医疗保障体制改革篇1
摘要：社会主义市场经济在不断地发展，我国居民的生活水平也在日益提高，城乡居民对健康的需求变的十分强烈。但是我国当前的经济发展水平不足以满足广大居民对于健康保障的需求，城乡居民由于诸多原因导致缺乏基本医疗保障的问题尤为突出。健康是公民最基本最重要的福利之一，离开了可及性和可得性的良好的基本健康服务，公民的生活满意程度就会大打折扣，所以农村的医疗保险体制改革势在必行。
关键字：农村医疗保障改革现状解决措施。
一、新型农村合作医疗的现状及存在的问题。
在农村新型合作医疗制度的管理运行机制初步确立后，农民的医疗负担有所减轻，农民的卫生需求也逐步释放。农村医疗机构和卫生机构服务条件有所改善，农村卫生工作能力得以提高。截止2007年，全国已有2452个县（市、乡）参加了“新农合”试点，参加新农合的人数达到7.29亿人，参合率达到80.20%，与往年相比都有较大幅度的提高。不仅如此，医保基金数额也有了大幅度的增加。（具体见表2-1）。
表2-1新型农村合作医疗情况。
注：数据来源于《2008中国卫生统计年鉴》。
虽然我们已经取得了很大的成绩，但是也应该清楚的看到新型农村合作医疗仍然存在很多的问题。
（一）农村医疗资源投入不均衡，城乡居民差异过大。
我国当前现有的制度都是将农村居民和城市居民分割开来，以两种完全不同的模式加以覆盖。在过去的六年里，我国基本医疗保险的覆盖人数有突飞猛进的增长。2006年末，全国参加基本医疗保险的人数为15732万人，其中参保职工11580万人，分别比上一年末增长1558万人和391万人。年末参加基本医疗保险的农民工人数为2367万人。2006年基本医疗保险的覆盖人数已经达到1999年的26.5倍，增长态势十分迅速。然而，覆盖面的增加主要集中在城市，且构成人群为在职职工和退休人员，而农村和城市的弱势群体的医疗保障问题仍然十分严重。
2003年3月，河北省海兴县劳动和社会保障相关部门开展了“医疗保险热点难点问题”调研，结果发现弱势群体的医疗保险问题排在十大问题之首，选择频率为51.7%；紧随其后的是困难企业参保问题，选择频率为50%。同时从政府财政支出的结构看，社会保障资金投入重城市轻农村的现象一直相当严重（见表2-2）。尽管自2000年以来国家对于农村社会保障的投入一直在大幅增加，但其占社会保障总支出的比重仍然低于20%。所以我们不仅要考虑提高覆盖面，同时我们还需要考虑将公平、效率、可及和质量等作为核心指导原则。
表2-2社会保障支出情况表单位：万元。
注：数据来源于李放，韩翠萍《试论农村社会保障体系建设中的财政支持》，《农村现代化研究》（长沙），2005年第1期。
（二）资金运用不到位。
10年的发展使基本医疗保险基金账户抵御风险的能力不断提高，收入和结存量的上升幅度都较快。2006年全年基本医疗保险基金收入8643亿元，比上年增加19.33%，其中统筹基金收入1041亿元.但是比较基金的支出和收入，我们发现结余积累额很高。2003年之前，结余额与每年的支出额几乎相等，从2004年开始，结余总额已超过了医疗保险基金的给付金额，2006年高出2166亿元。医疗保险基金筹集和使用的原则是“以收定支，略有结余”。从这些年来基金的运营来看，医疗保险基金沉淀很多（见图2-2），虽然这可以防治基金账户赤字的出现，但是过量的沉积意味着资源的浪费。
以海兴县农村医保基金为例（见表2-4），2007年基金总使用率为77.82％，统筹基金使用率为83.4％，2008年基金总使用率为60.62％，大病统筹基金使用率为63.42％。我们可以清楚的看出，基金的使用率仅仅占到一半多，这样不仅不利于基金的充分利用，而且不利于基金的保值增值。
表2-4河北省海兴县社保基金使用情况。
注：数据来源于河北省海兴县农村医疗保障部门。
（三）我国新型农村合作医疗立法存在的主要问题。
我国新型农村合作医疗事业近年来发展速度很快，这引起了政府及有关农村医疗保障部门对于农村医疗保障立法的重视，相继出台了一系列的政策法律。但是我国至今仍未建立有关农村合作医疗方面相对健全的法律或者行政法规。我国新型农村合作医疗现在还处于起步阶段，相关的法律行政法规相对较少，相对较多的是地方政府颁布的规章。由于立法还不是很健全，使得病人在医院接受治疗时即使感觉价格过高也无法用法律保障自己的权益，而属于事业单位的医院及一些卫生院或者诊所也具有盈利性质，这就使一些患者更加受蒙蔽。
（四）农民工的医疗保险问题。
看病难、看病贵成为农民工一个十分严重的问题，缺乏医疗保护、没有医疗保障权使得农民工的生活更加困难。一方面农民工很难参与城市医保，另一方面即使农民工可以参与医保，但是由于农民工具有很强的流动性，在一个地区参与的医保到另一个地区如何计算如何过渡也成为一个很大的问题。
二、解决措施。
（一）强化政府责任。
政府的一个重要责任就是保障广大农民最基本的生活需求，所以政府应该根据经济发展的水平构建农村社会保障制度。政府责任的一个重要方面就是加大对于农村医疗保险的财力、物力和人力的支持。具体以河北省海兴县为例，2007年，全县参合农户40558户，参合农民142194人，参合率为78.56%，共筹资710.1686万元。其中特困户和五保户的参合资金为民政代缴，共计8340元，参合率为100%；各级积极补助农村居民（见表3-1）。
表3-1河北省海兴县农村医疗保险资金筹集概况单位：万元。
注：数据来源于河北省海兴县农村医疗保障相关部门。
从以上的数据我们可以看出，2008年海兴县筹集资金的数额为2007年的1.75倍，但是在各分项中我们可以发现，个人筹集资金的数额在减少，而省市中央的补助金额在增多，并且增加的比重还很大。所以这更加表明中央的财政支持是很重要的，我们改革过程也是要减轻个人的经济负担，中央应该在资金方面给予农村以更大的支持。
（二）强化基金的监管与审查。
严格财务管理，确保基金运转安全。以海兴县为例，在新型农村合作医疗基金监管体系保证下，海兴县新型农村合作医疗基金的管理和使用，严格实行收支两条线，做到专款专用。建立健全了财务管理制度，每月定期向县新型农村合作医疗管委会和社会各界汇报和公布基金的收支使用情况，并建立咨询、投诉与举报制度，实行舆论监督、社会监督和制度监督相结合，确保基金运转安全。根基冀财社[2008]35号文件要求，对新农合账目进行了调整。不仅如此，为保证新型农村合作医疗制度正常运行，海兴县还成立了由农民代表参加的新型农村合作医疗管理委员，新型农村合作医疗管理中心定期向新型农村合作医疗管理委员汇报新型农村合作医疗运行情况。采取张榜公布等形式，住院患者补偿的费用、就诊医院等每月公布一次；新型农村合作医疗基金的具体收支和使用情况每季度公布一次。接受参合农民的民主监督，确保合作医疗基金公开透明、公正公平、合理使用。
（三）进行有关农村医疗卫生保障制度的法律建设。
法律建设为农村医保提供终极的保证，使其在国家和社会保障体系中的地位和作用具有持续性和稳定性，即使存在官员调动升降，也不会使其受到影响。同时法律可以确定医疗保险所涉及的各方之间的权利和义务，政府、集体、保险公司、用人单位、参保农民等各方如若发生纠纷、产生责任问题，可以有法可、依有章可循规则的贯彻落实，使农村医保建设逐渐纳入到法律化规范化的健康发展轨道上来。现阶段我国农村医保所表现出来的一些不好的现象：一方面，医疗机构缺少一些监督措施和在实际工作中可以严格遵守的制度准则，使得一些医生可以“钻空子”，为自己谋私利。另一方面，我国现在对于患者缺乏相应的约束和监督机制，很多人为了贪图小便宜，往往不按规定办事，守法观念薄弱。所以我们必须要制定严格的法律法规，严格规范有关农村医保的医院患者等多方面的行为，在社会上营造一种人人都以依法参与医保为荣的氛围。
参考文献。
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医疗保障体制改革篇2
摘要：伴随着我国经济的飞速发展，城乡二元结构带来的矛盾日益突显，表现在工业与农业、城市与农村之间发展不均衡，城乡差距越来越大，影响了我国城市化和现代化的进程。本文在简要介绍辽宁省城乡一体化的现状及工作重点的基础上，分析了在城乡一体化背景下辽宁省医疗保障制度运行过程中存在的问题，并提出相应的改革对策。
关键词：城乡一体化；辽宁省；医疗保障制度；改革研究
伴随着我国经济的飞速发展，城乡二元结构带来的矛盾日益突显，严重影响了我国城市化和现代化进程。为了促进国民经济全面、协调、可持续发展，实现城乡一体化势在必行。医疗保障制度作为城乡一体化建设的重要组成部分，对于实现社会公平，促进城乡人力资源双向流动具有深远的意义。本文在简要介绍辽宁省城乡一体化的背景、目的意义和工作重点的基础上，通过详细分析医疗保障制度在运行中存在的问题，提出了相应的解决对策。
一、辽宁省城乡一体化的背景、内涵与意义
（一）辽宁省城乡一体化的背景
城乡一体化是现代化和城市化发展到一定阶段，城市和乡村融合的过程。国际经验表明，当城市化水平达到50%左右时，是推动城乡融合的最佳时机。目前，辽宁省的城市化水平已经超过了60%，全年城镇居民人均可支配收入达到36469元，农村居民人均纯收入16476元，城乡居民收入比从1980年的1.8:1扩大到2012年2.21:1。如果加上城镇居民的住房和医疗补贴，城乡差距则更大。2012年，辽宁省生产总值达24801.3亿元，其中，第一、第二和第三产业产业增加值比重为8.7∶53.8∶37.5。可见，辽宁省工业占绝对主导地位，服务业呈迅猛上升趋势，农村和农业处于弱势地位，城乡差距很大。农民的人均纯收入如果扣除用作再生产投资的部分，城市居民的人均收入将超过农村居民纯收入的3倍，城乡之间的基础设施、公共产品和社会保障的差距也越来越大。
