医疗病案管理制度篇1
关键词：医院病案管理问题对策
医院在临床医疗和护理过程中，会将患者的信息记录下来，进而形成了病案，病案是对患者病情的客观描述，也是评价诊疗的主要方式，所以病案的质量与医院的形象息息相关。因此，医院必须加强对病案的管理。但是，受到诸多因素的限制，部分医院病案管理质量有待提升，为了充分发挥医院病案对临床的作用，必须健全医院病案管理方法，从而确保病案的真实性和可靠性。
一、医院病案内涵
医院病案指的是医院在医疗服务期间，对患者的病情进行详细记录，还包含医护人员所开具的处方、药品和检验报告等内容。医院在服务过程中，随着医疗服务项目的增多，病案资料数量也明显增加，为医院病案管理工作的有序开展带来了挑战。医院为了提高服务质量，避免发生医疗纠纷，医院必须完善各个环节，加大病案管理力度，从而使得病案为医院医疗服务提供参考。
二、医院病案管理存在的问题
1.病案管理意识不足。医院在医疗服务过程中，对医疗工作的开展予以高度重视，但病案管理意识不足，造成医院病案利用率偏低。由于病案记录了患者就诊和检验报告等信息，病案是处理医疗纠纷和事故的有利依据，也是医院开展医学研究的基础。然而，部分医院病案管理意识薄弱，对病案建设力度不足，而且对病案未能进行合理归档，管理人员对病案的开发效果不明显，因而为医疗纠纷的处理留下了隐患。
2.病案管理手段落后。当前，由于部分医院的病案管理意识不足，使得在病案管理时面临硬件不足的现象，尤其是病案管理手段落后，病案管理现代化管理水平偏低。医院在病案管理过程中，通常会建立医生和护士工作站，并构建网络信息化和HiS系统，医院实现信息化管理，在信息化管理作用下，确保医院各部门相关信息都记录在病案内。然而，医院病案管理未能与信息管理模块有机结合在一起，病案管理信息储量小，而且处于人工检索状态，医院病案管理效果偏低。
3.病案管理制度不完善。医院大部分病案集中在医疗档案室内，一些一级医院和二级医院病案管理工作由各个科室负责，对病案进行归档和管理。然而，由于病案管理制度不完善，将导致各科室的病案资料和医疗信息难以整合在一起。部分医院虽然具备病案管理人员，但缺乏健全的病案管理制度，相关职能不明确，因而医院采取不完善的病案管理模式，未能按照规范展开管理。在医院病案管理制度不健全的情况下，病案管理效率低下，病案没有得到有效利用。
三、有效解决医院病案管理存在问题的对策
1.提升医院病案管理意识。由于病案记录了大量的医疗信息，所以其是医疗服务的有利依据。医院为了提高医疗服务质量，应该提升医院病案管理意识，确保病案的真实性和连续性。医院在医疗服务过程中，服务对象逐渐增多，那么，病案数量也所之增加，因而产生医疗诊断和医疗文书，病案管理工作更加复杂。医护人员在开展医疗工作过程中，将病案作为理论依据，为了增强医疗诊疗技术水平，并降低医疗纠纷和医疗事故发生的几率，医院必须将病案作为主要依据。因此，医院需要提升病案管理意识，对病案的重要性有所认知。
2.完善医院病案管理制度。医院为了规范病案管理工作，应该完善医院病案管理制度，使得病案管理人员在健全的管理制度下能够有效开展管理工作，提高管理效率和管理质量，从而促进医院病案管理工作具有科学性和规范性。医院要结合《档案法》相关内容制定医院病案管理制度，然后针对医院具体情况，制定管理制度，对病案的归档、移交和保密等工作加以规范，确保医院病案管理各个环节都按照规章制度有效运行。此外，还要完善医院病案保管和利用制度，使得病案管理工作具有科学性，而且病案得到合理的开发和运用。
3.提高现代化病案管理水平。在解决医院病案管理过程中，医院应该提高现代化病案管理水平，通过完善医院病案室的硬件设施，进而推动医院病案管理工作的有效开展。在科学技术不断提升的条件下，医院在病案管理期间，应该加大科学技术的应用力度，结合医院基本情况，搭建医院信息化管理平台，设计具有兼容性的医院病案管理模块，并健全医院病案室硬件和软件设施。此外，为了确保医院信息服务平台具有共享性，应该对病案进行收集和归档，然后实现医疗文书和诊疗信息一体化管理。将科学技术与医院病案管理信息收集和分析整合在一起，进而搭建医院病案管理信息收集和分析平台，病案管理人员运用文献收集和处理软件对病案加以开发和管理，通过在科学化管理作用下，能够通过软件自动进行检索和查阅相关信息，提高医院病案管理效率。
总之，医院在医疗服务过程中，应该对病案管理予以高度重视，通过采取有效措施加强病案管理，发挥病案对医疗诊疗和医疗服务的作用，并将病案作为处理医疗纠纷的主要依据，从而促进医院的可持续发展。
参考文献
[1]刘爽.医院病案管理中存在的问题及对策[J].医学与社会，2011，24（3）：53-55
[2]曾巧平.病案质量管理中存在问题与对策[J].中国社区医师（医学专业），2013，15（4）：415-416
医疗病案管理制度篇2
关键词：病案质量;病案管理;医疗纠纷
文献标识码：C中图分类号：R197.323
theeffectofQualitymanagementofmedicalRecordsinmedicalDispute.
LiShen，ZHanGKe.
（theFirstaffiliatedHospitalofanhuimedicalUniversity，Hefei，anhui230022，China）
abstract：medicalrecordisanimportantmedicalandlegaldocuments.Strengthenmedicalrecordqualitymanagementisanimportantwaytoimprovethequalityofmedicalcare.throughanalyzingtheproblemwithinmedicalrecordmanagementofmedicaldisputes，thisstudyputforwardtostrengthenmedicalrecordqualitymanagementmethodsandprovidesuggestionsforpreventingmedicaldisputeseffectively.
