临床医学急诊医学篇1
1．1研究对象与研究者
急诊科固定的15名医师既是研究对象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任医师4名，主治医师8名，初级医师3名；来急诊科工作以前从事其它临床专业3年～18年，到急诊科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病历质控员、教学干事共3人组成“研究小组”，负责研究方案的总体设计、日常督导、全科性研讨和汇总分析；4名二线医师负责本班组的组织实施。
1．2研究步骤与分组
（1）利用2009年10月～12月共3个月时间，组织急诊科医师反思、归纳急诊临床工作的特点，探寻这些特点对急诊临床决策提出的客观要求。进而研习有关临床决策方法的文献，掌握适合急诊临床需要的决策方法。
（2）在2010年1月～12月历时1年的日常工作中，强化急诊医学临床决策方法的训练和运用。
（3）对比2009年11月～12月（训练前组）和2010年11月～12月（训练后组）急诊抢救病例在决策方法上的差异。入选病历经apaCHeii评分均≥15分、且最终有确定性诊断。
1．3急诊临床的特点和对策
急诊科医师通过对急诊患者、急诊科的设施条件和技术能力、急诊工作的任务目标等因素的综合分析，在与门诊和病房工作的比较中，形成了对于急诊工作特点的下列认识：
1．3．1患者轻重混杂：多数患者认为“发生在自己身上的伤病是最重、最急的”。如何根据伤、病的轻重缓急给予患者及时适当的治疗呢？首先需要“独特的急诊医学临床决策———优先分拣”［3］。先由分诊护士参照《急诊科分诊标准》进行分诊，再由急诊医师敏锐甄别、妥善处置———分拣决策的复杂性。
1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多数家属心情急躁。如何应对？“急诊三快”———快接诊、快诊断、快处置———临床决策要积极、快捷、果断。
1．3．3患者的信息不充足：
（1）患者突如其来，陌生面孔多，对既往病史常常全然不知；
（2）急性病患者发病突然，在疾病的早期阶段就诊，尚未展示出疾病的全貌；
（3）生命垂危或“病感”强烈或合作性差，使问诊受到很大限制；
（4）由于“时间早”和“时间短”，又限制了辅助检查的实施和信息的获取。凡此种种，使得患者的信息不充足。医师的认识过程，“直行速获而可以永终”几无可能，而是充满曲折、变化和自我否定的过程———临床决策的艰难、多变和频繁。
1．3．4病种繁多：据统计，当前已知的人类疾病达1万种以上，临床症状达10万种以上。我科奉行“任何公众认为需要紧急处理的伤病状态”来者不拒的原则———认识对象和临床决策内容的多样性。
1．3．5患者随机性大：时有“急诊风暴”———几个危重患者接踵而至，诊室内一片、呼救声。应力求做到一个医生能够同时处理5个～7个患者［2］———善于“注意”的分配和转移，熟练、清晰地做出决策。
1．3．6急诊科的诊疗活动处于开放状态，急诊医师承受着来自患者病情和患者家属的双重压力，甚至随时有受辱被殴的危险。应努力做到“卒然临之而不惊，无故加之而不怒”———临床决策在高压下、在干扰中进行。
1．3．7急诊工作目标的有限性：对于非急症和急性轻症患者，诊治不求完备无缺，但求应对确当；对于大多数急性危重症患者来说，急诊科是首诊科室而非终端科室，基本任务（目标）是：危重症的早期识别，初始救治（抢救生命、缓解症状、稳定病情），形成初步诊断和妥善安置———临床决策有所为、有所不为。如果说每一个患者都是一道待解的“题”，那么，门诊和病房医师通常是在“做作业”，环境较安静，时间较从容；而急诊医师宛如在考场上“答卷”，情势之急迫和时空之局限又如在索道上的缆车里抢险，局促而危险，其临床决策理应快捷、优化并能顺势修正。
1．4研习文献，掌握急诊临床决策的常用方法
基于急诊临床的特点，集体研习有关文献。其中下列3种为必读文献：（1）徐腾达、马遂：急诊医学临床决策［2］，藉以掌握急诊临床决策方法的概念和实施要领；（2）沈洪主编：《急诊医学》［4］，据以编制用于诊疗决策的“信息模块”和“流程图”；（3）李春盛主编：《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］，研读其中部分病例，分析其决策方法。工作中，我们主要强化了下列4种决策方法的训练和运用。
1．4．1模式识别法（patternrecognition）：医师的记忆库中有相关病症的“信息包”，通过整合患者资料能即刻做出病症识别。此法简捷、迅速，便于急症的快诊断、快处置，但需经过“复查”以避免“锚定”偏倚和“确定”偏倚。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了10个症状单元的“信息模块”：心脏骤停，急性胸痛，急性头痛，急性腹痛，呼吸困难，消化道出血，头昏与眩晕，急性意识障碍，抽搐，急性过敏反应。每个“信息模块”由若干体现疾病特征的“信息包”组成。例如急性心肌梗死（ami）的“信息包”被概括为“2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心电图改变和心肌坏死标记物升高3项中具备2项即可诊断为ami，但须注意下列特殊情况：疼痛部位不典型者；无痛性ami；以下列各组症状起病者：原因不明的胸闷、呕吐、出汗，突发急性左心衰或严重心律失常，原有高血压病者突然出现血压显著下降或休克，突然出现抽搐、意识障碍等。
1．4．2运用规则法（rule－usingalgorithm）：医师对面临的临床问题虽不能马上识别，但对此类问题有较深入的理解。在此基础上，运用已有的规则（流程图、临床路径、启发式方法）循序进行诊疗处理。适用于不典型、少见症群的识别，尤适用于经典病症的处理。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了20组“流程图”：心肺复苏，急性冠状动脉综合症，心房纤颤，宽QRS心动过速，心动过缓，高血压危象，急性呼吸困难，急性肺水肿，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，晕厥，昏迷，脑卒中，抽搐，糖尿病酮症酸中毒，有机磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多发伤，妇产科急腹痛。
1．4．3假设－演绎法（hypothetico－deductive）：根据有限的临床资料，迅速产生诊断性假设进一步搜集资料，评价假设修正假设假设得到验证临床处理。此法严谨，但费时过长，仅适用于病情复杂又不甚紧急的情况。我们参考《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］中的部分病例资料，分析其思维过程，探求其决策路径，习练之用。
1．4．驱动法（eventdriven）：在初步诊断建立前即给予患者的症状和体征针对性治疗，力求尽快稳定病情，尽快排除可能存在的最坏情况，为进一步完善诊察以明确诊断争取时间和条件。此法最适于病情危急又一时难以明确诊断的患者。至于“排除可能存在的最坏情况”，我们主要采用“危急值”判读、“降阶梯”排查凶险性疾病（如ami、主动脉夹层、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、严重闭合性创伤、妇产科急症）等方法。
1．5临床决策方法的运用与评判
（1）通过经常性复习，熟记上述四种决策方法和相关的“信息模块”和“信息包”，达到“复现”水平。将“流程图”的部分内容“上墙”、全部内容装订成册，起码达到“熟悉”水平。
（2）在每一份抢救病历的小结部分，增写分诊、诊断、治疗、安置诸环节使用了何种决策方法，有何新的体会。
（3）在每日的晨会上，交班医师介绍有借鉴价值病例的决策方法并现场交流。
（4）在每次主任查房时，梳理决策过程，比较不同病例间在决策方法上的异同。
（5）在每周的病例讨论会上，把决策方法的运用和得失作为一项重点内容深入讨论。
1．6观察指标
“研究小组”仔细分析进入急诊抢救室后最初2h内的诊治流程，参照主持抢救医师当时标记的决策方法，明确其实际采用的主要决策方法及有无决策失误。比较4种主要决策方法在“训练前组”和“训练后组”的应用比例，并比较两组决策失误的发生情况。
1．7统计学处理
采用SpSS11．5统计软件进行数据处理。训练前、后两组临床决策方法总体概率分布的比较采用2×C列联表卡方检验，训练前、后两组失误率比较采用四格表法。以p＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
