对循证医学的理解篇1
【关键词】循证；病例讨论；肿瘤治疗；临床带教；医学生；讨论
当下全世界的发病率最高的疾病是恶性肿瘤，同时伴有最高的死亡率。为培养优秀的肿瘤学专科医学生，临床上对肿瘤学教学也受到医学界广泛关注。在临床肿瘤学理论的临床带教中，循证医学理论起到了至关重要的作用。在临床肿瘤带教过程中理应结合循证医学理念，培养临床医学生的循证医学思维，依照有力证据评估并分析病情，从而制定最佳的临床方案，带动临床诊疗。在信息化的当代，我们可以借助多种渠道获取全世界最先进的医学信息和研究结果，顺应趋势的应该将循证医学理念结合到临床带教的全过程中去。临床肿瘤学的学习应注重实用性，多种方式结合，循证医学理论与临床知识紧密相连，才能使临床医学生在肿瘤学的学习更加全面、更能接近于临床。使得医学生更全面的获得当代医学资源，充分利用医学研究证据。
1指导医学生学习循证医学理论
1.1简述循证医学理论
在临床疾病诊疗过程中，医师将多年的临床理论知识和医师临床上诊治多年的患者经验与目前全世界研究的最好成果相结合。一方面照顾到患者的主观意向和需求，另一方面对患者制定出最适合患者本身的治疗方案，此为循证医学理论。目前，循证医学理论被广大医学教育者评为医学教育里的核心理论，在恶性肿瘤的诊治中，离不开循证医学的引导，由此制定恶性肿瘤的最佳治疗方案，如美国nCCn指南，结合了全世界最新的肿瘤临床研究、实际情况及病情制定个体化诊疗方案，同时也强调了多学科综合诊疗的规范化[1]。在临床肿瘤学的教学中应全程伴随循证医学的理论，目前占据十分重要的地位，培养学生在临床肿瘤学习中的思路，锻炼临床医学生查阅肿瘤学文献及肿瘤学相关研究内容的技能，侧重引导学生对研究依据的解读能力。
1.2医学证据分级管理
在如今的临床诊疗中，多数都是以医生丰富的临床经验并结合有力的循证医学证据来制定患者的治疗方案。而在临床带教过程中，导师在一定程度上可以传授的临床经验有限，最重要的是让医学生养成主动思考的习惯[2]，学会寻找到真实的医学证据并解读，最后做到评价出证据等级，最后应用在临床。循证医学理论要求每一项临床决策方案都要求得到最有力的医学证据来支持。然而如何让医学生在浩如烟海的文献资料中识别医学证据的优劣？将医学证据根据分级管理等级分为Ⅰ—Ⅴ级，具体如下：肿瘤学临床带教中，应该鼓励学生善于阅览肿瘤学相关文献，再学会将循证医学证据进行正确解读，将其归类为适当的等级，根据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对医学证据不同可信性程度，对证据进一步进行解读。
2在临床肿瘤学教学中结合循证医学
临床医学生在临床肿瘤学期间需要规定一定课时的课程要求进行循证医学的理论学习。将循证医学理念由浅至深循序渐进的教授给临床医学生。首先要让医学生得知循证医学的概念、临床肿瘤研究方法和相关文献检索方法等，使得医学生对循证医学有充分的理论认知，使医学生具备自主学习的能力[3]。临床带教老师充分发挥信息技术发达的优势，共同引领优质教学资源的共享。让医学生独立做到文献检索追溯循证医学证据并能够解读医学证据，解读其中的各项研究内容成果，并能明确判断医学证据级别。达到以上要求后，进一步带领临床医学生在临床肿瘤学理论知识的学习中，发现临床肿瘤学与循证医学之间的对应性。使得医学生在临床学习到临床诊治这一过程中能有很好的过渡，在后期的临床诊疗中也可以有据可依，精准诊疗。这一阶段的教学是对之前对循证医学理论学习内容的实践与应用，在临床带教过程中应带领学生来到实际临床中发现问题，学生合理使用循证医学理论并和自身临床肿瘤学知识相结合进行医学文献检索，对自己可获得的医学证据做出正确评判和解读，并应用在临床中进行具体的诊疗。具体方式以病例讨论为主，以医学生围绕常见病例将展开病例讨论课，将学生之前学到的循证医学理论并结合自身临床肿瘤学经验应用到实际临床中。
3病例讨论课的实施
3.1实施时间
在循证医学理论课每一阶段结束后组织病例讨论课，循证医学课全部结束后，组织规模较大，综合性更强的病例讨论。目的是让掌握足够的理论知识的医学生灵活运用到临床实践中，杜绝医学生死记硬背，机械模仿[4]。熟练医学生对相关文献的检索，加深循证医学理论的应用及医学生对肿瘤疾病的认知。
