精准医学存在的问题篇1
贺腾飞，（1985.1-），汉族，湖南邵阳，法医师，大学本科，九龙坡区公安分局刑侦支队，法医损伤。
摘要：颅脑损失在临床法医学鉴定中十分常见，而颅脑损失所引发的精神障碍损失程度，也就是说精神损失司法鉴定隶属法医精神病学研究领域。鉴于此，在法医学鉴定过程中往往会存在一定的交叉情况、边缘情况的较难解决的问题。文章通过阐述精神损伤的定义，分析精神损伤的分类与原因，对精神损伤的法医学鉴定展开探讨研究，旨在为相关人员基于精神损伤的定义、精神损伤的分类与原因的精神损伤程度法医学鉴定研究适用提供一些思路。
关键词：精神损伤;分类;程度;法医学鉴定
引言
颅脑损失在临床法医学鉴定中十分常见，而颅脑损失所引发的精神障碍损失程度，也就是说精神损失司法鉴定隶属法医精神病学研究领域。鉴于此，在法医学鉴定过程中往往会存在一定的交叉情况、边缘情况的较难解决的问题。精神损失程度的相关评定结果，往往关乎民事经济赔偿或者形势责任能力。受现阶段精神损伤程度鉴定还没有系统清晰的医学标准影响，使得法律依据严重缺失。
1.精神损伤的定义
精神损伤的程度高低，要经一系列法医学精神鉴定流程，鉴于此，通常选取“精神损伤程度鉴定”成为较为正规，且与人类机体轻伤、重伤鉴定标准成为相匹配。现阶段，针对精神损伤相关定义的界定共识为，精神伤害指的是精神遭受损伤的阶段，主要表现是精神遭受重大外界刺激。精神损害通常指指的是健康、事业、名誉等遭受损失，尚不会引发精神障碍。精神损伤指的是精神伤害结果，主要特征为一系列精神功能缺损或者精神功能障碍。鉴于此，通常将此类司法案件命名为精神损伤程度鉴定[1]。进一步而言，精神损伤指的是人体受物理、化学、生物性损伤或者严重应激情况伤害影响，而引发精神障碍。
2.精神损伤的分类与原因
广义上而言，精神损伤的分类及其引发原因包括下面3个类型：i.机体创伤所引发的精神损伤，以人体颅脑损伤最为多见，通常指的是颅脑受外界相应暴力使得脑组织遭受损伤，基于此产生精神障碍。ii.精神因素刺激，一为突发精神刺激，包括诽谤、恐吓及惊吓等，一为长期的不断刺激，包括长时间来自各方的精神压力、长时间虐待等。iii.精神活性物质引发的精神损伤，多指迫使他人摄取精神活性物质、投毒等引发的精神损伤[2]。
3.精神损伤的法医学鉴定
3.1精神损伤的特征
3.1.1医学特征
精神损伤的医学特征主要表现为下述几点：i.精神损伤通常产生于人体受物理、化学、生物性损伤或者严重应激情况之中;ii.精神损伤通常产生于大脑被损害到相应的程度情况下;iii.精神损伤存在显著的精神异常症状，包括情感障碍、幻觉妄想、智能障碍以及行为障碍等;iV.伤者出现精神损伤时，其往往会自身所处的精神异常表现没有全面意识;V.精神损伤需要得到及时的治疗。
3.1.2法学特征
精神损伤的法学特征主要表现为下述几点：i.精神损伤仅能够为自然人所适用;ii.精神损伤所呈现的精神行为的物质器官――大脑，有着病理性特征;iii.精神损伤可导致人体丧失对周遭人、事、物政策的判断和鉴别能力，丧失对自身行为正常的控制能力，行为能力缺失，并且无法独立开展诉讼行为活动[3]。
3.2精神损伤的法医学评定标准
我国相关人体重伤鉴定标准中指出，人体颅脑损伤造成严重器质性精神障碍的，乃是重伤范畴。然而关于器质性精神障碍的相关规定，仍旧较为模糊。
3.2.1颅脑外伤所致的精神病
满足CCmD-iii诊断标准，存在真实的颅脑外伤病史，排除单单的脑震荡，颅脑损伤严重程度超过脑震荡，引发颅脑外伤之后出现精神一系列表现，主要症状为精神分裂症样及其他严重性精神病性表现，经相关检测发现存在神经系统阳性体征、颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为严重颅脑外伤所致的精神病。
3.2.2颅脑外伤所致的痴呆
满足CCmD-iii诊断标准，仅仅一些生活常规行为可自行处理，包括穿衣、吃饭及排便等，除此之外的生活均无法自理。严重情况的个人生活完全无法自理。经相关检测发现存在神经系统阳性体征、颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为严重颅脑外伤所致的痴呆[4]。
3.2.3颅脑外伤所致的神经症综合征
满足CCmD-iii诊断标准，主要表现为日常常规生活、工作及社交行为能力被严重妨碍，且该类表现持续时间超过1个月的，颅脑损伤程度呈现出严重、广泛特征的，出现超过0.5h昏迷情况，经相关检测发现存在神经系统阳性体征、不存在颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为严重颅脑外伤所致的神经症综合征。
3.2.4颅脑外伤后其它精神障碍
i.颅脑外伤所致的人格改变。满足CCmD-iii诊断标准，相较于颅脑外伤前，表现出明显的人际关系、活动方式长时间转变。排除单单的脑震荡，颅脑损伤严重程度超过脑震荡，并有智能缺失，经相关检测发现存在神经系统阳性体征、颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为严重颅脑外伤所致的人格改变。满足CCmD-iii诊断标准，颅脑损伤严重程度仅仅达到脑震荡程度，不存在智能缺失，经相关检测发现不存在神经系统阳性体征、不存在颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为轻度颅脑外伤所致的人格改变。ii.颅脑外伤所致的神经症综合征。满足CCmD-iii诊断标准，颅脑损伤严重程度仅仅达到脑震荡程度，经相关检测发现不存在神经系统阳性体征、不存在颅脑器质性损害阳性体征等，表现长时间伴有，结合实际状况可鉴定为轻度颅脑外伤所致的神经症综合征;倘若颅脑损伤严重程度没有达到脑震荡程度，病情发展、发展受心理获益机制很大程度影响，结合实际状况可鉴定为微度颅脑外伤所致的神经症综合征。iii.反应性精神病。满足CCmD-iii诊断标准，受颅脑外伤影响引发精神创伤，病情水平处于精神病程度，而不是器质性的，同时预后佳，即鉴定为轻度反应性精神病[5]。
4.结束语
总而言之，颅脑损失在临床法医学鉴定中十分常见，而颅脑损失所引发的精神障碍损失程度，也就是说精神损失司法鉴定隶属法医精神病学研究领域。为了满足精神损伤程度法医学鉴定工作需求，期许在司法精神病学专家、法律学者以及法医工作人员等的共同努力下，尽可能快速地制定出对应的精神损伤程度鉴定标准，并通过我国相关立法部门出台推行，促进我国精神损伤程度法医学鉴定工作切实有法可循。（作者单位：九龙坡区公安分局刑侦支队）
参考文献：
[1]柳保华，刘文斌.精神损伤程度法医学鉴定分析[J].临床心身疾病杂志，2006，12（06）：453-454.
[2]袁尚贤.精神损伤司法鉴定若干问题刍议[J].医学与社会，2002，15（02）：42-44.
[3]黄富银，吴军.精神损伤程度及精神医疗赔偿司法鉴定[J].中国司法鉴定，2011，13（12）：42-49.
[4]袁尚贤.颅脑外伤所致神经症损伤程度的法医学鉴定[C].中国法医学最新科研与实践，北京：中国人民公安大学出版社，2001，151.
精准医学存在的问题篇2
答记者问认为,条例关于“不属于医疗事故的,医疗机构不承担民事责任”的规定(第49条2款)应当被解释为“不构成医疗事故的,医疗机构不能按照条例的规定承担赔偿责任”,不应当被解释为排除了医疗机构对不构成医疗事故的医疗侵权的赔偿责任。不应当认为条例该条款的规定与民法通则关于人身侵权民事责任的原则规定(民法通则第106条2款)相抵触,因为作为行政法规的条例“不可能与民事基本法的基本原则相抵触”。
上述见解涉及两个问题。一是条例第49条第2款规定的含意,二是条例的该项规定没有违反民法通则的理由。笔者认为,答记者问对这两个问题的解答也都是不妥当的。
1．答记者问对条例第49条第2款所作的解释,并不符合条例的原意
基于下述情况,①不仅条例的该项规定含意明确,既没有附加限制性条件,也没有设置例外情况,而且无论条例自身还是条例的制定史,都没有迹像表明,条例关于医疗事故的定义是在意识到两类医疗过失侵权案件论的情况下作出的或者是以两类医疗过失侵权案件的区分为理论前提的;②条例制定史显示,在条例起草者看来,条例关于医疗事故的定义在外延上已经扩大,包括了应当赔偿的医疗过失侵权引起的损害,在医疗事故损害以外不存在应当赔偿的医疗过失侵权损害;条例关于赔偿的规定是根据民法通则规定的侵权损害赔偿责任的基本原则作出的;③条例的制定目的之一是保护医疗机构的合法权益,笔者认为,条例第49条第2款规定的原意,是排除医疗机构在其医疗行为被认定为不属于医疗事故的情况下对患者方承担赔偿责任的可能性,以此来保护医疗机构的“合法权益”。如果答记者问仅仅将该条款规定的含意解释为“不构成医疗事故的,医疗机构不能按照条例的规定承担赔偿责任”,那么也许算不上违反条例的原意。但是,答记者问却从该条款的规定进一步推出了医疗机构“仍有可能按照民法通则的规定承担赔偿责任”的结论。这一结论显然违反了条例的原意,有强加于人之嫌,是没有说服力的。事实上,答记者问为了证明条例第49条第2款没有违反民法通则的基本精神,对该条款作了不符合其原意的解释[42]。
2。答记者问关于“作为行政法规的条例,不可能与民事基本法的基本原则相抵触”的论断本身就是根本错误的，甚至是违反宪法的。以其为据,当然不能证明条例第49条第2款符合民法通则第106条第2款规定的侵权民事责任的基本原则。
在这里,答记者问不是直接回答(更不用说阐明理由)条例49条2款到底是否与民法通则106条2款相抵触的问题,而是特别突出条例作为行政法规的地位,从行政法规不可能违反作为其上位法的法律这一根本脱离实际的因而是完全站不住脚的前提出发,极其武断地作出了条例不可能违反民法通则基本原则的判断。笔者实在难以相信,这一论断竟会出自于最高法院的一位法庭负责人之口,并且是通过答记者问这种带有浓厚官方色彩的形式出现在最高法院的机关报上(因而使人们不得不将其视为最高法院的见解)。
众所周知,我国现行宪法规定了保障宪法的最高性和国家法制统一的基本原则和制度,立法法明确赋予了最高法院请求最高国家权力机关审查法规(包括行政法规和地方性法规)的法律适合性的权力。宪法之所以要建立以宪法保障为中心的制定法审查制度,是基于下位法存在着违反上位法甚至宪法的现实可能性。立法法之所以要充实宪法所确立的制定法审查制度,将法规审查请求权赋予最高法院(和最高检察院),是因为我国已经存在着相当严重的下位法违反上位法的现象,宪法的权威和国家法制的统一已经受到了诸法乱立的严重挑战,而宪法设立的审查制度由于缺乏具体程序和起动装置又难以有效地应付法制混乱的严峻现实。答记者问根本无视我国法律体系中存在的下位法违反上位法的现实可能性,根本无视立法法赋予最高法院法规审查请求权的重要的现实意义,十分轻率地以条例是行政法规为由,作出了条例不可能与民法通则的基本原则相抵触的论断[43]。无庸质疑,这一论断是完全错误的,根本不能成为证明条例第49条第2款符合民法通则106条第2款的正当理由。
(第一部分注释)
[1]“区别不同类型分别适用法律”之语引自《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》（以下简称答记者问）,是答记者问对最高法院《关于参照〔医疗事故处理条例〕审理医疗纠纷民事案件的通知》(以下简称通知)的精神所作的概括,而非通知中的用语。尽管答记者问的这一表述至少在字面上与通知中的有关表述存在不同之处(比如，对条例,通知仅用了“参照”一词,而答记者问则用了“适用”一词,并且强调“应当优先适用”,还把优先适用条例解释为就是通知所说的“参照条例”,在二者之间画上了等号),笔者不得不怀疑答记者问是否确切地解释了通知的精神。但鉴于答记者问所具有的权威性(后注2),笔者在本文中姑且将其对通知的精神所作的解释视为符合通知的原意,反映了最高法院在医疗案件审理的法律适用问题上的立场。
