fisher提出保乳手术的理念。同时各种化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、基因治疗等相继应用于临床[3]。
现在常用的乳腺癌手术方式有:乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、全切除术及保留的乳腺癌切除术。Halsted制订的的乳腺癌根治术切除范围包括:整个、胸大肌、胸小肌及腋窝和锁骨下的淋巴、脂肪组织。Halsted术已近百年,被奉为经典手术。但在1984年,美国公布nSaBpB-041700例随访15年的前瞻性RCt结果,比较Halsted术、全乳切除术和全乳切除术加腋淋巴结放疗三组的远期效果,发现其生存率并无差异。统计分析显示：1984年前,美国统计乳癌手术中Halsted术占45%,而1984年统计仅占0.4%。说明RCt结果迅速为大众所接受并改变术式。1992年,参加临床试验医师协会niH公布RCts综合分析,对1、2期乳腺癌行局部切除术与全乳切除术做出比较，并对腋淋巴结转移是否需要化疗做出总结，病例总数多达75000例。结果确定保留加放疗与全乳切除术效果相同,术后辅助化疗显著提高10年生存率。这就是循证外科,是运用RCts综合分析求得明证而推动治疗变革和进步的范例[4]。在瑞士St.Gallen每两年召开一次的乳腺癌会议,是欧洲关于乳腺癌早期临床综合治疗的高级别的会议，被称为St.Gallen共识。该指南强调对有不同转归趋向的乳腺癌患者实行更有针对性的个体化治疗方法。St.Gallen共识与美国《nCCn乳腺癌临床实践指南》成为当今乳腺癌标准化治疗的基石,为世界乳腺癌手术的规范治疗、改革与发展起到了进一步的推动作用。
2.2循证医学对合理配置、医疗手段提供了临床数据支持循证医学对卫生资源的合理配置、临床医生选择合理的医疗手段提供了丰富的临床数据支持，如四川大学华西医院泌尿外科医生已完成的器官移植中各种免疫抑制剂的卫生技术评估,普外科医生已完成的胃癌术后化疗方案的评估,神经外科医生正在进行的GDC血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的评价等,这在我国医疗卫生资源相对匮乏的情况下，为卫生主管部门、临床外科医生制定合理方案提供最佳的决策依据[2]。
3循证医学与外科临床教学
欧美发达国家的医学院校已经把临床流行病学这一循证医学的重要的理论基础纳入到基本课程之中。因此我们要学习西方发达国家的教学模式，运用“病案式”教学，在实际的临床病例中贴切的、以亲身经历学习，这样会更加记忆深刻。
3.1循证医学与其他医学模式传统医学模式、现代医学模式在外科教学中发展我国传统的临床医学教学方法，重知识传授、重课堂教学、重教科书，注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能，由此培养出来的临床医学生，尽管基础理论和基本训练较好，但创新精神和创新能力不足[5]。要想改善这一现状，就需要以循证实践（evidence-basedprac-tice）的方法去解决，循证实践是以eBm的基本概念为基础拓展开来的,包括三个要素:搜寻最佳的临床研究证据、结合临床医生的专业技能及临床经验、充分考虑患者的愿望和选择权利。其包含5个步骤:①将临床医疗实践中的信息需求转变为需要研究的临床课题；②有效地检索、搜寻回答有关问题的最科学、可靠的证据；③对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；④将评价结果与医生自己的专业技能和病例结合，并加以应用；⑤对应用的效果进行后效评价。eBm把获得的现有证据进行强度分级，共Ⅵ级[1（]见表1）。
现代医学生要学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据，利用便捷的网络搜索、追踪相关的文献资料，特别是在外科学领域中各专业都缺乏充足、高质量证据的情况下，更要学会应用medline、pubmed、Cochrane协作网以及Cochranelibrary等相关工具，独立地搜集分析相关文献，做出正确的判断，以指导临床决策，由被动的接受转变成积极的汲取，这样才符合现代医学的要求。新晨
3.2运用循证医学构建和谐医患关系具体实施内容为:①医生将最新的针对病人个体化的诊疗方案结合医院的具体情况告知病人及其家属，让病人在医师的指导下选择最佳的治疗方案；②同时提高院方的医疗质量和服务质量也是有效缓解医患紧张的重要的方法；③医疗费用一直在医患关系中起到非常关键的作用，一些贫困的家庭收入低微，如果病人的治疗效果没有达到理想性的要求，那么势必会造成医患间紧张的局面。因此，这就需要医护工作者依据循证证据选择适合每个病人的个体化诊治方案，对病情认真地分析，减少误、漏诊率，针对特殊的病人选择符合成本-效益的治疗方案，只有这样才会在医患关系中达到共识，在医疗实践中真正践行生物-心理-社会医学模式，构建和谐医患关系。
参考文献
1SakettDL，RichardsonwS，Rosenburgw，etal.evidenceBasedmedicine:HowtopracticeandteacheBm(secondedition).edinburgh:ChurchillLiving-stone,2000,385
2李幼平，熊鹰.循证外科学探索[J].临床外科杂志,2004,12:2~3
3杨春明.乳腺癌治疗的现代概念[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15:467~470
