医保年度计划篇1
一、指导思想
认真贯彻党中央、国务院和省局关于强化医保基金安全的重要决策部署，落实《医疗保障行政执法事项指导目录》和《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》的精神，坚持依法监管，创新监管方式，规范执法行为，推动定点医药机构落实医保基金安全管理主体责任，用人单位落实参保缴费法定义务，参保人员依法享受医疗保障待遇，有效防范欺诈骗保行为的发生，守好全市人民群众的“救命钱”。
二、目标任务
以防范欺诈骗行为发生，保障基金安全为目标，按照分层级、分类别、全对接的要求，将涉及医保基金安全所有行政执法事项纳入年度行政检查计划。全面落实“双随机一公开”的要求，探索全方位监管，增强行政检查质量和有效性，维护参保人员医保权益，增强参保人员获得感、幸福感、安全感。
三、检查重点及分工
序号
检查项目
重点内容
相关要求
责任处室
1
打击欺诈骗保
1.以“假病人”“假病情”“假票据”为重点，兼顾冒名就诊、挂床住院、违规收费、不合理医疗等违规违法行为。
2.组织开展超药品限定使用范围和无指征使用药品专项行动。
3.开展专项治理“回头看”，集中打击在医保定点医疗机构中仍存在的诱导住院、虚假住院等违法行为。
1.二级以上医疗机构覆盖率不低于20%。
2.市本级案件不少于10件。
基金监督处
医保中心
2
对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记检查
1.结合服务大项目，对市区新登记的大企业进行服务、督查，确保应保尽保。
2.对其他企业开展摸排，重点检查不参保、不按规定参保等问题。
1.市区新登记企业随机抽查不少于20家。
2.市区原登记企业随机抽查不少于10家。
3.可采取现场检查与数据比对相结合的方式。
待遇保障处
医保中心
3
医疗救助监督检查
1.省、市医疗救助政策规定的救助范围、救助方式及标准的落实情况。
2.医疗救助对象（含建档立卡低收入人口）精准动态纳入情况。
1.全年不少于4次。
2.县市区全覆盖。
待遇保障处
医保中心
4
药品目录
落实情况检查
1.国家谈判药的采购和使用管理情况，特别是医疗机构诊疗范围及临床所需的国家谈判药品是否应采尽采。
2.外购药品和外出检查情况，是否将参保患者在住院期间所发生的外购药品、外出检查等费用一并记入住院费用。
3.参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用是否控制在住院总费用的8%以内。
1.全年不少于2次。
2.二级以上医疗机构覆盖率不低于50%。
医药服务处
5
医疗服务价格执行情况检查
1.医疗服务项目价格数据库维护情况。
2.医疗服务价格执行情况及是否存在自立项目、自立耗材、套用编码、分解收费、超标准收费等情形。
1.全年不少于2次。
2.二级以上医疗机构覆盖率不低于50%。
价格招采处
6
药品耗材集采、阳光采购情况检查
1.医疗机构药品耗材集采完成情况。
2.日常采购申报、计划、审批、验收、入库、退货、出库、盘点、统计各环节数据。
1.全年不少于2次。
2.二级以上医疗机构覆盖率不低于50%。
价格招采处
7
医保基金稽核
1.采取日常稽核与专项稽核、举报投诉核查相结合的方式规范有序开展稽核工作。
2.综合应用大数据—智能监控系统、远程视频监控系统、进销存预警系统、移动稽核平台等对所有险种、所有定点单位、参保人员开展智能审核和智慧稽核。
3.加强大数据的应用与分析，强化事前提醒、事中干预，充分调动定点单位加强自我管理的积极性，不断规范医疗保障服务。
1.定点医药机构现场检查全覆盖。
2.定点医药机构智能监控检查全覆盖。
医保中心
（非行政检查事项，参照执行）
四、保障措施
