社会保险和商业保险的共同点篇1
【关键词】商业保险公司；社会医疗保险；管理模式；绩效
从资源优化配置的角度来说，政府是最有权利实施资源配置的，而市场是最有效的资源配置者，如何平衡市场和政府之间的关系，协调好政府和市场之间的关系是当下社会主义市场经济条件下解决商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的关键和重点。商业保险和社会保险各有利弊，这个问题的另一个重点就是如何权衡这两者之间的利弊，在确保社会公平的条件下更加高效地解决商业保险公司参与社会医疗保险的管理模式问题是本文的核心。
一、商业保险公司参与社会医疗保险管理概述
1.商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据
商业保险公司参与社会医疗保险管理的出现是有一定的理论依据的，首先是商业保险和社会保险之间的互动理论，该理论认为商业保险和社会保险之间是有互动性的，这两者之间不仅会互相影响，而且也可以相互促进和补充，这两者之间是共同发展、共同进步的，这是一个社会完善的标志，同时也是一个国家发达的象征。其次是政府职能转变和购买服务理论，这是经济学中两个重要的理论，这些理论认为政府的公共管理职能转变能够有效促进商业保险公司参与社会医疗保险管理，而且购买服务会提升社会保险在市场中的地位，促进社会医疗保险的普及和推广，总之商业保险公司参与社会医疗保险管理是在一定的理论基础上提出的，并不是无根据的。
2.政府和市场的资源配置方式比较
在社会主义市场经济体制下，如何高效开展资源配置是市场经济发展的根本。在社会主义市场经济体制下，政府的职能被弱化，而市场的职能能被加强，市场具有自动的调节功能，对市场上存在的资源根据供求相平衡的机制进行分配，当市场失灵时需要政府发挥其手动的调节作用，对于商业保险和社会医疗保险市场来说政府和市场的资源配置方式还是有一定的差别的。政府主要是通过制定一些公共政策和制度，约束市场上各种资源的来源和去向，以达到控制和调节市场的目的，但是市场却不同，市场主要是通过根据市场上的供求关系，控制产品价格来达到资源配置的目的，总的来说这两者各有优缺点，因此不论是商业保险还是社会保险都应该根据实际的市场需求，确定合理的资源配置方式。
二、更加合理、高效的商业保险公司参与社会医疗保险管理模式
1.设计更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的机制
商业保险公司参与社会医疗保险的机制是决定商业保险公司参与社会医疗保险的有效性的关键，一方面需要商业保险和社会医疗保险之间融合，比如可以以保险合同约定的形式参与大病医疗补充保险的约定，这样不仅可以完善社会医疗保险中的缺憾，而且促进了商业保险和社会医疗保险之间的融合；另一方面就是商业保险和社会医疗保险也需要进行一定的职责明确，也即两者的职责划分需要明确，商业保险公司的最终目的是盈利，而社会医疗保险是为社会提供足够多的方便和服务，只有在这一点上达到共识，商业保险公司参与社会医疗保险管理才能够更加高效地开展。只有在这一点上达到共识，才能设计出更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的有效机制。
2.有效促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策研究
商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究和制定是为了促进商业保险和社会医疗保险更好地融合。个人认为，可以通过以下方法促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策制定：首先应该以一定的措施激励商业保险参与社会保险管理，提升其参与其中的积极性，比如可以通过政府部门降低商业保险公司的税收标准等措施达到此目的。其次是政府和医疗结构还可以通过改进医疗费用的支付方式来更好地促进商业保险参与社会医疗保险管理，因为治疗费用在很大程度上影响了商业保险参与社会医疗保险管理的进程。最后是有必要优化医疗服务的供给机构，医疗体系和医疗机构结构的完善是为患者提供更好服务的前提，同时也是促进商业保险参与社会医疗保险管理的有效措施。总的来说，商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究是我们国家发展的要求，同时也是商业保险和社会医疗保险融合的关键。
3.构建完善的绩效评估体系
构建完善的绩效评估体系是为了更好地促进商业保险和社会医疗保险之间的融合，而且也是为了提升商业保险参与社会医疗保险管理的管理效率，完善的绩效评估体系的构建需要科学合理的评估原则，一般包括客观性、公平性、科学性和合理性，这四个基本原则，绩效评估体系是为了帮助监督和管理商业保险参与社会医疗保险的过程，但是关于这个体系的构建目前我们国家还没有非常完善的政策和制度，这是未来我们国家商业保险参与社会医疗保险管理绩效评估体系构建的重点和关键。
三、小结
通过本文的分析和研究可以看出目前商业保险参与社会医疗保险管理的管理模式已经得到了相当程度的发展，为我们国家保险行业的发展以及人们的医疗保障都做出了非常重要的贡献，但是总的来说商业保险参与社会医疗保险管理的管理模式还存在缺陷，还有需要改善的地方。但是相信在社会各界的共同关注和努力下我们国家的商业保险参与社会医疗保险管理的管理模式将会不断完善，管理效率也会随之提升。
参考文献：
[1]董汀.对商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的探析[J].环球市场信息导报，2013，（48）：42-42.
社会保险和商业保险的共同点篇2
近年来,随着经济的不断发展和社会制度的不断完善,居民对于医疗服务及保障制度的要求也日益增加,因而对于各国政府来说如何解决居民医疗保障问题就成为了公共卫生政策中亟待解决的问题。而如何在现行的保障制度之下,逐步完成社会医疗保险与商业医疗保险的衔接与融合,也成为了未来我国医疗保障制度探索的方向。
二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点
(一)社会医疗保险的主要特点
(1)基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应,即处于“低水平”下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低,因此只能提供最为基本的医疗保障。
(2)社会医疗保险覆盖范围很广,也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。
(3)城镇职工基本医疗保险的保费筹集,是由用人单位和职工共同缴纳的。
(4)社会医疗保险具有“统账结合”的特点,即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。
(二)商业医疗保险的主要特点
(1)通过资源整合、风险集中的方法,来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。
(2)通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式,来达到双方履行权利及义务的目的。
(3)作为一种特殊商品的医疗保险,可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务,市场可以调节其供求关系,其特点是灵活自由,可以适应社会的多层次需求。
(4)医疗服务供求双方处于并不对等的地方,供求双方的联系完全是被市场所调节的,经常会出现“市场失灵”的情况。
三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式
尽管社会医疗保险与商业医疗保险各具特点,两者目的不用、各有区别,但在实际中世界各国大多会将两者结合,主要有三种不同的混合模式。
(一)社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的模式
世界上大多数国家目前的通用做法,是将商业医疗保险作为社会医疗保险的补充及附加形式。社会医疗保险制度一般是通过社保税进行筹资,覆盖劳动者及其家属;而作为公共卫生的补充形式,商业医疗保险覆盖的主要是未加入社会医疗保险的居民,同时还会对公共卫生服务体系中并未包含的服务项目进行负担,这一模式大多被欧美国家所采用。
(二)商业医疗保险为主,社会保险为辅的模式
商业医疗保险在这种医疗体制架构之下处于主导的地位,并且被允许占据整个医疗保险市场。而社会医疗保险则只是作为一种补充,为不愿或无力保障的人群所建立,如低收入者和老年人等。其主要不足之处是,无法参加社会保险同时又无能力参加商业保险的人口不能得到任何形式的医疗保障。
(三)社会医疗保险与商业医疗保险并存的模式
商业医疗保险在此种框架下,是以替代公共医疗保险的形式存在的。居民自主选择参加社会医疗保险或者投保商业医疗保险,因而形成的模式是两种制度各自独立运行。人们的付费能力决定了商业保险提供的保险服务,付出的代价与服务是对应的。而社会保险的覆盖对象则是参加商业保险之外的人群,因而其提供的医疗服务待遇是取决于公共卫生资源的水平的,这一两种体制并行的模式主要被一些中低收入国家所采用。
四、社会医疗保险与商业医疗保险融合的对策及建议
社会保险与商业保险两者相互融合的实质,就是要充分发挥社会保险在保障体系中的基础保障作用,与此同时要大力发展商业保险对于社会保障体系的补充作用。因而要采取一定的对策,确保二者平衡发展,具体如下:
(1)政府必须明确社会保障政策,给予商业医疗保险以充分的发展空间,同时加大与商业保险公司的合作,来帮助支持他们发展商业医疗保险事业。
(2)要从整体上把握社会保险与商业保险的发展策略。可以针对当前社保体系制定短期、中期以及长期的规划和目标,同时要依据所制定的发展规划,对社保制度的整体组织结构、运营方式和业务品种等方面进行全面的整合和统筹。
(3)合理的划分政府与市场的作用,明确商业医疗保险的发展空间。要从我国国情的实际情况出发,使得社会医疗保险覆盖基本的医疗保障需求,对其制订合理的封顶线及报销比例,也就是承担有限的保障责任。而针对基本医疗以外的属于市场范畴的医疗保障需求,要充分发挥市场机制的作用,由商业医疗保险自行解决。
社会保险和商业保险的共同点篇3
随着人口老龄化的趋势，社保基金的收支不平衡日益明显，资金运用效率低下，运用渠道窄，资金实际性安全差。遇到同样问题的还有商业保险，作为市场主体的商业保险公司自负盈亏的特点使保值增值难以形成大势。就国际社保基金的发展趋势而言，社保资金的运用具有私营化、证券化、市场化的趋势，推动这一趋势发展的内因正是保值增值。缺少完整合理正规的制度政策我国的商业保险市场参与进入社会保障建设的时间尚短，商业保险具有社会管理、资金融通、经济补偿等市场经济条件下风险管理的基本手段的优势，因此我国才加大力度大规模引入商业保险机制参与进社会管理，现在我国所出现的商业保险市场管理运行效率低、缺乏有针对性的部门监督约束机制，容易造成市场混乱管理不力的危险局面，因此，亟待对此问题采取积极地解决措施。
国家通过政策扶持，激发更大发展空间商业保险的发展离不开税收政策的支持。政府对部分符合条件的中小企业实行补贴和税收优惠政策，对政府而言，它是利用税收的杠杆作用来调节国家的经济活动，这种符合市场经济规律的手段，可以起到指导、调节和监督经济活动的作用；同时促进了企业购买商业保险的积极性，极大地增加了商业保险参与社会保障制度建设的可能性。发挥商业保险作用丰富社保体系的层次结构基本的社会保障具有国家强制性。建立实施社会保障体系的根本目的是为了维护国家政权的稳定和社会的整体发展。其费用一般由政府主导，由政府、企业和个人共同负担。然而商业保险重点在于强调投保人的自愿选择，投保人可以选择与自身经济实力相符且适合自己的保险产品，其保障水平在社会保障基本水平之上；保费由个人负担，但在某些领域国家政府和企业会提供一定优惠政策或财力支持。
从对比中来看，公办社会保障是以面向全社会的大众为对象，是为大众提供安全保障的基础；而商业保险是公办社会保障的必要补充，用以填补社会保障体系中的不足和空缺。随着社会的发展和经济水平的增长，人们对于退休后的生活质量要求也在不断提高，这时商业保险就显示出了自身的优势。在养老保险方面，包括固定年金、变额年金、开放式养老金账户在内的多种的人寿保险养老保险金产品可以满足消费者的多种社会保障需求。商业保险在社会保障体系建设中要按照国务院提出的关于“充分运用市场机制和手段，不断改进社会管理和公共服务。加快保险业发展，积极引入保险机制参与社会管理，协调各种利益关系，有效化解社会矛盾和纠纷，推进公共服务创新”的要求，努力提高自身的经营水平，积极开发新的保险产品，提升自身的保险服务水平，加强对业务能力的管理和培训，扩大保险覆盖率等。不断提高自身实力，服务于社会保障体系建设。此外，商业保险要与时俱进，不断创新，满足民众多样化的保险需求。经济时代的最大特点就是瞬息万变的市场，在不断变化中商业保险要秉承自身经营原则，努力提高商业保险产品的创新能力。一要积极开拓保险公司投资领域，大力推广保单质押贷款等低风险的项目。