4张应天.循证外科[J].临床外科杂志,2000,8:173~174
循证医学依据篇5
循证医学,顾名思义是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。也就是说,医生对患者的诊治应该有充分的科学依据,任何治疗上的决策都应该有最佳的证据。循证医学应包括3个部分:第一是患者,患者需找医生治病;第二是医生,医生要正确地为患者作出诊断和治疗;第三是发掘并掌握诊断和治疗本病的最佳证据。三者的有机结合才能产生对患者的诊治的最佳效果。循证医学是近10年来在全世界医学界备受关注的一门新兴学科,已引起医学界和各国卫生行政部门的浓厚兴趣和高度重视。自从1992年以加拿大学者DavidSackett为首的一批临床流行病学家正式提出循证医学概念后,循证医学如同雨后春笋般地迅速发展起来,首先英国成立了循证医学中心,并以本国已故著名流行病学家、循证医学奠基人archieCochrane的名字命名为科克伦(Cochrane)中心,之后又成立了Cochrane国际协作网。到目前为止,世界上包括中国在内的13个国家相继成立了国际协作网下属的15个Cochrane中心,已经有64个国家(地区)和世界卫生组织(wHo)成为Cochrane系统评价的用户。为医学临床、科研、教学以及卫生管理决策提供着最新、最佳的科学依据,发挥着巨大的作用。因此,众多医学专家认为循证医学是“一项可与人类基因组计划相媲美的伟大工程;一场以人为本的医学革命;一个让全人类共享最新医学成果的壮举”。21世纪必将是循证医学的天下(见《健康报》2002年4月4日第6版)。
2循证医学产生的背景
循证医学的中心思想是要求依证据办事,要求的是最新的、公认的证据。循证医学所以能够兴起并引起世界医学界的瞩目,主要是基于以下原因:
2.1信息的爆炸和医学科学的飞速发展。以医学为例,新知识以每年6.7%的速率在递增,临床医生掌握的水平直接影响着医疗水平。据统计,全世界已拥有生物医学杂志约25000余种,每年发表的论著约200余万篇,如此浩瀚的文献,任何人要想都去阅读是不大现实的。循证医学就是将各种医学信息资料通过专家的评价,去粗取精、去伪存真,将有价值的、公认的精华部分输入计算机,作为能够说明问题、解释各种疾病的最佳的科学证据,去指导医学实践。使用者只要将问题输入计算机进行检索,便能从循证医学中心的国际互联网上(科克伦中心)得到最新、最佳的科学证据,使医学工作者随时随地都能获得最新的信息资料,始终站在医疗、科研、教学的最前沿。
2.2不同地区对疾病治疗方法有差异。研究发现,对同样的病情,不同地区和不同国家采用的治疗方法有一定的甚至是很大的差异,不同的治疗方法所产生的疗效和所需的医疗费用悬殊也很大,使人们对这些治疗方法的科学性产生了怀疑。不规范的治疗方法使医疗费用急速地增长,加重了患者与政府的经济负担。因此,对医疗行为和措施进行科学的规范,是可以避免这种现象的。然而,这种规范化的过程需要有最新的科学证据,能够让医学界都能公认的“金标准”。循证医学的思路就是用计算机收集最新信息资料,经过相关专业的专家(如信息科学专家、统计学专家、各种医学专家等)评价,作为科学证据对医疗行为和措施进行规范,使患者得到应有的合理的治疗。同时政府根据其提供的科学证据制定医疗费用补偿政策和保险范围,能合理高效地使用卫生资源,抑制医疗费用的过度增长。
2.3以人为本的观念的转变。循证医学顺应时代要求,将传统医学以“疾病”为中心转移到以“患者”为中心的理念上。体现在对疾病疗效的评价上,从以往只注重仪器检查和化验结果等“中间指标”转移到患者的临床指标,如病死率、生活自理能力、生命质量等“终点指标”上。在医患关系上由过去单纯医生说了算转变到患者具有知情权及选择权,患者对治疗方法具有选择和决策的权利。
3循证医学的意义
3.1对证据的要求能促进临床医疗、科研和教学工作更加规范化、系统化、科学化,避免乱医乱治,一方、一药和各种检查的简单重复,减少医疗资源的浪费。
3.2能促进医务工作者不断地学习新知识、新技术、新方法,学术上自我更新,紧跟科学技术发展水平的时代脚步,永远站在新知识的制高点上。
3.3提供最佳的科学证据,有利于卫生管理部门决策的科学化,减少医疗纠纷。
3.4提供的科学信息有利于患者自己检索,从而参与医疗决策及选择最佳治疗方案,保障自身权益。
4循证医学与中医辨证论治
我们认为,循证医学与中医辨证论治是一致的,它们都来源于实践,又应用到实践中去。循证医学要求用现有最好的证据来指导临床实践,为每个患者作出最佳的治疗选择。而中医学的整体观念和辨证论治正是这种最佳方案的实施和应用,它与循证医学有着许多共同点。
4.1中医学在发展过程中十分重视在获取临床证据的基础上,运用中医理论进行辨证论治。所谓辨证是症状和体征的综合,就是运用四诊(望、闻、问、切)去收集患者的资料,通过分析、综合、概括、判断,按照中医的理论及中医的自身规律,确定中医的病、症、证进行辨证施治。中医把人看成完整的整体,认为一切疾病的产生都是阴阳平衡的失调。调整阴阳,以平为期,是中医治疗疾病的基本原则。在辨证的基础上确定治疗方案,其思路和循证医学完全吻合,即收集临床资料(四诊)评价(辨证)确定最佳证据(证型)指导临床实践(论治)。所以,中医治病是有证、有法、有方、有药,其灵活性是证变、法变、方变、药变,可见证据对中医医疗实践的重要性。
