骨盆修复的最佳方法篇1
【关键词】骨盆及粗隆下联合截骨术术；perthes病；Catterall分类；mose法
【中图分类号】R685【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0144-01
儿童股骨头缺血性坏死,又称Legg-Calve-perthes病,简称perthes病,是儿童常见的髋关节疾病,股骨头塌陷造成髋关节的病残较重，临床治疗比较困难，治疗方法众多，疗效不一。我科自2003年5月至2008年10月收治43例perthes病例,应用骨盆及粗隆下联合截骨术治疗，效果满意，结果报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组患者共43例，其中男22例,女21例，8例。年龄从3岁至12岁，平均年龄8岁。病程4个月~2年,20例存在患肢短缩(1~2cm不等),多为病程长年龄大的患儿。全部患儿均有跛行、髋痛和不同程度的旋转外展受限,18例表现trendelenburg征阳性.按Catterall分类，分别属Ⅱ类15例,Ⅲ类20例，Ⅳ类8例。
1.2治疗方法：所有病患采用骨盆及粗隆下联合截骨术，术后双髋“人”字石膏固定6~8周，之后拆除石膏固定,并拔出克氏针,在床上练习靛关节活动3周,即可下地,逐渐练习负重行走。
1.3疗效评价疗效标准参考常用的mose法,结合临床表现与X线所见,评定股骨头坏死的疗效,分为优、良、差三级。
临床正常,:线片示股骨头球形为优。
临床表现μμ优:症状消失,步态正常,髋关节活动不受限,可行体力劳动;良:症状基本消失,患髋时有酸痛,步态正常,髋关节活动轻度受限;差:跛行,关节酸痛不适,关节功能无任何改善。
X线表现μμ优:股骨头坏死修复,呈球形,包容好;良:股骨头坏死修复,头扁圆,包容稍差(<3/4);差:头修复不良,扁平,包容差(<2/3)。
2结果
43例患儿中随访时间最长的7年，最短的18个月，平均3年。疗效评定以最后一次随访结果为准。应用mose法评判并结合临床表现和X线表现：优36例，良6例，差1例(见表1)，优良率达97.67%（42/43）。
3讨论
Legg-Calve-perthes病具体病因还不明确，是各种因素引起髋关节内压增高、股骨头负荷过重、股骨近端静脉癖滞所致股骨头缺血进而坏死的临床疾病，它一种自愈性疾病,即使不予以治疗,经过μ1/年或,10年的时间,病变亦可愈合。所以治疗一般分为保守治疗和手术治疗两类。许多研究表明临床治疗效果是好的。还有研究表明对未经治疗的病人完全随机的分组研究中报告有68%的人预后差,影响了骨骼发育最后推断本病是需要治疗的。
在本次研究中，我们应用骨盆及粗隆下联合截骨术，对43例患儿积极治疗，经过随访观察，治疗有效率为97.67%，达到了满意的临床治疗效果。说明应用骨盆及粗隆下联合截骨术治疗儿童perthes病疗效佳治愈率高。
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骨盆修复的最佳方法篇2
【摘要】目的探讨骨盆骨折病人的观察与护理方法。方法通过对77例骨盆骨折病人病情的密切观察，做好疼痛护理、心理护理、牵引的护理、基础护理及各种并发症的观察与护理，指导康复锻炼等措施。结果77例骨盆骨折病人预后较好。结论骨盆骨折病人合并伤多，常伴有内脏损伤，通过严密观察及精心护理就能有效地减轻病人的痛苦，挽救生命，降低死亡率和伤残率。
【关键词】骨盆骨折;观察;护理
骨盆骨折是骨科一种严重的创伤，除了局部肿胀、疼痛、功能障碍外，常伴有不同程度的休克，合并血管、神经、尿道、膀胱和女性生殖器的损伤等。病情变化迅速，病死率较高。因此一定要掌握正确的急救和病情观察判断，制定并实施行之有效的护理计划和措施。
1临床资料
我病区从2008年1月至9月共收治77例骨盆骨折患者，年龄8～86岁，平均42.4岁，男性28例，女性49例，其中合并失血性休克7例，其他部位骨折21例，开放性软组织伤21例，膀胱破裂2例，尿道断裂3例，挤压综合征2例，脑外伤2例。入院后无死亡病例。根据骨盆骨折tile分型，a型45例，均未手术：B型11例，手术4例;C型21例，全部手术治疗。
2观察与护理
2.1严密观察病情骨盆骨折的最主要死亡原因为失血性休克。骨盆为松质骨，本身出血较多，加以盆壁静脉丛多且无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤，严重的骨盆骨折常伴有大量出血(1000ml以上)，病人可表现为轻度或重度休克，必须严密观察病情变化，每小时测R、p、Bp一次，严密观察病人的面色、皮肤、粘膜变化。记录尿量，观察尿的颜色、性质，，及时发现异常，及时处理。有休克时首先迅速建立两条静脉通道，快速补液输血，这在抢救失血性休克的病人中尤为重要。必要时给予氧气吸入以保证充足的氧供应，及时做好电解质的测定以纠正电解质不平衡状态。
2.2疼痛的护理搬运不当，过多翻身或过早活动下肢，使已骨折并失去稳定性的骨盆继续错位，增加损伤盆壁静脉丛及盆腔血管的机会，且导致髂腰肌、臀肌收缩牵拉髂骨引起疼痛，故在抢救过程中全面评估疼痛的程度，尽量减少病人的搬动，避免引起疼痛性休克，运用谈话等方法分散病人的注意力，并使病人掌握一些减轻疼痛的技巧及加强应对机制，疼痛难忍时遵医嘱给予止痛剂，以便能有效地控制疼痛，积极配合治疗，以加快康复病程。
2.3心理护理一般骨盆骨折病情复杂，病人及家属都要承受较重的心理负担，病人大都存在恐惧、焦虑心理，鼓励病人说出恐惧的原因，使其能够区别现实与设想的顾虑对自身健康威胁的不同，并分析目前病情，让患者正确面对现实，使病人心理上放心，解除思想顾虑，并告知家属不要大声训斥病人或在病人面前表现出痛苦，以便使病人保持最佳的心理状态配合治疗及护理。
2.4牵引的护理本组患者C型21例全部予以手术治疗，术前用1/5～1/3体重进行大重量牵引3～5天复位，牵引患者应严密观察患肢血液循环及肢体活动情况，包括肢端皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、毛细血管充盈等情况。若肢端皮肤颜色变深、温度下降、足背动脉减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动引起剧痛，患者感觉肢体疼痛、麻木，说明发生血液循环障碍，应检查牵引重量是否过大等，须及时报告医生，对症处理。牵引的重量应根据病情调节，不可随意增减，并告知患者及家属，不能擅自改变体位和重量。要始终维持牵引于正常状态，保证牵引效果。长期卧床牵引，患者活动受限，生活自理能力下降，还会造成各种并发症。护士应加强生活护理及心理疏导，预防各种并发症。
2.5做好基础护理每天早晚及餐后协助病人漱口，喷益口含漱液，有3例口腔溃疡患者5天后溃疡面愈合。病情基本稳定后，给予低脂、高维生素、高铁、含水分多、清淡易消化的饮食，避免产气多的食物，如：瘦肉、鱼类、虾、豆制品等。以利于骨折的修复和机体消耗的补充。对食欲不佳者，鼓励少量多餐，以满足机体的需要量。骨盆骨折因强迫体位和牵引术的治疗，骨突处及受压部位血液循环受阻易发生压疮，因此人院病人在不能保证有气垫床时，应给予加厚棉褥，骶尾部给予贴康惠尔透明贴，每天温水擦浴1次，做好个人卫生，保持床铺清洁、干燥、平整。严格床旁交接班，检查贴膜有无脱落及浸润，教会病人自己按摩骶尾部，预防压疮的发生。每2h翻身一次，以免局部受压时间过长，翻身变动体位要轻柔，保持平衡，移动患者时要嘱患者与操作者密切配合，保持相互动力一致，且勿随意搬动或变换患者的体位，以免骨折部位错位、变形。
2.6并发症的观察与护理(1)膀胱及尿道损伤的观察及护理：膀胱及尿道损伤是骨盆前环骨折常见的并发症，当患者出现膀胱充盈，排尿困难，尿道口有血液滴出提示有尿道损伤。早期进行导尿并行留置导尿不仅有利于诊断，而且有利于损伤尿道的修复。对行膀胱造瘘与行留置导尿者术后保持导尿管通畅及造瘘口周围皮肤和敷料干燥，引流管不可扭转或折叠，以防止逆行感染。如出现引流不畅，用1/5000呋喃西林溶液冲洗，以防止血凝块堵塞。一般术后14天拔除导尿管，同时保持会阴部清洁干燥，特别是女性病人，每天会阴冲洗2次，男性病人每天消毒尿道外口1～2次，并鼓励病人多饮水，预防泌尿系感染，本组2例膀胱破裂、3例尿道断裂患者经泌尿外科会诊，处理及时，护理得当，预后较好。(2)便秘：由于病人长期卧床，活动减少，肠蠕动减弱而发生便秘，因此应尽早说明预防便秘的重要性，发生便秘的原因及预防措施，指导和帮助病人适应床上排便，督促及时排便，养成良好的排便习惯。鼓励病人床上活动，每天做收腹运动4～5次，每次3～5分钟，经常用双手食、中、无名指重叠顺结肠走向在腹壁上做环形按摩，以刺激肠蠕动，利于排便，必要时给予缓泻剂。(3)预防肺部感染：骨盆骨折病人卧床时间长，应鼓励病人有效的咳嗽及咳痰，咳嗽是一种清除肺内痰液的反射性防卫动作。须向病人讲明咳嗽的意义，指导协助病人进行有效咳嗽。对痰液粘稠不易咳出时可行雾化吸入2次/日，以稀释痰液有利于痰液的引流和排出。