可见，经过1年余的临床决策方法的强化训练，模式识别法和运用规则法的使用比例明显提高，假设－演绎法的使用比例明显降低，而事件驱动法则无明显变化，意味着决策效率有了提高。另外，在进入抢救室后的最初2h内的诊疗中存在明显失误者，在“训练前组”为16例（6．5％），“训练后组”为15例（5．9％），χ2＝0．773，p＞0．05。意味着在提高决策速度的同时，决策质量无明显变化。
3讨论
临床医学急诊医学篇2
急诊医学是一门新兴的跨专业的临床学科。20多年来，急诊医学得到了长足的发展。随着社会的进步，特别是进入老龄化社会后，疾病谱的改变对急诊医学的发展提出了更高的要求，社会迫切需要反应迅速、技术精湛、知识全面的医学人才，这就对急诊医务工作者提出了更高的要求，同时也意味着急诊医学的教学必须与时俱进，向更高的层次迈进[1]。我院自2007年成立急诊医学教研室以来，已分流3届急诊专业方向本科学生，在教学活动中，初步积累了一些临床教学经验，现介绍如下。
1急诊医学的临床特点
1.1发病急，变化快，时效性强无论是急性发病还是慢性病急性发作或意外伤害，均系突然发病。赢得时间和挽救生命是急诊医学的工作重点和难点。急诊工作者应在诊断处理过程中建立时效观念，用以判断与预测病程或病情的进展。
1.2疾病谱广，病情复杂急诊医学包括了各临床学科的急诊伤病，疾病谱非常广。这就要求急诊医师具有坚实的医学基础知识和广泛的多学科理论知识与临床经验，才能判断跨学科的疑难急症，力求避免误诊误治。
1.3特殊的临床实践规律临床医学的其他专业在诊治患者时原则上遵循采集病史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗的程序进行。在急诊工作中，尤其在危重症的救治时不应有按部就班的程序，应采取“救命治病”的逆行思维模式。
1.4工作强度大，涉及关系复杂急诊科是医院的窗口，所接触的患者及家属可能具有非常复杂的背景。因此，要求急诊医师要有良好的医患沟通能力、团队协作能力及社会关系处理能力。
2急诊医学临床教学存在的问题
2.1师资严重缺乏急诊医学是一门新兴学科，从事急诊工作的师资队伍还非常年轻，人员缺乏，尤其是缺乏具有丰富临床经验的高年资的急诊专业师资。他们必须在完成大量临床工作的同时来承担教学任务，无固定带教师资，导致学生和教师之间缺乏沟通和交流，而且要不断适应不同教师的带教风格，影响了教学效果。
2.2教学实验条件不足急诊医学起步晚，发展时间短，再加上地方经济差异、部分领导认识不足等条件限制，导致对急诊医学的支撑不足，尤其是硬件设施的匮乏，比如带教经费的不足，教学场所和教学设备的缺乏等。这些都极大地限制了急诊医学更快、更好地发展。
2.3对急诊医学的特点认识不足随着社会的进步，人们的生活发生了翻天覆地的变化，疾病谱也随之而改变，比如心、脑血管疾病的年轻化，车祸事故的逐年增多，心理疾病的日益严重等。如果仍然按照以前的临床思维模式去应对当今的急诊事件，就不能适应社会的进步，阻碍急诊医学的发展。
2.4护送患者的重要性在临床工作中，常让学生参与护送患者检查、入院等，许多学生就表示不理解，认为在急诊科实习是为了学习如何对就诊患者进行急诊急救，护送患者有专门的护工，为什么要我们去？因此，教师必须明确告诉学生一个道理，认知急诊医学自身规律，急诊患者的病情往往瞬息万变，在护送患者的过程中，要仔细地观察患者的病情变化，并给予相应的处理。同时又可以培养学生对疾病预后的判断能力。
3对策
3.1加强师资队伍建设
人才建设是急诊医学发展的基础，只有具备了一支良好的急诊专业师资队伍后，才能保证教学质量，促进急诊医学临床教学的发展。因此，教研室在进行急诊医学临床教学前首先应注重师资的培养。青年医师必须要经过住院医师规范化培训以及住院总培训制度，并进行严格考核，根据考核结果再选择相应科室轮转；同时鼓励青年教师攻读研究生。教学方面，每学期教研室都要备课、讲课，高年资教师随机旁听青年教师授课，课后共同研讨、总结。同时，为了提高授课技巧，组织教研室所有教师参加各院系主办的名师示范教学，并积极参加学校每年举办的青年教师讲课比赛。继续教育方面，尽量创造机会让每位教师轮流参加各种部级、省级的学术研讨会、学习班，以增长见识、开阔视野。经过几年的努力，教研室已初步建立起一支以中青年教师为骨干，理论基础知识扎实、技术过硬的师资队伍。
3.2克服条件限制，保证临床教学质量
目前，急诊医学发展的客观条件仍然较差，尤其是硬件设施（固定的实验室、配套的实验设备等）匮乏。但教研室克服种种困难，积极与麻醉、内、外科教研室等合作，利用有限资源进行教学。经过几年的艰苦奋斗，急诊医学专业方向的毕业生受到了各用人单位的青睐，也加大了医院管理者的信心和各院系领导建设急诊专业的决心和步伐。
3.3转变思维模式，探索科学合理的教学途径
3.3.1创新性思维的培养随着社会的进步和疾病谱的改变，引导学生树立新的医疗观念，适应新的医疗模式，培养创新性思维是教学工作必须解决的难题。要培养学生新的思维方式，不能按照过去先诊断再治疗的固定模式按部就班地进行，而应根据患者的病情具体分析，尤其是危重症患者的救治一定要“先救命、后治病”，维护重要器官功能，再行检查、诊断及确定性治疗。
3.3.2做好学生实习时间的安排在学生实习时间安排上，不同于其他临床专业的“八小时”概念，不单独给学生排班，每个学生跟随固定的教师值班，这样让学生在“八小时”以外的时间有机会接触更多有意义的临床病例。
临床医学急诊医学篇3
急诊医学是一门新的综合性医学学科,具有危重病人多,病情复杂,诊断不易明确,患者及家属心情急躁等特点。急诊医护人员具备优秀的专业素质、良好的心理状态和医德医风是提高急诊质量和避免急诊医疗纠纷的基本保障。因此,加强急诊医学人文素质教育尤为重要。
培养良好的品质
急诊医学是一门用最少的数据和最短的时间来挽救生命、减轻病痛的艺术[1]。急诊患者到达急诊科时,往往要求医生能提供最快的诊断、快捷而有效的治疗和上帝般的服务[2]。而急诊患者多病情危重复杂,短时间内作出正确的诊断、处置是有一定困难,需要急诊接诊医生具有良好的内在品质,具备一种处变不惊的性格,同时还要学会自我心理调节,善待自己迎接挑战,树立职业的使命感,学会珍爱生命、尊重患者,形成爱岗敬业、团结协作等良好的作风和行为习惯,才能在以后的工作中展现出对病人的理解和关爱,真正做到想病人所想,急病人所急。
强化法律意识
在急诊教学中应加强相关法律知识的教育,结合具体事例,强化学生的法律意识。尤其是在临床实习中,强调要有一个客观认真的态度,从体格检查的系统与规范到医疗文件书写的完整性、严谨性,都要始终保持科学的态度,使学生认识到自己在临床工作中的每一次活动,都应在并且能够在法律的严格规范下进行。同时,还要加强道德水准的提升,让学生明白尊重与爱护患者是医务人员的基本道德,教育学生在实习中,从法律的高度去认识患者的权利,提高学生对患者权利的保护意识。
增加医学人文教育实践
参加医学义工活动、老年人的照料活动等都是医学人文教育实践的具体形式。通过实践,可使学生学会体恤疾病给病人及其家属所带来的身心痛苦,切身体会病患除了医疗技术之外的人文关怀需求,体验和感悟医学人文服务的内涵。引导学生认识到人文服务首先是义务人员应该设身处地理解病人、同情病人,在言语和行动上表达出对病人的尊重和同情。急诊医学服务对象为急、危、重患者,由于病情危重复杂,短时间内作出正确的判断、处置是有一定困难的。在日常诊疗工作中应注重细致的检查、判断、决策等训练,以良好的人文知识作为基础,从理论转化到实践。在工作中逐渐培养社会责任感,自觉规范自己的行为。
增强沟通能力
医学是一个讲求高度沟通的事业,缺少共鸣应该看作与技术不够一样,是无能力的表现[3]。医患双方在医疗过程中是一对重要的矛盾体,双方必须有足够的沟通、相互理解、彼此配合,才能达到医治疾病的共同目的。大多数医疗纠纷与医患沟通不到位有关。急诊病人求医心切,总希望医生能以最快的速度、最好的医术治疗疾病,还有对疾病的担忧和对环境的变化以及诊治设备、方法等恐惧所产生的焦虑、烦躁等问题。因此在教学中通过充分了解急诊病人心理需求及其心理特点,加强针对性培训,言传身教、耐心讲解,使学生重视病人的情绪状态和可能的心理、社会影响因素的基础上,掌握医患沟通技巧,并恰当地运用,消除医患之间的阻抗,使病人感受到贯穿在疾病治疗之中的人文关怀。有效的沟通必须讲究技术,要掌握适当的时机、使用适当的语言、清楚表明立场,并说明希望达到的目标。避免患者及家属领会错意,引起不必要的纠纷。同时要求学生学会使用语言、表情向病人及家属传达医者的良好感情和态度,让病人感受到尊重和理解。
总之,在急诊教学中要重视医学与人文素质的关系,在夯实医学基础知识、专业知识和医疗操作技能的同时,还要加强人文素质的培养,造就高素质的医学人才。
参考文献
1沈洪,于学忠.世纪初中国急诊的探讨(续二).中国危重病急救医学,2001,13(5):259-262.