4.2中医学历史悠久,内容丰富,中医工作者十分重视历代医家文献著作、著名医家的宝贵经验及名老中医的治疗心得,对中医临床经验的收集、整理与研究就是继承,应用现代科技手段去研究中医中药便是创新与发展。这与循证医学强调从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策具有很大的相同之处。
4.3循证医学强调“以人为本”的理念与中医学的整体观的思维逻辑方式几乎是一致的。中医学对疗效的评价依据是患者的临床反应,这与循证医学所用的“终点指标”是一致的。中医学的发展史和循证医学的兴起,其目的均是在寻找证据,寻找科学的、最新的证据。其目的同样在于提高诊疗水平,改善人民的健康状况,延长人类寿命。
5从循证医学看中医辨证论治的不足如前所述,循证医学要求采用的证据是最新的、最佳的、科学的证据,是医学科学研究中最新的成果。依此来看中医的辨证论治,尚有许多不足之处,应当发展与深化。
5.1中医获取临床信息的方法是宏观的,相对落后。中医以“望、闻、问、切”四诊获取临床信息资料,中医的四诊在当时的历史条件下是先进的,但是在飞速发展的信息时代,四诊所收集的病理信息,不再是简单的神、圣、功、巧了。另外,由于患者的自我感觉和表述能力以及医生的经验不同,对同一种病情所获取的这些原始资料常有所不同,从而影响到证据的建立(辨证)。如何将中医的四诊与现代医学检测与分析手段结合起来进行辨证,这是发展中医辨证论治的重要内容。有人倡导宏观辨证与微观辨证相结合,临床检验指标与辨证相结合,促进了中医学的发展。
5.2中医证型需要进一步丰富内涵。中医从阴、阳、表、里、寒、热、虚、实8个方面来分析疾病,即所谓八纲辨证,脏腑是辨证的核心,结合卫气、营血、三焦、病因病机、气血津液、经络及六经等辨证方法确定中医的病名及证型,来指导治疗方法与用药。虽然符合中医的自身规律,但是由于四诊缺少客观化,辨证不够规范化;还由于每个人的经验与认识的差异,所得到的证型(证据)不同,则治疗方法也不同,缺乏统一的标准,这是中医发展和改革的重要内容。怎样将现代检测指标和实验数据与中医的辨证论治融为一体,西为中用,虽然任重而道远,但是中西医结合是中医发展的必然趋势。
5.3对证据缺乏科学的评价体系。由于中医对证据的采集和分析多是从宏观入手,主观因素较多,对疾病的命名一般以主要症状为依据,缺乏系统性,从现代医学角度看缺乏严密的科学性,不能全面反映疾病的本质和全过程,从而影响疗效的评价标准,这就是中医疗效重复性差的原因所在。
6用循证医学的模式发展中医的辨证论治
20世纪中期以后,人类疾病谱发生了重大的变化,以多因素疾病如心脑血管病、糖尿病和恶性肿瘤为主,西医的单病因、单环节的诊疗方式越来越显示出局限性。中医的整体观在预防疾病,治疗某些慢性病、老年病、功能性疾病、恶性肿瘤无手术指征时的独特优势越来越明显。标准化中医的成果要想为国际社会所接受和认可,只有走中西医结合之路。随着循证医学在全世界范围的广泛开展,我们有理由相信,走中西医结合的道路,借助循证医学为桥梁,实现中医的现代化是完全有可能的。
6.1建立科学的中医证型信息库。系统整理、挖掘古代医家和现代名老中医的宝贵经验和理论,运用现代中西医研究的最新成果,组织有关专家对中医证型进行分析、归纳、总结。结合现代科学技术,用先进的手段来阐述中医证的本质,使中医辨证更科学、更可靠,为国际医学界所公认。通过对中医的证型进行严格的评价,作为证据输入计算机,建立中医证型信息资料库。
循证医学依据篇6
关键词：循证医学；结直肠癌；诊断教学
循证医学作为近些年新兴的一种临床医学教育模式，其核心思想强调临床诊治要基于客观科学依据。与传统临床灌输式教学方式相比，循证医学更能调动学生积极性，将被动接受学习过程转为主动探寻知识过程。循证医学强调科学证据对传统医学强调临床经验造成了一定冲击[1]，也使传统医学教育模式发生了不少改变。越来越多的临床教育工作者将循证医学引入临床实践教学中，并取得了良好的教学效果。顺应这种潮流，我校也在结直肠癌诊断教学课程设计中引入循证医学，旨在为结直肠癌临床教学提高新的教学思路和发展方向。
1 循证医学—新型的结直肠癌诊断教学模式
循证医学[2]主张将临床专业知识、最好科学依据相结合，综合考虑后为患者制定最佳诊治方案。它以问题为基础，启发、鼓励学生从临床实践中去发现问题、归纳总结问题、然后从浩瀚广阔的知识海洋中去寻找答案，并分析评价寻找到的文献中的答案，进而为待解决的问题提出最佳答案。循证医学模式在教学过程中不仅传授了知识，也传授了一种思维方式、一种终身学习的能力，它能让学习者成为一个优秀的自我教育者。而传统结直肠癌诊断教学模式，过于强调知识的传递，对学习技巧、学习思路常常忽视或不看重，而且教育者往往也局限于自身经验、自身水平上未及时跟进自身专业学科最新发展，这些方面都固化、局限了课程设计，而这样的医学教育模式当然也很难激起学生学习兴趣。而循证医学的引入则有明显优越性，其主要表现为在于以下几点：（1）由从传授学生临床知识转为传授其学习方法，教会了学生如何学习。（2）从死记硬背医学知识转为巧学，使学习过程变得丰富有趣。（3）使学生从被动接受知识转为主动探寻知识，主动性加强，学生学习积极性提高。（4）从短期学习转为终身教育，使学生掌握了受用一生的学习能力。循证医学帮助学生培养了发现问题并解决问题的能力，其能使接受学习者在前人科学成功上不断创新、开展科学研究，并最终掌握这种循证自我教育的学习模式[3]。有国外随机对照研究显示，循证医学自我教育模式远优越于传统教学模式，应成为临床专科医生培训的重要方法之一。
2 结直肠癌诊断教学课程设计中循证医学应用
