医养结合的看法篇1
【关键词】疗养康复医学；疗养医学；康复医学
【abstract】objectivetostudythemovementoftherecuperationrehabilitationmedicineandperformscientificproof.methodstheevidenceswereprovidedinaspectofcombinationoftherecuperationmedicineandtherehabilitationmedicine.Resultstherecuperationrehabilitationmedicinehadbroadmarketanddevelopmentprospective.Conclusionthegrowthanddevelopmentoftherecuperationandrehabilitationmedicineneedsaverylongtime.
【Keywords】Recuperationrehabilitationmedicine;Recuperationmedicine;Rehabilitationmedicine
疗养康复医学是由疗养医学、康复医学相互交叉渗透而形成的一门新兴的边缘型综合性医学分支学科[1]。起步于20世纪40年代，兴旺于20世纪50年代，以后逐渐沉寂。随着社会文明的进步和经济的发展，以及人类不断增长的健康需求和随之而来的医学理念和医学模式的转变，现代疗养康复医学有了重新振兴的势头。
从多种数据库中对“疗养康复医学”的动态和进展进行检索都难有所获。但实际上，与疗养康复相关的医学活动十分丰富多彩，疗养康复医学的动态与进展散见于疗养医学或康复医学的许多文献报告当中，之所以难以检索到，是由于疗养康复医学学科新，且目前还没有进入主流学科，没有被医学权威机构和数据库确认为专有名词。因此，只能就有限的文献资料和有限的阅读能力，从以下四个方面归纳和展开对疗养康复医学动态和进展的认识和理解。
1疗养康复医学的新理念
一门新学科的诞生必然伴随着一种新的理念出现，疗养康复医学也是如此。疗养康复医学的新理念应当从三方面探索：一是探寻疗养与康复医学的概念与区别，二是探查疗养与康复医学的交叉与渗透，三是探索疗养与康复医学的结合与发展。
1.1疗养与康复医学的概念与区别
1.1.1疗养医学与康复医学的概念疗养医学：疗养医学是一门为人们增强体质、防治疾病、促进康复，从而研究自然疗养因子的性质、作用机理、作用效果、应用方法，并科学地利用各种疗养措施的专门科学[2]。康复医学：康复医学是一门为伤病残者恢复功能、回归家庭、回归社会，从而应用医学技术以诊断和处理任何原因造成的、影响身体的任何系统的能力障碍或能力丧失的疾病的专门科学[3]。
1.1.2疗养医学与康复医学的区别二者在医疗对象、方法、目的三方面都有所不同。在医疗对象上：疗养医学主要针对的是健康、亚健康及疾病恢复期群体（以治未病为主）；康复医学主要针对的是因损伤、疾病而导致残疾和障碍的群体（以治末病为主）；在医疗方法上：疗养医学的核心技术是自然因子疗法、体疗和理疗；康复医学的主要手段是物理疗法、作业疗法以及工程技术和工艺疗法；在医疗目的上：疗养医学的目的是增进人体健康，提高生活质量，恢复体力精力，焕发工作能力；康复医学的目的是改善功能障碍，提高生活能力，最终使患者回归家庭、回归社会。
1.2疗养与康复的交叉与渗透疗养康复医学交叉与渗透应当从三方面理解：一是疗养医学的战略扩展与康复医学的战略前移，使二者在服务群体上相互交叉；二是疗养医学的学科优势与康复医学的技术特长，使二者在治疗方法上相互渗透；三是疗养医学的终极目的与康复医学的长远目标，使二者在医疗方向上相互趋同。
1.2.1疗养医学的战略扩展与康复医学的战略前移，使二者在服务群体上相互交叉疗养医学的治疗方法由于简单天然，由于分科不细，由于高科技的技术含量不高，曾经主要是以针对健康与亚健康人群的、以治“未病”为主的预防医学与保健医学分支学科。随着社会的进步和医学的发展，疗养医学的整体医疗理念和非药物治疗手段因其科学、合理、绿色、环保而出现了螺旋式上升的局面，其治疗疾病的范畴，不仅仅局限于“未病”，而且向治“已病”、“末病”实施了战略扩展；相反，康复医学回归家庭、回归社会的理念及物理疗法、作业疗法、工程技术等工程化治疗手段，越来越早地进入疾病的早期干预，有效地促进了人体机能恢复，使康复医学出现了战略前移，进入治“未病”和治“已病”的一、二级预防医学领域。疗养医学的战略扩展与康复医学的战略前移，使二者在服务群体上相互交叉，共同覆盖了预防、保健、临床、康复四大领域[4]，你中有我，我中有你，演化成疗养康复医学新学科。
1.2.2疗养医学的学科优势与康复医学的技术特长，使二者在治疗方法上相互渗透疗养医学的学科优势，在于它的自然、天然、欣然、畅然。疗养医学运用空气、气候、阳光、海水、森林、洞穴、温泉、泥沙等纯天然疗法，以及运动、物理、心理等非药物疗法，解决了许多现代西医学甚至高科技医学解决不了的问题，具有更深厚的底蕴[5]；康复医学的技术特长在于其更多地借鉴了工程、物理、工艺、计算机等医学领域之外的科学技术，具有更广泛的发展空间。疗养医学的纯天然优势和康复医学的高科技特长相互渗透，避免了化学、生物、基因等治疗方法的弊端和不足，共同在治疗医学领域中占据了半壁山河，合练成疗养康复医学新学科。
1.2.3疗养医学的终极目的与康复医学的长远目标，使二者在医疗方向上相互趋同疗养医学的目的是增进人体健康，提高生活质量，恢复体力精力，焕发工作能力；康复医学的目的是改善功能障碍，提高生活能力，最终使患者回归家庭、回归社会。小目标看似不同，实则终极目的和长远目标都是“人人享有健康”，“人人都有高生存质量”。疗养医学使健康者更健康，使亚健康者恢复健康的目的和康复医学使残疾者回归社会，使残障者回归家庭的目标，共同面向人类的医学科学宗旨，凝聚成疗养康复医学新学科。
疗养医学与康复医学的交叉与渗透使疗养与康复医学逐渐融为一体，成为受益人群最多、适应范围最广、治疗方法最灵活、社会效应最好、最有潜力、最具希望、最有魅力、最具活力的医学边缘学科之一。
1.3疗养医学与康复医学的结合与发展疗养医学与康复医学的结合与发展应当从三方面感悟：一是在疗养院引进康复技术，疗养技术与康复技术结合发展；二是在疗养院建立康复科室，疗养科室与康复科室结合发展；三是在疗养院建立康复医院，疗养院与康复医院结合发展。
1.3.1在疗养院引进康复技术，疗养技术与康复技术结合发展临潼疗养院徐莉等[6]指出：“要改变疗养院在医院―宾馆模式中徘徊的态势，改善疗养院业务建设现状，加快疗养院发展前景，就应在疗养院中引进康复理念和技术和方法。”临潼疗养院与四医大康复医学系紧密联系，在疗养院引进了康复技术，这是一种对疗养医学发展的“醒悟”层次，产生了1+1=2的效应。
1.3.2在疗养院建立康复科室，疗养科室与康复科室结合发展武汉疗养院刘朝华等[7]提出：“要以疗养康复为龙头，实现疗养院的跨越式发展；康复医学可以在疗养院成为重点科室。”武汉疗养院在疗养院建立了康复科室，这是一种对疗养医学发展的“觉悟”层次，产生了1+1≥2的效应。
1.3.3在疗养院建立康复医院，疗养院与康复医院结合发展大连疗养院尹宝玉等[8]指出：“由于疗养院的工作性质与特点，在业务发展上不能与综合性医院争锋，而要发挥优势，以康复科室为龙头，以理、体疗和中医、心理科室为两翼，全院共同参与，在疗养院建立大康复医学。”大连疗养院不但建立了全军康复中心，还建立了康复医院，形成了疗养康复医学临床和研究实验基地。这是一种对疗养医学发展的“彻悟”层次，产生了1+1＞2的效应。
2疗养康复医学的新视野
一门新学科的诞生必然带来一种新的视野，疗养康复医学也是如此。疗养康复医学的新视野应当从三方面开阔：一是用温故知新的眼光看疗养医学的动态与进展，二是用器旧图新的眼光看康复医学的动态与进展，三是用博采创新的眼光看疗养康复医学动态与进展。在疗养康复众多的动态与进展中，应着重于其重点、亮点与热点。
2.1用温故知新的眼光看疗养医学的动态与进展故中有新，温故而知新，知故能创新，疗养医学动态与进展的重点、亮点、热点如下。
2.1.1疗养医学的重点――环境养生医学广州中医药大学陈等[9]在《中国环境养生学在康复医学中的应用》中指出：环境养生在康复中的应用主要体现在疗养上，并重点从“自然环境与健康”、“居住环境与健康”、“室内环境与健康”三方面探讨宏观环境对人类健康的影响；从新兴的地球生物学研究微观环境对人体健康的影响，如土地中不同比例的微量元素及某些放射性元素对人体的病理生理作用，地磁场对人脑电磁场及细胞有序化作用等，揭示了疗养医学中环境养生学的新进展。
2.1.2疗养医学的亮点――医疗气象医学烟台疗养院刘世宝[10]在《浅谈医疗气象信息分析在疗养康复工作中的作用》中指出：医疗气象学就是顺应现代医学涵盖与人类疾病健康相关的全部因素的要求，寻找和消除破坏人体与环境之间平衡状态的各种因素，维护和修复被破坏的健康平衡，增加健康潜能，预防疾病发生。阐述了医疗气象学的意义、程序、内容、特征、与三大疗养因子（自然、人工、社会心理）的关系及对人体机能的影响，展示了疗养医学中医疗气象学的新动态。
2.1.3疗养医学的热点――社会心理医学这是疗养医学领域最热的动态，不但包括心理行为的保健治疗，还包括健康有益的外环境影响，大家都很熟悉，而且全军疗养医学专业委员会也设立了疗养心理分会，在此就不详叙了。
2.2用器旧图新的眼光看康复医学的动态与进展旧中有新，既要器重旧的，又要开创新的，是为器旧图新。康复医学动态与进展的重点、亮点、热点如下。