3.2实施形式
对循证医学的理解篇2
循证医学是一门新兴学科，在临床医学领域的应用日益广泛。探索循证医学在影像医学教学中价值具有重要意义。
1循证医学对影像医学教学的影响
循证医学是在临床科研方法学的发展和完善、最佳证据数据库的产生以及信息技术的发展基础上形成的，是道德准则和公理在医学上的体现，是先进的临床医学模式和临床实践的方法论，最终目的是为了人类健康的需要[1]。循证医学对影像医学教学有深远影响:促进临床疾病医疗决策科学化和学科发展；提高临床医生业务素质；培养医生发现临床难题、关注科学发展水平的能力；加强临床与临床流行病学科学研究；改进临床教学培训水平，为培训一支素养良好的医学影像教师提供有力保障；为影像医疗提供可靠的科学信息，实现卫生政策决策的科学化；方便病人进行自身信息检索，监督医疗，保障自身权益。因此，将循证医学应用于影像医学教学的目的是培养影像学生树立以证据为基础的科学医学观，培养学生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新精神和创新能力，考察学生对影像医学和循证医学基本原则、原理、基础知识和基本技能的掌握，以及学生运用所学到的循证医学知识，独立解决学习或医疗实习中碰到问题的能力，达到活学活用的目的。
2循证医学对医学影像教学的要求
2.1循证医学对放射科医生自身素质的要求
由于应用信息技术和逻辑方法的查证、评估以及运用最新原始文献的技能是循证医学的重要组成部分，所以循证医学在影像医学实践过程中，医生自身素质非常重要。放射科医生应把国际临床流行病学及循证医学创始人SaCKett对实践循证医学者的四项要求贯穿于影像医学的教学工作中，使学生早期接触和熟悉这方面的内容，可为他们在今后的医疗实践中全面准确掌握病人病情，避免盲目、教条使用最佳证据，结合国情与病情实现影像诊疗的个体化，打下坚实的基础。
循证医学尊重权威与专家的宝贵经验，但不把它们视为临床实践的惟一主要依据。循证医学的基础和前提是对病人准确的诊断，没有正确的诊断，治疗就无从谈起，再好的证据也没有价值。这就要求放射科医生必须经过严格的基本训练，熟练掌握循证医学和影像医学的基本理论和基本技能。教会学生如何获取真实可靠、临床价值高、适用性强的诊疗证据，以指导自己今后的医疗实践。同时要求放射科医学生必须进行踏实的临床基本训练，正确收集病史、查体和检查结果，掌握病人的真实情况，善于发现临床问题；注重知识的不断丰富和更新，与时俱进，以提高影像诊疗的准确性。
2.2成立以医院为中心的多单位合作的学术机构
目前全国各学术机构意识到循证医学教学的必要性。1999年四川大学华西医院成立了我国第一个循证医学机构“循证医学中心”。2000年中国医学科学院与美国合作开展循证医学项目研究[2]。由于循证医学涉及面广，对研究内容常需要动态追踪。因此循证医学研究项目的顺利开展，往往需要临床医生与临床流行病学专业、医学情报专业及统计学专业的人员共同参与，也要求科研管理工作者具有较强的组织和协调能力及相关的背景知识，并在自己的专业领域不断学习新的知识[3]。因此，成立以医院为中心的多单位合作的学术机构，能促进多学科的渗透、交流和发展。
2.3加强影像医学教师专业培训
循证医学是以临床流行病学、医学(生物)统计学、信息技术、最佳证据信息源(数据库)作为学科支撑和技术支撑的临床医学模式。这就要求相关人员必须掌握相关学科和技术所涉及的知识和技术。为达到这一目标，可以选派中青年影像医学教师到专门学术机构或国外学习。只有在影像医学教师对循证医学整套理论和方法熟稔的基础上，才能将循证医学的“三原则”和实践循证医学的“五程式”[1]融于医学影像教学中，鼓励学生进行高质量科学研究，并从论证强度高的临床研究、基础研究和诊断措施中获得最佳证据，使学生充分领会循证医学理念，达到“十年树木，百年树人”目的。
3影像医学教学中引入循证医学概念的必要性和可行性