这种举动不但调活资金，还可以增加收益，更是满足了客户融资需求。以寿险被保人的保单为质押物，向被保人发放贷款，可以说是一种毫无风险的经营活动，期限长短均可，对于寿险公司来说是一种很较好的投资模式。二要开发新的保险产品。定期进行市场调研，提前预测出最新的市场需求方向。根据不同地域不同消费水平的不同保险需求，保险公司要充分利用自己的优势，进一步发挥其社会保险功能，针对各种不同的市场，满足客户多样化的需求。三要努力提高商业保险公司业务人员的业务水平，组建出一支具有较强市场竞争力和团队意识的队伍。想要建设与经济发展相协调的社会保障体系，就要大力发展商业保险事业，包括商业养老保险、商业健康保险和农村养老、医疗保险。在商业养老保险的市场上，要大力发展企业年金种类，积极参与企业年金市场活动，提高企业年金的覆盖面。在商业保险市场，将现在不完备的医疗保险转变为提供完整健康管理和高质量服务的商业健康保险。对于农村养老、医疗，要马上改变当下农村无保障的不良状态，为农民的健康和利益考虑，尽量满足其对社会保障的需求，要具体问题具体分析，针对农村的特点，研发出高覆盖率、低费用、高保障的农村养老和医疗产品，为农村社会保障问题做出贡献。四要将商业保险作为社会保障基本养老保险的新的生力军，利用强大的补充力量促进社会保障的整体水平的提高。要根据适合自己的国情制定出一系列与之匹配的保险计划和方案，制定相关规定制度，规范市场行为准则，在公平的基础上发挥商业保险在社会保障中的作用。
社会保险和商业保险的共同点篇4
充分认识发展商业健康保险的意义
建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。发展商业健康保险的作用和意义在于:
扩大医疗保障覆盖面。我国医疗保障体系建设面临的一个重要任务是迅速扩容，力争尽快覆盖全体城乡居民。目前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设正在全面推进。在这个过程中，社会医疗保险面临的压力越来越大。大力发展商业健康保险，积极参与社会医疗保险的委托管理，可以分担社会医疗保险的压力，有助于迅速扩大医疗保障覆盖面。同时，社会医疗保险只保障基本医疗需求，大力发展社会补充医疗保险可以满足人民群众多层次的医疗保障需求。
提高医疗保障体系运行效率。通过商业保险机制克服社会医疗保障体系运行效率不高的问题，在国际社会具有普遍性。目前我国社会医疗保障体系运行效率还比较低，限制了其功能的发挥。大力发展商业健康保险，充分发挥其专业化经营优势，可以有效提高医疗保障体系的运行效率。
完善医疗保障机制。健康保险涉及第三方，即医疗服务提供者。一般来说，社保机构与医院合作动力不足，议价谈判优势得不到有效发挥，医疗费用风险控制能力也比较弱。大力发展商业健康保险，建立医保双方的利益共享机制，有助于解决健康保险发展的风险管理难题。
鼓励和引导商业健康保险发展
我国健康保险快速发展，但与健康保险的巨大需求相比，与建设医疗保障体系、构建和谐社会的要求相比，还有很大差距，发展的空间很大，要做的工作很多。大力发展商业健康保险，需要在以下几个方面努力：
明确商业健康保险的功能和定位。把社会基本医疗保险和商业健康保险区分开来：在全民健康保障体系中，社会基本医疗保险由社会保障部门办理，社会基本医疗保障以外的需求通过灵活多样的商业健康保险予以解决，重点体现个性化和高效率。鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充商业医疗保险，鼓励个人购买商业健康保险等。
从政策上支持商业健康保险发展。从国际经验看，商业健康保险的发展离不开一定的政策支持，特别是在其发展的初级阶段。目前，我国商业保险正处于起步阶段。从建立健全医疗保障体系的实际需要出发，财政、税务、卫生、社会保障和保险监管等部门应加强沟通协调，大力支持商业健康保险发展，包括制定相关行业标准、规范市场行为等。
利用市场机制引导商业健康保险发展。充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，利用宏观调控政策、保险产业政策和国民健康政策等，引导健康保险企业积极参与覆盖城乡居民的医疗保障体系建设，特别是积极参与中西部地区医疗保障能力建设，为城市困难群众和广大农民提供医疗保障服务。
履行好健康保险企业的使命与责任
积极参与医疗保障体系建设，是商业健康保险企业义不容辞的责任。健康保险企业必须将自身发展与服务社会紧密结合起来，主动履行社会责任和企业公民义务，积极参与医疗保障体系建设。
全面提升参与医疗保障体系建设的能力。把握健康保险发展规律，走专业化经营之路，打造产品精算、风险控制、核保理赔、信息技术等方面的专业化技术优势，满足客户多层次需求的产品与服务的差异化竞争优势，内部管理、成本控制等方面的精细化管理优势，高效决策、执行有力的系统化运营优势等，不断满足人民群众多层次、多样化的健康保险需求。
社会保险和商业保险的共同点篇5
【关键词】商业保险社会保险合作社会保险制度
过去在我国在开展实践工作中都在强调公平与效率目标的实现，这使得现阶段开展市场化改革过程中引起民众“看病难、看病贵”等民生问题，而在新医改过程中，政府发力过猛，有存在干预过多、忽视市场因素等极端倾向。一直以来在政府的公共服务领域进行资源配置过程中如何协调公平与效率的关系都是个难以解决的问题，但是公平与效率的和谐统一尽管公平与效率问题是困扰政府在公共服务领域资源配置的一个难题，但医疗保障体系建设中仍然需要促进公平与效率的和谐统筹发展，因此需要充分重视商业保险在我国社会保障体系中的作用的发挥，实现社会意理哦啊保险与商业保险双剑合璧，推动医疗保障制度的健康可持续发展。
一、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析
（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。
一直以来，商业保险都没有真正获得与社会医疗保险进行合作的资格，参与资质的获得需要耗费大量的人力物力，并且无法与社会医疗保险之间进行真正平等的写作，缺乏平等参与权，同时对于合作中的权利、义务与责任关系并不明确，对商业保险的发展存在很多不利因素。
（二）基本t疗保障范畴界定不清晰
商业保险与社会医疗保险的合作主要是为了对医疗保障与经办服务管理的补充，但是当前却存在医疗保障对象与保障范畴界定不清晰的问题，商业保险能有有效对社会医疗保险进行补充与参与，商业保险的经营风险无形中加大，极大的挫伤了商业保险的合作积极性。
（三）专业化经营能力不足（1）参与理念存在缺陷。相当一部分商业保险将于社会医疗保险的合作视为新的商业保险产品的兜售平台，将经营创收作为主要的任务与目标，主要表现在在具体的服务过程中推销商业医疗保险产品或者借助商业医疗保险的名义推销理财产品，这与商业保险参与社会医疗保险的初衷并不相符。
（2）全过程经营管理的能力不强。现阶段商业保险与社会医疗保险合作还处于初级阶段，只参与到了部分环节，对整体的服务流程还缺乏了解，没有足够的全程管理能力与经验，难以有效开展风险管控，这在很大程度上制约了商业保险与社会医疗保险的合作深度。
（3）信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫生机构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等提供技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营能力。
二、突破商业保险参与基本医疗保障瓶颈的对策
（一）加快基本医疗保障立法进程，确保商业保险与社会医疗保险合作的法律地位
法律地位的确定是协调处理社会活动中各个主体之间存在的关系的前提，在发达国家已经实现用法律的方式来明确商业保险与社会医疗保险合作过程中存在的权利、责任与义务之间的关系的成功经验，值得我们借鉴。
（1）明确商业保险参与主体地位。借助法律的形式对商业保险参与社会医疗保险合作开展基本医疗保障业务并进行基本医疗保障基金的筹集、支付与管理等行为的主体地位进行明确，具体的对其权利与责任进行要求，这种方式能够有效解决商业保险能否参与到社会医疗保障过程中的资格问题，明确其参与主体地位。
（2）明确商业保险参与基本医疗保障的权利和义务内容。商业保险与社会医疗保险合作参与基本医疗保障体系能够开展保险费收取、保障基金的管理与运营、向参保人确定定点医疗机构等活动，同时还需要履行医疗费用支付、医疗保障服务的提供、医疗保障金安全的确保等义务。通过法律的形式明确商业保险的权利与义务能够更好的发挥商业保险的优势，调动其与社会医疗保险合作的积极性。
（3）明确商业保险机构与政府、医疗卫生机构之间法律关系的性质。还需要对政府部门与商业保险之间的关系、商业保险与定点医疗机构之间的关系，。政府与商业保险之间是监督与被监督的关系，属于行政监管层面，而商业保险与定点医疗机构之间的关系中则是契约关系，还涉及到小范围的行政管理关系，商业保险向定点医疗机构购买服务与产品，同时又对定点医疗机构的经营行为等有一定的干预管理权利。明确三者之间的关系才能够更好的开展相关业务活动，对各个主体之间的权利、义务与责任进行明确，商业保险才能够更好的与社会医疗保险进行合作，提高管理效率，降低风险。
（二）界定商业保险与社会医疗保险合作的范围与空间
商业保险与社会医疗保险所面向的保障范围与空间都存在相当大的差异，需要更具参保人的基本医疗需求在整合社会现状的基础上进行调整与界定，将商业保险在与社会医疗保险合作过程中涉及到的范围与空间进行界定。
（1）合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范畴。可以将离退休人员、中低收入群体以及短期失业群体等经济收入水平低但又具备有一定的经济能力的群体纳入到社会基本医疗保障对象中区，而对无法承担或者履行缴费义务的人群，比如长期失业人员、学生、残疾人等则可以借助政府补贴的方式使其参与到社会基本医疗保障体系中去，而对于有着高收入的工作人员或者公职人员可以在已有的基本医疗保障基础上有选择的购买商业保险，满足不同人群的多样化需求。
（2）合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。当前我国社会基本医疗保障体系的构建是建立在“低水平、宽覆盖”的原则上的，目的是为了让更多的人能够享受到基本的医疗服务，注重公平性与福利性，因此很多常性病、遗传病、老年病等有着明确的发病原因并且费用起伏小的非风险疾病也被纳入到社会保障体系中去。商业保险则不同，它更侧重于风险性疾病的保障，根据不同的投保人所表现出的疾病风险特征来阶段保险费率，能够更多样化的满足被保险人的医疗需求，可以尝试将地方病。职业病、流行病等纳入到商业保险的保障范畴中区，更好的确保商业保险的保障内容的充分性
（三）强化商业保险参与基本医疗保障的专业经营能力建设商业保险要想实现与社会医疗保险的有效合作，参与到基本医疗保障体系中去，必然需要不断强化自身的专业经营能力，一般来说，可以从人才队伍与组织建设、参与意识的树立以及专业技术能力的提升三个方面开展相关工作：
（1）推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。商业保险如果要与社会医疗保险合作，涉及到的内容很系统，需要有专门的机构来处理相关事宜，因此商业保险粗腰设立专门的部门，专供与社会医疗保险合作的业务板块，负责与其进行对接与洽谈，在这个过程中不断对组织进行建设与完善，建立起专业的咨询、管理、理赔与数据管理等工作流程与管理制度，重视管理、法律、健康管理、信息技术等专业型人才的引进与培养工作，建立完成的人才培训体系，定期开展工作培训，不断提升工作人员的专业素养。
（3）树直正确的参与理念。基本医疗保障体系是一项涉及到广泛民众的福利性制度，具有一定的公益性，与百姓的生活息息相关，备受关注，而商业保险作为市场主体要想参与到其中，会涉及到社会上很多方面，其中存在复杂的法律关系以及利益关系，流程很复杂。商业保险需要充分认识到这种复杂性，始终坚持正确的参与理念，以诚信为本，积极开展更高效的管理，提供更优质的服务，肩负起应当承担的社会责任，将公共利益放在首位。
（3）强化专业技术能力建设。借助能够参与社会基本医疗保障体系的实际，商业保险需要在现有的技术体系上全面搭建与社会医疗保险能够幼小衔接在一起的服务系统与网络，完善服务流程，创新服务方式，积极开展与医疗机构的信息对接工作，全面提升自己在医保策略设计、产品_发、审核保险等涉及到全程的管理能力。商业保险还需要积极与地方政府以及社保、医疗相关部门之间的沟通与交流，建立信息共享机制，并对信息的录入有一个统一的标准，加强对数据库的安全管理，不断提升自我对数据的分析与整理能力，在数据分析的基础上有效开展健康风险的预测与监管能力，服务于产品定价。
伴随着改革开放的推进，我国医疗保障体系改革也在不断的进行，在这个过程中暴露出很多问题，而这些问题也可以归咎为政府与市场的关系处理问题。新医改提倡构建多层次保障体系实质上也是对政府与市场关系的一种新的定位，为了在尽可能的确保社会公平的基础上实现对资源配置以及办事效率的优化，这市场也是商业保险参与到社会医疗保险中的前提。
参考文献：
[1]卢祖洵.社会医疗保险学（第2版）[m].人民卫生出版社，2008.