2.7康复护理伤后早期上肢活动锻炼心肺功能，练习股四头肌的收缩，踝关节的背伸和跖屈，足趾的伸曲等活动，并经常按摩局部肢体，以保持肌力，预防关节僵硬。术后尽早在床上进行髋、膝关节的屈伸活动，功能锻炼应根据病人的总体情况，由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大，由浅到深、由单关节到多关节、由床上到床下，先易后难，循序渐进。
3体会
骨盆骨折是指盆壁的一处或多处连续性中断，骨盆骨折损伤时常合并严重的并发症，如出血性创伤性休克，尿道损伤，膀胱破裂，腹膜后血肿，直肠破裂，神经损伤等。因此，对此类患者，护士要密切观察病情变化，掌握抢救时机，救治生命;熟悉各种并发症的症状，体征，熟练掌握各种护理技能，积极配合医生的诊疗工作，细致做好治疗及护理，及时调整护理措施，使患者早日康复。
骨盆修复的最佳方法篇3
[关键词]腹腔镜；子宫脱垂；子宫悬吊术；手术补片
[中图分类号]R713[文献标识码]a[文章编号]1673-9701（2016）05-0165-04
子宫脱垂是一种常见疾病，在老年妇女人群中的发病率较高[1]，是指子宫从正常位置经由盆底裂孔或生殖裂孔，即沿着阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。伴随子宫脱垂，阴道前壁或前后壁同时有不同程度的脱出。因阴道前壁与尿道、膀胱，后壁与直肠相邻，故子宫脱垂常可伴膀胱尿道和直肠膨出[2]。有研究报道，在国外有50%的经产妇患有不同程度子宫脱垂[3]。在中国，尤其是在农村以及未能很好实施计划生育的地区，妇女同时从事高强度的体力劳动，使得发病率较高。
子宫脱垂严重影响女性的健康与生活质量，随着年龄的增加，此疾病发生率越来越高，在临床上是个很棘手的问题。治疗该疾病的方法有多种如加强营养，避免重体力劳动，减少使用腹压，盆底肌肉锻炼和物理疗法增加盆底肌肉群的张力，子宫托的放置等，但其中疗效比较肯定的还是手术治疗[4]。根据发病原因及机制，通过手术矫正盆底肌肉、筋膜及韧带的病理状态，如缩短主韧带、改进肛提肌功能、加强筋膜的支撑功能，以加强其张力，恢复其支持功能；切除过长部分宫颈，以达到治疗效果。子宫脱垂传统的治疗方法主要为经阴道子宫切除术+阴道前后壁及会阴修补术，或曼氏手术。经阴道子宫切除术+阴道前后壁及会阴修补术一直存在很多问题，最主要的使阴道丧失支持韧带，未能改善阴道上段的缺陷，容易复发，易合并阴式子宫切除术后阴道残端脱出[5]。persson等[6]调查发现，子宫脱垂患者行传统的手术如阴式子宫切除或曼氏手术治疗，术后复发需再次手术的比例高，且随年龄增长复发率进一步升高。研究显示，国外学者研究显示开腹手术纠正重度盆腔器官脱垂患者与经阴道手术相比治疗效果更为理想，但开腹手术亦存在问题，主要有术中肠道干扰大，手术切口大，术后恢复时间长，而腹腔镜正好能解决这些问题[7]。朱前勇等[8]对103例盆底功能障碍性疾病患者实施腹腔镜盆底修复手术，以妇科检查时阴道深度均>7cm，弹性好，黏膜面光滑，患者无触痛，阴道前后壁无膨出为治愈标准，通过术后1～48个月（平均随访时间24个月）的随访，患者自觉脱垂症状明显好转，且无手术并发症发生，所有患者的主观满意度为100%，盆底功能影响问卷评分术后6、12个月较术前明显降低，认为腹腔镜下盆底重建手术的优点有：解剖部位暴露清晰、修复部位准确、创伤小、恢复快、术后治愈率高、复发率低、住院时间短、能更好地保留阴道功能对性生活质量的影响小等，本文就腹腔镜悬吊手术治疗方案探讨进行综述。
1子宫脱垂的病因
发生子宫脱垂主要是由于神经肌肉功能障碍和盆底筋膜的缺陷。其发病原因主要有六点：①分娩损伤[9]。分娩过程中软产道及盆底组织极度扩张，肌纤维被拉长撕裂，影响盆底组织回恢复张力，使未复旧子宫下移；②卵巢功能减退。从围绝经期开始，体内雌激素减低，盆底组织萎缩退化而薄弱；③先天发育异常。先天发育较差，导致盆底组织薄弱并缺乏紧张力。④腹内压增加。尤其发生在有分娩损伤及骨盆组织张力下降者，妇女如果产后过早参加体力劳动或长期从事体力劳动，长期站立或负重，长期慢性咳嗽、便秘或排便用力，或蹲位劳动及家务，均会使之处于高复压状态。⑤超重（Bmi25～29.9kg/m2）、肥胖（Bmi≥30kg/cm2）被认为同盆底器官脱垂相关。正常体重时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨，而肥胖，特别是腹型肥胖，腹部向前鼓起，向下突出使重力逐渐向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，使盆底肌肉处在持续受压中而逐渐松弛。一项通过对16608例50～79岁绝经后妇女5年随访（自1993～1998年），与体重指数正常的妇女相比，肥胖和超重妇女子宫脱垂进展的风险分别为69%和43%[10]，这提示不仅力学机制，可能代谢因素也参与了脱垂的发生。⑥医源性原因，包括既往的手术没有充分纠正手术造成的盆腔支持结构的损伤。子宫脱垂一旦发生并不会危及患者生命，但可对女性生活质量带来严重影响[11，12]。因此，有效治疗子宫脱垂具有重要意义。
2子宫脱垂的腹腔镜悬吊手术
目前常见的腹腔镜手术方式有腹腔镜下子宫圆韧带缩短悬吊术、子宫骶骨韧带缩短术、子宫/阴道骶骨固定术。
2.1腹腔镜下子宫圆韧带悬吊术
o'Brien等[13]1994年首次报道了腹腔镜下子宫圆韧带悬吊术，该研究的病例组包括了9例46～73岁具有明显子宫脱垂症状的绝经后妇女。通过利用不可吸收缝线将双侧子宫圆韧带悬吊缝合于腹直肌鞘。其中在术的随访里发现在3个月内有7例出现复发，仅有1例随访18个月无明显症状，1例患者术中因双侧圆韧带撕裂出血而放弃预定手术方案。此后，o'Brien等没有继续研究，因此o'Brien的研究是不完善的。但就其早期随访结果来看，此种手术方式效果差，成功率仅有11%。Halperin等[14]在长达5～20年的随访结果后得出结论：子宫圆韧带悬吊术成功率仅为一半。同时，Holm等[15]从组织化学和形态测定方面研究得出结论显示：子宫悬吊或固定术最合适的选择是宫骶韧带。
2.2腹腔镜下子宫骶韧带缩短术
1997年，wu[16]最先报道了缩短宫骶韧带的手术。在腹腔镜下wu用3根缝线从靠近骶岬侧开始，沿左侧宫骶韧带连续缝合，穿过宫颈后壁，沿右侧宫骶韧带连续缝合，再沿着乙状结肠的后腹膜，最后回到左侧宫骶韧带，行荷包缝合后打结。病例组中共7例手术，术后随访7～19个月，无一例复发。wheeler等[17]的结果显示，手术后2年无复发及尿失禁，患者满意率为88.9%，Silva等[18]报道，因术中阴道前壁未切除术后患者的性生活满意，性质量指标无显著变化。谢海容等[19]腹腔镜下子宫骶骨韧带悬吊术治疗子宫脱垂患者40例，术后跟踪随访12～24个月，其中治愈33例，好转4例，有效率为92.5%。但其极高的治愈率和有效率可能与手术医生的经验与技术相关。且子宫骶韧带缩短术只适合无骶骨韧带缺陷或薄弱的患者，由于其主要依靠患者自身的骶韧带加固提升子宫，否则，手术效果较差，治疗疗效不明显。而且，该术式中要特别注意辨明输尿管的位置及走形，为避免缝合宫骶韧带时损伤带入或损伤输尿管，在缝合前须游离并推开输尿管。其次，分离暴露宫骶韧带是技术难点，对手术医生要求较高。还需注意避免损伤血管和神经。
2.3腹腔镜下子宫/阴道骶骨岬固定术
2004年，Seracchioli等[20]首先报道了腹腔镜下子宫骶岬固定术。研究对象为15名育龄期女性，年龄在30～43岁之间，平均年龄37岁。具体方法：暴露骶前韧带，在骶前间隙纵向切开，一直向下延伸至子宫直肠间隙，打开膀胱子宫间隙直到膀胱颈水平，然后在右侧阔韧带打开一个洞，这样的V形补片的一端可以缝在之前打开的两个间隙内，即手术解剖环的前部和后部，网片的另一端缝在骶岬前韧带无血管区，是第一骶椎椎体面的骶前纵韧带上（其相对安全区域[21]：上界位于骶岬下10mm，下界位于骶岬下方40mm，水平宽度为15mm，即为一30mm×15mm的矩形；以骶正中血管为参照点，当骶正中血管偏右时，矩形位于骶正中血管的左侧；当骶正中血管居中或偏左时，矩形位于骶正中血管的右侧），再用腹膜包埋补片，腹腔内的网片须要完全腹膜化，另外缝合时还应避免张力过大。其他辅助措施，包括腹腔镜Burch阴道悬吊术，腹腔镜阴道前后壁修补。平均手术时间为118min，平均出血量为115mL，平均住院4.7d。平均随访时间为30个月，范围为24～41个月。无严重膀胱，肠道，输尿管等并发症，没有显著出血。目前还没有转换为开腹或需要输血的情况。Seracchioli等的报道15例病例无客观复发子宫脱垂，也无任何补片侵蚀的反馈。