Keywords：thequalityofmedicalrecord;medicalrecordmanagement;medicaldispute
随着医疗制度改革不断深化，医疗机构的诊疗质量和安全保障倍受关注。患者维权意识的日益增强使得医疗纠纷事件频繁曝光，加之法律制度的不断完善和举证责任倒置的实施，无疑对医疗机构的医疗安全提出了更高的要求。由于医疗工作本身的特殊性，在当前紧张的医患关系下，医疗机构要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，医疗纠纷发生后，无论是通过人民调解委员会调解，还是通过诉讼途径进行司法鉴定，作为医疗活动信息主要承载体的病案都是最关键的举证依据，病案质量管理已经成为医疗质量管理的重要环节。然而，现阶段医疗机构中病案管理不规范现象比较严重，由此引发的医疗纠纷对医患双方均产生不良影响。因此，加强病案质量管理，对于提高医疗质量、防范医疗纠纷，保障医患双方的合法权益都具有重要意义。
一、病案的内涵
病案是指医务人员记录患者疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案的质量不仅体现了临床医师的诊疗水平，也反映了医疗机构的管理水平。由于医疗行为不能复制，在发生医疗纠纷以后，医务人员的医疗活动与患者损害后果是否存在因果关系，以及医疗事故的责任度认定，主要依赖于病案资料的回顾性分析。病案作为一种法律文书不仅是查明并认定事实的依据，也是法院作出公正裁决的凭据，病案的质量直接决定了医疗机构的举证效力。
二、医疗纠纷中存在的病案管理问题
1.医师法律意识薄弱
部分临床医师在诊疗过程中重视诊疗行为，忽视诊疗行为既已发生的客观证明工作，没有养成及时记录病历的习惯，忽略病历书写标准性和规范性的相关要求，质量观念淡薄，对诊疗过程中承担的法律责任认识不足。临床诊疗工作和病案记录工作是不可分割的整体，完成患者诊疗工作的同时做好病案记录，这既是对患者负责，也是对医师的自我保护。尤其是外科系统的高风险诊疗科室，在疑难危重病例的诊治过程中，如果医师风险意识不强、法律意识淡薄，不重视病历书写，一旦患者未达到预期的治疗效果，病案质量的缺陷就可能引发医疗纠纷。
2.病案质控机制不完善
由于医师的日常诊疗工作任务繁重，每日需完成的病历书写工作量大且具体繁杂，实际操作过程中往往由低年资医生、进修医生或研究生完成，上级医师及科主任若不能认真履行病案监控的责任，病案质量在行成初期便无从保证。多数医疗机构对于病案的监管仅限于终末质量控制，由病案室工作人员对归档病历进行质量监控，将查出的问题反馈给临床科室。然而病案室工作人员通常不是临床专业毕业，受到专业知识和临床经验的限制，对于病案的质控只能按照规范、标准找出一般性的缺陷，停留在表面形式，无法从病案内涵进行质控。这种质控模式容易使临床医师对质控人员产生依赖心理，忽略了自己在病案质量管理中的责任，使科室内运行病历的动态管理成为空谈。
3.病案书写不规范
临床诊疗过程中，病历书写不规范的情况时有发生，给医院的医疗安全埋下隐患。（1）病历书写不及时。《病历书写基本规范》中明确规定病案中各种记录的书写均有严格的时间限制，然而在实际工作中医师往往不能在规定时间内完成，由于时间因素和个人记忆力等因素，遗漏重要抢救措施，诊疗手段和用药情况，影响病历的真实性。（2）病历记录不准确。由于医师工作不够细致，出现错漏字、用语不准确，病史记录过于简单，前后描述不一致，逻辑上经不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要构成要件，病历书写过程经常出现首页缺项、错填、漏填，现病史记录不完整，缺少手术记录单、实验室检查记录单或医患沟通记录单等。（4）病案不真实有涂改。病历书写的基本要求是严肃认真，实事求是，然而部分医师凭经验印象书写病历，甚至凭空臆造病历，或者受患者所托对其病史进行隐瞒或涂改，导致内容失真。有的医生则是因为技术操作上出现意外或失误，为逃避责任，更正错误诊断、不合理医嘱、补充漏掉的重要检查或诊断依据等，致使内容失真。
4.对患者的知情同意权重视不足
知情同意书是病案质量的重要组成部分，知情同意信息的填写质量直接关系到知情同意法律依据的完整性、有效性[1]。在诉讼途径中，法官对手术、特殊诊疗等的合法性审查的依据之一是手术同意书，遵循适度审查的原则，法院一般不深究手术的合理性和适当性，而只注重签署手术同意书、特殊诊疗同意书的合法性及形式要件的完备性[2]。由于医疗服务市场的信息不对称性，患者及家属对于疾病的认知非常有限，而临床医师对于手术、治疗、特殊检查及实验性临床医疗等高风险行为，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填写义务，不能获得患者及家属的理解信任和签字确认，都可能成为医疗纠纷产生的隐患。
三、加强病案质量管理是防范医疗纠纷的重要措施
1.加强培训教育，增强医师法律意识
医院应深入开展病案法制宣传工作，组织医务员工认真学习《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》等法规文件，以典型的医疗纠纷案件为教材，开展法制教育，强化员工的法制观念和自我保护意识，创造浓厚的病案法制氛围[3]。加强临床医师的岗前培训，重视培训终期考核，经考核合格后才能从事临床工作。科室主任及上级医师在诊疗活动中有义务对住院医生、进修生、研究生和实习生进行继续教育和指导，督促尽快熟悉掌握各种医疗质量规章制度和病案文书的书写规范。通过全员质量教育，提高医护员工的法律意识、质量意识，推动病案质量管理持续改进。
2.加强质量控制，构建三级质控体系
医院对于病案质量管理应采取环节质控和终末质控结合、自我控制与上级督导并重的方式，建立以医院、医务科病案室、临床科室的三级病案质控网络，形成层次清楚、责任明确、逐级把关的质量监控体系。（1）临床医师对于病历质量控制要责任到人，定期开展自查自纠，及时发现病案书写错误并及时更正。（2）临床科室医疗质量和安全管理小组对运行病历进行动态环节质控，对于容易出现问题的关键环节加大质控力度，将病案缺陷控制在萌芽状态。（3）医务科病案室进行终末质控，对于质控指标进行量化评分，定期组织专家开展病案质量专项督查，重视病案书写内涵质量的考核;及时向临床科室反馈督查评分结果，要求其制定整改措施，并督促落实;定期汇总整改落实结果，形成分析报告，为医院病案质量管理策略提供参考依据。（4）医院对于病案质量督查结果进行公示，定期组织病历展览，建立奖惩制度，对病案质量高、病案质量管理成效显著的科室和个人予以肯定和奖励;对病案质量低、管理混乱、出现严重病案质量缺陷的科室和个人给予警告或处罚，并与个人的晋职晋级、科主任的选聘、年度考核挂钩。
3.规范病案书写，持续改进病案质量
医护人员要严格按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求规范病案书写，保证病案的客观性、准确性、完整性和时效性，持续提高病案质量。（1）加强病案首页管理。病案首页是整个病案信息的浓缩品，是医疗信息统计、医院管理、教学、科研的基本信息资料;是各类保险赔付、国家卫生部门制定政策的依据;是各类民事、医疗纠纷与伤残评定的证据[4]。病案首页的每个项目，从患者的基本情况、出院诊断、出院情况到手术情况、诊断符合情况、疾病和手术操作编码等等，内容要真实完整、重点突出，避免错填漏填。（2）规范病案记录内容。认真及时记录医疗过程中的各项内容，从入院记录、医生查房记录、手术麻醉记录到各种检查记录，都要按照填写规范在法定时间内完成，杜绝涂改伪造，保证病案的内容记录全面、前后一致。（3）规范特殊病案的填写。对于一些的特殊病案，如患者入院不到24小时就出院的病案，或者入院24小时内患者就死亡的病案，医师一定要清楚记录当时情况，以及患者死亡前采取的抢救措施，患者出院时还应要求本人签上自己的名字，患者不能自己签字的或死亡的要求其家属代签[5]。
4.重视患者的知情同意权
知情同意作为现代医患关系的一项基本原则，是指患方在医师提供足够的相关信息基础上作出同意或选择的自主决定，作为患方的一种特殊权利，具有独立的利益设计，侵犯知情同意权可构成承担责任的基础和行使请求权的依据[6]。知情同意是权力和义务的统一，知情有赖于医方履行告知说明义务，同意则是患方自主决定的权利。医师在诊疗活动中，要尊重患者的知情权，加强与患者的沟通交流，将患者当前情况和今后预期充分告知，使患者对自身疾病的发生、发展有客观认知。在保障患者知情权的同时，将诊疗风险的关口前移，也是对医师的自我保护。在实施手术、进行特殊治疗或检查前，要求患者必须签署知情同意书，确保患方对诊疗操作充分了解，客观记录患方对诊疗操作的真实意愿，建立医患双方平等互信的平台。
在医患矛盾日益严峻的形势下，医院必须加强医疗质量管理，以诊疗活动中最基础的病案质量为抓手，培养医务人员的法律意识，建立完善有效的病案管理体制，保证病案的规范性和完整性，充分发挥病案的法律效力，防范医疗纠纷，保障医疗安全。
参考文献：杨滢，李勤，杨建南.病案中医疗告知缺陷的分析[J].中国病案，2007，8（6）：16-17.李江，徐将荣.手术同意书的法律地位及实践的若干思考[J].中华医院管理杂志，2009，25（4）：261-263.苟淑梅，孙谟健.加强病案的法制化管理[J].中国病案，2009，10（2）：2.张丽华，杜蓉.关于病案首页填写标准的改进[J].中国病案，2009，10（1）：12.何颖芝.病案管理中医疗纠纷的防范[J].中国病案，2011，12（6）：34-35.艾尔肯.论医疗知情同意理论[J].河北法学，2008，26（8）：81-83.