[2]周益众，曹晓红，李力达等.德国医疗服务和医疗保障与监管模式及其启示[J].中华医院管理杂志，2012，（5）.
社会保险和商业保险的共同点篇6
一、提高对我市保险业改革发展的认识
近年来，市委市政府高度重视保险工作，把保险业作为保障经济社会平稳运行的重要手段，积极创造条件，支持保险机构拓展业务，深化改革，完善服务。全市保险业发展迅速，保险市场经营主体继续增加，市级保险机构已达到14家，其中财产险公司8家，寿险公司6家，另外还有保险公司4家；保险从业人员4655人，其中保险营销员4016人。保险市场进一步繁荣发展，市场体系逐步完善；保险产品服务日益丰富，保险功能不断提高，风险得到有效控制。*年，全市实现保费收入8.8亿元，同比增长6.32%。全市保险密度（保费收入/全市人口数）为358.9元，保险深度（保费收入/全市GDp）为2.71%。今年1—11月份，全市保险业共实现保费收入8.93亿元，同比增长10.86%，其中产险保费收入2.88亿元，寿险保费收入6.05亿元；各类保险赔付达2.14亿元,为全市提供了65万人次的各类人身保险保障。*年，我市保费在全省占比为3.3%，高于我市在全省GDp的占比。
经济和社会发展的实践已充分说明，保险作为市场条件下风险管理的基本手段和建设社会主义和谐社会的重要力量，是经济快速发展的“助推器”，是社会和谐发展的“稳定器”，是政府管理社会的“辅助器”，为促进我市经济和社会的健康发展发挥了积极的作用。“十五”期间我市保险业共保各类风险保额达2524.3亿元，累计支付各类灾害和意外事故赔款6.79亿元，人寿保险给付1.08亿元。在处置自然灾害和意外事故中，特别是在处置重大突发事件中，各保险机构充分发挥了应有的社会职能和作用，深入第一线防灾抢险，快速查勘、定损、理赔，为灾后企业尽快恢复生产发挥了重要作用，也有力地维护了社会的和谐与安定。例如，*年“3.17”特大爆炸案中，市人保财险公司一次性赔款达648.7万元，其中车辆险赔款71.7万元，乘运人责任险赔款577万元；再如，常山四中发生170名学生患急性副伤寒住院，国寿公司支付赔款122.6万元，使患病学生得到及时救治。
在此同时，我们也要清醒地看到我市的保险发展中还存在着一些比较突出的问题。主要表现在：一是保险业总体规模偏小。虽然近年来我市保险业发展迅猛，但仍处于初级阶段，总体发展水平不高；保险业规模较小，在国民经济中的比重低，保险深度和保险密度与发达地区还存在较大差距。据统计，*年，我市保险业保费收入8.7亿元，保费占比和增长速度都列全省末位；保险密度为358.9元，远远低于全省平均水平678元。二是保险业还有待于充分发挥作用。保险业参与政府行政管理的渗透度和贡献度不高，在经济社会生活的许多领域（比如化工制造领域、医疗领域、体育领域等）还未打开局面，保险业的产品创新、服务创新、管理创新都有待于加强。另外，我市公众保险意识不强；保险产品同质性较明显，创新性不够强，不能完全适应经济社会多层次、个性化的保险趋势。三是保险业行业形象有待提升。一些保险业务员在宣传保险产品时没有履行如实告知的义务，有些保险公司在理赔方面没有按实兑现服务承诺，造成保险信用缺失，影响了公众保险消费；另外，保险行业存在非理性竞争，使经营成本加大，行业的秩序有待规范，行业诚信建设也有待进一步加强，这些问题需要我们认真探讨，仔细分析，共同努力化解。
当然我们又要看到，随着国民经济快速发展、社会全面进步和人民生活水平不断提高，需要保险业提供全方位、多层次的保险保障；社会保障体制的深刻变革，需要商业性养老保险、医疗保险等作为社会保险的重要补充；随着科技进步和人们生活方式的改变，风险因素明显增多，人们的风险与保险意识不断增强，保险需求也随之迅速增加，这些都为保险业发展提供了难得的机遇与更广阔的发展空间。我们一定要从战略和全局的高度，深刻认识保险业在经济社会发展中的战略地位和重要作用，充分发挥保险的经济补偿、资金融通和社会管理功能，为全面建设小康社会和社会主义新农村、构建社会主义和谐社会服务。
二、增强保险业服务和谐社会的能力
按照全省保险工作会议的要求，各级政府要进一步增强领导保险业发展的能力，在推进政府社会管理和公共服务创新方面主动引入商业保险机制，促进社会主义和谐社会建设。
（一）拓宽服务领域，增强对经济社会发展的支撑力。
1、拓展公众责任保险。公众责任保险具有明显的社会管理功能和很强的社会公益性，是协助政府管理公共安全事务的有效工具，对建设“平安*”具有非常重要作用。例如，餐饮、商贸、宾馆等行业大型公共场所的意外责任险、公众火灾责任险；交通运输业、旅游业以及化工制造、矿山机械、高空建筑等高危行业的雇主责任险、医疗责任险、产品责任险等等，这些都是比较容易忽视，而受伤害的涉及面又比较广，与人民群众生命安全、社会经济发展非常密切的领域，开展公众责任险非常重要，也非常必要。但从实际情况来看，我市公众责任险的发展远远不能满足社会公众的需求，*年我市各种责任险保费1108万元，仅占总财产保费的4%（发达国家占比一般在20%以上），与我市经济发展极其不适应。因此，各地各部门要高度重视、扶持和宣传公共责任险，推动全社会树立责任风险防范意识。各保险机构要以合理的保险费率、赔付率和优质的服务，提高公共责任险的参保率和覆盖面。
关于公众责任险，“国十条”明确提出采取“市场运作、政策引导、政府推动、立法强制”等方式。今年*部和保监会下发了《关于积极推进火灾公众责任保险，切实加强火灾防范和风险管理工作的通知》，要求各地以市场、宾馆、歌舞场所和易燃易爆等火灾风险场所为重点，切实开展火灾公众责任险试点。国家安全监管总局和保监会也联合下发了《关于大力推安全生产领域责任保险，健全安全生产保障体系的意见》，要求在采掘业、建筑业等高危行业推行雇主责任险和商业补充工伤责任保险。
在推广公众责任险方面，还有许多领域可以探索合作开发，要继续扩大雇主责任险、医疗责任险、产品责任险、承运人责任险、大型活动场所责任险的覆盖面，积极发展符合我市实际的特色责任险业务，如化工企业、矿山企业、学校、大型商场安全等责任险，逐步在公众聚集场所、高危行业、建筑行业、境内外旅游等领域推广责任保险。交警部门与各保险机构要抓住全面推行机动车辆交通事故责任强制保险的机遇，加强联系、协调和配合，通过浮动费率机制，抑制交通事故高发势头。要针对商场、市场、宾馆饭店、娱乐场所、网吧等公共聚集场所火灾致使公众伤害问题，研究将火灾公众责任险纳入强制保险范畴，实现保险机构与消防系统信息共享与合作管理。
2、积极发展政策性农业保险。*年，龙游县作为省政策性农业保险试点县，开展了水稻、柑桔、生猪、鸡、鸭等5个险种的农业保险，取得了一定成绩，也为下步推广农业保险积累了一些经验。下步，龙游县要根据书记提出的“积极探索建立农民专业合作、供销合作、信用合作‘三位一体’的农村新型合作体系”要求，按照“坚持为民服务、坚持低保障起步、坚持政府政策性支持、坚持保险业务结构合理优化”的思路，深化政策性农业保险试点工作，改革农业补贴方式和救灾防灾机制，完善政府财政补贴制度，逐步提高险种保费补贴比例，支持保险机构开展特色农业和涉农保险业务，加快建立多层次农业保险体系。其它县（市、区）要结合农业发展的实际，探索开展有区域特色的政策性农业保险工作。
中国人寿已制定了“保险进农村”实施计划，从*年起，三年内在农村设立保险服务网点，普及保险知识，引导群众提高风险意识和树立保险消费观念，开展“保险示范乡镇”和“保险示范村”创建活动。江山市可以此为契机，加强与寿险公司合作，结合食品安全监督工作站建设，在“五员合一”的基础上，将保险宣传员职责也整合进来，以推动农村保险业发展。
3、全面实施政策性农村住房保险制度。市政府已将“实施政策性农村住房保险制度”列入*年为民办实事计划，并成立了政策性农村住房保险领导小组，在全市范围内开展了政策性农村住房保险工作，这是市政府的一项重大决策，也是一项民心工程。为把好事办实，各地、各部门要高度重视，开展调查研究，制订详细实施方案，积极实施农村住房保险制度，争取在*年3月底之前，参保农户占比达到80%以上。市人保财险公司要密切配合地方政府和相关部门，加强业务指导培训，提供优质服务。
4、加快发展城乡养老和健康保险。保险机构要按照统筹城乡发展的要求，逐步发展适合农民的商业养老保险、健康保险和意外伤害保险，完善农村计划生育节育手术保险制度和计划生育家庭养老保险。柯城区、衢江区可学习借鉴金华、义乌等地做法，开展“失地农民”养老保险试点工作，探索引入商业保险解决“失地农民”养老保障问题。针对各发达地区均开办了外来务工人员意外伤害保险的实际，开化县要在农村推行外出务工人员意外伤害保险试点工作，帮助解决外出务工人员在外地出险理陪难、理赔慢等问题。保险机构要加强与企业的合作，规范发展企业补充养老保险；加强与医疗机构的合作，规范发展补充医疗保险；加强与消防、特警、交警等部门的合作，积极发展特殊岗位人身意外伤害保险；探索参与新型农村合作医疗的管理运作，开发补充保险产品。
5、探索发展区域性特色保险产品。针对我市自然灾害多发的实际，加强大灾保险研究，探索建立大灾保险体系。完善保险费补贴办法，扩大出口信用保险。建立创新激励机制，鼓励开发高科技项目投资、重大装备技术更新和关键性技术攻关项目保险产品。创新消费信贷保证保险，满足居民住房、汽车等消费升级换代的需要。
