病案整改措施及原因分析篇1
关键词：pDCa管理工具；鱼骨分析法；病历首页；填报质量
病历首页是对患者在整个住院期间的病历资料的总结，病历首页填写的正确与否直接关乎到医疗质量评价、疾病分类、医疗数据统计等诸多环节[1]。具体表现为病历首页填报质量直接对疾病分类的准确性、医疗统计数据的准确性、医疗质量管理水平、医疗安全评价效果以及医疗质量评价效果等产生影响。pDCa管理工具[2]是一种包含计划、实施、改善以及确认等四个阶段的全面质量管理工具，将之运用到病历首页填写的改善过程中来，相信有助于全面提升病历首页的填写质量。
1资料与方法
1.1一般资料绵阳市某三甲医院运用pDCa管理工具改造病历首页，通过清理增补疾病编码与手术编码以及对医生开展病历首页填写培训等措施，实现了对病历首页填写质量的改善。
1.2方法
1.2.1鱼骨分析法本文主要运用鱼骨分析法[3]来分析找出病历首页填写质量不佳的影响因素，主要从填写要求、实施方法、环境、人员等四个方面展开分析，并依据改善措施的实施难度以及影响病历首页填写质量的大小程度来找出主要原因，从而制定有针对性地改善计划和改善措施。经过分析，发现影响病历首页填写质量不佳主要有以下几点原因：①填写要求方面：监测项目指标数量多，医生填写工作较为繁琐，耗时过长，从而容易导致人为填写错误出现；②实施方法方面：对医生采取的集中式培训方法其培训效果不佳以及病案科与临床沟通机制不完善，沟通不畅；③环境方面：由于病历系统自身原因，无法实现自动抓取数据以及规则自动校验；④人员方面：医院医生数量较多多，使得培训难度较大以及病案科缺乏专业的编码人员。
图1鱼骨分析法分析病历首页填写质量不佳原因分析
1.2.2持续改善方法通过上文鱼骨分析法分析病历首页填写质量不佳原因得出的分析结果，开始运用pDCa管理工具从计划、实施、改善以及确认四个阶段构成一个质量管理循环，对照影响病历首页填写质量不佳的原因，有针对性地制定改善计划和改善措施，并通过医院其他各个科室的协同配合，共同执行改善计划和改善措施，并持续改善，从而实现病历首页填写质量的逐渐提高，最后再对改善计划和改善措施的执行结果进行检查，并总结其中成功的经验，将本循环未解决的问题或新出现的问题转入新的pDCa循环（见图2）。
图2运用pDCa管理工具改善病历首页填写质量
为切实改善病历首页填写质量，主要采取以下改善措施：①运用办公自动化系统实现对扩增手术分类编码、疾病分类编码的审批；②软件增加自动规则校验功能，当医生填写错误的时候，软件自动弹出提示提醒医生；③对新入职医生、本科实习生、研究生、进修生等进行入职前的培训工作，增加病案首页填写、病历书写以及iCD编码[4]等培训项目，并对其进行考核，直至达标；④通过多种手段以及多种渠道对医院所有医生开展iCD编码培训，除了传统的集中培训方式，还可以采取科室内部培训等方式，最后对其进行考核，直至达标；⑤增加病案科专业编码人员的人数；⑥从软件层面改善软件功能，实现数据共享，从管理层面改善工作方法，对现行相关制度予以完善。
2运用效果
我院病历首页填写主要存在职业和婚姻状况未填写，常住地址和工作单位未按实际情况未填写或直接书写无，身份证号码未填写等等问题。自运用pDCa管理工具来改善病历首页填写以来，我院病历首页填写上述各项问题得到了有效改善。通过共享多个业务系统信息，实现了自动抓取多项首页数据（比如：患者个人基本信息、门诊诊断信息、入院诊断信息以及各项费用信息等共计72项，护理相关信息18项，临床信息4项，医院感染信息系统数据5项）。通过采取集中培训以及科室内部培训等方式对全院医生以及本科实习生、研究生、进修生等开展病案首页填写、病历书写以及iCD编码等项目培训，使培训覆盖率大大提高。通过培训后考核措施，促进了医生和学生的学习主动性，进而取得了良好的培训效果。
3讨论
本文通过鱼骨分析法从填写要求、实施方法、环境、人员等四个方面分析出了影响病历首页的几项主要因素，并运用pDCa管理工具针对分析出的影响因素制定了相应的改善计划和改善措施，通过对改善计划和改善措施的推进，使病历首页的填写质量得到了有效改善。病历首页填写质量的改善应当是一个长期持久的过程，应当运用pDCa管理工具进行不断循环改善，只有如此才能促使病历首页的填写质量得到持续改善。此外，医务人员自身也应当加强学习，提高认识，这是确保pDCa能够良性循环下去的根本保障。由此可见，运用pDCa管理工具来改善病历首页填写质量具有显著的效果，希望能借此给予其他医院一定参考借鉴。
参考文献：
[1]邹湘蓉，雷玉群.通过pDCa循环法提高病案首页信息质量的应用实践分析[J].中国卫生事业管理，2014，06：426-428.
[2]周晓清，明星辰，梅正平，等.pDCa循环法在病案回收管理的应用[J].中国病案，2014，10：11-13.
病案整改措施及原因分析篇2
1工程概况
广发大桥是广东西部沿海高速公路（珠海-阳江）台山段上的一座大桥，起点里程桩号K24+517.75，终点里程桩号K25+222.25，全长705m，其中跨三夹河流域220m。该桥上部构造均采用预应力混凝土先简支后结构连续的工字梁，跨径分别为20、30、40m，全桥32跨，桥跨组合为：（珠海岸）2×（7×20）m＋（30+2×40+30）m+2×（7×20）m（阳江岸），全桥共5联。桥梁左右幅分离，左、右幅桥宽均为11.848m，两幅间距为0.304m，全桥宽度24.00m。全桥20m跨径有28孔，30m、40m跨径各有2孔。该桥下下部构造桥台采用双肋式桥台，钻孔灌注桩基础；桥墩采用双柱式墩，钻孔灌注桩基础。经检测，广发大桥主要病害是桥台纵向位移、立柱倾斜、桥台背墙与梁段已顶紧、桥台背墙和耳墙有裂缝、部分梁体纵向和横向位移、梁体横隔板开裂，该桥被定为三类桥。
2桥梁主要病害及原因分析
广发大桥全长705m，上部结构采用预应力混凝土先简支后连续工字型梁桥，下部结构基础为钻孔灌注桩，按摩擦桩设计。由于该桥位于软基路段，在施工期间，由于软基作用，该桥发生位移变形、桥台开裂，后经加固处理。通车以来，该桥病害有进一步发展的趋势，主要存在桥台纵向位移、立柱倾斜、部分梁体纵向和横向位移、梁体横隔板开裂等病害。
2.1梁体移位
梁移主要包括梁与支座之间的横向位移和纵向位移。病害原因分析：①梁与支座之间出现横向滑移的病因主要是：伸缩缝宽度过小，导致高温时伸缩缝异型钢顶死，随着温度继续升高，各联梁顶紧，桥台对梁纵向变形约束，梁体纵向变形能聚集，该变形能聚集达到一定量时，必将通过梁体变形而释放，梁向下受到桥墩支座约束，向上受到梁体自重平衡，而梁于墩顶支承处采用的为四氟滑板橡胶支座，横向约束不足导致梁体侧移；②梁与支座之间出现纵向滑移的病因主要是：a.桥台纵向位移产生了推力，广发大桥地处软土路段，土质松软，成分复杂，物理力学性能差，桩为摩擦桩，桥台位于不稳定的软弱土质内。桥台地基的淤泥层达20m深，桩顶周围土体对桩基侧向约束较弱，在施工期间就已经发生了桥台位移现象。运营后，桥台在前后不同的填土压力作用下，软土固结程度不同，导致土颗粒间有效压力不同，进而对台及桩的侧土压力不同，在软土压缩沉降、固结排水等作用下桥台产生位移，继而对梁产生了水平推力。b.梁体受温度膨胀产生推力，根据该桥的结构型式和环境条件估算，桥跨结构的梁体存在着较大的纵向伸缩变形，以7m×20m联为例，其温度伸缩变形可达约3.5cm，其伸缩变形量较大，在各联间预留伸缩宽度不够的情况下，温度作用下，梁体膨胀对桥台产生了反向水平推力。c.车辆荷载的冲击作用，桥头引道路基和桥台伸缩装置的不平顺将对桥台产生较大的冲击荷载作用，冲击荷载作用对桥台产生竖向和水平向的推力。
2.2主梁腹板病害
检查发现，大部分工字梁端头腹板存在短细的竖向以及斜向裂缝，其裂缝主要集中在梁体端部湿接头与预制梁接缝处，其裂缝形式主要有：①梁端腹板顶部的斜向裂缝；②梁端腹板的竖向裂缝；③梁端腹板底部局部剥落露筋或混凝土崩裂。病害原因分析：检查发现端头腹板出现竖向及斜向裂缝，主要集中在梁体端部湿接头与预制梁接缝处。而设计资料显示，连续工字梁墩顶处的湿接头是将预制梁外伸的普通钢筋通过绑扎焊接以及现浇桥面板钢筋相连接。由于后浇的梁端湿接头混凝土的收缩造成的开裂，致使梁端接缝处新老混凝土连接较差，在此位置抗剪承载力受到极大的削弱，是造成开裂的主要原因。
2.3横隔板病害
横隔板主要存在的缺陷为竖向开裂。病害原因分析：①本桥梁间距较大，梁的纵横向移动、支座摩阻作用、同跨各工字梁在活载作用下的不同挠曲等，均使横隔梁产生设计一般不考虑的应力。②本桥横隔梁采用现浇施工，横隔梁的现浇混凝土一般未考虑受支座约束时的收缩影响。