医疗病案管理制度篇3
病案是医务人员在医疗活动中对患者疾病发生，发展，诊疗，预后过程等，详细记录而形成的资料总和，在医疗诉讼中有着举足轻重的作用。当前，对于广大医务人员及病案管理人员来讲，增强法律意识，重视病案及病案管理显得尤为重要。
1规范病案管理，健全病案法制
随着我国法制的不断健全和完善，公民的法律意识在不断提高，医疗纠纷不断增多，患者需要病案的要求也会增加，例如:要求法医鉴定伤情、医疗保险、商业保险、通过司法机关追究医疗过失等，都需要医院出示具有法律效力的医疗文献资料，这些都要以临床原始记录的病案为依据，因此，病案管理的专业性和社会性决定了它有别于其他档案资料的特殊性。2002年9月1日国务院开始实施医疗事故处理条例(简称条例)及医疗机构病历管理规范(简称规范)，对医疗机构和医务人员在为患者提供医疗服务时，提出了新的要求，对依法治档，规范病案管理工作提供了重要法律依据。
2计算机技术的广泛应用
无纸化病历-电子病历是今后医院病案管理的主要发展方向，在医疗机构中，数字化的最终产品之一，也是最重要的产品之一，“电子病历”包括了全部病历内容的采集与管理，实现电子病历涉及到的法律、标准、经费、培训和观念瓶颈将会得到解决，逐步走向临床信息管理，继而走向整个医院机构的信息共享，新的病案储存技术将取代现行的单一保存方法，以缩微存储和磁盘、光盘储存的存储速度快、存储密度大、寿命长、可靠性强、真迹还原和磁盘、光盘存储成本低、体积小、检索方便，既能达到存储视频信息，又能存储音频信息，也可以解决病案库存问题。
3医疗质量管理
医疗质量管理是医院管理的核心，而病案管理又是医疗质量管理中心环节，由此全面带动医疗质量监控和管理；抓好病案质量管理，是减少医疗纠纷的保证，病案室作为医院的一个重要的服务窗口必须做好几方面工作。
3.1建立健全病案管理制度：为加强病案管理，必须建立一整套病案管理制度，如:各类病案管理人员的工作职责，出院病案借阅制度等，使每一份病案从出院结帐到病案室的回收、登记、整理、消毒、iCD-10编码、电脑录入、装订、上架、借出、归档都有一整套严格的签收、核对制度，从而彻底杜绝病案的流失。
3.2做好病历的终末质检，确保病案质量：医疗诉讼举证最主的依据是病案，作为病案室保管病案的地方，必须要求在进行日常收集整理的同时，着重检查每份归档病历是否存在病案质量问题，如：一般项目填写是否齐全(特别是过敏史、血型等);出院诊断是否完整，符合iCD-10要求；重点查看手术记录，特殊检查治疗同意书，三级医师查房记录齐不齐全;各项检查化验单上的项目填写全不全，有无造成张冠李戴，有的报告单因迟发无粘贴造成遗失后影响病案的完整性，对以上常出现的问题在终末质检时发现后及时做好登记并通知有关人员进行补充，修改完整，医院病案质量检查小组经常组织检查运行之中的病历，按照病历书写规范和要求，对不及时完成病历，各项医疗文件记录不及时、不详细、不规范的情况，责令有关医护人员进行及时改正，制定奖惩制度贯彻实施，此举也是确保病案资料的真实、完整、规范，提高归档病案的完整性及病案质量的关键。
3.3做好病案的复印及封存病历保管工作：因医疗纠纷当事人或家属要求病案封存时，病案室应按照有关规定协助上级部门对病历进行封存，并负责另取地方把病历保管好。自2002年新的医疗事故处理条例出台后，要求复印病历资料的人数越来越多，对来复印病历的人员，将按照有关规定，提供相关证明资料等进行认真审核后方可将允许复印的内容给予复印盖章并做好登记。
3.4学习档案管理知识：病案归属于科技档案，病案管理人员应学习档案学的知识，熟悉档案管理的理论，掌握档案管理的方法，以指导病案管理，提高管理水平。
3.5学习计算机知识：计算机技术在病案管理中的应用，使病案管理发生了质的飞跃，在检索、统计等方面发挥了手工操作不可比拟的作用，病案管理人员要有一定的计算机应用知识，熟练掌握计算机操作技能，才能充分发挥计算机管理病案的优越性，提高信息的接收，处理能力。
3.6学习统计学知识和写作知识：病案管理和医学统计是紧密相连的，如何发掘、提取、分析、传递病案中包含的各种宝贵数据信息，就要求病案管理人员掌握一定的卫生统计学知识，对病案记载加以综合分析，撰写各类病案统计分析，为医院决策者、临床科研、医疗保健等各方面提供重要的统计信息。
医疗病案管理制度篇4
河南省南阳市中心医院统计科，河南南阳473000
[摘要]目的对病案信息管理在医院管理中的作用进行探讨，从而提高医院的管理水平，增强医院的医疗水平以及服务质量。方法具体分析病案信息管理的一般状况、管理现状、在医院管理中的作用以及如何加强病案管理的方法措施。结果医院管理是使用先进科学的管理理论与方法，对各类资源进行组织、计划、控制、协调，充分地发挥整体功能，从而取得最优综合效益的管理过程。病案信息是患者就医的原始资料,可为科研、教学、管理以及医疗法规的制定提供很好的依据,病案信息管理是医院管理不可缺少的部分，但是在目前仍然存在着一些不足。结论病案信息不仅可以很好地反映出医疗的管理程度，而且可以提供医院的综合管理所需的信息，加强病案信息的管理,提高病案管理工作人员的综合素质，有利于提高医院的管理水平，值得广泛地推广与应用。
[
关键词]病案信息管理；医院管理；作用
[中图分类号]R59[文献标识码]a[文章编号]1672-5654（2014）12（c）-0081-02
医院管理是根据医院工作的一般规律，使用先进科学的管理理论与方法，对人、物、财、时间、信息等各类资源，进行组织、计划、控制、协调，充分地发挥整体功能，从而取得最优综合效益的管理过程[1-2]。病案信息是患者就诊的最原始资料,是患者、医院与社会各界共同使用的资源,其对医疗教育、医疗科研、医院管理决策、医院经营、医疗纠纷的处理、医疗保险卫生防疫等各个方面具有较高的参考价值，病案信息管理是医院管理中的重要组成部分，对医院的管理起着十分重要的作用，但是在目前仍然存在着一些不足。随着医疗改革的不断深入,病案的利用率呈现上升的趋势，因此，该研究就通过对病案信息管理工作的研究分析来探讨病案信息管理在医院管理中的作用，从而提出对病案信息管理的一些建议。
1病案信息的概念及其涉及的内容
病案是医疗信息的载体,包含了医疗的全部内容。随着信息化进程的不断推进,病案信息管理工作已经不是以往的简单地对临床病历资料进行整理、回收、编号、归类以及装订，更多的是指对患者的医疗资料的管理。病案信息管理工作不仅包含了医疗管理工作的内容，也是进行医疗管理工作的指标。从病案信息中可以很好地反映出医疗的质量从而提高医疗质量。病案信息的管理，不仅仅是对病案的物理介质进行保管,更加是对病案记录的医疗信息进行深层次的提炼与加工，从而进行研究分析并且总结,从而为临床的反馈指导、医院的科学管理提供可靠的依据。病案信息管理主要分为对病案的物理介质的管理以及病案的信息管理两大方面。
1.1病案的物理介质管理