（一）做好计划方案的实施保障。各责任处室要对照检查项目和重点，制定具体检查方案，分管领导应加强对检查方案的审核把关，推进检查实施。专项检查前，需召集检查人员统一思想、部署方案、进行培训，提升检查人员的履职能力。
（二）建立权责统一的责任制度。严格执行“谁检查、谁负责”“谁处罚、谁负责”责任制度。检查中严格落实“亮证检查”“过程全程记录”等要求，充分运用提醒、约谈、督办等柔性检查手段，引导、促动违规问题的整改，发现违法行为严格按照法定程序处置。
（三）严格检查成效的考核管理。组织实施前，检查方案报规划财务和法规处备案；检查中对疑难问题、共性问题、特殊问题要专题研究，寻求破解对策；检查后要形成总结报规划财务和法规处，11月底前完成报送。年底召开检查专项汇报会。
南通市医疗保障局
2021年1月19日
抄送：江苏省医疗保障局，南通市司法局，各县（市）、区医疗保障局
医保年度计划篇2
为认真贯彻落实各级关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化有关要求，加快城乡基础设施一体化建设，推进城乡基本公共服务均等化，进一步完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，健全重大疾病医疗保险和救助制度，我局根据实际情况，工作计划如下：
1、进一步健全医疗保障制度。健全三重医疗保障制度，落实基本医保保障待遇，巩固大病保险保障水平，加强医疗救助托底保障。进一步规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理政策，城镇职工与城乡居民执行统一的门诊慢特病病种及认定标准。落实“两病”门诊用药政策，对于参加我县城乡居民医疗保险，未达到门诊规定病种准入标准但仍需采取药物治疗的高血压、糖尿病患者的用药费用纳入医保报销，切实减轻“两病”患者门诊用药费用负担。
2、进一步优化公共服务能力。整合原医保中心与合管中心窗口，选址商会大厦建设新的医保服务窗口，以窗口标准化建设为契机，进一步规范经办服务，推行实施城乡居民“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。简化异地就医办理程序，城乡居民参保人员可根据病情、居住地、交通等实际情况，统一使用电话、国家医保服务平台、马鞍山医保中心微信工作号、安徽省政务服务网等渠道，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3、建立健全医保网格化管理。健全县、乡、村（社区）、组四级联动机制，建立医保服务网格，形成城乡居民参保登记、政策宣传、报销代办服务“全面覆盖、分级管理、层层履职、网格到底、责任到人”的网格服务体系。在服务的基础上，进一步强化网格监管职能，在村、社区等基础网格选拔产生网格监管员，方便群众举报和受理处置医疗乱象及欺诈骗保等违法行文。
4、持续落实农村困难群众帮扶。建立农村困难群众常态化帮扶体系，通过医疗救助资金对困难群众参加居民医保的个人缴费部分给予分类资助，采取有效措施，建立专项台账，确保特困人员、低保对象和贫困人口全员参保，实现应保尽保。巩固提高困难群众住院和门诊救助水平，加大重特大疾病救助力度，对基本医保、大病保险报销后个人负担仍然较重的费用给予救助。
医保年度计划篇3
第二次世界大战中，新加坡被日本占领了3年，政府机构的工作人员和少数几家私营企业的雇员开始享有退休保障，尽管覆盖面窄，但总算为新加坡的社会保障开了先河。
1955年，新加坡议会通过《中央公积金法》，实行强制性的、以个人储蓄为主的中央公积金制度（CentralprovidentFund，CpF）。其最初的目的是为雇员在退休后或者不能继续工作时提供一定的经济保障。