[2]人民法院报记者王连印《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》,2004年4月10日人民法院报第1及第3版。由于答问人是以最高法院民一庭(该庭负责审理最高法院管辖的医疗纠纷民事案件和起草涉及该类案件审理的法律适用问题的司法解释)负责人的身分回答最高法院机关报记者的提问,所以答记者问被认为具有官方性质。它不仅是我们据以理解通知精神的权威文献,也是我们据以评价区别不同类型分别适用法律这一原则是否具有妥当性的重要素材。
[3]附加几点说明。
（1）卫生部根据条例的授权制定的《医疗事故标准》也是与此问题的处理有关的实体法规范。
（2）关于医疗损害民事责任的法律构成,我国民法理论上存在两种见解(显然是受到一些大陆法系国家民法理论的影响)，一种是侵权行为构成论,一种是合同不履行（或曰债务不履行）构成论。两种构成论似乎都能成立，不仅民法通则第106条第2款和第119条(关于侵权责任的规定),而且第106条第1款和第111条112条(关于债务不履行责任的规定),都有可能被视为医疗损害赔偿请求权的实体法上的依据。不过,我国民事审判实践和最高法院的有关司法解释,似乎倾向于将医疗损害赔偿责任统一地理解为侵权责任。本文所讨论的答记者问也是如此。笔者鉴于，①在存在这类议论的大陆法系国家(比如德日),合同不履行或债务不履行构成论的提出的主要目的原本是为了减轻原告的举证负担(即在采用侵权行为构成论的场合,原告应当承担证明医疗侵权成立的责任,在采取债务不履行构成论的场合,被告应当承担医疗债务履行的证明责任);②我国最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》已经就医疗侵权案件的举证责任作出了有利于减轻原告举证负担的规定(即规定被告对其医疗行为没有过错、与损害后果没有事实上的因果关系承担举证责任),从而使债务不履行构成论失去了其主要的实际意义;③一般而言，关于两种法律构成的议论对医疗损害赔偿案件的实体处理并没有什么特别的实际意义，所以在本文中不再言及两种法律构成论的问题，只从侵权责任构成论的角度展开议论。
（3）现实中的医疗损害赔偿案件所涉及的医疗致害行为多种多样,对其中某些行为,如适用民法通则,未必能从法律上恰当地解决损害赔偿问题。在这种情况下,法院应当根据该致害行为的法律性质,选择适用相应的法律。比如,医院配售或使用伪劣假冒药品或器具材料(比如某医院对十几位心脏病患者植入劣质无牌号心脏起搏器)导致患者人身损害的,法院可考虑适用《消费者权益保护法》。
[4]民法通则第106条第2款规定,公民、法人由于过错侵害他人人身的应当承担民事责任;第119条规定,侵害公民身体造成伤害的,应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用;造成死亡的,并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。以下是笔者就这些规定的意义和射程范围、与条例的比较、与最高法院司法解释的关系等问题所作的若干说明。
（1）上述规定是作为法律、作为民事基本法的民法通则对侵害他人身体导致伤害或死亡的民事责任所作的基本规定,除非存在特别法（限于法律）,当然适用于包括医疗侵权在内的所有侵权的民事赔偿责任的认定。
(2)第106条第2款采取了概括主义,是一个包括性的规定。根据这一规定,过错侵害他人人身的,无论该侵害行为发生在什么生活领域或具有什么特殊性,行为人都应当承担民事责任。因此,医疗机构及其医务人员在医疗过程中过错侵害患者身体导致伤害或死亡的,当然应当承担民事责任。换言之,医疗侵权赔偿责任的发生,不应当以系争医疗过错行为构成条例所定义的医疗事故为条件。
(3)第106条第2款中所说的“过错”,包括过失和故意这两种情况。作为侵权一类型的医疗侵权,其民事责任的构成也实行过错责任原则,在主观要件方面,既可能是过失也可能是故意。条例所规定的构成医疗事故的侵权限于过失(条例第2条),不包括医疗上的故意侵权。
(4)第119条列举的赔偿项目虽然很有限,但由于是不完全列举,所以现实的医疗侵权所引起的该条规定未列举的损失也有可能(虽然未必)被法院认定为应当予以赔偿的损失。从这个意义上讲,尽管条例列举的赔偿项目较民法通则第119条所列举的广泛,但由于条例所作的列举是完全列举,没有扩张的余地,所以在确定赔偿范围时,适用民法通则较之适用条例,在存在条例规定的赔偿范围以外的损失的情况下,对医疗事故受害者的救济而言可能有利。比如,民法通则第119条虽然同条例第50条一样未列举残疾赔偿金和死亡赔偿金,但在适用民法通则的场合,因医疗事故导致残疾的患者,其本人有权就其因残疾而丧失的收入获得残疾赔偿金;因医疗事故导致死亡的患者,其亲属(作为继承人)有权就患者因死亡而丧失的收入获得死亡赔偿金。在适用条例的情况下,则得不到这两种赔偿。
问题在于,民法通则第119条没有列举精神损害抚慰金,而条例列举了精神损害抚慰金。如果适用民法通则而不适用条例,是否意味着被害人不能获得精神损害赔偿,因而对被害人的救济反而不利呢？这个问题的答案取决于对民法通则第119条如何解释。理论界较为流行的意见似乎是,民法通则第119条在事实上排除或否定了精神损害赔偿（比如，杨立新《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉释评》.cn中国民商法律网.民事法学.学者论坛）。这类意见的理由大致如下。①民法通则制定史表明,起草当时，被理论界和法律实务界意识到的精神损害的民事责任问题主要存在于名誉权等精神性权利的救济方面,当时主流的见解似乎认为,根据我国的国情,用赔礼道歉的方式来解决精神损害的救济问题比较合适(尽管最终成立的民法通则，在其第102条将赔偿损失规定为名誉权侵犯的民事责任的形式之一)。至于侵犯身体造成伤害或死亡导致精神损害的金钱赔偿问题似乎尚未引起人们的足够的注意或关心。②民法通则第119条没有列举该项损失的赔偿。③民法通则第119条尽管采取了不完全列举的方式,但由于其列举的赔偿项目在性质上是侵权所引起的财产损失,因此在解释上难以将精神损害这种非财产性质的损失作为无名损失归入该条所规定的赔偿范围之内。不过据笔者观察，在这个问题上,法院判决的立场似乎并不一致。另外,值得注意的是,起草条例的卫生部认为,民法通则没有规定精神损害赔偿金,所以(在条例实施以前的医疗侵权赔偿案件的的裁判中)法院判令医疗机构支付精神损害赔偿金是没有法律依据的,因而是不合法的。后注5,卫生部汇报。
笔者认为,①即使民法通则制定当时的国情确实如当时的主流见解所认识的那样(笔者并不认为所谓的主流见解对当时国情的认识是正确的,并不认为主流见解对精神损害的金钱赔偿采取消极态度是符合当时的民心的),国情也是会改变的,事实上有关国情确实在较短的时间内发生了明显的变化(即权利救济对精神损害抚慰金的需求明显增长;社会对精神损害抚慰金的认同程度明显增长)。因此,我们对所谓的主流见解应当作出这样的理解,即她尽管认为在当时的国情下未必有必要规定精神损害抚慰金,但她并不否认随着国情的变化,法院可以根据侵权案件的实际情况,依据民法通则所体现的侵权民事责任的基本原则,采用金钱赔偿的方式对精神损害进行救济。②在论及精神损害的金钱赔偿在法律上的许容性的问题时,应当考虑民法通则所体现的民事赔偿的基本原则和社会正义的要求,而不应当拘泥于第119条的规定。③以第119条未列举该项损失的赔偿为由，断言第119条否定该项损失的赔偿，或以列举的赔偿项目是经济性损害为由,把该条未列举的项目说成只能是经济性损害,似乎是没有充分说服力的。④民法通则的立法史并不存在任何迹像,表明民法通则第119条未明文列举精神损害抚慰金意味着否定或排除该项目。⑤最高法院制定的精神损害赔偿解释明确表示该解释以民法通则为根据,表明最高法院认为精神损害的金钱赔偿符合民法同通则的基本原则。⑥从比较法的角度看,即使是在大陆法国家,法院也往往通过判例承认民法典没有明文规定的，但根据民事赔偿的基本原则和社会正义的要求被认为应当赔偿的某些损害。我们不应当以民法通则第119条没有明文规定精神损害的金钱赔偿为理由,束缚法院的手脚。综上所述,尽管民法通则确实存在不明确之处,它的有关具体规定确实在一定程度上受到了制定当时历史条件的限制,但根据她的基本精神,在审判实践中,作为对民法通则第119条的合理解释，承认精神损害的金钱赔偿是可能的也是妥当的。
如果人们同意笔者的上述意见,那么就应当认为，即使最高法院没有制定精神损害赔偿解释,在医疗侵权的精神损害的金钱赔偿方面,对被害者的权利救济而言,适用民法通则也比适用列举了精神损害抚慰金的条例有利,因为条例对该项赔偿的数额作了低标准的限制,而民法通则体现了实际赔偿原则(如下所述)。
(5)由于民法通则第119条没有对侵权损害赔偿的范围和金额计算标准作出限制性规定,所以人们大都认为该条规定采用了实际赔偿的原则。判决的立场似乎也大都如此。条例对赔偿项目和部分项目的金额作出限制,所以人们一致认为条例采取了限制赔偿的政策。这被人们视为条例与民法通则在赔偿问题上的基本区别。
不过，我国民法通则所体现的实际赔偿原则在法律上到底意味着什么，似乎是个未必完全清楚的问题。不少文章把实际赔偿原则说成是“损失多少赔多少”。笔者认为，这种说法虽然似乎通俗易懂，但却容易使人产生误解，因为它过于简单化了。事实上，法律上的赔偿对象或赔偿范围是立法者（或司法者）根据一定的政策考虑所确定的，它未必与事实上的损失即实际损失相一致。从比较法上看，不受限制的赔偿制度大概是不存在的（在英美侵权法上，损害赔偿的范围受到预见可能性的法理的限制；法国民法则实行限制赔偿原则；即使在实行完全赔偿原则的德国法上，赔偿范围也受到相当因果关系的法理的限制；在历史上受到法德民法影响的日本民法，在解释论上，赔偿范围也被认为是受到某种法理，比如相当因果关系的法理或保护范围的法理的限制的）。简单地把我国民法通则所体现的实际赔偿原则说成是损失多少陪多少，并不符合民法通则的精神和民法通则的制定史，也不符合我国民事审判的实践（此外，损失多少赔多少的说法，对于精神损害的金钱赔偿似乎也是不适宜的。因为精神损害本身在事实上是不可能用金钱来计算的。精神损害的金钱赔偿的数额完全是法官根据有关案情和社会的通常观念作出的裁量性的判断）。
笔者在本文中将条例第50条所体现的赔偿政策说成是“限制赔偿政策”，仅仅是相对于民法通则第119条而言的。仅仅是指条例规定的赔偿范围实际上小于民法通则；条例对部分赔偿项目作出了低标准的数额限制，民法通则未作出这样的限制。并不是说根据民法通则的实际赔偿原则，任何能够证明存在的事实上的损失都能得到赔偿。
(6)最高法院的精神损害赔偿解释明言以民法通则等有关法律的规定为根据。但有种意见认为,精神损害赔偿解释与其说是在解释民法通则的适用问题,还不如说是在事实上修改了民法通则所确立的侵权民事责任制度,创造了新的赔偿法规范,因而它的制定超越了最高法院的权限。如前所述,笔者并不这样认为。
(7)最高法院的人身损害赔偿解释同样明言以民法通则等有关法律的规定为根据。该解释规定了残疾赔偿金和死亡赔偿金等民法通则第119条没有列举的赔偿项目。大概由于这些项目在性质上是经济性的,所以一般认为它们属于民法通则第119条所可以容纳的损失项目,该解释将它们明确纳入赔偿范围符合民法通则第119条所体现的实际赔偿原则。但是,人身损害赔偿解释毕竟也限制了赔偿范围和部分赔偿项目的数额。虽然其所作限制在程度上明显宽于条例,但与条例一样,也存在是否符合民法通则第119条所体现的实际赔偿原则的问题。不过人们对此似乎并不在意。