2.2.1康复医学的重点――物理疗法物理疗法（包括自然的和人工的）在康复医学中占重要地位。它能同时作用于机体多个系统，对其最重要的被加重负荷的系统产生定向作用，改善许多调节系统，动员储备能力达到抗应激效应。大连疗养院康复科张福金等[11]在《物理疗法在国外的临床应用》中，介绍了电、磁、超声波、光、冷五大类20种物理疗法新技术、新进展，令人耳目一新。如电疗法中的深部脑刺激(DBS)将电极置入丘脑不同神经核，采用频率为60Hz，脉宽ms，脉冲高度2.05～0.45mV的电流，进行双侧丘脑神经核点刺激，治疗晚期帕金森病，患者运动功能明显改善。磁疗法中的经颅磁刺激(tmS)将不同形状的磁盘放于头部不同部位，将磁场作用于不同部位脑组织，治疗脑血栓、脑栓塞、癫痫等疾病，取得显著效果。还有磁处理自体血液回输疗法，治疗高血压、冠心病、动脉硬化、脑卒中等，取得显著疗效。揭示了康复医学中物理疗法的进展。
2.2.2康复医学的亮点――康复工程康复工程是研究运用工程技术提高残障人士生存质量的生物医学工程分支科学，是现代科技与人体康复需求相结合的产物。国家医疗保健器具工程技术研究中心林光平等[12]在《现代康复工程的发展概述》中，介绍了几个具有代表性的新进展，包括假肢技术、康复机器人、功能电刺激与神经康复、虚拟现实技术(VR)。其中虚拟现实互动技术是康复医学崭新的技术动态方向。VR的人机界面可以高度逼真地模拟人在自然环境中视、听、动等行为。将VR技术引入到康复治疗中来，可以实现三个结合的显著疗效：一是游戏和治疗结合，二是心理引导和生理治疗结合，三是使康复器材产生被动牵引和主动训练相结合所产生的显著疗效。VR的出现，促进了计算机和认知科学更高层次的结合，在认知障碍康复评定和训练方面，表现出了传统方法无法比拟的优势。提示了康复医学中康复工程的新动向。
2.2.3康复医学的热点――运动创伤复旦大学附属华山医院康复医学科俞晓杰等[13]在《运动创伤的康复治疗进展中》指出运动医学研究中一个很重要的方面就是运动创伤的治疗康复。它不只是为运动员服务，而是逐渐扩大到正常人群。俞晓杰从运动伤康复程序、RiCe常规（局部休息rest，冰敷ice，加压包扎compression，抬高患肢elevarion）、膝关节开链和闭链训练、支具和支持带的应用等方面介绍了运动创伤康复治疗的进展。显示了康复医学中运动创伤的新视角。
2.3用博采创新的眼光看疗养康复医学的动态与进展博采众长，方能迸发创新理念，疗养康复医学动态与进展的重点、亮点、热点如下。
2.3.1疗养康复医学的重点――综合运动疗法运动疗法是疗养医学与康复医学在治疗手段方面共同的方法。疗养医学偏重于接近自然的太极、气功、拳剑等传统的运动疗法，康复医学偏重于使用评估、检测、处方等手段的现代运动疗法。疗养康复医学兼蓄并用，综合了这两种方法的优势，成为综合运动疗法。这是其一大进展。
2.3.2疗养康复医学的亮点――中医养生康复中医养生康复在我国有深厚的底蕴，也是中国特色疗养康复医学的亮点。中医养生康复的优势和亮点是：人体健康与自然环境统一，人体健康与社会环境统一，形体健康与精神健康统一的“整体康复观”和辨证与辩病相结合指导康复的“辨证康复观”。中西医结合的疗养康复，更是亮点中的亮点。上海中医药大学姚成增等[14]在《中医康复》中指出：中西结合心血管诊治研究，是近年医学研究的亮点之一。并提出从改善心血管患者生活质量入手，从中医时辰学入手，从中医防治pCi术后再狭窄入手，从现代医学尚不能解决的高血压靶器官损害入手，从建立中西结合康复医学模式和评估体系入手，把握中医养生康复动态。
2.3.3疗养康复医学的热点――心脑肺疗养康复疗养康复医学和临床医学、康复医学一样，都以心脑肺等重要脏器为研究热点。
在心脏疾病的疗养康复上，除了心梗康复程序和运动康复的深入研究外，许多学者结合心血管领域的研究新进展，将改善动脉硬度作为心血管疾病防治的一个重要新靶点[15]。在心血管危险和血管弹性评估上即提倡用体重指数、腰身指数、腰臀指数、踝臂指数等简易方法，又建议用超声检测颈动脉imt和多排螺旋Ct一站式完成冠状动脉钙化、狭窄及心功能的评价。指出颈动脉imt是观察全身动脉粥样硬化的窗口。
在肺部疾病的疗养康复上，国际主题为肺部炎症的“肺水清除”和新药开发，提出血液净化与体外膜氧结合治疗急性呼吸窘迫综合征。中国煤矿工人北戴河疗养院“双肺同期大容量灌洗治疗尘肺病”的新技术挽救了3000多尘肺患者的残肺[16]。
在脑卒中的疗养康复上，“脑卒中的三级康复研究”模式能明显提高卒中康复的治疗效果；强制性运动疗法(Cimt)、丰富环境刺激疗法、减重步行训练、运动再学习方案都是疗养康复的国际前沿课题和最新研究成果[17]。
3疗养康复医学的新尝试
一门新学科的诞生必定伴随着一些新的尝试，疗养康复医学也是如此。疗养康复医学尤其是我军疗养康复医学的新尝试应当从四方面感受：一是联勤疗治、双向转诊；二是专病疗养、专科康复；三是健康管理、健康体检；四是着眼军事、着重软伤。
3.1联勤疗治、双向转诊（大连模式）大连疗养院杨伟光等[18]报告：2003年起接受总部联勤疗治双向转诊试点工作，军队干部在治疗医院急重疾病基本稳定后，即转入疗养院进行康复工作。4年来收治脑血管病恢复期患者200余例，经早期采取综合疗养康复方法有效防止关节脱位、挛缩、肌力低下、骨质疏松等废用综合征，提高患者坐、立、走等行动能力。
3.2专病疗养、专科康复（北戴河模式）北戴河疗养院邓湛芦等[19]总结：该院以总后卫生部“十五”计划中提出的“探索专科化疗养模式，实施按疗养类型、疾病系统分科收容”的任务指导为要求，对高血压、糖尿病、冠心病患者进行分科专病疗养。利用良好的环境，把疗养与康复结合起来，把健康教育、药物调整、科学运动、合理膳食、学会自测这“五驾马车”运用到每个疗养员中，形成了专病疗养、专科康复特色，大大提高了整体疗养效益。3.3健康管理、健康体检（杭州模式）杭州疗养院空勤疗区利用多年积累和形成的为空勤人员进行健康体检和健康管理的优势，面向长三角地区开展对外健康体检和健康管理，不但取得了良好的社会效益，而且取得了巨大的经济效益，打响了具有优美环境和优质服务的疗养院式健康管理、健康体检品牌。
3.4着眼军事、着重软伤（兴城模式）兴城疗养院着眼军事，探索用中西结合的办法治疗软组织伤，为解决部队训练作战中出现的损伤提供了一系列成功办法。并率先成立了全军软伤治疗中心，成为我军疗养康复医学的一大特色。
4疗养康复医学的新成果
一门新学科的诞生必定带来一批新的成果，疗养康复医学也是如此。疗养康复医学的新成果应当从四方面收获：一是建立新模式，二是创出新学科，三是踏入新领域，四是走出新路子。
4.1建立新模式――中西结合疗养康复模式疗养医学的治疗手段主要是自然疗法的模式，康复医学的治疗手段主要是工程科技疗法的模式，而疗养康复医学走出了一条与众不同的模式――中西结合疗养康复模式，用传统医学的方法康复，用现代医学的方法检测、评估，或用现代高科技的方法深化对传统方法的研究，已经成为所有有作为、有影响、出成果的疗养院中最常采用的模式。
4.2创出新学科――军事题材疗养康复学科多年来，由于总部对军队疗养开发事业的关注与重视，经常在政策上给予支持，在经济上加大投入，军队的疗养康复临床和基础研究比其他地方更活跃，最先叫响了“疗养康复”专业术语，成立了疗养康复学会，规范了疗养康复病例，编写了疗养康复技术常规，并在“把疗养院建成我军战斗力的再生基地”的理念指导下，逐渐改变了疗养康复群体，由以离退休干部为主逐渐转变为以在职指挥员为主，组织了一批又一批戍边指挥员、航天员、抢险救灾英模等进行疗养康复，既保障了部队的战斗力，又为疗养院积累了丰富的疗养康复实践经验，开创了军事题材的疗养康复医学专门学科。
4.3踏入新领域――健康管理生存质量领域随着现代医学的发展，重视健康管理和提高生存质量越来越多的被重新审视的“医学目的”说关注，人们不仅期望“寿”，更加渴望“康”。疗养康复医学比临床医学更快更早地踏入了健康管理和提高生存质量的领域，先尝试了治疗医院想做而有无暇去做的事，并且比治疗医院有更好的发展空间和条件。
4.4走出新路子――军地结合疗治结合路子军队疗养院在总后卫生部战略决策的指导下，结合部队的联勤实际，已先行一步地走出了疗治结合，双向转诊的路子，并取得了阶段性的成果，部队疗养院还结合工作实际，与驻地的地方医院、院校结合，争取教、科、研的技术支撑，走出了军地结合、疗治结合的路子。
疗养医学学科的建立，经历了几代人的努力，而疗养康复医学这个新生的重要“亚学科”的发展，更是需要几代人的付出，面对充满生机和前景的疗养康复医学事业，我们有责任、有义务、有能力，通过不懈的努力推动其发展，为我军的疗养康复医学事业作出自己的
贡献。
参考文献
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医养结合的看法篇2
在现有养老服务体系难以满足需求，以及国家大力提倡发展养老服务业的大背景下，公立医院出于自身发展的需要，探索开办养老机构，看上去无疑是既符合趋势又顺应政策的成功之举。然而，近年来各地医院开办养老机构的探索，虽有个别成功案例，整体上却难以应验这一似乎有些想当然的看法。
医院开办养老机构面临窘境，政府大力倡导的医养结合在实践中同样并非一路畅通。看似坦途却难以走通，到底是哪些层面的因素在堵塞着我们的“医养梦”？
供需错位困局待解
河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓的一场大火，为河南省安阳市中医院爱心养老院的“夭折”平添了一把火，更“烧”出了公众对于民营养老院安全性的质疑，而这也正是当前中国养老面临的窘境之一：公办养老院进不去，民营养老院信不过。
根据国家民政部资料显示，截至2014年，全国各类养老服务机构和设施94110个，其中养老服务机构33043个，社区养老服务机构和设施18927个，互助型的养老设施40357个，军队离退休干部休养所1783个。各类养老床位577.8万张，每千名老年人拥有养老床位27.2张，低于发达国家平均水平。