中央公积金制度的建立，是新加坡社会保障制度发展的重要里程碑。
在实行中央公积金制度的早期，很长一段时期内，医疗保障没有被纳入其中。
20世纪60～80年代。新加坡政府把工作重点放到两件大事上：一是实现充分就业，为每一个有劳动能力的人提供就业机会，二是推行政府组屋政策，让人民都有房子住。
这两点为人民提供了最大和最安全的社会保障，至于其他社会福利措施，则做得不多。
在这期间，新加坡也有独立于中央公积金制度以外的医疗保障制度。
在1974年以前，新加坡的医疗保障制度是借鉴英国的福利型医疗保健制度，但在20世纪70年代，新加坡的医疗卫生费用急剧增长，这让新加坡政府意识到，必须对过去的制度进行改革。
新加坡及时调整了国家医疗保健的指导思想，由过去国家的大包大揽，转变为强调以个人责任为基础、政府分担部分费用保证基本医疗服务。比如门诊费用在国家补偿的基础上个人自付，以体现个人责任。
20世纪90年代之后，新加坡新总理吴作栋上台，对以前的政策作了一些调整。尤其是在社会福利方面，许多新的措施被采取。
中央公积金制度先后推出了10余项公积金计划（见表），逐步从单一的老年经济保障功能向多功能转化。而医疗保障计划也是众多功能之一，它以模块拼装，多元化筹措资金的方式，基本实现了病有所医。
在中央公积金制度实行30年后，终于开始与医疗保障制度有了融合，强制储蓄机制被移植到医疗保障制度中，并与新加坡公有制的公司化医院管理体制改革密切结合，建立了具有新加坡特色的，由医保储蓄、个人账户管理、付费个人授权制和医生问责制等制度构成的公民健康保障和医疗行为治理制度，强化了参保患者权利主体的地位和责任。
1984年，中央公积金局推出了全国性的医药储蓄计划——保健储蓄计划（medisave），设立了会员的保健储蓄账户，协助个人把收入的一部分存入保健储蓄户头，以备需要时支付会员个人或直系家庭成员的医疗费用。
除了强制性的保健储蓄计划，1990年7月，中央公积金局又实施了具有社会统筹性质的健保双全计划（medishield），它又被称为大病保险计划，是一项重病医疗保险计划。
健保双全计划顺利推开之后，1993年，中央公积金局紧锣密鼓地推出了保健基金计划（medisfund），它是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道安全网。
3m计划正式成组，标志着新加坡建立了较为完善的医疗保障制度。
医保年度计划篇4
在过去20年里，国防部在军人医疗保健方面的开支大幅增加。在1990财年，医疗保健开支在国防预算中占4.5%；到了2012财年，这个比例已经上升至9.6%。而在过去12年里，军人医疗保健开支从2001财年的190亿美元增至2012财年的528亿美元。据国会预算办公室预测，国防部医疗保健开支在未来10年还将增加68%。
军人医疗保健开支的增加，并不是因为参与武装冲突或者在战斗中受伤所致，而是基于以下原因：一是受益人相对成本分摊减少。1995年，军人医疗保健计划向个人和家庭征收的年登记费分别为230美元和460美元；相比之下，在民事人员医疗保健计划中，个人和家庭缴纳的年登记费分别为444美元和1464美元。而且，自1995年以来，大众医疗保险费用急剧上涨，但军人医疗保健计划中受益人承担的费用在2012年以前没有进行任何调整。
二是国防部医疗保健受益者的范围扩大。2000年，军人医疗保健计划的受益人主要是现役军人及其家属；现如今，大量退休人员也被纳入受益者范围。该计划的登记注册人数已从2001财年的390万人增至2012财年的545万人。
三是受益者实际使用的医疗保健项目增多。在军人医疗保健计划的受益人中，现役军人和家庭实际使用的医疗保健项目比民事人员多82%，退休人员实际使用的医疗保健项目比民事人员多60%。这主要是由于军人医疗保健计划的受益人需要缴纳的费用很少，特别是在共同支付的项目方面，因而在接受医疗保健服务时没有任何付费方面的顾虑。