另外还有Hsiao等[22]、Klauschie等[23]报道的阴道骶岬固定术，其手术方式与子宫骶岬固定术类似，需充分暴露阴道顶端，利于阴道网片的缝合。具体手术步骤是：①腹腔镜下沿乙状结肠右侧，打开侧后腹膜直至骶岬处，暴露骶前韧带；②经阴道向上推高阴道顶端，在腹腔镜下分别将阴道顶部前方和后方的腹膜反折切开，暴露直肠阴道筋膜和耻骨宫颈筋膜的顶部；③然后将补片修剪缝合为“Y”或“t”型，置入补片，下端分别缝合在膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜上（避免穿透阴道黏膜层），上端缝合至骶2～3的骶前韧带上，上提阴道顶端；④缝合侧后腹膜，包埋补片，须注意网片要完全腹膜化。他们的研究通过经腹手术与腹腔镜手术的对比，发现两者治疗效果相似，但腹腔镜手术时间要明显长于经腹手术。腹腔镜下阴道骶骨固定术具有微创、安全的优点，能够有效治疗阴道顶端脱垂并伴有不同程度的膀胱、直肠膨出。关于手术疗效，许学先等[24]对阴道穹窿脱垂伴膀胱和直肠膨出症状使用了mesh补片和阴道骶骨固定术，在6～10个月的随访调查中，患者排尿与排便功能改善，恢复正常。国外学者随访后也得出：骶骨固定术是穹窿脱垂的金标准术式。因为其较骶韧带阴道穹窿悬吊术、骶棘韧带固定术、经腹骶骨固定术而言，骶骨固定术的复发率最低，及膀胱、直肠功能恢复最佳[25]。这类手术的效果值得肯定，但是也具有骶前区暴露困难，骶前缝合技术难度大，手术时间长等弊端。
3总结
目前，国外首选腹腔镜下宫骶韧带缩短术来治疗子宫脱垂，而使用子宫骶岬悬吊术的前提条件是当宫骶韧带不易暴露或者不够粗壮，以人工合成的补片对盆底结缔的组织功能进行弥补和加强，不失为极好的一种手术方式。而国内在这方面的探索非常局限，大多以传统的阴式手术为第一选择。相对而言，腹腔镜下子宫圆韧带悬吊术的应用较少，由于子宫圆韧带本身在子宫支持结构中作用不大，手术本身成功率也较低。腹腔镜下子宫骶韧带缩短术发展较为成熟，国内外的报道较多，其优点在于手术时间短，手术效果理想，特别适合有保留子宫愿望的患者。但是，由于该术式只适合无骶骨韧带缺陷或薄弱的患者，其治疗原理为依靠患者自身的骶韧带加固提升子宫，然手术效果较差，治疗结果不理想。也不适合盆底结构已破坏如子宫全切术后造成的盆腔脏器脱垂（包括同时行子宫全切术的患者），所以，该手术的适用人群范围较小。而且，该术式极易损伤输尿管，分离暴露宫骶韧带是技术难点，在分别连续缝合两侧子宫骶韧带的同时也容易损伤盆底血管和神经。腹腔镜下骶岬悬吊术优点在于手术成功率较高，不易损伤盆底血管及神经，由于使用人工合成材料，对于患者本身盆底组织功能及结构如何没有要求，可适应大多数人群；其缺点在于骶前区暴露困难，易损伤骶前区血管止血困难，手术时间长，需要有腹腔镜的高超技术等问题，对手术医生缝合及分离间隙的技术要求较高，手术技巧较难掌握。如果能在一定程度上缩短手术时间，降低手术难度，该手术的应用可能会变得更加广泛。
4展望
在子宫悬吊术发展的70余年里，开拓了包括开腹、经阴道和腹腔镜等多种手术途径，已发展出大约30多种手术方式及其变式，最佳手术方法却尚未有定论，临床发展前景广阔，更有待长期的随访来验证其疗效。针对患者自身的疾病严重程度及治疗要求和手术者的专业技能，操作手段等因素，个体化、精准化的选择手术途径及方案。目前国内外关于腹腔镜下骶岬悬吊术（包括子宫骶岬固定术与阴道骶岬固定术）的研究较少，主要因为其手术难度大，手术时间长，随着腹腔镜技术在妇科手术中越来越广泛的应用及补片材料的研发与应用，腹腔镜下骶岬悬吊术将会是比较有发展前景的一种手术方式。
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骨盆修复的最佳方法篇4
【关键词】不稳定性骨盆；手术治疗
骨盆骨折是指在暴力的撞击下对骨盆挤压所致的损伤，多由高能量创伤引起，且往往合并软组织损伤和其他部位骨折。近年来随着交通业的不断发展，骨盆骨折的发生率也不断增加，临床中将骨盆骨折分为稳定型、旋转不稳定型、旋转和纵向均不稳定型三种骨盆骨折，对于稳定性骨盆骨折，一般可行保守治疗，但是对于不稳定性骨盆骨折则需行手术治疗[1]。本文就不稳定性骨盆骨折的手术治疗进行观察，探讨有效的手术治疗方法。
1资料与方法
1.1一般资料选取本院骨科在2008年1月-2010年12月收治的不稳定性骨盆骨折患者56例，其中男32例，女24例，年龄18～78岁，平均37.2岁。致伤原因：交通事故伤31例，高空坠伤14例，重物压砸伤9例，其他2例；其中46例患者伴有合并损伤：10例患者严重失血性休克；合并胸腹部损伤患者7例，四肢骨折6例，膀胱破裂11例，尿道损伤3例，腰骶丛损伤9例；所有患者按照tile骨折分型标准：B型（单纯旋转不稳定型骨折）患者33例，其中B1型10例，B2型15例，B3型8例；C型（旋转和垂直不稳定型骨折）患者23例，其中C1型11例，C2型9例，C3型3例。
1.2方法患者在入院后首先积极对危及生命的损伤进行处理，对失血性休克患者补充血容量，并积极止血；对具有合并损伤的患者进行积极对症处理。并在术前进行常规的X线和Ct扫描，对骨折的部位进行再次确认，并行股骨髂上或胫骨结节骨牵引，在患者的全身状况稳定后，一般在伤后的4～7d施行手术[2]。所有患者均取仰卧位，根据患者情况选用局麻或连续硬膜外麻醉，对B1型（开放损伤）骨折患者行骶髂关节前方入路，取髂骨内侧行一长约10cm的弧形切口，充分显露骶髂关节，复位后均用4孔钢板跨越骶髂关节平行固定于髂骨和骶骨，用较长的螺钉固定，固定时注意骶骨上的螺钉可向尾侧倾斜，髂骨上的螺钉可向头侧倾斜，以加强固定面；对B2（侧方挤压）、C1（单侧损伤）、C2（两侧损伤，但一侧旋转不稳定，另一侧旋转、垂直均不稳定）患者行骶髂关节后方入路，采用骶骨后正中纵行一长约12～14cm切口，在筋膜上向两侧做锐性分析，并充分显露髂后上棘，根据骨折情况分别行骶髂关节加压螺钉固定、骶骨固定和钢板螺钉固定，可将2块重建钢板口在左右髂后上棘上，并调整钢板的弯度，使钢板贴服，最后用皮质骨螺钉固定钢板的两端；对C3（两侧损伤，且旋转和垂直均不稳定）行骨折患者行双侧连成一体的骶髂关节前方入路，使用钢板固定并搭配使用空心钉固定。
1.3术后处理术后进行负压引流，2～3d后拔除，并常规应用抗生素5～7d以抗感染。术后3～4d可进行关节的主动活动锻炼，术后4周可拄拐行部分负重锻炼，术后3个月根据情况逐渐弃拐进行负重行走的练习。
1.4疗效判定标准根据matta疗效判定标准：（1）优秀：骨折移位小于4mm，步态正常，无局部疼痛；（2）良好：骨折移位4～10mm之间，步态正常但是会有轻微疼痛；（3）尚可：骨折移位在11～20mm之间，步态有轻度的跛行，正常行走时局部略痛；（4）差：骨折移位大于20mm，有明显的跛行并且行走时疼痛强烈。
2结果
本组56例患者，手术时间90～230min，平均140min，术中出血量300～1000mL，平均560mL；术后2例患者出现切口感染，1例患者一侧下肢发生深静脉血栓，并发症的发生率为5.35%。对所有患者均进行6个月～3年随访，平均18个月，随访率为100%，其中48例（85.7%）患者为一期愈合，8例（14.3%）患者二期愈合，随访过程中，3例患者出现切口皮肤渗液（换药后愈合），2例患者出现部分神经功能受损，1例患者术后出血髋臼异位骨化，1例患者出现右下肢外旋畸形，其余49例患者均未出现明显骨盆畸形，无骨不连、双下肢不等长、皮肤坏死、脂肪栓塞、跛行等并发症。根据matta判定标准，优秀34例，良好17例，尚可3例，差2例，优良率为91.1%（51/56）。
3讨论
骨盆骨折往往遭受的暴力较大，因此造成损伤的范围大、失血量多、病情发展迅速，并且还常合并其他各种损伤，严重的骨盆骨折还会严重威胁患者的生命。对于骨盆骨折患者的治疗应优先处理对患者生命危及最大的并发症，其中由骨折引起的创伤性失血性休克是最严重的并发症，应行急诊抗休克的对症处理，若存在合并循环不稳定的患者输血补液的对症治疗，待病情稳定以后再对骨折和其他损伤进行处理[3]。