临床医学急诊医学篇4
[关键词]急性腹痛；青年学生；病因；中西医临床诊断
[中图分类号]R256.33[文献标识码]a[文章编号]1674-4721（2017）06（a）-0133-03
[abstract]objectivetoanalyzethecausesofacuteabdominalpainandtheclinicaldiagnosisoftraditionalChinesemedicine（tCm）andwesternmedicinefor17-30yearoldsintheareaofFuzhouUniversitytown，andtoprovideguidanceforclinicaldiagnosisandhealthcareforyoungstudents.methodsStrictlyaccordingtothecaseofinclusionandexclusioncriteria，etiology，painlocation，paintime，westernmedicinediagnosis，tCmsyndrometypeof318studentswithacuteabdominalpainaschiefcomplaintfromJuly2015toDecember2016ofthethirdpeople′sHospitalaffiliatedtoFujianUniversityoftraditionalChinesemedicinewereanalyzedandstudied.ResultstheacuteabdominalpainofyoungstudentsintheareaofFuzhouUniversitytownwasmainlythedigestivesystemdiseases，themeandurationofpainwas（13.6±2.4）h.thedistributionoftCmsyndromeswasrelativelybroad，mainlyofdampheataccumulationandstagnation，retentionoffoodanddrink，depressionandstagnationofQi.ConclusiontheacuteabdominalpainofyoungstudentsintheareaofFuzhouUniversitytownisrelatedtotheclimaticfactorsandthemedicaldiseasescausedbyimproperdiet，thediseaseisrelativelysingle，tCmsyndrometypeisthetypeofdampheataccumulationandstagnation，retentionoffoodanddrink，depressionandstagnationofQi.
[Keywords]acuteabdominalpain；Youngstudent；etiology；ClinicaldiagnosisoftraditionalChinesemedicine
急性腹痛为多种疾病的临床表现之一，急诊中有5%～10%的患者以急性腹痛为主诉。急性腹痛多由腹腔内外脏器疾患所引起，见于临床各科疾病，具有病因复杂、起病急、变症多等特点。不同群体急性腹痛的病因、部位、持续时间、诊断以及辨证分型等存在一定差异[1-2]。本研究通过对福州大学城地区年龄为17～30岁的急性腹痛学生患者的临床资料进行分析研究，旨在为急性腹痛的临床诊疗提供一定的参考。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究对象为福建中医药大学附属第三人民医院2015年7月～2016年12月以急性腹痛为主诉就诊的学生患者，共318例，其中男136例，女182例，平均年龄20.2岁。
1.2纳入及排除标准
1.2.1纳入标准①年龄17～30岁学生患者；②发生于1周内、由各种原因引起腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛；③符合以急性腹痛为主诉的各疾病的诊断标准；④既往身体健康；⑤具有较强的依从性，并具有较完善的病例资料。
1.2.2排除标准①年龄30岁的急性腹痛患者；②由各种原因引起腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛时间>1周者；③依从性比较差的病例。
1.3研究方法
详细询问患者的相关病史，并仔细进行体格检查，规范化收集临床资料，合理选择辅助检查。通过完善病历资料做出准确的诊断。本研究主要通过收集病史、疼痛部位、疼痛性质、腹痛持续时间、西医诊断以及中医证型六方面资料进行分析总结。
2结果
2.1疼痛部位
研究结果显示，纳入研究患者的腹痛范围较分散，无明显分布特征，其中以脐周和中上腹疼痛就诊的病例较多，腹痛疼痛部位按照例数依次为脐周（94例）、中上腹（82例）、右下腹（57例）、左下腹（35例）、中下腹（26例）、左上腹（13例）、右上腹（11例）。
2.2疼痛性质
纳入研究患者的腹痛性质多以胀痛、绞痛以及隐痛为主，部分病例表现为放射痛和坠痛。疼痛性质按照出现的次数依次为绞痛（109例）、胀痛（65例）、隐痛（58例）、放射痛（45例）、坠痛（37例）、刺痛（4例）。
2.3腹痛持续时间
本研究中，患者就诊时腹痛持续时间为30min～4d，平均疼痛持续时间为（13.6±2.4）h。
2.4西医诊断
根据各疾病诊疗指南的指导标准、结合病历资料（病史、临床症状、实验室检查资料、影像学检查资料及内镜检查资料等）进行诊断，本研究纳入的318例病例中，内科疾患为197例（包括消化性溃疡23例，慢性胃炎47例，急性胃肠炎112例，胰腺炎9例，胆囊炎5例，胃癌1例），占61.95%；外科疾患86例（阑尾炎33例，消化道出血24例，泌尿系结石29例），占27.04%；妇科疾患35例（痛经24例，妇科炎症11例），占11.01%。
2.5中医辨证分型
本研究资料中，中医证型分布较为宽泛，其中以湿热积滞、饮食停滞以及气机郁滞为主（表1）。
3讨论
腹痛是指患者自觉腹部不适的一种症状，凡因炎症、外伤、肿瘤、理化因素损伤刺激内脏神经均可引起腹痛[3-4]。本研究对象是福州大学城地区的青年学生，福州地处东南沿海，气候湿热，饮食习惯具有自身特色。研究显示，学生群体腹痛持续时间相对较短，其急性腹痛常由内科疾患引起，且多为消化系统疾病；中医症候分型以湿热积滞、饮食停滞以及气机郁滞为主。
3.1病因及诊断
急性腹痛有三大原因：腹腔脏器的病变、腹腔外脏器病变与全身性疾病。临床资料显示，腹腔内病变是引起急性腹痛的重要原因[5-6]。急性腹痛发病迅速，病因复杂，因此如何快速准确地明确病因对于患者疾患的诊疗具有重要意义。在临床诊疗过程中，应准确辨别疼痛的部位和性质，详细区分伴随症状，以缩小范围，明确病变。如在外就餐后出现腹部绞痛，并伴随呕吐、腹泻者多为饮食不洁所引起的急性胃肠炎；胆囊炎患者多为右上腹疼痛，且进食油腻后疼痛加重；女性经期下腹坠涨疼痛者多为痛经。再者，腹痛的持续时间对于临床诊断具有重要意义，如急性胃肠炎患者一般于暴饮暴食后数小时内发病，于发病时立即出现腹痛。详细的相关病史是一些腹痛患者明确诊断的重要依据，如消化道溃疡穿孔患者，多有长时间的溃疡病史；泌尿系结石患者多有反复发作史[7-8]。必要的辅助检查是明确急性腹痛病因的重要手段，如通过实验室检查（如血、尿、便常规等）、影像学检查（B超、X线、Ct等）以及消化内镜检查等可以明显提高确诊率。
本研究结果显示，大多数青年学生身体相对健康且抵抗力较强，其发生急性腹痛的主要原因相对单一，大部分是由暴饮暴食、饮食不洁以及生活不规律所引起，故以消化系统疾患多见，其疼痛部位多为上腹部及脐周，且持续时间相对较短，与文献报道相似[9-10]。
3.2中医辨证分型
急性腹痛病因繁多，中医辨证分型亦较杂乱。急性腹痛的不同性质特征具有不同的辨证意义。腹部隐痛，按之则舒，多见于虚证；腹部剧痛多见于实证；腹部窜痛多见于气滞证；腹部刺痛、绞痛，部位固定，多见于瘀血、湿热；腹部拘急冷痛，得温痛减，多见于寒凝；反跳痛多见于肠痈患者[11-12]。腹部持续疼痛多由瘀血、湿热所致，阵发性腹痛多为气血失调所引起。
本研究结果显示，急性腹痛的辨证分型多为湿热积滞、饮食停滞以及气机郁滞为主，其可能与以下原因有关：福州地处东南沿海，气候湿热，饮食滋腻；青年学生往往自制力较差，未养成良好的生活习惯，存在作息不规律，饮食无节律的情况；目前社会生活节奏增快、竞争压力增大，而学生的抗压能力及自我调节能力有所降低，以致情绪波动较大，精神焦虑，导致气机运行失常。
青年学生急性腹痛的病种相对单一，主要以消化系统疾患为主，但时有复杂危重疾患出现，与其他地区报道基本一致[2，13-15]。女性学生患者的下腹痛尤其要引起重视，应注意有无异位妊娠的可能；此外，本研究过程中发现1例23岁男性胃癌患者，提示青年学生亦不能排除胃癌等消化系统危重症发病的可能性，因此，在临床诊疗过程中应详细询问病史，严格进行体格检查，选择必要的实验室检查和辅助检查手段，综合分析临床资料，最终做出明确的诊疗措施。由于内科消化系统疾患为大学生群体重要的腹痛原因，这要求临床医生对于青年学生患者应加强饮食健康、生活方式以及定期健康检查等方面的指导，以减少青年学生急性腹痛的发病率，促进其身体健康。
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[14]王春梅.急诊科急性腹痛的临床诊断分析[J].航空航天医学杂志，2014，25（10）：1409-1410.