[5]条例与其前身医疗事故处理办法(实际上是与地方政府制定的办法实施细则)相比，不仅增设了赔偿项目而且提高了赔偿标准。见《卫生部就医疗事故处理办法修订向全国人大教科文委员会所作的汇报》(以下简称卫生部汇报。该汇报是笔者所见到的唯一的条例制定史文献)。
[6]有的文章将人身损害赔偿解释所规定的死亡赔偿金理解为对死亡引起的精神损害的抚慰金，并将其与条例规定的精神损害抚慰金加以比较（认为前者远高于后者）。但是，只要看一下人身损害赔偿解释关于精神损害赔偿的规定和死亡赔偿金的规定就会发现，该解释所规定的死亡赔偿金并不是对被害人死亡所引起的近亲属精神损害的抚慰金，而是对被害人死亡所引起的被害人自身在继续生存的情况下能够获得的财产利益(收入)的损失的赔偿金(当然,赔偿请求权的主体不是死者本人,而是死者的继承人)。请见最高法院副院长就该解释所作的答记者问中的说明,人民法院报2003.12.30.第3版。
[7].cn中国民商法律网.民事法学.学者论坛、医疗法律专门网上有不少这方面的文章。另外,中国私法网、卫生法学网和健康网上也有一些这方面的文章。
[8]这方面的文章似乎不多，议论大多也很简单。比如，张新宝《人身损害赔偿规则的统一》.cn中国民商法律网.民事法学.学者论坛。在此附带指出一点，在批评条例有关赔偿规定的部分文章中，某些议论是不确切的。比如，署名许先明黄金波的《略论医疗事故处理条例的缺陷》（出处同上）认为，条例关于精神损害抚慰金计算标准的规定，与最高法院精神损害赔偿解释（第10条第1款）关于确定有关赔偿金的根据因素的规定存在冲突；而且，其中的死亡抚慰金标准远远低于《国家赔偿法》规定的死亡赔偿金标准（前者的上限仅为6年的事故发生地居民年平均生活费，而后者与丧葬费合计的总额却高达上年度国家职工平均工资的20倍）。但是，如果该文作者注意一下《解释》第10条第2款的规定，也许就不会把这种所谓的“冲突”当回事了；如果能再确认一下《国家赔偿法》所规定的死亡赔偿金的性质，也许就不会作这种比较了。
[9]条例的起草机关卫生部持这一见解。前注5卫生部汇报。该汇报指出,此次修订,要“将现行的医疗事故的一次性经济补偿制度改为民事损害赔偿制度”,“根据我国民法通则的基本原则,建立医疗事故的赔偿制度”。不过,笔者认为,卫生部的这一说明是不能成立的。正如本文三所分析的那样,条例关于赔偿问题的规定存在严重违反民法通则体现的实际赔偿原则之处。
[10]比如,杨立新《医疗事故处理条例的新进展和审判对策》，.cn中国民商法律网.民事法学.学者论坛.。
[11]同前注。
[12]前注5,卫生部汇报。
[13]答记者问共包括如下六项答复意见。(1)医疗纠纷案件应当区别不同类型分别适用法律;(2)不构成医疗事故的其他医疗侵权应当适用民法通则;(3)医疗事故损害赔偿应当适用医疗事故处理条例的规定;(4)完善医疗风险分散机制,促进医学科学技术进步;(5)正确认识医疗侵权举证责任倒置;(6)司法正义的目标是人权保障和医学科学发展双赢。其中第5项意见超出了答记者问的主题范围,与本文的主题亦无关系,所以本文对其不加以讨论。
[14]关于经济补偿问题, 办法仅在其第18条作了如下规定:“确定为医疗事故的,可根据事故等级情节和病员的情况给予一次性经济补偿。补偿标准由省直辖市自治区人民政府规定。医疗事故补偿费,由医疗单位支付给病员或其家属,病员及其家属所在单位不得因给予了医疗事故补偿费而削减病员或其家属依法应该享受的福利待遇和生活补贴”。
[15]卫生部副部长顾英奇就国务院颁布医疗事故处理办法答记者问(1987.7.13)。答记者问指出,发生医疗事故的医疗单位,对病员或其家属“给予以一次性经济补偿,而不是赔偿,同时病员因医疗事故而增加的医疗费用由责任单位负责支付。由于医院是福利性质的事业单位,卫生事业经费有限,医疗尚未按成本收费,事故保险金也未解决,又无专项补偿经费拨款,因此医疗单位不能全面承担病员医疗事故的损失”。
[16]有的学者解释说，因为办法对损害赔偿标准规定过低，不能保障受害人的权利，违背了民法通则的精神，所以最高法院在复函中提出了适用民法通则和办法的原则。如果适用办法的补偿标准能够保护受害人的权益，就适用办法，如果适用办法不能全部赔偿受害人的损失，就适用民法通则第119条。见前注10杨立新。笔者认为，这种解释显然是与最高法院在复函中所表达的见解相矛盾的。
值得注意的是,最高法院在复函中对办法的评价与办法的起草者和解释者卫生部先前已经表明的观点有明显的矛盾之处。见前注15卫生部副部长答记者问。十五年后,卫生部又在事实上否定了最高法院在复函中对办法的这一评价。卫生部汇报承认,“办法规定的一次性经济补偿与民法规定的损害赔偿不完全一致”,表示要“将现行的一次性经济补偿制度改为民事赔偿制度”,要“根据民法通则的基本原则建立医疗事故的赔偿制度”。见前注5卫生部汇报。
[17]在笔者看来,似乎第三种推测是能够成立的。因为笔者不太相信最高法院真的认为办法与民法通则的基本精神是一致的。
[18]前注5卫生部汇报。
[19]历史已经证明,最高法院提出的并用原则在审判实践中有时是根本行不通的。地方法院有时不是抛开民法通则而适用办法和实施细则,就是抛开办法和实施细则而适用民法通则(一些认为办法与民法通则不一致的地方法官,搬出法律的效力高于行政法规这一宪法规定的原则,“片面地”执行并用方针,将民法通则和办法的“并用”变成了民法通则的优先适用,在事实上排除了办法及其实施细则,作出了不少令办法的起草者卫生部和办法的坚决执行者最高法院不能容忍的赔偿金额高得离谱的判决)。如果说前者也许符合最高法院的真正意愿,那么就应当说后者是最高法院所始料未及的,是违反最高法院采取并用原则的初衷的。笔者推测,并用方针的失败是导致最高法院在条例时代排除民法通则,采取单独适用条例审理医疗事故赔偿案件的政策的重要原因之一。
[20]笔者曾想起了行政诉讼法关于法院审理行政案件以法律法规为“依据”（52条），“参照”规章（53条）的规定及学者们对“参照”的含义所作的近乎一致的解释，试图从那里找寻有助于理解通知中的“参照”含义的线索。结果失败了。笔者从答记者问中得到的启示，见前注1。
[21]两点说明。
(1)关于上述原则所解决的裁判问题的范围
任何案件的审理都包括两个实体意义上的法律适用问题。第一个是关于定性标准的选择问题，第二个是关于处理标准的选择问题。医疗纠纷民事案件的审理也不例外。首先,法院必须确定选择什么“法”作为定性标准,来判断系争医疗行为的法律性质(如果选择民法通则第106条作为定性标准,那么法院只能得出系争医疗行为是否构成侵权行为的结论。只有选择条例第2条作为定性标准,那么才能得出系争医疗行为是否构成医疗事故的结论)。只有在得出了定性结论的情况下,法院才面临着选择什么“法”作为处理标准的问题。本文讨论的最高法院所提出的法律适用原则，从通知对该原则的表述来看，其射程范围只涉及第二个问题,即处理标准的选择问题,未涉及第一个问题,即定性标准的选择问题。从此意义上讲，把该原则称为医疗侵权纠纷民事赔偿案件的法律适用原则未必确切，称为医疗侵权引起的民事赔偿责任的法律适用原则才恰如其分。
(2)关于条例在医疗侵权纠纷案件审理的法律适用中所处的实际地位
那么,最高法院事实上就医疗侵权案件的定性标准采用了什么法律适用原则呢?人们可以作出这样的推断,既然最高法院就处理标准问题提出的法律适用原则是以系争行为是否构成医疗事故的定性结论为前提的,而系争行为是否构成医疗事故的判断又只能以条例第2条为标准才能作出,所以在定性标准的选择问题上,最高法院必然要求选择条例。据此,法院在判断系争医疗行为的法律性质时,必须以条例为标准,作出是否构成医疗事故的结论,如果认为构成医疗事故(包括几级医疗事故的认定),则定性阶段到此结束;如果认为不构成医疗事故,则法院以民法通则为标准,进一步作出是否是否构成侵权的结论(当然,也可以先以民法通则为标准,作出系争医疗行为是否构成侵权的结论,如果认为构成侵权,再以条例为标准,作出该侵权行为是否构成医疗事故的结论)。要言之,在最高法院看来,条例不仅仅是通知所说的法院确定医疗事故引起的赔偿责任的法律依据,而且是法院对系争医疗行为定性的必要法律依据,即答记者问所谓的“区分不同案件”的必要法律依据。
笔者的上述议论是想说明,由于最高法院在其通知中所作出的选择,条例在我国医疗侵权民事案件的法律适用方面取得了完全的支配地位。
[22]值得注意的是,无论是最高法院的通知还是人身损害赔偿解释,都没有表明最高法院在理论上接受了这一定义。通知并未对医疗赔偿案件一词下定义,通知关于第二类案件的表述也未言及该类侵权的主观要件。那么,答记者问所作的分类到底是否与通知所作的分类相同呢?如前注1所述,鉴于答记者问的权威性,笔者在此还是作出肯定的理解。
[23]最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条(8)。从比较法上看,这似乎可以说是我国民事证据法的一个特点和优点。不过,不少文章对这一规定的意义的阐述和法院对这一规定的运用似乎都存在一些值得注意的问题,笔者对此将在另稿《关于医疗侵权民事诉讼证据的若干问题》(近期发表预定)中加以讨论。
[24]笔者认为,就医疗侵权要件事实的认定和民事责任的判断而言,原本就没有必要在民法通则以外作出专门规定,更不应当以行政机关的自主立法的方式作出专门的规定。条例对医疗事故下定义不仅是不必要的而且是有害的。法院适用条例对医疗侵权民事案件的裁判而言是不利的。关于这个问题的分析,请见本文四。
[25]这一推测是针对我国医疗侵权的法理和诉讼的现状而言的。
精准医学存在的问题篇3
职业精神是在职业活动中体现出来的，具有明显职业特征的职业价值观和理念体现。医学职业精神是指医务人员在医学职业实践中逐渐形成并发展为行业内和全社会所肯定、倡导的基本从业理念、价值取向、职业标准及职业风尚的总和，应将科学精神与人文精神结合、群体性与个体性结合、实然性与应然性结合，体现医务从业人员对真善美的职业价值追求[1]。
一、医学职业精神的内涵解读
医生除了要具备专业的临床知识和技能外，还要将医学科学精神和医学人文精神相统一，具备高尚的医德，具备良好的人际沟通能力，具备人文关怀、利他主义和高度责任心。而职业精神的养成不是在医学生走上工作岗位后就能一蹴而就的，需要在整个医学教育阶段逐步养成。医学职业精神教育要以人本主义为核心，除了医学知识和临床技能教育外，多途径、多举措开展医师职业精神教育，培育医学生正确的从业观、价值观，培育人文精神和利他主义精神，促进医学发展，维护人类健康。
二、在思想政治教育视域下建构医学职业精神维度
1.价值维度――以理想信念为基础的职业价值观培育。理想信念与职业价值观辩证统一地存在，而且相互影响和转化，反映的是人精神层面的问题，体现人的精神追求、道德水平、价值取向、理想信念。医学生信仰什么，反映了其世界观、人生观、价值观、职业观，信仰目标偏差必然导致职业价值观的偏差。随着价值取向和文化形态的多元，各种文化思潮和价值观念冲击着医学生的思想，某些医学生不同程度地存在政治追求淡漠、价值取向扭曲、社会责任感缺乏、追求物质享受、心理素质脆弱等问题。当今社会医患关系紧张、医患纠纷增多、医疗体制改革等问题困扰着医学生，再加上还没有真正进入职业角色，仅仅是接受社会上的负面信息，对很多问题没有深入了解，使得医学生容易产生职业价值观偏差。可见理想信念教育在思想政治教育中的作用，主要在于培养大学生积极、向上的价值观，培养大学生正确的政治信仰、理想信念、责任意识和奋斗精神。