2.4盖梁病害
盖梁竖向裂缝已作封闭处理，大部分裂缝的修补质量良好，未见病害发展，仅有少数的裂缝修补后开裂。墩顶盖梁混凝土表面开裂、局部剥落露筋。主要是墩柱处盖梁侧面的竖向裂缝，以及盖梁侧面部分混凝土剥落露筋。病害原因分析：①盖梁侧面部分混凝土剥落露筋可能是由于受力影响和混凝土实际保护层厚度不够；②因为盖梁裂缝主要是墩柱处盖梁侧面，此处为盖梁悬臂段最大受力区。初步有限元计算表明，墩顶区应力较大，在悬臂根部最大主拉应力已达到2.6mpa，普通钢筋混凝土处于带裂缝工作状态。
2.5墩台病害
桥台病害基本特征：①夏天温度高时，梁体与台背顶死；冬天温度低时，梁体与台背有约1cm的缝隙宽度。②因梁体限制，台背受较大推力，使得耳墙与挡块连接处出现明显结构性裂缝。桥台裂缝原因探讨：由裂缝位置可见，裂缝产生在背墙与挡块交接面，则说明主要是因为台背（高度140cm）与台帽受力的不一致产生的。有可能造成裂缝产生的原因主要有以下几种：①单一作用：梁体升温伸长、顶推桥台台背，使得台背受到较大的梁体顶推力；②单一作用：桥台下软基蠕动，但桥台台背因受到梁体限制，无法与台身一致的转动，进而出现裂缝；③共同作用：梁体升温伸长顶推台背与桥台下软基蠕动使得桥台整体旋转共同作用，造成出现结构裂缝。
3加固设计方案
3.1加固设计原则
（1）设计标准（设计荷载、抗震、通航等级等）维持不变。（2）以JtJ023-85桥规为标准，对现有结构进行加固设计，使现有结构在补强后能满足规范和正常运营的要求。（3）维修加固施工过程中，必须考虑对原桥梁结构的损伤尽可能降到最低。（4）应综合考虑技术可靠性、结构耐久性、后期养护方便和养护费用低廉等。
3.2主要加固思路
总的加固设计思路是：根据桥梁的检测结果，通过对结构病害分析，针对桥梁出现的损伤情况，分析损伤病理，提出相应的加固技术思路。（1）根据病害原因有针对性的提出加固方案：①针对已确定为影响结构安全的病害，或是病害主要由原结构强度和承载力不足所产生，则采取结构加固措施，确保结构安全。本桥桥台变位及桥墩变位已影响到桥跨结构安全及结构正常使用耐久性；梁端部腹板裂缝和横隔板裂缝会影响到桥跨结构使用寿命和结构安全，均采取相应加固措施。②针对不危及桥梁安全的病害，但会直接影响结构的正常使用耐久性，主要是施工缺陷和运营中的破坏等因素所引发，则采取结构复原、缺陷修复为主的维修措施。本桥梁体的纵横向位移、支座滑移变形、伸缩缝挤压错位及橡胶带拉裂等。③对病害不会引发安全问题，也不会直接影响结构的使用质量的情况，将采取维护维修设计，如一般的结构裂缝等。④对目前还不能确定病因，但一旦病因确定会造成结构安全的，将建议目前加强监测，确诊病因后，根据实际情况再采取相应的加固对策。对桥梁附属设施：支座、伸缩缝、排水系统、栏杆等。根据检测报告，给予更换，以提高和完善桥梁运营功能，改善桥面行车服务水平。（2）根据桥梁加固维修设计方案，结合结构构造特点及场地条件，采取合理的加固措施和施工工艺，方便施工。（3）进行多方案比较，保证桥梁加固效果和工程造价的经济性。
3.3桥台变位加固措施
由检查报告知，桥台处为四氟板支座，但是支座缺乏油，则四氟板支座摩擦系数μ=0.12，当四氟板支座存有油时，μ=0.06；则确保支座处于状态对桥台受力有益。建议改善支座工作状态，使得四氟板支座保持状态时（μ=0.06），桥台受力得到很大改善，经计算知，减小支座摩阻系数对桥台和桩基受力有益。目前本桥桥台变位较大，夏季时桥台背墙已与梁端顶紧，且在耳墙处已出现病害裂缝；冬季时桥台背墙与梁端有1cm左右间隙。若病害继续发展，可能危及桥梁正常运营及结构安全。根据检测结果进行分析研究，拟定加固处理方案。首先凿除原背墙，然后新建背墙，同时并预留5cm结构缝。通过新建背墙并预留较大结构缝，不但消除了目前背墙可能断裂的隐患，也为结构正常伸长预留了足够空间，具体见图2。本方案的优点：施工简单，对道路通行影响小。本方案动作小，解决了本桥最明确的问题：伸缩缝顶死、背墙断裂。本方案的缺点：桥台前后的软基不平衡附加荷载，对桥台将会继续作用。随软土的固结、蠕动，桥台仍可能发生倾斜、伸缩缝顶死等现象。建议在加固后，继续观测桥台、伸缩缝宽度变化，根据实测绿色交通数据的分析，另行判断是否需要采取台后置换轻质土的方案。
3.4主梁加固措施
3.4.1主梁和横隔板加固措施
由于裂缝的产生、发展及长期存在，使得潮湿空气进入结构内部，从而引起结构内部钢筋的锈蚀，最终导致结构的承载能力降低，影响到结构的正常运营甚至安全运营。因此，对结构目前存在的裂缝进行相应的处理及控制非常必要。（1）主梁加固措施：①结构性加固措施：由计算可知，上部结构工字梁整体受力可以满足超20级活载要求，则在荷载水平未超过超20级以前，无需采用结构性加固措施。②耐久性维护措施：由于裂缝的产生、发展及长期存在，使得潮湿空气进入结构内部，从而引起结构内部钢筋的锈蚀，最终导致结构的承载能力降低，影响到结构的正常运营甚至安全运营。因此，对结构目前存在的裂缝进行相应的处理及控制非常必要。由病害可知，因主梁端部腹板和横隔梁位置存在裂缝，建议近期开展耐久性加固措施，确保施工界面裂缝不继续发展、扩大。③控制桥梁整移、扩大伸缩缝由计算可知，桥台病害、伸缩缝顶死，主要原因是上部结构的伸缩缝宽度不足，建议采取措施控制桥梁整移。由计算及检测知，桥梁在温度低时，桥梁伸缩缝处于正常状态，建议在冬季采取措施。（2）横隔板加固措施：横隔板裂缝的成因主要与其构造和受力有关，在构造上，横隔板厚为20cm，较薄；在受力上，结构已施工多年，已封闭又开裂，表明除收缩徐变外的作用影响大一点，且裂缝较多。因此，横隔板裂缝的处理采用粘贴钢板的加固方案。本方案先将横隔板清理干净，对裂缝进行封闭处理，再按设计图下料钢板，采用m12螺栓固定钢板，将钢板四周密封，从灌胶孔压力灌胶，常温固化不少3d，钢板防锈施工，验收。该方案的优点是，施工简单，质量易保证，可与梁肋加固的钢板焊连成整体。
3.4.2梁体限位加固措施
由于上部梁跨结构在各种因素影响下发生的纵向和横向的整体移动，是本桥的伸缩缝挤压和错位、橡胶带拉裂、防撞墙错位、支座滑移等病害的主因。而上部梁体的纵、横向移动根源是由下部桥墩基础决定的，因此，广发大桥各项病害治理的重点应该是下部结构。为防止上部梁跨结构在营运期间继续整体产生较大的纵向、横向移动，除在两端桥台处进行加固处理外，还需要考虑措施进行桥梁横向位移的限制。为此，初步建议采取如下措施：（1）梁体顺桥向位移的控制措施：增设纵向限位挡块，防止梁体纵向位移。（2）梁体横桥向位移的控制措施：在每一联桥跨的三个桥墩盖梁顶面安装横向限位装置，从而限制上部结构梁体的横向滑移。
3.5盖梁的加固措施
由计算可知，某些墩盖梁裂缝宽度不满足正常使用极限状态要求，需采取结构性加固措施。但因目前活载水平未达到超20级水平，仅个别盖梁显现出裂缝病害。盖梁裂缝少，性质十分明确，裂缝成因主要与受力有关。因此，加固思路是增加结构承受外荷载的能力。加固中，先将盖梁裂缝区（墩顶区段）清理干净，对裂缝进行封闭处理，再按设计图下料钢板，采用m12螺栓固定钢板，将钢板四周密封，从灌胶孔压力灌胶，常温固化不少于3d，钢板防锈施工，验收。加固设计见图3。
4结语
桥梁加固技术是目前桥梁工程中一个新的研究领域，选择合理的加固方案是保证桥梁加固效果、质量及减少成本的重要前提。本文根据对广发大桥长期观察和检测得到的检测报告，广发大桥主要病害是桥台纵向位移、立柱倾斜、部分梁体纵向和横向位移、梁体横隔板开裂，结合该桥的现场检测结果，对其成因进行了分析，并提出针对该桥具体病害的加固方案，为同类桥梁的加固和改造提供一定参考。
作者:杨福斌单位:广东交通实业投资有限公司西部沿海分公司
参考文献
[1]杨文渊，徐彝．桥梁维修与加固[m]．北京：人民交通出版社，1994.
[2]《公路桥涵养护规范》（JtGH11-2004）[S].[3]《公路桥涵设计通用规范》（JtJ021-89）[S].
[4]《公路钢筋混凝土及预应力混凝土桥涵设计规范》（JtJ023-85）[S].
[5]堪润水，胡钊芳，帅长斌．公路旧桥加固技术与实例[m]．北京：人民交通出版社，2002.
[6]张开鹏，蒋玉龙，曾雪芳．桥梁加固的发展与展望[J]．公路，2005（8）：299~301.
[7]罗伟．桥梁加固技术综述[J]．黑龙江交通科技，2005（10）：67~68，70.
[8]周泳涛，鲍卫刚，刘延芳，等．桥梁加固工程关键技术研究[J]．桥梁建设，2010（6）：49~52.