骨盆的结构主要包括骶髂关节、骶结节韧带、耻骨联合和骶棘韧带组成。不稳定性骨盆骨折行手术治疗的主要目的是恢复患者原来骨盆的解剖结构，以及骨盆的稳定性和完整性，同时可使患者进行早期的功能锻炼，促进骨折的愈合[4]。术前应根据X线片明确骨盆骨折发生的方向以及程度，并对X线片进行仔细的辨别，必要时也可行Ct扫描以对损伤的情况进行精确的评估，并进行明确的tile分型，再确定合适的治疗方案[5]。对于不稳定性骨盆骨折患者的手术治疗一般包括外固定支架、切开复位内固定和内固定复合外固定3种方式，外固定支架是严重骨盆骨折患者早期治疗的一种有效方式，在对患者进行抢救处理后，可先选择简易的外固定支架处理，尤其对于严重性失血性休克患者，外固定支架可有效控制出血，利于患者复苏[6]。切口复位内固定是近年来临床中治疗各种骨折患者较为理想的方法，其符合人体生物力学的特点，患者可进行早期活动，降低病残率[7]。内固定术是根据患者不同的骨折类型行不同的固定方式，以使患者尽可能地进行早期活动，减少卧床时间，促进骨折愈合为目的。在不稳定性骨盆骨折中，骨盆的前后环均有损伤，其中后环的损伤程度决定稳定程度[8]。骶、髂置钉固定术治疗骨盆后环损伤，具有创伤小，固定确切的特点；对于骨盆后环损伤的处理的关键是恢复恢复后环结构的连续性和稳定性，采用双侧连成一体的骶髂关节前方入路，可在直视的条件下一次性的完成骨折的整复固定[9]。
切开复位内固定治疗不稳定性骨盆骨折患者可有效减少出血和并发症的发生，并对降低死亡率也具有重要的作用[10]。同时对于内固定手术治疗的手术时机的选择也非常重要，作者认为一般在伤后的4～7d内最佳，过早术中出血较多，尤其是对于C型骨折患者在短期内往往不能耐受手术，而过晚则会加大术中复位的困难[11]。内外复合固定技术是在早期进行外固定，待病情稳定后行内固定，且术前进行有效的牵引以解决垂直方向上的错位，可增加手术时的复位效果[12]。
骨盆骨折前后环损伤，在tile分型中常见于B型和C型骨折，B型骨盆骨折中骶髂关节韧带为不完全损伤，常为骶髂前方韧带损伤而骶髂后方韧带完整，或骶髂后方韧带损伤而骶髂前方韧带完整，表现为骨盆旋转不稳定而垂直稳定。C行骨折患者常为后环骶髂关节韧带复合体全部断裂，或后环髂骨完全骨折，表现为骨盆不但旋转不稳定而且垂直不稳定[13]。对于不稳定骨盆患者行内固定手术指征包括：（1）旋转或垂直不稳定骨折；（2）骨盆环骨折合并髋臼骨折移位；（3）耻骨联合分裂大于2.5cm；（4）外固定后残存移位或闭合复位失败；（5）骨盆严重内（外）旋畸形导致下肢外（内）旋功能丧失[14]。同时术中还应该密切操作，注意对周围血管、神经、精索（女性为子宫圆韧带）等组织的保护，同时还更应注意骨折处韧带的完整性，防止术后出现下腹壁松弛的现象，对较为肥胖的患者还可采用无张力疝修补术对患者的腹股沟管后壁进行修补[15]。对于不稳定性骨盆患者的还注意加强术后的处理，术后应嘱患者绝对的卧床休息，且大小便时不要污染切口，术后进行常规的抗感染、维持水电解质和酸碱平衡，更重要的是还应加强对患者功能恢复训练的指导，术后早期就应鼓励患者进行上肢主动功能的锻炼和下肢肌肉的被动锻炼，一般在术后的3个月内应避免负重行走，3个月后根据X线检查的情况再行负重行走的练习[16]。
在本组的资料中，对56例不稳定性骨折患者根据不同的骨折类型行相应的入路和固定方式，所有患者均顺利完成手术，术后3例患者出现并发症，并发症的发生率为5.35%。术后进行6个月～3年的随访，49例（87.5%）者基本恢复了伤前水平，可正常行走，无跛行，疗效确切，根据matta判定标准，优34例，良17例，可3例，差2例，优良率达90.0%以上。综上所述，对于不稳定性骨盆骨折患者在术前应注意手术适应证和手术时机的把握，并根据骨折的类型进行相应的内固定的治疗，确保患者可进行早期的功能锻炼，是取得良好疗效的关键。
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骨盆修复的最佳方法篇5
【关键词】Ι型髋关节后脱位;曲马多;手法复位
tramadol-assistedtreatmentofposteriordislocationofhipjointoftypeⅠbymanualreduction
CUiChang-quan.Departmentoforthopaedics,thepeople’sHospitalofGuannanCounty,GuannanJiangsu222500,China
【abstract】objectivetoobservetheclinicalefficacyoftramadol-assistedtreatmentofposteriordislocationofhipjointoftypeⅠbymanualreduction.methodsthepatientwasgiventramadol0.1byintramuscularinjectionafterdiagnosedposteriordislocationofhipjointoftypeⅠ,Reducingthedislocationbymethodallis.Resultsallofthepatientswerecured,twoofthepatientswerecuredbyaddtoDolantin75mgbyintramuscularinjection.Conclusiontheclinicalefficacyoftramadol-assistedtreatmentofposteriordislocationofhipjointoftypeⅠbymanualreductionwasgreat.
【Keywords】posteriordislocationofhipjointoftypeⅠ;tramadol;manualreduction
自2004年1月以来笔者采用曲马多辅助下手法复位治疗Ι型髋关节后脱位24例,取得了满意效果,现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组24例,男16例,女8例;年龄18~66岁,平均42岁。致伤原因:交通事故20例,坠落伤4例。4例合并坐骨神经损伤,10例合并髋臼后缘小片骨折。
1.2临床表现患者就诊时均神志清,痛苦貌,患肢屈曲、内收、内旋、短缩畸形,患髋活动障碍。
1.3影像学检查患者均拍骨盆正位X线片,必要时做双侧髋关节Ct检查以确诊。
1.4髋关节后脱位的分型thompson-epstein分型[1]Ι型:脱位伴有或不伴有微小骨折;Ⅱ型:脱位伴有髋臼后缘的孤立大骨折块;Ⅲ型:脱位伴有髋臼后缘的粉碎骨折,有或无大的骨折块;Ⅳ型:脱位伴有髋臼底部骨折Ⅴ型:脱位伴有股骨头骨折。
2方法
确诊为Ι型髋关节后脱位后给患者肌肉注射盐酸曲马多0.1mg,5~10min后将患者平放于硬板床或地上,采用allis法,一助手或患者家属双手压于患者双侧髂棘以固定骨盆,术者将患肢髋、膝关节均屈曲90°,两腿站于患肢两侧,夹住患肢小腿中段,双手抓住患肢窝,持续上提,待患肢肌肉松弛后将患肢稍外旋,即可复位,听到弹响声,提示复位成功,成功后将患肢伸直,并与健肢用绷带捆绑于踝部2~3周,有条件亦可行患肢皮牵引,卧床休息4周,卧床期间做股四头肌舒缩活动。卧床2~3周后拆除绷带开始活动关节,4周后扶双拐下地活动,3~4个月后可完全承重。2例曲马多效果欠满意,分别追加杜冷丁75mg肌肉注射后复位成功。
3结果
本组24例复位后拍骨盆X线片均示复位成功,4例当即要求回家修养,余20例因交通事故纠纷住院观察治疗,其中8例行皮牵引,12例仅行双下肢伸直位绷带捆绑双踝治疗。20例患者最短住院1d,最长1月,平均5~7d,24例均获随访6~12个月,无一例股骨头坏死及创伤性关节炎发生。合并坐骨神经损伤4例均在3~6个月左右自行恢复。
4讨论
4.1髋关节后脱位大多数发生于交通事故,占全部髋关节脱位的85%~90%[2],多为青壮年,脱位后患者疼痛剧烈,一般就诊较早。
4.2既往Ι型髋关节后脱位均将患者收住院,在手术室行全麻或椎管内麻醉[3]下手法复位,不仅加重了患者经济负担,麻醉副作用也对患者有一定影响。
4.3本方法操作简单,效果好,患者痛苦少,且因未采用麻醉,患者可不必住院,复位后即可回家,大大降低了患者费用。
4.4曲马多镇痛效果好,成瘾性小,几乎无不良反应,且价格低廉,易被患者接受。
4.5需要注意的是①本方法仅适用于Ι型髋关节后脱位,对Ⅱ型~Ⅴ型最好不用。若用,仅作初步处理;②复位时间越早越好,最佳复位时间为受伤6h以内,最好不超过24h,否则并发症明显增多;③复位时应持续牵引,不可用力过猛或突然旋转,以免造成股骨颈骨折、坐骨神经损伤等并发症;若复位不能成功,则不必勉强,应改为其他方法,如旋转式或手术切开复位;④复位成功后,均需随访6~12月,每隔2月复查X线片,必要时查mRi,以免发生股骨头坏死,尤其对复位时间较迟者。2~3年内避免负重过多;⑤即使复位成功,也应再拍骨盆正位X线片,观察髋关节间隙与健侧是否一致,如患侧关节间隙增宽,提示关节内残留有骨软骨块,必要时骨盆Ct进一步确诊。对嵌在股骨头和髋臼关节面之间的骨折碎块可手术清除。
参考文献
[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社,2005:681.