2.理论维度――以医学伦理学为理论核心的专业素质教育。“医学伦理学是人文医学教学的主轴，它贯穿于医学实践各方面的始终，医学的宗旨和医疗职业的价值、态度和行为准则，无不是医学伦理理念的凝化，医学伦理也是医生的必备品质[2]”。作为核心人文医学课程，医学伦理学的教学是比较规范的，但也存在一定问题，开课率和课时量相较实际需要还有很大距离。要在有限的时间内系统讲授医学伦理学的基本概念和理论、临床医疗新技术引发的伦理问题等已经比较紧张，教师无法充分结合临床实践及医疗热点，更谈不上提供实践机会。另外，我国的医学伦理学还存在教学内容和方法单一、缺乏既有专业背景又有临床经验的教师、没有贯穿在医学教育整个阶段等问题，医学职业精神的培养犹如纸上谈兵。
3.文化维度――以传统医德和当代人文关怀为准则的文化传承。我国医德体系的历史悠远，最早源于《黄帝内经》，要求医者不仅要有高明的医术，还要有仁者爱人、清廉正直、谦虚谨慎、勇于创新的传统职业操守和品德。这些职业道德对我国历代医者影响深远，一直延续至今。随着经济社会的不断发展，医学技术的不断突破和创新，仅依靠传统的职业操守和品德已经不能满足于社会发展和医疗实践的现实，我国医学职业精神教育模式对医学生、医务人员的从业理念和职业标准达不到理想的指导和教育效果。2001年，“国际医学教育组织（iime）提出的全球医学教育最基本要求（简称GmeR），医学毕业生应该具备的7项最基本能力是职业价值、态度、行为以及伦理等”[3]。即除了具有高超的医术外，更要具有高尚的医德和人文关怀精神，培养医学生“寻常的关怀心，俗世的悲悯心”的医学人性光芒，就是当代对医学职业精神更加精确的定位。2005年，中国医师协会道德建设委员会明确要求医务工作者要认真学习《新世纪的医师职业精神――医师宣言》，将其作为执业的要求和准则，树立新世纪的医师职业精神并指导医疗实践，将职业标准和从业要求明确化和制度化。
4.环境维度――以校园文化建设和社会实践为助力的环境影响。校园文化中所蕴含的医学道德精神价值的意义对学生的影响是“隐性”的，对学生的人生观、价值观、职业精神养成产生着潜移默化的深远影响[4]。大学校园不仅是建筑楼群的集合，更应该代表一种文化和精神，将医学职业精神和校园的整体文化氛围、底蕴融合，才能使学生真正领悟医学的真谛。学风建设有助于培养积极向上的校园精神和爱岗敬业的道德风尚，促进学生正确的人生观和价值观形成[5]。要以社会服务为平台，在社会实践中深刻了解所处的社会发展现实和科技发展现实，促进医学职业精神的养成。
三、探索思想政治教育视域下医学职业精神的培养路径和模式
1.以理想信念教育为基础，引导树立正确的医学职业价值观。要充分发挥课堂教育的主渠道作用，不断深化教育内容，丰富教育形式，切实增强医学生对核心价值观的认同感。一是丰富教学内容。经济、社会、科技的迅猛发展使学生的眼界前所未有的开阔，对社会问题的关注增多，获取信息的途径更广，思想政治教育所涉及的问题也应更广泛，如国情教育、国际热点分析、优秀传统文化教育、法治教育、卫生事业发展、国防和国家安全教育等。着重要在“敬业”上引导学生热爱岗位，遵守职业规范，践行医学生誓言。二是改革教学方式。打破传统的教室为固定地点的教学模式，采取“走出去，请进来”的办法。“走出去”就是同附属医院、社区、医药企业、社会机构等进行联合，进行参观学习和访问调查；“请进来”就是请医学专家、人文教育家等专业人士开设职业精神教育和人文教育专题讲座。三是重视教师的言传身教。思想政治教育课程教师应热爱教育事业，为人师表、以生为本、忠于职守，养成良好的职业精神。对于专业课教师和临床带教教师来说，要积极构建他们的身教德育观，在教学过程中以身示教，将医学职业精神教育融入医学专业课程教育整个过程，培养学生在医疗实践中分析判断、解决伦理问题的能力。
2.以医学伦理学教育为抓手，丰富医学职业精神的专业内涵。在教学目标上，培养学生对病患的人文关怀，正确的价值观和职业操守，崇高的人生理想，培养学生用医学伦理学观念去解决问题、评价问题。应尽快修订教学大纲，将医学伦理学纳入到必修课程体系，增加学分和评价机制。以专业课教学为基础，切实增强伦理学思想的渗透力。专业课教师要以高度的责任感和丰富的临床、理论知识完成这一教学任务，提高学生的伦理素质和解决实际问题的能力。在课堂教学中，加入现代医学大家和古代名医的生平纪事和学习、求学经历，或者播放影片、纪录片，组织讨论、情景模拟等。在实验操作中，提倡节省动物实验对象，尽可能减少动物在实验过程中痛苦的仁爱思想。解剖课程上形成对尸体捐献者默哀的教学惯例，提倡对生命致以尊重，对逝者致以哀思。在临床教学中，重视案例教学，结合正反案例，大力弘扬医务工作者救死扶伤、崇尚科学、谦虚博爱的职业精神，反对缺乏仁爱、唯利是图的医德沦丧的行为。这样就形成了有层次、有重点的教育体系，适应职业精神教育本身和学生思想变化的需要。
3.以传统医德和当代人文关怀为准则，形成医学职业精神的文化传承。传统医德主要包括以下几个方面的精髓内容：仁者爱人、悬壶济世的职业要求；不图钱财，清廉正直的道德品质；虚心向学、善于钻研的学习态度；服务病患、认真负责的工作宗旨；不畏强权、追求真理的献身精神和不断研究、勇于开拓的创新追求[6]。这是长期以来古代的医者在行医过程中总结、形成、传承下来的优秀职业道德和准则，也是中国古代医学文化的精髓，古代医学职业精神的核心，是值得当代医生和医学界认真研究、践行的文化传承。除了传统医德外，古代的优秀医者如华佗、孙思邈、张仲景、李时珍；不惧兵荒马乱危险，上门为病人诊治的扁鹊；被“誉满杏林”的名医董奉；“轻财如粪土、耐事如慈母”的北宋医家庞安时等医者典范，将他们的事迹和精神贯穿于职业精神教育中，比简单说教更具有说服力和感染力。只有把这些优良的医德传统和当今的人文关怀相结合，使良知、正义、责任、人性等意识进行内在树立和升华，才能达到人文关怀道德教育目标[7]。对于医学生来说，知识、技能、态度是不可分割的有机体。掌握知识和技能是为形成端正的职业态度打基础，而良好职业态度的养成反过来也会促进知识的增长和技能的强化，使这三者有机结合的就是人学。“有时去治愈，经常去帮助，总是去安慰”，特鲁多的这句充满人性光辉的箴言道出医学不是冷冰冰的仪器和技术的产物，而是情感的产物。因此，培养医学生的“人文关怀”必须正视医学人文教育的地位，调整医学教育的指导思想和课程体系、教育模式，注重医学职业精神中的人文价值取向，充分重视医学生的思想、情感、德行等人文素质的培养，此外，践行“以学生为本”理念，实现学生“成人成才”的根本利益，教育理念从“管理学生”转化为“服务学生”柔性化管理，对学生来说，“以人为本”的理念自然会“入脑、入心”。
4.以校园文化建设和社会实践为促进，培育医学职业精神的外部环境。校园文化是医学生职业精神培养的重要外部条件。通过校园美化，打造优美高雅的校园环境。以先进的设计理念，将校园布局、建筑特色、景观设置、校园绿化、道路建筑命名等环境因素和学校的办学理念、培养目标充分结合，为师生提供美观、高雅、文明、庄重的大学氛围。此外，还可以在教室和宿舍张贴古今中外名医大家的画像和生平简介；在宣传栏宣传励志性的医学小故事；在校园内开辟植物园以供学生学习和劳动；精选医学家的人物雕塑美化校园，供学生瞻仰。
通过学风建设，营造浓郁的校园整体学习氛围。从新生入学教育起，就开始进行这方面的引导。如新生医学生宣誓、参观校史馆、举行升国旗仪式、军事训练、校训精神解读、校史校情学习等，增强专业归属感和认同感；在二、三年级着重营造和谐、健康、丰富、活跃的学风氛围，重点组织专业学习活动；在四、五年级，学生开始接触临床和实习，应给予学生有针对性的职业生涯辅导，引导学生进行自我分析、职业定位、医德医风的养成教育。根据医学生的专业特点和课程安排组织形式多样、新颖有意义的校园活动，抓住传统节日、重大事件、开学和毕业典礼等时机，利用板报、广播、宣传栏、校报、网站等各类载体，提高校园文化活动的品味和内涵。如通过举办护士集体授帽仪式、送文艺下基层医疗机构、优秀医务工作者来校作报告、医学知识竞赛、各类医疗操作技能竞赛等医学生喜闻乐见、参与度高的校园文化活动，切实增强医学生的人文修养。
精准医学存在的问题篇4
随着我国医疗水平的不断提高，对医疗过程中的各项检验技术的要求也越来越严格。因此，对目前我国临床医学检验技术质量管理中存在的问题进行对比分析，对保障我国临床医学技术更快更好的发展具有重要的意义。
1研究过程中运用的相关资料和方法
1.1基本资料
针对2016年2月-2017年2月前来我院进行治疗的88位患者随机进行分组实验，并分为两个不同的组别，每组均为44人。其中1组男性患者25人，女性患者19人。2组男性患者27人，女性患者17人。年龄在26岁-68岁之间。两组患者在年龄和人数上不存在明显差异，因此具有可比性（p>0.05）。
1.2实验方法
对于1组的44名患者运用传统的检验技术进行检查，按照医院在检验过程中所规定的程序和相关要求进行检测。对第二组患者采用临床生化检验的方式进行檢测，并在检验过程中对于质量管理方面存在的问题进行研究和讨论，在遵守医院相关规定和程序的同时对其中存在的检验质量管理问题及时更正，并找出相应的优策略。
1.3统计学分析方法
在进行统计实验的过程中，运用SpSS20.0统计学软件对参与实验的88名患者进行数据统计和分析，并精准的记录两组患者在检验过程中的精准率，并对检验过程中是否达到患者的期望值这一环节进行对比。在检验过程中发现，两组的检验结果有明显的差异化特点，因此有统计学价值（p<0.05）
2两组实验效果比对
通过对两组患者分别采用不同的检验管理手段进行实验，发现在实验过程中确实有明显差异性存在。1组的患者由于没有对检验技术质量实行更有效的管理，导致其检验效果以及患者的满意程度均低于2组，详见表1。
3讨论
3.1检验过程中存在的问题
通过上述的实验我们可以看出，由于在检验过程中存在的技术质量管理不严格的问题，导致在检验过程中精准度不够的情况时有发生。在检验过程中，只有找出问题发生的根源才能有效的优化和改进。在检验之前，服用不适当的药物或不按相关规定进食的情况都会影响检验的准确性。部分医生在患者进行检查前并没有告知患者停用药物并空腹进行检查，在检验过程中给医生和患者都造成了不必要的麻烦。同时，要注意对检测仪器的更新。在部分医院，由于资金及技术的限制，很多传统老旧的检验设备依然应用于临床检验中，对于检测的准确度确实也造成了很大的影响。再次，很多医生的业务能力和专业素养相对较低，过度依赖检测仪器导致检验中很多误差出现，很多医院对于医生没有经过严格、系统的培训便允许医生上岗，医生专业水准的缺失对患者治疗过程中病情确定是否准确产生了严重影响。上述存在的诸多问题对检验工作的顺利开展造成了不必要的麻烦，同时也极易造成医生与患者之间的矛盾。
3.2检验技术质量管理问题的优化策略
针对上述问题的出现，在临床检验过程中应重视技术质量管理的重要性，对其存在的问题及时发现并解决，以保障检验工作的有序开展并努力提升患者在检验过程中的满意程度。首先在检验之前，要对患者进行关心，对患者的心理进行疏导，同时要将检验过程中需要注意的相关问题耐心告知患者。比如在对即将进行尿检的患者，要告知其避免进食以及剧烈运动，在检测之前注意尿道口的卫生情况避免在检验过程中引发尿路感染。其次，在检验之前要注意对相关检验仪器的检查并做好消毒工作，对于即将老化或者已经老化的设备要及时的更新以确保设备的稳定性。对于检测人员要进行严格的培训，提高其专业水平和道德素养，防止其在检查过程中与患者发生纠纷，保障检验工作的顺利进行。
精准医学存在的问题篇5
“很多备受精神健康问题困扰的美国人，一直在沉默地忍受，而不是寻求帮助。如果人们胳膊骨折了，或者感冒病倒了，会毫不犹豫地去医院或诊所就诊。其实当人们遇到精神健康问题时，也应如此。”2013年6月初，美国总统巴拉克・奥巴马在白宫的一次针对精神障碍的公开发言中如是说。