病案的物理介质管理主要是对病案资料进行整理、回收、归类以及装订等工作流程，在对病案的物理介质进行管理的过程中应当认真的把关，保证病案资料的完整性，只有完整的信息资料，才会有可利用的临床价值。所以，病案的物理介质管理工作是病案信息管理工作的基础。病案资料的不完整，不但不可以提供有效的医疗信息从而影响医院管理工作，更为重要的是在大众维权意识日益增强的今天，一旦出现医疗纠纷时，会导致不能举证的后果，从而使医院的名誉受到影响。
1.2病案信息管理
病案信息的管理一方面是对病案资料内容的深加工，从病案资料中提取出有利用价值的信息，从而进行科学的管理。譬如，可以对患者的疾病以及手术的名称进行编码，作为索引，并且随着首页内容录入卫生统计系统，来方便检索、统计和分析。另一方面是对病案信息进行质量的监控，病案资料应当规范书写，由三级医师，护理人员等其他医务人员共同完成，体现患者治疗经过的全过程，是严谨的并且作为备忘的文书。它可以从患者的诊治过程，转归情况等体现医院的医疗技术水平，从而评价医院的医疗质量。一份及时完成的，完整的，并且是规范书写的病历，首先体现的是病历完成者严谨的工作态度，对患者负责任的态度[3]。而后是对病案中的病例进行分析，特别是诊断不明，病情复杂，治疗难度大的疑难病例的治疗，体现了医院的医疗技术水平。
2病案信息管理在医院管理中的作用
病案信息管理被包含在医院的综合管理之中，医院的综合管理就是指不仅进行医疗管理同时也进行医院的全面组织管理。其中包括人事管理，组织管理，医疗安全管理，医院感染管理，病案管理，医院科教管理，医院财务管理，医院物资管理等。病案信息不仅是医院进行全面组织管理的信息来源，而且贯穿于医院的各方面的管理中，是医院管理水平的评价标准之一[4-5]。
2.1科研教学管理的需要
①医学科研以及医学论文的写作经常需要掌握大量的临床资料，而病案信息是最原始、最丰富、最具体、最详实的参考依据。通过对病案资料的现代化管理，可以方便医务人员查阅历史病案资料，从而为医学论文的写作、科研的创新等提供优质便捷的服务。因此，可以形成临床工作，病案资料，统计分析，临床医疗的良性循环，使得医护人员的业务水平不断提高,从而进一步地提高医院整体医疗科研能力[6]。
②医院的教学水平以及科研能力可以直接地反映出医院的医疗水平。医院学生的学习需要理论和实践相结合。医学生通过查阅病案来巩固自己所学的理论，并且可以学习其中的个性化诊治方案、更加清晰地了解临床上各种方案措施的真实操作过程。在众多的病案资料中会有典型的病例,使用典型的病案进行教学是最有效的教学方法，这在书本上是学不到的，但是在病案资料的学习中能够得到的。
2.2反馈医疗信息
2.2.1反映诊疗的质量通过对病案信息的科学管理以及质量监控可以评估病案记录的诊疗行为。疾病的治愈率、出入院诊断的符合率、危重患者的抢救成功率、死亡率、周转率以及床位使用率等，都可以很好地反映出医院的诊疗水平以及医务人员的工作效率，这有利于促进医院总体医疗水平的提高以及医疗服务质量的提升。
2.2.2反映医疗的资源分配病案信息能够反映出患者对医疗服务的需求，同时也能反映出目前潜在的医疗市场。分析汇总病案的详细分类以及疾病的分布，可以发现集中的医疗需求，这就可以指导医院根据目标人群来确定市场的方向，从而使得有限的医疗资源达到合理的分配。
2.3医院管理决策依据
系统的收集、分析病案中记录的信息，整理有用的信息，方便检索运用，同时向医院的管理者以及管理部门提供可靠的信息，从而为医院制定合理的发展方向以及运营中出现的问题、制定解决方案提供有力的依据，此外，还可以监督和指导医院的管理工作。
2.4医疗是一个高危险的行业
目前，随着群众维权意识的增强，对医疗服务的质量要求也不断提升，所以导致医疗纠纷的发生呈上升的趋势。病案信息是重要的文书，其对于医疗纠纷的解决、医疗事故的鉴定有着十分重大的作用。完整的病案资料保存、优质的病案信息管理，对于医院防范医疗纠纷具有重要的意义[7]。
3病案信息管理的现状
3.1专业技术人员的不足
一直以来，病案信息的管理没有受到重视，医院的并按惯例人员来源复杂，大多为临床调拨人员，没有得到过专业的教育培训，参加学术的交流机会较少，所以造成病案管理工作人员只能够进行简单的病案资料的收集、整理、装订、编码以及归档等，无法对病案信息进行深层次的归纳、总结以及开发和利用。这就使得病案信息管理专业建设滞后，病案管理人员素质提高缓慢。
3.2管理手段的原始落后
传统的病案信息管理并没有重视病案的质量以及资料的利用，使得病案失去了本身的利用价值。在病案信息管理上没有充分发挥计算机以及网络的应用价值，设备的陈旧以及工作环境的简陋，使得病案信息管理人员大部分时间和精力都花在了病案的录入，无法对病案信息进行统计分析,从而使得价值较高的病案不断流失。
4措施
4.1制度的建立以及人员配备
制定符合该医院的病案管理制度，病案信息管理人员要有专人管理，培训后上岗以及上岗后续培训，不断提高工作人员的综合素质，仔细核对病案内容，认真整理每一份病案，对病案质量进行把关。同时建立完善病案的整理、收集、保管、借阅以及复印制度,有借有还,避免病案的丢失。此外，进行绩效考核，实施奖惩制度提高管理人员的积极性,使病案信息的管理更加规范。
4.2新技术利用
当今社会信息技术快速发展，病案信息管理对新技术的需求也不断增加。引进病案信息管理的系统软件，进行病案资料的电子化以及信息化管理，逐步建立系统的信息化、电子化病案信息管理。
5总结
随着社会、经济、文化的各方面发展,各种新问题的出现，使得医院不断面临新的挑战。病案信息管理的水平与质量直接影响了医院的医疗水平与服务质量,病案信息不仅可以很好地反映出医疗的管理程度，而且可以提供医院的综合管理所需的信息，加强病案信息的管理，提高病案管理工作人员的综合素质，有利于提高医院的管理水平，值得广泛地推广与应用。
[
参考文献]
[1]孙雪梅.医疗质量与病案信息管理浅析[J].中国卫生产业，2011,8(12):159.
[2]黄仕娴，张秋苑.医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J].河北医药，2013,35(12):1899-1900.
[3]韦瓣群.病案信息管理在医院管理中的价值及发展方向[J].中外健康文摘，2009，6(1X):232-233.
[4]孟洁，许世祥.浅论规范完善病案信息管理还需重视的几项工作[J].中国实用医药，2011,6(35):263-264.
[5]张细兰.试论医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J].当代医学，2012，18(20):20-21.
[6]邱琦文，黄丽葵，陈见兴.病案信息管理在医院管理中的作用[J].中国医药科学，2013,3(17):191-192.