循证医学最早应用于先兆早产的激素治疗，且至今为止，氢化考地松在先兆早产临床治疗上挽救了无数例早产儿的生命，从这一实例中也充分显示出了循证医学对临床科学诊治的巨大指导作用。结直肠癌属于常见的消化道恶性肿瘤，将循证医学引入其诊断教学课程设计中，具体的应用方法主要包括如下几个步骤：（1）根据结直肠癌患者临床症状、体征、病史、辅助检查结果等提出待解决问题。如如何早期发现？手术切除还是保守治疗？选择哪种治疗手段更有利于患者，等等。（2）根据问题进行文献检索，检索出相关文献资料。（3）对检索出的文献研究内容进行真实性、可行性、合理性等分析评价。（4）结合患者个体具体情况，将现有最好科学研究成果运用到病人的诊断、治疗等决策中。（5）对患者治疗效果、并发症、药物不良反应、预防、复发等情况进行评价，为类似结直肠癌患者治疗提供科学依据。
3 循证医学具体开展局限性
目前将循证医学直接引入结直肠癌诊断教学教课程设计中，教师是关键，只有自身循证教学素质过硬的教师才能充分调动接受学习者的主动性、积极性，将被动传授知识有效转变为学生的主动探寻，将死记硬背知识有效转为巧学，从而使教与学充满乐趣、教学相长。而由于受传统教学模式的影响，目前能胜任循证医学教学的教育者较少，故该项工作本身对教师而言，是一个极大的挑战。一方面，教导结直肠癌课程的教育者须转变自己的教育思维方式，同时其还需具备有丰富的临床经验，重新学习文献资料的收集方法、筛选、评价等相关知识，如收集结直肠癌典型病例，辅助检查资料、最新研究进展等。
此外，对临床经验不足的医学生而言，文献资料中不同临床实践依据往往使其无所适从，而这就更需有过硬循证医学教学素质的教师给予启发、分析并选择最好的科学证据。
4 结语
临床教学作为医学教育的重要环节，目的在于培养学生理论知识与实践相结合的能力。临床教学质量好坏直接关系到临床医疗水平高低。而循证医学能开发学生的创新思维，能培养其独立学习能力，能培养其分析并解决问题的能力，能使其成为一种终身学习者，故如何将循证医学更好地应用于医学教育中，充分发挥循证医学对临床实践的巨大指导作用，将是未来临床医学教学需更深入探讨的课题。
参考文献：
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循证医学依据篇7
关键词：急诊医学临床实践；循证医学；运用方法
0引言
随着社会的发展与进步，医疗事业也在不断的改革和发展，急诊是医院医疗服务的窗口，直接反映了医院医疗水平。所以，临床医护工作者应该在急诊过程中运用循证医学思维，结合临床实践，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，从急诊医学的发展角度来看，因其跨多个学科的特点，要求医护工作人员要具备较强的综合能力，引用循证医学思维、学习循证医学得理念、更加具体的了解目前急诊临床实践的应用方法的。本文通过对急诊临床实践诊疗过程中的理念及其具体措施来探讨急诊医学临床实践中循证医学的应用[1]。具体如下：
1资料与方法
1.1一般材料。
选取我院2014年7月至2015年9月的82例急诊患者作为研究对象，根据救治方法的不同随机分为观察组和对照组。观察组患者41名，男性23例，女性18例，年龄在8~58岁之间，平均年龄（25.36±4.24）岁。其中心脑血管疾病病23例，突发事故致伤11例，肾绞痛患者7例；对照组患者41名，男性22例，女性19例，年龄在10~59岁之间，平均年龄（26.16±4.32）岁。其中心脑血管疾病病22例，突发事故致伤10例，肾绞痛患者9例。两组患者在年龄、疾病类型、性别等方面均无显著差异，具有比较价值。
1.2方法。
对照组采用常规治疗，对照组在此基础上进行以循证医学的方法进行治疗，方法如下。成立循证小组，包括医疗人员和护理人员共同研究急诊医学临床实践中应如何应用循证医学的成果和理论。首先对患者类型进行分析，包括病史、体征、事业检测结果等，并提出问题，探如何提高急诊科患者的救治成功率、护理过程中如何加强患者的舒适度和满意度，进而提高患者的治疗依从性、怎样加强医师和护理人员的合作，提高医院整体的义务水平、心脑血管疾病患者应制定怎样的治疗和护理步骤、肾绞痛患者治疗的标准化流程、院前急救对整体急诊临床医学的提高等问题。在提出相关课题后，小组成员进行专项研究，共同对相关问题进行检索，总结相关治疗经验。本次共检索134篇文献，并分析了我院以往病理，得出如下几项理论成果：①肾绞痛患者应着重注意体征、症状方面的监测，并做好辅助检查；②院前护理能够有效的提高救治率，应作为急救的一部分在临床中推广；③医护人员应与主治医师加强沟通，并共同制定重症患者的护理计划；④舒适护理能改善患者的心理情绪，提高患者治疗效果和满意度[2]。此外还制定了相应的不同疾病急诊的标准化流程并在全员进行了推广。对我院的医疗设施、人员设置、科室分布都做了一定的调整。收集观察组患者的基本信息，着重对急诊患者进行了健康教育和心理护理。在治疗那过程中对先关流程和措施进行验证并改正。治疗结束后，收集两组患者在诊断准确率、治疗效果、护理及治疗满意度、治疗依从性评分方面的差异。满意度评价分为满意、一般、不满意三个级别。治疗依从评分包括健康知识掌握情况、患者用药依从性、检查配合度等24个项目，共100分。
1.3统计学处理。
采用SpSS18.0统计学软件统计相关数据，计量资料t检验，计数资料χ2检验，以p<0.05为差异具有统计学价值。
2结果