影像医学教学中引入循证医学观点，建立适应现代医学教学的新模式，对提高当前影像学生临床思考和诊疗能力，具有重要的现实意义。放射科医生对循证医学概念的融会贯通，能改变以个人临床经验和推论为基础的认知方式、以病理生理学等实验或临床指标为评估标准的临床实验、以小范围或小规模临床研究为制定临床指导原则的传统医学模式，达到去伪存真的目的。并能在传统医学模式基础上进一步丰富和发展。临床实践应以科学证据为依据，强调根据证据做出医疗决策，而证据就是当代科学研究的结果。医学影像教学中同样要求将医生的个人专业与来自系统研究的科学证据相结合。
循证医学要求放射科医生从病人的利益出发，尊重病人的意愿，结合病人的实际情况，制定切实可行的医疗方案。
所以医学影像教学中引入循证医学概念，是病人自身价值和愿望实现的要求，是培养具有从群体宏观水平研究医疗决策证据能力，以及能用科学的最佳证据有效地指导临床实践医生的要求。
医学影像教学中引入循证医学概念，也是最优化个体诊疗原则对现代医生的要求。最优化个体治疗原则是循证医学的最大特点，即强调诊断治疗方案是最适合于个人的，近期或远期治疗效果是最好的，干预措施产生的效益远大于其危险性和成本[4]。
4循证医学在影像医学教学中的具体应用
4.1循证医学在影像医学教学方法改进中的应用
影像医学是影像学生的必修课。随着生物医学工程、计算机、微电子技术及信息科学技术的进步，医学影像学(技术)在20世纪取得了长足的发展，使单纯的放射诊断科室发展成为当今集诊断与治疗于一体的大型临床医学影像科室。Ct、mRi、DSa、CR、DR、pet、SpeCt以及超声等先进影像设备用于临床并深刻地改变着原有影像技术教育的内涵。先进的影像设备和技术对专业人员素质也相应地提出了更高的要求。如何促进高科技技术人才以及影像医学生与高精尖设备的有机结合，形成医学影像学先进技术与现代化医学影像教育管理相互配合的优势，是当前医学影像技术学教育的重要课题。 循证医学和传统医学教育模式不同，它是在以解决临床问题为出发点的基础上，提出的一整套在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果指导临床诊断、治疗和预后的理论和方法。将这些理论和方法寓于医学影像教学中，能培养学生从被动学习到发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的主动学习意识和能力。因此，在实验课教学中，为培养学生自学的能力和习惯，我们增加对学生自学的引导性教育和讨论性教学。并建立适应开放实验教学的“创新实验室”，开放的时间空间、开放的实验内容、开放的软件资源和开放的实验指导可激励学生的创造性和创新思维，培养学生的独立工作、独立实验能力，最终达到培养学生的创造性和创新思维的目的[5～7]。
所以，在实践医学影像教学中，运用循证医学理念，实现实验室开放以提高实验室的利用率，提高投资效益，而且对调动学生学习的积极性和主动性，提高他们的动手能力，培养高质量的创新人才具有十分重要的意义。
4.2循证医学在数字化教学中的应用
图像存档与传输系统是数字化医院建设的重要环节。它能使学生以自主学习和远程交互式学习相结合，充分调动学生的学习积极性、主动性和创造性，提高学习的兴趣，变被动学习为主动学习。因此在理论课和见习课授课过程中，我们有意识地让学生自己寻找问题，训练他们发现问题、解决问题的能力。数字医学图像可同时与解剖图谱、临床病史体征、实验室资料、超声结果、手术所见及病理图片对照。这种发现问题、解决问题授课模式，能启发学生的横向思维活动，转变学生的思维模式，使其养成科学的临床辩证思维习惯[8，9]。所以，paCS诊断工作实际是一个“自动控制系统”，类同于循证医学实践的过程，即提出临床问题、寻找证据、结果分析、系统评价后的结果再服务于临床的全过程。
总之，循证医学为影像医学教育改革开辟了一个崭新的领域，是放射科医生医学教育发展的趋势。循证医学教学使学生辨别真伪的能力增强，并能运用所学得循证医学知识客观评价原始文献，大大改善他们对待影像医学专业杂志文献的态度。为进一步提高影像医学教学水平和质量，为培养一批适应现代医学教育发展的放射科教师，要求医生熟练掌握循证医学的基本理论和方法，将其理念融于相关教学中，加强同国外同行交流，提高教学效果，多方位地促进医学影像学课程建设的发展。
【参考文献】
[1]吴泰相，刘关键.关于循证医学的问题与思考[J].中国循证医学杂志，2005，5(8)：636640.