在此次讲话中，奥巴马指出，大多数精神障碍患者并不会产生暴力行为，而做出暴力行为的很多人也未必是精神障碍患者。事实上，不少精神障碍患者更有可能面临自伤或自杀的风险，“如果精神健康问题被疏忽了，它有可能造成影响恶劣的悲剧。”奥巴马特别强调，年轻人和退伍军人，是精神障碍救助关注的重点。
奥巴马将美国精神障碍描述为影响颇为广泛的问题。因为每5名美国人中，便有一人受到精神障碍的困扰，这意味着每个人都会或多或少地受到影响。精神障碍患者的数量是否有如此之多？精神问题的界定是否过于广泛？精神障碍的诊断依据究竟是经验积累还是科学检测？这些问题在《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DiagnosticandStatisticalmanualofmentalDisorders，Fifthedition，下称“DSm-5”）于2013年5月22日上市之后，掀起了又一轮争议高潮。
“圣经”再临
DSm被誉为精神障碍领域的“圣经”，这本诊断参考手册列出了包括精神障碍症状、描述和标志物在内的一系列标准，用于帮助医疗人员诊断精神问题。它由美国精神病学会出版发行，但其影响却并不仅仅局限于美国。例如在澳大利亚，DSm就是精神科医生所用的两本诊断手册之一，另一本是wHo出版发行的《国际疾病分类：精神和行为疾病分类，第十版》（iCD10）。虽然英国并不使用DSm作为诊断手册，但是包括《经济学人》和《卫报》在内的英国媒体，都承认DSm在全球范围内的广泛影响，并在DSm5面世后发文探讨DSm5引起的争议。
DSm5的准备工作从1999年开始，经过14年的酝酿，汇聚了1500余名专家的智慧与心血。
美国国家精神健康研究院（nimH）与美国精神病学会（apa）两家机构，在1999年召开了DSm5研究计划会议，确定研究重点。参加计划会的专家既有来自分子基因学、基础与临床神经科学、认知与行为科学等领域的，也有来自家庭与双胞胎研究、寿命与残疾研究领域的。
2002年，美国精神病研究及教育研究所（apiRe）申请拨款，进行一系列的研究策划会议，专注对具体诊断领域的科学证据重审。该申请获得批准，得到110万美元合作协议拨款。在由来自apiRe、三家niH研究所以及wHo代表组成的常务委员会指导下，2004～2008年共举行13次会议。2002年及2007年，apa先后了两份白皮书，即（（DSm-5研究日程》与《精神障碍诊断中年龄与性别因素》。2006～2008年，DmS5的筹备专家小组以及组织框架完成了建立和完善的工作。
2007～2012年底，工作小组成员定期召开实地会议或电话会议，他们讨论并重审DSm-5的优势和问题，对文献重读和数据分析进行彻底地调查研究。在他们对当前科学进步、目标研究分析以及临床专业知识的综合考量及评估基础上，工作小组制定了DSm-5诊断标准的草案。DSm-5的最终版本在2013年5月召开的apa年会上。
其实，DSm的影响并不局限于医疗领域。精神科医生根据这本书来诊断并治疗患者；保险公司参考这本书来决定某些疾病是否应当纳入保险范围；制药公司和政府参考这本书来决定重点研究的资金投入；人们是否应当在学校或社会受到特殊照顾、或是否具备享受残疾福利的条件、职业生涯是否存在缺陷和污点，甚至是否能够领养孩子，都要参照这本书。
DSm-5的价格并不低，每本售价199美元，不过专业性和高定价并不妨碍它成为畅销书。它的前一个版本DSm-4在1994年出版后，销售量超过100万册。《经济学人》杂志预测，DSm5的销量至少会与前一版持平。疾病范围过大？
“研究显示，如果按照DSm-5的诊断标准，50%的西方世界人口都会被诊断患有精神障碍。”新南威尔士大学精神病学教授戈登・帕克指出，“虽然这并不意味着患者存在严重精神障碍，但却会对患者产生一些不利影响，例如患者如果被诊断患有DSm中的心理障碍，比如抑郁症，他们将很难获得医疗保险，甚至旅游保险。”
南卡罗来纳州杜克大学医学院精神病学和行为科学系的名誉教授、DSm-4工作小组主席艾伦・弗朗斯赞同帕克的观点，他认为，在DSm-5中精神障碍的定义过于宽泛，这会导致人们不必要的用药。弗朗斯的新书《拯救正常：一位业内人士对失控的精神障碍诊断、DSm-5、制药巨头和日常生活用药的反抗》中，对精神障碍诊断范围的不断扩大以及对正常行为用药愈演愈烈的趋势，进行了激烈批判。在他看来，拯救精神病学的唯一方法，是为其设定适当的范围，而不要滥用误判。
弗朗斯举例说明，根据DSm-5，儿童可能被诊断为破坏性情绪失调障碍（DmDD），这在过去可能只是被视为发脾气；悲伤可能被诊断为重度抑郁症（mDD）；DSm-5还新纳入了一种暴饮暴食失调障碍，它被定义为在过去3个月内每周至少出现一次过量饮食，根据这一标准，上百万美国人都可能被诊断为暴饮暴食失调障碍患者。情绪波动、不健康的生活习惯等都可能被归为心理障碍，并实施相应的治疗。但事实上，DSm描述的不少综合征都很常见，例如DSm定义的注意缺陷多动障碍（aDHD，即小儿多动症），超过l/10的美国儿童被诊断为aDHD，其中2/3患儿接受药物治疗。
《悲叹之书：DSm5的诞生和精神病学的消逝》的作者、心理医生盖瑞・格林伯格也是DSm5的批评者之一。他声称，有些精神障碍并不存在，而是被创造出来的。他之前的一本著作《发明抑郁症：一种现代疾病的隐秘历史》中，就论述了这一观点。他认为，与漏诊相比，越来越多的误诊是更大的问题，“它改变了人们对自身的认识，并刺激了用药，而这些药品的副作用和长期效用尚难以确定。”
格林伯格的批评比弗朗斯更加尖锐。在接受《大西洋月刊》的采访过程中，格林伯格表示，虽然两人都赞同DSm没有抓住真正的疾病，但对这一点背后的意义却持不同见解。“弗朗斯相信，尽管DSm-5存在缺陷，但仍然有其价值，这对整个精神病学行业以及它在诊断和治疗精神障碍的权威性影响不大。但我不同意，我认为这是精神病学基础上的瑕疵。”
科学还是经验？
除了精神障碍范围的争议，精神障碍诊断和治疗是基于科学证据，还是基于专家经验，也存在争议。在格林伯格为《纽约客》撰写的（（DSm与疾病本质》一文中，他如此表述：精神科医生很难像其他医学专科一样根据生物化学原因来完善疾病分类、利用科学的检查和实验来确定患者病因，这使得精神病学的发展远远落后于其他医学专科，并且难以建立公众对精神障碍诊断和治疗的信任。
“人脑具有上千亿神经元和上万亿突触，使得我们仍然无法对其有详细了解。因此，精神科医生只能依赖疾病的外在表现来分类精神障碍。这种糟糕的状况在1980年后（1980年出版的DSm为第三版，前两版分别在1952年和1968年出版）更加变本加厉，因为美国精神病学会当年炮制了《精神障碍诊断和统计手册》，其中他们有意不去超越症状层面。DSm不是基于生物化学，而是根据专家的共识来决定哪些症状构成某种心理疾病、哪种心理疾病真实存在，或至少真实到应当在医学辞典中拥有一席之地。在DSm之后的4次修订中，有些诊断时而出现，时而消失；依据令人不安的规律，辩论过程看起来更像是发生在国会而非科学殿堂，疾病症状列表被重新调整和编排。”格林伯格如是抨击DSm-5的面世。
精神障碍诊断依据的争议由来已久。一些专业人士构想，未来的精神障碍诊断应当基于潜在的生理原因，而非患者的症状。而另一些专业人士则警告，单纯依据生理原因而忽视社会因素，是“头脑单一且狭隘”。
DSm从1952年第一版面世后，就一直饱受有关诊断依据的抨击。《经济学人》杂志2013年5月18日刊发表文章（（DSm-5：按图索骥》指出，DSm最初两版的诊断依据前提是，精神障碍是患者对经历和环境的神经过敏反应，这导致诊断结果混乱。DSm-3和DSm-4承认精神病医生对精神障碍的生理发病原因认知不足，因此采用医生观察到的症状作为诊断标准，并希望标记同一个患者身上出现的多种症状（即综合征）。这种方法在操作层面上出现了界定模糊的问题。DSm-5不但尝试纳入客观标准，还尝试消除特定精神障碍问不必要的界限，例如将自闭症和阿斯伯格综合症等4种疾病归为白闭症谱系障碍。
DSm-5工作小组专家在筹备新版之初，就希望随着认知神经科学的发展，未来的精神病医生使用基因测试和脑部扫描来诊断患者。他们的出发点是好的，可惜条件尚未成熟。结果DSm-5的诊断标准依然是患者的综合征，而非实验室检查。不过，一些机构正在努力朝着这个方向发展。nimH的“研究领域标准（RDoC）”项目已经进行了几年，该项目旨在通过确定基因瑕疵、神经化学改变和扰乱大脑网络来重新分类精神障碍。《柳叶刀》杂志在2013年2月发表的文章指出，迄今为止最大的一项有关精神障碍的基因研究发现，5种主要精神障碍，即aDHD、自闭症、躁郁症、重度抑郁症和精神分裂症，都存在相同的基因风险因素。pLoS电子生物学在2012年发表的研究发现，脑部扫描也显示，不同的精神障碍会涉及类似的脑部区域。
精准医学存在的问题篇6
[关键词]标识语；英译；现状；原则
[中图分类号]H315.9[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2014）11（b）-0151-04
[abstract]objectivetoconductasurveyoftheenglishtranslationofpublicsignsinhospitalsinBeijing，andsummarizethecurrentsituation，analyzeexistingproblemsandputforwardbasicprinciplesintheenglishtranslationofpublicsignsinhospitalsinordertoprovideadviceandreferenceforadministratorsinhospitalsandtranslators.methodsSamplesofChinese-englishbilingualpublicsignsinsixtoptertiaryhospitalsinBeijingwerecollectedbymeansofwrittenrecordsanddigitalphotosandthenacomparativestudywasconductedinaccordancewithBeijinglocalstandard.ResultsHospitalsattachedimportancetotheuseofChinese-englishbilingualpublicsigns，yetproblemswereexistedintheaspectsofvocabulary，grammarandculturalelementsaboundedinthecurrenttranslation，suchaslackofcorrespondingtranslation，spellingandgrammaticalmistakes，ChinglishtranslationanddifferentenglishtranslationsforthesameChinesepublicsign.ConclusionVariousproblemsintheenglishtranslationofpublicsignsinhospitalsindicatethattheestablishmentofrelevantprinciplesisnowanurgenttask，basicprincipleslikerecipient-centeredness，masteryofmedicalterminology，awarenessofculturaldifferencesanduseofsamplesinenglish-speakingcountriesmustbeobeyed.