病案整改措施及原因分析篇3
1对妇产科门诊就诊流程进行评估及分析
1.1妇产科门诊就诊流程存在的问题
妇产科门诊有专属的候诊区，包括4间诊察室、3间检查室、阴道B超室、产科检查室以及集体哺乳室，每日平均就诊80人～120人，每次诊治均有护理人员随诊。就诊流程大致如下：①就诊前病人通过电话预约或者现场挂号取得序号后前往候诊区等候。就诊时妇科病人依次进入诊察室就诊，孕妇需要先到产前检查室登记检查，测量体重、血压并获取检验单后，前往检验室进行抽血、尿检或者B超检查。②尿检结果需要30min～60min才能出来，检查室护理人员将检查结果备份到电脑中，以便此后就诊时查询。③由于妇产科门诊将妇科和产科安排在同一诊察室就诊，造成候诊时间延长，尤其是需要子宫颈膜片检查和尿检时导致候诊室病人常常询问入诊时间。④当病人询问入诊时间时，诊察室护理人员因背对门口没有听到、没有回答或者未能及时处理时容易产生纠纷或者投诉。⑤部分病人不知如何进入检查室或者如何准备检查，需要等候护理人员说明检查步骤，以及询问如何更换衣服或者抱怨没有遮盖物。⑥大约有1／3的孕妇不清楚产检前需先完成部分检查（如尿检、B超等），造成就诊时才发现未做检查，又需要检查后再就诊，使得整体就医时间延长。
1.2妇产科门诊投诉事件统计
根据医院就诊病人和家属投诉统计结果显示，2008年—2010年妇产科门诊投诉事件分别占门诊投诉总数的37.3％、56.2％、41.3％，成为门诊部投诉事件最多的部门。分析其原因包括：病人自己觉得不被尊重，如检查时无遮羞衣物（23.1％），夜间B超等候时间太长（14.5％），卫生宣教内容过于简短（20.0％）；护理人员沟通技巧不足和应答态度不佳（13.9％和41.1％）；延迟处理投诉或者不满意排号处理流程（3.2％和21.8％）。
1.3妇产科门诊病人满意度
2011年由妇产科和儿科护士长、医师9人组成整改小组，参考医院及其护理部其他科室满意度问卷内容、外评专家意见以及就诊中存在的问题修改而成，了解病人就诊后实际满意度状况，考察妇科和产科病人之间的差异性，制定了《妇产科门诊病人满意度调查表》。根据病人投诉内容以及问卷结构分析原因，归纳出妇产科医疗服务质量偏低的特点和原因，并列出主要问题，包括病人基本资料、环境设备、等候时间、就诊过程、医护人员服务态度、医疗过程、服务结果、卫生宣教8项内容，针对问卷问题的清晰度、相关性和适用性，聘请相关专家进行鉴定，其中Crobach’sα系数分别为0.91、0.95。问卷采用5级计分法，“非常不满意”计1分到“非常满意”计5分。于2011年3月16日—3月22日以妇产科就诊病人作为调查对象，采取随机抽样，征求候诊室病人同意后，以不记名方式填写，发出问卷103份，其中产科26份、妇科77份，产科有效问卷24份，妇科76份，有效率达92.31％和98.70％）。
1.4评估结果
整改前问卷调查结果阈值为4.0分（80％），低于阈值的共24项。其中“候诊时间”满意度最低，占55.4％（2.77分），与整个医院服务满意度值最低73.2％（3.65分）为“候诊时间”的结果一致。见表1.
2整改方案
2.1制定整改方案
通过对整改前妇产科门诊的问卷结果分析，导致妇科门诊低满意度的主要原因在于：检查时因无遮盖衣物，病人感觉隐私未能受到尊重，检查室操作规范不明确而且无检查步骤说明，卫生宣教内容不全，医护人员就诊时应对态度不当，夜间就诊时B超检查便利性差，尿检等候时间过长，等等，这些成为医院妇产科整改方案的重点。
2.2整改措施
2.2.1宣传执行措施
通过医院公告栏和内部刊物宣传整改对策和方案，包括方案中整改目的、重要性以及改革措施，使得妇产科护理人员了解并共同推动改革措施的实施。
2.2.2依据新制定的流程进行工作
①诊察室护理人员在病人就诊时，根据病人情况主动提供服务，当孕妇到检查室后，护理人员视孕妇产检周数，参阅需知表进行护理指导并记录教育内容，下次就诊时评估本次指导效果，达到一致和完整性，就诊后由诊察室护理人员协助预约和提供下次就诊的尿检单，并提醒孕妇复诊当日才能使用本尿检单。②行子宫颈膜片检查病人依次到诊察室填写申请单，同时提供“子宫颈膜片检查需知”并说明注意事项，病人根据引导方向标进入检查室，护理人员拉上隔门和窗帘，并挂上“检查中请勿进入”提示牌，病人则根据图示更换检查裙受检。
2.2.3建立妇产科门诊服务标准流程
①制定诊察室护理人员标准问候规范，参考医院关于服务礼仪以及护理部制定的标准，诊察室内可能出现各种情景时护理人员的反应以及处理的态度，以条例形式将规范粘贴在就诊桌上，供护理人员参阅并作为其遵循的标准，模拟示范后进行1周的测评。②制定子宫颈膜片标准作业流程，改善子宫颈膜片快速检查服务，缩短候诊时间。③请后勤部门设立就诊产检尿检预约申请系统，并在网络预约平台上提醒挂号大众“怀孕3个月以内请挂妇科”的警示语［2］，避免挂错科延长候诊时间。
2.2.4调整诊察室设施条件
①以不会破坏墙面美观且醒目的宽面胶带在离地面140cm的墙面制高点粘贴指向图标，明确指引病人进入检查室。②调整检查室工作台，使其操作更加简单和方便。
2.2.5制定孕期妇女产检项目
①将产检各项检查服务项目逐一列表说明，清楚记录检查的周数和日期、产检期间应检查的事项以及每次产检必须完成的各项检验，明确提醒孕妇需参阅孕妇手册，提供明确的信息，使孕妇了解产检内容及流程，减少其焦虑和不安情绪。②卫生宣教人员须遵循所列内容说明。③提供下次检查化验单，如尿检单、B超检查单，增加便利性和缩短等候时间。
2.2.6收集卫生宣教方面的资料并装订成册
整理诊察室孕妇常见疾病的护理，并提供护理指导意见，装订成册后提供给病人。
2.2.7改进检查裙
设计制作妇科检查裙，提供妇科病人检查时专用，保护病人的隐私。
2.3评估方法
2011年2月26日—6月30日由护理部和妇产科共同推进整改方案。2011年6月1日—2011年6月10日再次开展现场问卷调查，收集整改后服务质量满意度。以妇产科就诊病人作为调查对象，采取随机抽样，征求候诊室病人同意后，以不记名方式填写，共发出问卷：产科26份，妇科78份。有效问卷：产科24份，妇科76份。有效率达92.31％、97.44％。
3结果
3.1护理人员态度
分析整改前未达到阈值4.0分（80％）的项目，经过整改后均有明显改善，由方案改革前72.1％（3.61分）提升到改革后81.1％（4.06分），而且各项指标均达到80.0％（4.00分）以上，表明妇产科病人对于此项改革介于满意和非常满意之间。详见表2.
3.2卫生宣教
由于就诊室护理人员过于忙碌未能详尽说明，所以妇科护理指导满意度均未能达到阈值，除加强解说外，对需要费时指导者，如门诊手术前后注意事项等，由护理咨询站协助执行。见表3。
3.3改善操作规范
包括制作检查步骤说明图、提供病人检查服装保护隐私、增加就诊间引导方向标。见表4。
3.4候诊时间
①缩短尿检候检时间，孕妇到医院后即可携带前次门诊开具检验单立即到检验室尿检，平均大约可减少40min等候时间。②实施子宫颈膜片快速通关流程：先登记后申请填写化验单，填写完整后，立即通知医师采样，提高子宫颈膜片检查的方便性。③夜间由诊察室护理人员通知值班医师到诊察室给病人做B超：此单项问卷结果从整改前56.1％（2.80分）上升为74.1％（3.70分），改善率为30％，虽未达医院标准阈值，但是改善成效明显。④将问卷结果与妇产科主任讨论后，进行再次改善：预约单上以及网络上加注序号并预估就诊时间。结果见表5。
3.5病人投诉率明显降低
由整改前48.5％降低到16.0％，并获得医师肯定和大众口头与来函感谢共计5件。
病案整改措施及原因分析篇4
20xx年医院质控工作计划一
20XX年护理质控计划加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案:根据医院及护理部20XX年工作计划及目标，制定20XX年妇产科护理质控工作计划如下：
一、护理质量的质控原则：护士长-科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。
二、护理质量管理实施方案：
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。
1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。
3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。
(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。
1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
8、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
9、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。
10、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，护士长最后复审后交病案室。
11、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。
20xx年医院质控工作计划二
护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部20XX年工作计划，制定护理质量持续改进方案:
一、护理质量的质控原则：
实行院长领导下的护理部-护士长-全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续QC小组活动的开展。
二、护理质量管理实施方案：
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。
1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。
2、修订护士长、护士绩效考评标准。
(二)建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍
1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法
3、落实各专项护理技术指导(会诊)小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。
4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。
病案整改措施及原因分析篇5
关键词：道岔；曲线；病害；整治；措施