[2]李富军，袁军，姚战鹏，等.关于临床科研管理引入循证医学思维的探讨[J].解放军医院管理杂志，2005，12(2)：182.
[3]陈进，李幼平，李静.从考试改革探索循证医学教学方法[J].中国循证医学杂志，2005，5（7）：511514.
[4]刘学礼.循证医学的发展及其伦理思考[J].医学与社会，2005，18(12):4951.
[5]王境生，袁力，袁聿德，等.国内影像医学(技术)教育现状及对策[J].实用放射学杂志，2005，21（9）：987990.
[6]袁荣涛，李宁毅.循证医学——21世纪的临床医学[J].青岛大学医学院学报，2003，39（1）：119110.
[7]于建中.浅论循证医学与临床医学教育改革[J].青岛大学医学院学报，2005，41(3):272.
对循证医学的理解篇3
循证医学是医学界近年提及率最高的词之一。从临床、科研、教学到学术交流,从做什么检查、下什么诊断到给什么治疗……一些医师开口闭口都是循证医学。似乎离了循证医学的医学,就不再是合乎时代的医学。更有些人,虽然也将循证医学挂在嘴上,但实际上却觉得循证医学与临床实践之间仿佛隔着一层纱,透着些许“阳春白雪”似的高不可攀和神秘,提则提矣,懂却不懂,用更不用。
将循证医学的重要性常挂于口,铭记于心,自然好。但更重要的是,要理解循证医学的真正内涵,并将其应用于实践。
那么,循证医学到底是什么?临床实践为什么需要循证医学?循证医学能解决哪些问题?循证医学与经验医学的联系与区别又在哪里?恰逢四川大学华西医院李幼平教授来北京讲学,我们带着这些疑问采访了她,期望从与这位身兼卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任、中国Cochrane中心主任和中国医师协会循证医学专委会副主任委员等诸多重要职务的循证医学专家的访谈中得到一些答案。
需要,所以产生
循证医学到底是什么?这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。她说,如果要用最短的文字来描述循证医学,那就是――循证医学是遵循证据的医学实践过程,不可能一蹴而就。
20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCt),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上如此严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此,RCt被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是,尽管使用的都是RCt,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题就这样产生了:每项RCt都号称是最高级别的证据,都是权威专家做出来的,那么,面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁?
类似的问题越积越多,于是,方法学应运而生。方法学可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来,最终拿出一个结论,从而来解决临床医师无所适从的问题。
循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。临床试验的设计、执行和质量控制需要方法学,以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。借助方法学,才能把世界上此前关于这个问题的所有临床研究都收集起来,严格评价后进行质量评价,若能进行统计学分析,就拿出一个量化的结论,若不能做统计学分析,就拿出一个描述性结论。随着时间的过去,不断产生的新证据会对这些结论进行更新和补充,使其越来越接近真实的情况。不可否认,当今的临床决策已经越来越依赖这种高级别的证据。
总之,是疾病谱的改变、治疗方式的改变及证据的不断产生这些很现实的问题,催生了循证医学。回首循证医学走过的路,刚开始时只是个别人的问题,后来变成了前瞻性的探索,然后总结出一些经验,凝练出方法,再上升为学科,而现在正在向学科群发展。
三要素,二核心,四原则
李教授说,在循证医学实践过程中,讲究医师对病人的诊断和治疗要“三要素拍板”:①参考当前所能得到的最好的临床研究证据;②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料,因为临床医学是一个高度实践的科学,所以医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的;③尊重病人的选择,将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿,年轻病人要考虑到其性生活能力。如果脱离了“三要素拍板”,那就不是循证医学,而是经验医学。