骨盆修复的最佳方法篇6
手术复位和内固定治疗髋臼骨折可获得良好的临床效果。
【关键词】
髋臼骨折；内固定
我科2004年1月至2008年5月行切开复位内固定术治疗髋臼骨折48例，疗效良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组髋臼骨折48例，男31例，女17例，年龄18~69岁，平均45岁。左髋24例，左髋21例，双髋3例。车祸31例，重物砸伤6例，高处坠落伤7例，其他伤4例。合并坐骨神经损伤6例，颅脑损伤3例，肝脾损伤2例，骨盆骨折4例，脊柱及四肢骨折9例，髂外动脉损伤1例。按照Letournel分型，其中后壁骨折8例，横形骨折7例，横行加后壁骨折10例，t型骨折7例，前柱伴后半横形骨折7例，双柱骨折6例，后柱后壁骨折3例。单纯应用拉力螺钉11例，单纯应用重建钢板21例，重建钢板联合拉力螺钉16例。
1.2术前准备患者入院后常规行患肢股骨下端骨牵引或皮牵引，伴有髋关节中心脱位者首次骨牵引重量15~20，复查X线片若已复位改为6~10维持牵引。由于单纯的骨盆前后位及闭孔斜位片只能大至了解髋臼骨折的移位情况，因此除以上两个检查外所有患者均做Ct扫描和三维立体重建以进一步显示髋臼双柱、臼顶、方形区、股骨头和骶髂关节的骨折与脱位的准确位置和移位程度，并明确骨折线的走向、分离的大小、骨折块的形态。以此来指导手术入路及固定方式的选择。
1.3手术方法在全麻或连续硬膜外麻醉下进行手术，根据骨折类型采用不同的手术入路。其中髂腹股沟入路11例，主要应用于前壁骨折，前柱骨折，前柱伴后半横行骨折。髋后方Kocherlangerbeck入路18例，适用于后壁骨折、后柱骨折、后柱合并后壁骨折、横行加后壁骨折。扩展入路或前后联合入路19例，适合于横行骨析、t型骨折、横行骨折合并有前壁或后壁骨折。术中均采用C臂X线机观察复位及内固定情况。其中单独应用拉力螺钉固定11例，联合应用拉力螺钉和重建钢板固定16例。单独应用重建钢板21例。
1.4术后处理手术后放置1根内径4mm硅胶管负压引流，48~72h后拔出。常规应用抗生素7~10d。本组手术操作时间2~4h，术中出血平均800ml，伤口均i期愈合，术后2d允许患者做静力性肌收缩及Cpm被动功能锻炼，2~4后进行主动关节活动，8~12周后逐渐去拐负重锻炼。
2结果
本组48例患者随访12~48个月，平均25个月，骨折全部愈合，无感染、坐骨神经或血管损伤及深静脉血栓。复位质量按matta等［1］标准评价，本组达到解剖复位30例，满意复位18例。疗效评价：按照美国矫形外科研究院评价髋关节功能的方法［2］，本组优26例，良15例，可5例，差2例。优良率85.4%。
3讨论
3.1手术内固定的指征存在髋关节不稳定以及头臼不匹配的髋臼骨折应采用手术治疗［3］。①髋关节不稳定：无论单纯或合并后柱的后壁骨折，只要有引起髋关节不稳定的可能，无论骨折块的大小均应采用手术治疗；②头臼不匹配：髋臼骨折手术复位的目标就是头臼匹配。一般认为移位≤2mm是可以接受的范围，非手术治疗通常可以获得良好的结果，移位≥3mm时应当考虑手术治疗。其他的手术指证包括：①复位后出现坐骨神经或股神经表现：如果在复位或牵引的过程中出现上述表现必须进行神经和骨折块的探查；②合并同侧股骨骨折或膝关节损伤；③前柱或前壁骨折合并同侧股血管损伤。
3.2手术时机的选择对于切开复位内固定的手术时机，意见并不完全一致。若非存在难以闭合复位的髋关节脱位、进行性神经损坏、重要血管损伤或开放性骨折，伤后一般不主张急诊行髋臼骨折的手术治疗［3］。全身情况较好且合并其他部位损伤的患者，可在伤后2~6d手术。而多发伤患者在解除生命危险的基础上，伤后6~10d位为切开复位的有利时间。有人研究伤后3周之后，由于血肿机化，软组织痉挛和早期骨痂的形成造成复位困难［4］。
3.3重建钢板的治疗髋臼骨折中的优越性①重建钢板可塑性强，可充分预弯来适应弧形骨的特殊形态，术后钢板松动断裂的发生率低；②复位满意固定牢靠，骨折愈合的时间短；③有效恢复骨盆环的解剖生理结构利于功能重建；④便于护理，减少长期卧床引起的褥疮尿路感染，肺部感染等并发症；⑤预后佳，术后早期行功能锻炼，恢复早期的工作生活。
3.4关于拉力螺钉拉力螺钉由于穿过髋臼的负重区的中心与髂耻柱或髂坐柱固定，实为髓内固定与重建钢板的单柱固定相比，长的拉力螺钉有时可以同时固定双柱，牢固性大力加强，特别适用于横形或t形骨折，也适用于双柱骨折，短的拉力螺钉可以单独固定某些小的碎骨块，弥补钢板固定范围不足的缺陷。
3.5关于手术本身①髋关节解剖复杂，手术创伤大，操作困难，术前对手术的复杂性应有充分的估计，仔细阅读X线及Ct片，备足血源，选择合适的手术方式；②将髋臼的前、内、后三个外表面中的两个作为判断是否解剖复位的标准；③术中可以用折弯的克氏针触摸臼内，感觉是否有台阶感或间隙感，若髋臼外位置好，臼内欠佳，可能为骨盆其他部位损伤造成旋转所致，可手法辅助复位纠正，若纠正失败，可将骨折面修整，使关节面平整;④手术中对粉碎性骨折应将小碎骨折块彻底取出，以免形成关节内游离体影响关节活动；对于最后出现的臼内骨缺损，可取带骨膜的髂骨(最好为带血管蒂的髂骨移植)重建臼底，早期被动活动髋关节，促使骨膜软骨化;⑤必须仔细缝合关节囊以稳定髋关节;⑥现在内固定器材大多骨折愈合后需二次取出，但二次手术取出时难度及风险性明显增大。目前已有可吸收新材料出现，其具有良好的生物相容性及坚固性，内固定物本身不须取出，或随着骨折的愈合，内固定物被机体吸收。
总之手术复印和内固定治疗髋臼骨折可获得良好的临床效果。
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骨盆修复的最佳方法篇7
关键词：发育性髋关节脱位手术治疗中药
发育性髋关节脱位（DDH）在先天性髋关节脱位（CDH）中病情较轻，是常见四肢畸形之一，该病治疗方法较多，根据不同的年龄，选择不同的方法治疗，临床上可分为保守治疗与手术治疗。我院2003年~2010年收治的82例发育性髋关节脱位患者，采用中药配合手术治疗并随访，观察其治疗效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：选取我院2003年~2010年治疗的患者82例，其中男24例，女58例，年龄在2~13岁，平均年龄6岁3个月，均为发育性髋关节脱位、采用中药配合手术治疗患者，按照家长的意愿分成2组，治疗组41例，术后辅助西红花服用；对照组41例，术后不服用西红花。
1.2主要症状：（1）跛行：患儿站立行走比正常患儿晚、站立的时候患肢短缩，跛行。若双侧脱位、站立后臀部后耸，腰向前凸，走路呈鸭步摇摆。（2）畸形：单侧患肢和正常下肢相比，呈短缩畸形，常常呈内收畸形，外展时受限。（3）大转子上移：患儿大转子顶上点上移，超出nelaton线1厘米以上。
1.3诊断：发育性髋关节脱位和发育异常，早期大多通过B超筛查和体检发现。诊断的越早，治疗的效果就越好。对于婴幼儿和儿童，髋关节腔中软组织形态变化，可以采用关节造影得到诊断。另外，发育性髋关节脱位也可依靠X线或Ct检查，通过髋臼的角度，来判断是否发生髋关节脱位。
1.3.1X片诊断依据：（1）髋臼发育不良，表现为髋臼的上缘倾斜度增加，髋臼穹隆部呈碟形或者三角形，髋臼角变大。(2）股骨头的骨骺出现比健侧晚，且较小，外形变扁不规整。（3）股骨颈缩短，前倾角增大，内缘凹陷。（4）患侧的股骨发育细小，骨盆发育小并向健侧倾斜。
1.3.2Ct诊断依据：髋臼面与髋臼外上缘水平层面变形，外缘向内凹，局部有缺损；髋臼变浅，呈旱板状：股骨头的外形明显变小。形态可不规则，或出现裂纹和局部缺损和密度高低不均等变化；髋臼对股骨头的包容度变小，托球状；股骨头和髋关节的间隙变宽。
1.4治疗方法：
1.4.1手术治疗：
根据不同的年龄及病情采取的手术方式也不同。手术治疗适用于18月~2岁以上，一般根据年龄和病理改变来选择合适的术式：Dega骨盆截骨术；Salter骨盆截骨术；Chiari骨盆内移截骨术；pemberton髋臼成形术；Steel骨盆三联截骨术。本组82例患者，术前均常规进行股骨髁上牵引1~2周。采用Salter骨盆截骨术的38例，Chiari骨盆内移截骨术的8例，pemberton髋臼成形术的12例，Steel骨盆三联截骨术的18例，髋臼加盖联合股骨缩短的6例。术后予牵引2~3周后，改为人字型石膏外固定，1个月后拆除石膏固定，积极功能锻炼。
1.4.2配合中药：
治疗组在术后即应用西红花。用量：18个月以下的患儿，每次给1克；18个月以上的，每次2克。用法：西红花炖瘦肉，即1克西红花，加瘦肉30克，小火慢炖，20分钟后取汁口服。每周一次，连服6个月。
1.5采用Salter评定标准评价股骨头缺血性坏死；参照周永德CDH疗效评定标准评价髋关节功能[1]。
2结果
治疗组与对照组相比较，治疗组出现股骨头坏死，而对照组出现3例，其发生率为7%。经治疗12个月后，治疗组与对照组髋关节功能比较，结果对比见表1。
表1组别
经统计学分析，股骨头缺血性坏死的发生率差异显著，p
3结论
中药配合手术治疗发育性髋关节脱位，能够有效预防股骨头坏死的发生，但对改善髋功能的意义不大。
4讨论
发育性髋关节脱位是婴幼儿较为常见的先天性畸形，是导致肢体残疾的最主要的疾病之一。做到早发现，早诊断，早治疗，大多可获得很好的疗效。早期复位，使股骨头能够及时恢复正常的解剖关系，有利于发育，而且能增加髋关节的稳定性。通常认为一岁以内治疗效果最佳。小儿发育性髋关节脱位(DDH)选择哪种术式要取决于年龄及髋臼发育情况、继发性病理变化的轻重，许多时候要同时纠正骨盆与股骨畸形，联合手术才能取得良好的疗效[2]。
4.1并发症：(1)股骨头坏死：髋关节脱位其本身不能造成股骨头坏死，在髋关节脱位的复位过程中手法过于粗暴或者手术创伤过大，导致血管受损，引发股骨头坏死；髋关节固定后，长期保持过度屈曲外展或内旋位时，静脉返流受到阻碍，股骨头内压增高，输人的血量减少，甚至血流中断导致股骨头缺血，发生坏死。
(2)髋关节僵硬：术后长期石膏固定占有较大的比例[4]。牢靠的术中内固定和关节关系的正常化，待关节囊修复较为牢固后再用间隙石膏或者支具疗法固定，能够减轻关节僵硬的程度[3]。
4.2西红花的药理特性：西红花具有活血化瘀、解郁安神、凉血解毒之功效。其热水萃取物有抑制凝血的作用，有效成分腺苷可以延长凝血酶原地生长时间，抑制血小板聚集，加速纤维蛋白酶和尿激酶的活性，可以降低全血黏度。西红花也能扩张外周血管，加速血流，促进炎症吸收与炎性介质转运、释放。有关实验表明，西红花酸能够明显地延长小鼠的凝血时间、抑制大鼠的体外血栓及下腔静脉血栓形成，有抗凝血、抗血栓形成的作用[5]。临床上，采用西红花配合手术治疗，有效地减少了股骨头坏死的发生。