国防部应该对军人医疗保健计划的费用进行调整，以应对医疗保健开支的增长。国防部和国会在登记注册和费用分担时，应落实年度成本调整计划，以抵消全国范围内医疗保健开支的增长。2012财年，美军医疗保健计划登记费15年来首次上涨。在之前的6年里，尽管国防部一直在推动增加该项费用，但一再被国会否决。
医保年度计划篇5
二、收款、挂号进后勤服务中心马上实施，真正改革到谁的头上，各种思想都会涌现，发牢骚也是难免的，我作为财务组长，应配合领导作好工作，受点气，委屈点是正常的，权当是为改革做点贡献。
1.进中心人员有顾虑，怕经济上吃亏，财务组配合领导，把改革意义讲透，主要是已有人员编制不动，改革是引入机制，并非侵害他们的利益。
2.人员进入中心之后，会出现管理上的衔接问题，我们财务组多与中心工作人员联络，同时充分发挥管理员曹娟的管理职能，倾听他们的意见，配合医院领导完成开展的各项工作，在工作过程中，发现问题，随时解决，并按要求每月对托管人员评定优劣而打分向中心汇报，财务组在业务上多指导，使这一工作平稳过渡。
医保年度计划篇6
一、医院总业务量大致恒定(指医保总量恒定)的情况下，财务赢利结构显得成为重要，我院主要是医、药的比例结构，以去年为例，这些指纯业务比例，药品收入、医疗为分别65%与35%，而药品收入成本占74%，另加上交药品收入的5%，共计79%，而医疗收入成本占10%，且全年计提超劳务都在这一块，由此得出1%，即37.1万，如是增医疗收入1%，成本仅3.71万，赢利7.8万，两者相差25.6万，同样以去年为例，药品收入一季度、二季度、三季度、四季度分别为62%、61%、65%、74%，去年一季度是比较正常的，二季度为非典期，三季度过渡期，四季度追医保数，因此二、三、四季度均列为不正常，因此说今年医、药比例定为38:62是可信的，我也希望通过领导能调节到这个比例，我希望在比例结构达到目标时，每月能超计划数5%，这样今年预计超180万左右，在最后两个月适当控制药品处方，此时，医、药比例将更佳，而今年计划数呈略超状态，医、药比例希望达31:69，此时将贡献利润100左右，我将每月结果报告领导，借领导掌握来实现之。
二、收款、挂号进后勤服务中心马上实施，真正改革到谁的头上，各种思想都会涌现，发牢骚也是难免的，我作为财务组长，应配合领导作好工作，受点气，委屈点是正常的，权当是为改革做点贡献。
1.进中心人员有顾虑，怕经济上吃亏，财务组配合领导，把改革意义讲透，主要是已有人员编制不动，改革是引入机制，并非侵害他们的利益。
2.人员进入中心之后，会出现管理上的衔接问题，我们财务组多与中心工作人员联络，同时充分发挥管理员曹娟的管理职能，倾听他们的意见，配合医院领导完成开展的各项工作，在工作过程中，发现问题，随时解决，并按要求每月对托管人员评定优劣而打分向中心汇报，财务组在业务上多指导，使这一工作平稳过渡。
医保年度计划篇7
美国政府在医疗保健服务方面的职能特别有限，自1965年国家医疗保险计划建立以来，商业健康保险一直是社会医疗保障体系的积极参与者。规模最大的专业医疗保险服务机构“蓝十字和蓝盾协会”是联邦政府的医疗照顾与医疗救助服务中心的主要承包商。70年代后，商业保险机构按照监管规定可以自主设计医疗保障计划。2003年，政府提高付费额度，并给予了商业保险计划更大的运作范围。相对政府传统计划，商业保险机构提供的计划在疾病预防、长期健康管理、提供特殊保障、降低参保费用等方面均具有优势。至2008年，老年人医疗照顾计划(medicare)参保人中有23%在商业保险计划中注册，比2003年翻了一倍。