此外,循证医学还有两大核心,一是“证据要分级,推荐有级别”,二是循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。把临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求,可分为下列5级:大样本多中心RCt或者收集这些RCt所作的系统评价和(或)荟萃分析;单个的大样本RCt;设有对照组的临床试验;无对照组的系列研究;专家意见、描述性研究和病案报告。
为什么要参照当前所能得到的最好的临床研究证据?因为如果一个疾病没有被消灭,那么世界上患这种疾病的人数就是以这个病名为中心,没有半径的圆,即患病人数无限增加。而任何一个临床试验,都是以这个点上的试验去推测整个人群的患病情况,都是“以点推面”。试想一下,如果以点推面,当然希望这个点越大、越多,而且分布得越均匀,这样才越真实,越有代表性。专家意见之所以被排在循证医学证据的最低级别,就是因为专家的局限性。专家意见只局限于一点,无法去与全世界治疗同一个疾病的高级别证据的全部结果相抗衡。
至于如何做好循证医学,李教授总结了“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究,参考当前最好的证据决策,关注实践的效果,后效评价、止于至善。
十三年三个阶段
因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。
循证医学在提出之初,非常强调对RCt的系统评价。但10余年后的今天,人们才发现,大样本多中心RCt数量很少,而且有些情况下根本不可能做RCt。此外,临床研究中存在着大量设有对照组的临床试验(CCt)。因此,基于这样的现实,循证医学专家们现在正在研究怎样把CCt中的有效成分拿出来的方法学,并给它一个权重。
循证医学原来只着眼于临床治疗,现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。
第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期,即1996-1998年间,英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策,解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健(evidence-basedhealthcare)的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。
第三个阶段从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念,将其外延到各个需要证据决策的领域中,提出广义循证观,定义广义循证观三要素为:①凡事都要循证决策;②要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价;③后效评价,止于至善。该概念2003年首次在Cochrane年会上提出,即被全世界循证医学同行认可。因此李教授于2004年提出了循证科学(evidence-basedscience)的概念,她认为是基于以下内涵:①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比;②重视信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方进行权威评价。现在,各个行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。
综观十三年来循证医学的这三个发展阶段,其核心问题是循证医学的原理没变,但是针对不同对象,要研究出适合不同特定条件的方法学。只有方法学跟进了,学科才能发展。
三成“确定”七成“不确定”
循证医学能解决哪些问题呢?李教授介绍说,循证医学的发展尚处于早期阶段。把有关某个问题的所有临床研究证据全部收集起来,即使无论有证据证明“yes”还是有证据证明“no”都算结论,截至2005年8月,在Cochrane协作网所有2435个系统评价中,也只有30%的证据能确切地说“yes”或“no”,其余70%则都不确定。这些都充分说明,人类征服疾病是一个非常非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种,采取眼下最流行的治疗方法,也没有证据证明其究竟是有效还是无效。以腰背痛为例,循证医学证据显示,全世界因为腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上,但是从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中,竟然没有一种被循证医学证据证明有效。
总而言之,就目前来说,循证医学能提供证据的也仅能解决30%的问题,其余70%的临床问题的解决,还有赖于未来高质量、大规模的临床研究和观察结果。