中图分类号：X731文献标识码：a
一、混凝土枕道岔主要病害分析及整治措施
病害1：道岔与前后线路衔接不良，线路方向和高低超限。
（1）原因分析：
一是渡线道岔线路的设计线间距与实际线间距有误差，道岔发生纵向位移，造成铺设后线路方向不良；二是道岔大修及道岔换填施工过程中，岔区前后及道岔夹直线未换填或挖砟换填深度、宽度、长度不符合要求，捣固不实，造成道岔不均匀沉降，岔区出现高低偏差；三是大机捣固安排线路多，
道岔少，未提前测量标注起道量，造成岔区与前后线路不平顺；四是大机作业前未提前测量岔后线路拨量，大机自动拨道，造成线岔结合部方向不良；五是线路缺砟，曲股线路捣固不实，道岔侧向过车冲击大，形成岔区水平或方向偏差。
（2）整治措施：
①道岔大修前，采用全站仪对道岔位置进行精确定位，对既有线间距进行测量，对线间距不符合要求的线路进行全面拨改，确保道岔平纵断面位置精确。
②按照标准对岔区及岔区夹直线进行换砟，配合道岔大机捣固，采用冲击式捣镐对道岔曲股线路及道岔连接杆、绝缘接头处所进行起道捣固，消除岔区暗坑和一侧水平。
③道岔区及前后各不少于100-150m线路为一作业单元，道岔大机捣固前精确计算道岔起拨道量，每隔5m将直拨道量于线路上，以便大机进行精确拨道。对纵向发生位移的道岔要拨移到位。
④精确测量计算岔前、后曲线拨量，大机捣固作业前补足道砟，作业后及时恢复安装道岔地锚拉杆。对过车较多的侧向道岔，转折部位加密地锚桩，严格控制道岔方向变化。
⑤日常拨道作业时，有定位观测桩首先测量线路横向位移量，利用测量结果确定拨道方向和拨道量；无定位观测桩的，首先要从线路前后两个方向来确定拨道方向，然后根据方向偏差，确定各部位拨道量并合理确定回弹量。
病害2：轨距超限。
（1）原因分析：一是道岔预铺过程中，道岔轨距调整块号码安设不对；二是岔枕横纵向发生位移，造成轨距挡板不能按标准设置；三是轨距挡板、大垫板螺栓锈蚀磨耗，造成挡板及螺孔扩大离缝；四是扣件松动，在动载冲击下，轨距发生变化；五是顶铁不密靠，动态扩大。
（2）整治措施：
①在道岔预铺时，严格按照道岔设计图铺设岔枕和安装联结零件，并严格进行预铺检查验收。
②在日常养护维修作业中，加强轨枕间距及横向位移的检查，按照铺设标准对轨枕进行方正，调整轨距块。
③及时更换和补充失效、锈蚀和缺少的轨距挡板。
④加强扣件养护工作，及时复紧连接零件和更换立螺栓，减少旷动间隙。
病害3：轨向不良（包括钢轨不均匀侧磨）
（1）原因分析：一是轨距变化不均匀；二是与区间无缝线路锁定轨温差超标，钢轨发生纵向位移，限位铁（限位器）扭曲或顶死；三是铝热焊头支嘴形成硬弯；四是钢轨交替不均匀侧磨。
（2）整治措施：
①以岔区直股股钢轨为基准股，调整轨向轨距。
②对无缝道岔进行应力调整，消除道岔应力集中。
③整治失格铝热焊接接头。
④对不均匀侧磨的轨件及时调边、打磨或更换。
病害4：高低超限。
（1）原因分析：一是道床污染板结、排水不良，造成线路暗坑吊板和翻浆；二是接头、焊道凸凹不平；三是可动心轨部分与翼轨间存在高低不平顺；四是道岔转辙部分及可动心轨、电务转辙机等无法实施正常捣固，道床不密实；五是尖轨及心轨变截面处轨面出现坑洼。
（2）整治措施：
①对道床板结的道岔及前后平直线进行清筛换砟，恢复道床弹性。
②对接头焊缝进行仿型打磨，消除接头焊道轨面不平顺，消除或减缓附加冲击力。
③进行尖轨、可动心轨的轨面修理，消除或减缓附加冲击力。
④加强道岔转辙及可动心轨部分的捣固工作，消除暗坑吊板。
病害5：直尖轨拱腰变形。
（1）原因分析：一是道岔锁定轨温过高或过低，基本轨发生纵向位移；二是对岔区没有完全锁定，造成钢轨伸缩量大；三是尖轨顶铁顶碰尖轨轨底，或滑床板摩擦阻力过大。
（2）整治措施：
①规范无缝道岔管理工作，按照跨区间无缝线路管理标准，对不符合标准的无缝道岔进行应力调整，恢复尖轨与基本轨设计位置，调整限位铁。
②加强岔区锁定，岔区连接零件必须齐全、完好、有效，对道岔曲股及岔后150m线路加强锁定。
③对变形的尖轨进行直轨处理。
病害6：尖、基本轨离缝。
（1）原因分析：一是尖轨拱腰变形；二是曲股轨距过大；三是顶铁磨耗；四是电务转辙设备调整不到位。
（2）整治措施：
①认真落实病害六整治措施要求，解决好尖轨拱腰问题。
②整治岔区连接零件病害，消灭转辙部分的暗坑吊板。
③及时消灭曲股大轨距，保证曲股圆顺，在曲股轨距准确情况下，对顶铁加插片，保证尖轨、基本轨密贴。
④调整拉杆及顶铁，消灭尖轨、基本轨离缝。
病害7：钢轨歪斜。
（1）原因分析：轨下垫片位置不正或铁垫板下垫普通垫片。
（2）整治措施：道岔内取消垫片作业，改为冲击捣固镐捣固。
二、曲线主要病害分析及整治方案
病害1：曲线前后100m方向不良。
整治措施：根据曲线单元管理理念，曲线及前后各不少于100-150m线路为一作业单元，采用全站仪进行精确定位测量，大型养路机械精确定位拨道。作业完毕及时回填道砟，安装地锚拉杆锁定。
病害2：曲线正矢不良，连续方向偏差。
整治措施：
①更换和补充失效零部件。②加强轨距整改，轨距变化率达标。
③改道与曲线正矢整治相结合，以曲线上股为基准股，曲线正矢与计划正矢的误差控制在2mm范围内，在保证曲线正矢及上股曲线圆顺的基础上改曲线下股轨距。
④对曲线内焊缝结合打磨作用边改正轨距，对硬弯轨道进行全面直轨。
⑤对拨道后方向易发生变化所，增加地锚拉杆进行控制。
⑥加强曲线扣件复紧，使扣压力符合要求。
病害3：曲线高低偏差。
整治措施：
①采取捣垫结合，以捣为主的方法，积极采用冲击式捣镐。
②对焊缝进行打磨，消除焊缝不平顺，减少车轮对轨面的冲击力。
③曲线上股向直线方向不小于100m地段上做成2mm的一侧水平。
病害4：曲线钢轨磨耗。
（1）病害原因：超高或轨底坡不合适；轨距变化率较大；线路养护不当。
（2）整治措施：
①及时修正轨底坡，使轮轨接触面积增大。
②保持曲线圆顺度，定期检查，从预防的观点出发，治小治早。
③采用曲线上股钢轨侧面涂油，可有效减少钢轨侧面磨耗。
病害5：钢轨波磨。
（1）病害原因：轨道不平顺，道床处理不彻底、厚度不足、脏污、板结翻浆。
（2）整治措施：日常养护中加强捣固和清筛，尤其是有砟桥上，通过捣固、清筛，改善轨道弹性；合理安排打磨周期。
病案整改措施及原因分析篇6
【关键词】基本生活活动能力；评估；神经内科；根因分析法
applicationofRootCauseanalysisinassessingtheBaDLofpatientsinneurologyDepartment/wUJiong-song，ZHonGXiao-yan，SHiHuan-hua，etal.//medicalinnovationofChina，2016，13（04）：096-099
【abstract】objective：toexploretheapplicationofrootcauseanalysis（RCa）inassessingbasicactivitiesofdailyliving（BaDL）ofpatientsinneurologydepartment.method：RCawasusedtodeterminetheproximalcauseandrootcauseofthedefectsinassessingBaDLofpatientsinneurologydepartment.improvementmeasuresweredevelopedandimplemented，theeffectsoftheapplicationofRCawereevaluated.Result：theincidencerateofdefectsinassessingBaDLofpatientsinneurologydepartmentaftertheapplicationofRCawaslowerthanthatbeforetheapplicationofRCa，thedifferencewasstatisticallysignificant（p
【Keywords】Basicactivitiesofdailyliving；assessment；neurologydepartment；Rootcauseanalysis
First-author’saddress：LiaobuHospitalofDongguanCity，Dongguan523400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.028
根因分析法（RootCauseanalysis，RCa）是一种回溯性失误分析方法，该方法核心理念为分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，通过剖析系统及流程中造成失误的问题根源，从多角度、多层次提出针对性预防措施，以减少或避免类似事件再发生[1-3]。基本生活活动能力（basicactivitiesofdailyliving，BaDL）是指维持最基本的生存及生活需要所必须具备的活动能力。常用Barthel指数评定量表对住院患者BaDL进行评估，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级[4]。医护人员根据患者病情和/或自理能力等级来确定护理级别，并合理地安排适时的护理，使护理工作更趋科学、合理、完善[5]。本科自2014年8月以来，应用RCa对神经内科患者BaDL评估缺陷进行回顾性分析，找出根本原因，制定整改措施，收到良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集2014年2-7月（整改前）于本科住院的神经内科患者运行及出院病历共182份，2014年9月-2015年2月（整改后）运行及出院病历共196份。其中周围神经疾病32例，脊髓疾病4例，脑血管疾病214例，运动障碍疾病16例，发作性疾病43例，肌肉疾病69例。重点检查护理文书中的首次护理记录单及通用格式中患者BaDL的评估结果。
1.2方法
1.2.1组建RCa小组2014年8月成立RCa小组，小组成员由护士长2名及科室护理骨干6名共8人组成，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师2名，护士3名。神经内科护士长任组长，1名资深护士长担任督导员，均接受RCa知识培训。因组员经常轮值夜班，上班时工作量大，较难集中召开会议，本次RCa活动部分通过微信群网络会议的形式进行，在规定时间上线，就某一方面问题进行讨论和决策，指定一名组员进行会议记录，同样达到会议预期效果。组员负责收集护理文书中的患者BaDL评估存在的问题，并分析其产生原因，制定对策并实施。