医疗病案管理制度篇5
1转变观念，牢固树立高度责任感
随着医疗卫生事业的不断改革和发展，《医疗事故处理条例》的出台，病案传统的管理和内容已经不能满足新形势下的医疗要求。病案管理人员已不仅仅是简单的对病案进行整理、装订、归档，而是要对病案进行归纳、分析和统计，及时为临床医疗和科研，为医院领导和财务部门的工作决策，提供第一手真实准确的信息资料。病案涉及到医院处理医疗纠纷以及社会保险理赔问题的重要环节，也是医院对外服务的一个重要窗口。因而，病案管理由单一服务变为多方位服务。这就要求病案管理人员及时更新观念，本着对医院及患者的高度负责，从道德和法律的角度去保护好、利用好病案。在工作中不断加强业务学习，努力掌握好一定的病案管理专业知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律常识等综合业务技能。
病案管理工作虽是医院信息管理范畴中很小的一部分，但其工作的严肃性、法规性、专业性和服务性以及涉及科学的广泛性，决定了病案管理的角色人格。病案管理专业的职业道德中，突出的一点就是“铺路石”精神，它要求专业人员具有高尚的道德情操，强烈的事业心，高度的责任感。要坚持以病人为中心，坚持为临床一线报务的大局意识。
随着现代化信息产业，即信息高速公路的飞速发展，多媒体技术与大型计算机光盘存贮等先进的科技手段将逐渐取代传统的手工操作的管理工作模式，传统的病案库房将被高性能的中央计算机或光盘存贮所取代，病案管理将进入无纸化高科技新时代。作为病案管理人员必须不辜负历史的期望，随时调整自己的知识与技能，去迎接新时期卫生信息变革的大潮。
2切实加强病案的质量控制
抓好病案书写质量。①抓住病案质量的源头，对新分配的医生实行岗前病案书写规范和病案与法制培训；②对住院医师进行定期与不定期病案书写评比，经常举行“病案质量与医疗法规交流研讨会”，督促医务人员牢固树立质量意识和法规意识。
病案书写要客观、真实准确、及时、完整、规范。应当加大力度对病案形成过程中的质量控制。新的形势要求医院三级医生及时地、规范地写好病案，切实把好病案质量关。病区的质控不能形同虚有，必须设有完善的规章制度。医院主管部门要组织定期或不定期的进行病案质控，并将其结果与其年终考评和职称挂钩，切实做到奖优罚劣。
3完善病案借阅规范化管理
为了确保病案信息资源和病案资料完整和完好，医院领导应重视病案管理工作，选拨政治素质与思想品德好的同志到病案管理岗位中去，使病案能更好地服务于临床一线和患者。
制定完善的病案管理制度并严格遵守。病案借阅工作应由专人负责，他人不得擅自介入。借阅者必须按规定办理手续后方可借阅病案。对本院医务人员借阅病案若是查阅或抄写病案资料原则上在病案室内进行，若借出须认真填写借阅手续，限期归还。
病案的借阅，只有涉及患者实施了医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员才允许借阅，实习医护人员无权单独借阅。公安、司法机关办理案件，需查阅、复制病案资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
4病案复印的注意事项
4.1复印范围
门（急）诊病案和住院病案中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查结果报告单特殊检查和治疗的知情同意书、手术和麻醉知情同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
4.2复印规定
①由患者或其人向医务部医疗科提出要求复印或复制病案申请，填写《复印或复制病案资料登记表》。②由医务部门根据病历复印有关规定，在核对申请人身份证明后，明确可以复印的内容并加盖印章。③病案室复印人员依据《复印或复制病案资料登记表》，将申请人有效身份证件进行复印并与申请表一起留存，在申请人在场的情况下，进行复印或复制。
医疗病案管理制度篇6
【关键词】病案信息病案利用病案质量
病案信息是医院管理的重要组成部位，病案信息不仅能为医院的管理、临床、科研提供帮助，而且还能为医疗纠纷、公安、司法、商业保险提供信息资源。近几年来，我院高度重视病案信息质量管理和信息资源的开发利用。运用科学的管理方法，运用微机管理病案信息，大大的减轻了劳动强度，提高了病案的利用率，提高了检索速度，也提高了工作效率。下面就病案信息的利用进行分析。
一、分析
1、病案管理方面医院管理的谋略，相当大一部位来源于有价值的病案，而有价值的病案的产生，则依赖于良好的医院管理法则。它是医院管理中最重要的原始信息资料，它记录着医院的医疗水平和技术发展及遇到的医疗问题等方面。真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查、督促全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。
2、医院统计方面从完整的病案信息取得原始数据，充分发挥统计信息作用，保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。充分利用信息检索，较好的发挥信息咨询作用，进行单病种质量管理、医疗费用调查等。根据《医院工作统计质量报表》、《住院病人单病种质量及经济效益》、〈病床使用情况及住院患者动态统计表》等，为医院的医疗管理提供决策性的资料。
3、医疗方面通过对病案信息的统计，可以了解各科室疾病的总体转归情况，了解医师诊疗水平和护士的护理以及医技人员的技术情况，由此判断全院的医疗质量总体水平，成为衡量各科室和医务人员总体水平的依据。通过对病案数据分析，制定相应的医疗质量目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等，进一步提高医疗水平。
4、教学科研方面病案记录了医务人员对疾病的分析和探索，随着医学发展和科技进步，新设备、新药物、新技术的应用，极大地丰富了病案内容，信息量也随之增多。医生根据自己需求，查阅所需的病案资料，用于临床经验总结、科研和撰写论文。
5、评估医疗质量方面病案记录了疾病的发生转归及诊治过程，也反映出了医务人员的业务水平、医院规章制度、医疗改革的执行情况，在我国的医院管理活动中，如医院评审、医疗质量评估等，主要是从病案入手进行检查。
因此，病案是医疗质量监督、评估的主要依据。通过对病案内容检查，发现新问题，提出改进方法，完善制度，提高病案内在质量，防止和减少医疗纠纷的发生。
6、其它方面随着法制建设不断完善，医疗的司法鉴定、民事纠纷、医疗事件的处理、各种健康保险的开展等，对病案的利用急剧上升，对病案的要求也不断提高。
二、讨论
病案质量管理是医疗质量管理的基础，院领导和各级医务人员的重视是提高病案质量的关健。充分开发病案资源是实行病案利用价值的需要，病案利用的越充分，其获得的价值就越大。只有出色地做好病案管理工作，才能体现病案信息在医院管理、医疗、教学、科研、预防、保健、社保及法律诉讼中的重要地位和价值。
1、病案的内在质量即病案记录的真实性、完整性和准确性，病案不仅为医疗、教学、科研提供丰富资料，也是评价衡量医疗工作，反映医疗业务水平和管理能力的综合依据。提高病案书写质量，在注重医务人员业务水平的同时，也要认识到病案书写质量的重要性，要认识到病案资料是医院管理工作的最原始资料。病案质量的好坏直接影响科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报数据质量，也影响医务人员撰写论文的论据、论证、数据等真实性、完整性，还关系到整个医院的建设和发展。
2、病案的质量意识严格制定病案质控制度，使医务人员充分认识到及时完成病案的重要性，提高医务人员尊重客观、实事求是、高质量写好病案的重要性。我院在各疗区设两名病案质控员，一名医师、一名护士，负责检查出院病案质量。院里还派出专家在病案室每天负责检查出院病案情况，严把病案质量关，并把检查结果上报医务科，医务科每月把检查结果在会上公布，做到奖罚分明，从而使病案质量得到很大提高。
3、病案管理人员和统计人员在病案信息管理方面要进一步提高自身素质，提高病案管理的质量，为医疗服务，为医教研服务，为领导决策服务。编码人员要努力学习专业知识，熟练掌握疾病和手术编码，减少和杜绝错码、漏码，认真核对病案的疾病诊断、手术名称、部位等，不清楚的要和临床医师取得联系，进行询问、核实，防止资料遗漏和弄错。统计人员要不断学习新技术、新知识，把统计工作渗透到医院工作的各个领域。根据病案资料信息，综合评价医院医疗质量、工作效益、社会效益、经济效益等统计指标。
参考文献
[1].王言贵.当前做好医院病案工作的重点.中国病案.2003，7，4(5):8.
[2].谭冬玲.从医疗事故处理条例谈加强病案质量管理的重要性.中国医院统计.2003，9，10(3):172-173.