出于蓝而胜于蓝
谈到循证医学与经验医学的联系,李教授用七个字来形容――“出于蓝而胜于蓝”。李教授解释说,循证医学的每一条都针对着经验医学解决问题当中的不足,为的就是去完善经验医学。因此,从理论上来说,循证医学肯定是优于经验医学的,但还需要时间和实践的检验。毕竟,经验医学已有几千年的历史,而循证医学还很年轻。
至于循证医学与经验医学的区别,李教授认为至少有以下六点:①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究,而循证医学的证据则完全来源于临床研究,且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面,而循证医学则一定要求系统与全面,并有一套方法和一系列的伺服系统来保证其系统与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据,而循证医学则要求对证据进行严格评价,而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标,即病人的生存能力、生活质量和工作能力,而非中间指标,因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据,而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心,而循证医学以病人为中心。
那么,循证医学是否在各个方面都一定优于经验医学?不一定。循证医学还要接受时间和实践的检验。正是在这一点上,循证医学做得非常客观。综观循证医学的工作过程:检索了哪些数据库,检索了哪些时间,用了哪些手段,得到了什么结果……在这过程中的每一步都可以监督,而经验医学则不具备这些。循证医学所有的方法和证据都是透明、公开、可让人检验的。只有经得起时间和实践检验的东西才可以上升为真理,才会成为新的证据。
对循证医学的理解篇4
（一）理论考试评价
统一对两组学生进行理论测试，成绩以百分制评分。与传统教学比较，p<0．05
（二）开题报告评价
对两组学生规定时间内完成的开题报告进行评价，评价结果以优秀、合格、不合格表示。与传统教学比较，p<0.05
二、讨论
（一）循证医学指导下CBL教学能有效提高教学效果
GreenmL将循证医学描述为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制订出患者的治疗方案”。现代医学教育因为循证医学的出现而出现了一种新的教学模式，循证医学应用于临床教育时，会提供一种以问题为基础的自我教育学习方式，其基本的解决步骤包括：依据临床病历资料提出需要解决的问题；依据提出的问题寻找最好的临床证据；评价证据的真实性、合理性和实用性；结合病人的具体情况和临床专业知识将现有最好的成果应用于病人的诊断及诊疗决策中。循证医学可为多因素疾病的预后及有效治疗提供有力的指导，众多研究者认为循证医学是临床医学教育发展的必然趋势，它必将逐步取代传统的经验医学。以病例为基础的学习(casebasedlearning，CBL)模式是基于以问题为基础的学习(problembasedlearning，pBL)模式发展而来的全新教学方法。1969年Barrows教授首先创立了以学生自学为中心，老师为引导者，自我指导学习及小组讨论为教学形式的pBL教学法。循证医学和CBL教学都强调：寻找发现问题、查找参考资料、解决问题的循环式学习方法。因此循证医学导向下采用CBL教学是打破传统教学模式，提高教学效果的有效方法。
（二）循证医学指导下CBL教学可激发学生创造性思维
目前我国的医学教育，无论是本科生还是研究生，仍然沿用的“理论学习、临床见习再临床实习，最后直接接触临床”的模式。这种模式有它循序渐进的道理，但是却忽略了理论和实际结合思维能力培养以及学生自己分析解决问题能力的培养。而且目前我们的教材大多落后于实际医学前沿发展，传统的理念固然重要，但是接受医学最前沿发展动态对于医学生，特别是研究生是不可或缺的。因为只有了解和掌握了最新的知识才能激发其创造性思维。缺乏创造性这也是目前我们的教育所面临的困境。在神经外科专业而言其医疗技术和理念更新很快，如果仅仅是停留在书本上的知识，那将永远不可能有自己的创造性成果和独特的见解。因此而对于神经外科研究生来说重要的是要学会查阅并运用最新的医学证据来验证并给出最佳的治疗方案，而不仅仅是对传统经验积累的思考。这正符合循证医学的理念和要求。而对于导师，也不能再停留在传统的教学模式，而是要运用更为开放和互动的教学方式，例如CBL、pBL等教学法进行授课，这样才能“授之以渔”。有学者在本科临床教学中运用循证医学取得了良好效果，也说明了循证医学对于医学教育得重要性。而在我们的前期工作中在本科生实践教学中引用CBL教学法也取得了良好效果。
（三）循证医学指导下CBL教学更易调动师生的积极性和互动性
对循证医学的理解篇5