1.2.2找出近端原因采用访谈法对各层级护理人员的患者BaDL评估方法、评估过程、评估标准、记录方法等进行深入了解，针对护理文书中患者BaDL评估存在的缺陷，小组成员采用“头脑风暴法”进行全面分析，用“鱼骨图”工具从护士、护理管理、制度流程、材料设备等因素找出近端原因，见图1。
1.2.3确认根本原因根据对近端原因的分析，进一步探索及挖掘导致患者BaDL评估缺陷的根本原因。根本原因的判别遵循以下3条原则：（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？（2）如果这个原因被排除，问题还会因为相同的因素而再次发生吗？（3）原因纠正或排除以后，还会导致类似问题发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因[6]。依照确认根本原因的方法，最终确认的根本原因为：评估指引、标准等制度不健全，教育培训不到位，护理人力资源不足，护理质量管理执行力不强。
1.2.4制定并实施整改措施
1.2.4.1评估指引、标准等制度不健全对策（1）建立患者BaDL评估制度。根据神经内科患者的特点，制度中明确评估的目的、时机、方法、工具。（2）制作患者Barthel指数评定量表。量表包括10项评估项目、评分标准、每项分值、评估结果分值、自理能力等级及等级划分标准，便于护士清晰了解患者每个评估项目的情况，及时跟进患者BaDL变化及明确需要提供帮助的项目，给予专业的护理。（3）细化Barthel指数评定量表评分标准。对每项目对应的每等级分值详细说明，减少护士对评估标准理解的偏差造成评估的主观性差异。（4）制定患者BaDL评估质量检查标准。将各班次在护理文书中应完成的内容进行汇总，制成表格，方便护士对照检查及质控，以免遗漏。
1.2.4.2教育培训不到位对策（1）加强思想教育，改变护士理念。克服护士“重治疗，轻基础护理”思想；结合案例强调患者BaDL评估的重要性，使护士认识到评估结果蕴含着提供的护理剂量，适时的生活护理是帮助和保护病人，以提升护士重视程度。（2）加大普法力度。结合病历讲解护理文书中易出现的法律问题及护理文书肩负的法律责任，教导护士知法、懂法、守法，用法律约束自己的行为，加强法律观念和自我保护意识。（3）完善教育培训系统。组长为专职培训师，负责对护士进行指导和培训，对新制定的制度、标准及指引进行全员培训；将患者BaDL评估作为新入科和轮转护士入科培训内容；对护士分n0-n3级管理并分层级培训；结合案例通过讲课、护理查房、交接班提问，病历点评、质控反馈会等多种方式加强培训，每月进行专项考核及检查，并相互分享经验以提升护士的评估水平。
1.2.4.3护理人力资源不足对策（1）转变服务模式。在目前人力资源紧张的状态下，通过改变排班模式、管床责任制、小组责任制、床边工作制、护士分层级管理、设立护理组长等方法合理使用人力资源，发挥护士最大主观能动性。（2）高年资护士辅导低年资护士。高年资护士随时解答、指导、审核护士在评估及护理文书书写方面的具体问题，及时反馈存在问题并整改。（3）建立医院后勤支持系统。聘请护工承担护士的非护理性工作，减少护士从事非护理工作时间。
1.2.4.4护理质量管理执行力不强对策（1）建立“护士长-护理组长-责任护士”的三级护理质控体系，重视环节质量和终末质量控制，使护理质量管理不再以护士长为主，而是全员积极参与实施和改进[7]。（2）发挥护理组长作用。责任护士的评估后必须由护理组长24h内审核把关，发现问题及时修正。（3）与绩效挂钩。将评估质量纳入科室绩效考核内容，每月根据质量检查标准进行考核或相互评价，使护士在思想上高度重视，充分发挥护士岗位责任制作用。
1.3评价指标观察整改前后神经内科患者BaDL评估的缺陷发生情况。
1.4统计学处理将所得数据运用SpSS17.0进行统计学分析。计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。
2结果
整改措施实施后评估缺陷发生率低于实施前，比较差异有统计学意义（字2=32.33，p
表1整改前后患者BaDL评估缺陷发生情况比较
时间首次护理记录单缺陷（例次）通用格式缺陷（例次）缺陷总例次（例次）缺陷发生率（%）
整改前（n=182）26426837.36
整改后（n=196）8162412.24
3讨论
3.1建立护士在职教育培训体系是减少神经内科患者BaDL评估缺陷的根本《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》指出：建立和完善护士队伍准入、执业管理、培训、考核、晋升和职业发展的基本制度框架，为稳定和发展护士队伍提供保障[8]。根据神经内科专科特点及护理人员特点落实分层培训管理，健全护士在职培训管理架构，制定各层级岗位职责、护理查房及培训考核制度。通过建立规范化培训制度对毕业后3年内以及新入科的护士进行入科时患者生活自理能力的理论、评估指引、制度的培训，培训后采用理论考核、医护查房讨论、护理文书记录等多种方法检视培训效果，并针对存在的突出问题组织护理查房和业务学习强调及指出，并将患者BaDL评估内容列入年度培训计划。通过专业护士核心能力培训制度对高级责任护士进行专科护理培训，提升专业技能和知识水平，培养临床思维能力，对保证护理人才队伍的建设和可持续发展至关重要。同时在临床培训管理中，pDCa、RCa、QC等质量管理工具的应用，有效提高了数据收集和分析的科学性，促进培训质量的持续提高[9]。
3.2提升护士评估水平是减少神经内科患者BaDL评估缺陷的核心护士评估水平决定评估准确性，需要高度专业化的知识和经验。正确理解BaDL的概念和内涵，将评估渗透到护理的日常行为中，通过实践及案例积累不断提升评估水平，才能确保评估结果的准确性。（1）评估时注意结合患者的实际能力。整体评估有无影响自理能力的病理因素，包括意识水平、认知、肌力、躯体型态及参与积极性等，如患者进食的自理能力条件包括：意识清醒，按指令去拿取食物，至少一上肢肌力达4级及以上才能将食物送至口中，吞咽功能正常才可将食物安全送至胃内等。（2）评估时充分考虑医源性限制，评估活动时的风险和安全，如脑出血急性期患者上下楼梯活动后潜在加重病情或引起再次脑出血风险，并非四肢肌力好能完成该项目即认为具备上下楼梯能力。（3）评估时注意观察活动后的生命体征，有无心悸、气促、疼痛等。如患者平地行走或上下楼梯活动后出现心悸、气促不适则不适宜完成该项目活动。（4）熟悉评估标准，在实际或接近于实际环境中评估，需结合患者的活动，在自然状态下评估，起居时评估床上活动、穿衣、如厕等能力，在进餐时评估进食能力；在活动时评估行走、轮椅活动能力，根据患者的耐受情况，一次或分时段进行评估[10]。（5）掌握评估时机。入院时评估，了解有无BaDL障碍，为制定治疗和护理计划提供依据；病情或能力变化时及时跟进评估，如需判断对药物、治疗及护理的反应时，创伤性检查及镇静/麻醉前后评估以评价治疗效果时，是否需要修改治疗方案及预测疾病预后时；另外，因脑卒中患者症状在数小时到3d内达高峰，结合患者的发病时间和病情3d内再次评估；患者出院时评估，根据评估结果落实出院健康指导及延续护理。（6）正确判断评估结果。根据病情和评估结果，安排患者诊疗计划以及调整护理级别，合理地实施适时的护理剂量，提升患者的日常生活活动能力及满意度，确保护理安全。
3.3合理安排护理人力资源是减少神经内科患者BaDL评估缺陷的手段结合神经内科专科特点、床护比、护理工作量和护士能力实行科学合理排班和值班制度，以能级对应、均衡连续、责任对等为原则，提高各班人力和技术力量的均衡性[11-12]。落实管床责任制，使责任护士全面掌握患者的病情，及时跟进患者BaDL的评估；床边工作制及床边记录制使护士在病房或患者身边工作，有效缩短病房及护士站来回的时间，保证责任护士有更多的时间对患者的BaDL进行深入、细致的评估。实行护士分层级管理，每班均设责任组长，使低年资护士在患者BaDL评估过程中遇到疑难问题可请教责任组长或提出探讨，确保得到及时指导及帮助，充分发挥护理组长的传、帮、带作用及保证相对薄弱的夜班时段的人力资源配置。
3.4完善护理质量管理体系是减少神经内科患者BaDL评估缺陷的保障完善各项规章制度，落实各项检查，严把质量关，不断完善规范各项规章制度，建立健全护理质控网络体系[13]。建立“前瞻为本，质控前移”的“护士长-护理组长-责任护士”三级护理质量管理体系，对患者BaDL评估落实“责任护士班内自控，护理组长24h内组控，护士长48h内及终末病历总控”的质控模式，发现问题及时修正，对突出的问题遵循pDCa循环，及“5w+1H”原则进行护理持续质量改进[14-15]。制定评估制度、指引，将评估质量检查标准化，利于护士掌握及按标准执行，有效减少评估缺陷。建立科学的绩效考核机制，根据护理层级、技术难度、风险程度、工作强度、工作量，完善科内护士绩效分配制度，形成激励性的分配机制，体现多劳多酬、优绩优酬。将患者BaDL评估完成质量及质控成效纳入科室绩效考核内容，采用绩效考核的方法进行互相监督，同时表现积极良好的护理人员给予奖励，提高护理工作的积极性[16]。完善后勤支持系统，聘用经过培训的护工负责接送患者检查，负责标本运送、物资领取及在护士指导和监督下为患者提供简单的生活护理，有效缓解护理人力不足的压力，增加护士直接护理病人的时间，确保患者BaDL评估的及时、全面、准确和护理安全。
综上所述，在住院神经内科患者BaDL评估管理中应用RCa分析法，能准确、科学、有效地找出患者BaDL评估缺陷的根本原因，针对根本原因采取正确的整改措施，有效地减少患者BaDL评估缺陷，本研究中患者BaDL评估缺陷率由37.36%降低至12.24%。正确的评估结果能有效提高护理质量和合理分配护理资源，为深入开展优质护理服务工作提供保障。因此，RCa是减少神经内科患者BaDL评估缺陷的有效方法。
参考文献
[1]徐伟平.根本原因分析法在安全护理管理中的应用[J].护士进修杂志，2008，23（5）：414-416.
[2]张杰，唐晓群.根本原因分析法在提高门诊输液患者满意度中的应用[J].护理学报，2014，21（5）：20-22.
[3]郭丽琼，吴妙莉.RCa法在改进肠道术前肠道准备护理质量中的应用[J].中外医学研究，2014，12（1）：60-61.
[4]国家卫生和计划生育委员会.wS/t431-2013护理分级[S].2013-11-14.
[5]伍晓莹，章秋燕，李爱素.根因分析法在老年患者跌倒管理中的应用[J].中国护理管理，2014，14（5）：494-496.
[6]盛文佳，金可可，曹艳佩，等.根本原因分析法实践研究[J].中国卫生质量管理，2011，18（1）：20-22.
[7]国秀娣，陆俊，李益民.持续质量整改报告160份存在的缺陷与对策[J].护理与康复，2009，8（11）：970-972.