（二）稳步发展保险机构与保险业务，完善保险市场体系。一是培育保险市场主体。针对我市经济社会发展对保险的需求，鼓励责任保险、健康保险等特色保险公司来我市设立分支机构，发展业务。从*保险深度高于全省平均水平的情况来看，建议省保监局对现有保险产品同质化明显的保险公司适当控制，减少同质竞争，合理布局保险业结构。二是积极发展保险中介。要引进全国知名的保险中介机构，有针对性地培育一批高素质的专业保险中介机构，提高保险市场的运行效率。规范保险兼业市场，优化地区和行业结构，促进保险市场有序竞争。加强保险营销队伍管理，提高保险营销人员素质。
三、共创加快保险业改革发展的良好环境
保险业改革发展是一项综合性工作，涉及面广，既有很强的政策性、业务性，又有很强的社会性。各地各部门要为保险业健康发展营造良好的环境。
（一）加强组织领导，落实政策措施。
市政府已把金融保险业确定为“*”期间我市服务业发展的11个重点行业之一，并着手编制相关专项规划，由市保险协会牵头研究制订扶持我市保险业改革发展的实施意见。下步，市政府一方面将继续关心和支持保险业的发展，鼓励混合所有制经济、民营经济等多种形式的经济主体参与保险事业，拓宽我市各种资本特别是民营资本的投资渠道。另一方面，将鼓励和指导各县（市、区）开展政策性农业保险、农村住房保险和公众责任保险。常山县要结合自身产业发展的实际，牵头开展某一行业（机械、化工或商贸等领域）的火灾责任险或意外伤害责任险专项调研，并制订出台与行业性质密切相关的保险政策意见。
市政府将加大对保险服务业的工作考核力度，在对各县（市、区）服务业工作考核指标体系中，增加为保险业发展创造公平、公正、良好环境的考核内容。各县（市、区）政府要把保险业纳入当地发展全局，统筹考虑，定期听取工作汇报，协调解决发展中的问题，关心支持保险业发展。要坚持依法行政，改进领导方法，做到支持不干预，帮忙不添乱，尊重保险企业的经营自，维护保险企业的合法权益。要认真学习保险知识，研究掌握保险工作的特点和规律，努力做到学保险、懂保险、用保险，主动引入保险机制管理社会事务。各级、各部门要把国务院和省政府支持保险业发展的各项政策措施落到实处，从构建社会主义和谐社会的高度，增强责任感和紧迫感，发挥主观能动性，为加快保险业改革发展创造良好的环境。要支持商业保险公司在农村设立保险服务网点，健全农村保险服务网络，为农民群众参与养老保险、健康保险和意外伤害保险等提供便利。
（二）营造良好环境，支持保险业改革发展。
各职能部门要按各自的工作分工，各司其职，加强协调配合，支持保险业改革发展，鼓励保险公司发挥风险管理的专业优势、参与社会事务管理，为保险业的发展营造良好的发展环境。
市农办牵头，市农业局、银监局、供销社配合，结合农民专业合作、供销合作、信用合作“三位一体”的农村新型合作体系建设共作，开展推进农村政策性保险和农村商业性保险的专项调研工作。
市消防部门牵头，商贸、文广部门积极配合，开展商场、网吧、影剧院、歌舞厅等公众集会、娱乐、经营场所火灾责任险专项调研，宣传火灾责任险的重要性、必要性和紧迫性，大力推行火灾责任险。
市安全生产监管部门要根据矿山、机械、化工、高空建筑等高危行业易发生重大、特大安全事故而造成群死群伤的特点，加强与保险协会和各保险公司的沟通，探索开展高危行业公众安全责任险专项调研，大力推进安全生产领域责任险，健全安全生产保障体系。
市工商部门要进一步规范办事程序，提高办事效率，及时为保险机构办理有关工商登记、年检、注册等事项，降低保险公司的商务运行成本，拓宽保险业发展空间。要积极开展全市专业市场、农贸市场公众责任险专题调研，探索其可行性，为广大市场业主提供保障。
市劳动保障、卫生部门要按照市场经济规则和市场化运营的要求，加强与商业保险机制的对接，积极支持保险公司经营企业年金、补充养老、医疗保险业务，使商业保险在社会保障体制中发挥应有的作用。
市民政部门要加强对市保险协会的指导和管理，支持保险协会发挥自律、维权、协调、交流、宣传等作用；要充分发挥职能作用，配合做好政策性农村住房保险有关工作，成立赔款纠纷裁定机构，严格按照界定标准和裁定办法，及时有效地裁定纠纷。
市税务部门要严格执行补充养老保险、补充医疗保险税前列支等国家有关税收政策；要公平、公正地处理保险业的各项税赋问题，把有关保险税收的优惠政策落到实处，将缴税事后检查转变为事前提醒，指导保险机构依法合规纳税。
市*、司法、审计等部门，一方面要进一步加大对保险工作的支持力度，会同保险协会严肃查处保险领域的各种违规、违纪行为，坚决打击保险诈骗和侵占、挪用保险资金等犯罪活动，维护保险公司的合法权益。另一方面，要准确理解保险法规和有关规章，及时公正处理因保险合同纠纷引发的案例，依法保障投保人的合法权益，维护公平、公正、诚信的保险市场和保险秩序。
市宣传、新闻部门要坚持正确的舆论导向，宣传国务院、省政府关于保险业改革发展的文件精神，宣传保险业在经济补偿、抗灾防损和完善社会保障体系中的积极作用，普及保险知识，加强与保险协会、保险机构的沟通和联系，确保正面、客观、真实地宣传报道保险业发展情况，为保险业加快发展创造一个良好的舆论环境。
其它部门也要充分发挥各自的职能作用，关心和支持保险业健康、有序、稳步发展，努力营造全社会共同关心保险、支持保险的良好氛围。
（三）充分发挥协会作用，强化行业管理。
由于我市尚未成立保险监管职能部门，行业自律和规范业务的责任就落在了市保险协会身上。市政府对市保险协会寄与很大的希望，*年将市保险协会列入全市金融考核中。从这几年工作运转来看，市保险协会在健全行业自律机制，整顿保险市场秩序，努力营造公开、公平、有序的保险市场竞争环境等方面，做了大量而细致的工作，为推动我市保险业健康、有序、稳定发展作出了积极贡献。市保险协会要再接再厉，继续加强自身建设，充分发挥行业组织职能作用，协助省保监局、市政府当好助手、参谋；要加强行业自律，引导保险行业内部规范、有序竞争，维护保险市场秩序，增强我市保险机构的整体生命力和竞争力；要严格按照保监委的有关规定处理业务关系，发挥协调作用，传递交流信息；要开展行业服务，牵头宣传保险业发展的正面信息，特别要积极宣传保险机构在理赔重特大事故中发挥的显著作用，树立保险业良好形象，为保险业发展争取更好的外部环境；要加强与商贸、工商、消防、*、交通、旅游、卫生、安全生产监管等相关部门的沟通和联系，配合开展公众意外责任险、大型活动场所责任险、火灾责任险、高危行业责任险等公众责任险方面的专题研调；牵头编制保险业发展规划和制订保险业改革发展的实施意见，使更多的商业保险参与到政府行政管理中，弥补财政保障的缺陷。同时，也希望未加入协会的保险公司能够加入到保险协会中，一方面有利于*保险市场的健康有序发展，另一方面有利于保险公司自身权益得到有效保障，有利于提高保险公司的整体服务水平，增加保险行业的竞争力。
（四）提高服务水平，增强保险行业的竞争力。
各保险机构要树立大局意识和责任意识，想政府所想，急政府所急，主动围绕党委政府的中心工作和战略部署开展工作，在辅助政府管理社会、促进和谐社会建设中实现商业目标和社会价值相统一。要在市保险协会的统一指导下，坚持诚信创业、规范经营、优质服务的经营理念，不断完善经营机制，强化内部管理，切实增强行业竞争力，以合理的收费和赔付，自觉维护人民群众的切身利益，维护公平竞争的市场秩序，为促进我市经济社会的发展做出新的贡献。
一要深化保险机构改革。保险机构要加强内控建设，完善内控组织体系，健全内控管理制度，全面落实保险经营责任追究制。要转变业务增长方式，从单纯注重业务规模增长转向注重速度与质量、结构、效益的统一，从拼价格、拉关系的低层次竞争转向讲服务、比品牌的内涵式发展。加强诚信建设，建立保险公司信息披露制度。
二要创新保险产品。各保险公司配合社会保障体制改革，大力开发补充养老保险、补充医疗保险和工伤保险等相关产品；切实开发能够满足市场不同需求的短期人身意外伤害保险；积极稳妥地开展与教育改革相适应的子女教育金保险；努力拓展市场潜力大、目前尚未充分开发的各种责任保险产品；搞好对高科技企业的服务，提供支持技术创新的各项保险产品；拓展与居民个人和家庭密切相关的、灵活多样的综合型个人财产保险产品。通过产品创新，不断适应社会对保险的需求，更好地发挥保障作用。
社会保险和商业保险的共同点篇7
论文摘要：农业保险法定模式的选择须考量农业保险自身特点、宏观社会经济政策等多重因素。外国农业保险法定模式主要有政府垄断的模式、政府提供有力的政策支持而由私营商业保险公司经营的模式、政府提供有力的政策支持而由农业互助合作保险组织和私营商业保险公司经营的模式、政府提供有力的政策支持而由民间非盈利团体经营的模式等。我国现行由中国保监会设计和推动的五种模式利弊兼有。为了实现公平与效率的有机结合，我国应确立“多层次体系、多渠道支持、多主体经营、多地区共同发展”的农业保险混合发展新模式。
农业保险模式的选择是一个国际性难题，它并非单纯的保险业问题，而是涉及国家宏观经济政策、农业政策、农业与其他部门或产业的关系甚至各级政府责任划分等，这些因素如果协调得好，就能为农业保险的发展创造一个比较有利的环境和前提条件。因此，农业保险法定模式的选择实质上是一个通过立法手段对社会经济发展中的复杂利益关系进行综合协调的过程。我们必须进行多重因素的考量，形成不同的类型。任何一种或几种模式的选择都不可能一劳永逸地解决发展中的所有问题，这需要立法的不断推进。
一、农业保险法定模式选择的考量因素
纵观中外农业保险法律制度变迁史，我们发现，农业保险法定模式选择的影响因素主要有以下几方面:
(一)农业保险自身特点