本临床观察表明，小儿发育性髋关节脱位，应用中药西红花配合手术治疗，可以减少股骨头坏死的发生，疗效确切，值得在临床上推广。山东省立医院小儿骨科张敏刚
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骨盆修复的最佳方法篇8
盆底功能障碍性疾病(pelvicfloordysfunction，pfd)，国际上尚无临床标准定义，目前推荐定义为：任何有生殖道膨出症状的生殖道支持组织缺陷，膨出的最远端超出处女膜缘;此外任何有生殖道膨出症状的妇女，排除其他可能的病因后，即使膨出的最远端在处女膜缘以上，也定义为生殖道膨出[1]。pfd是目前妇科研究的热点，国内外对其发病机制，病理生理改变，新的辅助诊断方法，盆底解剖及各种手术方式的优缺点等方面均进行了大量的研究，本文就上述几方面作综述如下。
1pfd病因研究
1.1雌激素水平下降绝经后盆底功能障碍性疾病发生率明显增加，说明低雌激素水平与其发生有关。研究发现女性生殖道组织中主韧带、宫骶韧带、提肛肌、阴道后穹隆组织和阴道壁组织均存在雌激素受体(er)，er表达的强弱受月经不同期别的雌激素状态影响。er存在于宫骶韧带平滑肌的细胞核上。膀胱、尿道在胚胎发育时均来自尿生殖嵴，与女性生殖道发育同源，免疫组化已证实膀胱尿道含有雌激素受体，尿道黏膜下血管从对雌激素敏感，雌激素作用下黏膜下层血流变丰富，黏膜柔软并厚实，可增加尿道对压力的承受能力，若雌激素水平下降，尿道管腔内的黏膜闭合作用减退。用雌激素治疗压力性尿失禁后，部分患者症状可以缓解[2，3]。
对猕猴行双卵巢切除，术后对阴道两侧组织包括胶原和提肛肌的弹性纤维的检测，均提示盆底组织松弛。3例予以雌激素，6例予以雌激素和孕激素，4例为对照组，对阴道两侧的提肛肌活检，行免疫组化测定雌、孕激素受体。发现提肛肌的成纤维细胞的雌激素和孕激素受体均呈阳性反应，并对激素有反应。对切除卵巢的雌兔进行肌肉注射雌二醇治疗，发现治疗后雌兔的子宫、尿道和膀胱重量增加明显。子宫er表达高出尿道和膀胱的er表达10～20倍。该结果支持雌激素替代治疗可用于盆腔脏器脱垂[2，3]。研究发现绝经前后sui和pop患者er下降可导致盆底弹性纤维再生障碍和溶解[4]。
smith等[5，6]对盆底肌肉的雌激素受体进行了一系列研究报道，发现盆底肌肉中，男性不存在er，仅女性存在er。对提肛肌的er进行定性和定量测定，发现提肛肌的er平均湿重28fmol/mg，绝经前为0.17fmol/mg，绝经后为0.46fmol/mg，绝经后的er平均湿重高于绝经前，但未行两组间统计学比较。笔者认为，绝经后的盆底支持结构由于低雌激素水平而致的退行性病变，为临床上雌激素替代治疗压力性尿失禁和盆腔器官膨出提供了理论依据。协和医院通过对提肛肌及周围筋膜组织的er的研究发现，压力性尿失禁组在提肛肌周围组织中结缔组织、平滑肌和小神经er阳性率明显低于盆腔器官膨出组。提出盆腔器官膨出患者的提肛肌及其周围组织的er减少，易发生压力性尿失禁;提肛肌及其周围组织er在sui组的表达低下，雌激素不能对提肛肌周围组织发生作用，认为可能是hrt对sui治疗不佳的重要原因。以上研究均说明雌激素水平下降在pfd的发生发展中具有重要作用。
1.2妊娠、分娩及产道损伤妊娠和分娩是pop的主要危险因素，阴道分娩相对于剖宫产发生sui的危险增加了2.28倍。妊娠期随着子宫的增大，体重增加，骨盆倾斜度也发生改变，使盆腔承受压力增加，有研究指出82%的孕妇有压力性尿失禁的症状，但并不影响正常生活。妊娠期孕激素、松弛素可使盆底肌肉松弛，并降调节er，研究发现pdf患者孕期松弛素的水平较正常孕妇高，同时孕期pop的评分较孕前增加[7～9]。
分娩使pop的发生危险增加了4～11倍，而压力性尿失禁的危险增加2.7倍。阴道分娩造成盆底损伤的机制主要为阴部神经及其分支的牵张，盆底肌肉及筋膜的撕裂，神经和血管的阻断等[10，11]。mri发现分娩期提肛肌长度增加3.5cm，随着会阴体的扩张，阴部神经的牵张拉力增加约15%。阴道分娩过程中第二产程延长、产钳或胎吸助产、巨大儿的分娩等因素均为导致pdf的高危因素。viktrup等[12]回顾性分析305例产妇，阴道分娩产妇中13%发生sui，而剖宫产术后无sui的发生;chaliha等比较分析40例选择性剖宫产(于第一产程行剖宫产者)和80例阴道分娩者，阴道分娩产后sui的发生率明显高于剖宫产组;farrell等[13]在前瞻性的队列研究中指出产后6周不同分娩方式sui的发生率分别为：产钳组35%，自然阴道分娩组23%，剖宫产组9%，选择性剖宫产组4%;说明阴道分娩是pfd的高危因素，而剖宫产对于pdf具有保护性作用。
1.3pop和sui生物力学的改变研究发现绝经前后pop和sui患者阴道前壁弹性模量升高、泊松比下降、剪切模量下降、最大延长度降低及最大承受拉力降低，此外还发现弹性模量升高与阴道前壁er呈显著负相关，说明阴道前壁组织的生物力学性质减退，而此改变与绝经后体内雌激素水平下降有显著相关性[14]。
1.4其他相关因素pfd是一种多因素综合作用的疾病，除上述因素外，遗传因素、环境因素、体重指数、产次，长期慢性负压增加性疾病等因素在pdf的发生发展中也具有一定的影响作用。
2pfd的病理改变
协和医院对盆底支持组织的形态学研究结果发现：盆腔器官膨出患者子宫韧带平滑肌束比较细碎，排列较凌乱，韧带胶原处于代谢活跃状态，提示盆底结构的薄弱且有一定程度损伤。电镜下见较活跃的成纤维细胞，细胞周围胶原纤维直径大小不等，并可见肌成纤维细胞，表明盆腔器官膨出和压力性尿失禁患者的子宫韧带处于代谢活跃的修复状态。这种新合成的胶原力量薄弱，而且不稳定易于分解，导致盆底松弛。盆腔器官膨出患者提肛肌肌纤维密度减少，排列较为稀疏，间质被丰富的纤维结缔组织充填取代，有炎性细胞浸润;肌纤维明显变小萎缩，同型纤维聚集，核中心移位，周边吞噬，纤维劈裂，空泡变性和玻璃样变性等。压力性尿失禁患者和盆腔器官膨出患者组提肛肌肌纤维直径均较对照组为小，其中提肛肌type1型纤维比例在对照组、盆腔器官膨出组和压力性尿失禁组有逐渐增高趋势。而提肛肌type2型纤维比例在对照组、盆腔器官膨出组和压力性尿失禁组呈逐渐递减趋势[1]。
3mri在pfd诊断中的意义
盆底解剖异常诊断以往受到限制很大，随着影像诊断学的进步，尤其是核磁共振显像(mri)为确定膨出中发生的病理生理情况提供了直接而有用的信息。例如存在阴道前壁膨出妇女，核磁共振显像显示是阴道侧壁与侧盆壁间的连接出现缺口或消失还是阴道中部的筋膜的缺失，可以在临床上区分是阴道旁缺陷还是阴道中部缺陷[15，16]。目前时有症状的盆底器官膨出妇女，推荐mri检查，应用mri描绘解剖异常、确定损伤性质，包括盆腔肌肉连续性破坏及相关的支持系统疾病。mri还与先进的计算机技术结合形成提肛肌群及其与临床疾病关系的三维影像。影像学的不断进步，尤其是同时评价结构和功能的研究将使我们对盆底器官膨出病因的认识不断深入。
4pfd解剖学研究
近年来为探索pfd的手术方式、降低术中并发症、提高手术安全性，对于盆底的解剖结构有了更深入的研究，对盆底解剖结构做出了新的划分。主要有以下几方面。
4.1delancy阴道“三个水平”支持理论将支持阴道的组织分为三个水平：第一水平为上层支持结构，包括主韧带一宫骶韧带复合体，为顶端支持，垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量;第二水平为旁侧支持结构，包括提肛肌群及直肠/膀胱阴道筋膜，为水平支持，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第三水平为远端支持结构，包括会阴体及括约肌，为远端支持，支持尿道远端[17]。
4.2盆底解剖学结构从垂直方向将盆底结构分为前盆腔(anteriorcompartment)、中盆腔(middlecompartment)和后盆腔(posteriorcompartment)。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。该解剖学划分有利于评价不同腔室及水平的盆底缺陷。
4.3宫颈周围环宫颈周围环是环绕阴道上方宫颈结缔组织环，是纤维弹性结缔组织，它通过结合所有其他有名称的深部盆内结缔组织成分，在坐骨棘之间稳定宫颈。其前部位于膀胱底和宫颈前壁之间，在中央11点和1点处连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔(即筋膜);侧面在3点和9点处连接主韧带;后部位于直肠和宫颈后壁之间，在中央5点和7点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔(即筋膜)。
4.4盆腔间隙筋膜在盆腔中形成一些间隙，妇科手术中重要的间隙有：(1)膀胱前间隙：位于耻骨联合与膀胱之间，其中存在一些静脉丛，在对女性压力性尿失禁行耻骨后库柏韧带悬吊术时必须充分暴露和分离出该间隙。(2)直肠旁间隙：位于腹膜下方的直肠与盆膈之间，容积很大，其中通行有盆腔的血管神经，并充满结缔组织。在妇科恶性肿瘤手术和盆底重建手术该区域应注意避免血肿的发生。(3)直肠后间隙：位于骶骨和直肠之间，两侧借直肠后外侧筋膜与直肠旁间隙相隔，其中有直肠上下静脉等通过。在妇科恶性肿瘤手术和盆底重建手术该区域应注意避免血肿的发生[18]。
4.5盆腔筋膜腱弓——白线盆底肌肉和筋膜发挥了重要的支持作用，其中阴道旁侧的重要解剖支持结构是“白线”，即耻骨侧下方至坐骨棘的筋膜组织，其上方连接闭孔肌内筋膜，下方与提肛肌连接，它附着于阴道沟上侧方，与盆腔内筋膜相连。其缺陷可导致阴道旁侧缺陷，包括“白线”裂开，部分与盆壁相连，部分宫颈筋膜相连;整个白线从盆壁分离，但仍与耻骨宫颈筋膜相连;整个白线仍附着骨盆侧壁，而耻骨宫颈筋膜从腱弓分离。可以通过开腹途径、阴道途径及腹腔镜途径进行阴道旁侧修补术。
5手术方式及评价