英国医疗保障体系以国民健康服务体系(nHS)为主，商业健康险为辅。然而，“政府统包型”的制度造成政府卫生服务效率和质量低下，财政也不堪重负。英国在上世纪80年代末90年代初开始进行医疗改革，其中包括引人商业资本建立医院，允许其在一定年限内拥有医院的产权并负责经营管理。21世纪初，英国政府开始推行外包服务采购，允许符合资质的商业保险公司为nHS提供管理服务。
如果说过去中国健康险一直处于“与寿险抢地盘”、“和医院斗智斗勇”以及“看政府脸色”的尴尬局面，那么积极参与政府购买服务将是未来中国健康保险业开启良胜发展的第一步，也是至关重要的一步。从承力、政府指定的基本医疗保险、到自主设计特色的社会医疗保障计划;从提供基本和补充医疗保险计划，到为客户对接提供重疾、失能、护理等特色健康保险;从参与控制不合理医疗费用，到全流程的管理式医疗;从与医院逐步建立双向互动关系，到投资兴办医疗机构。伴随着商业保险机构不断融人社会医疗保障体系，这些跨越终将发生。
从医生入手:提高医疗贵任保险班覆盖面
保险业“新国十条”提出，要在环境污染、食品安全、医疗责任等领域探索开展强制责任保险。此次会议也强调了要加快医疗责任保险、提高覆盖面。
从20世纪80年代中国开始医疗责任保险试点，2007年保监会等多部门共同《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，为中国医疗责任保险提供了政策支持。然而时至2014年，中国医疗责任保险的覆盖面仍然比较低。据不完全统计，仅有3万余家医疗机构参加了医疗责任保险，覆盖率不足10%0在美国，几乎所有州法律都强制要求执业医生参加医疗责任保险。德国、英国、加拿大等发达国家也普遍采取强制投保措施。不过，美国医疗责任保险发展以来也经历了数次危机，目前相对健全的医疗事故赔偿和纠纷解决体系是数十年来法律体系不断完善、相关政策历次修订、保险公司精算和理赔技术逐步提高的结果。预计中国医疗责任保险的推行也将面临各种瓶颈和摩擦，制度规范化、运行常规化还需时日。但只要政府、医疗行业和保险公司形成合力，该领域的发展前景将十分广阔。
医疗责任保险是中国责任险发展的一个缩影，也是最迫切需要壮大的一个领域之一。从全球范围来看，责任险在非人身险中的占比一般为9%左右，部分发达国家达到30%，但中国目前仅有3.8%。责任险在协调社会关系、化解矛盾与纠纷、增进社会稳定等方面所具有的潜在功能尚未得到充分挖掘。由于医患纠纷频发，强制医疗责任保险率先推出的概率极大，该领域的经验将逐步嫁接到其他行业，有利于全面推动中国责任险市场发展。
从医疗机构入手:鼓励保险机构新办医疗机构
会议提出支持商业保险机构新办医疗、社区养老、体检等机构。“新国十条”还提及了为健康服务业提供用地保障。鼓励商业保险公司通过人股或直接建立医疗机构也是许多发达国家减轻财政负担、提高医疗服务水平的重要举措。健康保险公司进行健康服务业相关的纵向产业链投资，不仅可以获得相关产业需求膨胀带来的投资机遇，还可以缓解产业供给瓶颈对商业保险的发展制约。美国联合健康集团、英国保柏集团、德国DKV公司等国际健康保险集团均积累了相关成功经验。
医保年度计划篇8
我院在加大计划生育工作过程中,扎扎实实贯彻了上级党委关于加强计划生育工作的指示精神,并经过健全的制度措施和扎实有效的宣传教育,有力的促进了我院的计生工作,保证了计生工作制度的落实,医院连年获得计划生育工作先进单位的称号。
一．加强教育，提高认识。
为提高全院干部职工对加强计划生育工作重要性的认识，增强做好计划生育工作的自觉性，我们经常利用院周会以及每周一晚上的政治学习时间，组织学习计划生育的政策法规．科普知识．人口理论等内容，在基础知识教育的基础上我们通过利用黑板报．刊版．宣传栏等宣传工具，宣传计划生育工作的有关政策和制度.在全院形成了浓厚的计划生育舆论氛围，通过宣传教育使干部职工不仅明确了计划生育工作是我国的一项基本国策，懂得了做好计划生育工作的重要性，而且提高了计划生育应知会率和做好计划生育工作的自觉性，到目前医院没有一人违犯计划生育政策。