农业保险具有风险的可保性差、交易费用高、产品的准公共物品属性等鲜明特点，这些特点对农业保险模式的选择会产生重要影响。农业风险的可保性差使保险组织与投保农户在农业保险市场上难以自发成交，从而决定了农业保险不能全盘照搬一般商业保险的模式。由经营技术难度高、逆选择与道德风险特别严重等多种因素引起的农业保险产品的交易费用过高，决定了农业保险法定模式的选择应以是否有利于成本控制为一项重要标准，并以组织制度和运行制度的创新为基本原则之一。此外，农业保险产品的准公共物品属性使政府对农业保险市场的干预成为必要，这决定了政府主导或支持下的政策性农业保险应是各国农业保险模式的理想选择。
(二)宏观社会经济政策
一方面，宏观社会福利政策对农业保险法定模式的选择会产生重要影响。发达国家将农业保险作为农村社会福利政策的一部分，因而农业保险的政策性很强;发展中国家视农业保险为农业自然灾害损失补偿政策的一部分，故农业保险的政策性显得相对较弱。另一方面，宏观经济政策对农业保险法定模式的选择也会产生重要影响。这主要表现为经济体制的影响、农业产业政策的影响和外贸政策的影响。如在外贸政策的影响方面，根据wto规则，政府不可以依黄箱政策对农产品进行直接补贴，但可以依绿箱政策对农业保险实施补贴，并向农业生产者提供与产量无关的收入补贴以支持农业。现在，许多wto成员国正在充分利用这一绿箱政策，在国内以立法形式建立或完善以财税扶持为核心的政策性农业保险制度。通过这些宏观经济政策的实施，农业保险中的政府扶持作用凸显。
(三)经济发展水平
经济发展水平的高低体现为该国或该地区政府财政收人和国民人均收人状况，经济发展水平越高，政府财政收人就越好，国民人均收入就越高，反之，则相反。由于农业保险具有准公共物品属性，其发展离不开政府的政策扶持，尤其是农业保险补贴支持，同时农户也须采取“选择性进人”的方式，即只有付费才能享受相应服务，而不同农业保险模式对政府支持能力和农户付费能力及保障程度的要求有别，因而经济发展水平特别是农村经济发展水平影响农业保险法定模式的选择。国际比较角度看，不同国家经济发展水平不一样，特别是发达国家同发展中国家间经济实力差距大，农业保险法定模式的选择也就千差万别。而在一国内部，亦可根据各地经济发展的不同状况，选择多样化的农业保险法定模式。我国东、中、西部地区间经济发展水平极不均衡，是此类混合式农业保险发展模式的典型代表。
(四)实践经验和教训
在已制定实施农业保险法的国家和地区，农业保险法定模式的选择既可能深受该国或该地区相关实践经验和教训的影响，也可能受他国或他地区相关实践经验和教训的一定影响。以加拿大为例，在1959年联邦政府通过《联邦农作物保险法》之前的20多年时间里，虽然该国没有开办农作物保险，但有一些与保险的功能相似的为因灾受损的农场提供经济补偿的政策项目，这些政策项目在实施中均起到了很好的作用，但也有许多不足。这些源于国内的宝贵经验和教训，为
(五)经济学理论
经济学理论在一定时期内对国家经济生活总是会表现出相应的杠杆指导作用，这点在农业保险法定模式的选择中也不例外。相关的经济学理论对农业保险法定模式的选择起着直接或间接的指导作用。美国农业保险理论认为，要取得农作物保险的成功，此类保险必须在全国范围内实施，并掌握全面可靠的统计资料。受此观点影响，美国政府对农业保险法定模式的选择十分慎重，在1938年开办农作物保险之前已对1900年一1938年的灾害损失进行系统科学的分析，对拟采取的模式进行了可行性论证，1938年《联邦农作物保险法》获得通过后，该国政府就设立了联邦农作物保险公司，负责设计、维持和完善农作物保险制度。德国及其他一些西欧国家农经学界，从19世纪以来就一直认为农作物一切险是不能成立的。受该理论影响，西欧除少数国家(如法国、瑞典)外，迄今一般都不发展一切险农作物保险。
二、外国农业保险法定模式的具体选择
受上述诸因素的影响，在世界范围内，在立法上形成了以政府为主导的政策性模式、以市场为主导的商业性模式和合作性模式三大类。从保险体制和组织机构的角度来看，农业保险模式又大致可细分为以下几种类型:
(一)政府垄断的模式
以前苏联、希腊、加拿大为代表。其主要特点是:政府对农业保险的政策支持力度大;保险组织形式是由政府出资设立国有保险公司或者集中统一的国家农业保险机构(在前苏联是国家保险局)，对农业保险业务实行垄断经营;保险责任范围为多重险或一切险，保障水平较高;保险实施方式不一，希腊是强制保险，加拿大是自愿保险，前苏联和原东欧国家是强制保险与自愿保险相结合，但以强制保险为主。
(二)政府提供有力的政策支持、私营商业保险公司经营的模式
这一模式以美国为典型代表。其主要特点是:政府对农业保险的政策支持力度大;保险组织形式是由联邦政府出资设立联邦农作物保险公司，负责农业保险的规则制订、稽核监督并提供再保险，农业原保险业务则全部交由私营商业保险公司经营或;保险责任范围为农作物一切险，保障水平高;保险实施方式是自愿保险与强制保险相结合，但名义上以自愿保险为主，又可称为准强制保险方式。
(三)政府提供有力的政策支持、农业互助合作保险组织和私营商业保险公司混合经营的模式
这一模式有时也被称为民办公助模式，以德、法等西欧国家为代表。其主要特点是:政府对农业保险提供充分的政策优惠;政府没有建立全国统一的农业保险组织体系，农业保险业务主要由农业互助合作保险组织和私营商业保险公司混合经营;保险责任范围一般只涉及单一险和综合险，不涉及一切险;保险实施方式是自愿保险。
(四)政府提供有力的政策支持、民间非盈利团体经营的模式
这一模式也被称为政府支持下的相互会社模式，以日本为典型代表。其主要特点是:政府对农业保险的政策支持力度大;中央政府的主要职责是为农业保险提供补贴和再保险支持，并对其进行监督和指导;经营农业保险业务的不是政府保险机构，也不是商业性保险公司，而是民间的不以盈利为目的的保险相互会社—市盯村农业共济组合;实行两级再保险体制，即在县级范围内由都道府县农业共济组合联合会为市盯村农业共济组合提供分保，在全国范围内由中央政府农业再保险特别会计(官方)和国家农业保险协会(非官方)为都道府县农业共济组合联合会提供再保险;保险责任范围为农作物一切险，保障水平高;保险实施方式是强制保险与自愿保险相结合，但以强制保险为主。
(五)政府提供一定的政策支持、以国家再保险公司为主经营的模式
巴西为该模式的代表。其主要特点是:政府对农业保险提供一定的财政支持;国家再保险公司是农业保险业务的主要经营者，兼营农业保险原保险和农业保险再保险业务;其他商业保险公司只经营农业保险原保险业务，并向国家再保险公司分保。
(六)政府和金融抓构等社会力量联合主办、半官方的政府控股公司经营的模式
菲律宾是这一模式的主要代表。其主要特点是:政府对农业保险提供一定的政策支持;保险组织形式是由政府和金融机构联合出资设立政府控股的保险公司，并由其负责农业保险业务的经营，各有关金融机构可为其人;保险险种少，涉及范围小，保险责任范围大多较为狭窄，保障水平较低;保险实施方式大多为强制保险，并且这种强制一般都与农业生产贷款相联系。
(七)纯商业化经营的模式
在世界农业保险发展史上，商业保险公司开展农业保险业务基本上是失败的，但也有例外:一是西欧国家等多国商业保险公司承担单一雹灾风险获得了成功;二是在严格限定承保条件的前提下，少数国家的纯商业化经营也取得了成功，这以智利的国民保险集团和毛里求斯的糖业保险基金最为典型。其主要特点是:政府不对农业保险提供任何补贴;保险组织形式是商业保险公司，由其对农业保险业务进行市场化经营;商业保险公司对投保农户(场)严格限定承保条件，并规定较高免赔比例;保险实施方式是自愿保险。
三、我国农业保险试点模式的分类与评价
像多数发展中国家一样，我国农业保险迄今仍处于试点阶段。这一时期的农业保险模式在类型选择上虽变化不定，但总体上由单一性渐趋多样化和特色化。鉴于诸具体试点模式所产生的功效不尽一致，其对我国今后农业保险法定模式的选择均具这样或那样的借鉴意义。
(一)我国农业保险试点模式的分类
自20世纪80年代初恢复国内保险业务以来，我国已试验过多种农业保险模式，从时间序列和影响程度来看，以如下三种为主:
1.政策性农业保险业务商业化经营的模式。1994年之前，全国范围内的农业保险是由中国人民保险公司独家经营的。当时这家国有独资保险公司在计划经济体制下，一方面是营利性的商业机构，主营商业保险业务;另一方面又行使着政策性保险公司的职能，兼营农业保险业务，农业保险的亏损最终由其他险种的盈利来弥补。2.纯商业化经营的模式。1994年起的随后十年时间里，随着《公司法》的实施和国家经济体制的转型，农业保险的高风险、高赔付与农民支付能力有限却希望得到高保障水平的保险服务的矛盾，以及农业保险的非赢利性特点与保险公司的营利性需求之间的矛盾日益尖锐，从而导致国内农业保险市场的全面萎缩。由中国人民保险公司经办的农业保险，虽然在公司内划人政策性保险的范畴，但实际上是一种既无国家强制性又未享受财政补贴的纯商业性保险。
3.政策性和商业性相结合、内资和外资相结合的模式。为改变农业保险的颓势，在中国保监会的设计和推动下，2004年10月起我国在若干省市开始了以商业保险公司与地方政府签订协议代办、设立专业性农业保险公司经营、设立农业相互保险公司经营、设立由地方财政兜底的政策性农业保险公司经营、继续引进像法国安盟保险等具有农业险经营先进技术及管理经验的外资或合资保险公司经营等五种模式为主体的新一轮农业保险试点。
(二)我国现行农业保险试点模式的利弊分析