[8]卫生部.中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）[J].中国护理管理，2012，12（2）：5-8.
[9]焦静，张晓静，吴欣娟，等.基于pDCa的规范化护士分层培训管理体系的构建[J].中国护理管理，2014，14（11）：1171-1174.
[10]彭刚艺，刘雪琴.临床护理技术规范（基础篇）[m].2版.广州：广东科技出版社，2013：81-83.
[11]占继红，谭娇娣.分层管理模式对提高护理质量的效果观察[J].中国医学创新，2014，11（31）：91-93.
[12]王培花.新的护理模式和排班方式在神经内科的应用[J].中国保健营养，2013，23（8）：4461-4462.
[13]王兰.181例护理差错与缺陷原因分析及防范措施[J].中国医学创新，2011，8（24）：78-79.
[14]徐友芳，林名云，郭晓君，等.质控前移在静脉留置针质量管理中的应用[J].中华现代护理杂志，2014，20（19）：2410-2412.
[15]吴妙桓，郭剑虹，郑瑞琪，等.pDCa循环管理法在急诊科低年资护士培训中的应用[J].中国医学创新，2013，10（18）：81-84.
病案整改措施及原因分析篇7
关键词：小儿护理记录缺陷分析对策
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）04-0201-02
小儿护理记录是护理人员对小儿患者病情及在护理过程中客观、真实、准确、及时、完整的文字记载，反映出护理人员对小儿护理工作的护理技术水平、基础理论、工作能力和工作作风、工作责任心，同时对处理医疗纠纷也具备法律依据。为提高护理记录质量管理，现将小儿外科护理记录中存在的问题进行分析，提出整改措施与防范对策。
1小儿外科护理记录中的缺陷分析
1.1护理记录中缺乏责任心。个别护士工作责任心不强，缺乏慎独态度，涂改粘贴、随意抄写病历、同一笔迹，不同姓名，导致护理记录上的数值与实际病情不符，如医嘱停止胃肠减压后，仍记录胃肠减压通畅等。
1.2护理记录中缺乏完整性。部分护士只做不写，未养成随时观察随时记录的习惯，记录中有问题而无措施、有措施无问题、或有问题和措施但无护理评价，造成记录内容不完整，不能动态地体现病情变化及护理行为，缺项、漏记也使记录在形式上不完整。
1.3护理记录中缺乏准确性。如“寒颤”记为“浑身发抖”、“意识障碍”记为“昏迷不醒”；使用结论性语言，如“夜间病情平稳”、“愈后好”等没有使用医学术语；对主诉资料描述不确切：如患者精神状态、饮食状态、大小便情况等，用“尚可”、“较好”来描述。前后记录不一致；不使用量化指标。
1.4护理记录中缺乏及时性。护士未在规定的时间记录生命体征、出血量等各项数据；当病人病情发生变化时、实施临时性、特殊性诊疗护理措施后未及时记录，或对部分重要的、有证据价值的治疗、护理措施及效果评价没有及时记录。如小儿哮喘急诊入院后，护士记录给氧时间比医嘱开出时间晚30分钟，有延误患者及时抢救的嫌疑。患者出现不遵医行为时（如自拔胃管、擅自外出）不及时记录，若发生纠纷时也会埋下法律隐患。
2小儿外科护理记录缺陷对策
2.1加强护理人员法律法规知识培训，增强法律意识。组织护理人员系统学习《医疗事故条例》及相关文件，并结合典型案例分析，明确自己的职业风险。了解护理病历的法律效应及护理病历在医疗纠纷中的重要性，增强法律及自我保护意识，以保证护理记录的真实性，从源头上减少或避免护理记录缺陷的发生，确保医疗、护理质量和患者安全，正确维护医患双方的合法权益。
2.2加强护理人员自身素质的提高及业务水平。护士专业素质的高低，决定了护理记录书写的质量。因此要不断加强护理人员的基础知识和专业知识的培训和学习。可以通过岗前培训、业务学习、讲座等形式对不同层次的护理人员进行继续教育，同时紧跟护理发展的要求，遵循客观、真实、及时、准确、完整的基本原则进行规范书写，同时注重内涵素质的提高，不断提高综合业务能力，从而提高护理记录书写质量，减少医疗纠纷。
2.3认真执行查房制度，加强医护和护患沟通，加强护士责任心。护理人员要经常巡视病房，定期随医生查房，床头交接危重病人，充分了解病人的病情和需要。严格落实责任护士参与医生查房制度，有利于掌握患者病情动态，提高护士专业技术水平的同时也提高护士的记录水平，保持护理病历与医疗病历的一致性。掌握客观真实的资料，做到看什么记什么，做什么记什么。医护患三方进行充分沟通，避免护理记录不客观、不真实及医护记录不符或矛盾现象。
2.4加强小儿护理记录中各环节的质量监控。建立质控体系，实行由责任护士、责任组长、护士长组成的科室三级质控，要求责任护士下班前再次认真检查护理记录是否做到客观、真实、及时、准确、完整；责任组长每天要检查各班次的护理记录，重点是危重患者的护理记录，发现问题及时向当事人反馈整改；护士长每周对运行的护理记录抽查至少1次；对出院病历的护理记录，护士长、质控护士要认真仔细查对，杜绝不合格的病历归档。并且定期对全院运行病例进行检查，发现问题及时反馈指正。通过这种分级负责，层层把关，抓好环节与终末质量，不断提高护理记录书写质量，对各环节质控中存在的问题及时反馈，组织讨论，找出原因，寻求对策及时更正，各环节质控都与考核挂钩。
2.5合理利用人力资源，实行弹性排班。合理安排护理人员在工作量大，患者最需护理的时段，加强早、中、晚班等时段的护理力量和护理质量控制，这样可以改善护理工作高峰的工作强度，缓解护士工作压力，提高护理工作质量，同时也避免了因无时间书写护理记录，出现事后补记、漏记的现象。
3结论
护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是医方举证的重要资料之一，因此护理人员在护理工作中要不断地增强法律意识，提高自身素质，规范护理记录。虽然护理记录缺陷不能完全避免，但是通过护理管理者不断加强护理人员专业知识培训，提高综合业务能力，采取综合的、有针对性的管理对策和措施可减少和防范护理记录缺陷，提高护理记录质量，有效的减少医疗纠纷。
参考文献
[1]张菊如，护理记录书写存在的问题及对策[J].家庭护士，2006
[2]王东禹，李佳慧，姜楠，护理人员的分层管理与护理管理质量之间的关系分析[J].中国实用护理杂志，2011
[3]解颖，沙儒，护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理杂志，2003
[4]徐淑香，护理记录中潜在法律问题及防范措施[J].管理论坛2010
病案整改措施及原因分析篇8
【关键词】护理记录；缺陷；分析
【中图分类号】R47【文献标识码】a【文章编号】1004-4949（2013）08-140-02
护理记录是医疗病案的重要组成部分，是护理人员对患者病情和实施护理过程的原始文字记录，是重要的法律文书[1]，其缺陷的发生将直接影响病案的质量及法律效应。重症护理记录单是病人病情危重时所做的护理记录，是抢救过程的描述，属于客观病历的范畴，是纠纷发生时的重要书证[2]。随着优质护理服务的广泛开展，护理记录多采用表格式护理记录单，以简化护理文件书写，缩短记录时间。由于重症监护病房病员病情变化快、治疗、护理、抢救措施多，记录虽经简化，仍较复杂。加之随着床位的增加，新进护士多，低年资护士比例高，护理记录书写缺陷较多，为提高护理记录书写质量，避免护理记录不当可能导致的法律纠纷，我科建立护理记录日质控方案，每日由组长护士对前一日的护理记录进行详细检查并做好登记，现将2012年10月-12月记录的缺陷进行分析，以期发现问题存在的原因并提出整改措施，现总结汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料：我科为综合性重症监护病房，收治全院内外科危重抢救病员，床位24张，编制护士60人，2012年10月-12月在岗护士56人；年龄最大48岁，最小18岁，平均年龄27.14±6.00岁；有副主任护师2名，主管护师10名，护师12名，护士32名；本科学历13名，大专40名，中专3名；iCU最长工龄18年，最短3个月，平均工龄3.93±4.90年，3年以下低年资护士27人，占48.21%，。直接参与护理记录书写者48人。
1.2方法：科室护士长按照卫生部、四川省卫生厅、院护理部护理文件书写要求结合科室工作特点制定《综合iCU护理记录书写标准》，建立每日护理记录检查方案，由iCU工龄>5年的责任组长每日检查前一日的护理记录，对缺陷情况做好记录，并通知责任人限期整改。护士长每周检查缺陷情况，每月进行缺陷分析并组织讨论，提出整改意见，对缺陷较多的责任人进行谈话指导，缺陷未纳入绩效考核。
1.3结果分析：2012年10月-12月，科室护理记录主要缺陷共计135例，初步划分为项目填写不全（包括缺项、漏签名等）、涂改（包括涂改及刮痕）、信息错误（包括年龄、住院号、页码错误）、文字记录不完善（包括语句不通、表达不清、无效果评价等）4类，具体结果如下：
护理记录缺陷数量逐月上升，项目填写不全、文字记录不完善为主要缺陷类型（详见表1）。
2讨论
责任组长参与护理质控检查有一个学习和提高的过程。本次结果显示，护理记录缺陷没有因为加强了质控检查而减少，相反呈上升趋势，分析原因是因为参与护理记录检查的责任组长随着参与质控检查的时间累积，责任心的加强，对质量标准的掌握更加熟练，更能发现护理记录书写中存在的缺陷并及时记录。
护理记录反映护理人员的工作态度和责任心[3]，护理缺陷记录便于护理管理者发现问题和解决问题，从而提高科室整体的护理质量。从结果分析中可以发现，有6名护士在3个月的检查中没有护理记录缺陷发生，而有11名护士缺陷总数>5个。对无缺陷记录者给予及时的肯定及表扬可树立积极的榜样，对缺陷较多者给予及时的指导帮助，可促进其加强工作责任心、不断成长。
工作3年以下的低年资护士是科室管理及培训的重点人群。此次分析结果显示，低年资护士已成为科室护理工作的主体力量，缺陷数量最多，由于其工作时间短，知识、能力、经验的不足，存在缺陷不可避免，应通过加强培训、指导、检查、整改，尽可能降低其缺陷的发生。通过教育和培训应让护理人员遵循“三个随时、三个重点、三个不能有”原则，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记，重点记录客观事实，记录护理行为，记录护士确实做过的事，主观描述、判断不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有[4]，明确重症护理记录单中风险，采取有针对性的改进措施，提高书写质量。只有做到完整、准确、真实、客观地记录病人的病情，才能真正维护自身的合法权益[5]。
重症护理记录项目多、专业性性强，缺陷较难避免，通过建立完善质控体系，层层把关，可减少或避免缺陷的发生，避免出院、出科病历检查中的缺陷，也避免由护理记录不当而导致的法律纠纷。
鉴于目前护理记录检查中存在的缺陷较多，也提示护理记录设计中存在缺陷，科室尚需结合专业特点优化重症护理记录的设计，最好达到标准化，以便于护士掌握及运用，并有效减少护理记录的书写时间。由于我国尚无统一标准的语言体系用于护理记录书写，造成各类书写模板或信息系统多样化，不能充分体现护理对健康事业的贡献，也不利于数据分享及国际交流[6]。希望通过护理同仁的共同努力，能早日实现护理记录的标准化。
基于人性化管理的理念，为消除质控人员不愿记录缺陷的心理负担，科室未将缺陷纳入个人的绩效考核，可能会在一定程度上影响优秀者的工作积极性及后进者的改进，值得探讨。
结论：每日质控检查是发现并改进护理记录缺陷的有效方法，低年资护士是护理质量管理的重点人群，重症护理记录尚需进一步优化完善。
参考文献
[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[m].北京：中国法治出版社，2002：1.