另一方面，中国正面临人口老龄化的严峻挑战。来自民政部门统计数据显示，截至2014年底，我国60岁以上的老年人大约有2.12亿，其中15%为80岁以上的高龄老年人，15%为失能和半失能老年人。据全国老龄委办公室预计，到2025年，中国老年人口总数将达到3亿，到2050年，我国将有4.3亿老年人，即每三个人中就有一个是老年人。
国家卫生计生委副主任王培安指出，我国的老龄化呈现出未富先老，区域不平衡，及失能老人、高龄老人、空巢老人、贫困老人比例高等特点，对老年长期护理服务体系提出了严峻挑战。
供需矛盾突出无疑是我国养老服务发展面临的首要问题。而在总体的供需矛盾之下，公立养老院“一床难求”更是不得不面对的现实。在记者的采访中，天津市东丽区养老院相关负责人这样说道，“我们作为区属公立养老院，无论是服务设施还是安全性等方面都要好于其他民营养老院，人气也较高，但床位十分紧张。”据媒体报道，有些热门公立养老院甚至到了“排队10年也住不进去”的地步。
与公办养老机构一床难求现象并存的是有些民办养老机构床位闲置的现象，这一结构性矛盾是当前养老服务发展中的另外一个突出问题。
其原因是公立养老院进不去，很多老年人及家属就将目光转向了民营养老院，然而一些条件相对较好的民办养老院价格十分昂贵，有的甚至要收70万元以上的押金，这让不少老年人望而却步。而价格低廉的民营养老院，往往在条件与设施上却有所欠缺。“这样的养老院感觉安全性也得不到保障，不敢让老人住进去。”一位正在选择养老院的女士对《中国医院院长》表示。
民办养老机构在经营上的窘境，很大程度上来自于资金压力。
据了解，养老机构的资金压力往往来自硬件投入方面，不乏有民营养老院负责人感叹“公办和民办差太多！”――得不到政府支持的民营养老院在土地和硬件上的成本非常高，并直接反映在收费标准上。而为了节约成本，很多民办养老机构往往无法按照国家统一的养老机构建设标准进行建设，但面对养老事业的旺盛需求，地方监管审批部门往往又采取“睁只眼，闭只眼”的态度。
供需错位的背后，有着多方面的原因。民政部在2013年3月的《养老服务基本情况》中表示，当前政府投入不足，一些地方和部门对人口老龄化的严峻形势估计不足，对政府履行基本公共服务职能的认识不到位，导致对养老机构的财政投入比较少、对养老机构政策落实不到位。在福利公益金的分配使用上，有些地方没有重点用于社会养老服务体系建设。此外，民间参与也不充分。国家为了扶持社会力量兴办养老机构或参与养老服务事业发展，在土地供应、资金补助、税费减免等方面出台了一系列优惠政策，但由于一些地方未将国家政策具体化，缺少相应的配套实施机制，未能充分发挥优惠政策对社会力量兴办养老机构的激励扶持作用。
政策助推“医养结合”
除了供需矛盾，现有单纯的养老服务体系也难以满足老年群体的健康需求。
今年5月国家卫生计生委的《中国家庭发展报告2015》中显示，当前养老最强烈的需求是健康医疗。从疾病谱转变看，慢性病已成为主要的健康问题，老年群体对上门诊疗、急诊联络等医疗服务需求强烈。
据全国政协委员、安徽省老年病研究所副所长刘荣玉调研显示，在我国各级各类养老机构中，内设简单医疗室的不足60%，配备康复理疗室的不足20%。另据民政部统计，目前我国各类养老服务人员共约100万，经过专业技能培训的仅30万左右，其中取得职业资格的仅有5万人。
“随着老龄化的加剧，一些高龄老人的失能问题摆在了面前。”北京老年医院院长陈峥表示，对于需要医疗照护的失能高龄老人，传统养老院无法担负起照护的责任。北京市第二医院院长姜文浩则表示，“敬老院能够照顾好老年人的生活，一旦健康出现问题，能不能得到及时的救治是大家所关心的。医疗机构应该担负起长期照护和老年康复的责任。”
事实上，由于目前养老机构服务项目偏少、设施功能不完善，而长期以来卫生系统管医疗，民政部门管养老，医疗和养老体系长期割裂、未能对接，造成老年人就医不便，不得不经常奔波于家庭、医院和养老机构之间。这不仅增添了老年人亲属的经济负担，还造成了难以解决的“压床”问题，浪费了优质的医疗资源。
在这样的大背景下，提倡“医养结合”的养老护理模式也就成为了一种必须。
2013年9月，国务院先后了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（以下简称《意见》）和《关于促进健康服务业发展的若干意见》。文件明确提出要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，包括“各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构，医疗机构要积极支持和发展养老服务”，可以说为医养结合打了一剂强心针。
在政策的推进下，各地纷纷开始了医养结合的探索。
例如，北京市民政局去年联合北京市发改委等9个部门出台《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，提出养老机构可以通过三种方式实现医养结合：有条件的养老机构和养老照料中心可采取申请独立设置康复医院、社区卫生服务中心（站）等医疗机构的形式，为老年人提供多种形式的医疗服务；养老机构也可以采取内设医务室、卫生所（室），或引入周边医疗机构分支机构等形式；周边医疗资源丰富、自身难以独立设置医疗机构的养老机构，可采取与周边医疗机构签订合作协议的方式，开辟绿色就诊通道，为入住老年人开展医疗服务。
上海市也在今年启动了新一轮养老改革，提出将在50家养老机构新建内设医疗机构，并在医保批准联网后纳入“三段”结算。在上海市民政局、上海市卫生计生委等5部门联合的《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》（征求意见稿）中，社区卫生服务中心被定义为“医养结合”支持平台，要与养老机构签约合作，向所在辖区的养老机构提供基本的医疗护理服务。它还要与老年人日间服务中心、综合为老服务中心、长者照护之家等社区托养机构达成合作，会同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、医疗护理、生活照料等服务。另外，社区卫生服务中心的家庭医生对社区老年人的服务继续深化。
天津市也将通过“养老机构把医院请进来、养老院走出去与医院合作、基层医疗机构增设养老服务”实现养老机构与医疗机构之间的有效对接、双向合作。
随着政策的推动，各地公立医院也开始了主动性探索。
公立医院“牵手”养老
“在这住着挺舒服，也安心，住下就不想走了。”住在北京金泰颐寿轩敬老院的张大妈对记者表示，而她安心的原因正是敬老院医养结合项目的实施。据了解，北京市第二医院与北京金泰颐寿轩敬老院签订医疗服务合作协议，姜文浩表示，医院为敬老院的老年人建立了健康档案，派医生每周定期到养老院巡诊一次，同时为老年人提供临终关怀服务。如果敬老院的老年人出现突发疾病，特别是急危重症，医院将为老年人开通绿色通道，接入院治疗。
沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）则推出了公立医院“搬进”养老院的新模式，与沈阳市松蒲博爱敬老院合作，建立了沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）大东护理院。
蚌埠市第五人民医院更与多家养老机构成立了“蚌埠市第五人民医院老年康复医养联盟”，进行了“医养护一体化”模式的探索与实践。平时对老年人提供全方位的生活服务，一旦发病就由责任医生、护士进行治疗和专业护理，在康复期间则有康复中心提供专业的康复护理。
总的来说，这些探索通常都建立了医养联动的机制，由医院派出专家为合作的养老机构提供医疗方面的支持，发挥护理团队专业优势，为养老机构的养护人员进行培训，同时开辟绿色通道，方便从日常养护到入院就诊以及住院治疗的实时联动。
除此之外，也有公立医院选择了跨界办养老院，例如河南省安阳市中医院以及重庆医科大学第一附属医院（下称“重医一院”）。
公立医院与养老机构的“牵手”，让养老机构获得了公立医院优质的医疗资源，提升了服务能力，也让公立医院扩大了服务覆盖面，打破了两者之间割裂的状态。
贵州君跃律师事务所律师周松认为，公立医院涉足养老，一方面是养老需求以及政策推动，另一方面则是自身改革发展的需要。他表示，破解资金困局已成为医改的不变课题，但无论是通过哪种方式，都离不开对公立医院造血功能的研发，因此将视野拓宽到关联领域成为公立医院改革的必然。其次，一旦公立医院作为独立主体介入到具体的养老服务开发中，项目所涉医疗服务需求、潜在的诊疗分级制度设置、多点执业条件的创造以及此种新兴业态的开发对医疗投入的回报，无疑可以作为公立医院改革的通道。
多方整合是关键
尽管“医养结合”看上去形势大好，在实际中也面临着叫好不叫座的尴尬。
首先就是经济效益问题。“目前医院以多点执业的方式为敬老院提供服务。”姜文浩有些无奈地告诉记者，因为医保机构给医院的医保总额并未增加，尽管敬老院内可以实现医保报销，但“医保额度是给敬老院的”。
同样选择与养老机构合作的蚌埠市第五人民医院也遇到了动力不足的问题，“日常运营是微利，如果算上房屋、设备折旧、人员支出等，肯定亏损。”副院长齐峰这样说道。
上海天伦医院于2013年着手试行医养结合模式，改造出100张老年护理床位，每月的护理费、床位费、餐饮费加上医保报销后自付的费用，比请个保姆还便宜，大受老年人欢迎。然而作为医疗机构内的养老护理床位，却得不到民政部门对养老床位的补贴，也没有卫生部门的补贴，只能靠医院承担。
据了解，近年来各地都加大了对养老机构的床位补贴，例如天津规定对新建非营利性社会办养老机构建设补贴由原来给予每张床位一次性建设补贴4000元提高到15000元。但这真金白银的补贴，却与医疗机构内的养老床位无关。