[3].曾素萍、韦启明.新时期病案信息在医院管理中的八月[J]中国病案，2001，2(1):17
医疗病案管理制度篇7
关键词：病案管理；法律意识；病案质量；医疗安全
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案[1]。病案作为医疗活动信息的主要载体，完整地记录着患者病情的发生、发展、转归以及住院期间整个医疗活动的全部过程，在现代化医院管理中，它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平及管理水平综合评价的依据，同时还是医疗保险理赔、公检法查询、伤残鉴定、处理医疗事故和医患纠纷的法定文件。随着医疗卫生改革的不断深入，人们的法律维权意识和自我保护意识的不断增强，医疗纠纷逐年呈上升趋势，病案对于维护医患双方的合法权益，保障医疗安全起着十分重要的作用。因此，为了有效的防范和解决医疗纠纷的发生，确保医疗安全，医院在不断提升医疗水平和服务质量的同时，应当从以下几个方面加强对病案的管理。
1加强法制观念，提高病案的法律意识
新的《医疗事故处理条例》中规定“举证责任倒置”突出了病案的法律地位，当发生医疗纠纷或争议时，作为判定责任重要依据之一的病案资料内容，立即就会成为医患双方关注的焦点，杜绝医疗纠纷的发生，不仅是专业技术上的防范，在病案书写中更要防范。但部分医务人员缺乏对病案法律作用的认识，在诊疗过程中，只注重治疗效果，认为看好病就行了，忽视病程记录或不按病历规范的要求书写，致使病案出现不少缺陷，一但发生医疗纠纷，容易导致医院的举证不利，成为医疗安全问题的隐患。因此，医院领导要始终把普法教育同医院的发展及医疗安全紧密结合起来，组织广大医务人员认真学习《档案法》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关医疗卫生管理的法律法规文件，定期开展医疗安全教育活动，针对有关纠纷案例进行深入分析讨论、查找原因，指出病案缺陷存在的危险性，提高医务人员工作责任感和主动防范风险的认识，增强卫生保护意识，明确自己在病案形成和利用过程中每个环节上的法律责任，确保病案的法律依据作用。
2强化病案质量意识，严把质量关
由于在医疗改革和市场经济竞争中，有的医院领导过分追求经济效益，只注重医务人员对患者治疗过程的效果，放松了对病案质量的管理要求，各科室在病案形成过程中，各环节质量监控力度不够，使病案质量提高成效较慢。因此，医院领导应更新观念，重在防范，把病案管理纳入医院管理的重要工作日程，加大管理力度，做好病案形成各个环节质量控制。①要求临床医师对自己书写的病历进行自查，力求每份病历都是不需要修改的合格病历。②上级医师要了解本科下级医师包括住院医师、进修医师、实习医师等相关人员的病历书写水平，严格把关随时检查指导，尽量做到不合格病历不出科室。③医院病案质控是保证病案质量的最后一关，病案质控人员要真正负起责任，对临床医师书写的每份病案进行严格审查，从源头上把好关，做到每份病案都有三级医师和质控人员签名[2]，医院要充分发挥病案管理部门的作用，认真履职，不要怕得罪人，严格按规定对缺陷病历给予处罚，加大终末病历奖罚措施，定期召开病案质量缺陷的原因分析会，真对问题提出改进意见，确保病案质量。
3重视病案管理人员素质培养，提升病案管理水平
病案科室是病案质量管理的终末环节，建立一只高素质的病案管理队伍是保证病案管理质量的关键，病案管理人员应更新观念，增强责任心，不断地加强业务学习，不仅要熟练地掌握病案专业知识，认真做好病案的回收、整理、装订、登记、计算机录入、归档上架、保管等工作，还要多掌握一些相关的医学知识、医疗保险知识、法律知识、计算机应用技术等各方面的知识，以拓展知识面，多参加相关学术活动和业务培训[3]，努力学习病案管理的新理论、新技术、新方法[4]，不断提升业务素质和病案管理水平，增强科学开发合理利用病案信息的能力，提高病案信息的服务效率。工作中重视培养病案管理人员严谨、认真负责的工作态度，严格遵守病案的保管、借阅、复印制度，坚决杜绝任何人对病案的伪造和涂改，自觉维护每份病案的原始性、完整性、真实性、和安全性。特别是在病案复印中必须注意加强患者的隐私保密，病案管理者要不断提升政治素质，强化法律意识，不徇私情，秉公办事，杜绝人情复印，严禁无关人员查阅复印患者病案资料[5]，从严把好病历复印关，对病历复印申请人的有效证件及相关证明材料认真审查，防止因制度不落实，责任心弱化，导致患者隐私泄露，造成不良社会影响[6]，引发医患纠纷。
4加强病案科室的基础设备建设，用现代化的手段和方法管理病案
从病案管理的安全角度考虑，落后的管理手段和方法极易出现病案归档后错位、错袋、错号、损坏、丢失等现象。各级领导对病案管理的重视程度是病案管理质量的重要保证，病案管理工作人员要努力争取得到上级主管部门领导的支持，加大对病案室建设的资金投入，加强计算机网络管理，扩大全院联网范围，改进管理手段和方法，争取实现病案信息数子化、智能化、避免病案资料的损坏和丢失，通过对病案信息数字化翻拍管理，能够使原始的纸质病案做个数字化备份，确保病案的安全系数，提高病案信息服务质量和工作效率。
5加强病案库房管理，注重做好病案的安全防护工作
病案属于医药卫生科技档案，具有非常重要的法律凭证和医疗参考作用，一旦遭到破坏，将会造成不可挽回的损失，保证病案的安全是医院管理的重要内容，医院要按照“档案安全，预防为主”的方针，制定安全预防方案和库房管理制度，安装电子监控器，配备消防安全设施。病案管理人员要时刻保持清醒头脑，强化安全意识，克服麻痹思想，严格遵守库房管理规章制度，认真执行安全检查制度，经常对病案库房及周边环境进行安全检查，发现问题及时解决，对可能危机到病案的安全隐患，提前采取防护措施，注重做好病案的安防工作，加强病案库房管理，切实做到“八防”：即防火、防盗、防潮、放光、防鼠、防虫、防尘、防污染，确保病案资料的绝对安全[7]。
总之，管好病案保证病案质量有赖于全院各部门各环节的配合，需要团队精神，明确各岗位的职责，努力保证自己分内工作质量的同时，注重各环节的相互配合、互相协作，把握好病案形成各个环节的控制，发现问题及时纠正，保证病案质量。从医疗自我保护和对患者认真负责的态度出发，采取有效措施，严格按照《病历书写基本规范》书写病历，认真执行《医疗机构病历管理规定》，严格遵守病案的保管、借阅、复印制度，坚决杜绝任何人对病案的伪造和涂改，自觉维护病案的原始性、完整性、真实性、准确性和安全性，加强病案管理，充分发挥病案的法律依据作用，真正维护好医患双方的合法权益，确保医疗安全。
参考文献：
[1]国家卫生计生委.医疗机构病历管理规定（2013年版）[S].2013.
[2]陈娴，王占明，范艳妮，等.19300份电子病案首页填写质量分析[J].中国病案，2016，17（6）：11-13.
[3]李薇，赵明.病案首页填写的缺陷分析及质量管理[J].医学信息，2006，19（3）：399-400.
[4]邓琼，袁瑞良，付萍.1195例病案首页填写项目缺陷的分析[J].中国病案，2010，11（3）：17-19.
[5]丁莉莉.边疆医院病案复印情况分析[J].中国病案，2016，17（7）：6-8.
