心内科病历书写范文第1篇
门（急）诊病历的`写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检：p75次/min,Bp120/8ommHg（16/1o.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lomgtidX14d
3.构椽酸秘钾l2omgtidX14d
心内科病历书写范文第2篇
你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日
心内科病历书写范文第3篇
一、填空题（每空1分，共30分）：
1。病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。[］
2。患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3。手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（）书写，应有（）审查签名。
4。手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
5。急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，
6。医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7。医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。
8。上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9。药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10。长期医嘱有效时光（）以上，医师注明（）时光后即失效。临时医嘱有效时光（）以内。临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：
1。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。（）
2。死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。（）
3。户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）
4。首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。（）
5。主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。（）
6。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）
7。诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(）（）
8。如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）
9。抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。（）
10。一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当
复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）
三、单选题（每题1分，共20分）：
1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）
a。医嘱离院B。医嘱转院C。医嘱转社区D。非医嘱离院e。其它
2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）
a。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性C。指出发生并发症的可能
D。指出疾病发生、发展及预后e。。文字精练、术语准确
3、病程记录书写下列哪项不正确（）
a。症状及体征的变化B。体检结果及分析C。每一天均应记录一次
D。各级医师查房及会诊意见e。临床操作及治疗措施
4、有关病历书写不正确的是（）
a。首次病程由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次
C。危重病人需每一天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中
e。应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）
a。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D。患者签署意见并签名e。经治医师或术者签名
6、问诊正确的是（）
a。您心前区痛放射到左肩区吗B。你右上腹痛反射到右肩痛吗C。解大便有里急后重吗
D。你觉得主要是哪里不适e。腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）
a。科主任B。经管主治医师C。副主任医师D。主任医师e。住院医师
8、首次病程记录的时光要精确到（）
a。小时B。分钟C。秒钟D。不必记录时刻
9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）
a。7天B。9天C。14天D。3天e。24小时
a。主诉B。现病史C。既往史D。个人史e。家族史
10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
14、患者子女健康状况应记录于（）
15-20题共用答案：
a。即刻B。6小时内C。8小时内D。24小时内e。72小时内
15、首次病程记录完成时限（）
16、转入记录完成时限（）
17、抢救记录完成时限（）
18、有创诊疗操作记录完成时限（）
19、普通科间会诊完成时限（）
20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）
四、多选题（每题2分，共20分）：
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）
a。病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征
B。初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断
C。诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况
D。疾病诊断十分明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确，无需鉴别”e。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）
a。上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
B。新入院患者应有连续3天的病程记录。
C。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
D。中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。
e。术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。
3、告知范围：（）
a。病危病重的告知B。各种手术、有创操作的告知
C。麻醉方式、风险等资料的告知D。特殊治疗、特殊检查的告知e。贵重药品、高值耗材的告知
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）
a。一级护理的病人B。危重病人C。病情可能变化的病人
D。当天术后的病人e。医院内感染的病人
5、下列哪些资料应另立专页书写（）
a。会诊记录B。麻醉记录C。有创诊疗操作记录D。术前讨论记录e。出院记录
6、现病史资料包括（）
a。发病状况主要症状特点及其发展变化状况B。伴随症状C。诊疗经过及结果
D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果e。性别、年龄、职业
7、住院志的书写形式包括（）
a。入院记录B。死亡病例讨论记录C。24小时内入出院记录
D。24小时内入院死亡记录e。再次或多次入院记录
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）
a。死亡时光B。疾病的治疗C。死亡原因D。疾病的诊断e。死亡诊断
9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（）
a。住院病历号B。诊断C。输血指征
D。输血前有关检查e。医师签名并填写日期
10、出院诊断填写顺序的基本原则（）
a。主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后
B。严重的疾病在前，较轻的疾病在后
C。本科疾病在前，他科疾病在后
D。复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
e。产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。
五、简答题（每题10分，共20分）：
1、出院记录资料包括什么？
2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？
试题答案
填空题1。客观真实准确及时完整规范