补贴不到位，费用也收不上来。“护理费1小时几块钱，多少年没涨了，低到招不到人。”姜文浩直言，“跟敬老院合作后，我们派了专业的康复师，1小时20元，还不如做足疗的。”医疗技术本该体现出应有的价值，过于低廉的价格更让医院介入养老的动力与后劲不足。
而不合理的定价也影响到护理人才的招聘和挽留。民政部部长李立国表示，人才的匮乏和养老人才难以稳定在养老服务业的岗位，是现在面临的突出问题，原因在于现在的薪酬待遇还没有达到令人满意的程度。
其次是行政许可和审批的问题。尽管进入2014年后，国家陆续推出了30多项养老产业政策及指导意见，包括取消行政审批和事前审批、改革企业登记制度、人才培养、养老用地、民间资本进入养老服务业以及优惠政策等方面。但在实际推进过程中，仍然存有桎梏。姜文浩举例，医院曾考虑在北京金泰颐寿轩敬老院设立第二门诊部，但由于北京五环内公立医院严禁扩张，因此无法得到行政批准。从城市规划的角度来看，姜文浩表示理解，但不可讳言的是当前医养结合在政策上仍受到阻碍。
“现有的医养结合政策是头疼医头，脚疼医脚，远远不够。”专注老年医学研究的陈峥目光放得更长远，“公立医院办一个养老院，怎么收费？怎么服务？有点乱，也解决不了根本问题。老年人从失能到临终，以传统的医疗模式已经无法解决了，不能以综合医院的平均住院日等标准来要求，其应对策略也不是简单的医养结合概念，而应该是一整套的体系。”
因此陈峥认为，应该做好几大整合。首先是从费用上。“国家养老还是自己掏腰包？医保付费还是成立护理保险？谁来掏钱决定了后面的服务。”陈峥表示，日本在2000年成立介护保险后，护理院如雨后春笋般出现。如果没有人支付费用，护理院就无法成立，国家应该有相应的系统，出台老年人长期照护保险。
其次是管理的整合。一直以来都是民政部门管养老院，卫生部门管医院，医养结合往往是各自出台各自的政策。陈峥指出，对于需要医疗照护的失能老年人，应该完善护理院的建设，这就需要卫生、民政以及人力资源和社会保障部门的统筹整合。
最后是机构之间服务的整合。“医院、护理院、康复院、养老院、社区、家庭……什么人该住到哪去，不能光凭自己的意愿。”陈峥认为应该有一个评估体系，由医生、团队说了算。根据区域服务，通过评估个人失能程度，再安排到相应的机构。陈峥强调老年医学应是连续性的医疗服务，多学科的服务，需要医生、护士、护工、社会工作者等多方位的整体服务。
医养结合的看法篇3
【关键词】教育；转化医学；医学研究生；培养模式；人才培养；基础研究；临床应用
转化医学是一种循环式科学，强调把基础研究的最新成果快速有效地转化为解决临床实际问题。其实质是从“实验台到临床”和从“临床到实验台”的双向过程，是建立在基础研究和临床应用间的双向转化通道，简称为“B-to-B或B2B”[1-5]。医学理念的发展与医学技术的革新在为医学工作者指引方向的同时也带来了诸多要求与挑战。目前医学研究生接受的是以学科为中心的教育模式，缺乏对于学科新技术、新知识的需求，导致科研成果不能延伸进展，理论与实践相对独立，无法将临床中涉及的问题纵向连接[6]。对于承载着医学卫生事业希望与未来的医学研究生教育，培养具备临床应用和基础实验能力的复合型人才至关重要[7]。本文对内蒙古某三甲医院研究生培养现状进行了调查与分析，以期对培养具有转化医学理念的医学研究生教育模式进行探索，提出合理方案。
1一般资料和方法
1.1一般资料
本研究收集了2018年5月—2019年8月内蒙古某三甲医院人才队伍建设情况，对2015—2019年硕士研究生毕业论文进行统计。发放调查问卷230份，回收有效问卷230份（问卷内容主要包括基本信息、是否有文献阅读习惯、每日阅读文献数量等）。被调查人员年龄为23～29岁，其中男性104人，女性126人，均为内蒙古某三甲医院在读硕士研究生。根据准备好的提纲向有多年带教经验的硕士生导师进行访谈提问，对访谈资料进行整理分析。
1.2研究方法
对内蒙古某三甲医院的人才队伍建设情况以及近5年硕士研究生毕业论文情况、230份在读研究生有效问卷、硕士生导师访谈提问等进行统计、整理与分析，找出当前研究生培养存在的问题。
1.3评价方法
对医院收集的人才队伍建设以及毕业论文情况进行多次反复查验，确保数据真实有效。对回收的所有问卷进行检查，剔除空白、无效作答的问卷。对访谈收集到的到的各种信息进行整理检查，保留有效内容，对其归类整理[8]。
1.4统计学方法
采用SpSS19.0软件，计量资料用（x±s）表示。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验。p＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1人才队伍现状
该医院目前有卫生专业技术人员3236人，在读学生2525名，研究生412人。从年龄层次来看该院55岁以下的卫生专业技术人员占全院卫生专业技术人员的87.33%；从学历来看，该院博士学历的卫生专业技术人员只占9.52%，学历层次比较集中在本科和硕士。从职称来看，青年卫生专业技术人员居多，人才梯队配置合理。见表1。
2.2研究生毕业论文情况
从2015年到2019年该医院研究生毕业情况看（表2），论文质量不高而且没有上升趋势。
2.3研究生科研能力
（1）阅读文献的习惯。根据调查结果，在被调查的230名研究生中，有80名表示自己有阅读文献的习惯，每月阅读文献数1～6篇，可以看出只有34.78%的研究生有阅读文献的习惯，而且阅读篇数较少，阅读中文文献居多，说明研究生的阅读习惯较差。（2）科研方法的培训。根据统计结果，在被调查的230名研究生中有86名曾经参加过临床科研方法的培训，以是否参加过临床科研方法培训为分组条件，比较对医学科研方法学的熟悉情况。可以看到是否参加过临床科研方法学培训对研究生熟悉科研方法具有影响（p＜0.05），见表3。（3）研究生科研活动参与情况。通过统计分析230名在校研究生读研期间参加过哪些科研活动，可以看出被调查的研究生普遍参加过的科研活动较少，只有“资料的收集、整理与分析”与“协助导师负责项目的研究”超过了50%。见表4。
2.4专家访谈
本次访谈对象为该医院资深硕士研究生导师5名，工作年限都大于15年，且为正高级职称。结合访谈提纲对访谈对象谈话内容进行整理如下：（1）研究生在校期间有轮转任务，讲座和科研时间不够充分，后期工作、规培或读博不定向，成果转化有限。（2）研究生应向临床科研复合型人才的方向发展，注重科研思维的锻炼。（3）医院领导者应转变观念，改革人事、科研相关政策，积极利用医学院校附属医院现有资源，借助学校平台发展转化医学。
3讨论
本研究从该院近五年研究生毕业论文情况、参与科研活动情况等可以看出，研究生科研转化意识欠缺，缺乏总结临床问题的能力。而研究生导师也因为自身学历、担负诸多临床任务而精力受限等原因未能将科研成果进一步深入研究，并转化为解决临床实际问题的有效成果。转化医学作为一种强调实验室基础研究与临床应用研究双向转化的医学研究新模式，不仅仅需要学生具有较强的临床实践能力，同时也需要扎实的基础科研能力。传统的教育模式下，研究生多以学习、模仿科研方法以达到按照导师要求完成论文毕业的目的。尚未养成从临床实践活动中发现问题，并带着问题进行基础科研实验的意识[9]。无论对导师还是研究生而言，将科研实验的结论深入研究，并把研究结果实践于临床都是最有意义的研究。如何调动研究生的主动学习和探索的热情，培养学生从临床中获得基础实验的灵感和运用基础知识解释临床问题，实现医学转化的良性循环，促使基础指导临床、临床寻找实验室证据，密切沟通基础研究和临床实践，努力培养学生创新型思维意识，使其成为具有转化医学意识的跨学科复合型人才，实现拓展转化医学根本性变化[10-11]，是当下摆在研究生教育的一道门槛。转化医学研究涉及基础研究、临床研究、开发研究，往往需要跨部门、跨单位、跨专业甚至跨行业合作[12]，作为大型综合三甲医院应该建立自己的中心实验室，为医院的科学研究提供高水平、现代化、体系完善的科研基地，医院应积极加入并响应转化医学平台的构建[13]，尤其是我们所属的西部地区，转化医学平台构建还不够完善，应向中心沿海城市看齐，提升对转化医学平台的重视程度，共同促进转化医学的发展。医院与医院之间也应建立良好的沟通共享通道，加快转化医学事业的发展。一方面，可以对导师采取定期培训的方式，深化理解转化医学的内涵，重视转化医学理念的培养教育工作。另一方面，在构建以研究课题为中心的转化型团队中，加强研究生对问题的思考部分，培养其转化理念，使其对课题的设计、实施与后续进展有一定了解，最终实现临床医生不仅是医学成果的应用者，也是医学问题的发现者和研究者[14-15]。在医学技术日益更新不断发展的今天，社会迫切需要新型复合型医学人才，而转化医学理念下的医学研究生教育与培养就显得颇为重要。构建良好的转化医学模式培养医学研究生，必将给未来医学科学发展提供源源不断的动力。
参考文献
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[7]万志红.转化医学理念下临床专业研究生科研能力的培养初探[J].转化医学电子杂志，2015，2（2）：169-170.
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[10]李孝龙，杜鹃，范新炯.医学院校酶工程教学改革与实践初探[J].基础医学教育，2016，18（11）：875-877.
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[13]赵强元，荣扬，李艳君，等.关于转化医学的思考[J].转化医学杂志，2016，5（3）：140-144，148.