（二）实施城乡一体化的内涵及意义
实现城乡一体化是要通过资源、技术、资金、劳动力等生产要素的合理化流动，达到以城带乡，以乡促成，相互协作，优势互补的目的，实现城乡资源优化配置，城乡经济社会持续协调发展的目的。城乡一体化的意义在于：第一，通过城乡统筹，可以逐步实现城乡公共服务均等化，增进农村地区的发展动力，有利于改善农村的投资结构、产业结构和人口结构，真正为农村地区的生态化、现代化和产业化发展提供坚实的基础。
第二，通过城乡统筹，使城乡双向流动机制得以稳步推进，从而大大优化城乡人力资源结构。
第三，通过城乡统筹，带动农村经济的增长和产业升级。据统计，农村人均GDp每上升1000元人民币，将释放出城市3%的GDp增长能力。因此，城乡一体化将带动农村经济增长和刺激城市产业结构的优化和升级，为城市现代服务业、商贸流通业提供广阔的市场空间。
二、辽宁省医疗保障制度框架及运行现状
医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，是民众的安全网，社会的稳定器。2009年3月17日，中共中央、国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》，提出了构建包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系在内的“四位一体”的基本医疗卫生制度，其中医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四个部分。
中国作为最大的发展中国家，从1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2003年又启动了新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)试点，建立了城乡医疗救助制度。2007年国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点。三种医疗保障制度基本覆盖了我国所有公民，为人民群众的生命健康和经济社会发展提供了强有力的保障。根据《辽宁省2012年国民经济和社会发展统计公报》，到2012年末全省参加城镇基本医疗保险人数1628.17万人，其中参加城镇职工基本医疗保险人数735.54万人，参加城镇居民基本医疗保险人数892.63万人。参加城镇基本医疗保险的农民工72.32万人，减少12.71万人。164个县（市、区）开展了新型农村合作医疗工作，新型农村合作医疗参合率96.24%。全省列入新型农村社会养老保险试点地区参保人数3334.57万人。
三、辽宁省医疗保障制度在运行中存在的问题分析
（一）基本医疗保险制度的衔接有问题，覆盖面不全
1.城镇职工医疗保险覆盖面存在缺陷。表现在：部分企业不参保，有些关闭破产企业退休人员和困难企业职工未纳入城镇职工医疗保险。
2.城镇居民医疗保险和新农合两种制度的衔接存在一定问题。新农合制度的主体是农民，城镇居民医疗保险的范围是那些不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生，少年儿童和其他非从业城镇居民。随着城市化的进程加快，两种医疗保险制度在覆盖人群上出现了交叉。如：进城务工人员子女与家属的医疗保险问题，在各地区一直是有争议的问题；失地农民、“农转非”人口以及部分农林渔场职工基本医疗保险问题值得关注。很多失地农民以及“农转非”人口等对新农合制度的认可和信任度高，不愿意参加城镇居民医疗保险。在允许这些居民自愿选择时，很多身体健康的成年人愿意选择参加新农合，有老、弱、病、残的家庭倾向于选择参加城镇居民医疗保险，这种逆向选择使城镇居民医疗保险的平衡运行存在一定的隐患。因此，如何实现医保制度的有机结合，是城乡一体化背景下加强基本医疗保险制度改革将面临的主要问题。
（二）三种医保制度的筹资水平和报销标准不一致，城乡二元结构明显
在当前的经济水平条件下，我省城市和农村居民的社会保障体系还未达到一体化水平，主要表现在三种医疗保险制度的筹资与报销水平不同。如：城镇职工医疗保险是以当地居民和职工本人上一年度的平均工资为依据，职工所在单位和个人分别按照7%和2%的比例缴费，缴费水平高。新型农村合作医疗保险制度是按照当地的经济发展水平以家庭为单位进行参保，每人一般缴纳50元，各级政府再补助一部分，总筹资水平大概在200元左右。城镇居民医疗保险制度把参保人群按照年龄划分为不同的类别，实行不同的缴费标准，远远大于农民的缴费标准。三种制度在住院起付线和最高支付限额上也有差别，存在城乡二元格局，有失社会公平。
（三）异地就医问题没有完全解决，给参保人员带来很大不便
随着社会的发展，异地就业、异地居住、短期旅游等情况越来越多，在异地就医的人员也会越来越多。由于我省各市的医疗保险政策文件、缴费标准、支付标准和待遇享受等存在着差异，暂时还没有办法一下子在全省范围内实行异地就医结算，实现异地刷卡看病，这给参保人员就医看病带来不便。
（四）管理主体不一致给医疗保险制度的贯彻落实带来一定困难
当前国内基本医疗保险制度分别归劳动与社会保障部（厅、局）和卫生部（厅、局）两个政府部门管理，配备两套管理系统，这一方面会造成重复建设、资源浪费的现象，同时还会给三个制度的衔接带来一定难度。（五）医疗保险经办人员数量不足，整体素质不高随着城镇职工、城镇居民医疗保险参保居民人数的不断增加，医疗保险基层经办人员数量不足，导致经办部门工作任务繁重，经办人员长期超负荷工作，影响了工作质量。据统计，我国基层医保经办人员与参保人数之比为1：5000，而瑞典为1：621，印度为1：1813。有些地区依靠临时借调或聘用人员开展工作，虽然在一定程度上缓解了经办工作的压力，但由于缺乏专业背景和专门培训，造成经办人员综合素质参差不齐，影响到工作质量和管理队伍的稳定性。
四、城乡一体化背景下辽宁省医疗保障制度的改革对策
（一）在制度层面上，打通身份壁垒，建立全省统一的医疗保障制度
为适应城乡一体化建设的需要，对现行的医疗保障制度进行整合与完善，探索建立打破城乡二元格局的辽宁省城镇职工医保、城镇居民医保和农村合作医疗一体化运行模式和机制，实现社会保障制度由职工向居民、由城镇向农村的延伸，为取消不同人群之间的待遇差别奠定了良好的制度基础。
在筹资方式上，采取以政府主导的多元筹资方式。根据不同收入人群的需要，设计差异化的缴费标准和报销待遇，使得每个居民都可以根据自己的支付能力和医疗保险需求，自由选择适合自己的医疗保险产品和服务，满足基于经济收入的差异而导致的医保需求的多层次性。此外，可以鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是各种非政府组织的投资，进入医疗保险市场。在保障能力和水平上，应在医保基金“收支平衡、略有结余”的前提下，加大财政投入，适当提高经济困难群众的支付标准；同时根据各地不同的经济发展水平，制定不同层次的支付标准，将医保基金用于最有需要的居民身上，增大基金的效用。
（二）在服务层面，建立一体化的服务管理制度将城镇职工、城镇居民医疗保险和新农合都纳入到一个政府部门管理，避免政出多头，各自为
1.成立专业、独立的医疗费用审查机构。鉴于医疗处方费用具有较强的专业性，一般的保险机构几乎无力进行审查。为此建议成立专业的审查机关来审理。审理成员由保险机构代表、医生代表、患者代表、公益代表4方组成，各方代表分别代表不同立场，以确保审理的中立、公正。在整个审理过程要民主透明，所有处方数据全部都按程序做记录，且对医院、保险机构要做到信息公开，避免医院、药局乱报医药费的情况。其次审理机构还负责统计医疗费用的数据，定期做统计报告，内容包括各医院药局、各地区、各年龄阶段、各病种等的费用情况，并对外公开。上述详实准确的数据记录，可以为医疗改革提供可靠的依据。
2.积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。
（三）在技术层面，构建城乡一体化的医疗保障服务技术平台
目前我省城镇职工、城镇居民和农村医疗保险所应用的管理软件系统是各自独立的，互不兼容的，因此，各级各类医院的医保中心需要配备两组人员，执行两种制度，操作两个系统，这给患者、医务人员和医院财务管理人员带来了很多不便。因此，研制、开发城乡一体化的医疗服务技术平台，实现参保人员信息资源共享，推行就医“一卡通”，能够有效解决异地就医的难题。实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。总之，实现城乡一体化的医疗保障制度是辽宁省经济社会发展到一定阶段的必然要求，是一项利国利民的良好政策。尽快将这一政策落实，尚需开展深入细致的调查研究和相应的技术支撑。
基金项目：
本文系四川省医事卫生法治研究中心2013年一般项目《城乡统筹背景下我国医疗保障体系研究》（YF13-Y08）和辽宁医学院校长基金-奥鸿博泽基金2013年大学生科技创新项目《城乡一体化背景下辽宁省医疗保障制度改革研究》（2013-44）的研究成果之一。
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医疗保障体制改革篇3
关键词：改进；财政保障；医改工作；探究分析
前言