2。手术操作3。24即刻手术者第一助手术者
4。手术医师麻醉医师巡回护士5。10分钟即刻
6。近亲属7。口头书面8。21
9。口服肌肉注射静脉输注10。24小时停止24小时一是非题：1。×2。√3。×4。×5。√6。×7。×8。×9。√10。√单选：1。D2。D3。C4。a5。B6。D7。a8。B9。a10。B
11。D12。C13。D14。e15。C16。D17。B18。a19。D20。D
多选：1。aBCe2。aBCD3。aBCDe4。aBCD5。aBDe
6。aBCD7。aCDe8。BCDe9。aBCDe10。aBCD
简答题：
1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）
2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：
（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。
（2）患者一般状况如生命体征t、p、R、Bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。
（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。
心内科病历书写范文第4篇
1、原发性支气管肺癌
主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断:原发性支气管肺癌
2、食道癌
主诉：进行性吞咽困难X月
现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。诊断：食道癌
3、胃癌
主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，
现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：胃癌
4、大肠癌
主诉：大便习惯性改变X月
现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌
5、原发性肝癌
主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月
现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。诊断：原发性肝癌
6、胰腺癌
主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月
现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。
查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。
诊断：胰腺癌
7、淋巴瘤：
主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月
现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。
查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。
诊断：淋巴瘤
8：前列腺癌
主诉:排尿困难X月
现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。
查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。
诊断：前列腺癌
9、宫颈癌
主诉：不规则阴道流血X月
现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。
查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。
诊断：宫颈癌
10、子宫内膜癌
主诉：绝后后阴道不规则流血X月
现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。查体：妇科所见
诊断：子宫内膜癌
11、卵巢癌
主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月
现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，
查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢
轻度水肿。
诊断：卵巢癌
12、乳腺癌
主诉：发现左乳包块X月
现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软，双下肢不肿。
诊断：乳腺癌
13、骨髓抑制
主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛
诊断：骨髓抑制
心内科病历书写范文第5篇
一、填空题：（每空2分）
1、手术记录应在（）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。
2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。
二、单选题：（每题3分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
a。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性C。指出发生并发症的可能D。指出疾病发生发展及预后e。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
a。症状及体征的变化B。体检结果及分析C。各级医师查房及会诊意见D。每一天均应记录一次e。临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（）
a，入院记录需在24小时内完成B、接收记录有理解科室医师书写C、转科记录由原住院科室医师书写D、手术记录凡参加手术者均可书写
4、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）
a。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险D。患者签署意见并签名e。经治医师或术者签名
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
a。让患者尽量使用医学术语B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、术后首次病程记录完成时限为（）
a。术后6小时B。术后8小时C。术后10分钟D。术后
即刻e。术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）
a。7天B。9天C。14天D。3天
e。24小时
8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
a。主诉B。现病史C。既往史D。个人史e。家族史
9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
a。主诉B。现病史C。既往史D。个人史e。家族史
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成
a。8小时B24小时。C。48小时。D。72小时e。6小时
三、多选题：（每题5分）
1、既往史包括下列哪几项（）
a。传染病史及接触史B。手术外伤史C。家族遗传病史D。局灶病史e，预防接种时及药物过敏史
2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）
a。一级护理的病人B。危重病人C。病情可能变化的病人
D。当天术后的病人e。医院内感染的病人
3、现病史资料包括（）
a。发病状况主要症状特点及其发展变化状况B。伴随症状C。诊疗经过及结果D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果e。性别、年龄、职业
4、住院志的书写形式包括（）
a。入院记录B。再次或多次入院记录C。24小时内入出院记录D。24小时内入院死亡记录e。死亡病例讨论记录
5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）
a。名称B。型号C。使用数量D。厂家e。地址
6、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）
a。疾病的诊断B。疾病的治疗C。死亡原因D。死亡诊断e。死亡时光
四、决定题：（每题2分）
1、医嘱资料前应空两格。（）
2、主诉书写字数应不超过18个字。（）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）
4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(）（）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）
10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。（）
【答案】
一、填空题
1。24手术者2。手术医师麻醉医师巡回护士3。双划线原记录修改时光修改人
二、单选：
1。D2。D3。D4。B5。a6。D7。a8。C9。D10。B
三、多选：
1。aBDe2。aBCD3。aBCD4。aBCD5。aBCD6。aBCD
四、决定题：
1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。√9。×10√