医养结合的看法篇4
关键词:思维能力医学生临床
医学生临床思维是指临床医学生在临床实习过程中,通过采集病例相关信息,结合自己所学的基础理论知识,全面分析病例的临床资料,进行逻辑推理,是包括分析、比较、逻辑等思维能力的综合[1]。本次研究以于我院实习的医学生和医院的带教老师为研究对象,对其实施问卷调查,以分析临床医学生临床思维能力培养中存在的问题,为培养医学生临床思维能力提供指导,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
学生组均为五年制本科医学生,其中87名男性,73名女性,年龄22~24,平均年龄(22.8±0.4)岁。教师组其中有6名教授,8名副教授,16名讲师及教师以下。
1.2研究方法
通过问卷调查了解医学生临床思维能力存在的不足,问卷内容包括:基础知识掌握情况、问诊、诊断与拟定治疗法案能力。教师组同样采用问卷调查的方法了解带教老师在培养医学生临床思维能力中存在的不足,以及目前临床教学存在的问题。
2结果
2.1医学生临床思维能力存在的问题
收回的156份问卷中有113名医学生在入科实习前会提前预习课本相关知识,但多数学生并不能真正理解所学知识,这是导致临床思维能力缺乏的主要原因。分析病例时,124名不正确,究其原因主要有病史询问不详细,体征观察不仔细,过度依赖辅助检查,综合分析能力差,忽视重要体征,看到某种症状不经思考即判定为某种疾病。从而总结出医学生临床思维能力存在思维被动性、片面性、表面性、依赖性等问题。
2.2带教老师对临床教学提出的问题
教师组共收回30份问卷,临床带教老师提出目前临床教学存在的问题包括:理论与实践脱节、临床带教老师缺乏、考试形式单一、教学内容过多、教学方式单一、临床工作量大,备课时间少。
3讨论
从研究结果可以看出,导致临床医学生临床思维能力薄弱的原因包括医学生自身与带教老师两方面。笔者认为,应该从以下几方面着手,以提高临床医学生的临床思维能力。
(1)掌握好理论基础知识扎实的理论基础知识,良好的知识结构是培养临床思维的基础。这就要求医学生在入科实习前,做好相关知识的预习。而带教老师在教学过程中,应将教学内容与课本知识相融合,使知识结构系统化。让医学生与病人多接触,培养医学生独立收集病例资料的能力[2]。
(2)通过提问,以激发医学生学习的积极性在临床教学中,应用以问题为基础的教学法已在较多的医学院校中开展,且取得了较好的效果,有助于提高医学生的思维能力。以问题为基础的教学法具有以下优点:①让医学生带着问题翻看书本、查阅相关资料,这使得学习具有目的性。②在讨论过程中,以医学生作为主体,而带教老师在一旁提供合理的指导,有助于激发医学生学习的积极性。有学者[3]提出,与传统教学法相比,以问题为基础的教学法可有效提高医学生的临床思维能力。
(3)注重医学生思维能力的培养与提高可通过以下方法提高医学生的思维能力:①做好教学查房工作。带教老师在查房过程中,不能仅仅只是检查患者、做出医嘱,应针对具体的病例,通过向医学生讲解主诉、病史,并结合相关检查结果作出综合分析,提出诊断与治疗方案。②鼓励医学生参与到病例的讨论中,在病例讨论过程中,带教老师应积极调动医学生讨论的积极性,做好引导工作,让医学生运用所学的理论基础知识分析、解决遇到的临床问题,还可在讨论结束后,查阅相关资料拓展知识面,这有助于培养医学生的临床思维能力,训练语言表达能力与分析、解决问题的能力。③拟定考核试卷,评价医学生的实践能力,由各带教老师拟定考核试卷,在医学生出科时,通过考试评价其学习成果,包括基础知识、病例分析、病历书写、临床技能等。
(4)培养高素质的带教老师带教老师自身能力在临床医学生临床思维能力的培养中占据着举足轻重的地位,因此,带教老师素质的提升对医学生临床思维能力的培养具有重要意义[4]。带教老师应自主学习新的教育观念,培养自身的责任感与创造意识,这样才能在临床教学中,对医学生进行分析、比较、逻辑、概括、综合等多种临床思维的培养,帮助他们逐渐培养正确的临床思维。综上所述,正确的临床思维是每一名高素质医学人才必备的,而在临床教学的各个环节中均应该注重对医学生进行临床思维能力的培养,训练他们分析、解决问题的能力,为今后进入临床奠定基础。
参考文献
[1]赵景锋,杨秀江,龚代平等.医学生临床思维能力培养的探讨[J].重庆医学,2012,41(32):3457-3458,3462.
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医养结合的看法篇5
[关键词]高职；中医类专业；质量评价；权重；层次分析法
[中图分类号]G718.5[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2014）07（c）-0123-05
近年来，高等中医类职业教育发展迅速，为我国农村、基层和社区卫生事业输送了大批中医人才，在提高人民卫生健康水平、建设具有中国特色的医药卫生医疗服务体系方面做出了重要贡献。高职院校的中医类专业（包括中医学、针灸推拿、中医骨伤三个专业）人才培养的质量评价是各校面临的重要问题。本文在课题组前期研究成果（应用Delphi法建立了高职中医类专业人才培养质量评价指标体系）的基础上，运用层次分析法（analytichierarchyprocess，aHp）对已构建的高职中医类专业人才培养质量评价体系定量化，以期建立一个较为完整有效的评价指标体系，以此来评价高职高专中医类专业人才培养质量的高低，并找出影响人才质量的关键因素，籍以完善培养体系，提高人才培养质量。
aHp法是美国运筹学家t.L.Saaty教授于20世纪70年代初提出的一种定性与定量分析相结合的多目标决策分析方法，将人的主观判断用数量形式表达出来并进行科学处理。基本原理是排序的原理，即最终将各方法（或措施）排出优劣次序，作为决策的依据。aHp法首先将决策的问题看作受多种因素影响的大系统，这些若干相互关联、相互制约的组成因素按隶属关系排成从高到低的若干层次，形成递阶层次结构，然后请专家对各因素两两比较，确定各因素的相对重要性，再利用数学的方法，计算其各因素的权重，并以此为基础实现对不同决策方案的排序。该方法的核心是将决策者的经验判断进行量化，定量的形式为决策者提供的决策依据[2]。
1建立层次结构模型
本课题组通过Delphi（德尔菲）法已建立高职中医类专业人才培养质量评价指标体系。该体系分为目标层、准则层（一级指标层）、方案层（二级指标层）三个等级：目标层是最高次，用来描述评价的目的；一级指标层是对目标层的具体描述和扩展，主要为评价指标；二级指标层是对一级指标层的细化。按目标层、准则层、方案层的顺序，图示其递阶结构和层次关系，见图1。
2构造判断矩阵
矩阵是用以表示同一层次各个指标的相对重要性的判断值。在建立层次结构模型后，请专家对各层次中的准则层（一级指标层）、方案层（二级指标层）中的各个构成要素的相对重要性进行两两比较，构建判断矩阵，依据Saaty相对重要性标度含义表（表1）进行两两对比，并根据aHp法的求解步骤进行求解，导出权重。比较时采用标度法。aHp法在构建判断矩阵时，采用1～9比例标度。即，将两个对象区分为“同样重要”、“稍微重要”、“明显重要”、“强烈重要”和“极端重要”几个等级。在相邻两级中再插入一级，共9级，构成一个判断矩阵，其标度见表1。
3确定各评价指标的权重
高职中医类专业人才培养质量评价指标体系的建立，确定了评价目标和指标后，必须确定各指标在整个指标体系中的地位及各指标之间的关系，不同的评价指标在判断评价对象达到预定目标的程度中，所起的作用是不同的。为了使每项指标发挥起应有的作用，必须赋予不同的评价指标不同的权重。所谓的指标权重，是指每项评价指标在指标体系中所占的重要性程度，并赋予相应的值，这个数值就是对应指标的权重系数，简称权重。权重系数是分项评分综合合成时的重要参数，表明各指标之间同评价结果之间的确定关系，具有导向作用。因此，合理分配权重，才能保证综合评价结果的客观、科学。
确定指标权重是aHp法中的重要步骤。其确定过程包括三个内容：①构造各层判断矩阵。首先，把处于同一层次上的各因素，按其优良程度或重要程度划分为若干等级，赋以定量值，一般采用前述标度法表示。其次，构造判断矩阵。对某一层次的因素，可以建立一个判断矩阵，矩阵中的数值表示甲因素对乙因素的重要程度的赋值。②确定层次权重。③确定组合权重。组合权重是计算底层指标相对于最高层（总目标）的权重。这一计算过程是从最高层次到最低层逐层进行的。
关于判断矩阵权重计算的方法有多种，包括几何平均法（根法）和规范列平均法（和法）等。本研究采用几何平均法（根法）确定权重向量w和相应最大特征值λmax。首先是计算判断矩阵a的每一行指标的积mi；然后计算各行mi的n次方根值；最后将向量归一化得wi，即为所求的各个指标的权重系数值，公式如下：
3.1一级指标权重的确定
一级指标层中四个指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表2。“认识能力”评价指标占25.2%，“思想道德”评价指标占16.1%，“人文素质”评价指标占10.3%，“专业技能”评价指标占48.4%。可以看出，四个一级指标中其重要性依次为：专业技能>认识能力>思想道德>人文素质。
3.2二级指标权重的确定
3.2.1“认知能力”二级指标权重的确定“认知能力”4个二级指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表3。“学习能力”评价指标占39.3%，“分析与解决问题能力”评价指标占23.4%，“自我调节与专业评价能力”评价指标占23.4%，“创新创造、就业创业能力”评价指标占13.9%。可以看出，“认知能力”包涵的4个二级指标中“学习能力”最为重要。
3.2.2“思想道德”二级指标权重的确定“思想道德”3个二级指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表4。“同情、关爱患者能力”评价指标占50.0%，“职业素养与适应能力”评价指标占25.0%，“与病患沟通能力”评价指标占25.0%。可以看出，“思想道德”包涵的3个二级指标中“同情、关爱患者能力”最为重要。
3.2.3“人文素质”二级指标权重的确定“人文素质”5个二级指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表5。“法律、伦理问题的解决能力”评价指标占28.6%，“信息管理能力”评价指标占14.3%，“中华传统文化传承能力”评价指标占14.3%，“人际交往、语言文字表达能力”评价指标占28.6%，“团结协作能力”评价指标占14.3%。可以看出，“人文素质”包涵的5个二级指标中“法律、伦理问题的解决能力”、“人际交往、语言文字表达能力”最为重要。