医疗病案管理制度篇8
关键词病案延迟归档；原因分析；改进措施
病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据①。病案回收是病案管理中的第一步，出院病案能否及时回收，关系到病案的整理、编码、质控及医院各类报表的生成和上报，更关系到医院的医、教、研以及患者的继续治疗、保险理赔、工伤鉴定等工作的顺利进行，因此出院病案在规定时限内及时收回是非常重要的工作。但在实际工作中，却由于种种原因导致出院病案延迟归档，严重影响了病案质量及病案利用率，甚至因此产生医疗纠纷，成为医院管理的顽疾。现对我院近年来病案延期归档现象进行原因分析并针对原因采取措施，取得良好的效果，报告如下。
1病案迟归的原因
1.1病案管理部门监管力度不够医院虽然制定了有关病案归档的规定和奖惩办法，但执行力不够，久而久之制度形同虚设。病案延期归档少则几日多则十几日，甚至更久，给病案管理工作造成很大影响。
1.2临床医师完成病案不及时临床医师对出院病案的按时归档意识淡薄，病人出院后没有养成及时完成出院病案的工作习惯。部分医师重医疗技术，轻病案书写，法律意识差。未能意识到病案可以作为直接的证据，具有重要的法律意义，常以担负着繁重的诊疗和手术工作为理由而把病历书写作为附加工作，在书写质量、书写及时性及病案回归病案室的时间上从思想上认识不够。
1.3其他原因有些医生虽然完成了病案，但首页填写内容不全、书写质量不过关，导致相关上级医师、科主任不能及时签字，或科主任外出开会学习不能签字等导致病历不能及时完成回归病案室；我院体制特殊，人员相对不足，在一定程度上造成临床医师忙于患者诊疗和手术没有时间书写病历；骨科专科医院手术量大占据医师时间多而无暇写病历；转科患者转出科室病案内容不完善导致病案不能及时归档；有些科室患者病情重，住院时间长，病情变化复杂，不能按时完成病历书写；个别科室主任对病案管理重视程度不够等等原因。
2改进措施：
2.1完善管理制度。病案管理监控的目的是为了提高医疗质量和保障医疗安全，不是为了惩罚某个科室和个人。②针对临床各科室存在的一些实际困难，根据本院实际情况重新制定切实可行的病案管理制度，对病案归档时限做了明确规定：一般出院病案72小时归档，特殊病案7日内归档，对延迟归档病案做为终末质量的一项指标，每月汇总分析，在院周会上进行讲评通报，并与各科医疗质量管理挂钩，以合理的奖惩制度作为手段，逐渐改变医生的观念，让习惯成为自然，促使医生自觉、主动、及时地完成病案。
2.2提高临床医师病历书写质量，加强法制教育。病案具有重要的举证功能，《病历书写基本规范》要求病历书写应客观真实、准确及时、完整规范。病案室每月组织科室之间进行归档病案交叉检查及运行病历抽查，对发现问题进行分析反馈，科室之间进行横向比较并纳入每月医疗质量讲评内容；医教科定期对临床医师进行病案书写及相关法律法规培训，并安排有经验的医师结合相关纠纷病案对病案书写进行讲解，让大家深刻认识到病案的法律价值，强化医师病案及时归档意识。
2.3及时和临床沟通，加强监管力度。病案管理人员应增加责任心，经常和临床医师沟通，及时追踪延迟归档病案，负责通知科室负责人或科主任协助催促其上交。对于特殊病案和少数未签字病案，及时通知科室到病案室补签。病案室对各科室每月出院病案归档情况进行汇总分析，对延迟归档较多的科室及个人，进行原因分析调查，及时与科主任协调沟通，督促科室积极改进。
3结果
通过对病案延迟规定的客观原因分析并制定相应的措施，有效的解决了临床病案延迟归档的客观困难，延迟归档情况有明显改善。
讨论：《医疗事故处理条例》规定：医疗机构有义务及时提供病案给患者利用，病案作为原始和真实的医疗凭证，常常被用于医疗纠纷调解和医疗事故鉴定。随着我国社会医疗保险的不断发展，病案已成为医疗保险参保、付费、理赔等重要的依据。如果病案不能及时归档，造成延误患者理赔等不良后果，容易产生不必要的纠纷。病人出院后病历不能及时完成，医疗记录会因记忆模糊出现失真现象，甚至出现臆写情况，降低了病案的质量与真实性，将给医疗保险、鉴定、医疗纠纷举证埋下隐患。
病案作为医疗统计的原始资料，是处理医疗纠纷的重要凭证，及时书写是保证住院病历客观真实的前提。病案管理工作质量要求病案24小时回收率100%。病案延迟归档严重影响病案质量及病案的有效利用，应引起医院领导及病案管理者的足够重视。
病案室作为医院对外的窗口以及医疗数据统计的节点，病案及时归档有着十分的必要性和重要性。医院领导应重视病案管理，建立健全病案归档制度，实行有效监督和管理，不断提高病案归档率以保证病案质量及病案的有效利用。病案管理人员要充分发挥工作积极性，大力宣传病案管理的重要性，做到病案的及时归档，杜绝病案延迟归档带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，不断提升病案管理水平。
参考文献
1.刘爱民.病案信息学.人民卫生出版社，2009：1
医疗病案管理制度篇9
关键词：医保病历问题应对策略
随着新型医疗改革的不断深化，医院开始进行市场化运营，在复杂的运营环境中，医患之间的矛盾有加重的趋势。医院病历是记录医院医疗、科研和教学等活动的重要依据，医院病历管理和审核的质量直接决定着病历质量的优劣，直接或者间接的反映着医院的医疗服务水平。因此，如何加强医院的医保病历审核，提高医院的管理水平提高，已经成为医院管理者关注的重点。然而，当前我国很多医院的病历管理质量不高，医院病历审核机构不健全，管理人员病历审核意识不强，缺乏专业的管理人才，使得病历管理存在很多漏洞。因此，本文分析了医保病历审核中存在的问题，并提出相应的应对策略。
一、医保病历审核存在的问题
（一）医院病历档案管理机制不健全
现阶段很多医院都已经形成了一套适合自身发展的管理制度，并且能够在各部门严格执行，但是，医院病历档案管理体制却十分不完善，很多医院的病历档案管理制度比较落后，很多年都没有进行更新，这严重影响了医院整体的管理效率。此外，一些医院缺失病历档案管理机构，造成医院病历档案储存不及时，病历档案出现丢失和破损的问题，使得档案管理失去了其真正的价值和意义，给医院的病历档案管理工作带来不便。
（二）医院管理者对病历审核认识不到位
目前，很多医院的管理层对病历档案的认识不到位，不能充分认识到医院病历档案管理的重要性，简单的认为医院病历档案的利用价值不高，对病历档案的管理十分简单，缺乏技术性，忽略了医院病历档案在医疗、教学和科研以及医疗纠纷等方面的重要作用。现阶段，医院病历病人就诊程序一般都是先挂号，然后领取一本病历诊疗手册，在医生诊疗完成之后由病人直接带走，没有在医院留存备份，即使是医院留存了备份，也只是简单将病人档案收集起来，没能形成系统的病历档案管理系统。由于病历档案管理的缺失，不但造成医院诊疗信息的流失，更重要的是使得医院在越来越多的医疗诉讼中处于被动地位。
（三）病历档案质量不高，反映的信息可用性不强
病历档案是医院进行医疗服务信息的主要载体，但是因为当前很多医护人员没有形成良好的病历保存习惯，病历审核制度缺失以及医护人员自身能力不强导致病历档案书写上存在很多问题，主要包括以下几个方面：首先是病历书写的时候不够认真，对医学用于的使用不够规范，尤其是在填写空白病历时，由于第一次病历填写的不完全，一些项目存在漏填和空填的现象，使得后期的病历使用价值不高，严重影响了病历的质量；其次，病历的填写中诊断依据不够充分，主要诊断和次要诊断顺序不清，并且没有上级医生的查房和处理意见；再次，医院病历的书写的过程中，医生的字迹比较潦草，很难看清楚病历上写的是什么内容，甚至一些病历还存在随意更改的现象，这些情况都造成了医院病历质量的低下，没有较大的参考价值，在一定的程度上影响了医院病历档案的使用价值和可信程度。
二、加强医保病历审核的应对策略
（一）转变观念，提高病历审核意识
随着新型医疗改革制度的不断完善，医疗服务法律法规不断完善，人们的法律观念和维权意识日益增强，病历的法律效益逐渐显现出来，因此，医院管理者必须充分重视到病历审核的重要性，转变思想观念，切实加强医保病历管理，保证医保病历书写质量的同时，努力做好病历的质量控制，只有这样才能保证病历管理的科学性和合理性。
（二）建立健全病历档案审核和管理机制
医院的病历档案审核和管理工作必须与医院的发展同步起来，首先应该不断的建立和完善医院病历档案管理制度，遵循科学性和及时性的原则，不断规范医院的病历档案管理工作；其次，应该建立健全医院病历档案管理机构，机构人员应该对病历档案管理严格按照相关制度执行，明确职能分工，将档案管理工作的责任落实到个人，这样才能保证病历档案管理的科学性和规范化。
（三）加强人才培训，完善档案管理人员考评机制
为了加强医院病历档案管理工作，必须强化医院病历档案管理人员的培训，要将医院病历档案管理人员的培养纳入到医院人才队伍建设计划中，积极开展定期专业素质培训，不断提升医院病历档案管理人员的专业素质和应用技巧。同时加强医院档案管理人才的吸收和引进工作，不断充实医院病历档案管理人才梯队，实现医院病历档案管理工作的健康发展。
三、结束语