5.1压力性尿失禁的手术治疗对于轻度sui，可采用药物或物理治疗，如体育疗法、雌激素治疗、子宫托或阴道塞、电刺激疗法、药物注射治疗等，压力性尿失禁的非手术治疗方法发展很快，联合应用治疗效果优于单一治疗，但应个体化选择非手术治疗方法。对于中重度sui的手术方式主要有：(1)阴道前壁修补术：即为传统的manchester手术，是通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，部分可使膀胱颈位置提高，从而达到治疗目的。因术后随访的时间不同，文献报道术后3个月～1年治愈率在37%～90%[19]。(2)cooper韧带悬吊术：是通过提高膀胱颈及尿道的位置，缩小尿道膀胱后角，增加膀胱颈的阻力，使腹压增加时，尿道仍有足够的长度，膀胱颈部不能开放，提高控制尿溢的作用，治愈率为71%～95%[20]。(3)耻骨锚膀胱颈悬吊术：使用一种被称为骨锚的器械嵌入耻骨联合，从而对耻骨后间隙产生强的附着力达到悬吊膀胱颈的目的。这种术式达到近似burch手术的手术效果，但却较burch手术创伤小，但该技术目前并不是很成熟的。david等[21]在研究149例该术式治疗sui，以腹部漏尿点压力(valsalvaleakpointpressure，vlpp)分别为≥60cmh2o，<60cmh2o，<30cmh2o分为三组，发现随着vlpp压力的下降，该手术的效果就越好，但随着前次盆腔手术次数的增加，手术成功率将逐渐下降，但无耻骨骨髓炎、骨膜炎发生。(4)无张力阴道吊带术(tensionfreevaginaltapeprocedure，tvt)：无张力性阴道吊带术借助于腹压使尿道的中段形成角度，从而加强尿道中段的闭合压力，即使无腹压作用时也无尿道下坠和牵拉的感觉，在增加腹压时可发挥抗尿失禁作用，该手术具有微创手术的特点，适应证广，术后恢复快，效果持久，治愈率为85%～95%，尤其适用于老年患者[22]。翟建军等[23]比较tvt与阴道前壁修补术(menchester)两种手术方式，结果发现tvt组术后最大尿流量(qmax)、逼尿肌压力(pdetqmax)、腹部漏尿点压力(alpp)与术前相比差异有统计学意义(p<0.05)，其他参数无显著变化，而对照组在所有指标方面均无显著性差异，但该术式术中并发膀胱损伤及尿道损伤的几率较传统曼氏手术为高。(5)腹腔镜膀胱颈悬吊术(burch手术)：近年来，腹腔镜技术因创伤小、术后病率低，已被大量应用于临床。腹腔镜手术具有开腹手术无可比拟的优越性，组织损伤小，对腹壁和盆腔器官扰动小，病人术后疼痛和不适感明显降低，术后恢复快、住院时间明显缩短，该手术是近年治疗sui的标准术式。
5.2子宫脱垂及阴道前后壁脱垂对于子宫脱垂，传统的手术方式为阴式子宫切除加阴道前后壁修补术，此类术式的缺点在于术后复发率高，且术后顶端膨出的发生率较高，文献报道为2%～43%，且使患者丧失生育及性生活能力;对于年轻患者，有生育要求者及有意愿保留子宫的围绝经期妇女，可采取保留子宫的手术，为克服该术式的缺点，相继出现许多新的术式。目前主要开展的术式包括：骶棘韧带悬吊术(sacrospinousligamentfixation，sslf)、经腹或腹腔镜下骶骨阴道固定术(sacralcolpopexy，scp)、高位宫骶韧带悬吊术(highuterineacroligationsuspension，hus)、阴道穹隆吊带悬吊术(posteriorintravaginalslingplasty，p-ivs)等手术方式。(1)骶棘韧带悬吊术(sslf)：德国的sederl于1958年首次描述sslf治疗子宫切除术后的阴道穹隆膨出。1971年，美国nichols和randall报道了用sslf治疗子宫切除后阴道顶端脱垂病例，使该术式在美国及欧洲广泛应用。sslf因其创伤小、效果持久、保留阴道功能、能恢复满意的性生活及总的治愈率约为80%等优点，已成为盆底修复手术中的重要方法之一[24]。sslf主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛患者。因其创伤小而尤其适合于年老体弱者。sslf术虽有经阴道与经腹两条途径，但因前者创伤小，还可在手术同时矫正尿失禁与肠膨出，故作为首选手术途径，而后者则多在有开腹手术情况时一并进行。一般仅行单侧sslf，如阴道顶端组织够宽，也可行双侧sslf。最近研制的capio缝合器使缝合更简便，配套的laurus针尖，则更方便sslf操作，提高了安全性。sslf偶有下列手术并发症，如阴部内动脉、骶丛血管损伤引起的出血、血肿，坐骨和阴部神经损伤引起的臀部、腿部、会阴部疼痛或感觉异常，输尿管、膀胱、直肠损伤，感染等。sslf坐骨神经损伤的发生率为3%～41%。保留子宫的sslf，方法是经阴道将子宫骶韧带缝合固定在骶棘韧带上。maher等[25]观察了70例子宫脱垂患者，其中34例行保留子宫的经阴道骶棘韧带子宫固定术，平均随访时间为26个月，成功率、术后患者满意度及住院时间差异均无显著意义，其手术时间比阴式子宫切除+sslf组缩短，术中出血减少，复发率为3.6%。kovac等[26]报道了保留子宫的骶棘韧带阴道固定术19例，其中5例成功妊娠并阴道分娩。(2)高位宫骶韧带悬吊术(hus)：最早于1997年，wu等首先报道了腹腔镜下将子宫高位悬吊于宫骶韧带治疗子宫脱垂，该术式此后逐渐被认识，并在临床应用。腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术，能达到恢复盆腔解剖，缓解脱垂症状和保留子宫的目的，是目前年轻患者子宫脱垂安全可行的术式。目前报道的腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的手术成功率在82%～100%。该术式的优点在于：①宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至最为正常的解剖位置达坐骨棘水平;②宫骶韧带固有的强度，buller等用新鲜和保存的女性尸体盆底研究宫骶韧带的解剖和强度，发现坐骨棘水平的宫骶韧带最大可承受的拉力可以达到17.0kg;③腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊手术解剖结构清晰，易于辨认输尿管和宫骶韧带，手术简单快捷，易于掌握，腹腔镜下输尿管纠结与损伤的风险低于阴道操作。该术式的缺点在于：①腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的缺陷是利用自身组织重建，故临床疗效应低于补片放置的重建手术，尤其是远期疗效尚待观察;②手术并发症主要为输尿管的纠结和梗阻[27]。(3)骶骨阴道固定术(scp)：首例经腹骶骨固定术是1957年arthure和savage进行的，后于1961年经falk改进为目前的开腹scp，由于该术式具有持久性、盆底解剖恢复良好及保持有一定的阴道长度等特点，已成为手术治疗子宫阴道脱垂及复发性顶端脱垂的金标准术式，治愈率为78%～100%[28]。近年来，由于腹腔镜的广泛开展，腹腔镜下scp以其微创的优势逐渐取代了经腹scp，在欧美国家渐推广。scp术后使前盆腔发生压力性尿失禁和后盆腔发生排便功能紊乱的几率增加，但在neena等的研究中随访两年无一例发生。该术式除了存在术后补片侵蚀、感染的并发症，术中发生骶前血管、神经根损伤(1.2%～1.6%)的并发症[29，30]。(4)阴道穹隆吊带悬吊(p-ivs)：该术式是1997年澳大利亚petros教授发明的，阴道穹隆吊带悬吊术的手术路径为经阴道手术，是一种简单、微创、有效、容易掌握的手术方式，适用于子宫脱垂以及阴道穹隆脱垂患者。文献报道p-ivs治疗子宫脱垂及阴道穹隆脱垂有效率75%～91%，近期复发率8.8%[31]。rane等[32]对21例阴道穹隆脱垂的患者进行随机分组试验，分别施行经阴道骶棘韧带固定术(sslf)、阴道穹隆吊带悬吊术(p-ivs)、骶骨阴道固定术(scp)，术后行mri检查d一角(阴道下段和耻尾线间夹角)和e一角(阴道下段和上段间的夹角)评价三种术式，经过比较发现p-ivs、scp能更好地恢复阴道结构位置。然而scp通常需要腹腔镜手术或开腹手术，相对来说腹腔镜手术对术者技术要求较高，而开腹手术创伤相对较大，相比p-ivs则具有微创、手术操作简单，容易掌握，手术及住院时间较短等优势。近年国内有报道采用p-ivs的方式治疗子宫脱垂及阴道脱垂，手术近期效果良好，但尚缺乏长期疗效观察。该术式的缺点在于，部分患者存在穿刺部位疼痛、大便频、阴道紧箍感等症状，考虑可能与吊带局部刺激以及吊带放置松紧度相关;此外p-ivs术后可能发生吊带侵蚀、感染、性交困难等并发症[33]。
子宫悬吊术，可供子宫悬吊的强劲的韧带主要有：宫骶韧带、骶棘韧带和骶前间隙的前纵韧带。在这三种选择中，宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至最为正常的解剖位置达坐骨棘水平，而骶棘韧带悬吊的缺点是阴道轴偏向悬吊侧且向后，增加了前盆腔缺陷的风险;子宫穹隆的骶骨固定术缺点是使阴道轴偏向前，增加了后壁缺陷的风险，但这些均有待于循证研究。
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骨盆修复的最佳方法篇9
【关键词】直肠肛管损伤；早期诊断；手术治疗
treatmentexperienceof38CaseswithColorectalinJury/HUanGZhen-hua，LiUwei-fan，Linmu-ping，etal.//medicalinnovationofChina，2012，9(12)：123-124
【abstract】objective：toinvestigatethediagnosisandtreatmentofcolorectalinjury.methods：aretrospectiveclinicaldataanalysisof38casesinpatientswithcolorectalinjuryfrom2005to2010.Results：Sigmoidcolostomywithdebridement，secondstageclosingfistulain28cases，directdebridementin10cases，sigmoidcolostomyin1caseofpoorwoundhealing.Conclusion：thecolorectalinjuryimproperhandlingcancauseseriousinfectionofabdominal，pelvic，orrectalextraperitonealspace，fistulaandfistula，stenosis，incontinenceandotherseriouscomplications，areasonablechoiceoftreatmentisimportant.