临床医学急诊医学篇5
急诊医学临床决策是指针对急诊临床问题，利用有限的资料，在尽可能短的时间内做出决策，它是急诊医学主要专业特点之一［1］，也是影响急诊医师临床工作时效的关键因素。然而，与其它临床专业相比，急诊医学临床决策方法的研究起步晚、训练少［2］。这种情况，对于我们这个先后来自不同专业、主要靠以老带新和零散的继续教育边干边学的急诊医师团队来说，感触尤深。为了提高急诊医师的临床决策水平，促进医师的角色转换和学科建设，从2009年10月至2010年12月，我们首先通过集体研习有关文献，掌握常用急诊医学临床决策方法的概念和实施要领；在此基础上，我们在接诊、抢救、晨会、病例讨论会等日常工作环节，强化临床决策方法的运用和总结，取得了初步成效，现报告如下。
1资料与方法
1．1研究对象与研究者急诊科固定的15名医师既是研究对象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任医师4名，主治医师8名，初级医师3名；来急诊科工作以前从事其它临床专业3年～18年，到急诊科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病历质控员、教学干事共3人组成“研究小组”，负责研究方案的总体设计、日常督导、全科性研讨和汇总分析；4名二线医师负责本班组的组织实施。
1．2研究步骤与分组（1）利用2009年10月～12月共3个月时间，组织急诊科医师反思、归纳急诊临床工作的特点，探寻这些特点对急诊临床决策提出的客观要求。进而研习有关临床决策方法的文献，掌握适合急诊临床需要的决策方法。（2）在2010年1月～12月历时1年的日常工作中，强化急诊医学临床决策方法的训练和运用。（3）对比2009年11月～12月（训练前组）和2010年11月～12月（训练后组）急诊抢救病例在决策方法上的差异。入选病历经apaCHeii评分均≥15分、且最终有确定性诊断。
1．3急诊临床的特点和对策急诊科医师通过对急诊患者、急诊科的设施条件和技术能力、急诊工作的任务目标等因素的综合分析，在与门诊和病房工作的比较中，形成了对于急诊工作特点的下列认识：
1．3．1患者轻重混杂：多数患者认为“发生在自己身上的伤病是最重、最急的”。如何根据伤、病的轻重缓急给予患者及时适当的治疗呢？首先需要“独特的急诊医学临床决策———优先分拣”［3］。先由分诊护士参照《急诊科分诊标准》进行分诊，再由急诊医师敏锐甄别、妥善处置———分拣决策的复杂性。
1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多数家属心情急躁。如何应对？“急诊三快”———快接诊、快诊断、快处置———临床决策要积极、快捷、果断。
1．3．3患者的信息不充足：（1）患者突如其来，陌生面孔多，对既往病史常常全然不知；（2）急性病患者发病突然，在疾病的早期阶段就诊，尚未展示出疾病的全貌；（3）生命垂危或“病感”强烈或合作性差，使问诊受到很大限制；（4）由于“时间早”和“时间短”，又限制了辅助检查的实施和信息的获取。凡此种种，使得患者的信息不充足。医师的认识过程，“直行速获而可以永终”几无可能，而是充满曲折、变化和自我否定的过程———临床决策的艰难、多变和频繁。
1．3．4病种繁多：据统计，当前已知的人类疾病达1万种以上，临床症状达10万种以上。我科奉行“任何公众认为需要紧急处理的伤病状态”来者不拒的原则———认识对象和临床决策内容的多样性。
1．3．5患者随机性大：时有“急诊风暴”———几个危重患者接踵而至，诊室内一片、呼救声。应力求做到一个医生能够同时处理5个～7个患者［2］———善于“注意”的分配和转移，熟练、清晰地做出决策。
1．3．6急诊科的诊疗活动处于开放状态，急诊医师承受着来自患者病情和患者家属的双重压力，甚至随时有受辱被殴的危险。应努力做到“卒然临之而不惊，无故加之而不怒”———临床决策在高压下、在干扰中进行。
1．3．7急诊工作目标的有限性：对于非急症和急性轻症患者，诊治不求完备无缺，但求应对确当；对于大多数急性危重症患者来说，急诊科是首诊科室而非终端科室，基本任务（目标）是：危重症的早期识别，初始救治（抢救生命、缓解症状、稳定病情），形成初步诊断和妥善安置———临床决策有所为、有所不为。如果说每一个患者都是一道待解的“题”，那么，门诊和病房医师通常是在“做作业”，环境较安静，时间较从容；而急诊医师宛如在考场上“答卷”，情势之急迫和时空之局限又如在索道上的缆车里抢险，局促而危险，其临床决策理应快捷、优化并能顺势修正。
1．4研习文献，掌握急诊临床决策的常用方法基于急诊临床的特点，集体研习有关文献。其中下列3种为必读文献：（1）徐腾达、马遂：急诊医学临床决策［2］，藉以掌握急诊临床决策方法的概念和实施要领；（2）沈洪主编：《急诊医学》［4］，据以编制用于诊疗决策的“信息模块”和“流程图”；（3）李春盛主编：《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］，研读其中部分病例，分析其决策方法。工作中，我们主要强化了下列4种决策方法的训练和运用。
1．4．1模式识别法（patternrecognition）：医师的记忆库中有相关病症的“信息包”，通过整合患者资料能即刻做出病症识别。此法简捷、迅速，便于急症的快诊断、快处置，但需经过“复查”以避免“锚定”偏倚和“确定”偏倚。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了10个症状单元的“信息模块”：心脏骤停，急性胸痛，急性头痛，急性腹痛，呼吸困难，消化道出血，头昏与眩晕，急性意识障碍，抽搐，急性过敏反应。每个“信息模块”由若干体现疾病特征的“信息包”组成。例如急性心肌梗死（ami）的“信息包”被概括为“2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心电图改变和心肌坏死标记物升高3项中具备2项即可诊断为ami，但须注意下列特殊情况：疼痛部位不典型者；无痛性ami；以下列各组症状起病者：原因不明的胸闷、呕吐、出汗，突发急性左心衰或严重心律失常，原有高血压病者突然出现血压显著下降或休克，突然出现抽搐、意识障碍等。#p#分页标题#e#
1．4．2运用规则法（rule－usingalgorithm）：医师对面临的临床问题虽不能马上识别，但对此类问题有较深入的理解。在此基础上，运用已有的规则（流程图、临床路径、启发式方法）循序进行诊疗处理。适用于不典型、少见症群的识别，尤适用于经典病症的处理。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了20组“流程图”：心肺复苏，急性冠状动脉综合症，心房纤颤，宽QRS心动过速，心动过缓，高血压危象，急性呼吸困难，急性肺水肿，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，晕厥，昏迷，脑卒中，抽搐，糖尿病酮症酸中毒，有机磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多发伤，妇产科急腹痛。