经过本次治疗，观察组患者的治疗满意度为95.12%，治疗依从性评分为（91.57±3.22）分。诊断准确率为92.68%，治疗有效率为100.00%。对照组患者的治疗满意度为70.73%，治疗依从性评分为（73.64±5.63）。诊断准确率为75.60%，治疗有效率为85.36%。观察组数据优于对照组（p<0.05），两组对比差异具有统计学价值3讨论在传统医学中，医生一般是根据患者的临床症状以及自身所具备的医学知识、及临床经验来对病情进行诊断。而医生的临床经验往往带有主观性，凭借医生经验的治疗方法一般可能会影响临床疗效，耽误了正确的诊断延长治疗周期，增加病患痛苦，浪费医疗资源。而随着现代医学技术及科技的发展，一些新型的科学诊疗技术不断开展，并得到广泛应用，现代循证医便是其中之一。循证医学是近年来在医学的不断实践中发展起来的[3]。循证医学可以准确地应用当前最好的研究依据，并且结合临床医生的所具备的专业知识和临床经验，与此同时，了解患者的愿望，将三者完美的结合而得出的治疗方案。循证医学是一种以问题为基础的自我教育的学习方式。主要包含了以下步骤方法：首先要根据病人的病史及对患者的检查结果提出需要解决的问题；其次，根据所提出的问题，对其进行有价值的治疗方法匹配，找出最好的临床研究证据；再次，检测临床证据的真实性、合理性及其实用性；最后，可以结合病人的临床表现，对病人制定最有效的诊断及诊疗策略。循证医学的最大优势是可以诊断由于多种原因导致的疾病，并有良好的预后治疗方案[4]。综上所述，循证医学取代传统的经验医学，将会是临床医学发展的必然趋势。在急诊临床中引入循证医学的方法理念及其原则，是急诊医学临床的的有效手段，值得在急诊临床医学上广泛推广。
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循证医学依据篇8
1.对象与方法
1.1研究对象
整群抽样确定湘南学院2012-2014级临床医学本科专业学生共315人。
1.2研究方法
采用自行设计的问卷调查表，其内容包括调查对象的一般情况、对循证医学了解程度、学习目的、循证医学知识的获取途径、应用循证医学的主要障碍等5个方面内容。问卷调查表采用电子邮件和现场发放问卷的方式展开调查。
2.结果
2.1一般情况
本次共发放调查问卷315份，回收315份，有效问卷315份，问卷有效率为100%。本次调查男生164人(52.1%),女生151人(47.9%)。2012级103人(32.7%),2013级110人(34.9%)，2014级102人(32.4%)。
2.2循证医学的了解程度、学习目的
被调查的315名学生中，12级学生因为必修循证医学这门课程，对eBm知识及相关技能有一定程度的认知，83名（80.6%）学习过相关知识；13级中56名（50.9%）接触过循证医学知识；14级中仅有36名（11.4%）主动学习过相关知识。调查问卷关于学习循证医学目的设计五个选项：指导临床实践，指导科研、有利于提高业务能力，能更好地为患者服务，不知道。数据结果显示：循证医学可以指导临床、指导科研提升、业务水平，更好地服务患者，这一观点被越来越多的医学生所认同并接受。
2.3学习循证医学知识的途径
2014级医学生主要通过期刊、杂志、上网等获取循证医学相关知识，2013级医学生主要通过学术讲座、期刊、杂志等获取循证医学相关知识。2012级医学生则主要通过课堂和学术讲座来获取循证医学相关知识，不同年级医学生学习循证医学的途径不同。调查中了解到湘南学院临床医学生于大三期间必修循证医学课程，所以2013-2014级学生还未系统学习过该门课程，只是依靠期刊、杂志、网络和学术讲座等途径获取零星知识。
2.4在临床实践教学中应用循证医学可能存在的障碍
开展eBm实践教学的主要障碍有：对循证医学缺乏认识、检索和评价证据能力不够、缺乏循证治病有效或有参考价值的病例及查到有效证据难以应用于临床实际问题，同时外文文献阅读困难也不容忽视。
3.讨论
循证医学依据篇9
[关键词]循证医学；医院；药学工作
[中图分类号]R95[文献标识码]a[文章编号]1673-7210（2016）12（c）-0168-03
[abstract]thispaperispurposetodiscussaboutthepracticeandthesignificancebyutilizingtheevidence-basedmedicinetoinstructthehospitalpharmacywork.itsummarizesthepracticalapplicationoftheevidence-basedmedicineinthepharmacyworkofHenanprovincialLuoyangorthopedic-traumatologicalHospital，includingnewdrugintroductionsystem，rationaluseofantibiotics，drugclinicalevaluationandpharmacymanagementinformationdatabaseconstruction，andanalyzestheachievementsandproblems.theevidence-basedmedicineprovidesascientificandfeasibleideaandmethodforclinicalpharmacyservice，anditplaysanimportantroleinhospitalpharmacywork.toimprovequalityofpharmaceuticalcare，theevidence-basedmedicineshouldbefurtherexploredandresearched，andthesystemandmethodshouldbeimproved.