近年来，淮安市的医药卫生体制改革和淮医品牌建设取得阶段性成果。但必须清醒地认识到，当前医疗卫生领域深层次矛盾尚未从根本上解决，“看病贵、就医难”仍是群众反映强烈的问题。如何深化医药卫生体制改革、推进现代医疗卫生体系建设，对于推进医疗卫生事业健康发展具有重要的意义。本文分析了淮安市医疗卫生体制现状，提出淮安市医疗卫生体制改革重点任务，分析医改工作面临的问题及现状，指出财政保障医改工作的原则及重点，在此基础上，给出了财政保障医改工作的应对策略，为改进财政保障医改工作提出科学的实施建议。现综述如下。
一、淮安市医疗卫生体制现状
近年来，淮安市政府正不断加大城乡基本卫生服务、公立医院以及基本医疗保障补助等医疗改革工作。首先，基本公共卫生方面，淮安市政府根据本市的经济发展水平，提高人均基本公共卫生服务经费标准。2009年淮安市人均基本公共卫生服务财政补助标准为15元，2011年提高到20元每人每年，2015年补助标准调为40元每人每年。其次，公立医院发展方面，2014年市级公立医院总收入28.45亿元，其中药品收入11.56亿元，财政补助0.44亿元，财政投入明显不足，公立医院公益性程度不高。最后，基本医疗保障补助方面，根据当地城乡居民年人均收入水平确定筹资标准，建立筹资动态增长机制。2010年，各级财政对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的补助标准提高到每人每年不低于120元，并适当提高个人缴费水平。2015年政府对城乡居民医保补助提高到每人每年380元，人均筹资标准达到500元。医保保障面不断扩大，全市新农合、职工和居民参保人数达到526.3万人，基本实现应保尽保。新农合住院病人补偿比达到75%，补偿封顶线提高到20万元。城乡居民大病保险实行全市统筹，惠及城乡居民440万人。目前，医疗救助比例提高到70%，年度封顶线不低于城乡基本医保封顶线50%。全面实行基层首诊，按人头付费，付费标准人均约40元。
二、淮安市医疗卫生体制改革重点任务
加大公立医院改革力度，构建现代医疗服务体系，健全完善城乡医疗服务网络是淮安市医疗卫生体制改革重点任务。具体来说，淮安市政府，应该充分从淮安市的市情出发，研究制定卫生医疗行业投入的政策，积极落实政府投入、监督和管理的责任[1]。落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴投入，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医药、传染病、精神病、职业病、妇产、儿童等专科医疗卫生机构等的投入倾斜政策[2]。将经核定的公立医院长期债务纳入政府行政主管部门统一管理，逐步予以化解。全市各级政府年度卫生投入总量不低于苏北五市平均水平，对低于苏北五市平均水平的差额部分，在下一年度财政投入中予以补足。
三、医改工作面临的问题及现状
1.医改方向有利有弊，政府监督管理职能不强
自医疗体制改革以来，我国政府确定了市场化的医疗改革方向[3]，虽然能够利用社会资源提高经济效益，但是使得国家整体的医疗资源分布不均衡，政府在医疗改革中的角色定位不准确，忽视了政府在医疗体制改革中的引导、监督和管理作用，没有积极地利用国家职能，有效地引导医疗体制改革的正确发展，使得医疗卫生服务行业出现两极分化[4]。
2.医疗卫生机构自主经营，自负盈亏，目标定性不准确
市场经济体制改革的背景下，医疗卫生机构被定性为市场的主体。无独有偶，长期以来，淮安市内的各个医疗卫生机构需要自主经营、自负盈亏。某种意义上来说，将医疗卫生机构的盈利看的非常重要，反而忽视了医疗卫生机构服务人民群众，保障人民群众生命健康安全的责任和目标，正是由于在医疗卫生体制改革的过程中，对于医疗卫生机构的这种定位，使得医疗卫生机构，把盈利作为医院的目标，增加各种医疗服务项目的价格费用，导致人们看不起病的社会现象[5]。
3.医疗保障社会化程度较低，负担重，困难多
在医疗体制改革过程中，我国医疗保障的社会化程度普遍低，覆盖面不够广阔。就淮安市来说，农村人口享受医疗保障的服务，相比城镇人口来说，矛盾更为突出。弱势群体的医疗保障服务工作，更是体现了医疗保障的社会化程度低。另外，对于企业而言，因不同地域、不同行业、公司规模不同以及员工数量的不同等因素，也会造成医疗保障服务水平不平衡均一，造成不同医疗保障服务的负担和苦难。
4.医疗保障制度薄弱，医疗资源分配不均
我国农村人口众多，经济收入水平相比城镇人口要低，农村人民看病难，看不起病的问题尤为突出。许多贫困家庭更是因为患病没钱医治，耽误病情，使得生活雪上加霜。可见，农村的医疗保障问题至今仍然是我国医疗保障制度的薄弱之处。对于淮安市来说，农村的医疗保障问题也是我市医疗体制改革的重点和难点。另外，在城镇人口中，医疗保障制度也明显存在缺陷，现行的医疗保障制度所规定的依法享有医疗保障服务的人员[6]，并不普遍，仅仅包括体制内的正式工作人员或已退休的工作人员，而许多儿童、没有经济收入来源的老人或无业者因此无法享受医疗保障服务，从而带来家庭、社会和经济的各种消极影响，不能有效合理分配社会医疗资源。
四、财政保障医改工作的原则及重点
1.从实际出发，坚持可持续发展
在财政保障医疗改革过程中，淮安市政府应该从实际情况出发，各地单位有效分析当地的医疗保障服务现状和困难，积极发挥政府在医疗改革中的引导、监督和管理工作，财政投入上，要与经济社会发展水平相互适应，合理调控有效资金，切实保障实施国重大公共卫生项目建设、运转和预防接种等工作经费。坚持可持续发展。
2.规划并增加投入资金，合理分配医疗资源
财政保障医改工作的原则及重点，投入规划，合理分配医疗资源是重要的组成部分，在淮安市委、市政府的有效领导下，各级部门应该在医疗卫生机构设置、基本建设投资、大型设备购置、人力资源配置等方面统筹考虑区域内医疗卫生资源的存量和需要，严格对投入的医疗资源进行整合和规划，统筹区域、统筹城乡，合理分配医疗资源[7]。
3.兼顾供需，保障医疗机构和人民群众的需求
淮安市政府的卫生医疗投入要紧紧围绕满足人民群众的医疗卫生需求，兼顾供给方和需求方，支持基本公共卫生服务、医疗服务、医疗保障和药品供应保障体系建设。政府卫生投入要重点用于支持公共卫生、基层医疗卫生机构和基本医疗保障。
4.充分发挥政府职能，明确投入责任
在财政保障医疗改革过程中，淮安市政府应该以中央、省明确的深化医改目标为方向，积极作为，充分发挥政府职能，明确投入责任，科学合理划分各级政府医疗卫生投入责任。在公共卫生服务方面，淮安市应继续加大对公共卫生投入，逐步提高基本公共卫生服务补助标准，继续做好重大公共卫生服务工作。在基本医疗服务方面，规定的法律范围内，淮安市政府、社会和个人三方合理分担费用，并由政府承担引导、监督和管理的责任，另外，对于特需医疗的服务部分，应该由个人直接付费或通过商业保险支付[8]。
5.完善体系，提高财政投入使用的效益
财政医疗改革过程中，应该完善体系，提高财政投入使用的效益。淮安市政府应该从我市的基本卫生情况出发，建立考核补助体系，促进财政资金使用的安全性、规范性和有效性。按照国家政策，完善财政投入的方式，有效的执行财政投入办法，促进政府增加补助与政策相对应，推动医疗卫生机构运行机制改革，提高财政投入使用的效益。
五、财政保障医改工作的应对策略
1.积极推进城市公立医院改革，提升公共卫生服务水平
针对财政保障医疗体制改革，淮安市政府应该转变观念，提供全力保障。改变市场化的医疗改革方向，对市政府在保障医疗体制改革的角色进行正确的定位，切实加大对医药卫生体制综合改革的投入，建立以市政府投入为主、多元化的医疗卫生事业投入保障机制[9]，有效提升公共卫生服务水平，切实保障医疗卫生机构的可持续发展，促进人民健康事业发展。
2.充分发挥财政职能，有效管理监督，完善公立医院改革补助政策
政府应该积极发挥引导、监督和管理的政府职能，明确我市内各单位部门的责任，切实落实财政资金投入政策，规范资金分配，完善公立医院改革补助政策建立，健全监测评估制度以对政府卫生投入资金使用情况有效的进行监督管理，对未按照国家相关规定，财政支出造假，贪污、挪用以及过度浪费的单位和个人需按照有关法律法规严肃处理。
3.落实基本医疗保障补助政策，加大公共卫生服务经费投入
在财政保障医疗改革过程中，淮安市政府应该落实基本医疗保障补助政策，加大公共卫生服务经费投入落实，完善政府对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的补助政策，并逐步提高筹资水平和政府补助标准。
六、讨论与建议
综上所述，医疗体制改革工作面临的问题及现状，较为突出，不容忽视。我市应该根据政府卫生投入政策的指导意见，加强与省财政厅、市医改成员单位的沟通和联系，在省卫生投入政策基础上，结合全市医疗卫生领域实际情况，出台我市政府卫生投入政策措施。落实公立医院改革补助政策和基本医疗保障补助政策，加大在公立医院改革、基层医疗卫生机构、基本医疗保障、公共卫生服务等领域投入力度，主动作为，全力保障医药卫生改革。健全卫生监督、妇幼健康、精神卫生、采供血和院前急救等专业公共卫生服务网络，不断提升公共卫生服务水平，促进人民健康事业可持续发展。（作者单位：国防科学技术大学信息系统与管理学院）
参考文献：
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医疗保障体制改革篇4