[Keywords]publicsign；englishtranslation；Currentsituation；principle标识语，也称公示语，是指公开和面对公众，告示、指示、提示、显示、警示、标示与其生活、生产、生命、生态、生业休戚相关的文字及图形信息[1]。医院是关系到人们生命健康的重要公共场所，标识语和标识系统是医院的重要组成部分，如门诊标识系统能引导患者快捷就医、彰显门诊文化、展示医院形象[2]。此外，医院标识语的使用可以展现医院为患者提供优质服务的理念，有助于营造出良好的医患关系氛围[3]。
随着国际交往的日益频繁和深化，外籍人士在国内医院就医的概率越来越高，国内医院开始广泛使用中英双语标识语，以期为外国患者提供必要的信息，达到告知、宣传和呼吁的功能[4]，从而树立医院良好的国际形象；此外，越来越多的医院管理者认识到文化建设已逐步成为现代医院管理的重要战略手段[5]，而医院提升自身文化力的一个重要途径是利用文字、视觉符号等手段营造医院的文化氛围[6]，双语标识语是具有特殊交际功能的文字，其规范应用对于提升医院的文化力也具有促进作用。然而，目前国内医院标识语英译中存在很多不规范的问题，在一项关于外国受访者评选的在华最有效导向系统调查中，医院排名倒数第二[7]。针对国内公共场所中英双语标识语翻译和使用中的各种问题，全国多地，如北京、上海、深圳、广州、青岛和南京等都制订了包括医院在内的公共场所双语标识英文译法规则和实施指南，以规范标识语英译。
为了解北京地区医院标识语英译的现状，本研究基于医院标识语英译的重要意义，对北京地区医院标识语的英译和使用情况进行调查分析，总结医院标识语英译的现状与问题，并在此基础上有针对性地提出医院标识语英译的基本原则，为相关医院管理者和译者提供建议和参考。
1对象与方法
1.1调查对象
选取北京地区6家三甲医院（北京协和医院、北京大学第三医院、中日友好医院、东直门医院、东方医院、北京中医医院）为研究对象，对其标识语英译情况进行调查研究。研究对象均为经常接待外国患者且集医疗、教学与科研于一体的大型三甲医院，研究其医院标识语英译情况具有较强的针对性和代表性。
1.2调查方法
通过文字记录和数码拍照的方法收集6家医院的中英双语标识语作为研究样本，对其标识语英译情况进行调查，调查时间为2013年10月～2014年3月，共收集相关医院在用的中英双语标识语样本1300例，结合北京市地方标准《公共场所双语标识英文译法》对样本进行分类和对比分析。
2结果
2.1整体评价
调查分析表明，各家医院都重视双语标识语的应用，普遍配备了中英双语标识语，其使用范围包括区域划分标识、建筑标识、通用标识、医疗警示标识、科室名称标识以及行政后勤标识，涵盖面广，且大部分标识语的英译都符合北京市地方标准，中英双语标识语应用规范合理，基本上达到了标识语所应具备的引导、警示和禁止等功能。医院标识语中还有一些宣传口号性质的公共空间标识语，其主要功能是感染读者[8]，北京部分医院如东方医院门口“患者至上，救死扶伤”（pUttHepatientSaBoVeeVeRYtHinG，HeaLtHewoUnDeDanDReSCUetHeDYinG）的双语标识语，让患者入院伊始便感受到医院所具备的神圣使命感和强烈责任感，增加了患者对医院的信任感，符合标识系统作为一种媒介载体，能够更生动、更直观地传递医院对患者的人文关怀信息，体现现代医院的人文精神的要求[9]。而且绝大部分的双语标识语都做到了简洁醒目，而且字体大小和颜色设计合理，做到了人性化，体现了医院对患者的人文关怀。
此外，部分医院对于北京市地方标准中所未提供的重要标识语进行了开拓性和创新性翻译，如东直门医院将“传统帖敷室”翻译为“traditionalapplicationRoom”，保留了中医的传统治疗方法，将“体质医学门诊”翻译为“ConstitutionmedicineClinic”，体现了中医体质学说的基本概念，有利于中医药学领域新理念和成果的传播和应用，2例标识语的英译均符合《中医基本名词术语中英对照国际标准》的相关译法[10]，值得其他医院借鉴。
2.2问题分析
本研究所收集的1300例样本中有156例存在翻译错误或与北京市地方标准不相符的问题，占全部研究样本的12%，这说明医院标识语的英译还存在一定的问题。基于对研究样本的分析并参照北京市地方标准，本研究发现医院标识语英译存在中文标识语缺少对应英语译文、英语译文单词拼写错误、英语译文语法错误、英语译文中中式英语问题、英语译文脱离地方标准、中文标识语与英语译文不对应、同一中文标识语英语译文不统一、汉语拼音替代英语译文以及译文中文化因素处理不当等突出问题，各类错误举例说明见表1。
表1中涉及的问题极大地影响了信息的准确传递，不利于外籍患者的及时就医和诊疗，个别英译中的错误，如将休息室翻译为RestRoom（实为洗手间），还会直接影响医院形象，甚至导致不必要的误解和纠纷。此外，比较发现，各地出台的公共场所双语标识英文译法规则和实施指南中，医院标识语的英译标准存在不一致的现象，有些本身具有明显的局限性，以北京市地方标准为例，比较突出的问题是其涉及到的中医相关标识语数量偏少，许多重要的标识语信息如“推拿科”、“中医外治室”、“熏蒸室”和“护士站”等都没有提供标准的翻译，这也是部分医院中文标识语缺少英语译文或各家医院对同一中文标识语采用不同英语译文的重要原因。
3讨论
本研究中所反映出的医院标识语英译的现实问题表明国内医院标识语英译亟需更加全面和统一的标准，医院标识语英译原则的提出和建立也日益紧迫。基于对北京市医院标识语英译现状与问题的调查分析以及医院标识语的特殊性，本研究认为医院标识语英译需遵循以下基本原则：
3.1以受众为中心，牢记标识语英译的针对性
标识语英译是以交际为最终目的的应用翻译，其英译须以外籍受众为本，考虑到受众的感受和反应，符合英语表达习惯和思维，可让外籍受众一看就懂，真正达到对外交流和宣传的效果；而且医院的医疗行为以追求患者的最大满意度为目标，因此在医院标识语英译过程中要充分考虑到外籍受众的思维习惯和阅读期待[11]。作为标识语英译受众的外籍患者本身就在承受疾病的折磨，如果相关标识语的英译不能照顾到患者的感受，势必引起患者的反感，甚至导致一些不必要的误解和纠纷，不利用文化交流。如汉语标识语中常含有“禁止”等字样，语气较重，对中国读者而言可能已经习以为常，但是在医院这个特定场合下将类似内容译为英语时必须考虑到外籍受众的感受和心理，尽量采用比较和缓的语气。如常见的“患者止步”就可翻译为Staffonly，而不是noadmittance。此外，医院标识语的英译还应做到简洁明了，尤其是要采用已经普遍接受的缩略语，以方便外籍患者及时高效地获取相关信息。例如“脑电图室”一般场合下标准的译文应为“electroencephalogramRoom”，但在患者焦急寻求治疗的情况下，这种译文过长，不利于患者快速识别，也不符合标识语简洁明了的特点，应改为eeGRoom。医院文化建设中的“以人为本”理念就是以患者为中心[12]，而且医院所做一切工作的最终目的都是为了达到患者满意这一目标[13]，基于这一理念，医院标识语英译也应以作为受众的外籍患者为中心。
精准医学存在的问题篇7
【关键词】卵巢癌；精准治疗；靶向药物；病理分型
【中图分类号】R-1【文献标识码】a【文章编号】1671-8801（2016）03-0156-03
卵巢癌在妇科恶性肿瘤中发生率仅次于宫颈癌及子宫内膜癌而位居第三位，而其死亡率是妇科恶性肿瘤中最高的。即使现在手术、化疗、放疗等治疗手段已经相对成熟，仍无法明显改善卵巢癌的预后，寻找其他治疗突破口成为当前卵巢癌治疗和改善预后的新思路。
1卵巢癌常规治疗现状亟需精准治疗
1.1卵巢癌的传统治疗
目前临床上所见大多数卵巢癌都可以通过手术进行切除，并且手术切除相对成功率较高，但卵巢癌发病隐匿，很难达到完全清除，会导致术后微小残留病灶仍然存在。微小残留病灶的存在会导致卵巢癌的复发，而复发灶有一定可能仍对铂类药物敏感。但是随着疾病进展，进一步恶化普遍存在，疾病对铂类耐药是最终的共同结果，复发后的补救化疗疗效有限。导致卵巢癌普遍预后欠佳。亟需精准治疗的出现。
1.2卵巢癌患者的预后依赖于组织学分型亟需精准治疗
随着妇产科学的进展，对卵巢癌的发病机制有了新的认识[1]，卵巢癌发生的二元理论将上皮性卵巢癌分为两种类型，即Ⅰ型和Ⅱ型卵巢癌。Ⅰ型卵巢癌（其中包括低级别卵巢浆液性癌、低级别卵巢子宫内膜样癌以及卵巢透明细胞癌、黏液性癌和移行细胞癌）大多经过良性、交界性、低度恶性的生长过程，在临床上肿瘤缓慢生长，疾病被诊断时多为早期，其预后相对较好；另外在分子生物学方面，其基因型相对稳定，常见于KRaS（19%～54%）、BRaF（2%～35%）、eRBB2、pten等基因突变，常为野生型tp53和BRCa1/2[2]。而Ⅱ型卵巢癌（包括高级别卵巢浆液性癌、高级别卵巢子宫内膜样癌以及卵巢未分化癌和癌肉瘤）在出现早期大多无明显症状，该型疾病发病迅速，侵袭性较强，当发现时往往已有盆腹腔的广泛性播散、种植，患者的死亡率高；另外在分子生物学方面，它的基因型高度不稳定，非常容易发生Dna的扩增或缺失，tp53基因突变见可以发现于50%～96%的患者，而40%患者存在pi3K家族基因的异常，BRCa1/2突变也极为常见。
美国癌症基因组图谱计划（theCancerGe?nomeatlas，tCGa）分析了大量的卵巢高级别浆液性癌并建立其基因图谱[3]。分析发现，最高达96%的高级别卵巢浆液性癌患者体内都有p53基因的突变，而25%的患者体内存在乳腺癌1/2号基因（BRCa1/2）的突变。虽然这些信息没有被严格进行独立验证，但至少为当前提供了卵巢癌临床特征之外的生物学机制，并有可能与患者的化疗反应及预后相关。不过该图谱也存在着明显的不足，因为其统计结果与数据来源单纯取自于卵巢上皮性肿瘤中的高级别浆液性癌，并未能包括其他病理类型，必须获得更多其他病理类型的基因图谱数据来进一步分析，从而获得更有意义的结论。
1.3卵巢癌发病率逐年升高和病人之间的个体差异亟需精准治疗
尽管就整体而言，卵巢癌的的治疗水平在逐步提高，但是，卵巢癌的发病率仍在逐年升高，卵巢癌的复发和耐药问题更是深深困扰着广大妇科肿瘤医生，目前所能达到的治疗效果与其他妇科恶性肿瘤相比差距很大。
但我们不能忽视的是肿瘤细胞具有的异质性，任何两例不同的病人之间都存在个体差异，这种差异对于之后的治疗所具有的潜在影响无法预料。近十年来，归功于人类基因组测序技术的不断革新，生物医学分析技术的进步以及大数据分析工具的出现，科学界提出了精准医疗计划。该计划将加快基因组层面对疾病的认识，并将最新最好的技术、知识和治疗方法提供给临床医生，使医生能够准确地了解病因并有针对性的用药。
1.4提高卵巢癌患者的生存率亟需精准治疗
根据一份2013年美国癌症协会与2013年全国临床肿瘤学大会的统计数据，中美在癌症五年整体存活率上有着显著差距，中国仅达到30%，而美国则达到了66%。其中在卵巢癌方面我国五年生存率保持在30%，而美国达到44%。相比整体生存率，在卵巢癌这一恶性肿瘤方面，对于我国和美国都是难以应对的问题。因而急需探索新的精准治疗方法，提升癌症生存率。
2.卵巢癌精准治疗现状