1．4．3假设－演绎法（hypothetico－deductive）：根据有限的临床资料，迅速产生诊断性假设→进一步搜集资料，评价假设→修正假设→假设得到验证→临床处理。此法严谨，但费时过长，仅适用于病情复杂又不甚紧急的情况。我们参考《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］中的部分病例资料，分析其思维过程，探求其决策路径，习练之用。
1．4．驱动法（eventdriven）：在初步诊断建立前即给予患者的症状和体征针对性治疗，力求尽快稳定病情，尽快排除可能存在的最坏情况，为进一步完善诊察以明确诊断争取时间和条件。此法最适于病情危急又一时难以明确诊断的患者。至于“排除可能存在的最坏情况”，我们主要采用“危急值”判读、“降阶梯”排查凶险性疾病（如ami、主动脉夹层、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、严重闭合性创伤、妇产科急症）等方法。
1．5临床决策方法的运用与评判（1）通过经常性复习，熟记上述四种决策方法和相关的“信息模块”和“信息包”，达到“复现”水平。将“流程图”的部分内容“上墙”、全部内容装订成册，起码达到“熟悉”水平。（2）在每一份抢救病历的小结部分，增写分诊、诊断、治疗、安置诸环节使用了何种决策方法，有何新的体会。（3）在每日的晨会上，交班医师介绍有借鉴价值病例的决策方法并现场交流。（4）在每次主任查房时，梳理决策过程，比较不同病例间在决策方法上的异同。（5）在每周的病例讨论会上，把决策方法的运用和得失作为一项重点内容深入讨论。
1．6观察指标“研究小组”仔细分析进入急诊抢救室后最初2h内的诊治流程，参照主持抢救医师当时标记的决策方法，明确其实际采用的主要决策方法及有无决策失误。比较4种主要决策方法在“训练前组”和“训练后组”的应用比例，并比较两组决策失误的发生情况。
1．7统计学处理采用SpSS11．5统计软件进行数据处理。训练前、后两组临床决策方法总体概率分布的比较采用2×C列联表卡方检验，训练前、后两组失误率比较采用四格表法。以p＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
可见，经过1年余的临床决策方法的强化训练，模式识别法和运用规则法的使用比例明显提高，假设－演绎法的使用比例明显降低，而事件驱动法则无明显变化，意味着决策效率有了提高。另外，在进入抢救室后的最初2h内的诊疗中存在明显失误者，在“训练前组”为16例（6．5％），“训练后组”为15例（5．9％），χ2＝0．773，p＞0．05。意味着在提高决策速度的同时，决策质量无明显变化。
3讨论
医学是一门问题解决型学科。急诊医学要解决的问题急缓错综、难易混杂，通常是时间紧、任务重、难度大。接诊、诊断、处置以及患者安置的“速度”和“质量”是衡量急诊临床工作优劣的两个核心指标。如何提高急诊工作的“速度”和“质量”？有学者指出：“在急诊科最重要的临床工作不是诊断性检查或药物处方、急诊操作，而是急诊医学临床决策”［2］。我们在实践中也意识到：临床决策存在于从接诊到患者安置整个流程的每一个“节点”、每一个“环节”，是决定诊疗方向正确与否和其效率高低的关键因素。鉴于此，我们通过在日常工作中强化急诊医学临床决策方法的训练和实践，优化了决策模式，提高了诊疗“速度”，取得了“事半功倍”的效果。急诊医学临床决策是充满风险的“不确定型决策”，其临床思维侧重系统性［6］而非还原性、侧重功能而非解剖结构、侧重逆向思维和“时间窗”概念［4］。其决策方法亦应体现出相应的特点。
临床医学急诊医学篇6
1979年国际上正式承认急诊医学是一门独立的学科，建立其基础理论、知识和技能的教学体系，对急诊医学的发展及其学科建设，培养适合我国急诊医疗服务需求的人才有着重要意义［1］。我院审时度势，于2000年在全国率先招收急救专业方向的本科生。2002年成立急诊医学教研室，于2005年开始招收急诊医学专业的硕士研究生。高等医学专业的教学质量很大程度上取决于临床教学质量，临床教学是培养合格医师的重要环节。面对急诊医学的发展要求，提高急诊医学的临床教学于实习质量显得十分必要。为此，近年来在系领导及全教研室老师的共同努力下，我们作了以下方面的探索。
1．制定合理的临床培养计划于模式，促进教育创新
为了适应时代的发展要求，结合急诊医学的发展现状，我们在传统的医学教育观念、教育体制基础上，进行变革和扬弃，用先进的教育思想和教育观念来指导新的教育实践。在教育管理体制、运行机制、人才培养模式和学科建设等方面，进行大胆探索和创新。①已正式招收急诊医学专业本科生、硕士研究生，目标是培养合格的急需的实用型急诊医学人才、高级人才;②成立了急诊医学教研室，联系了全国有实力的多个医院作为临床培养基地，按照培养计划、模式、标准，统一管理和考评;③于“120”联合建立覆盖范围广泛的急救网络，开展院前急救;④在附属医院建立独立的急救中心，包括内外妇儿手术麻醉重症监护等，开展院内急救、危重病医学、毒物学、灾害医学、急诊医疗服务体系管理及急诊医学教学等;⑤建立绿色通道，大大提高急诊危重病人抢救成功率，这样，既扩大了医院急诊科的建设规模，建立了新的急诊工作模式，规范了急诊危重病的诊疗工作，适应了时代及急诊医学的发展，又解决了以往急诊教学零碎混乱、难以系统全面教学的难题，建成了适应急诊医学发展的新的临床教学体系。
2．加强基础理论的复习，提高临床教学效果
由于急诊科涉及疾病种类多、要求高、专业性强、内容多、课时相对少，且与生理、生化、药理等基础学科联系密切的特点，故在以往的教学中存在一种倾向，常认为基础课已讲过，在临床教学中仅是一带而过，加之内容较烦琐、抽象，学生们听过后如过眼烟云。实际上急诊疾病的临床表现与生理等基础知识密切相关，若能熟练掌握，学习起来将会事半功倍，就能避免同学们对于临床表现死记硬背，容易忘记，结合基础知识，从生理、病理生理等方面理解，推理临床表现的机理和疾病的诊断，避免了盲目，减少误诊、漏诊率。改变了以往惯用灌输式的教学方法，使用启发性教学方法，使同学们在理解的基础上记忆，知其然及其所以然。通过这种方式我们发现教学效果明显提高，同学们既能对所学知识融会贯通，又能牢记重点，提高临床诊疗水平。
3．重视三基三严的培养