关键词：美国医疗改革；借鉴启示2008年发源于美国次贷危机的金融风暴在经济全球化背景下，不断向周边地区扩展，给各国带来了不同程度的影响。我国政府以此次金融危机为契机，果断地对国内经济增长模式进行重大调整，在保证出口增长的同时，着力拉动内需。我国国民消费水平不高的重要原因之一在于医疗保障制度还比较薄弱。为了预防自己或家人未来发生疾病无法支付医药费，面临伤亡的风险，每个家庭或多或少地都会留有一笔钱，对货币预防性需求较大，从而导致内需不足。内需不足已成为制约我国经济可持续发展的重要障碍。
面对金融危机对我国经济社会发展带来的挑战，我国政府于2008年l1月9日出台了投资总额达4万亿元人民币的旨在扩大内需和促进经济增长的十项措施。其中一个重要举措就是大力推动新一轮的医药卫生体制改革，加快推进基本医疗保障制度建设，努力解除群众因病致贫、因病返贫的后顾之忧，以促进消费、扩大内需。但是，改革医疗体制、完善医疗保障制度建设，并不是短期内就可以实现的，而是一个不断探索、不断完善的渐进过程。与中国医改恰巧碰在一个时间点上的美国医改，或许能为我们提供一些借鉴和启示。
一、美国医疗改革评述
（一）美国医改的根本原因美国政府进行医改，有政治因素的考虑，也有抵御金融危机，实现美国经济复苏的考虑。但是，笔者认为，促使美国政府启动美国近70年来规模最大的医疗改革的根本原因是美国现行的医疗体制实在难以维继。
美国是发达国家中唯一没有一个惠及全民的医疗保险制度的国家。美国在公众医疗保障方面不仅与欧洲国家相比有天壤之别，甚至不如一些发展中国家。
美国的医疗保障制度是混合型的，主要由三大部分构成：其一是公有医疗体系，包括主要面向65岁以上老人和残障人士的医疗保健(medicare)和主要面对低收入群体的医疗补助(medicaid)；其二是占主要地位的雇主型医疗保险；其三是个人投保的商业医疗保险，由个人在市场上购买获得保险。这三大部分保险自成体系，相对独立，相互补充。除社会医疗保险由政府主持外，其余医疗保险均为私有计划，分别由雇主和个人自由选择、各自负责。
导致美国现行医保制度难以维继，促使其改革的因素有以下几点：
1。医疗费用上涨过快。近10年来，美医疗保险费用的增速是其他物价上涨速度的4倍，远高于家庭收入的上升速度。2000-2006年，美国普通家庭的医疗保险费用上升了84%，而同期个人收入仅增长20%。哈佛大学2005年的一项研究表明，美国每年宣布破产的400万个家庭中，有200万个是由于家中有人生重病却又缺乏足够的医疗保险引起的。2009年，美国人均医疗费用支出达到8160美元，占GDp总量的17。6%。而oeCD国家、英国和日本是2000美金左右。
2。政府财政难以支持。与其他发达国家相比，虽然美国政府提供的医疗保障覆盖面较窄，但卫生保健支出并不少。2003年，美国政府支出占医疗费用总额的比例高达45%，如果包括税收补贴，这一比例接近60%。庞大的医疗开支成为政府财政的沉重负担。不仅如此，由于经济萧条导致税收减少及医疗费用上涨过快，美国政府支持的医疗保险信托基金预计到2016年告罄。从长期来看，快速上涨的医疗费用是维持联邦财政收支平衡的最大挑战。
3。医疗保障没有全民覆盖。2007年，美国只有84。
7%的人参加各类健康保险，包括59。3%的雇主型保险、13。2%的公有医疗保险、8。9%的私人保险、3。3%的军队保险；还有大约15。3%（4570万人）的人没有被任何健康医疗保险所覆盖。无医保者主要是美国的中低收入群体，他们既没有穷到要救助，但也没有能力来购买医疗保险，医疗保险制度公平性不足。
4。影响企业竞争力。美国政府医改的主要目的是增强企业动力、推动经济发展。由于美国医疗保险主要是雇主投入型保险，为了按要求给员工购买商业医疗保险，美国企业的负担越来越重。高昂的医疗保费导致企业成本大幅提高，利润空间进一步降低，削弱了企业市场竞争力。美国有些经济学家甚至认为：通用等国际性公司破产重组的真正原因不是经济危机而是医疗成本危机。
5。运行效率、卫生资源的使用效率低下。美国的医疗费用开支无论相对值还是绝对值都是世界第1，美国每年投入的医疗费用金额占世界医疗费的40%。然而，一方面美国拥有世界上最先进的医疗技术和手段，医疗资源极为丰富，医疗收入远超其他国家同行；但另一方面，美国国民平均健康水平和平均医疗质量却低于许多发达国家，人均寿命仅列世界第37位，婴儿死亡率高于其他所有发达国家，这与其高额的医疗费用开支极不相称。
（二）美国医疗改革的内容1。美国医改的原则与目标。美国医改原则为以下7项：①保证选择性，每个美国人都能选择自己的医疗保险计划和医生；②控制成本，减少只增加成本不改善医疗作用的无效行为；③保护家庭财政健康，必须减少医疗保险费用和其他医疗支出，保证人们在患重病时不会破产；④在预防疾病和保健方面增加投入；⑤医疗保险的可流动性，人们的医疗保险不能再锁定在一个就业岗位上。⑥全民普遍原则，每个美国人都应享受医疗保险；⑦改善患者安全，提高医疗服务质量。随后，奥巴马将这些医改原则提炼为3个：削减成本、保证质量、公立保险选项。
美国政府医疗改革所期望达到的两个基本目标是：建立覆盖全民医疗保险制度；控制医疗卫生费用，降低成本、提高效率。
2。美国医改的具体措施。美国政府此次医改的受惠对象主要是三类人：第一，有保险的人获得更加稳定和实惠的医疗保障。改革首先将使保险公司不再拒付。限制“经验性”保费定价，即不允许根据以往的病情经历来定价，实行社区统一定价，防范保险公司拒付，限制医疗费用额度，取消预防额外收费，同时在制度上保证不再发生因病治穷现象。第二，对于没有保险的人，美国政府会为这类人提供有一定质量的、价格便宜的医疗保险，并创造性地提出了要建立保险交易所，即让所有的保险计划在非常透明、公开的保险交易所里进行买卖，消费者可以货比三家后选择自己觉得满意的医疗保险计划。第三，美国政府还提出向小企业主提供税收的优惠政策，提供政府的保险计划供选择，同时向排除在交易所之外的“高风险”人群提供资助的保险。
具体说来，美国政府此次医改采取的措施包括以下6条：①为原本无力购买医疗保险的家庭提供税务优惠以鼓励其参保；②新设“小企业健康税务优惠计划”，推进小企业为员工团购医疗保险；③放松现有的公立穷人医疗保险和州立儿童医疗保险的加入资格标准，扩大其覆盖面；④对儿童实施强制性医疗保险，即所有家庭必须让孩子至少参加一种医疗保险；⑤要求所有大企业必须为员工集体购买医疗保险，或者参加公立医疗保险；⑥新设“国民健康保险交易”项目，资助美国民众和中小企业购买医疗保险。二、中美新医改的比较完善的社会保障制度，从短期看，是危机下维持社会稳定有序运转的稳定器；从长期看，可促进消费，扩大内需，使我国经济面对复杂多变的国际经济环境能够健康地可持续发展。医疗保障作为社会保障的重中之重，推动新一轮医疗改革，深化医改成为我国政府重视民生的一个重要举措。2009年4月日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》相继出台，我国新一轮医改正式启动。
本次新医改的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高（《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》）。那么，中美两国新医改有何异同？
（一）中美新医改的相似之处
1。都有走出金融危机，实现经济复苏的需要。在全球金融危机的大背景下，中美两国不约而同地启动新一轮的医疗改革。作为具有巨大国际影响力的两个大国，能否以医疗卫生改革作为突破口，为金融危机下国内经济社会的可持续发展提供保障，为全球经济的复苏转好提供新动力，值得世界的关注与期待。
2。改革推进方式相同。中美两国的医改都采用渐进主义方式，自上而下，继承和创新结合，并且都以政府为主导。中国医改强调公益性，在各个层次加大政府财政支持力度，以求完善基本医疗保障体系的建立。
3。改革原则与目标一致。中美医改基本原则类似：坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位；坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合；坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。
美国医改的方向和中国也基本一致。实际上各国医改都有两个大方向，一个是公平，一个是效率。中美两国的新医改都是力求通过改革使公平和效率能够同时得到改善。此外，两国的医改目标也是一致的，即为公民提供安全、有效、方便、价廉的覆盖全民的医疗服务与保障。
（二）中美新医改的不同之处
1。市场化程度不同。美国的医疗保障体系已经高度市场化，因此，改革的重点不再是引入市场机制，而是如何在现有体制下通过加强政府管理来提高效率。但是，中国的医疗保障长期以来还是过多地依赖于政府指导，因此，我国医疗改革的一个重点是研究如何完善政府职能，提高管理效率；另一个重点则是研究如何完善市场竞争机制。
2。改革覆盖面不同。中美两国医疗改革的最大不同在于改革的领域、对象不同。美国只是通过改革建立一种新的医疗保障制度，而不动医疗服务体系。因为美国一半以上医院是民营非营利性组织，而不是公立医院。这些民营组织的经营机制、管理体制不是政府所能干预的，联邦政府只能在医疗保障制度的改革上有所作为。而中国医改范围要大得多，既包括医疗保障体系改革，也包括医疗服务体系改革、公立医院改革以及基本药物制度建立等。
此外，中国的医疗保障制度是改革和发展并存，如加强农村卫生、公共卫生防疫体系，这些是属于发展的内容。
三、美国医疗改革的借鉴及对中国的启示虽然中美两国面临不同的政治体制、文化背景和相异的经济发展阶段，但是各国的医疗改革在某些方面是共通的。因此，美国的医改或许可以为我国医疗改革提供一些借鉴与启示。