关键词：循证护理；中医临床；护理人员调查研究
中图分类号：R47文献标识码：a文章编号：1004-4949（2013）04-0-01
在循证护理应用中医临床护理实践的过程中，护理人员本身的素质十分重要，既要具备循证护理实践的基本素质，还要有良好的中医药专业知识储备和实践能力。因此，研究在临床推广循证实践，护理人员需要具备哪些基本素质非常必要，本课题通过对中医临床护理人员循证实践基本素质的构成分析，从认知、态度、技能三个方面提出中医临床护理人员循证实践素质的基本架构，可以为护理人员循证能力的培养和循证护理教育提供理论依据。
目的：一是要对医院临床护理人员循证护理知晓状况、基本技能、存在问题、影响因素进行了解和掌握；二是结合循证护理的理论要求，提出加强中医院临床护理人员循证实践基本素质的对策和办法；三是为将来进一步在中医临床护理实践中推广循证护理的培训和继续教育提供依据和指导；四是为中医院校护理专业学生开展循证护理教育，提高护理专业学生循证实践素质提供参考和建议。
方法：采用专家咨询法确定中医临床护理人员循证实践基本素质的构成要素，采用调查问卷的方法对循证护理实践基本素质的现状、影响因素进行分析。结果：中医院临床护理人员循证实践基本素质的构成要素主要包括循证态度、循证认知和循证技能3个要素。中医临床护理人员循证实践基本素质的现状不容乐观：一是大多数护理人员对循证护理的知识了解甚少；二是多数护理人员对循证护理知识的学习有一定的兴趣和愿望，但付诸行动的比较少或存在着一定的困难；三是循证技能还需要进一步提高。
（1）通过学校的培养教育提升学生的循证素质。转变教育观念，调整课程设置，改进教学方法，全方位、多角度地加强对在校学生的培养教育，不断提高护理专业在校学生的循证护理认知水平；二是要全面理解和掌握中医传统护理与循证护理的区别和联系，通过强化中医理论在护理临床中的应用，促进中医辩证施护理论与循证护理理论的融合和发展，发挥中医特色和优势，扬长避短，使中西护理相互促进与提高；三是要注重临床培训，强化经常性培养，不断提高在职护士的循证素质。结论：临床护理人员循证实践基本素质的构成要素包括循证态度、循证认知和循证技能三大部分。
对循证医学的理解篇6
循证医学(evidence―basedmedicine，eBm)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，其核心思想是在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据，强调的是证据的获取与评价。现阶段循证医学在中医药领域的应用如疗效评价、病证结合研究、文献研究、临床研究文献质量评价、中医药制剂的循证评价等。要充分发挥循证医学在中医学发展中的推动作用，就要将其引入中医内科学的教学当中。笔者现就循证医学思想在中医内科教学中的意义和具体实践介绍如下。
1、循证医学在中医内科教学的意义
循证医学是一种科学化的临床医学观，其思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路。它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生重要影响。中医内科教学期是中医医学生向准医生转变的关键阶段。此前，他们已经经历了2～3年的中、西医基础课程的学习，以及医学统计学、网络与信息技术的训练，具备较好的知识结构和较强的接受能力。利用循证医学的原理和方法科学严谨地设计临床试验方案，在临床上依据最新、最佳的证据来选择干预措施，是中医医师应该具有的素质和能力。因此对中医医学生进行循证医学教育具有重要的意义。
2、在教学中实践循证医学
2.1前期教学重视引入循证医学的理念：循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。教师首先将循证医学理念融入课堂教育，介绍循证医学的产生背景及发展过程，帮助他们从思想上认识循证医学的优势，引导学生如何将循证医学与中医内科学习实践联系，重点是了解循证医学的基本理论和精神，初步了解循证医学实践的一些基本步骤，包括如何检索证据，如何评价及应用证据。同时强调学生加强对流行病学、文献检索以及中医基础理论等基础课的学习和应用。
2.2中期教学利用循证医学的模式寻找中医证据：将循证医学的理念在前期教学中逐渐让学生接受，在学生掌握循证医学的基本方法基础上，中期教学中按循证医学的原则，强调按证据办事，而证据就是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》、《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中最基本也是最重要的证据。第二类是四大经典之外的医学著作。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。逐渐培养学生在中医内科学习和临床见习实践中重视证据质量的意识和运用证据的能力。