随着新型医疗改革的不断深化，在市场化运营过程中，医院面临着复杂的经营环境，同时，随着人们的法律观念和维权意识日益加强，医院病历管理成为加强医院管理水平的重要手段，科学的病历审核和管理可以有效的改善医患之间的关系，因此，医院方面必须充分认识到病历审核管理的重要性，建立健全病历审核机制，加强人员素质培训，切实提高医保病历审核和管理质量，促进医院改革的健康稳定进行。
参考文献：
医疗病案管理制度篇10
《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构有义务妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。所以，病案质量管理对医疗责任的构成有着极其重要的意义。
广义的病案质量管理，是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度，包含病案管理质量和病案书写质量。狭义的病案质量，指医务人员对医疗活动记录的优劣程度。本文采用狭义概念，主要探讨如何提高病案内容质量。
病案质量内涵与控制标准
按照病案属性及保管利用要求，衡量一份病案质量如何，笔者认为主要看“三性”：
完整性。一份合格的病案应当包括病人的鉴别资料，医师对疾病进行诊断、治疗所做的记录，各种检查化验的记录和报告单，护理人员对病人的观察、处置、护理所做的各项记录，以及手术报告、告知同意书等各种证明文件齐全完备，能够明确地表达医疗对象是谁，由谁开出医嘱，由谁执行医嘱，接受医疗的是何种疾病，为什么要采用此类措施，医疗操作在什么地方进行，医疗活动是如何进行的。
真实性。医务人员应当客观、及时地记录问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的实际情况，记录病情、治疗措施变化的过程和病人的反映，不能以主观评价代替、掩盖真实情况，不能无根据地增减记录内容，更不能弄虚作假，并维护记录的原始性。
准确性。记录的内容、术语、字体、格式应规范，表述准确。
为此，标准化管理是病案质量管理的核心和手段之一。我国病案管理的历史悠久，上可追溯到商朝从殷墟出土的大量医疗记录甲骨文，现代则以北京协和医院1921年建立病案室为起点。但是，以标准化形式实施的病案质量管理，则发展迟缓。2002年明，以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市《病历书写规范》基础上草拟，经全国数十位病历质量监控专家多次研讨论证，历时3年、数易其稿形成的《病历书写基本规范(试行)》由卫生部颁布，至此我国才有了第一套全国统一的病历书写标准。试行规范的施行，有力地促进了医疗机构病案质量的提高。
为了顺应医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，在总结各地实践的基础上，卫生部又组织力量对试行规范进行了修订和完善，于2010年3月颁布了《病历书写基本规范》。与试行规范比较，《病历书写基本规范》具有一些新的特点：1.记录内容进一步完备。如将麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危(重)通知书作为病情告知规范的内容，将有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录作为病程记录规范的内容。2.记录要求进一步细化。如对现病史中的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状发病以来的诊治经过及结果、发病以来的一般情况，对个人史、婚育史、家族史，对首次病程记录中的病例特点、拟诊讨论、诊治计划等作出了更加明确的规定。3.记录责任主体进一步明确。“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名”“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字，患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”，手术安全核查记录“应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字”。4.记录原始性进一步强化。“病案书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得果用刮、粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。《病历书写基本规范》为各级医疗管理部门和医疗机构加强病案质量管理提供了依据，是加强病案质量控制的根本标准。
病案终端质控与环节质控比较分析
按照现代质量控制技术理论，设计、制定标准是实施质量控制的前提，环节质控，终端质控是主要方法。所谓环节质控，即过程质量控制，通常指通过分析生产某种产品或服务的相关过程，确定影响产品或服务质量的关键环节(质量检测点)，在生产过程中随机对质量检测点进行检验，以判断该环节是否在预定标准内生产。所谓终端质控，即事后质量控制，指在生产后对成品进行质量检验，根据随机样本的质量检验结果决定是否接受该批产品。
一份完整的住院病人病案由病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等材料构成。其形成过程大体可分为建立住院病案，记录检查检验、诊断、诊疗计划，记录诊疗护理过程和书写诊疗总结等4个阶段。目前我国绝大多数医院主要采用终端质控的办法实施对病案的质量管理，即成立由数位高年资医师组成的病案质检组，在医疗活动结束后，由质检组对病案管理人员收集整理归档的病案，按照《病历书写基本规范》进行检查，对不符合要求的，责成相关医护人员进行完善。作为事后质量监控，终端质控难以保证病案质量，返修成为病案管理的常态。常见的问题有：病案首页基本信息有错误，不完整，空缺内容较多；疾病、手术等填写错误，涂改较多；病程记录过于简单，不能很好地记录患者的病情变化，缺乏对变化情况的分析及对策，不能完整地反映医疗过程；更有甚者，滥用模板拷贝技术，造成病程前后矛盾，张冠李戴等情况；有重要创伤性检查、治疗及手术，但缺少医患谈话记录或知情同意文字依据等。从表面上看，终端质控能够发现并纠正病案中的差错，为存档病案质量提供保证。但是终端质控后的返修，不仅损害病案的原始记录价值，而且由于患者出院时间已久，医师难以完整、准确地回忆当时情况，修改后的病案记录主观成分较多，不能确保病案的真实性、准确性，给医疗纠纷埋下导火索。因此终端质控可以作为一种辅、特殊性的救济手段，不能作为病案质量控制的主要方法。
加强病案形成过程的质量控制，即实施环节质控，是提高病案质量的根本所在。环节质控，重在“事先预防”，注重病案形成过程中各个环节、各个单元工作起点的质量控制，能够保证病案记录的真实性、及时性、准确性，把质量缺陷杜绝在病案形成过程之中。因此，加强病案质量管
理必须实现由单纯依靠终端质控到以环节质控为主、终端质控作保障的转变。
病案环节质控的思路与对策
从病案形成过程来看，医务人员包括医师、护士和医技人员是病案的记录者，病案质量取决于医务人员的记录。医务人员对医疗文书记录重要性的认识，是否具有“以病人为中心”的思想水平、责任心和事业心以及严谨、科学的工作作风，各级医师的医学水平、临床经验，住院医师掌握的专业理论、专业知识及基本技能的程度，医技人员对各种化验检查的操作水平、诊断质量，都是决定病案质量的关键因素。病案形成过程中有无现场督促、检查与控制机制，医疗行为制度是否健全、规范和落实，都对病案质量有重要影响。因此，加强病案环节质控要以提高医务人员规范记录医疗文书的意识和能力为根本，以建立现场督促，检查与控制机制为重点，以规范、落实医疗行为制度为保障。
1 切实提高医务人员规范记录医疗文书的意识和能力
要加强医务人员质量观念、职业道德和法律法规教育，使他们充分认识到加强病案质量管理、保证和维护病案记录完整、真实、及时、准确的重要性，明确自己在病案质量管理过程中应承担的责任，增强质量自我控制意识。定期组织医务人员学习本专业的诊疗和技术操作常规，以及《病历书写基本规范》等病案专业基础知识，强化专业标准意识，严格按照操作规程规范医疗行为，提高医疗文书记录水平。
2 建立病案形成过程中的质量监控机制
在临床科室成立由科主任、主治医师和科护士长组成的病案质量监控小组，经常性地自查、自检、自控本科的病案质量，实施对病案质量的现场督促、检查。明确主治医师承担指导、督促住院医师按标准完成每份住院病案的工作职责，必须严格按照《病历书写基本规范》，认真负责、及时地检查住院医师记录的合理性、及时性、合法性和完整性，发现问题及时纠正。科主任应定期检查，审核主治医师对住院医师病案质量控制的结果，对全科病案质量负总责。护士长要认真把好护理记录质量关。医务处应加强病案形成过程中的检查与抽查，督促医师养成及时、规范记录的习惯。