美国继人类基因组计划后，正在大力推进精准医疗，并已经获得了一定成效，近期奥巴马在国情咨文中又宣布了一个预算为2.15亿美元的精准医学计划。标志着精准医疗在当今美国的医疗体系中的已占有重要地位。精准医疗又叫个性化医疗，是指基于个人基因组信息，并结合蛋白质组以及代谢组等相关内环境信息，为病人量身设计出最佳治疗方案，以期达到治疗效果最大化和副作用最小化的一门定制医疗模式。
2.1基因测序指导化疗用药
卵巢癌当前得的主要治疗方式仍然是手术辅以放化疗的综合治疗。
通过基因检测我们可以做出患者对治疗药物反应的预测，我们目前已可预判很多传统化疗药物的有效性和毒副反应，进而可以指导化疗用药，个性化选择，最后达到降低治疗副反应的目的。由于铂类是卵巢癌一线化疗药物，在卵巢癌的化疗中最常被提及，对铂类药物的耐药预测就是最鲜明的例子，通过检测患者的aBCB1、XBCC1、GGStp1、mtHFR等相关基因的基因型，明确其为野生型或突变型，即可判断其对铂类药物的治疗应答程度，是低应答（野生型多者）、中间应答或高应答（突变型多者），从而再决定是否选择铂类药物治疗。这对于临床的决策具有重要意义。
2.2靶向药物的应用
肿瘤基因突变的研究和发现为靶向药物的开发提供了基础，在靶向药物的临床应用和疗效监测过程中也需要检测基因突变。相对于放、化疗等传统的肿瘤治疗方法，靶向治疗具有特异性强、毒副反应小、耐受性好等优势。根据各种基因图谱，妇科肿瘤的治疗有望更加个体化[4]。
现有的用于妇科肿瘤的靶向治疗药物包括：
（1）抗血管生成靶向药物，如血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VeGF）受体阻断剂贝伐单抗（bevacizumab）等。
（2）聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly-aDpribosepolymerase，paRp）抑制剂，主要包括已经上市的奥拉帕尼（olaparib）等。
（3）雷帕霉素靶蛋白（mammaliantargetofrapamycin，mtoR）抑制剂。现在用于临床试验的有西罗莫司等。
（4）表皮生长因子（epidermalgrowthfactorreceptor，eGFR）阻断剂，包括西妥昔单抗（cetuximab）等。
（5）其他还包括叶酸受体抗体。
2.3其他精准治疗药物
海鞘素（ecteinascidin）：最初来源于海鞘提取物，是第一个进入临床试验的抗癌海洋天然化合物。ecteinascidin取代四氢异喹啉与四氢-β咔啉达到抗癌的目的。目前trabectedin在欧洲已获批准，美国还没有批准。而由于其特殊的治疗机制，在治疗铂类耐药卵巢癌时候，其反应率达到30%的反应率，这是在其他药物中少见的。但是trabectedin在pRoC的反应率小于10%，也表明了该药物的局限性[9]。同时相比使用拓扑替康治疗的卵巢癌可以达到pFS和oS的改善，这是值得期待与关注的精准治疗新药物。
3对卵巢癌精准治疗的一些思考
现今精准医疗已经在众多医学专科广泛开展之后，妇科肿瘤医生也需要密切关注这一新兴的医疗手段。我们可以期待随着基因组计划的不断深化与逐渐推广，未来对卵巢癌病人的诊断、治疗和后续观察随访都将更加个体化，并可以在最大程度上改善临床疗效、提升患者生存质量、减轻治疗相关毒性反应。在未来可以成为卵巢癌治疗中与其他主流治疗方式并驾齐驱的治疗方式。
3.1卵巢癌精准治疗面临的问题
通过查阅相关的文献及临床接触，目前卵巢癌的精准治疗目前面临的问题主要包括：
（1）卵巢癌相关基因检测的费用高昂，临床推广仍无法大规模进行。缺乏基因检测就没有精准治疗的基础，也就丧失了精准治疗的优越性。
（2）目前卵巢癌相关精准治的靶向药物数量较少、价格昂贵。由于精准治疗相关药物的研发周期较长，临床试验时间漫长，每一种新的药物推出都要耗费大量的时间和金钱。导致目前可以使用的精准治疗药物数量和价格完全满足不了现今患者的需求。以贝伐单抗为例，其临床治疗费用数以十万计远远超出正常家庭可能接受的地步。
（3）卵巢癌精准预防的不完善。如果精准治疗是针对疾病的直接处理，精准预防就是防患于未然，相当于是精准治疗的前一步，也可以说是前精准治疗。对于卵巢癌的早发现早诊断早治疗是让患者获得更长预期寿命的有效方式。但一方面由于卵巢癌相关基因检测的费用问题，一方面由于当前社会上对于医学基因检测重要性的不了解。目前尚无法开展相关的普查。
3.2卵巢癌精准治疗的一些思考
对于当前卵巢癌精准治疗存在的问题，本文提出了基于个人经验的一些合理化的建议：
（1）卵巢癌精准治疗的科普及推广需要加强，本身很多临床医护人员都对卵巢癌的精准治疗不了解，只知道传统的治疗方式，我们需要在对病人提供治疗方法选择的时候就给出精准治疗的选择。而不是在传统方法都使用完全后再寻求精准治疗作为最后的补救。
（2）卵巢癌目前已可以临床使用的贝伐单抗单价昂贵，可以提升pFS的同时无法对oS起到明显改善。这就需要我们在临床使用该药物时明确告知患者相关事项，避免患者出现心理落差及产生对立情绪。
（3）卵巢癌精准治疗药物贝伐单抗的临床副反应较大，很多参与临床试验者最终退出实验就是因为贝伐单抗的严重副反应。临床需要在使用该药物时候加强监控，密切关注患者的用药情况，根据反应调整或是停止用药。
（4）卵巢癌的很多其他靶向药物仍在继续研发中，我们可以告知患者有途径参与到相关临床试验中，并可能从中获得疾病状况的改善。
参考文献
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精准医学存在的问题篇8
关键词：放射治疗；Ct模拟；放射治疗计划系统
现代放射治疗已经踏进了精准定位、精准计划和精准治疗的"三精"阶段，其目标是达到一低三高放射治疗模式，即低损伤、高精度、高剂量和高疗效。随着医学影像新技术和计算机技术的发展，因此便发明了三维适形放疗、逆向调强放射治疗及立体定向放射治疗等放射治疗技术，推进一低三高放射治疗模式的实现。然而在我们的认知中都知道，精确度越高，风险亦随之而加大，在工作的每个环节中出现细小错误，都可能酿成很严峻的后果，所以确保放射治疗的每个环节准确无误，保障整个放射治疗过程中的Qa、QC工作，避免一些人为差错的发生，是我们每一位肿瘤放射医技人员工作中的重中之重。
1激光定位灯质量校验时应注意的一些问题
1.1存在的问题模拟定位室和治疗室都均会安装激光定位灯，在正常放射治疗的时候，可以按照激光定位灯的指示将放疗患者重复固定在同一位置上，此外还能够将患者靶区中心放置到加速器机械中心，即加速器的等中心处。按照放疗课本上的要求，很多企业在检验这个项目的时候，都认为两侧和天花板上的三个激光定位灯覆叠在一起，这个重合点和治疗机中心重合，准确度在2mm之间就可以了。但是这具有2个问题：①2mm的标准只是针对常规放疗而言，对于三维适形放疗及调强放射治疗来说则有着更高的要求，其准确度应该要求在1mm之内，不然不能确保放疗的治疗准确度在2mm之间；②不能单单确保三个激光定位灯的重合点和治疗机的中心重合，还要关注激光定位灯的摆放，保持其水平垂直。若激光定位灯出现倾斜或扭转现象，即使激光定位灯的重合点和治疗机的中心重合，但是其在患者体表或者定位框架的标记已经与治疗时中点位置相偏离了。
1.2应对策略对激光定位灯进行检验的时候，除了保证激光定位灯的重合性，还要保持其水平垂直。在治疗机中心的高度20cm范围内，不仅要检验和确保两边激光定位灯的水平精确度在1mm之间，还要检验和确保天花板的激光定位灯的垂直精确度在1mm之间。
2诊断Ct用于放射治疗计划时可能存在的问题
2.1存在的问题肿瘤放射治疗在近20多年得到快速发展，但是对于一些基层的放疗单位，由于经费问题，大多采用医院诊断Ct加以改造用于Ct模拟定位。一般来说，Ct检查床是凹形的，但是加速器治疗床却是水平的。若放疗计划是以诊断Ct图像为参考的，那么在胸腹部肿瘤的治疗深度上就会存在较大的差异，就一般而言，深度差异每相差1cm，那么剂量差异达到3%左右。我们以中下段食管癌患者进行放疗为例，若2个后斜野深度差异在2～3cm左右，则剂量差异达到6%～9%；对于头部肿瘤患者而言，由于Ct床面与治疗床面不一致，必然导致定位图像与治疗不符，姿势不一样，深度亦不一样，照射的大小和形状随之而不一样，此时治疗计划如果依然以诊断Ct图为参考，那么患者体内实际剂量分布和计划剂量一定会存在很大的差异。
2.2应对策略所以笔者认为任何放射治疗计划若要以诊断Ct图像为参考，必须要求患者无论Ct定位还是放疗时都要保持同样的姿势，这样就要求对诊断Ct床面进行一定的加工改造，以水平床面代替原有的凹形床面，这样所出的Ct图像可以适用于放射治疗计划。不然放射治疗计划就没有任何意义，而且还会影响临床医师的判断。
3患者影像数据的传输与转换中的问题
3.1存在的问题目前将患者最初的影像数据传送到放疗计划系统主要有三种方式，其分别是：互联网、光碟/光盘、胶片扫描仪。这三种传送方式中误差小的是互联网和光碟/光盘，其是以数字×数字的1：1方式传送的，胶片扫描仪是将图像拍成胶片，再以扫描仪将胶片数据传送到放疗计划系统中重建三维，其是以数字×模拟×数字的方式传送的。在这个过程中，不可避免胶片图像会受到内外因素的影响，导致其失真和缺损。在重建Ct图像的时候，对多层Ct图像进行人工平整对中，这样工序繁琐，也易造成错层现象，重建完的Ct图像表面呈阶梯形。所以第三种数据传送方式，容易造成照射野位置和靶区中心定位出现偏差。
3.2应对策略依据学者的研究，就512×512方阵来说，一个像素范围在0.75～1mm之间，加上扫描的综合偏差可达1.5～2mm之间，多层Ct图像平整对中出现的错层现象导致原数据上位置偏差很大。所以在适形放疗的时候，使用互联网或光碟/光盘传送患者数据，可以降低定位/摆位位置的偏差，而且现在互联网速度快，提高医生的工作效率。医院购买适形放射治疗、调强放射治疗及立体定向放射治疗系统的时候要对设备信息清晰了然。
4放射物理技术上一些待研究完善的问题
在不同的组织界面中剂量分布十分复杂，具有畸变特性，称之为界面效应，其是一个典型的问题，特别是肺、骨界面以及气腔、软组织等多种情况。目前没有一个数学模型能准确的计算这个现象。医生跟物理师对于这个现象要有足够的认知，比如鼻咽癌放疗，在鼻腔、内外耳道、口咽等处一定存在气腔反应，因为界面效应，在气腔界面附近会出现一个低剂量区域，根据学者的研究得出，照射野范围的大小直接影响气腔反应的强弱，因此在患者身体条件允许的情况下可以使用较大范围的照射野，降低气腔反应的影响。然而在调强放射治疗及立体定向放疗中，所使用的照射野范围是集中型的，因此气腔反应不容忽视，由此而衍生了2个问题：①对于界面效应引发的剂量异变如何做出准确的计算，此要一个精准度高的数学模型配合；②准确计算临界面低剂量区域的时候，如何在此区域增加剂量。
此外，放射治疗能够飞跃进步的主要原因是计划系统tpS的出现和应用，然而我们要清楚了解，tpS计算的剂量分布只是一个理想状态，患者体内的剂量分布需要进行验证才能知道实际情况，这些可以通过相关设备进行二维剂量甚至三维剂量分布的验证，从而将物理学的剂量分布向生物学剂量分布的转变提供了有力保证[1，2]，保障了放疗安全。但由于摆位误差、机械误差的存在，照射靶区的实时变化和器官运动以及人体的动态变化过程，物理学的剂量分布与生物学剂量分布永远存在一定的差距，如何尽可能的缩小这个误差，使肿瘤患者得到一个更可能完美的放射治疗，这将是一个值得我们深思的问题。
参考文献：
精准医学存在的问题篇9
关键词：医疗质量；计量；管理