临床医学是实践医学，只有通过日积月累的临床实践，才能形成一套科学/严谨的临床思维方式，使已学过的理论知识得到充实和发挥。临床医生的成长，要经过一个理论知识应用于实践，再从实践中总结自己的经验进一步指导实践的过程。要求老师及同学重视三基(基本理论、基本操作、基本技能)、三严(严肃的态度、严格的要求、严谨的作风)的培养。要求同学们必须密切注意病人的变化，利用自己掌握的基本理论、基本操作、基本技能，以严肃的态度、严格的要求、严谨的作风，对病人做出正确的诊断和治疗，并且及时总结经验，形成一套正确的临床思维方法，完善自己的理论－实践循环过程。
4．深入病房，重视临床实践
我们要求急诊医学的实习同学一定要深入病房，亲自管床，密切观察病情的变化，解决实际问题。同时我们挑选责任心强基本功扎实的高年资住院医师或主治医师带教，把好带教师资关。启发学生如何用临床思维方式来理解各种临床现象，让学生学会用横向联系的方式融会贯通理论知识。指导学生实际操作，这样通过实际操作后，带着问题结合临床再去读书，不仅理论知识得到了强化，更重要的是让他们在实践中不断地提高观察问题、分析问题和解决问题的能力。我们还经常用提问的方式督促学生深入病房，促其勤奋学习，同时对大纲所要求的重点进行强化，直到熟练掌握。
5．组织病例讨论，选择正确的临床思维方向
各种疾病过程均有其一般的特点和规律，但临床思维所把握的是千差万别的具体表现形式。我们建立了住院医师———主治医师———主任医师查房相结合的三级教学查房制度，定期进行教学查房。通过教学查房，同学不仅认识了疾病，而且学到了科学的思维方法，从而提高了分析问题和解决问题的能力。有目的地选择一些临床病例，让学生参与讨论，提出自己的观点，然后带教老师加以概括和总结，拓宽学生的思路，强化各科疾病之间的联系，学会运用相关学科的知识，并融会贯通，进行系统分析，在诊断思维中坚持如下原则:切不能是自己的判断小于临床资料，要注意反复检查判断诊断是否恰当地解释全部的临床资料。这样常常可以避免遗漏或忽视了超出自己知识结构和临床经验以外的东西，少犯片面性错误，提高临床诊断的准确率。
临床医学急诊医学篇7
1研究急诊医学教学的必要性
进入21世纪以来，急诊医学科作为医院窗口科室，直接关乎现代化城市的形象以及所在医院医疗服务水平。人们对急诊的需求量逐渐放大，对急诊诊疗水平的要求愈来愈高，培养一支未来可能从事急诊医学的卫生人员队伍已是社会需要。鉴于急诊医学是多学科交叉专业，现代化进程中出现的人口老龄化问题、精神异常、创伤和中毒以及感染性疾病等复杂性问题，正日益困扰从事急诊医学医、教、研者［2］，迫切要求急诊医学教学顺应形势，与时俱进。教学医院理应主动成为急诊医学常态化教学培训机制的排头兵，只有建立这样的机制，才能在所属医院形成一支平急结合、反应迅速的卫生应急队伍，并辐射带动周边地区。急诊医学是一个有确定功能定位的临床科室，有确定的生命支持、急病诊治、医患沟通、医学伦理等学科理论，有进行各种脏器功能支持和监护的急诊专科操作。执行着从病人来诊到专科治疗之间的病情判断、疾病分诊、危重抢救、病情观察、确定诊断和初步治疗等系列医疗活动。在实施教学过程中要凸显对病情判断、危重抢救和病情观察、初步治疗的中心内容。要求教学对象具备鉴别和处理各种疾病和创伤的能力，具有应对大型灾害事件的能力，还要有应对突发传染病的能力。
2对急诊医学教学独特性的思考
2．1急诊医学诊治对象独特急诊医学科作为独立学科，其诸多特点决定了教学有别于传统临床教学。独特性之一是它的整体性。现代医学的分科越来越细，但人毕竟是一个整体。不同的专科以解剖学脏器为划分基础，它们的研究对象是单一的“树木”，而急诊面对的则是“森林”。众多树种和树木聚集在一起时，就发生了超越单种树木自身规律特点以外的新规律和新特点。也即传统专科诊治疾病从脏器深入到器官、组织，再深入到到细胞乃至基因水平，急诊医学则是针对众多脏器和功能的聚集体，需要探索当多种脏器功能聚集体异常时所发生的新现象及规律。
2．2急诊医学的临床切入点独特传统专科通常以解剖学的脏器为基础，侧重病理解剖学，如肿瘤、炎症及栓塞等，治疗因而也相应是切除、引流、抗生素、血管再通。急诊医学是将人的整体活力分解为若干功能组成部分，这些功能部分既可能与解剖学脏器相关，也可能超越解剖学。因为单纯的解剖异常并不直接致命，只有功能衰竭才死人。基于对功能的研究，急诊医学拓展了一系列临床新理论，如大血管内循环的血流动力学理论、大血管内循环与微循环关联的理论、氧输送与组织氧消耗的理论等。
2．3急诊医学的诊治思维独特传统专科临床遇到患者是通常思考有无疾病，发生疾病的可能部位以及性质，至于何种性质疾病?病情严重程度是否危及生命，恰好是急诊医学思考问题的顺序。急诊医学只有采用这样的逆向思维，面对急症病人就诊时所表现出千变万化的面貌，能够迅速识别其中真正危及生命的部分，立即加以干预及抢救。
2．4急诊医学诊治过程紧迫性由于是急危重病，变化快，如能早期控制病情，可能取得较好预后。因此在实践中，急诊医学引入了“时间窗”、以及在时间窗内实行目标治疗的概念。争取在机体发挥代偿的短时间内实施对最不稳定因素的迅速纠正，实现保全生命的目标，为后续专科治疗搭建平台。
3对急诊医学教学现状的思考
3．1急诊科的教学对象目前教学医院急诊医学科教学对象主要为轮转的专科医师、受训的住院医师、各级实习医师以及进修医师。他们教育背景、既往工作或实习的环境不同，无论是基础理论还是临床技能水平均参差不齐，实习医师和部分研究生虽完成医学基础课，并经历临床见习课程，求新欲望强，动手热情高，自信心强，但缺乏理论与实践结合的训练;与之相反，全科医师和部分研究生具备一定的医学实践经验，但不规范的陋习、对所学医学知识更新的相对滞后，导致在临床工作中往往力不从心。要达到良好的均齐化效果，需设立专职带教老师，并且制定个性化培养方案也十分重要。
3．2急诊医学教学的阻力就诊患者轻重缓急不同，临床表现各异，诊断鉴别诊断困难，有时甚至需要先行抢救，再酌情设法明确诊断，所谓先“射击”，后“瞄准”。不仅要求带教老师学科相关理论基础好，而且临床诊治及综合判断能力强。
3．3急诊医学的教学及人文关怀急诊患者大多由于罹患病症的痛苦而表现出恐惧、紧张、焦虑甚至精神明显异常，陪同的亲友也会有不同程度的急躁甚至言行失控，对待这样的特殊教学氛围，如何既做好教学，又充分将人文关怀不着痕迹地渗透至教学当中，是培养合格的从业人员重要环节。将重视急诊医学人文素质教育的理念渗透到教学之中尤为重要［4］。
3．4急诊科的床边教学利用教学医院病源丰富，病种复杂的教学优势，让学员调动自己的眼、耳、手、鼻，通过视、触、闻亲身感受有意义的临床表现，获得书本以外的亲历经验。教师教学过程重视床边教学，不只是引导学员看，还要引导他们亲自操作，言传身教。
3．5急诊科的“反馈”教学由于经急诊医学科初步鉴诊和稳定性处理，不少患者随即被收入专科予进一步目标性诊治，如何印证初步诊断及处理的正确性，同时加强教学效果，需要引导学员到所收治的专科随访病人，不断勘误，加深印象。