【Keywords】Colorectalinjury;earlydiagnosis;operationtreatment
First-author’saddress：Xixiangpeople’sHospitalofBaoanDistrictinShenzhen，Shenzhen518101，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.12.078
直肠肛管损伤多为锐器伤，伤道深浅难于判断，又因结肠内积存粪便含大量细菌，治疗不当易出现严重并发症，因此，及时的诊疗及正确的治疗方法非常重要。现就笔者所在医院2005-2011年收治的38例直肠肛管损伤病例治疗体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组男30例，女8例，年龄25～45岁，平均32岁。其中锐器损伤33例，火器伤3例，骨盆骨折移位刺伤2例。损伤部位：肛管直肠联合腹内脏器损伤25例，其中联合小肠、肠系膜损伤20例，合并膀胱损伤5例，直肠肛管损伤10例，单纯肛管损伤8例。
1.2处理方法及术式入院常规术前准备，行直肠指检、肛窥检查、腹部B超、腹立位片、骨盆片检查，留置胃管、尿管及备血，考虑腹腔内活动性进行性出血时，输血、补液防止休克，术前半小时给予抗生素；单纯肛管损伤在腰硬麻醉下行清创缝合术，直肠肛管损伤不除外腹内脏器行直肠肛管伤口清创缝合修补+剖腹探查处理腹腔内损伤，如局部情况好，单纯清创缝合修补，否则加结肠造瘘转流，经造瘘口洗净肠腔粪便，3个月后再关闭造瘘口。
2结果
本组38例直肠肛管损伤患者均行手术治疗，10例直接行清创缝合，1例出现伤口愈合不良，改行乙状结肠造瘘术，其余恢复良好；28例行清创缝合+剖腹探查+乙状结肠造瘘术，术后恢复好，肠造瘘口排便通畅，分别于术后3个月关闭瘘口，其中1例出现切口感染，经换药治愈。
3讨论
因直肠有骨盆作为保护屏障，直肠肛管损伤较少见，直肠肛管损伤占腹部外伤的0.5%～5.5%，而直肠肛管损伤的合并伤约为56.2%～79.6%，常见的为骨盆骨折、尿道损伤及大出血等[1]。如处理不当，延误诊断可引起腹腔、盆腔、或腹膜外直肠旁间隙严重感染，或者形成难于处理的内瘘和外瘘，肛管狭窄、失禁等严重并发症，甚至死亡。
3.1诊断按解剖部位直肠肛管损伤可分为3类：(1)腹膜返折以上的直肠损伤；(2)腹膜返折以下的直肠损伤；(3)肛提肌以下的括约肌及周围皮肤损伤[2]。腹膜反折以上直肠破裂引起的临床症状及体征与结肠损伤基本相同，主要表现为急性腹膜炎；肛提肌以下损伤位置表浅，多为开放性撕裂伤，表现为流血；以上两者诊断不难，而腹膜返折以下直肠损伤后临床症状不明显，诊断易延误。直肠肛管内容物含有大量细菌，易致其周围组织感染并扩散，导致菌血症和脓毒血症，感染性休克、死亡，故对其早期诊断尤为重要[3]，若伴有腹膜后大血管或骶前静脉丛损伤，可发生大出血、休克；若同时累及膀胱、尿道，尿液、粪便会混合排出。直肠指诊是最有价值的诊断方法，对直肠下段和肛管损伤可触及损伤的部位及破口的大小，以及肛管括约肌损伤的情况[1]。诊断困难时行直肠镜可以明确损伤的部位和范围[4]。常规行X片可了解有无骨盆骨折和异物存留。腹膜后损伤有时行剖腹探查也不易诊断，有可疑时应打开后腹膜仔细检查以免漏诊[5]。
3.2治疗早期清创，彻底止血，清除异物，修补破损，有效引流及粪便转流是直肠肛管损伤处理的基本原则[6]。
3.2.1腹膜返折以上直肠损伤尽早行剖腹探查：立即修补伤口，并于盆腔放置引流管；对于损伤时间较长、污染和损伤严重者行近端结肠造瘘，远端肠道以生理盐水和甲硝唑冲洗，清除粪便及异物，修补破损，盆腔置引流管充分引流。本组腹膜返折以上的直肠损伤27例，4例行经腹直肠Ⅰ期修补，23例行结肠造口及远端直肠冲洗，除1例伤口感染外，无其他并发症发生。
3.2.2腹膜返折以下直肠损伤先剖腹探查，查明伤情，作转流性乙状结肠造瘘，损伤距6cm以上者，可打开腹膜返折显露、修补，直肠周围间隙引流一定要通畅。损伤距6cm以下者，可经修补直肠裂口，直肠周围间隙充分引流，伴有直肠尿道及直肠阴道贯通伤，应在两者之间填塞网膜组织，减少瘘的发生[6]。本组有1例因利器进入直肠无法取出，行剖腹探查发现利器刺伤肠系膜血管，笔者认为，对于该类损伤应尽早剖腹探查，以防严重并发症出现。
肛提肌以下的括约肌及周围皮肤损伤位置较表浅，单纯的肛管裂伤、扩约肌断裂，清创后用可吸收缝线将扩约肌断端按层次一期缝合修补，同时修补肛管裂伤，并在直肠后间隙放置引流，多能获得满意效果[1]。严重的肛管伴括约肌损伤，应行腹会阴联合手术，经腹乙状结肠双管造口术，冲洗远断端肠腔后，注意保留尚未累及的括约肌，并修补已损伤的直肠和括约肌，以其尽量保存肛管功能，伤口愈合后应及时扩张肛管和直肠，防止狭窄。
直肠肛管损伤的并发症及感染率较高，需早期应用抗生素，术后可根据引流液细菌培养及药敏试验而选用敏感抗生素，加强营养支持，必要时应用全胃肠外营养支持，及时扩肛，以防狭窄，常规给予破伤风抗毒素。
参考文献
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[2]RobertsonHD，RayJe，FerrariBt，etal.managementofrectaltrauma[J].SurgGynecolobstet，1982，154(25)：161-164.
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[6]田洪裕，林建江，张宏志.直肠肛管损伤的特点及诊治[J].中华创伤杂志，2004，20(4)：252-253.
骨盆修复的最佳方法篇10
循证护理（evigence-basednursing，eBn）是一种以有价值的可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证为患者提供最佳的护理方法[1]。骨折患者由于创伤、手术、炎症等引起机体内失血、失液增多，营养物质极度消耗，容易导致营养缺乏，为尽快促进骨折愈合、缩短疾病疗程，我科于2007年1月~8月对收治的开放性骨折患者214例进行循证护理，取得良好效果，现报道如下：
1临床资料
214例开放性骨折患者中，男142例，女72例；年龄7~82岁，平均（42±26.8）岁；其中四肢骨折175例，脊柱骨折34例，骨盆骨折5例。
2骨折患者的循证护理
根据循证依据，结合临床经验提出问题，制定措施，查阅相关资料，制定出适合患者的护理计划。
2.1心理护理：根据患者的接受能力讲解骨折修复的生化改变以及伤口愈合与营养的关系，讲解因患者减少进食而可能发生的恶性循环过程，消除患者思想顾虑，鼓励他们摄入足够的营养物质，避免因此错过营养补充的时机，延缓了伤口的愈合和骨膜的生长。
2.2骨折的营养护理
2.2.1骨折早期，骨折后发生出血、疼痛甚至休克，指导患者进食低脂、高维生素、高钠、高铁、含水分多、清淡、易消化的半流质饮食。骨折后期，骨折处血肿很快开始吸收，软骨细胞开始向骨质转化，指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、高锌、高铜的饮食，以利骨折修复和机体消耗的补充。
2.2.2对脊柱、骨盆、下肢骨折伤的卧床患者，要注意增加纤维含量高的食物，避免发生便秘。
2.2.3对不能户外晒太阳的患者，指导其每日补充鱼肝油滴剂或维生素D或牛奶、酸奶等。对有糖尿病、肝病、肾病的患者饮食原则要兼顾，否则不利于整体健康的恢复。
2.3伤口愈合营养护理：指导患者进食高蛋白、高糖饮食，同时补充足够的碳水化合物及富含胶原的猪皮或猪蹄类食物。根据伤口愈合需要补充富含铜、锌、铁、钙、维生素a、维生素C的食物。指导患者陪护正确安排患者饮食。
3讨论
3.1循证问题：患者发生骨折创伤后机体出现一系列内分泌及代谢变化，结合骨折修复的变化过程，怎样及时补充合理的营养将使机体尽快获得正氮平衡，减少感染和并发症的发生。我们采取循证护理方法，根据骨折修复和伤口愈合的特点结合患者反馈给我们的他们所关心的疑点问题，收集文献资料提出：（1）为什么大多数患者存在主观减少进食的问题；（2）为什么要补充这些营养素；（3）这些必需的营养素存在于哪些食物中。通过确定本研究关系密切的重要因素，为骨折患者营养护理的临床指导提供理论依据。
3.2心理因素：骨折患者卧床期间，特别是除上肢骨折以外的骨折患者因恐惧床上排便导致的不适和变化引起的患肢（处）剧烈疼痛，以及担心床上排便污染病室空气而招人嫌弃或不想给陪护增加麻烦等诸多因素排便而减少进食。
3.3伤口的愈合，骨折的修复与机体营养状况关系密切，这是一个必需有蛋白质（氨基酸）、不饱和脂肪酸，碳水化合物，维生素a、C及铁、铜、锌等微量元素的补充才能完成的复杂过程。各种原因的创伤造成蛋白质的大量消耗，及时补充碳水化合物能参与蛋白质的内源性代谢，利用葡萄糖的省氮效果可以保证足够的高蛋白质被人体利用。伤口愈合中，胶原纤维和蛋白多糖都要起到重要作用，猪皮和猪蹄可以作为甘氨酸和脯氨酸的重要来源供给患者外源蛋白质，同时还提供了多量的锌。骨折24小时后成骨细胞开始活跃增生，成骨细胞通过分泌的无定形基质蛋白多糖及胶原对骨折修复发挥作用，故影响胶原和蛋白多糖合成的因素都对骨折修复有影响，作为合成胶原的辅助因子二价铁以及电子供体维生素C都是骨折愈合所必需的。维生素a也因为参与新合成氨基多糖而与骨折修复密切相关。维生素D经血液循环再经肾脏转化成1，25-（oH）2D而成为有激素活性的物质，可以促进肠道对钙、磷的吸收，促进骨中的钙、磷代谢，促进骨折修复。
3.4评价相关实证，制定护理计划并实施：通过对必需营养素的确定，制定出患者在骨折修复和伤口愈合的不同阶段应该增加进食的食物简表提供给患者及家属，帮助患者摄入充足营养，缩短疾病疗程。
参考文献：