第一，通过信息化使医改质量提高。奥巴马政府医疗改革的成功一定程度上归功于其利用传输速度极快、交流成本极低的互联网进行宣传。在高效的互联网信息系统基础上，各种公共事务和非机密的行政过程信息可以在政府和公众之间形成充分的交流。在中国实行医疗信息化，不仅符合医疗卫生改革的需要，更能以此为契机，为进一步提高政府在公共事务和行政领域的管理能力和管理绩效提供经验。
第二，加强政府的监管。奥巴马在本次医改中尤为强调政府对全民医疗保险所必须承担的职责，并致力于通过政府的介入对医疗市场形成有效的制约和规范。在我国要对医疗市场实行有效的制约和规范，必须改革一些现有管理体制，比如对医疗机构实行管办分离、医药分家等。
第三，努力实行全民普惠式医保。按照新医改法案，大多数美国民众都被要求购买医疗保险。但失业者、个体户以及未获得雇主提供的医疗保险者可以到“医疗保险交易所”购买不同种类的保险，政府还会对低收入者提供补助，使其以很低的价格买到全额保险。我国新医改方案中也应对不同人群区别对待，实行不同层次的医疗保障，进一步加大各级政府对医疗卫生的投入，切实缓解看病难、看病贵的问题。
第四，高度的政策可操作性。美国规范化的政策制定过程值得中国医改借鉴。奥巴马政府的医改方案实现了具体到数字、部门的政策设定。这样清晰、规范的改革方案，不仅有利于各个职能不同的执行机构准确履行职责，也有利于各机构在完全公平透明的情况下对医改政策进行辩论和调整。我国也应该更重视改革政策制定的清晰性和可操作性，为各有关部门及大众算一笔明白账。
第五，注重政府与市场调节相结合。与市场化程度较高的美国医疗体系不同，长期以来，我国医疗服务保障一直处在较强的政府主导力量之下。美国此次医改虽然强调政府主导作用，但是市场作用仍受到重视。因此我们制定医改方案时，要充分发挥“有形手”和“无形手”的作用，走政府与市场相互补充、相互协调、相互促进之路。协调好公有医疗保险与商业医疗保险的关系：社保医疗是基础，商业医疗保险是补充。
医疗保障体制改革篇5
关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
医疗保障体制改革篇6
【关键词】医疗改革问题
一、医疗体制改革的社会背景
改革开放以来,我国国民经济得到了飞速发展。目前我国人均GDp已超过3000美元,经济得到了很好的发展。但在经济得到发展的同时,由于忽视了社会协调发展,导致社会结构发生巨大变化,城乡“二元结构”严重,新生弱势群体不断壮大,所有这一切严重影响到我国的社会稳定和经济的持续稳定发展以及和谐社会的构建。
我国有13亿人口,占世界总人口的22%,但卫生费用仅为世界卫生费用的很小的比例。由于经济原因,我国约有48.9%的居民有病不就医,29.6%应住院而不入院。2007年《社会保障绿皮书》报告显示,1990至2004年的十五年时间中,中国城乡居民人均看病费用支出增加了19.75倍,增速远远超过收入增长速度。这不仅给企业‘国家和个人带来了沉重的经济负担,同时还带来了严重的经济和社会后果。同时在卫生领域存在的不公平越来越难以接受,造成了看病难、看病贵以及有病不就医等问题。在2000年世界卫生组织(wHo)对191个成员卫生总体绩效评估排序中,中国仅列144位;在卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列188位,即倒数第四位。这与中国飞速发展的经济状况、以及中国的国家性质相去甚远,医疗卫生事业的严重滞后已经成为中国社会和谐发展的瓶颈。
二、医疗体制存在的问题
(一)政府在医疗改革中的角色定位不准确
我国医疗体制改革从一开始就确立了市场化的改革方向。市场化的经济运行方式可以实现社会资源的合理配置和提高经济效益,但是也使得医疗资源的分布不平衡。把医院推向市场,走单纯的市场化道路,正是政府在这场改革中没有对自己进行正确定位的结果。在改革过程中,政府“抓大放小”的方式正是导致医疗卫生服务出现两级分化的直接原因。市场化的改革,使得政府淡化了自己对医疗卫生行业的监管责任。医院产权改革,使得政府在下放权力的同时也放弃了自己的义务。同时,政府也忽略了对医疗卫生这种本该属于自己社会责任范围的公共品的监管,用改革国有企业的方法来改革医疗卫生行业,将医疗卫生机构视同于一般的企业。
(二)政府和社会在对医疗卫生机构的定性上存在偏差
在医疗卫生体制改革的过程中,许多医院产权改革的支持者认为,医院应成为市场经济体制下的市场主体,应在国家法律规范的框架下,自主经营、自负盈亏。这实质上也就是把医院看成了一般的营利性企业,从而削弱了其服务于保护公众基本健康权利的目标。也正是由于这种定位上的偏差,使得医院为了自己的生存,不得不把赢利作为其重要目标,使得医疗服务价格和医疗卫生费用迅速攀升,损害了人民群众的利益。20世纪
80年代实行财政体制改革后,医疗卫生行业的投入主要由地方政府承担。由于区域经济发展的不平衡性,使得广大的欠发达地区缺乏发展医疗卫生事业的财力,而不得不采取“放权弃责”的方法,把医疗卫生机构推向市场,让其自行发展,加剧了其营利性的发展步伐。
(三)我国医疗保障社会化程度较低
在现行体制下,我国医疗保障的覆盖面比较窄,有百分之七十的农村人口和部分城市弱势群体没有任何医疗保障。而对于企业来说,劳保医疗几乎还是企业的自我保障,因此企业还要承担一定的风险。在一些企业,因为不同行业,不同地域,不同工种,不同数量的离退休员工数量都导致了不同医疗保障的负担,这些都使得企业不能适应市场经济体制的要求。
(四)医疗保障制度存在明显缺陷
我国原有的农村合作医疗制度在八十年代初期崩溃,农村的医疗保障问题至今仍然是我国医疗保障制度的薄弱之处。许多农村人口因为经济收入较低,一旦生病,就会产生“因病致贫”的后果。这个问题如果不能得到妥善的解决,将会大大危害到我国经济的发展。而现行的城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员,将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果:一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障,个人及家庭面临的医疗风险难以化解,从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下,无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。
三、国外医疗保障制度及经验
(一)英国模式
英国主要是由政府举办和管理医疗机构,居民可以获得免费的医疗服务,医疗服务体系是典型的自上而下的垂直管理体系,医疗经费的大部分来源于政府的税收,其余部分来自私人医疗保险。一般而言,政府对公立医院实行全额投入,公立医疗机构承担公共卫生及全民的基本医疗,私人医疗机构是公立医疗机构的补充。
(二)德国模式
德国实行的是全民医疗保险制度,医疗保险和医疗服务体系分离,雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费,保险机构与医疗机构(无论公立还是私立),签约以提供服务,不能参保者由政府提供医疗服务。
(三)美国模式
竞争性、经营性及提供方式的多样性是美国卫生体制的重要特征。美国的健康维护组织(Hmo)是一个成功的管理体系。Hmo由保险公司、医生、医院三方组成,三方构成一个动态博弈均衡,追求有限资源的最大利用。投保人依据医保合同,交纳医疗保险金,享受包括门诊、住院、预防在内的免费医疗服务,全科医生推荐导医、专科医生和医院,按照“疾病诊断医疗分类标准”报销,做到事前、事中、事后的全过程费用控制。
这些国家在医疗保障制度方面的主要为以下两个措施:一是控制医疗费用,是由患者分担一部分费用,通过调整医疗费用来增强患者的医疗费用意识。二是改革卫生体制,主要措施是在国家卫生体系中引入市场机制,建立真正服务供需双方的内部市场机制。但我国和这些国家的国情都不同,因此,我们只能在借鉴其他国家经验的基础上建立符合我国特殊国情的自己的医疗保障制度并以此来发挥医疗保障的作用。
四、对我国医疗制度改革的思考
(一)强化政府的职能
首先是强化政府的筹资和分配职能。医疗卫生必须由政府通过直接筹资(即由政府直接投资兴办医疗机构)和间接投资(即由政府、企业和个人三方共同出资)的方式来降低患者个人直接支付现金的比重。其次是强化政府的分配职能。要确保政府对公共卫生事业的投入。由于公共卫生事业属于公共产品,因此提供公共卫生服务是政府的基本职能。同时,政府的卫生服务也应投向医疗保险和公共卫生领域,投向低收入和贫困人口等弱势群体,并保证投入到位,这样才能让大多数人得到基本的医疗保健服务。再次是政府要加强监管职能。由于卫生服务关系到人民生命安全,并是一种专业技术性很强的工作。因此,医疗卫生管理部门应对各种所有制形式的医疗机构,进行必要的规范和监督,促使其朝着有利于社会整体利益的健康方向发展。同时,要制定完善的医疗机构的相关政策和法规,健全管理体制和监督机制,对不同所有制的医疗机构一视同仁,享受同等的管理体制和政策待遇,为公平竞争创造一个良好的外部环境。
(二)构建多层次医疗卫生覆盖体系