[Keywords]evidence-basedmedicine；Hospital；pharmacywork
循C医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人经验与客观科学研究证据相结合，力争在临床应用最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后[1]。循证医学兴起于20世纪70年代，随着在临床病学上的应用，其在理论与实践上都获得了长足发展，并延伸到医学范围内的多个领域。循证医学是在个人经验与已知客观科学依据基础上做出的医疗决策，结合相关科学证据与患者需求，对患者采取科学方式治疗。由此可见，循证医学的诞生，无疑给医药领域带来了思想革命和实践革命，它给临床医师提出了全新的命题，敦促他们重新审视以个人经验为主的传统医学模式，转而思考既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据的循证医学[2]。
近年来，随着循证医学的发展，其理念已深入到医药卫生各个领域，并在解决各领域实际问题的过程中产生了循证护理学、循证药学、循证口腔医学等分支学科。20世纪90年代，循证医学理念被引入药学领域，催生了循证药学。药学领域，特别是医院药学领域越来越多的研究者正在关注和提倡循证药学。但是循证药学应该如何定义？如何将循证医学与医院与药学工作紧密结合从而促进其发展？前景如何？以上问题尚缺乏共识证据。
河南省洛阳正骨医院（以下简称“我院”）作为全国三级甲等中医骨伤专科医院，于2005年开始将循证医学理论及方法应用到全院的药学工作中，包括药品采购、药品库房管理、临床合理用药、临床药学及药事管理等多个方面，经过十余年的运行实践，初步获得一些经验，取得一定成绩。现报道如下：
1新药引进技术评价
所谓新药，按照国家药品监督管理总局的《新药审批办法》规定，是指我国未生产过的药品。而改变剂型、给药途径、增加新的适应证或制成新的复方制剂亦可按新药管理。对于我院，新药是指从未在我院使用过的药品，或因各种原因停用超过一定时间又重新申请在我院使用的药品。多年来，随着医疗卫生事业的飞速发展，新药品种不断研发上市，而临床医疗、科研用药需求也不断增加，新药引进作为医院药事管理与药物治疗学委员会的主要工作之一，涉及临床科室、药品库房管理中心、药学部等多个部门，可见新药引进评价工作已成为医院医疗质量的重要环节，如何做到科学、合理、规范地引进，对满足临床及患者需求、提高医疗机构医疗质量和医院药学管理水平具有重要意义[3-4]。
临床药师对新药的技术评估过程就是循证药物评价的过程，遵循“公正透明、科学合理、适度控制”原则进行循证药物评价是药物遴选的关键。我院制订的“新药引进程序”明确规定：临床科室根据临床治疗需要，结合我院实际情况，提出新药申请。药学部每季度安排专职临床药师负责新药申请报告的整理，在生产企业提供的相关资料的基础上，进一步查找文献，对产品的药理、药效、不良反应和药物经济学等作技术评估，尤其是与我院已有同类品种（或同成分品种）的对比资料（包括：不良反应、疗效、起效时间、依从性、每疗程的费用比较、相互作用风险、特色之处、文献评价等），以幻灯片形式提交至医院药事管理与药物治疗学委员会，并在药事会上向专家汇报、讲解。
通过运用循证医学原则，科学地认识和评价药物，根据临床证据对引进新药进行初审，可以有效减少暗箱操作，使医生在选择药物的问题上本着科学的态度，坚持对症给药，有证可循[5-8]。而药学部在新药引进评价及管理中始终坚持“合理合法、科学规范”原则，将医生的临床经验与循证证据相结合，使得新药的引进和评价工作有完整的程序和流程，同时采取了一定的措施避免不正当促销手段的干扰，在新药评审的过程中尽可能提供客观的新药信息；工作中产生的变化多与国家药事管理法规的修定及国家的“医改”政策相关，均有理有据，对于初步建立科学合理的新药引进管理工作有一定的借鉴意义。
我院运用循证医学理论指导新药引进、评价的制度，经实践证明，取得良好效果，为临床遴选新药提供了科学、可靠、可行的决策和实施路径，为临床合理用药提供技术支持和有力保障。
2抗菌药物合理使用评价
抗菌药物的不合理应用必然导致细菌耐药性不断增加，致使抗菌药物有效性逐渐减弱或丧失[9]。运用循证医学理论的原则与方法，我院对本机构抗菌药物临床使用情况，包括品种、剂型、规格、使用量、使用疗程等进行定期、系统调查与应用评价，从而获取客观、科学的数据资料，了解和掌握抗菌药物临床应用的实际情况和趋势，进行正确干预与评估，从而及时掌握医院抗菌药物的使用动态，找出薄弱之处，并及时将结果在医院工作网上。
我院药学部于每月底定期院药事检查结果报告、洁净手术抗菌药物应用监测结果分析、门诊处方监测结果通报、药品不良反应信息通报、中药注射剂专项检查结果通报、小儿骨伤患者不合理用药分析等报告，将药事信息服务常态化、时效化、科学化。将考核结果量化，并与医师经济挂钩，不断完善量化的指标体系，从而指导临床改进，最终将合理用药的经验归纳到药事管理的范畴。既有利于控制用药安全体系的构建，又能提升医疗安全，改进医疗服务质量，改善医院诊疗服务流程。
实践证明，运用循证医学理论指导临床合理使用抗菌药物，为抗菌药物合理使用提供制度保障，为临床医师用药决策提供科学依据，从而最大程度地杜绝“滥用抗菌药物、无指征用药”等不合理用药现象，保证临床用抗菌药物的合理性、安全性和经济性。
3药品临床应用评价