3．6模型以及计算机作为教学工具急救技能培训是急诊医学教学的重轴戏。理论及技能教学相结合，二者不可偏废，但急诊医学临床教学中的难题日益突显:一是急救技能多为救命技术，无法在患者身体上实施的;二是由于急诊医学临床教学病例一般多为急危重症患者，在临床中没有时间和机会应用于教学;三是急诊病人具有特殊性，在最短时间内需要进行抢救生命的处理。近年来我院逐步使用了急诊医学临床技能模拟训练装置，如模拟气道管理技术训练、急救技术训练、创伤学技能训练、血管穿刺技术训练等功能单位。更好地对各层次学员进行相关训练，尤其夯实对抢救生命的心肺复苏技能及相关技能的教学。
4教学医院急诊医学教学实践
4．1指导思想和基本思路教学急诊医学跨学科的专业特点，决定了需要及时准确并有较强的综合能力专业要求则将更为突出。提倡向学生灌输换一个视角;换一种思维，具体体现为:诊疗活动围绕急危重症，以临床表现为切入点，以病理生理为主线，以胸痛这一急诊常见症状为例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和惊恐发作都可能造成胸痛，却分属心脏内科、呼吸内科、消化内科、胸外科和心理医学五个专科，如不引导教学对象从病史，尤其是症状和体征着手，则不但浪费医疗资源，增加患者负担，更可能延误病情，造成严重后果。面对急症患者，常要求采用独特的反向思维，即该患者目前有提示危及生命的变化吗?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起来即是快速鉴别诊断，快速评估伤(病)情，快速干预，快速支持，为后续治疗成功赢得时机。
4．2强化技能操作讲解及实地练习对急诊医学临床技能培训的目的在于强化他们的诊疗技术和操作的规范性，熟练程度和应变能力。做到理论及技能教学相结合，两者不可偏废，我们主要应用三种临床技能培训模式:一是由临床经验丰富的副主任医师职称以上的人员，担任专项操作的指导教师，进行集中培训，主要教学对象为完成阶段培训医师以及轮转住院医师;二是跟随教学秘书及科室住院总医师，随时得到一对一的操作指导，主要针对实习医师;三是依据培训大纲要求，培训或轮转医师对自己所管辖的患者、手术、技术操作的数量做好相应记录和登记，最后交医院教学主管部门进行量化审核。这三种模式使不同层次医师均能得到最直观、最简便、最快速的技能培养。
4．3建全教学保障与考量体系我们通过一系列的考试、考核来度量教学对象的临床理论和技能，针对不同层次的对象，采取有区分的考量方式，对于我院对无执业医师资格的医师用标准化多站式考试，对有资证的医师则直接在临床诊疗过程中考试。建立健全保障体系是急诊医学教学和培训能否顺利进行的关键［5］，为此近年来医院制定了一系列以培养住院医师临床能力为核心的制度，如:《住院医师“三基”培训及考核方法》、《住院医师轮转培养方案》、《住院医师晋升、任聘有关规定》等，力求以制度确保急诊医学专科培训、教学工作保质保量的可持续发展。
临床医学急诊医学篇8
关键词：床旁超声重症医学诊断
中图分类号：R730.41文献标识码：C文章编号：1005-0515（2013）5-128-01
床旁超声被急危重医生称为“看得见的听诊器”[1]，正逐步走入重症疾病的诊断和监测中，在急危重症诊断治疗监测检查等各方面发挥重要作用。本文回顾2008年3月―2013年3月我院重症医学科住院患者126例行床旁超声应用情况及提供的信息对治疗决策的影响及临床效果，并结合相关文献，探讨床旁超声检查在危重症患者诊断治疗中的价值。
1资料与方法
1.1一般资料：126例患者均为我院重症医学科2011年3月―2013年3月期间住院患者。其中男79例，女47例，年龄12～85岁，平均47岁。急性心肌梗死48例，主动脉夹层7例，肺栓塞8例，心包积液12例，胸腹腔积液118例，内脏损伤61例，急性胰腺炎12例，胎儿监测3例。所选病例均由超声医学科医师行床边超声检查，并在行超声检查后24小时内86例完成了X线及Ct检查，68例行穿刺治疗。
1.2仪器与方法：应用机器为mylab70xvg彩色多普勒，由我院超声医学科医师完成，病人按检查要求采取不同。
2结果
本组126例超声诊断与临床诊断相符115例次，占91.27%，其中纠正了13例临床经验判断错误，占10.32%，明显提高了诊断准确率，漏诊误诊8例，占6.35%。本组126例，并在行超声检查24小时内86例完成了X线及Ct检查，68例行穿刺治疗。漏诊2例次，原因为气胸量极少；诊断胸腹腔积液（血）118例次，漏诊3例次，均为少量血胸，误诊3例，2例误诊为主动脉夹层，1例误诊为疝气。
3讨论
急危重医师一直在寻求一种快速的、有效的床旁检查手段以及时对患者的病情作出正确的评估和处理。而随着床旁超声诊断在时间和空间上的延伸，能满足全身大部分脏器评估的要求，越来越受到临床重视，美国急诊医师于2011年发表专门指南，正式将急诊超声检查列为急诊科医生必须掌握的技能，可见其重要性【2】。其临床应用价值有：1、急诊床旁超声检查应用范围广，诊断符合率高，尤其在急性疾病和创伤救治方面有着不可替代的重要作用，本组126例心血管及腹部急危重患者均及时行超声检查，超声和临床诊断符合115例，符合率91.27%。2、急诊床旁检查缩短了患者候诊时间，减少患者搬动，并可与临时检查、复苏、或其他诊疗措施同时进行，不耽误抢救过程，为危重患者抢救赢得了时间。主动脉夹层发病急骤，病情凶险，能及时诊断和干预对决定患者生命至关重要，本组7例主动脉夹层均以胸痛收治，急诊床旁超声检查显示增宽的主动脉腔内有撕裂内膜随心动周期而搏动，确定撕裂部位、范围、识别内膜口内有无血栓，7例均及时手术，抢救成功。3、中心静脉穿刺在超声引导下会更容易更安全。急诊床旁超声检查与常规的超声检查有很大区别，主要是针对创伤的重点检查（FaSt），重点判断有无胸腹腔出血、有无心脏填塞，FaSt检查至少4个切面，1、右上腹：重点是胸膜内范围、膈下间隙、肝肾隐窝以及肾脏下方。2：左上腹：即胸膜区、膈下间隙区、脾肾区以及肾脏下端区。3：肋下或剑突下，显示心包。4：持股上切面，显示膀胱后或子宫后液体【3】。尽管床旁超声检查有多优点，但也有其局限性，1、图像质量易受环境、仪器及患者配合干扰等因素影响。2、床旁超声检查范围广，患者病情复杂，操作者技术经验也会影响检查结果，本组误诊2例，1例将血管壁间血肿误诊为主动脉夹层，1例将脓肿误诊为疝气。建议在患者病情允许情况下，根据需要及时完善X线及Ct检查非常必要，当然超声医师应结合临床病情特点，加强责任心，多切面探查，密切结合临床，减少漏诊误诊率。
参考文献：
[1]张茂.急危重医师“看得见的听诊器”――床旁超声应用进展（J）.中华医学会急诊医学第十二次年会.重庆：2008：6S-03.