3.2.4“专业技能”二级指标权重的确定“专业技能”6个二级指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表6。“病史采集及病历撰写能力”评价指标占20.7%，“中医临床思维能力”评价指标占34.1%，“常用疾病的防治能力”评价指标占20.7%，“康复保健技术应用能力”评价指标占12.2%，“中医养生指导能力”评价指标占7.5%，“掌握学科动向与科研能力”评价指标占4.9%。可以看出，“专业技能”包涵的6个二级指标中“中医临床思维能力”最为重要。
4对判断矩阵进行一致性检验
为了判断各专家对各指标的相对重要程度的判断是否一致性，特别是当出现3个以上的指标相互比较时，各判断之间是否协调一致，需要对判断矩阵进行一致性检验。与其他确定指标权重系数的方法相比，aHp法的最大优点在于通过一致性检验，保持专家判断各指标的相对重要性的一致性。为进行层次单排序的一致性检验，需要计算一致性指标（Ci），具体公式如下：
此外，当元素很多的时候，判断矩阵的规模较大时，还需要引进平均随机一致性指标Ri（randomindex）。平均随机一致性指标的值需要通过查表获得，一般文献上仅给出Saaty已计算好的1～9阶矩阵的Ri值表，但均未给出实现过程，且各文献的各Ri值表不完全相同。由文献[3]得到1～10阶正互反矩阵在1000次试验后得到的平均随机一致性指标。当矩阵阶数n=1～10时，其对应的Ri依次为0.00、0.00、0.58、0.90、1.12、1.24、1.32、1.41、1.45、1.49。
Ci与Ri的比率称为一致性比率（consistencyratio，CR），当CR
4.1层次单排序的一致性检验
对成对比较矩阵a、B1、B2、B3、B4进行一致性检验，再利用概率乘法原理计算各级指标的组合权重，对影响高职中医类专业人才培养质量的各指标权重进行排序，结果见表7。根据总排序可以看出，18项二级指标中，按其重要性排在前三位的是中医临床思维能力、病史采集及病历撰写能力和常用疾病的防治能力，这是评价人才培养质量的关键因素。
4.2层次总排序的一致性检验
层次总排序完成后，要作一致性检验。如果C层次某些元素对于上一层次B中的某准则aj单排序的一致性指标为Cij，相应地平均随机一致性指标为Rij，则C层次总排序一致性比率为：
二级指标C层次CR=（0.252×0.020+0.161×0+0.103×0+0.484×0.014）/（0.252×0.90+0.161×0.58+0.103×1.12+0.484×1.24）=0.011，CR
5讨论
基于aHp方法，将定性和定量方法相结合，构建了高职中医类人才培养质量的评价体系。通过计算分析，得出了影响高职中医类人才培养质量的相关因素的权重顺序，找出了影响高职中医类人才培养质量的关键因素，通过调整关键因素，可使高等学校高职中医类人才培养趋于规范化、现代化，以更好地满足市场需求，促进中医行业的发展。
由于评价指标具有凝固性，尽管建立了评价指标体系，也不排除反映人才培养质量的其他因素仍未能预料和覆盖的，实践中人才培养质量评价体系本身的事先确定与生动复杂的人才培养过程会出现差异，因此，应用评价体系实施人才培养质量评价时应避免简单化、公式化，应依据高职中医类专业人才培养的自身规律与社会的需求适时完善和调整评价指标体系。
[参考文献]
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医养结合的看法篇6
关键词：医疗保险费用控制医联体互联网
一、医疗保险费用控制研究背景及意义
中国开始建立的社会医疗保险主要有公费医疗和劳保医疗，但是这种保险制度覆盖范狭窄，无法满足大多数人需求。1984年十二届三中全会通过《中共中央关于经济体制改革的决定》，意味着医疗保险改革重点在城市开展。积极探索出适合我国医疗发展和符合中国城乡居民的社会保障制度，促进医疗保险基本全国覆盖。但医疗保险改革中也呈现出各种问题，看病难和看病贵问题仍未解决。医疗费用支出自2009年到2015年增长到5.64万亿元，年均增幅20.8%，比同期财政支出高4.8%，2008年到2015年医疗卫生支出比重从5.1%增加到6.8%。现行基本医疗保险改革并未有效缓解医疗费用支出问题。
医疗保险是社会保障重要构成部分，关系到国家和人民健康，是任何人都离不开的。随着人口老龄化进程加快、医疗技术水平提高、经济发展水平增长引起医疗需求增加、医疗保险费用急剧上升，给国家带来沉重负担。居民看病难、看病贵问题凸现出来，影响人们正常生活。解决医疗保险费用增长问题应当刻不容缓。
二、医疗保险费用控制状况
（一）社会医疗保险费用控制探索发展状况
20世纪70年代以来，带有刚性的基本医疗保险费用因各种因素的增长成为各国政府的世界性难题。为了适应经济转型和国有企业改革，医疗保险体制在中央政府的直接带领下进行改革探索。2009年提出将医疗保险制度、医疗卫生体制、医药流通三方面同时进行，但一直以来医改大都还是改单独的某一项。2015年《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》公开推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉，突出医疗、医保、医药三医联动。
（二）医疗保险费用支出现状
2006年部分省市着手社会医疗保险体系完整构建，提出建立城镇基本医疗保险制度。2007年各省市逐步实施城镇居民基本医疗保险制度，试点覆盖79个城市。2008年新增229个试点。制度实施以来城镇基本医疗保险人数逐年增加，2012年-2015年，从53641万增加至66582万人。2015年全年城镇基本医疗保险总支出为9312亿元，比上年增加14.5%。中国卫生费用总体呈现上涨趋势，城乡居民家庭医疗支出负担上升过快、卫生费用支出结构也不合理。
三、医疗保险费用控制存在的问题
（一）存在医保违法行为，造成医疗费用浪费现象
医保定点医院套保、骗保、药店刷医保卡等事件屡屡发生。享受医保患者通过伪造病历、冒名顶替以及医疗定点医院通过伪造参保人住院假象来伪造各项检查、诊断、开药等有关单据，造成医疗资源浪费，医疗费用恶意增加。
（二）存在以药养医现象，药品费用虚高
药品价格已逐步下调，但药品集中招标采购时价格形成机制未有效缓解居民医疗负担，由于医院成本费用高于提供服务所带来的利润，不能满足医疗提供者利益需求。为了弥补利润不足缺口，出现以药养医现象使药品价格虚高造成患者基本医疗保险费用过高。
（三）老年人持续增加，医疗费用居高不下
人口老龄化处于加快趋势，到2020年老年人口将达2.48亿。老龄化阶段是慢性病高发阶段，医疗服务需求加大，使医疗费用过高导致老年人医疗支出负担加重。
四、医疗保险费用控制对策
（一）建立互联网+医保领域，加强医保立法管理
通过互联网技术建立一库、一网、一卡的信息管理系统及医保实时监控系统、建立个人档案及全国医院、药房间联网系统、完善异地结算、智能审核等方式并加强立法管理，严禁社保卡借出、非法倒卖，减少骗保、套保等违法事件发生。
（二）实施三医联动并加强法律对药品价格监督
实行三医联动引导医疗服务与药品定价走向规范化，减少基本医疗保险费用的浪费。要按照医疗标准来规范医生对患者进行的各项检查、诊断，将各项诊断依据和结果录入系统，为以后检查提供依据。药品监管部门加强对药品定价管理，对于药品价格调整要遵循公平、公正、公开原则，统一名目类别。严厉打击重复收费、乱收费现象，控制医药费用增长过。
（三）发展分级诊疗制度，完善医养结合新方式
加快整合医疗资源，建立老年人慢性病定点医院，发挥医联体的辐射作用、实施大病去医院，小病进社区分级诊疗制度。完善医疗与养老结合模式，让老年人看病放心，引导其进行就近就医，减少老年人看病贵、负担重现象。
五、展望
中国基本医疗保险改革经历成功和失败后逐渐变得完善，但现存骗保、套保等违法行为、药品价格虚高、医疗费用不断上升等问题不容忽视。通过运用互联网技术建立信息管理系统，加强立法行政监管，对药品、医疗服务价格进行控制。实施三医联动、医联体辐射作用带动、完善医养结合模式等方式控制社会医疗保险费用增长，逐步解决看病难、看病贵问题，早日实现老有所医，病有所治。
参考文献：
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医养结合的看法篇7
关键词：现代医学模式；视角；医学伦理学教学
中图分类号：G712文献标识码：B文章编号：1002-7661（2015）17-005-02
一、现代医学模式思考
医学模式是人类用哲学的方法对疾病、健康发生、发展的规律的概况。医学观是医学模式的核心内容，涵盖了人类对医学产生、发展、内涵、外延等内容的看法。基于主客观因素，以及时间、空间的影响，古今中外人们对医学的看法不同，医学模式也不同。
现代医学模式为医学伦理学教学提出了新的要求――结合现代医学模式和学生需求，有效开展医学伦理学教学。从“生物-心理-社会”模式不难看出，这是一个融医学、生物学、心理学、社会学等于一体的模式，因此在医学伦理学教学中我们应多学科、多方式、多平台结合，有效开展医学伦理学教学。
二、结合现代医学模式，提高医学伦理学教学的效果
1、树立正确的价值观
现代医学模式，其核心反映的是一种医学价值观，因此树立正确的价值观至关重要，影响着医学生一生的职业发展和成败得失。教师要引导学生树立正确的价值观，引导学生对客观事物、言行有正确的价值判断，建立是非、善恶、美丑的评价标准。医学伦理学是有关医学道德的一门学科，在正确的价值观引领下，学生能更好的把握医务工作者的权利与医务，树立全心全意为人民健康服务的思想。
从实际来看就是要坚持社会主义核心价值观。从现代医学模式看，生物、心理、社会，其也涵盖了国家、社会、公民的内容。国家富强、民主、文明、和谐能有效的推动医疗卫生体制改革，为医疗卫生事业提供更有效的保障。社会自由、平等、公正、法治，能促使医疗卫生体制改革更加深化和完善。公民爱国、敬业、诚信、友善，能有效调节医患关系，创造更好的医疗卫生事业发展局面。
2、多学科结合
从高等教育人才培养目标和社会需求来看，医学人才应具备多学科知识。医学道德涉及到哲学，价值判断、辩证思维、唯物思想都涉及到哲学知识。医学道德涉及到美学，对美的本质、审美的判断，都涉及到的美学知识。对医学道德涉及到文学，特别是对典籍的把握，就必须有古文功底。从广义上医学伦理学涉及到哲学、美学、文学、生物学、药学、临床医学、护理学、心理学、等学科。
可以说广泛性也是现代医学模式的特征，这就要求教师具备多学科知识，只有将多学科结合，才能让学生更全面、完整的学好医学伦理学。这也对医学高校伦理学教师队伍建设提出了更高的要求，知识结构全面、探索能力强、创新能力强的伦理学教师队伍能有效提升医学伦理学教学质量。
3、多平台结合
现代医学模式打破了传统医学的概念，国家、医院、社会、学校、家庭都扮演者重要的角色。打破传统医院的局限性，多方参与，才能使患者真正的康复。现代医学模式，同样要求医学伦理学教学要打破传统教育的局限性，多平台结合，提升医疗质量。