利用证据评价一些可能出现问题的药物疗法，得到较为明确的结论以促进合理用药，是循证医学研究的一项重要内容。另一方面，临床药师的工作近年来也从单纯地考虑临床药品应用到开始关注患者用药问题的综合方面。随着循证医学理念的深入，在临床药学工作中利用目前最佳的证据评价药物才能为临床提供高质量的药学服务[10-14]。
目前，我院的临床药师自觉运用循证医学的理论和方法，在药品临床应用评价方面的工作内容更加注重药品临床应用的综合证据，主要包括：药物疗效证据的收集、整理；提供用药咨询；深入临床，协助医生制订最佳用药方案；针对安全、有效、经济对药品再评价；中医药临床疗效再评价体系的建立；中药注射剂的安全性、合理性应用，门诊处方监测，小儿用药监测等。并及时将评价结果在医院工作网上，提醒临床医师，避免重复再犯。
我院临床药学室每月定期对不符合用药规定的现象进行汇总和。重点对术后预防应用抗菌药物时间违规、小儿骨伤患者不合理用药、药物应用时间过长、中药注射剂不合理应用等相关内容进行调研、分析，将汇总结果按时，起到临床合理用药预警作用。
临床合理用药研究是以患者利益为中心的实践研究，其特点在于临床实践性。如何把患者的利益放在第一位，如何保C患者用药安全、有效、经济的同时提高合理用药水平，是运用循证医学指导临床合理用药的重要任务。循证医学为临床药物的合理使用提供理论依据与方法学依据，运用循证医学理论和方法所建立的药物合理使用考评机制，能够为临床提供准确的药物信息，规范医院药品管理和临床用药行为，提高临床医师合理用药水平，从而保证临床用药合理性、安全性和有效性。与此同时，可以科学、合理地减轻广大人民群众药品使用的经济负担，提高患者就医满意度，进而降低医疗纠纷发生率。
4药学管理信息数据库的建立
医院药学管理信息数据库的建立，可以提高医院药学的管理效益，保障医院药学服务质量，提高药学人员社会竞争力，加速医药行业之间及其与政府之间的沟通，从而推动全程化药学服务的深入实施[15]。显而易见，在以患者为中心，提高患者生命质量为总体目标的药学服务指导下，医院药学信息系统的构建势在必行。
为方便医院药学技术人员的科研、学习，提高工作效率，药学部结合循证医学理论的指导原则和方法学，根据本院实际情况，建立具有动态管理功能的药学管理信息数据库，包括：药品不良反应信息数据库、药物治疗信息数据库、药品供应信息数据库等。其中药品不良反应信息数据库能快速收集并及时报道药品不良反应，使药师、医师全面、及时了解不良反应情况，避免同样药品、同样不良反应的重复发生，保护更多人的用药安全和身体健康。药品供应信息数据库的特点是以物为中心的管理信息系统，围绕药品的流动而开展业务。通过此数据库，可使工作人员及时了解药品的动态变化，包括入库、出库、存货等，既可以为临床提供所需药品，不使药品供应中断，又有效减少盲目进货造成药品积压现象，这样不仅可加快药品周转，而且可大大的提高工作人员的工作效率和督理质量，也更加有利于安全、快速为临床用药提供优质服务。
在循证医学理论指导下构建的药学管理信息数据库，极大地增加了临床药师对临床用药证据的收集、评价和使用，使临床用药更趋于“有据可依、有据可查”。
综上，运用循证医学理论指导医院药学工作，已成为我院药物治疗史上的一个里程碑，循证医学理论为临床药学服务提供科学的方法学，以及最佳的思想决策，对临床药学服务质量的提升与完善，具有十分重要的意义。我院药学工作遵循循证医学的理论和方法学原理，在新药引进制度、抗菌药物合理应用、药物临床应用评价和药学管理信息数据库建设等方面不断完善制度，探索实践，不断提升临床药学服务质量，取得了一定成绩，也为我院创建“临床研究型医院”起到保驾护航的作用[16-20]。运用循证医学的理念和方法学指导医院临床药学工作，具有重要的实际意义和推广价值。
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循证医学依据篇10
关键词:循证医学内分泌代谢病教学研究生教学
循证医学(evidence-basedmedicine)是指遵循科学依据的医学。随着近年来循证医学的逐渐发展,临床医学模式正进行着从经验医学向循证医学的转化,其作为一种新的医学思维模式已经被越来越多的医学工作者接受,并运用到临床各科工医疗和教学工作中。
1.循证医学的概念
循证医学的创始人DavidSackett教授于1997年定义循证医学为:明智、慎重、准确应用当前所能获得的最佳研究证据,结合临床医师个人的专业技能和临床经验,并考虑患者的价值和愿望,制订出每个患者的最佳治疗方案[1]。其核心思想是在医疗决策中,将最佳研究证据、个人临床经验和患者的意愿三者相结合。最佳研究证据是循证医学的核心问题。新的研究证据往往纠正陈旧的结论,并代之以更准确和真实的结论,而且随着临床医学的不断发展,不断用更新的、更可靠的证据代替以往的证据。循证医学的理论方法主要是通过文献检索方式或互联网(包括medlline、embace和Cochrance协作网等)搜索等途径收集信息、资料,用有高可信度的临床随机试验(Randomizedclinicaltrail,RCt)、双盲试验、交叉对照试验等的结果作为评价对象,采用荟萃分析、RCt系统评价等评价对象进行系统、定量分析[2]。可见循证医学是不同于传统的经验医学教育模式的一个新式高效的终身和主动的临床医学教育模式。
2.循证医学在内分泌代谢科临床教学中的应用和意义
2.1传统医学教育对现代内分泌代谢病教学的负面影响。