我国的农村和城市应该在考虑当地经济水平的基础上根据各自的能力和需求制定与自身相适应的医疗覆盖体系。农村卫生服务网络多面对低收入及弱势群体,其医疗卫生体系需要更多地依赖于政府的财政投入,其中少部分费用可以让有支付能力群体共同参与分担。这一方法可以在鼓励个人参与的同时提高农村现有的支付水平。虽然费用分担的水平较低,但是仍然可以起到补充作用。城镇中的低收入、老年、儿童和残疾人等弱势也需要一个由政府财政支持的卫生服务网络。要为城镇每年医疗救助卫生服务的覆盖水平设定上限,并让有负担能力的人群参与较低水平的医疗成本共担不仅可以鼓励个人参与的积极性,有效控制花费,还可以为重大疾病的医疗开销提供保障。基本医疗保险为城镇卫生服务网络提供了一个可操作的框架。它应该在不减弱城市参保人员在参保前所享受到的服务和利益的前提下,覆盖适当的医疗服务范围。
(三)大力发展医疗保险
为实现我国全民医保,在保险体系上可以采用医疗救助、社会基本医疗保险、商业健康保险这样不同层次的网络来覆盖全民。医疗改革的具体操作方面也应与社会医疗保障的各个层次相对应。在社会救助方面应充分发挥政府的作用。社会医疗救助主要是指对于处于社会底层、没有收入来源或收入很少无力支付医药费及保险费的人采取由国家为其免费提供医疗救助服务,其费用主要由国家来支付。在社会基本医疗保险方面,保险费由企业、个人、国家、地方政府统筹集资。在商业健康保险方面,主要由个人支付保险费,满足其多方面的医疗卫生服务需求。
中国的医改应该以人人享有健康为目标。要从国民经济和社会发展总体战略高度制定保障国民健康的基本制度,建立符合国情的全民医疗卫生保障体系和有利于人民健康的经济社会发展体系,建立全民参与、全民享有的健康保障体系,让各个社会阶层包括弱势群体都能分享到医疗改革的成果。
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医疗保障体制改革篇7
数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。
这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。
二、医疗保障制度改革的内容
国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。
改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。
首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。
其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。
三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响
医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。
建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。
据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、改革中存在的难点及主要操作策略
医疗保障体制改革篇8
一、**省医疗保险制度现状
党的十七大指出，要建立基本医疗卫生制度，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。
今年，中共中央、国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，意见指出：要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”我国的基本医疗卫生制度框架，由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系组成。其中，建设医疗保障体系，重点是完善城镇职工和居民的基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助相互衔接的基本医疗保障体系，引导群众合理就医。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度就象“三张网”，共同构成覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系。
目前，**全省各市均实施城镇居民基本医疗保险制度，与城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗共同构成了覆盖城乡各类人群的医疗保险制度。目前，这3项制度的覆盖人数分别达到2363万、637万和4700万，总数达到7700万，占全省1.1亿总人口的70%。**省在加快推进城镇居民基本医疗保险制度实施的同时，部分地区已经开始探索整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3项制度的管理资源和制度政策。佛山、中山、珠海、湛江等市相继建立了城乡居民基本医疗保险制度，东莞和深圳更建立了三位一体的社会基本医疗保险制度，为进一步深化医疗保险制度改革，提高农村居民医疗保障水平，消除城乡医疗保障。
二、**省医疗保险制度存在的问题
目前**省最大的问题是，医疗保险体制和市场化进程不配套，导致了医疗成本上升非常快，看病非常贵，门诊人次下降很快，老百姓普遍抱怨看病贵、看病难，而且医患关系紧张。
（一）医疗保险制度问题。拿养老保险的统账结合模式放到医疗保障上，问题是很严重的。把个人账户作为医疗保障的一个部分，管理和控制的成本不知道有多高，实际上是没有办法管理和控制的。我们医疗保险制度虽然叫统账结合，实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度，但是它又把个人的保险划出去了，所以社会统筹部分就显得有限，只能解决大病、住院，老百姓一般的疾病没有办法解决。所以对于统账结合的模式，还有反思的必要，制度自身有问题。但更加重要的，跟医疗保险相关的医疗卫生体制和医药体制未能同步改革。
（二）基金平衡问题。基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，**省职工基本医疗保险基金均存在这样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。
（三）补充医疗保险问题。社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。而我省的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表现在三个方面：一是医疗改革不到位，相关法律法规不配套;二是缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;三是保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场的不同要求。
（四）医疗机构改革问题。医疗服务市场是目前存在的主要问题，根据我省医疗保险体系来看.在横向上是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。省政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。
三、对策及建议
根据上述我省医疗保险的现状及存在问题，为加快建立覆盖**全省城乡居民的基本医疗保障体系，特提出如下对策建议：
（一）高度重视医疗保险制度改革，进一步提高思想认识。全面推进医疗保险制度改革，是党中央、国务院为实现我国跨世纪战略目标所做出的重大决策，是建立和完善社会保障体系的重要内容，是推进经济发展和保持社会稳定局面的重要举措。各级党委、政府要把建立基本医疗保险制度提高到全局的高度来认识。医疗保险制度改革涉及广大人民群众的切身利益，存在着筹资难、费用控制难、医疗管理难等难题，但保障全体人民的基本医疗是党和政府义不容辞的责任，各级党委、政府必须克服一切困难，坚定改革信心，积极推进这项改革的进展。在此基础上，要进一步做好基本医疗保险的宣传和培训工作，地要制定医疗保险宣传和培训计划，通过多种形式的宣传和培训，逐步普及基本医疗保险知识。各级医疗保险经办机构和大型定点医疗机构要设立公开电话和电脑查询系统，建立基本医疗保险政策、知识和办事程序公示制度，搞好经常性的宣传。
（二）突出重点突破难点，全力推进基本医疗保险制度改革。建立基本医疗保险制度要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，坚持“低水平、广覆盖”的原则。基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同合理负担，建立新的筹资机制和费用约束机制，增强个人的自我保障意识和责任。经济困难的县(市、区)可“低水平”起步，适当降低用人单位缴费比例，暂不建立职工个人医疗帐户，只建立职工住院费用统筹，待经济条件好转后，再建立个人医疗帐户；还可以先实行部分病种费用统筹，再逐步向职工基本医疗保险过渡的办法。为保证今年内基本建立基本医疗保险体系，在改革工作中一要着重抓好地级城市的医疗保险改革，发挥地级城市的辐射作用和示范作用；二要着重抓好企业劳保医疗的改革，以利于建立现代企业制度；三要着重抓好统筹基金的管理，发挥互济、互助、抗风险的能力。