我国现行农业保险试点模式利弊兼有。政府主办并经营的发展模式的优点最能体现出农业保险的政策性，缺陷是政策性农业保险公司的内部治理机制难以科学构建，总体运行成本偏高，容易造成政府失灵。商业保险公司为政府代办及商业保险公司与政府联办的发展模式的优点是使政府服务与经济补偿两大优势有机结合，缺陷是容易导致商业保险公司与地方政府间权义不分，两者争抢利益但互推责任，最终损害投保农户的合法权益。合作保险的发展模式虽然在理论上具有经营机制灵活、大幅降低道德风险等优点，但存在着组织基础差、政策背景不成熟、风险过于集中难以应付巨灾等缺陷;在纯商业化经营的条件下，虽然商业性保险公司具有明晰的产权、科学的内部管理制度及大量的技术和管理人才，经营机制也较为灵活，但由于缺乏财税和再保险的有力支持，该模式极易造成保险风险过大，市场失灵。外资模式的推行显然有利于保证国内农业保险市场的适度开放性，有利于引进域外先进的管理经验和经营技术等，但“如果让外资或合资商业保险公司作为政策性农业保险的经营主体，这既不现实也不可能”。总之，上述诸种模式或公平性缺乏，或效率性不够，故其中任一单一模式都不宜在全国范围内普遍推广。
四、我国农业保险法定模式的选择路径—以公平与效率为视免
笔者认为，为解决农业保险中出现的“三难”问题，我国应按照公平和效率兼顾的改革取向，对由保监会设计和推动的五种农业保险模式予以改革和完善，通过专门的农业保险立法，逐步建立起政府主导下的“多层次体系、多渠道支持、多主体经营、多地区共同发展”的符合我国国情的农业保险混合发展新模式。
(一)政府主导
我国农业保险总的来说应为政策性保险，依公平原则的要求，政府在农业保险制度变迁和农业保险产品供给中应发挥主导作用。即，政府应对政策性经营的农业保险提供统一的制度框架，各级政府和各种允许的经营组织应在这个框架内经营农业保险原保险和再保险业务，政府则对规定的农业保险产品给予较大的财政支持及其他方面支持。实践表明，我国农业保险发展顺利的时期，也是政府的积极参与期。
(二)多层次体系
依地域范围，我国应分层次建立全国性与区域性的农业保险制度，分别开发相应的农业保险险种，政策性农业保险险种体系应循序渐进，逐步扩大，从而形成中央和地方相结合的农业保险制度体系;依业务性质，应建立政策性与商业性相结合的农业保险制度体系;依业务范围，应建立传统的种养两业保险与现代的“以险养险”相结合的农业保险制度体系;依资本来源，应建立官资与民资相结合、内资与外资相结合的农业保险制度体系;依实施方式，应建立强制保险与自愿保险相结合但以强制保险为主的农业保险制度体系;依业务承保方式，应建立原保险与再保险相结合的农业保险制度体系，原保险与再保险又可分别自成独立的多层次制度体系。
(三)多渠道支持
政府可借鉴国内外农业保险的先进做法，通过制度供给，对农户予以保费补贴和农业生产优惠贷款，对保险组织予以经营管理费用补贴、税收优惠、利率优惠、再保险，对农业巨灾保险基金予以补贴，对农业保险理论研究的组织，予以相关教育培训服务和信息服务费用的支出补贴等等，通过各种方式对农业保险予以支持。市场可以通过企业章程和企业内部业务规则的制定、农业保险和再保险共同体的组建等方式对农业保险进行支持。社会中间组织可以通过行业自治规则的制定、集体谈判机制的构建等方式对农业保险进行支持。社会公众则可以通过农产品消费税的缴纳、农业巨灾风险证券和农业保险的认购等多种方式来支持农业保险的发展。其中，政府的支持最为关键。
(四)多主体经营
因不同的农业保险条件要求不同的农业保险组织形式相匹配，而不同的农业保险组织形式又各有其利弊，故农业保险一般应实行多主体经营。但我国学界20世纪80年代以来对国内农业保险到底由哪些主体经营众说纷纭，主要有“政府经营论”、“互助合作经营论”、“商业保险公司经营论”、“多主体经营论”等观点，迄今尚未形成完全一致的意见。保监会第三轮混合模式试点所确定的诸经营主体也有相互重叠和疏漏之处。鉴此，笔者在综合分析的基础上，主张应在政府的推动下建立一个由一般商业保险公司、专业性农业保险公司(包括政策性农业保险公司、商业性农业保险公司和互助合作性农业保险公司)、农业保险合作社、联合共保体、外资保险公司、专业性农业再保险公司等构成的，但以商业保险公司为主经营农业保险的多元化农业保险经营组织体系。之所以主张以商业保险公司为主经营我国政策性农业保险业务，一是因为该经营模式具有独特而显著的效率优势，二是因为该经营模式的缺陷也可以通过制度创新予以矫正或将其负面影响降至最低。
社会保险和商业保险的共同点篇8
【关键词】健康保险风险管理专业化
一、商业健康保险的基本概况
定义：根据中国保险监督委员会与2006年9月1日颁布施行《健康保险管理办法》中的第二条，“健康保险是指保险公司通过医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等方式对健康原因导致的损失给付保险金的保险”。健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。
分类：在我国商业保险的分类中，商业健康保险主要包括：为补偿疾病所带来的医疗费用的医疗保险，以疾病为给付保险金条件的疾病保险，以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的收入损失保险，以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件、为被保险人的护理支出提供保障的护理保险。
二、商业健康保险风险分析
保险公司是经营和管理风险的企业，风险管理是保险企业的基本职能，没有风险便没有保险产生和存在的必要。经营健康保险，存在以下风险因素：
（1）经营风险。就保险风险而言，保险公司面临的风险有两类，一是保险标的客观风险，指保险标的蕴含的潜在损失，是保险公司需要识别和管理的对象。二是保险的经营风险，保险公司通过实施风险管理活动，使整体的损失发生频率和整体损失额尽可能不偏离定价假设，我们将这种偏离的不确定性称之为保险经营风险。
（2）逆向选择风险。逆向选择是指保险合同订立之前，处于信息优势的一方倾向于做出使自己利益最大化的选择。由于健康险商品的特殊性，作为参保人一方，希望通过保险获得利益最大化，因此会隐瞒不利于投保或可能提高保险费率的信息。逆向选择导致的商业健康保险风险包括两个方面，一是被保险人个体的风险水平显著高于保险产品费率厘定时评估的平均风险水平。二是由于逆向选择的存在，在长期内将出现非健康人群驱逐健康人群现象，整个市场走向瘫痪。
（3）道德风险。道德风险对商业健康保险的影响主要体现在四个方面，一是参保人投保后对自身健康状况关注程度降低，减少对疾病的预防投入，从而导致个体风险水平提高。二是参保人投保后倾向于过度医疗，或者在面对多种医疗方案选择时，倾向于采取相对昂贵的治疗方案和尽可能多的检查。三是虚假报案，通过伪造病历等骗取保险金。四是来自于医疗机构的诱导医疗消费。
三、我国商业健康保险的现状及问题分析
现阶段，我国医疗保障体系的建设以基本医疗保险为主体，但十后国家充分肯定并大力支持商业健康保险的发展，以更好补充基本医疗保险。经营商业健康保险的重难点是风险管理，虽然保险公司使用很多办法来控制风险的发生，但是成效一般，而根本原因则是商业健康保险行业内部道德风险管理意识缺乏、诚信体系的建设不够完善；行业呈现恶性竞争、忽视售后服务管理；事中风险管理机制缺乏、风险把控力度弱；公司专业化水平有待提高、相关监管机制有待完善。
四、对我国商业健康保险的建议
（1）构建有效的声誉机制，减少道德风险。建立公众诚信档案，构建有效的声誉机制可以有效地激励被保险人采取诚信行为。在健康保险中，可以根据被保险人上一年的投保理赔情况，确定下一年的保险费率标准。同时，保险公司可用多样化的方式加强与医疗机构的合作，探索医保合作的新模式，实现利益共享、风险共担的目的。通过这种模式不断加强医疗机构的风险控制意识，在保险公司提供优良保障的同时有效控制道德风险。
（2）建立社会和市场共同监督机制。我国的商业健康保险市场除了政府部门参与监督外，还需要建立社会监督和市场监督的共同监督机制。一方面，共同规范健康保险市场行为，严格审核健康保险公司的偿付能力，对健康保险公司的经营行为进行有效治理。另一方面，医疗机构要公开其规章制度，接受社会公众的监督。
（3）建立专业化商业健康保险队伍。从国外先进经验来看，专业化的商业健康保险公司，可以在运作时更加规范，提供更良好的服务，管理起来也更加方便。就我国来说，经济水平不断提高，13亿人的市场决定了商业健康保险公司具有巨大的市场前景，市场的需求要求商业健康保险公司提供更加专业化。商业健康保险公司专业化不可能一蹴而就，需要脚踏实地，目光长远，从专业人才队伍建设着手，公司员工的专业化，与保险公司的专业化相辅相成，共同发展。
（4）建立适当的政府参与机制。我国现阶段的政治体制和经济体制决定，商业健康保险要想有更大的发展离不开政府的参与、引导与扶持，同样社会主义和谐社会的建立以及全民社保的开展也离不开商业健康保险的有效补充。作为政府，应该利用手中的权力为商业健康保险的发展营造更为宽松的发展环境，提供更加有效的政策支持，同时规范监管制度、建设完善的监管体系，促进商业健康保险的有序健康发展。
参考文献：
[1]唐文浩.我国商业健康保险发展的Swot分析与战略选择[J].财经视点，2011.
[2]刘立鹏，王婧，欢欢.商业健康保险的逆向选择与道德风险分析及控制研究[m].时代金融，2011，（15）.
[3]闭潇丽.我国商业健康保险道德风险控制研究[D].广西大学，2014.