二．领导重视，常抓不懈。
为把计划生育工作抓紧抓好，抓出成效，医院党总支始终把些项工作列入重要议事日程，首先成立了以院长为组长，各职能科室主任为组员的计划生育工作领导小组，医院根据有关计划生育政策规定，制定了医院《计划生育规定》,为了明确职责，落实责任,院长与卫生局签定了计划生育合同书，并指定一位责任心强的同志专门负责计划生育工作，并做到了一把手亲自抓，分管领导具体抓，科室主任靠上抓，党政工团一齐抓的网络管理体系，保证计划生育工作落在实处。
三．努力做好计划生育的管理服务工作。
首先，为了堵住非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠行为的发生，我们组织妇产科和超声科的医务人员认真学习了《山东省终止妊娠的规定》．《母婴保健法》等内容，使他们明确了做好这项工作的重要性，同时为了增强这项工作的透明度，我们将《禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠规定》制成刊版悬挂在妇科门诊．妇科病房和超声科的醒目位置上以方便群众监督，由于我们措施得力，目前没有发现一例违犯规定现象。第四，为了加强医院计划生育工作的服务与管理，我们为全院妇女办理了“透查妇女登记表”已婚育龄妇女档案及常驻人口信息登记表，并做到每年的月份和月份对育龄妇女进行两次透查，对停薪留职的妇女经常写信和派人了解情况，从而使违犯计划生育工作的死角及苗头及时得以解决。
由于我院制度落实，措施得力，使我院计划生育优生优育率．节育率和统计准确率均达100％。
医院计生工作状况报告两则（医院计划生育技术服务工作报告）
人口与计划生育工作的目的是提高人口素质、稳定低生育水平、促进全社会经济协调发展为总体目标。由此计划生育技术服务工作也就凸现的尤为重要。为了加强对计划生育技术服务工作的管理，控制人口数量，提高人口素质，保障公民的生殖健康权利，我院严格执行卫生部制定的《计划生育技术服务管理条例》的各项规定，并且配合计划生育行政部门做好计划生育服务工作，现将我院多年来计划生育服务工作总结如下：
一、我院是持有国家颁布的《计划生育技术服务机构执业许可证》的医疗机构，并且符合国务院计划生育行政部门规定的设置标准。从事与计划生育有关的妇产科临床医务人员，都具有执业医师或护士资格证书，都经过计划生育专业的正规培训上岗，并严格执行执业医师法和国家有关护士管理的规定。
二、我院自年以来从未进行过非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠，并且严格将计划生育手术控制在上环术、取环术及人流术，未发生过超范围的计划生育手术行为。而且在计划生育手术方面从未发生过医疗差错事故。
三、我院在施行避孕、节育手术、特殊检查或者特殊治疗时，坚持征得受术者本人同意，并且手术室及器械消毒严格，各项指标全都合格，保证了受术者的安全。
四、在病历书写方面严格按照病历书写规范的要求，达到了档案室存档的标准。
医保年度计划篇9
近日，美亚保险推出一款高端医疗保险计划――“安诊无忧”健康保障计划，特别邀请美国顶尖医院资深医科专家提供治疗建议，协助患者实现海外就医，让国内患者有机会享受世界范围内的先进医疗资源。
据美亚保险相关负责人介绍，有很多美亚保险的老客户之前都曾有过海外就医的经历，但是，因为没有投保相关保险，费用只能自理，而之前国内也没有一款专门为海外就医提供保障的保险。看来“安诊无忧”是专门针对高端客户海外求医的愿望。
该负责人也表示，这款高端产品，保费相对其他普通医疗保险高，而且真正到海外就医的人不多，所以现在投保这款产品的人也只是少数。