临床医学急诊医学篇9
近年来，随着现代科学技术进步，中医急诊技术和水平得到快速发展和提高，中医传统剂型改革等使中药更能快捷发挥急救作用，现代医疗技术设备在中医急救的成功介入，并且一大批如麝香保心丸等安全有效的急救中药相继问世，更使中医、中西医结合急救能力如虎添翼。
上海中医药大学附属龙华医院急诊科是全国成立最早的急诊单位之一，是急救医学硕士、博士点和博士后流动站，目前是卫生部国家重点临床专科、国家中医药管理局重点专科和重点学科，几十年来坚持中医特色、中西并举，现拥有急诊门诊、急诊病房、急诊重症监护病房，24小时开展中医急诊服务。
优势项目和技术：
1、慢性阻塞性肺疾病急性发作（国家中医药管理局中医临床路径和上海市卫生局中医适宜技术推广项目）
2、中西医结合治疗脑复苏技术
3、急性呼吸道感染（国家中医药管理局中医临床路径中医适宜技术推广项目）
4、中医“复元醒脑法”治疗急性脑梗死
5、中医综合治疗“耐药菌感染”
6、中西医结合治疗“毒蛇咬伤”
专家介绍
方邦江主任医师、教授、博士生导师、博士后指导老师，上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任，卫生部国家重点临床专科中医急诊学科带头人，国家中医药管理局急诊重点学科和重点专科学科带头人。现兼任上海市中医药学会急诊分会主任委员，擅长中风病、甲状腺病、慢阻肺、脑复苏等临床疑难危急重症诊疗。
门诊时间：周一上午、周二下午
俞志刚，副主任医师，副教授，硕士生导师。兼任上海市医学会中毒学组委员，上海市中医药学会急诊分会常务委员。擅长中西医结合治疗冠心病、高血压、心衰病、急性中毒等疑难危急重症及各种急危重症的监护治疗心血管介入前后的中西医结合治疗等。
门诊时间：周四下午
郭全，副主任医师，副教授，硕士生导师。现任中国医师协会中西医结合专业委员会委员，上海市中医药学会急诊分会委员兼秘书。擅长中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病、耐药菌感染、外感发热疾病及脑复苏的中西医结合治疗。
门诊时间：周二下午。
问：我经常感冒发热、咳嗽，每次都是输液、使用抗生素。听说这样副作用很大，还会使身体产生抗药性，请问中医有什么好办法吗？
方邦江：感冒俗称“伤风”，称谓最早来自北宋时期，西医称急性上呼吸道感染。病毒是引起感冒的主要病原，临床上普遍存在滥用抗生素的情况。几千年来临床实践证明中医治疗感冒发热疗效确切，并无毒副作用。事实证明在既往防治“非典”“甲型H1ni流感”“禽流感”过程中，中医药均发挥了重要作用，得到了包括wHo在内的国内外医学界的充分肯定与广泛赞誉。近10年来我科采用具有自主知识产权的自制煎剂等中药制剂“疏风解表方”（白芷、羌活等）治疗上呼吸道感染发热和“疏风解毒方”（马鞭草、虎杖等）治疗包括禽流感等突发呼吸道传染病在内的外感发热，不输液、不使用抗生素，取得了良好的临床效果。可以说，中医治感冒“简、便、廉、验”。
问：我70多岁了，20年前患有慢性支气管炎，由于忽视治疗，慢慢的就拖成了慢阻肺，经常咳嗽气喘，甚至发热。由于经常输液和使用激素，病情还得不到有效控制，身体越来越虚。请问中医急诊上有什么好办法吗？
郭全：目前慢性阻塞性肺疾病已成为仅次于癌症的世界第二大致死和致残疾病。中医把慢阻肺归属于“喘证、肺胀”范畴。目前该病急性期的治疗主要采用静脉点滴糖皮质激素，雾化吸入β2受体激动剂，加用抗胆碱药物等方法。该方法可缓解症状却无法降低发病率，并存在滥用抗生素的现象，且激素长期应用会带来许多副作用。如果采取结合中医药治疗，则可纠正患者过敏体质，显著降低发病率，减轻激素带来的副作用，大大提高临床疗效。我科通过30多年的临床实践，总结了一整套针灸和药物结合的综合诊疗方案，通过中医阳明法在相应穴位施针足三里、阴陵泉、大包等穴位，对迁延难愈咳喘病有良好效果。
问：我家住在郊区，每到夏天我们这里经常有人被毒蛇咬伤，严重者甚至死亡。前几年我在电视里看到介绍有山东蛇毒咬伤危重患者包机到贵院抢救成功的病例，请问中医真的有什么特殊疗法吗？
方邦江：中医救治蛇毒咬伤历史悠久，疗效卓越。早在宋朝的《洗冤集录》就介绍了蛇毒咬伤等急救方法。上世纪50年代我的老师著名国医大师朱良春教授，研究发明了著名的蛇毒急救中药“季德胜蛇药”并获得当时国家科学技术进步奖一等奖，至今仍广泛用于临床，疗效显著。中西医结合治疗“毒蛇咬伤”是我院急诊优势与特色之一，毒蛇咬伤是临床常见的危重症，病情变化快，症状多种多样，中毒严重者易引起多脏器功能衰竭，严重威胁患者的生命。我院中药内治和外治结合、中西医结合，通过中医针刺排毒法、箍围疗法、中药灌肠等内、外治结合和现代医疗技术支持的中西医结合疗法，突出鲜明的中医特色，取得显著的临床疗效，并大大缩短患者住院时间，节省医疗费用，减少并发症、后遗症，已成为全市及华东地区毒蛇咬伤治疗中心，并辐射全国，曾多次成功抢救来自全国的毒蛇咬伤危重病患者。
临床医学急诊医学篇10
[关键词]急腹症；急诊科；分诊
急腹症主要是指临床上常见的以急性腹痛为主要临床特征的疾病，其发病原因主要为患者腹腔内脏器出现器质性病变和功能失调，或者患者腹腔临近器官、全身性疾病所引起的患者腹腔器官的疾病。具有发病及。病情严重和复杂的特点，需进行及时有效的治疗。急诊科分诊治疗可将急腹症患者进行分诊治疗，保证治疗的效果。本研究选择我院近年来急腹症分诊治疗的病例进行研究，现分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本研究选择2008年7月到2011年6月在我院急诊科进行治疗的急腹症患者1658例患者进行研究，按照治疗类型分为内科和外科患者，其中内科患者为675例，包括的疾病类型主要为急性胃炎、急性心肌梗死、急性肠炎、泌尿系统疾病和急性肠炎等，外科疾病患者为983例，主要包括疾病类型胆结石、急性阑尾炎、胆囊炎、急性腹膜炎、急性肠梗阻、泌尿系统结石和胃穿孔等。所有患者均签署知情同意书，愿意参加本研究。
1.2急诊分诊方法本研究急诊分诊方法主要参考国外学者的Soap进行分诊和治疗。主要通过医生及护士进行疾病情况询问，包括患者起病原因、临床表现、年龄、体征、体征和严重程度。其中S为患者主诉症状，主要为医务人员收集通过患者主诉的所有临床资料；o为观察，即为医务人员通过观察了解患者的实际病情；a为评估，为医务人员通过了解患者病情的基础上做出的对患者疾病类型和严重程度的评估；p为医生通过自身对患者的评估后采取的专家分诊等分诊情况。
2结果
对研究涉及1658例患者中，外科患者为983例，占59.29%，内科患者为675例，占40.71%，外科患者分诊正确例数为915例，占93.08%，内科分诊正确患者为632例，占93.63%，分诊正确患者均经临床B超和X线检查和确诊，所有患者均进行有针对性治疗疗效明显，见表1。
表1研究人群急腹症急诊分诊治疗效果分析[n（%）]
3讨论
在急诊科对急腹症进行预诊和分诊是一个紧张而复杂过程，需要医务人员在短时间内进行正确的初步诊断，为急腹症的临床治疗提供保障[1]。因而对于急腹症分诊治疗需要医务人员有着较高的医疗水平，不仅需要扎实的医疗技术和知识，而且需要在短时间内对患者病情进行诊断和分诊，需要医务人员具备一看、二问和三查的技能。首先对患者疾病病情进行仔细的观察，尤其是患者意识不清楚、紧张和严重疾病的患者，不能够进行有效的交流时需要医务人员通过仔细的对患者疾病进行初步的判断，针对患者常见的面色苍白、皮肤潮湿、脉搏微弱和面色苍白等临床表现可进行针对治疗，观察患者特有的姿势、精神状况和卧床对患者疾病进行预诊，为正确分诊提供奠定基础。其次需要医务人员通过简短、重点的询问，了解患者的疾病史和现病史，了解患者发病前后的主要临床表现，对患者疾病的发生、发展和变化进行了解，对患者的疾病类型，如疼痛了性、疼痛时间和恶心呕吐情况有初步的了解。针对部分患者出现的腹部疼痛明显而疼痛部位多变的情况，急诊科医务人员应有充分的心理准备[2]。最后急诊科医务人员应充分利用临床检查对患者的病情加深了解，通过血压、脉搏、呼吸和体温对患者疾病的严重程度进行判定。应加强血常规、尿常规和生化检测在预诊中的重要性，了解疾病的诊断标准，例如通过血常规检查可有效的了解患者白细胞及中性粒细胞的情况，进而了解患者是否出现感染。通过尿常规检查可了解患者血尿。尿蛋白等情况。为临床初步对患者疾病类型判定奠定基础，为以后采取相应的措施提供保证[3-4]。本研究采取科学方法进行急诊科分诊治疗，研究显示内科及外科均分诊正确率较高，应加强临床推广。
参考文献：
[1]王丽萍.应用现代科学技术提高急诊救治水平[J].中国急救医学，2001，8（2）：122
[2]王丽华.现代急诊护理学[m].北京：人民军医出版社，1994：132-133