社会保险和商业保险的共同点篇9
一、保险公司作为新农合管理主体资格的正当性
新农合是一项社会医疗保险制度,具有社会保险的政府主导、三方筹资等特点,政府机构直接承担了制度的筹资、管理、监督等方方面面的监管职能,政府的筹资甚至达到了制度筹资总额的80%①。众所周知,社会保险产生的原因是为了克服市场失灵。由于逆向选择和道德风险、个人短视、卫生保健服务的外部性等因素的存在,商业保险市场极易产生市场失灵。如医疗保险中由于被保险人与保险人之间的信息不对称而导致被保险人的逆向选择和道德风险行为,以及商业保险公司把患病人群排除在外的“撇奶油”行为,难以保证保险市场的公平与效率,以及全体民众的医疗保障权。为了克服医疗保险市场失灵,1883年德国首创建立了社会医疗保险制度。此后相当长的一段时期内,社会医疗保险制度一直被视为政府应对市场失灵的产物,与政府干预相联系,具有强烈的公共性和社会性特征,是商业保险、市场调节的对立物。但是,20世纪中后期以来,受公共产品私人供给、新公共管理运动等思想以及西方国家石油危机、经济滞胀等形势的影响,社会保险理论与实践发生了深刻的变化。在传统福利国家陷入福利危机,改革步履维艰的同时,智利等国的养老社会保障私有化改革异军突起,成为全球社会保障事业发展的新潮流。养老社会保障的私有化实际上是指将提供退休收入的责任由政府部门全部或部分地转移到职工个人身上,它主要包含两层意思:一是受益基准制(definedbenefit)下的公共账户转为供款基准制(definedcontribution)下的个人账户;二是政府公共部门集中垄断性管理转为私人基金公司的分散竞争性管理。
在智利1981年首创进行养老社会保障私有化改革后,秘鲁、阿根廷、哥伦比亚等拉美国家,意大利、英国、瑞典、瑞士、荷兰、加拿大、爱尔兰等老牌欧洲福利国家,波兰、拉脱维亚、吉尔吉斯斯坦等转轨国家都相继对本国的养老保障制度进行了私有化特点的改革[3](第112-124页)。这一改革得到了弗里德曼、布坎南、加里•贝克尔、费尔德斯坦等在内的许多经济学家的肯定,并受到世界银行的推崇。世界银行在此基础上提出了由社会公共养老保险、私营养老保险、互助共济养老保险等共同组成的养老保障“多支柱模式”。“多支柱模式”现已成为全球范围内众多国家养老保障制度改革的目标模式。为什么具有公共性质的社会保障会走上私有化道路,并体现出市场配置的效率?社会保障私有化改革的根本原因在于社会保障效率性的内在要求。作为一项具有收入再分配性质的社会制度,公平是社会保障制度的内在目标。而社会保障制度的高效管理是实现公平目标的必要前提。
但是,如同市场配置资源存在市场失灵一样,政府管理也会由于公共决策失误、官僚机构提供公共品的低效和浪费、寻租与腐败、内部性与政府扩张等原因导致政府失灵。而且,由于政府部门垄断了公共品的供给,缺乏竞争机制、政府机构及官员缺乏追求利润的动机以及监管机制的缺陷,政府提供公共品可能成本更高。而公共产品私人提供的方式下,市场主体可以利用自身的专业技术优势、现有的先进设备和专业人员以较低的边际成本达到提供优质公共产品的目标;市场的价格和竞争机制也足以克服政府提供下的与效率低下[4](第77-79页)。实践中,智利等国养老社会保障由政府公共部门集中垄断性管理转为私人基金公司的分散竞争性管理很好地规避了官僚机构运作的腐败和低效率风险,大大提高了服务和管理水平以及投资回报率,提高了制度的运营效率,减轻了企业和国家的负担,增进了社会福利。实践的突破推动社会保障理论也经历了一场“革命”,市场机制与政府干预一起,成为制度运行中不可或缺的两个重要手段。正如学者所总结的那样,包括社会保险在内的社会保障理论的演进将长期围绕政府与市场、公平与效率两大主题展开。政府应该在社会保障领域承担主要责任,尤其是充当社会弱势群体的保护伞;同时,市场在配置社会保障资源方面的功能会发挥得淋漓尽致[5](第74-82页)。
与养老保险不同,医疗保险领域市场失灵更加严重,这使得政府干预必然成为医疗保险调节政策的首选。或许这也是社会保障私有化改革一直没有真正延伸到医疗保险领域的原因。但是,健康经济学鼻祖阿罗(arrow)早已指出,卫生保健市场必定是失败的,我们能做的只是将市场失灵的结果最小化,我们将永远也无法做到完全根除健康资源配置中内在的低效率[6](第941-973页)。医疗保障目标的实现,同样需要在不完善的政府和不完善的市场之间建立一种有效的衔接与协调机制,使二者的总和效用最大化。社会医疗保险中引入市场机制的方式包括私营医疗服务的补充供给,以及商业健康保险的补充保障,并且要探索市场机制发挥作用最有效的方式。从国际上来看,医疗保险领域不乏利用市场机制作用的成功典型。如加拿大的全民医疗保险制度中,实行公共保险机构向私营医疗机构购买服务的方式,定点医疗机构几乎全部是私有性质的;而美国唯一的老年人专属的公共医疗保险制度(medicare)中,政府只是负责制定法律及监管,具体的管理职能则交由专门的商业保险公司来承担。通过这样一种政府监管、市场提供的方式,不仅保障了医疗保险服务的效率提供,而且有助于人力资本的积累,增进了民众的福利,提高了社会幸福感。1999年,国际商务咨询公司KpmG对北美、欧洲和日本的企业进行了比较研究,结果发现加拿大的企业成本最低,这很大程度上得益于其科学的医疗保险制度降低了企业的人力资源成本。中国新农合制度中,商业保险的介入也体现出了较高的资源配置效率。以“新乡模式”为例,中国人寿新乡分公司接管新农合管理事务后,在风险管理、理赔技术、服务网络、技术人才等方面比政府管理形式体现出了较大的优势,大大提高了服务质量和服务效率,并节省了管理成本。原来农民领取报销款需要出院后等待10天,现在出院半小时即可;原来每年运营费用需1000万元左右,现在降到400万元,节省了600多万元[7](第1页)。由此可见,社会保险的公共性和效率性是并行不悖的,正是制度的效率性为公共性目标的实现提供了坚实基础和有利条件。新农合也要追求公共性与效率性的双赢,而商业保险介入新农合发挥管理职能就是一个值得探索的思路。
二、保险公司参与新农合业务盈利的可能性
(一)业务性质分析
从业务性质上看,保险公司参与新农合的行为是一种基于理性经济人假设的投资行为。从广义上看,保险公司参与新农合的行为是建立于理性的决策之上,需要对自身人力、物力和财力等资源的合理配置进行效率方面的综合权衡,考虑投资的成本和收益率(包括对当前现金流的现实影响、对公司潜在市场和社会形象等的无形影响)。从狭义上看,商业保险公司参与新农合,承办具体业务,追求农合基金运作效率的最大化,即:承担风险相同的条件下,追求期望收益的最大化;或者期望收益相同的条件下,使自身承担的风险最小化[8](第34-68页)。
(二)基本的理论模型
我们采用markowitz(马科维茨)的e-V(均值-方差)模型对此作一说明。假设在一定时期内,某项投资的收益为随机变量R1,R2,……,Rn,而相应期望值μi=e(Ri),σi,j=Cov(Ri,RJ)。协方差矩阵∑=[σij]为n×n对称矩阵,且对角线元素为相应的方差;并假设为可逆阵[9](第71-91页)。现有一个由n项投资组成的投资组合,令wi表示第i项投资占总投资的权重。可以从数学上证明满足上面条件的(σ,r)点的集合是一条双曲线②,而取双曲线的上部分为投资的有效组合③边界(因为在相同风险条件下,上面部分所能取得的收益更高)[10](第36-85页)[11](第16-124页)。在图1所示的有效投资组合边界上任意选取两个点(σB,rB)和(σS,rS),其权重分别为wB和wS。那么对于曲线上任何其它一个点(σ,r),都可以用这两个点组合出来,这就是卢恩伯格(Luenberger)的两基金理论,且可以得到唯一解[12](第157-193页):r=μw=(1-a)rB+arSσ2=σ2w=Var[(1-a)RB+aRS]=(1-a)2σ2B+2a(1-a)ρσBσS+a2σ2S(*)现在考虑一项无风险投资(例如购买政府债券)和参与新农合业务投资C。假设保险公司在没有参与新农合的条件下,所有的投资业务构成一个效率投资组合m,权重wtm=[w1,w2,…,wn]。那么由前文的两基金理论,我们可以得到,保险公司的任何效率投资组合都可以由无风险投资和m组合而成(即资本市场线CmL)[13](第425-442页)。现在考虑引入保险公司参与新农合的投资C。如果σC<σm且rC
(三)均衡条件的现实满足
按照是否承担基金运营风险来分类,目前保险公司参与新农合有基金型、混合型和契约型三种模式④。2005年,在68个试点县市中,三种模式分别为36个、10个、22个,从实践来看,基金型模式运作最为成功。本文以下的分析均针对基金型模式而言。
首先,保险公司的新农合业务和其它业务具有极大的差异性,这种差异使得两类业务的相关性很小。保险公司参与新农合的业务必须以政府组织领导、职能部门监督管理为前提,保险公司仅承担具体业务。从经费来源上看,保险公司提供管理服务所获得的管理费用不能从保费收入和基金投资收益中计提,只能靠财政补贴。政府的补贴行为以追求公共利益最大化为目标,必然更多地考虑到制度的社会效益而不是保险公司的商业利益。在维持保险公司对新农合实施正常管理的前提下,政府对保险公司的补贴是一个相对稳定且较低的水平。由此可见,保险公司的新农合业务利润率更多地由政府根据公共管理目标来确定,是一个由政府公共利益决定的均衡水平,而与新农合具体运作、基金盈亏状况分离。“新乡模式”中,中国人寿新乡分公司在新乡市政府的组织监督下,承办新农合的业务管理和基金管理。它的业务收入由市财政每年按照合作医疗基金总额的1%固定拨付,与新农合基金盈亏状况相关性很小。与之相反,在其他投资业务中,保险公司则是独立的市场主体,在遵守市场法律法规的前提下,可以进行自由的投资和选择。政府的主管职能部门享有监督权,但不能干预保险公司正常的经营决策。从收益来看,保险公司的其他市场业务收益取决于保险市场供求状况和灵活多变的市场因素,如保费收入多少、准备金提取额度、费率水平、基金投资运营状况、利率波动等。市场风险的较大波动也带来了保险公司利润率的较大波动。可见,由于目标不同、运营机制不同、利润决定机制不同等原因,保险公司的新农合业务和其他业务相关性非常小。
其次,保险公司参与新农合的投资风险小于它所面临的市场风险。保险公司参与新农合的投资风险包括以下两类:(1)新农合基金运作风险。在基金型模式下,基金亏损的风险被转嫁给政府,保险公司新农合业务的基金运作风险趋近于零。(2)政府支付管理费用的风险。具体而言,又可以分为管理费用是否足额和是否到位两种风险。实践中,很多地方由于财政困难,政府给予保险公司的管理费用补贴不能按时足额到位。不过,作为政府债权人的保险公司的这种风险•由于政府的高信用等级而得到降低。此外,政府制定的保险公司的管理费用补贴标准可能过低。此时,即便是足额支付,保险公司依然难逃无利可赚甚至亏损风险。新农合试点的成功典型“新乡模式”中,就暴露出保险公司补偿不足问题。政府对保险公司的管理费用厘定水平取决于政府直接管理下的费用水平和保险业界最低的管理费用和利润率水平,前者可能是最高的标准,而后者可能是最低的标准。合理的补偿标准应该在二者之间,具体则取决于政府与保险公司间的沟通和博弈。一般而言,新农合管理费用不足额的风险也较低。因为追求公共利益最大化的政府,可能短期内压低补贴水平,但是,绝不可能长期如此,否则,保险公司会采取用脚投票的方式退出新农合业务,那样的结果同样是政府不愿看到的。从这个意义上讲,保险公司新农合业务的风险会远远小于其他业务所面临的市场风险。实际数据验证了以上的推论。据保监会统计,2006年参与试点的保险公司中,处于亏损状态的只有8个县市,而且都是契约型或混合型模式,而基金型模式总体运行平稳。