有限的卫生资源和无限的需求之间的冲突使医学工作者面临着巨大的挑战,尤其在知识爆炸的信息时代。传统医学教学模式医学和教育环境大大限制了医生的专业技能发展和临床经验的累积。其表现在:临床与教学脱节,导致学生理论强、实践弱;缺乏专业的教材,学生只能依靠自身的努力和悟性获取技能和经验;学生获取临床经验的渠道窄,临床实践时间短,独立诊疗的机会几乎为零;临床带教老师的水平良莠不齐,等等[3]。
2.2循证医学在内分泌代谢科临床医学教学中的优势和意义。
目前在内分泌代谢尤其是在糖尿病的领域,循证医学已经发挥了重要的作用,最具里程碑式意义的循证医学研究为上世纪后20年内设计和完成的糖尿病控制和并发症研究(DCCt),英国前瞻性糖尿病研究(UKpDS),以及熊本研究(KumamotoStudy)。这三大研究均向世人展示了降低血糖可以减少糖尿病相关的微血管并发症,为从此以糖化血红蛋白(HBa1c)水平为标准的糖尿病强化治疗提供了循证医学的证据。目前临床教学中所采用的如糖尿病诊断标准中的血糖切点值,糖尿病血糖控制目标,与糖尿病并存的血压、血脂等控制目标的确定全部来自于循证医学的结果。而且国内外各种医学组织的临床指南,如国际糖尿病联盟(iDF)、美国糖尿病协会(aDa),以及中国糖尿病防治指南都是建立在循证医学证据的基础之上,并且其内容在不断依靠新的证据完善、修正。又如我们通过大量的循证医学研究确定了代谢综合症的各个风险因子,为如何早期控制心血管并发症提供了依据。我们通过了解和学习这些指南所依据的循证医学研究设计和方法,可以使研究生在充分理解这些循证医学的背景下,掌握临床流行病学和统计学的科研思维和方法,为以后的临床工作打下坚实的基础。
3.如何在内分泌代谢科教学教学中建立循证医学教学模式
3.1加强带教老师循证医学的培训。
具有优良素质的师资队伍是将循证医学带入临床教学不可缺少的前提。以往经验教学的局限性导致很多临床教学的知识内容和方法陈旧,一些教师难以适应现代教学的任务,所以我们有必要对临床带教老师进行循证医学系统的培训,使他们具备以下几方面的能力:①高度的教学责任感;②扎实的医学理论基础和专业技能,丰富的临床经验,表达准确,操作规范;③一定的流行病学和统计学基础、文献检索能力,善于归纳、分析和总结;④较强的组织管理能力;⑤高尚的医德、敏锐的倾听技巧和广博的社会知识,一定的伦理和法律知识[4]。
3.2开设循证医学教育课程的意义。
循证医学教育是循证医学在普及中向医学教育领域发展而形成的,其核心是将最佳的外部证据与教师(带教医生)个人的专业技能和学习者的选择相结合应用于医学教育[5]。医学研究生教育是我国最高层次的教育,其决定着我国医学人才梯队的建立和巩固。将循证医学引入内分泌代谢研究生教学的意义在于实现了“以教师为主导,以学生为主体”的教学观念。世界上首先开展医师循证医学教育的是麦克玛斯特大学,我国华西医科大学在国内率先成立了循证医学中心,将循证医学引入教学。为了满足内分泌代谢的研究生临床教学的需要,我们应该尽快开设循证医学的课程,培养优秀的医学后备人才,指引他们主动地在工作学习中运用循证医学的理论和方
法,提高独立解决的能力,并培养他们不断自我学习、自主教育的能力。
3.3适应新的教学模式,改进教学方法和教学环境。
首先,临床医学研究生必须掌握基本理论方法:①以解决临床问题为出发点,提出一套在临床实践中存在的问题;②检索现有最好的证据;③评价和综合分析所得证据的真实性和临床重要性;④应用证据结合临床专业知识和病人的选择,指导医疗决策;⑤评价实践后的效果和效率。例如通过已有的循证医学证据,我们知道了控制血糖对于减少糖尿病微血管并发症是有利的,而对于高血糖与糖尿病大血管病变的关系,以及血糖干预对大血管病变的影响悬而未决。为此,人们又设计了一系列临床实验解决该疑问。最具代表性的三大临床试验是aDVanCe、aCCoRD、VaDt的研究。结果表明三大研究中血糖控制目标均未达标,但其他心血管风险因素包括血压、血脂等均得到良好的控制,而最终未能发现严格控制血糖并没有降低大血管并发症的风险,为此带给人们新的思考,为何与最初的设想相差甚远呢?是研究设计的缺陷、入组人群差异、体重的增加,还是降糖速度和力度过强?所以我们要进一步地分析和评价以指导下一步的研究设计。
其次,根据理论临床医学研究生进行系统的训练[5]:①分析病人的病史、体征及检查结果,提出存在的问题;②利用图书馆和网络资源,收集最新证据;③评价资料的临床价值,提出解决方案;④带教老师进行点评和小结,提出最佳解决方案。采用方式可以是小讲座,教学查房、病例讨论等。通过这些方法,研究生不仅能掌握循证医学的基本知识,而且能培养协作能力、文字和语言表达能力及创新思维能力。
最后,内分泌代谢的广大医生和专家学者应当支持循证医学的教学,利用先进的网络资源进行本学科的医学资源共享,尽快建立本专业的最佳医学证据的数据库,使临床医生和研究生可以尽快地查阅到他们所需要的证据,为他们提供最佳的学习和实践的环境。
总之,循证医学是21世纪的临床医学实践的新模式,我们应该尽快地将其引入到内分泌代谢研究生教学工作中来,使未来的高层次的医学人才早日具有扎实的医学理能力,同时具有良好的科研思维能力和实践能力,实现医学人才培养的可持续发展。
参考文献:
[1]SackettDL,Rosenbergwm,GrayJa,etal.evdence-basedmedicine:whatitisandwhatitisn’t[J].BmJ,1996,(13),312:71.
[2]王德林.循证医学用于泌尿外科教学的必要性和意义探讨[J].医学教育探索,2007,(6):77.
[3]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[J].重庆医学,2007,(16):23.