（三）强化基本医疗保险管理工作，完善医疗保险风险防范体系。要加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为。建议设立医疗保险资料核查制度，遏制医疗资源浪费，提高医疗服务质量和效率。各级劳动保障部门要加强基本医疗保险统筹基金使用情况的统计分析，逐步建立和完善风险防范体系。统筹基金积累率较高的地区，在建立和完善多层次医疗保障体系的基础上，要逐步降低参保职工门诊和住院治疗费用中的个人负担比例，逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊病种。各级医疗保险经办机构和定点医疗机构，要进一步完善内部管理制度，简化参保人员就医手续。省劳动保障部门要会同有关部门制定基本医疗保险定点医疗机构的考核办法，进一步加强对定点医疗机构的管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，降低服务成本，为参保职工提供方便、快捷、质优、价廉的服务。
（四）引入和引导合理竞争，科学配置医疗资源。由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干预必不可少。建立公立医院和私立医院并存的改革，需要我省开放医疗服务市场，允许国外的医院、私人的医院，甚至是允许农村的医生进城。比如有些身体健康的群众几年不进医院，但某天需要有医生来咨询一下，但是现在的医疗体系不允许，请私人医生也不会报销，甚至不允许有有私人医院或社区私人医生存在。这种状况既不利医疗体系的完善，更不利于满足我们的医疗需求。所以要允许开放这个医疗服务市场，要收缩公立医院的规模。城市的公立医院没有一个小医院不追求大医院，大医院追求综合医院，追求过程中所产生的各种成本实际上最后都转嫁到了患者的身上。医疗服务体系不改革，医疗保险就没有成功的时候。
（五）合理利用医疗保险基金，促进医疗保险可持续发展。一方面，坚持实行基本医疗保险社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，个人帐户主要用于支付门诊费用；统筹基金用于支付起点标准以上，最高支付限额以下，职工按规定个人负担一定比例以后的住院费用。在管理条件较好的统筹地区，留部分门诊费用高的病人可从统筹基金中子以一定帮助。发挥统筹基金的社会共济及个人帐户的积累和自我约束作用。另一方面，坚持开源与节流并举，重在节流，这是是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。当前，各级对医院在医疗安全上的要求比过去更高、更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水，无本之木，最终会使整个医疗保险制度改革功亏一篑，失信于民。因此，就目前而言，既要开源也要节流，开源与节流并举，把节流放在首位，加强医疗费用控制，提高医疗保险基金的使用效率，合理有效地利用医疗保险基金，保证医疗保险可持续发展。
医疗保障体制改革篇9
关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
医疗保障体制改革篇10
人口老龄化在欧洲已经成为现实。随着时间推移，该问题将日益严重。中国已经进入了老龄社会的门槛，但也要面对老龄化社会的各种保障压力。欧洲从19世纪末开始建立老年保障制度，尽管在25个成员国中老年保障的具体模式和运转机制各不相同，但均建立了面向劳动者和所有国民的养老保障体系，并且成为社会福利制度甚至福利国家的重要支柱。欧洲老年保障体系在调节收入分配，防范老年贫困，促进社会团结，保持社会安定等方面发挥了重要作用。但是，欧洲的老年保障体系在人口日益老龄化、经济增长迟缓和日益激烈的国际经济竞争压力下，日益成为欧洲劳动力市场和社会模式改革的重点。
里斯本战略的起草人罗得里格斯 mariajoaorodrigues在她的报告中指出，欧洲社会模式面临的主要挑战有：经济全球化和国际竞争压力，向知识经济的转型，人口日益老龄化，新家庭模式，欧洲一体化进程等。面临挑战，欧洲社会保护模式需要进行根本的结构变革。为适应知识经济时代，需要激发个人的主动性，同时使个人在使用各种社会福利时具有更大的灵活性。为应对经济全球化和国际竞争压力，需要把建立一个更加有效的积极劳动力市场政策置于优先位置，使人们具有劳动的积极性而不是仅仅依赖社会福利，以减少失业，强化社会保护体系的财务基础。针对老龄化，欧盟要实施积极的老年保障政策，引入弹性退休时间制度，为人们继续工作提供更多的激励，减少提前退休现象。同时，要保障养老保障的财务负担在不同代际之间的平衡，需要更加仔细地设计养老保障三支柱体系之间的平衡。面对家庭模式变迁，要扩展家庭服务范围，使工作时间更具灵活性以保证工作与家庭生活的平衡。在欧洲一体化进程中，一方面要为欧盟共同市场内部建立一个基础法律框架，另一方面又要使这一标准与各国社会保障体系的改革有机协调起来。
欧方学者对里斯本战略的基本原则表示赞同。但如何落实里斯本战略，还需要各成员国从本国实际出发，在协调各方意见的基础上进行。欧方专家认为，欧洲社会保护模式改革的直接动因是促进经济增长和扩大就业，而不是为了降低目前各国社会保障的水平。与贫困做斗争，促进经济社会之间的良性发展，本身就是建立社会保障体系的重要目标，也是实现经济社会全面协调发展的支柱。社会保障制度保证了欧洲人享有较高质量的生活水平和生活品质。欧洲各国社会保障制度在这方面的作用值得借鉴。但是，欧洲社会保护模式的一个重要教训，是在老年保障制度建立初期尤其是在战后经济繁荣时期实施了刺激提前退休的养老金政策、失业保障和社会福利政策。这一政策在人口老龄化和经济增长乏力的情况下显现了一些不良后果，因此不得不进行改革。延迟退休年龄，延长工作年限，激活接近退休年龄阶段的劳动力继续留在或者返回劳动力市场，是从北欧开始的一个改革措施，已经逐步向各成员国扩展。提前退休制度的改革是应对上述挑战的重要举措，也是中国从欧洲可以借鉴的一个教训。职工提前退休，不仅减少劳动供给和养老金的积累，还提高了养老基金赡养比例并使老年保障水平难以提高，加剧了老年保障负担。欧洲目前已经注意促使50-67岁的人口继续参与劳动，这是中国可以从欧盟学习的一个经验。
在建设多支柱老年保障体系方面，曼海姆大学老龄化研究所所长苏潘 axelborsch_supan教授认为，老年保障体系必须走向多支柱，否则难以应对老龄化的危机。目前欧洲老龄化是人们寿命延长和生育率下降的共同结果，传统的老年保障制度难以适应这个变化，因为很多问题是制度本身随时间产生的。在这种情况下不仅要延长退休年龄，还必须建立合理的养老金结构，以保证制度具有财务上的可持续性。欧洲一些国家尤其是新加入欧盟的新成员国已经根据世界银行推崇的“三支柱”养老保障模式进行了一些改革。但是，要建立全面覆盖的老年保障体系，仅仅依靠“三支柱”是不够的，因为总有一些社会成员难以覆盖在“三支柱”体系之内。因此，要实现养老金财务的可持续性及扩大社会保障覆盖面的双重目的，应当建立比“三支柱”更多的支柱，比如在社会化的养老保险体系之外，还应当建立以税收为基础的社会最低养老金制度以及建立以家庭为基础的非正式老年保障体系。他认为这是“五支柱”体系，对于中国来说可能比“三支柱”体系更有推广价值。
建立多支柱的老年保障体系将使在职人员为自己的老年进行积累和储蓄，这也意味着老年保障体系从现收现付制向部分积累制或者积累制转变。来自伦敦经济学院的巴尔 nicholasbarr教授认为，向部分积累制或者积累制转变的养老金有利于提高储蓄率以促进经济增长，并有利于实现不同代际之间的收入平衡。但是，建立了部分积累制或者积累制的养老金制度必须与有效的投资结合在一起才能发挥上述作用，这就需要一个完善的资本市场与之相适应。如果不具备上述条件，建立一个空账运行的记账式积累制也是有价值的，这是一些欧盟成员国尤其是一些经济体制转轨国家的做法。这样做有利于明确个人的养老保障权益，实现保障模式的转换，又不需为账户资金（实际为空账）进行投资。当然，这仅仅是一种权益之计。针对中国的养老金制度改革，巴尔教授认为不同的养老金制度应当有不同的目标，中国养老金制度目前聚集的因素太多，不同地区之间还存在不同的供款制度，而且面临着资本市场不健全，储蓄率居高不下和经济体制转轨等多种因素的制约，将基本养老保险制度中的个人账户部分转变为完全的积累制是否有必要值得研究。他认为，根据一些欧洲国家的经验，没有必要将个人付费的个人账户制度做成实际的积累基金，作为计账使用的名义账户可能更好。由于仅仅具有计账作用，因而不可能有实际的养老金基金收益。当然，这只是暂时的、阶段性的做法，希望对中国老年保障体系的建设有所借鉴。
日益增长的医疗费用需要改革卫生服务模式和医疗保障制度
遍及所有居民的医疗保障制度是欧洲社会模式的重要组成部分，也是欧洲福利国家和社会保障体系的重要支柱。但是，由于医疗保障制度涉及医疗服务供需双方、经费筹集、质量监管、费用控制等多因素、多环节影响，使其成为十分复杂、管理难度最大的一种社会保障制度。世界各国国情各异，医疗保障制度设计和运行机制千差万别。在欧盟内部，以英国为代表的国家医疗服务体系模式（包括爱尔兰、丹麦、瑞典、芬兰、意大利、西班牙、葡萄牙、希腊、马尔他、塞普路斯等国）和以德国为代表的社会医疗保险模式（包括比利时、法国、奥地利、卢森堡等）是最具有代表性的两大模式。其他欧盟成员国的医疗保险和医疗服务体系在某种程度上糅合了上述两种典型模式的要素，同时又在某些环节上有所创新，形成了一些新的医疗保障类型，比如目前广受推崇的荷兰新医疗保险模式。