综上所述,尽管保险公司在参与新农合这一项业务中收益并不显著,这仍然是一项理性的投资决策。因为保险公司参与新农合的行为满足模型均衡条件,有利于提高保险公司整体的获利机会。现实中,保险公司参与新农合可以树立良好的品牌形象,收集农村医疗保险的经验数据,为开拓农村市场打下基础;还能扩大保险公司资金运营规模,获取长期稳定的现金流。不过,获利机会的提高并不等同于实际获利的提高。获利机会的提高只是一个事前预期,同时,保险公司还必须承担一定的风险。任何保险公司参与新农合都应该是在综合权衡投资成本、机会成本、产出收益后做出的理性决策。事实上,并非所有的保险公司都适合参与新农合业务。只有那些有相当风险承受能力,能够并愿意应对短期低利润(甚至亏损),且具有较高业务收益预期的保险公司才适合参与新农合。
2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》(以下简称“新医改方案”)公布，新一轮医药卫生体制改革正式启动，确立了全民医保的战略目标。作为医疗保障体系的重要组成部分，商业健康保险的发展直接推动着医疗保障体系的建立和完善。本研究引入企业管理学中的Swot分析方法，从商业健康保险的竞争优势（strength）、劣势（weakness）、机遇(opportunity)和威胁（threat）四个方面来探索其经营的环境，希望得到我国商业健康保险发展的最优战略选择，推动我国医疗保障体系的完善。
一、我国商业健康保险发展的Swot分析
（一）我国商业健康保险发展的内部环境分析
1、优势（S，strength）
（1）业务增长迅速，市场主体多元化。我国商业健康保险复业于上世纪80年代初，经过近三十年的发展，业务增长迅速，经营主体不断增加。同时，随着中国加入世贸组织，保险市场的保护期缩短，更多的具有国际背景的合资寿险公司将全面渗入中国保险市场，市场主体日益多元化，截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。
（2）产品供给多样化，受众覆盖面扩大。2009年，全国100多家保险公司经营健康险业务，提供包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险在内的健康保险产品2000多种，健康险保费收入574亿元。保险受众不仅覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等各大行业，开展了城镇职工补充医疗保险和低保人员重大疾病保险，还参与了农村新型合作医疗试点工作，对缓解“看病贵”、“看病难”起到一定的积极作用。
（3）行业优势基础形成。至今，商业健康保险发展已取得了明显成绩，有效减轻了城乡居民医疗费用的支出压力，对于缓解群众“无钱看病、因病致贫、因病返贫”等问题发挥了积极作用；在城镇职工医疗保险、新农合等方面做了许多卓有成效的工作，积累了一些成功的经验。在这一过程中，保险业还逐步形成了：风险分散优势，产品服务优势，费用控制优势，管理优势，精算优势等五大行业优势。
2、劣势（w，weakness）
（1）专业化程度低。专业性的缺失主要表现在如下两方面：第一，产品定价缺乏基础。国内至今没有一张统一的、科学的发病率表和医疗费用表，这为健康保险的合理定价提出了难题。所以保险公司为了避免收不抵支，不得不在产品定价上偏于保守，而高高在上的价格又难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费，从而造成了经济学中的“逆向选择”现象。第二，业务管理缺乏稳定的组织架构和人力体系支撑。各家保险公司总部虽有专门的健康险业务管理部门，但基层健康险的运作部门却极不固定，健康保险专业人才不仅匮乏，而且流失率极高，专业队伍不稳定。此外，健康险部门职能往往根据基层公司的需要而调整，人员队伍缺乏必要的激励机制和清晰的职业规划，专业技能和职业品质也难以保证。
（2）核心技术力量薄弱，健康险经营缺乏异质性。首先，核心技术力量薄弱。目前行业还没有健康险专用的核保手册，理赔的处理也多沿用传统的审核给付制，管理式医疗、与医疗服务提供者合作等尚处于理论探讨的层面，风险控制核心手段尚未形成。其次，健康险经营缺乏差异化策略，产品同质化现象严重。各家保险公司在健康险业务的经营管理上，基本上采取一视同仁的做法，表现为市场全面拓展，在规则制定和业务指导上，执行统一标准和统一政策。
（3）行业缺乏规范。由于缺乏行业规范，商业保险市场存在恶性竞争。一方面，由于政策法规没有明确规定补充医疗保险的经营主体，不少地方社保部门和行业互助组织等机构都在经营；另一方面，一些保险公司在争夺医疗保险业务时存在恶性降价、误导客户的现象，扰乱了市场秩序。此外，保险行业长久以来屡禁不止的违规操作在健康保险领域同样存在，如代签名现象。
（二）我国商业健康保险发展的外部环境分析
1、机遇（o，opportunity）
（1）巨大的社会需求提供了广阔的市场空间。社会需求是拉动健康保险发展的重大力量，随着社会经济的不断发展，对预防保健、健康教育、医疗指导等综合服务的需求越来越强烈，为商业健康保险的发展提供了广阔的市场空间。
（2）社会医疗保险的局限性为商业健康保险提供了用武之地。社会医疗保险的覆盖面狭窄、保障水平低，对药品项目和医疗项目有较大限制等的局限性决定了它不能完全满足社会全体成员的医疗保障需求。
（3）国家政策支持是商业健康保险得以发展的源泉。2009年3月，中共中央、国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新一轮医疗卫生体制改革方案中首次在政策层面明确了商业健康保险在医疗保障体系中的地位，提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。为了推动商业健康保险的发展，国家陆续出台了一系列激励政策。对于经营健康险业务的保险公司，财政部和国家税务总局还制定了一些免征营业税的规定。所以，顺应良好的政策环境，我国健康保险发展潜力十分巨大。
2、威胁（t，threat）
（1）税收政策支持不够。税收是调节经济发展的杠杆，政府应该创造一个有利于商业健康保险发展的税收政策，通过税收优惠引导、鼓励消费者购买商业健康保险。目前财政部虽已连续出台了一系列支持健康保险的税收政策，但税前列支比例过低弱化了政策导向作用，且仅限于补充医疗保险费。
（2）药品流通体制与医疗卫生体制的制约因素。对于商业健康保险来说，现行的药品流通体制与医疗卫生体制中诸多问题是其发展道路上的一个重大障碍。作为健康保险系统中的医、患之外的为患者付费的第三方，商业健康保险公司对药品流通过程中价格的暴涨和诸多黑幕交易几乎无能为力。药品流通体制、医疗卫生体制和医疗保险体制改革是一个国家卫生事业发展的三驾马车，而药品流通体制和医疗卫生体制改革的滞后严重迟滞了商业健康保险的发展步伐。
（3）信息不对称，道德风险和逆向选择很难避免。道德风险和逆向选择是全世界商业健康保险中普遍存在的难题，这也是健康保险杯列为最难经营的保险险种的原因。医、患、保三方的信息不对称使医疗卫生服务的供需双方道德风险的发生极为普遍，使逆向选择难以控制。而与发达的市场经济国家不同的是我国尚处于市场经济的初级阶段，与市场经济发展相配套的社会诚信制度尚没有建立起来，社会信用水平低下。
二、我国商业健康保险发展的Swot分析矩阵图
图1.Swot分析矩阵图
三、我国商业健康保险发展的战略选择
（一）优势――机会战略（So战略）
1、作为第三方参与社会医疗保险的管理。“新医改方案”第六条提出：“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”从目前第三方管理的发展来看，商业保险公司已经参与了我国部分农村地区的新农合基金管理和城镇居民医保经办管理，商业健康保险还在一些地方推出了城镇职工医保和新农合的补充保险。
2、提供多元化服务，满足社会需求。由于我国基本医疗保障体系采取“广覆盖、低水平”的发展策略，因此参保者所享受的医疗保险项目单一，医药费用自付比重也将长期居高不下。因此，商业健康保险发展多元化服务的空间很大。加大产品的创新力度，发展补充性的医疗保险服务是推动健康保险发展的源泉和动力，也是满足市场需求的切人点。
3、优化行业内部环境。在产业链的横向管理上，充分借鉴国外商业健康保险的先进理念与技术，强化核心技术力量，在经营模式、分销渠道、产品设计、技术支持、风险管理等各个方面积极创新；在纵向管理上，应注重对医疗机构服务水平的控制和管理，学习国外医疗服务机构并购的先进技术，通过竞争优化产业内部环境。
（二）优势――威胁战略（St战略）
1、扩大覆盖面，降低逆向选择的风险。商业健康保险应该创新补充医疗保险产品，扩大医疗保险的覆盖面，大数法则原理可以防范逆向选择的风险。首先，可以在传统的健康保障中融入全面健康管理服务的内容，联合社区资源、发挥专业医生的作业，提供包括大病看护服务、健康咨询、保健体检、诊疗建议在内的服务，从而扩大商业健康保险的覆盖面。
2、探索风险共担、利益共享的管理式医疗模式。在未来的商业保险发展中，应当加大与医疗服务提供者的合作，发挥“风险看门人”的作用，实施全程诊疗行为、服务质量和费用的综合管理，与服务管理者共同实现风险分担与利益共享，从而降低道德风险可能带来的利益损失。
3、建立以成本控制为前提的风险管理平台。风险管理平台的构建可以从销售、核保、核赔、医疗服务提供等几个方面入手，实现运行、销售、理赔和服务等主要环节的成本控制目标，风险管理体系应从销售、核保、核赔、医疗服务提供等几个方面进行构建，确保相关人员在不同的经营环节、对不同的业务地区、分支机构，不同性质的业务和经营模式，不同的合作单位进行动态的风险预警和干预。
（三）弱点――机会战略（wo战略）：1、健全专业健康保险经营体系。构建科学的专业健康保险经营体系，应包含三类机构：专业经营主体、中介管理主体、医疗服务提供主体。专业经营主体主要指各类专业健康保险公司。中介管理主体包括相关的专业中介管理服务机构如第三方管理(tpa)公司、健康咨询公司(俱乐部)、医疗服务转运组织(505组织)、健康管理公司等。医疗服务提供主体则主要是各类医疗服务机构和医疗服务队伍等。这三类主体各自分担风险，承担专业管理和医疗服务提供等职责。2、采取科学的目标管理制度。目标管理是企业管理中较为普遍的科学管理制度，在商业健康保险的专业化发展中应当注重目标管理制度的运作，通过运用相应的技术手段、方法和模式，能够将售前、售中和售后各个环节的管理目标统一起来，建立面对客户和医疗服务提供全过程的服务管理体系，实现成本控制和优质服务的目标，从而改变过去多年以寿险方式经营健康保险的弊端，为健康保险的经营搭建一个良好的运行平台社会保险和商业保险的共同点篇10