记者近日针对消费者如何看待“海外就医”进行调查，调查显示，大部分消费者认为“海外就医”是个噱头，到外国看病离普通老百姓有点远。也有一部分消费者表示，“海外就医”是一种医疗趋势，在国内治不了的病可以到国外看，当然需要资金保障，普通百姓没有这个经济实力，但这种保险正好可以解决经费问题。
记者了解到，目前市场上提供海外医疗保险的产品只有两款，除了美亚“安诊无忧”之外，还有平安保险的“全球医疗保障计划”。这两款产品都为国内患者到海外就医提供一定的赔偿额，投保人可以通过每年缴纳一定保费为自己可以到国外就医买份保障，但二者也有许多不同之处。
“安诊无忧”健康保障计划通过远程医疗科技提供第二医疗咨询服务，患者可以传送医疗档案给国际医学专家寻求咨询和诊断。目前这一服务主要是和上海仁济医院合作，而国际医疗专家的范围也根据不同国家的医学优势进行了划分，比如眼科擅长的美洲国家等。如果疾病与伤害在相关保单承保范围内，则相关的第二医疗咨询服务免费，其他情况下需要付全价10％的费用。被保险人也可以根据个人喜好，前往世界范围内的知名医疗机构就诊，并可获得最高人民币10万元的境外治疗旅行费用保障。“安诊无忧”提供最高达人民币100万元的一次性给付重大疾病保险金，以及最高可达人民币20万元的手术费定额给付。共承保33种重大疾病、217种手术费给付。该保障计划为了满足各阶层人士不同的投保需求，分别设置了翡翠、璞玉和琥珀三个不同等级的具体保险计划。
而平安“全球医疗保障计划”则将承保范围划分为欧洲、全球(美国、加拿大除外)、全球三个区域，不同区域保费不同，但是保障范围相同，投保人可以根据自身实际需要选择不同投保区域，但是跨区域承保受到限制。同时，该产品也包括4个子计划，分别为初级、基本、标准和高级子计划，各子计划保障内容依次扩大，保费也依次递增。其中，高级子计划的赔偿额累计可达7200万元。
医保年度计划篇10
关键词：新农合；医疗费用控制；经验借鉴
自上世纪70年代以来，医疗费用的快速增长已经远远超出了国民经济的增长速度和居民收入水平的增长速度，因此，控制医疗费用破在眉睫。本文通过对国际上一些有效的医疗费用控制措施的研究，探寻到符合我国实际的行之有效的医疗费用控制措施。
1英国——全科医生制度
英国的医疗保障制度又称为国家卫生服务制度（nationalhealthserviee，nHS）,充分体现了公平性原则并有效利用医疗资源。英国是典型的国家预算型医疗保险制度，政府统一提供、分配与管理医疗服务，直接负责医疗保险的资金筹集，通过政府拨款方式补偿供方，对需方提供免费的医疗服务。将道德风险有效内化在组织内部,大大降低了因为医疗保险中的道德风险而引起的医疗费用不合理的增长。在英国医疗保险体制中有一个至关重要的角色———全科医生。全科医生通过全科医生协会与地方nHS（英国国民健康体系）机构签订医疗合同，为特定地区的居民服务。所有患者必须先到全科医生处就诊，只有在全科医生判断确实有必要转诊的情况下才可以到医院就诊。
2德国——医药的完全分离
在德国,“医”与“药”完全分离。病人拿着医生开具的处方，可以去任何一家药店取药，不受任何约束。所发生的药品费用、住院费用等均由保险公司核对后支付。从根本上避免了医生从开具处方中得到“回扣”的可能，制药企业也无法对医生实施利诱。德国通过建立严格的药品参考定价制度控制药品费用，参考定价的依据是参考可替代药品的价格，患者只有购买低于参考定价的药品才可以分摊法定费用，否则超过的部分需完全自费，这就刺激企业为争取法定医疗保险市场而展开价格竞争，降低药品价格，结果挤压的药品利润将让渡给医疗保险基金。德国政府还通过法律规定的手段，对所有处方药和非处方药按法定额度进行折扣；实行支付限额制度，规范医生的处方行为，加强医生和医生联合会的参与费用控制的责任。另外，德国法律规定，所有国民都必须根据自己收入的高低参加法定或私人医疗保险。参加医疗保险后，每人的缴费额虽然不同，但均可享受基本相同的医疗保险待遇。也正因为几乎人人有保险，所以在德国,药品价格的高低与患者个人的关系并不大，制药企业传统上可以自行确定所生产药品的价格。