在开展临床医疗工作的医学道德、临床护理工作的医学道德、药剂工作的医学道德、医技科室工作的医学道德等专题教学时，在条件允许范围内，可带学生至教学医院切身感受相关工作的医学道德，深化对医学道德的理解，养成道德素养。
同时，亦可走出校门、走出医院，去倾听社会、家庭对医学道德的评价和需求。更深入的引导学生树立道德价值观，确立人生方向，成为合格的中国特色社会主义事业接班人。
4、强化社会实践
医学生具有动手能力强、好奇心重等特征。而作为人文课程的医学伦理学相对理论性强，因此必须将理论和实践有机结合，才能有效提高教学质量。现代医学模式，同样是注重实践的模式。
教师可结合现代医学模式，有效运用第二课堂，指导学生有效开展社会实践。条件好的学校可创建医学伦理学实验室，创设临床、药剂、护理、医技、社区卫生、计划生育、医学影像的模拟环境，去深化道德实践，指导学生将疾病、患者、健康有机结合，更多的从患者利益出发，思患者之思、想患者之所想、急患者之所急，有效提升教学质量。
三、将现代医学模式与医学伦理学教学有机结合的意义
1、推动医学高校教改
当前医学高校教改已进入新的阶段，如何创新教学方法、教学模式成了医学高校急需解决的问题。
作为医学高校必修医学人文课程之一的医学伦理学，也是医学高校教改的重头戏。基于临床医学、药学、护理学、医学影像、文学、美学、哲学、心理学、社会学等多学科交叉的特征，将现代医学模式与医学伦理学教学有机结合进行教改，可以为其他学科教改提供有效的参考和借鉴。
2、强化医学人文教育效果
医学人文教育是医学高校重要的教学环节。当前我国正处于社会转型时期，价值观多元化、利益分配方式多样化的因素冲击着大学生的价值观，加强医学人文教育可以引导大学生树立正确的价值观，成为德才兼备的人才。
医学伦理学是医学人文的核心课程，“生物―心理―社会”的现代医学模式充实着医学实操技能与医学人文有机结合的思想，将现代医学模式与医学伦理学教学有机结合，可以强化医学人文教育效果。
3、践行社会主义核心价值观
现代医学模式与医学伦理学教学有机结合，引导着大学生树立正确的价值观。而树立正确的价值观就是培育富强、民主、文明、和谐、自由、平等、公正、法治、爱国、敬业、诚信、友善的社会主义核心价值观，这个过程实际上也就是在践行社会主义核心价值观。
4、调节医患矛盾
日益紧张的医患关系引起了国家、社会、学校的高度重视，医德成了社会的热点问题。作为医学人才培养重要基地的医学高校有必要加强医德教育，为有效调节医患矛盾做贡献。将现代医学模式与医学伦理学教学有机结合其本质和目的就是有效提升医学生的道德品质，从而有效调节医患矛盾。
参考文献：
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医养结合的看法篇8
关键词:中西医临床医学专业；用人单位；毕业生；调研分析
当今社会人才需求的市场竞争日趋激烈,大学生就业问题成为了一个热点问题,毕业生的就业状况也随之成为对高校办学质量最为严峻的考验。从另一个角度讲,毕业生调研本身就是教育评价中极其重要的一项内容,而教育评价又是在科学、系统、全面搜集、整理和分析教育信息的基础上,对教育价值做出判断的过程。教育评价的目的就是促进教育改革、提高教育质量。所以毕业生质量调研是学校教育质量判断的终极尺度,它不仅可以检验毕业生是否达到教育目标的质量要求,又可以及时了解用人单位对人才培养目标、模式、需求、质量等的要求,为学校教学改革和服务提升提供方向和指导。因此,为了客观反应出中西医结合临床医学专业毕业生的综合能力和综合素质,及时发现中西医临床医学专业在专业设置、教学方面和学生管理以及培养方面存在的问题和不足,课题组连续两年对某省市、县两级医院的中西医临床医学专业毕业生及其用人单位开展了毕业生质量的追踪调研工作。此次调查研究,不仅获得了丰富的资讯和大量的意见建议,对人才培养计划的调整完善和就业工作具有重要的现实意义。
1毕业生跟踪调研的方法与内容
首先成立了调研小组,负责相关各项工作的推进。调研主要以问卷的形式开展。课题组成员设计了《中西医结合临床医学专业毕业生情况反馈表》和《中西医结合临床医学专业用人单位毕业生质量跟踪调查表》两份调研量表,分别由毕业生和用人单位填写。毕业生情况反馈表和用人单位跟踪调查表的具体内容见表1和表2。
2调研结果综述
2.1用人单位对该专业毕业生人才培养质量评价结果统计本次调研从用人单位收集到的问卷共192份,分别来自市、县两级医院。以下是对本次调研反馈情况进行的汇总分析。
2.2毕业生个人跟踪调研问卷结果统计(见表2)从毕业生处回收的调研问卷共197份,同样来自市、县两级医院。
3调研问卷结果分析
3.1对用人单位评价结果的分析
图1为根据表1的统计数据生成的柱状图,根据图1可以看出,用人单位对中西医临床医学专业毕业生的评价总体来说好评占大多数,其中对于毕业生“职业道德”方面的评价最高“,好”评率为75%,其次分别是吃苦耐劳精神、合作意识、工作态度、学习能力、适应能力几项,好评率均在60%以上。有3个项目:科研能力、管理能力和外语水平好评率低,仅为30%左右,其中“外语水平”一项好评率最低。由此可以看出,在调研的15个项目中,大多数项目都是获得好评的,说明用人单位对本专业毕业生的培养质量总体是认可的。但是认可程度还有待提高,即便是好评率较高的几个项目认可程度基本都在50%-80%之间,没有达到90%-100%区间范围内的。同时也暴露出一些问题,例如对本专业毕业生“科研能力”和“外语水平”两项好评率均较低。提示今后的专业教育在这些方面的培养上有待重视和加强。
3.2对毕业生个人跟踪调研问卷结果分析
图2所示,毕业生个人跟踪调研问卷主要是对学校和专业教育教学方面的评价。毕业生评价较高的项目有基础课教育质量,好评率为68%;专业课教育质量,好评率为63%。评价较低的项目为:外语教学,好评率仅为28%;科学研究与方法指导,好评率为35%。
4调研结果的启示
4.1用人单位对毕业生评价
通过上述分析,可以看出中西医临床医学专业毕业生综合素质较好,具备较高的职业道德素养,获得了两级医院的一致认可。学校专业设置基本符合用人单位需求,教学效果良好,但仍有一些方面有待加强。例如市、县两级医院都反映出在外语教学和科学研究与方法指导方面还有所欠缺。有些医院提出应该加强对学生的临床技能培训,应与时俱进,多与临床实际相结合,多关注学科前沿动向。此外,还应加强学生实习期间的管理,加强与实习医院间的沟通。通过对用人单位的调研,提示我们还应该进一步提升办学质量,培养高技术型应用人才。应不断提高教师的综合能力和教学质量,加强对教师的培训工作,鼓励教师不断创新教学方法、教学模式,同时还应该给予学生严格的要求。在基础知识学习中,应该有目的性的将临床实际内容渗人到课堂教学中,这样不仅能够激发学生的学习兴趣,而且还能够增加学生的感性认识;而在临床教学中,首先应让学生学会运用基础知识进行解决临床教学中的问题,然后再让他们早日接触患者,在实践中能够更好的运用理论知识,从而不断提高学生的临床操作能力。
4.2毕业生对学校的评价
通过上述分析,可以看出本专业毕业生对学校教育的各环节普遍认可度较高,尤其是基础课教育质量和专业课教育质量,专业设置合理,教学管理严谨有序。学校教学方面条件较好,但生活条件还有待改善。在调研的各项标准中,有两个方面存在突出问题,一是外语教学,二是科学研究与方法指导,这与对用人单位的调查结果相吻合,说明本专业在这两个环节上确实应着力加强。从毕业生跟踪调查问卷结果分析中,我们了解到用人单位对人才培养的要求及毕业生质量情况,我们将根据此次社会用人单位对毕业生的质量评价和毕业生的自我评价,来找准人才培养过程存在的不足和差距,为加快专业建设进程,提高人才培养质量,采取相应措施,提供科学、准确、可靠的依据。
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医养结合的看法篇9
1叙事医学及其相关概念
2001年，Charon［2］将“叙事医学”定义为：具备叙事能力的医生开展的，能够提供人道且有效诊疗活动的医疗模式。叙事能力是指能够识别、吸收、理解他人故事和困境并对其采取行动的能力。对医生与自身、患者、同事和社会之间发生的叙事活动有所影响。通过对该能力的培养，有助于实现叙事医学“优化医生诊疗思维，实现职业自省，改进医疗服务”的目的［4］。在叙事医学的实施过程中，医生需要倾听患者及他人的叙事，理解并尊重所述故事的含义，进而代表患者的利益去进行医疗活动［2］。“叙事医学教育”目前尚未形成明确定义，Charon［2］提出，通过特定的训练方法(如精细阅读、反思性写作、与患者专业的谈话)，以提高临床医生和医学生对患者的照护水平，可以看作叙事医学教育概念的雏形。
与叙事医学教育相类似的术语有“叙事教育(narrativepedagogy)”，指的是通过叙述、解释和重构教育者和学生的故事、经历，达到教育目的和研究目的［5］。两者的相同点在于它们都是通过“叙事”这一质性过程，再现叙事者的世界观，重视的是人的情感、体验和主观诠释［6］。叙事教育的本质是一种描述经验，解释现象的教学方法和教学研究方法［7］，叙事医学教育则通常被认为是以培养具有叙事能力，能够开展叙事医学实践的临床医生为目的的完整教学过程。
2叙事医学的教学目标
Charon［8］在哥伦比亚大学医学院开展的叙事医学教学项目中提出，要培养医学生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，处理认知冲突，多视角看待疾病事件，设想疾病结局，采取一定行动”。由此可以看出，以上作为该项目目标的能力与其最早提出的吸收、解释、回应故事和其他人类困境的“叙事能力”［2］有着密切的联系。在哥伦比亚大学开展的“哥伦比亚合作性老年人计划(ColumbiaCooperativeagingprogram，CCap)”项目中，包括1项以叙事医学为基础的写作训练。该训练的目的仅聚焦于提高实习生在整个项目中对于评估过程、数据收集和临床质疑的反思［9］。目前，国外各医学高校开展的众多形式叙事医学教育尚未形成统一的教学目标，但大多围绕Charon提出的“叙事能力”的定义和内涵开展相关的教学活动。“叙事能力”不只是简单的沟通交流故事，而是要求医生帮助患者通过对“疾苦”的叙事来建构疾病的意义。该能力有助于临床医生在医疗活动中提升其共情能力、职业精神、亲和力(信任关系)和对自我行为的反思［4］。
3叙事医学教学方法
教学方法是师生为完成一定的教学任务，在共同活动中所采用的教学方式、途径和手段的总称［10］。在叙事医学教育中，主要采用的教学方法有精细阅读(closereading)和反思性写作(reflectivewriting)。
3.1精细阅读