随着现代医学的发展，医学计量作为医学研究和医疗质量控制的技术基础和重要保证，其作用和地位日益彰显。医学领域更加广泛地、大量地使用各种诊断治疗设备。这些先进的设备是医疗工作的物质技术基础，它所提供的各种医学参数直接作为临床诊断、治疗的依据。因而，要保证医疗质量，医院和相关管理部门就要抓好医用计量管理，而其中抓好医用计量器具的强制性检定尤为关键。中华人民共和国强制检定的工作计量器具检定管理办法规定：对用于贸易结算、安全防护、医疗卫生、环境监测方面的计量器具实行定点、定期检定。
下面简单谈谈医学计量中应注意的几个问题：
一、医疗计量管理存在的问题
（一）对医院器具检定认识不足
由于医学计量工作起步较晚，有一些单位法制观念不强，对于强制检定的计量器具从不主动向上级申请周期检定。有的科室只知道设备有故障去修理，设备在使用中或修理后的技术指标不一定符合要求，在对病人的检查时只怀疑病人有问题，从不考虑设备是否正常，因而容易造成误诊。
（二）对医疗设备监管不够完善
医院为了片面追求经济利益，尽快收回投资成本，导致医疗设备使用频率较高，不注意维护和保养。一些大型医疗设备甚至应该报废却还在使用，这就反映了对医疗计量监管存在很大漏洞，更新观念、更换设备是医院面临的新问题。
（三）计量专业技术人员业务水平有待提高
计量检定部门严格贯彻执行国家计量法律、法规，在学习和宣传计量知识，推广法定计量单位的同时还要提高计量检定员的业务素质。一些计量检测人员不具备必要的医学基础知识，对医用设备的性能特点不熟悉。随着一些进口的高精密仪器广泛使用，要求计量检定员的检测能力相应提高，不仅对医疗仪器检定检查，还要对存在的问题及时给予指导和帮助。
（四）计量标准及配套设备陈旧有待更新
医疗设备的飞速发展，智能化、数字化仪器的广泛使用大大提高了医生的工作效率，同时要求计量检测设备与之相适应。有些检测部门的计量标准器及配套设备陈旧落后，很难对高精密的医疗设备实施检测，甚至有些参数无法检测。因此，更新计量检定设备显得尤为重要。
为加强医疗设备的质量监控，避免计量仪器失准影响诊断治疗及发生医疗事故，国家规定医疗计量器械属于强制检定范围，应每年经过法定计量单位检定合格后方可使用。由此可见，依法安全准确的使用医用计量器具不仅仅是法律的强制规定，也是保护医患双方合法利益的重要环节。我们常遇到的各种心电图机、彩超、X光透视照相、Ct机等就属于这一类，这类仪器在诊断中使患者自身产生的电信号、生理参数、压力图形等都是计量的量值。如果医用计量仪器未能定期检定，就不能正确体现客观的病情，最终会导致误诊。
二、加强医疗计量管理的措施
（一）认识到加强计量管理的重要性
医疗仪器属于一种精密仪器，但是它与普遍的精密仪器还是有很大区别的。由于医疗仪器应用的对象多是病人，因此它能够正常运作，直接关系着患者的切身利益，这一点必须得到广大医护工作者的重视。随着我国各个领域实现现代化步伐的进程不断加快，医院同样要顺应这一时代潮流，实行现代化管理。一是引入现代化管理手段，对医疗仪器实行现代化管理；二是医务人员加强学习，提高对医学理论知识与实践技能的掌握，在计量检验的过程中，严格执行与计量检验相关的规章制度。
（二）加强监管，严把质量关
监管工作要贯穿于计量器具购买与报废的全部过程。现阶段，大部分医院在对计量器具的采购与验收工作还停留在传统的检测模式下，检测的项目也只是简单的看看外观是否存在破损，启动与关闭是否正常，整个检测过程并没有涉及到对计量器具的相关参数与技术指标层面的检测。这必然会导致缺乏对计量器具输出数据的准确性的判断，这对于患者来说是非常不负责任的，因为可能存在潜在的危险性。因此，对于计量器具的监管要从始至终，比如对于新购置的计量器具，要对器具的生产许可进行检查，对于进口的计量器具要对批准标志、检定证书以及编号进行核对与审查，确保其相关技术指标与参数符合标准。
（三）加强人员素质建设
我们知道，医疗计量工作对于人员的技术要求非常高，尤其是现代计算机网络技术已经被广泛应用于医疗计量器具之中，这就对医疗计量的使用者提高了更高要求，因此，加强人员素质建设势在必行。我们可以从两方面入手，加强人员素质建设。一是对在岗人员进行培训工作，培训内容要涵盖专业知识培训、专职计量管理人员培训以及计量体系内审员培训等等，培训的重点要放在如何规范操作、如何正确使用计量器具、如何维护与保养计量器具等方面。二是扩大医疗计量人才的招聘工作，使计量队伍的学历水平提高一个层次。三是完善制度，引入人才竞争机制，提高员工工作的积极性。
（四）引入技术，提高计量器具的送检率
目前，医学仪器设备正在向着信息化、数字化、智能化、功能化的方向发展，Ct、DR与核磁等设备已经为各大医院所采用。因此，对于计量的检测工作，必须要有所发展。我们可以考虑引入软件技术对计量仪器进行技术检测。首先，要做好对医务人员的宣传、培训、教育工作，使他们明白计量仪器设备检测的重要性。其次，严格执行国家的相关政策与医院内部的操作规范，对计量设备进行定期送检。再次，要明确责任，做好交接工作，对于检测不合格的仪器设备绝对不能使用。最后，计量检测相关部门要本着对人民群众负责，对社会负责的态度，对计量检测工作要一丝不苟，同时检测价格要合理，这样才能使计量器具检测工作进入一个良性循环。
总结：
综上所述，医学计量是确保医疗设备准确、有效、安全、可靠的必要手段，只有将计量管理方式和计量技术手段用于医疗质量控制环节，才能使临床获取准确可靠的诊断和治疗，使人民群众更加对医疗诊断放心，为推进医疗服务作出贡献。
参考文献：
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精准医学存在的问题篇10
【关键词】妇产科；临床护理；问题；优化
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0329-02
随着我国医疗事业突飞猛进的发展，人们对医护工作的要求也在不断的提高，其中，妇产科作为医院的特殊科室之一，其服务的对象是广大的妇女和新生儿，现代社会非常重视优生优育，对整个分娩住院过程都非常重视，如果护理不当，不仅会影响到孕产妇身体的恢复和孩子的健康，而且还会引起孕产妇和其家属的不满，致使护患纠纷的产生，由此可见，妇产科护理工作的重要性。本文首先阐述了关于妇产科护理方面存在的问题，并提出科学、合理的优化措施，为进一步提高临床护理质量做一定的借鉴。
1.妇产科护理中常见的问题
（1）妇产科护理人员的护理态度问题。妇产科护理现已成为人们的一种新的医疗需求，而护理态度问题是一个首要的问题。随着人们物质文化得到满足及升华的同时，对于精神文化也有了更高层次的准确。传统的医疗服务已无法满足人们的需求，以人为本的医疗服务越来越受到人们的关注，就目前而言，很多护理人员对于现代化的护理模式仍缺乏认识，工作中难以建立和谐的护患关系，不利于医疗工作的顺利进行。
（2）妇产科护理人员的自身素质问题。妇产科是很重要的一个科室，对于护理队伍也要有严格的规定。就目前而言，医护人员趋于年轻化，在自身素质方面也有其不足之处，新的护理人员缺乏工作经验，临床操作不娴熟，对临床新技术和新设备的使用不熟悉，对患者的临床病情评估不足，服务中容易疏忽细节问题，临床处理能力偏低，这一系列都会增加护理风险的发生率，不利于病人的康复和护患关系的和谐发展。
（3）妇产科管理制度尚不完善。妇产科室需要有一个科学的、完善的管理流程来规范科室人员的工作，现阶段，很多医院的护理管理制度都是采用比较简单的管理制度，并不是从实际情况出发，根据工作人员的特长、特点来进行工作安排，人力资源未得到优化管理，这样只会起到事倍功半的效果，这也会影响护理人员工作的积极性。因而，优化护理管理制度，合理进行人员、工作分配，制定合理的激励制度，才能够有效的提高医护工作者的工作积极性，有效的提高工作效率，保障工作质量。
（4）护理工作中的安全隐患。妇产科护理是一件十分精细的工作，妇产科护理人员要严格按照规定规范操作，在工作中，有许多护理人员的工作知识和经验不足，风险意识不强，责任意识淡薄，经常会出现药物的错用，出现状况无法做到准确评估和处理，这会影响到孕妇和婴儿的健康状况，引起护理纠纷。
2.妇产科护理优化措施
（1）树立以人为本的服务理念。护理人员在工作中要主动热情接待，主动耐心做好健康知识和卫生宣教上作，讲解分娩知识，主动巡视，主动帮助、关心、体贴孕产妇，为孕妇分忧解难，做好孕妇在分娩过程中的心理、生活、精神护理，及时向其家属通报产程进展情况和需要商讨的问题，解除其忧虑和不安，尽可能减少冲突的发生，学会用理解、宽容的态度对待孕产妇及家属表现的误会，维护护患关系的和谐发展。
（2）重视技能培训，提高护理水平。护理质量水平高低决定着医疗质量和医院的生存发展。良好的医疗护理效果出自精湛的技术，精湛的技术又来自扎实的专业知识，护理人员扎实的基本理论和基本技能是保障护理质量的基础，只有掌握适应时代需要的知识和技能，才能有效的减少或杜绝医患纠纷，提高护理质量。因此，鼓励年轻护上积极参加各种形式的继续教育和学历教育.拓宽护上的知识而吸取国内外先进护理经验，取长补短。护理人员不能忽略每一个护理环节，对技术上要精益求精，特别是善于观察问题、及时处理问题，提高对风险的预知能力和防范能力，提高整体护理技能。
3.加强交流，及时沟通。护理人员沟通的对象不仅是产妇和新生儿，而且还有产妇家属。随着社会的发展，服务意识的增强，患者和家属对医院的服务要求提高了，医患间的沟通显得尤为重要。护理人员要以真诚的态度对待病人，经常换位思考，提高其内在修养，在护理工作中要求熟练掌握沟通技巧，进行沟通时，要用清晰、准确、符合个性化的预言，结合患者的实际情况，向患者说明诊疗计划、检查、治疗及手术需注意的情况，可能发生的并发症和意外，并认真倾听患者意见，准确回答问题。通过有效的沟通及对患者更多的关爱，取得患者的信任，了解其心理活动，以便及时采取有效的治疗手段和护理措施，使患者心情舒畅，提高病人的从医性，促使病人早日康复。
4.完善管理制度，提高护理质量。质量管理与改进涉及到科室工作的方方面面，必须引起高度重视。护理质量管理与改进的全过程就是建立良好的医院护理质量管理与改进体系，建立清晰的护理质量管理，制定科学、规范的工作制度流程，定期的对护理人员进行法制宣传、规章制度和职业道德教育，提升全体护理人员责任意识和工作能力，给子患者最佳的护理。同时，要积极探索实行分层次、能级化、金字塔式的管理方式。护士长与护士、护士与实习护士之间不仅在所承担工作的技术层次上，而目在各自的职责以及担负的责任上都进行严格的划分或分工。创设合理的绩效考核机制，培养护理服务的团队理念。
5.注重心理护理。在尊重病人和平等相待的基础上，认真倾听病人的心声，了解病人的内心，因为病人是一个特殊的群体，比健康人的心理和情感更为脆弱，需要比常人更多的关怀，所以护理人员要主动与病人沟通，针对检查及手术前病人有紧张、恐惧的心理护理人员要经常到病人床边开导病人，与病人进行亲切交谈，消除病人恐惧、紧张的心理，善于察言观色，发现“苗头”妥善处理，经求病人的意见，当病人指责护理工作时解释要耐心，态度要诚恳，当病人对护士有误会或发脾气时，护士应控制自己的情绪，保持冷静或由同事处理，减少护患纠纷。
结束语在医疗改革的新形势下，对医护质量提出了更高的要求，本文通过分析目前妇产科临床护理过程中存在的问题，不断总结和优化妇产科临床护理，为寻求更好的临床护理模式提供一定的参考。
参考文献