[2]王保华，曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案，2011，12（1）：28.
[3]中华人民共和国卫生部.2007国家卫生统计调查制度[m].北京：中国协和医科大学出版社，2007：500-505.
[4]马喜娟，周晓兰，吕书青.护理记录单存在的问题及对策[J].西北国防医学杂志，2011，4（32）2：156.
病案整改措施及原因分析篇9
关键词：高职林木病理学；教学改革；科学教育；人文教育
林木病理学是林学专业的必修课程，也是林学专业体系一个非常重要的组成部分，是一门理论和实践教学并重的课程。为了提高教学质量，提高学生学习的积极性和动手能力，更好地配合林学专业主干课程学习，更好地适应林学专业新的办学思想，更好地服务林业生产和社会的需求，笔者拟分析林木病理学教学过程存在的问题，并提出改进措施。
林木病理学教学中存在的问题
随着社会的发展和进步，学生拥有崭新的思维方式，对林木病理学的要求与以往的学生不大相同。同时，人们生活水平的提高和对自然回归的需求以及在生产实践中出现的新问题，反过来促进了林木病理学的教学与研究，促使其增加新的内容，部分概念也出现了改进和完善，作者多年从事林木病理学教学和科研，总结教学经验、社会及学生反馈的情况，认为目前林木病理学教学比较突出的问题主要集中在以下三个方面。
（一）教师讲授，单向交流
“90后”的大学生个性张扬、自信开朗、追求平等、独立不羁，他们喜欢网络，并且乐意通过网络了解一切。面对这样一群年轻人，很多学校仍然采用“填鸭式”教学，单方面将知识灌给学生，不考虑学生的接受效果，不观察学生的反应。www.133229.Com特别是采用多媒体授课以后，教师讲授的知识更加丰富，信息量更大，由于学生相关基础知识欠缺，担负着完成课堂笔记任务，久而久之使学生陷入了“听”与“记”之间矛盾的两难选择，学生听课比较费力，教学效果差。为应付考试，学生机械背诵，无法做到真正掌握病害研究、病害防治的原理和规律。在实践教学环节上，学生按照教师准备好的实验步骤，机械模仿，很少思考，即使发现问题，也不知道如何分析问题，如何解决。比如课堂学习某种药剂可以控制一种病害，生产实践中发现这种药剂效果很差，这时候很多学生就武断地认为药剂质量有问题，当确定药剂质量没问题时，又不知道如何分析原因。实践中有很多因素都会影响药剂效果，如抗药性、不合理混用及用药时间等等。
（二）学生相关基础知识欠缺
由于学时压缩、学生认识不够等方面的原因，林学专业的学生在修读本课程前，由于相关基础知识欠缺而影响到学习本课程。如缺乏必要的前导课程的学习，没学过关于微生物方面的课程，包括真菌、病原原核生物、病毒、类病毒等病原微生物，这些是林木病理学主要研究对象，而且这些病原是无法通过肉眼看到的，缺乏感官认识的效果。这些微生物所涉及的专业名词，如细菌的鞭毛、荚膜，真菌的分生孢子梗、分生孢子、子囊孢子、转主寄主，病毒的致死温度、经卵传毒及高温隐症等，比较难理解。甚至有的学生不敢接触新鲜实物标本，担心被病原物感染。再者关于微生物研究的仪器设备不熟悉等，都影响学生的学习兴趣和效果。
（三）教材落后、教具单一
《林木病理学(修订版)》或《森林病理学通论》多年以来都是本学科通用的教材，出版已经十多年，部分内容已脱离实际或不符合新的公认学术成果，很多新的问题无法解决。随着退耕还林、农田保护、防风固沙等措施的大力实施，速生杨树在河南的种植面积很大，悬铃木、白蜡、女贞、玉兰、银杏及珙桐（国家ⅰ级重点保护野生植物）等绿化树种类和数量也不断增加。近些年出现的杨树黄叶病、悬铃木的白粉病及珙桐的根腐病等新病害，现有的教材中无法找到应对措施。另外，教材中部分林木和病害当地很少看到，学生缺乏学习动力。林木病理学部分专业概念也有了新的内容和变化，比如，原有病原微生物分类的变化、病害经济学、病害的无公害治理和森林保健概念等等。
在教具方面，现有教具主要包括盒装标本、浸制标本、玻片标本、挂图以及多媒体图像资料等，这些教学用具一定程度上反映了林木病害症状和病原物的特征，辅助了教学，但仍有不足。如盒装标本和浸制标本由于长期存放，颜色和形状有了一定变化，缺乏真实感。玻片标本需要花费一定的时间，才能找到特征典型的病原物，细菌的某些结构和病毒还无法通过这些玻片观察。挂图所表现病原物和病害的特征非常典型，但同样缺乏真实感。多媒体病害和病原图片数量和种类上仍无法满足需要。
林木病理学教学改进措施
（一）改变教学方式，活跃课堂气氛
搭建学生表演的舞台，发挥学生主动性，体现学生为学习的主体地位。把课堂留给学生，让学生成为课堂的真正主人，让课堂成为学生表演的舞台。彻底改变教师教什么，学生学什么的教课方式，实现教学互动，教学相长。本课程开设在第六学期，选课的是林学专业三年级的学生，这些学生经历了两年多的大学学习生活，学习了林学专业基础知识，掌握了大学课程的学习规律和方法。因此，在课堂中，完全可以首先让学生讲。比如，让学生讲泡桐病害。先讲泡桐的生产情况，是否存在重大病害，如果有，病害对泡桐生长影响怎样？如何去识别泡桐丛枝病害？病原物是什么，有哪些特性？教师可以带着这些问题，与学生一起分析病害的起因、症状、流行规律、防控措施以及栽培管理与病害的关系等，通过不断的启发和互动，培养学生的好奇心，活跃课堂气氛。这样不仅可以提高学习效果，而且可以进一步提高学生林木病害的诊断能力、病害防治方案的设计能力、林木病害调查与测报能力、农药使用与药械维修能力、标本制作与生物绘图能力以及档案管理能力，培养符合林业生产需求的高科技人才。
采用学生喜闻乐见的方式和身边事物，引导学生学习和思考。比如，结合电影《2012》、《后天》分析生态失衡对地球、对人类的影响，类比森林生态的破坏，分析病害流行危害的原因。比如，2008年雪灾给国家的社会生产和人民生活造成了很大损失，联系林业生产，认真分析会发现，冻害会诱发细菌病害，树皮腐烂等病害的暴发流行。同样林木病害也可以影响人类活动，如黄栌白粉病对北京香山风景区的影响，松材线虫病对我国南方大部分林业生产和风景区的影响，林木病害对林业、对经济、对就业岗位以及对日常生活的影响等。
（二）专业教育与人文教育相结合
世界各国的农业高等教育都十分重视通过实践教学培养学生的各种职业能力和职业情感。笔者在教学过程中秉承“以人为本，以学生全面和谐发展为本”的教育教学理念，将人文教育融入林木病理学课程教学，为学生的全面发展服务。
在学习林木病理学发展史时，注重分析前人勇于创新和坚持不懈的精神。
在研究病害发生发展过程及暴发流行时，注重分析病原物、寄主、环境、人类活动之间的关系，这些关系平衡稳定，则病害轻，如果关系失衡，病害就会暴发危害。可以延伸到人际关系、物我关系，提醒学生注重这些关系和谐发展。
在实践课程中培养学生人文素质，比如，6月份进行的病害标本的采集和制作工作，需要3～5人1组赴郊区或附近森林公园进行，按照规定时间完成布置任务。野外条件比较艰苦，需要学会协作，学会与当地人打交道，既可以完成教学任务，学习一定的实验技能，培养学生与人交往的能力及职业道德和团队精神，又可以锻炼面对挫折战胜困难的心理承受能力和吃苦耐劳的精神。
（三）丰富教学材料，提高学习兴趣和动手能力
充分发挥现有教材的功能，以现有教材为纲，不断丰富新的教学内容，增加教学与实践的联系。比如从人与自然和谐相处的角度出发，研究病害的管理，分析人类活动对林木病害的影响。以生态系统理论研究病害，也就是把病害作为林木生长过程中不可缺少的一个组成部分来看待，不是要将病害彻底消灭，而是通过合理地改善林木的管理措施，建立有利于林木生长，不利于病原物繁殖的环境条件。信息技术与网络技术的迅猛发展，极大地丰富了教学内容和手段，也为学生提供了更多的信息和灵活的学习场所。网络中有丰富的教学材料、病害发生与防治的科普知识、学术文章，各种各样的病原物和病害症状图片及影像资料等。生活中的教学材料也十分丰富，杨树腐烂病、溃疡病，柳树的腐烂病，杨树的黄叶病，泡桐丛枝病以及枣疯病等等，只要认真观察很容易在学校、绿地、公园等处发现这些病害材料，让学生感受“处处留心皆学问”的道理。对杨树黄叶病、悬铃木的白粉病、珙桐的根腐病等新病害，让学生以小组的形式去调查，研究病害症状与外部环境的关系，与学生一起设计研究思路，探讨病害发生的可能原因，探索病害的防治方法，一起动手去防治病害。利用开放实验室的条件，增加学生了解科研仪器的机会，鼓励学生业余时间参加教师科研项目，培养科研和学习兴趣，提高动手能力。
（四）调整教学内容，提高自学能力
由于总课时数的减少，按照原有的学时分配进行授课，势必导致总论部分缺乏足够的时间讲解，加上学生相关基础知识欠缺，更增加了对各论部分的学习难度，教学效果差。因此，应调整教材各部分授课的学时比例，用50%以上的学时重点讲解总论部分。注重理论教学与实验教学相结合，采用“理论——实践——理论”的交叉授课方式，增强学生记忆，提高教学效果。各论部分有选择地进行教学，可以从生活中选择教学材料。如以杨树腐烂病为枝干病害的代表，以黄杨白粉病和悬铃木白粉病为气传病害的代表，以珙桐根腐病为根部病害的代表，以杏树根癌病为细菌病害的代表等等，这些案例均为实践教学中的典型病害，现场进行林木病害案例讲解，授课方式灵活多样，学生的学习兴趣和效果明显提高。“以点带面”其余内容以学生自学为主，将学生分成不同的小组，以课程论文为考核形式，随机选取小组进行课堂演示，教师和学生共同讨论。“授人以鱼，不如授人以渔”，充分利用网络工具，可以增加学生获取信息的途径，为学生提供获取相关信息的途径和方法，提供国内外与森林有害生物控制相关的专业网站和精品教学网站，如中国森防信息网、植物病理学在线、植保信息网、国家质量监督检验检疫总局网、美国动植物检疫局网等，增强学生的自学能力。
总之，通过改变教学方式，科学合理地融入人文教育，丰富教学材料，调整教学内容等措施，一定会提高学生学习的兴趣和主动性，提高教学效果，使学生更好地全面发展。林木病理学教学改革永无止境，需要从各学科汲取营养，根据社会发展、学生发展的需求不断调整与完善。
参考文献：
[1]杨红，刘志恒，陈立杰，曲波.多媒体技术在植物病理学教学中的应用与思考[j].高等农业教育,2008，(6)：67-69.