英国国家医疗服务体系 nhs建立于1948年，经历半个多世纪的运行，体现了其优越性，也暴露出一些问题。英国国家医疗服务体系旨在为英国的全体国民提供免费医疗服务。国家医疗服务体系由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构（也称为联合体）组成。这些医疗单位能够提供国民日常所需的医疗服务，能够满足大多数患者的需要。联合体通过健康中心和门诊部提供服务，有时还会到患者家中进行诊疗。这些预约和治疗都是免费的。支持国家医疗服务体系的资金82%由政府财政拨款，12.2%出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的非免费医疗收入。在医药管理方面英国实行医药分离制，除牙科收取少量治疗费外，国家医疗服务体系下的医院门诊基本上不收费，约85%的处方药免费。儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享免费医疗。患者可以在国家医疗服务三级体系中得到医疗服务。一般常见病患者就医必须先到一级机构即基本护理机构（医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构，数量最多，其资金使用约占英国卫生总预算的75%）看医生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。一级医疗机构在转诊的时候，如果认定病情复杂可以直接转给三级，而二级医疗机构也可以转给三级。地区医院（第二级医疗机构）通常就是这个地区的医疗中心，而地区医院有的是好几家，由同一套管理层管理。地区医院接待医治从第一级机构转诊来的患者。三级医疗机构是教学医院，以紧急救治和重大疑难病医院为主。卫生部是最高决策和管理部门，负责统筹规划英国的整体医疗发展蓝图，负责医疗服务战略制定和管理。英国国家卫生服务体系的运转费用主要来源于财政拨款，在控制费用方面具有很硬的约束机制，英国医疗费用在欧盟内部和发达国家中几乎是最低的。
英国模式对中国有一定的借鉴价值。但是，一些专家学者也批评了英国模式存在的问题：主要是转诊看病等待时间长，医疗服务总体质量有待提高。不少患者为了及时得到治疗只好选择私立医院，近13%的公民购买个人医疗保险。在控制费用与保证医疗服务的高质量的平衡方面侧重于控制费用，对其他欧洲国家来说，英国模式在保障患者的医疗服务质量方面并不高。由于国家医疗服务体系工作积极性不高，各类医疗事故索赔案件不断增加，导致非正常开支过高。2003年理赔金额高达40多亿英镑，且以每年12.5%的速度增加。另外，根据2003年通过的“基础医院法案”，英国对基础医院的管理监督权下放到由选举产生的各社区代表委员会管理，同时允许基础医院向私营者融资、投资、借贷以及高薪引进优秀医护人员。这些改革措施的方向受到质疑（担心导致国家卫生服务体系瓦解和私有化），其实际效果还需要进一步观察。
德国是世界上最早实施社会医疗保险制度的国家，其基本原则是通过这个体系实现团结、互助、社会共济。该制度以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅两大系统组成。凡收入在一定标准之下的人都有强制性参加法定医疗保险的义务，收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半，按照一定百分比从工资中扣除。缴费基数设有封顶线和保底线，即超过封顶线的部分不再征缴，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。儿童原则上跟随父母名下，不需要缴纳保险金。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。保险费取决于投保人的经济收入，收入多者多缴，少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务没有不同。法定医疗保险提供的服务主要包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品及辅助用品费用、各种康复性服务等等。保险公司还承担疗养的全部或部分费用，支付最长78周的病休补贴，以及就医部分交通费用等。
德国的医疗保险体制曾被德国人引以为骄傲。一是保障水平高，二是服务质量好。但由于德国经济近些年来发展缓慢以及人口老龄化问题日益严重，德国的医疗保险体制也暴露出很多弊端。在这种“吃大锅饭”体制下，投保人、医院、药房、保险公司都没有降低医疗费用的意识，结果是医疗费用年年增长，保险费率也年年增加。收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，法定医疗保险公司赤字严重，不得不靠财政弥补。汉堡大学冈特。丹纳教授认为，目前仅德国法定的各种医疗保险基金会每年支付大约1500亿欧元。加上约10%高收入人口的医疗保险，德国医疗费用已经超过gdp的10%，已经成为一个成本仅次于美国的运行体系，并成为德国经济的沉重负担。近年来，德国政府通过了不少新的医疗改革方面的法律，尝试对医疗保险体系进行革新，主要强调增加国民的“自我责任”，要求投保人个人分担部分医疗费用，但在具体改革措施等方面还存在不少分歧，能否进行下去还有不少障碍。从德国医疗体制上，中国可以借鉴的经验教训也不少。一方面，要扩大医疗保障的覆盖面，尽量促使人人享有医疗保障，真正实现人们共享发展成果。另一方面，又必须注意控制医疗费用的不断攀升。否则，在人口日益老化的情况下再进行旨在降低医疗费用和医疗待遇水平的改革，难度极大。
面对英、德两国医疗保障体系出现的问题，尤其是人口老龄化和医疗费用持续上涨的压力，欧盟各国都试图从本国实际出发进行医疗保障体系的改革。荷兰就业和社会事务部的让。郎格恩（theolangejen）介绍了荷兰社会福利尤其是医疗保障体系改革的情况。面对人口老龄化压力，改善就业市场，一方面严格55岁-60岁人群的退休制度，另一方面提高就业率尤其是促进妇女和移民妇女就业，以减轻社会保障系统的压力。在健康保障方面，传统医疗保障由政府提供公共资金，经常导致卫生机构费用和卫生服务设施不足，不能满足人民的需要。如何在适当控制费用的前提下提供较高质量和恰当的服务，是荷兰政府进行医疗改革的目的。事实上，医疗保障体系不会自动最佳，必须在保险公司、医疗服务体系和参保人之间进行恰当的安排。荷兰新的医疗保险改革法律规定，所有人都必须根据收入状况（低收入群体通过个人收入退税机制参加）参加法定医疗保险（过去20%的高收入群体可以选择不参加），其目的是使富裕人口参加法定保险，保证医疗保险基金的可持续性，所有人都得到公平的医疗服务。为了促使保险公司节约费用、提高服务质量，荷兰政府规定，投保人可以自由选择保险公司，2006年约有20%的投保人改变了保险公司。在医疗服务方面，确定重要疾病的标准化保单，建立费用风险分担体系。承担风险较高的公司及时得到适当的补偿，鼓励保险公司正确评估风险状况，增加了医疗保险风险的透明度，使保险基金更加关注风险控制而不仅仅是费用控制，促使医疗服务机构更加关注疾病预防、基本保健和总体费用的控制。医疗保险体系改革的重点是在保证提供优质医疗保护的前提下，强化市场竞争的作用，形成受到监管约束下的市场化结构。
荷兰新法律是2006年1月1日开始生效的，目前评价其效果为时尚早。荷兰医疗改革是在医疗保险机构之间引入竞争机制，试图用新的方式将私营公司、市场效应和社会公平结合起来。这种出发点是好的，这也是中国今天医疗卫生改革必须借鉴的。医疗服务等公共服务改革面对着两个基本命题：公平和效率。前者是公共服务的基本特征，而后者则是公众为这项服务付出的代价。如果把医疗服务变成一个政府包底的全民服务，这很好，不过代价很大，甚至会无限大，这样做能解决公平的问题，不过，不能解决效率的问题。但是，如果仅仅为了控制政府的财政成本而减少甚至弱化对公民提供公共服务，可能使“这项改革的所有指标都实现了，惟一失败的是民众”，也就是说将导致牺牲公平并最终影响效率的后果。
欧盟社会保障制度改革对中国和谐社会建设的一些启示
欧洲在几百年工业化之后尤其是近100多年来，通过不断建立和完善社会保障体系，形成了现代福利国家和遵循社会团结理念、协商对话和互助共济机制的欧洲社会模式，这对中国和谐社会建设有很大的启发和借鉴。
中国建设和谐社会，必须要发展尤其是经济发展，但是经济发展必须与社会发展有机协调起来。健全和完善社会保障体系就是达到经济社会协调发展的战略举措，必须纳入国家发展的宏观战略层面考虑，纳入新的体现科学发展观要求的经济社会发展规划和考核指标之中。我们目前仍处于快速发展的战略机遇期，意味着必须抓住有利时机加快改革和建设中国的社会保障体系，为今后的长远发展奠定坚实基础。
欧洲经验表明，促进就业的失业保险和社会福利制度，具有持续性的老年保障制度，维持健康和生活质量的医疗保障制度，作为现代社会保障制度的三大支柱，需要紧密结合现实进行及时有效的改革。改革要遵循几大原则：公平与效率兼顾、不能偏废；政府主导与市场及社会力量协同配合；普遍覆盖与激励贡献有机结合等。
从欧洲社会保障发展的历史与现实可以看出，社会保障必须覆盖到全社会，哪怕是外来移民甚至国际移民。如果覆盖面有缺口，不仅有违社会保障制度的宗旨，也将限制其作用的发挥。借鉴欧洲经验，我国目前应当把扩大社会保障覆盖面作为首要目标。在这方面，政府应当承担更加积极的作用，加大对社会保障制度改革和建设的投入（社会保障支出占gdp和财政的比例应当进一步提高），尽快实现“社会保障全覆盖”和“人人享有社会保障”。