即通过对不同内容和体裁文学作品的阅读，以培养临床医生和医学生的倾听和理解能力，实现“参与”这一过程［11］。Charon［8］在她《叙事医学：尊重疾病的故事》(narrativemedicine：HonoringtheStoriesofillness)一书中提出，将“文学叙事学”(即对故事如何构建、讲述、进展、理解的研究)应用于精细阅读这一方法之中。她根据医学的叙事特点，提出了精细阅读的五要素：结构、形式、时间、场景、要求，明确了精细阅读对文学作品及相关素材的研究角度。我国学者杨晓霖［12］认为，结合叙事学基础知识，将文学作品中疾病故事与医学疾病叙事阅读纳入医学课程设计中，集中讨论与疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相关的作品，有助于培养医学生的医学叙事能力。
3.2反思性写作
美国学者Kerr［13］指出，医学教育领域中的反思性写作是“以自我意识和(或)专业成长为目的的对自身经历进行反思的写作”，并认为反思性写作具有改变行为的潜力。通过反思性写作这一教学方法，可以帮助临床医生和医学生完成叙事医学中“表现(representation)”这一过程，使其主动地表达自己并评价和分享自身的经历［11］。Charon［2］提出的“平行病历(parallelchart)”就是教育者通过反思性写作培养临床医生叙事能力的一种形式。它是患者普通病历之外的“影子病历”，要求医生用自己的语言来见证、书写患者的疾苦和体验。而在国外高等医学院校针对医学生开展的叙事医学教育中，教师则为学生提供了叙事访谈和反思性写作的提纲，以帮助学生更深入地挖掘患者的内心体验［14-17］。
4叙事医学教学策略
教学策略是为达到教学目的和任务，组织与协调教学活动而进行的谋划［18］。目前，国外各医科院校开展的叙事医学教育虽都围绕着培养“叙事能力”为目标，但各自的教学策略有所不同，总体情况可进行以下分类。
4.1依托课程教学的叙事医学教育
部分高校将叙事医学教育与传统课程结合，在课堂教学的过程中通过一定的教学方法培养学生的叙事能力。美国梅佑医学院就利用解剖课，鼓励学生将其课堂上的体验通过反思性写作编写成剧本，再通过戏剧的形式在课堂上表演［19］。英国伦敦国王学院医学人文课程通过基于人文主义的文学阅读和有助于职业发展的反思性写作等方法，培养本科医学生和参加继续教育临床医生的反思、移情等叙事能力［20］。
4.2依托实践项目的叙事医学教育
目前，国外高校开展的叙事医学教育大部分基于综合性教学实践项目展开。美国哥伦比亚大学针对实习生开展的“哥伦比亚合作性老年人计划(CCap)”［9］、新墨西哥大学针对一年级学生8周社区见习开设的“实践性融入式体验(practicalimmer-sionexperience，pie)”［17］、美国密歇根大学医学院“以家庭为中心的体验(FamilyCenteredexperience，FCe)”［16］等教学活动虽然主题、实施方案略有不同，但均是借助各项目提供的平台，通过叙事医学的教学方法，使学生在达到某一课程培养目标的同时，提高自身的叙事能力。
4.3依托跨专业合作的叙事医学教育
跨专业教育是指来自两个或两个以上不同专业的学生通过共同上课和互动来了解对方的职业角色［21］。美国哥伦比亚大学整合口腔学、医学、护理学、公共卫生学四个学院的老师和学生开展了“健康、疾苦和健康照护的文化”主题研讨会。研讨会采用精读指定材料，润色写作内容，组织小组讨论等方式，对不同医疗领域的问题交换想法和意见［22］，将叙事医学教育拓展到医学相关专业人员和学生。这一策略有助于不同专业学生了解彼此职业角色间的异同，培养同事间的叙事能力，从而实现工作中团队的高效合作。
5叙事医学的教学资源
教学资源指的是支持学习的资源，包括支持学与教的系统和教学材料与环境［23］。目前，叙事医学教学资源尚未形成完善的体系，大部分研究主要聚焦于叙事素材的整理和开发。叙事素材可以是不同体裁的文学作品，例如小说、散文、诗歌、传记，也包括影视作品、照片等形式。杨晓霖［12］根据素材内容不同，将国外的叙事文本分为了以下五类：1疾病叙事作品；2关于医生负面形象的叙事；3医生作家关于行医治病的散文小说；4患者关于疾苦及重建被疾病摧毁的身份的叙事；5医生归纳、传递医疗知识的疾病叙事。美国学者Helle［24］专门进行了照片在叙事医学教育中应用的研究，通过摄影理论和叙事理论的结合，分析了视觉教学的优点及照片应用于叙事教学中可能存在的问题。
6叙事医学教学评价
6.1评价内容
叙事医学教育目的在于培养临床医生和医学生的叙事能力，因此教学效果评价的内容也是围绕着叙事能力展开，包括接受培训者对于患者及其工作的态度，临床工作早期的习惯和愿望，学科知识的保留、表达和反思他们所见所感的能力，行医过程中的归属感及人文领域非认知方面的专业能力，如是否拥有诚信，富有同情心，为患者负责［25］等。
6.2评价形式和方法
目前叙事教学效果评价的形式主要可以归纳为以下4种：1教师对学生的评价；2患者对学生的评价；3同学之间的互评；4自我评价。有研究［25］认为，对医生或医学生人文素质评价最有根据的来源是患者，因为他们能够真正体验医生的这种素质；另一方面，患者和医务人员在医疗知识上的不平等性，使其对医生的评价略有困难，可以通过同行(或同学)评价进行补充。
不同的评价内容决定不同的评价方法。对于学生叙事能力的评价，主要运用观察、问卷、访谈等方法，其中运用最多的是问卷法。根据回答问卷的方式，所用问卷分为封闭式(结构式)和开放式(非结构式)两种。封闭式问卷包括一系列的患者满意度量表［26-28］、患者-医务工作者导向量表(thepatient-practitionerorientationScale，ppoS)［29-30］、同行评审评价表格(peerReviewevaluationForm)［31］等；开放式问卷要求学生写出自己的情况或看法，例如，在美国哥伦比亚大学开展的“个人疾病叙事”反思性写作训练项目结束后，学生通过回答由7个开放式问题组成的问卷完成对自己的评价［15］。
7对护理学的启示
7.1将“叙事医学”的观念引入护理专业
随着科学技术的进步和卫生政策改革，我国的医疗卫生领域自20世纪80年代以来，对医学技术的重视程度越来越高，但却从某种程度上忽视了医学的人文属性。在此社会背景下，叙事医学对于和谐医疗环境的形成显现出了一定的积极作用［32］。在临床医疗工作中，护士相比医生接触、陪伴和照护患者的机会更多，更容易发现患者的心理和精神需求［33］，而国内尚少有研究将叙事医学的有关概念引入护理专业领域。因此，我国护理研究者可尝试在学习借鉴叙事医学有关理论和应用的基础上，将其与护理专业特点有机结合，以培养临床护士及护生的叙事能力，使其能够理解和回应患者的故事和困境。在护理活动中运用移情，与患者进行深入有效的沟通和交流，并通过对自我行为的不断反思，来提高护理照护水平。这一能力的培养不仅有助于优质护理服务的贯彻落实，更有助于为患者提供更为人性化的护理照护。
7.2为跨专业教育的开展搭建平台
目前跨专业教育和团队合作精神变得愈来愈重要，但现存的很多政策和学术问题都限制了不同专业间合作的可能［21］。叙事医学与护理专业结合而形成的教学模式可以吸收跨专业教育这一理念，为其在医学教育领域的开展搭建平台，在培养不同专业学生叙事能力的同时，也培养整个医疗领域的团队合作精神。而其具体开展形式，应在叙事医学相关理论的基础上，结合我国卫生政策及护理教育现状进行进一步的研究探讨。
7.3构建培养临床护士及护生叙事能力的教学模式
医养结合的看法篇10
作者：郭春燕朱晓卓
卫生法律的专业归属、专业定位及培养规格仍处于不统一状态，毕业生的学位类别和职称走向不明确，前者会影响培养质量，后者则影响人才的发展和稳定。同时，尚未形成梯度合理清晰的人才培养层次，现有的卫生法律教育以本科教育为主，研究生教育尚未真正起步。缺乏合适的教材目前卫生法律教材不少，但大多是相关卫生法律条文的集中，而缺少法理研究和具体应用性介绍，显得枯燥而缺乏实用性。这与卫生法律人才培养的目标—实用性不相适应。师资力量薄弱卫生法学教学应由具有医学和法学复合知识结构、具有丰富实践经验者承担教学。然而，目前大多数学校的卫生法学教师往往不能做到两者知识的兼备，更谈不上具备丰富的卫生法律协调的实践能力［2］。
提高卫生法律教育重要性的认识卫生法律教育经历了从无到有的过程，目前正处在进一步发展及如何发展的关键阶段。各类院校，尤其是卫生类院校需要进一步提高认识，正视卫生法律教育是医学教育不可或缺的一部分。而教育管理行政部门在规范教育管理的同时，应给予充分的支持，积极为其创造有利发展的环境条件。积极探讨构建教育体系多数卫生法律在立法过程中，是把现代医药卫生工作中的许多技术规范变成了具有国家卫生法律专业强制力的法律［3］。这就决定了卫生法律具有很强的卫生专业技术性。从这个角度，笔者认为卫生法律专业培养的应是具有法律知识和能力的卫生专业人才，从专业大类归属看，归于卫生管理专业类别下更合适;从开办院校看，由医学院校主办较合适;从名称看，卫生法律比医事法律更全面。每一项工作均需要高低不同层次的专业人员合作开展，卫生法律协调工作也不例外。从调查中发现，目前浙江省卫生法律工作人员中，以本科、大专学历为主，占65%以上，中专及以下学历其次，占25%左右，研究生仅占2%左右，以一斑窥全豹，全国卫生法律人员的层次结构不外乎如此。从这个结构看，研究生比例偏低，而中专及以下学历者偏高。为适应卫生法律教育的发展，卫生法律人才培养应立足本科为主，适当开展大专应用型人才培养，同时加强研究生教育。根据岗位需要，合理设计课程体系，编制合适教材根据卫生法律调整的社会关系，其服务的范畴涉及医药卫生服务的各个方面。
从目前卫生法制建设重点分析，该专业的主要就业方向是大、中型医院、预防保健机构和卫生监督执法部门从事管理和相关法律事务工作;律师事务所和其它法律中介机构从事法律业务工作;高等院校、研究部门从事相关的教学和科研等工作。不同层次的能力要求应在程度上有区别，但根据从事的主要岗位要求，其基本工作能力必须具备以下几个方面:①扎实的法律知识基础和熟练的法律关系的处理能力;②熟悉医学基础、临床医学及预防医学知识，尤其侧重相应卫生服务工作中的流程及规范;③卫生管理及卫生法律协调能力。其课程体系应是法律与卫生的有机结合，而非简单叠加，应充分体现是卫生范畴的法律教育，中心应在卫生，法律能力则为工具。教材是教学内容的载体，医学高校的卫生法制教育必须密切联系实际，教学内容不应是纯粹的法律知识或卫生法知识的理论体系，而是法律及卫生法在医学实践中的具体体现，真正起到对医疗实践的引导和制约作用。但目前尚无此类合适的教材，建议教育和卫生行政部门共同牵头组织，卫生及法律的教育和践行部门互相支持合作，尽快编写与卫生法律人才培养需要相适应的配套教材。加强卫生法合作，创新人才培养的新途径目前无论是卫生类还是法律类院校，都非常缺乏符合要求的卫生法律专业师资队伍。因此目前可行的方法是两类院校利用双方的各自优势，开展合作教学，共同培养卫生法律人才。在初始阶段，建议卫生及教育主管行政部门给予更多的支持，鼓励甚至主动参与相关的人才培养合作项目的开展，促进卫生法律人才培养途径的创新和成熟。