[2]孙思，王军.《林木病理学》课程教学改革的探讨[j].中国科教创新导刊,2008,（6）：47.
[3]丁桂琴，郭晓凡．改革森保专业教学，适应森防工作需要[j]．森林病虫通讯，l999,(2)：45-46．
[4]蒋子春，张振国，李英芝，王静.国外农林专科院校教学特色与启示[j].高等农业教育,2002,(10)：93-95.
病案整改措施及原因分析篇10
关键字：电子档案网络安全防火墙
当今对于普通的纸质档案，已经有了非常成熟的管理制度和技术，一般能够配备专门的档案室以及专门的管理人员，对于文件特别是保密文件的调阅也有着严格的审批制度，在选址、防火、防盗方面也有相应的措施来保障文件档案的安全。但对于电子档案，却还没有详细的操作性强的安全管理制度，电子档案管理人员往往在不经意间造成了电子档案的管理漏洞，形成安全隐患。另外，计算机技术迅速发展，各种攻击以及破坏手段层出不穷，在电子档案管理的很多环节都有可能出现问题。
电子档案安全可靠的运行，不仅仅关系到数据本身的正常运行，更重要的是关系到所有与电子档案管理业务和服务有关的正常业务开展，因此电子档案管理的网络、主机服务器、存储设备、系统软件等都应具有很高的安全保证、安全管理及安全防范措施。
一、防火墙访问防范措施
防火墙是内部网络与外部公共网络之间的第一道屏障，是最受人们重视的网络安全产品。从理论上看，防火墙位于网络安全的最底层，负责网络间的安全认证与传输，防火墙不仅要完成传统的过滤任务，还要为各种网络应用提供相应的安全服务。当今的防火墙产品正朝着数据安全与用户认证、防止病毒与黑客侵入等方向发展。在电子档案管理系统和外部网络的连接处安装防火墙设备，能够根据会话信息、应用协议、访问用户、被访问者资源等进行访问控制规则设置，保证通过网络边界的会话层得到一定的控制，同时，为了保证整体安全性，防火墙设备自身具备高度的安全性。
另外，在电子档案管理系统和各个地区服务点（pointofService，poS）之间，以及存在不同安全等级的系统之间的互联边界处也应采用防火墙和虚拟局域网（VirtualLocalarcanetwork，VLan）划分等安全访问控制措施。
二、网络入侵检测防御
网络入侵防御设备（intrusionpreventionSystem，ipS）在网络入侵行为进入被保护网络之前通过报警、阻断等措施为电子档案管理系统提供保护，目的是对网络侵入行为进行阻截，同时，在电子档案管理中的某些网段也需要采用网络侵入检测系统（intrusionDetetectionSystem，iDS），即针对网络侵入进行监测，它可以自动识别种种侵入模式，在对网络数据信息进行分析时与这种模式进行匹配，一旦发现黑客有侵入的企图，就会自动报警，目的是通过对网络侵入者的检测，弥补防火墙等边界安全软件的不足，及时发现网络中违反使命策略的行为和受到黑客攻击的迹象。网络侵入防御设备也对蠕虫木马病毒攻击进行识别，并进行有效的拦截，在电子档案管理系统和internet、poS（pointofService，poS）的边界布置网络侵入防御设备，也能够对进入电子档案管理系统的网络请求进行预警防御，避免病毒或黑客入侵内部网络系统。
在电子档案管理系统数据中心前布置网络侵入防御设备，保证了不论攻击来源于哪里，包括内部网络和外部网络，都能够对信息数据资源进行有效的防御。在电子档案管理系统数据资料中心区域，为了确保对关键业务的访问不造成影响，网络侵入防御设备应使用专业硬件芯片架构，确保具有高度处理能力。此外，网络侵入防范设备还需要对进出被保护区域的大量数据信息进行检测，做到双向防御的目的。
为了简化布置，节约资金，本人建议电子档案管理采用高端口密度的侵入防范设备，同时实现侵入防范和入侵检测的功能，即对关键链路实现了串行接入，也对病毒或黑客的侵入实施防范和阻截，同时采用同一台设备的别处端口对其他网络采用端口镜像方式接入，进行实时入侵检测。
三、网关病毒防御
传统的病毒防御措施大多数都靠计算机终端杀毒软件进行防御，病毒已经感染到终端后才进行查找杀除，是一种亡羊补牢的方法，而且在查找杀除病毒时将会占用大量的系统资源，当今病毒传播主要依赖于internet网络进行广泛传播，因此我们需要将病毒防御体前移，建立网关病毒防御体系。对出入网络的数据信息进行查找杀毒，阻截来自internet的文件病毒入侵网络内部，同时阻截来自internet的黑客对应用服务器群的入侵和破坏；阻截来自internet的病毒对终端操作系统的侵入；阻截病毒的互相传播，彻底将病毒阻隔在内部网络之外。
四、提高电子档案管理人员的安全意识
在电子档案的安全管理中，威胁最大的不是计算机软硬件方面的漏洞，而是计算机使用人员的安全意识。很多病毒的运行或者非法访问都是人为原因造成的，为此，最好注意以下几点：
第一，绝对禁止使用电子档案管理专用电脑访问外网。网络上潜在着很多的威胁，每时每刻都有网络探测工具在扫描，一旦被网络攻击者锁定，就很有可能被非法访问，轻者数据被非法访问，严重的会造成数据丢失或者修改破坏。
第二，不在电子档案管理专用电脑上随意安装软件。在电子档案管理专用电脑上最好安装正版软件，正版软件都是经过厂商检验的，不含有任何病毒和木马软件，可以防止病毒随着普通应用软件一起被安装，也可以获得良好的技术服务。另外，不要在电脑上安装任何与档案管理工作无关的软件，以免造成系统缓慢或者冲突，降低系统的可靠性。
第三，轻易不要使用U盘移交电子档案。U盘是一种USB接口的移动存储设备，可以被随机读写，是病毒最理想的传播工具。由于U盘经常在各个电脑之间插拔，传染病毒的几率很大，是病毒传播最大的途径之一。在电子档案的移交过程中，应该尽量减少U盘的使用。
第四，对于不清楚的文件，不要轻易打开运行。很多病毒会将自己伪装成普通文件的样子，或者具有诱惑性、欺骗性的文件或者文件夹。档案管理人员应该提高警惕，对于不清楚的文件打开时一定要慎重。
此外，为了保证电子档案管理系统的安全运行，还必须遵照国际、国内的防范标准和规范，通过系统的技术防御措施和非技术防御措施，建立安全保障体系，为电子档案管理系统提供一个安全环境。网络安全是一个系统的、全局的问题，网络上的任何一个漏洞，都会导致全网的安全问题。我们应该用系统工程的观点、方法来分析电子档案管理系统的网络安全及具体措施。一个较好的安全措施往往是多种方法适当综合的应用结果。这些环节在网络中的地位和影响作用，也只有从系统综合整体的角度去看待分析，才能取得有效可行的措施。即计算机网络安全应遵循整体安全性原则，根据规定的安全策略制定出合理的网络安全体系结构，这样才能做到整个系统的安全。
参考文献
1.雷震甲.网络工程师教程[m].北京：清华大学出版社，2004.
2.王春森.系统设计师[m].北京：清华大学出版社，2001.
3.何海燕，张晓甦.危机管理概论[m].首都经济贸易大学出版社，2006.
4.翁诗环，龚建平.公共事件管理预警系统的构建[J].求索，2007.