3美国——市场控制医疗费用
美国是所有工业化国家中唯一没有实行全民医疗保险的国家，它是市场经济比较发达的国家，其医疗保健制度的理论依据是消费者的自由选择和市场竞争。美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。美国约有50%的医疗费用是来源于私营医疗保险计划，并且政府中很多的医疗计划都是经由私营医疗保险公司来执行。
美国把医疗保险和医疗服务的功能结合起来。管理保健就相当于选择性合约，保险公司将一定数量的健康被保险者包给某家医院，费用超过约定的数额，由医院自己承担；数额没用完，由保险公司补足给医院。另外，美国医疗保险经办机构对医院的收费标准进行了严格的规定，建立了全套完备的的评价标准以评估医疗资源是否使用合理。成立了完全独立于医院以及医保组织的专门评价医生医疗行为的评议机构pRo和相应的监控机构UR，他们运用统一化的标准判定病人是否应该入院进行治疗，会采取必要的措施尽量减少病人的住院时间，减少医疗保险费用。
4新加坡——储蓄医疗保险
自20世纪80年代初开始新加坡实行全民保健储蓄计划。新加坡的医疗保险制度高度强调政府和个人的责任，即使有政府的补贴，也同样需要个人按照一定标准缴费，医疗费用由政府和个人共同负担。新加坡医疗保险制度在强调个人责任和共担的基础上又发挥社会政府同舟共济的功能，具体由三部分组成：第一类医疗保险计划是全民保健储蓄计划，要求所有工作的人都按照法律规定参加保健储蓄计划，每个参保人员拥有普遍户头、保健储蓄和特别户头。第二类医疗保险计划是保险健保双全计划，它是一项基本的大病保险计划，用于帮助解决参保者大病或慢性病的医疗费用。第三类医疗保险计划是保健基金计划，即在每个国立医院都设有一个政府任命的医院保健基金委员会，专门为无力支付医疗费的穷人提供帮助。
5可供我国借鉴的经验
5.1完善社区卫生服务,吸引居民首先在社区就诊。首先需要建立与完善我国的全科医生首诊制,这是社区卫生服务落实“以居民健康为中心”的关键所在。居民看病应首先找到自己的全科医生,由全科医生决定处理方案,如是否需要转诊和会诊,或需要选择专科治疗。
5.2加强对药品的管理。要求医生尽量将单项服务整合成整体服务，以此减少对多提供单项服务需求的刺激。降低药费在医保费用中的比重，对药品采取固定价格的规定，使医生和投保人尽可能使用价格低廉但是疗效显著的药品，将能有效的改善药品生产商间的竞争局面，净化医药市场。
5.3在医院之间引入竞争机制。如果国家对民营及其他所有制医院采取大幅度的优惠政策,并将其中向患者提供质优价廉服务的医院纳入医保定点医疗机构,鼓励各种所有制医院之间展开竞争,那些医保定点单位就不会有强烈的优越感,而会进一步提高诊疗技术。同时,对每家医院同一种病的处方药进行统计比较,并将明显开大处方的医院逐出医保定点单位,从而鼓励医院控制医疗费用,提高资源利用效率。
5.4强调自我保障和责任共担。首先建立保健储蓄计划，要求每个参保人员拥有普遍户头、保健储蓄和特别户头。公民将部分收入存入户头，用作本人及家庭成员住院和部分昂贵的门诊检查治疗药物项目的费用，尤其是满足年老患病时的医疗需求。其次是建立一项基本的大病保险计划，用于帮助解决参保者大病或慢性病的医疗费用。同时，可以专门设立一个功利医院，专门为无力支付医疗费的穷人提供帮助。
参考文献
［1］陈爱云，医疗费用控制的国际比较及对我国的启示［J］，卫生经济研究，2006(3)
［3］葛锦晶，医疗费用控制：国际经验与中国实践［D］，浙江工商大学，2010(1)