2.3后期教学中逐渐实践循证医学：在以往的中医内科后期教学中，主要以课本知识讲解、病例分析等方式为主，学生学习没有太多的主动性。运用循证医学的理念，要求教师要提供教学病例，利用“虚拟患者”，让学生采取“虚拟管理患者”的方法进行实践。学生根据病例的信息作出初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划的思路。然后，针对病例提出问题，教师引导学生按照循证医学的各个环节，有目的、有步骤地分析，得出最佳研究证据，应用于最终的诊疗方案中。同时要求学生自己查阅有关的研究进展，教师给予必要的指导，尽可能检索到该病种较完备的综述资料，让学生进行学习。这种方法可有效地提高学习效率，加强学生的专业理论知识。
对循证医学的理解篇7
循证医学作为近十几年来医学领域发展的新起之秀，给现代临床医学研究和临床实践带来了巨大变革。从1996年将循证医学概念引入国内至今，循证医学的理念和模式已经在我国医学多个领域中得到探索应用。临床医学发展植根于基础医学教育，循证医学如何从临床走向教学已然受到越来越多的关注，利用循证医学理念和模式对医学教育进行改革或许将成为医学教育发展的一个新方向。因此，如何在临床学科教育中引入循证医学，以提高医学教育质量，推动医学教育改革，就显得格外重要。
一、循证医学的含义
循证医学（evidence-basedmedicine，eBm），直译为“以证据为基础的医疗科学”，它是现代流行病学与现代临床医学结合的智慧结晶，是流行病学原理方法在临床医学领域的具体实践应用。加拿大临床流行病学家DavidL.Sackett定义循证医学为：“将目前可获取的最佳研究证据、医师个人的专业临床技能与经验，患者的实际情况与个人价值取向，三者恰当合适地结合在一起，为患者制定出切实可行的治疗方案”[1]。其核心思想表现为：任何医疗诊断的确定均应基于客观最新的临床科学研究证据，即医生为患者作出诊断、专家确立治疗指南和政府制定相关医疗卫生政策时都应依据现有最可靠的科研进展来实行具体方案。这也就要求医生在临床诊治过程中，以患者为中心，不断更新临床知识，将现有最好的研究证据、个人经验与患者的意愿综合考虑，以达到最佳诊疗效果[2]。
二、循证医学在国内临床教学实践中的应用进展
循证医学作为一种前沿医疗理念，区别于传统经验医学，它更强调的是以人为本，以证据为依托，这契合了当代医学教育的改革要求。加之现代信息技术的迅猛变革，为循证医学提供了更广阔的发展平台，也使得循证医学已逐渐从临床研究走向临床教学，成为医学教育改革的焦点。
将循证医学思维运用到临床教学实践中，即发展为循证医学教育。在阅读大量临床学科教学实践探索后我们不难发现，现有的循证医学教学模式大致可概括为“提出问题――查找证据――分级评估证据――筛选证据――应用证据”。这种模式突破了传统教育思维的束缚，它是以教材为理论教育基础，以具体疾病的诊断治疗的最新进展为现有可获取的最佳证据，并提出疾病诊疗的现有疑点供学生思考。既体现了基础教材与临床最新科研进展并重，又将师生互动、课堂指导和课外探索结合，证明了在临床教学中引入循证医学的可行之处，极大的提高了医学教学质量水平。
在具体教学操作中表现为两点。一是在课堂上以具体患者的实际问题为中心：教师以临床某常见病为例，选取具体患者的实际问题――介绍对该问题可能采取的经验诊断方法及其现有最新证据――介绍对证据评估的标准并对现有最新证据进行严格评估――学生最终根据自己获取的证据、经验、患者的实际情况及意愿做出临床诊断。二是开展、参与临床研究：当发现具体患者的实际问题无研究证据可寻，而该问题在临床实践中具有普适性、并给患者以及社会造成压力时，指导学生设计临床试验来解答这一问题，并对该设计进行可行性分析。
张涛[3]在外科教学引入循证医学，一方面打破了外科这门实践性、技术性很强并基于经验的教学模式，使学生主动搜寻最前沿最全的相关科研技术，并应用到手术当中。在此过程中，学生增强了动手实践能力，强化了主动学习意识，提高了在操作过程中遇到问题积极解决问题的能力。这对于培养动手能力强、有搜寻最前沿技术的高素质外科大夫具有重要意义。
胡建华[4]在心内科临床实习带教中以及赵轶雯和龚勇[5]在内科见习带教中都渗透了循证医学理念。通过与对照组的比较，应用权威的统计方式，应用循证医学后，学生的学习兴趣大涨，他们乐于提出问题、积极分析问题以及解决问题的能力得以提高，同时也强化了学生自我学习的能力和医患沟通的能力，提升了他们的职业道德素养，这对于现阶段缓解紧张的医患关系及解决见习生实习生临床水平低的问题提供了一个很好地思路。
闫呈新等[6]在影像学研究生教学中以及张颖等[7]在妇产科见习教学中，应用循证医学理念构建新的教学模式，都具有统计学意义。结果显示，新的教学模式优于传统的教学模式，学生成绩得以提升的同时，也更乐意接受新的教学模式。因为新模式加深了学生对疾病的认识，调动了学生学习的积极性，同时也提高了自身理论结合实践的能力、创新能力以及临床病例阅片分析思辨能力。更重要的是，这种模式使得他们具备了终身学习的职业意识，加速他们从模仿型、记忆型人才转变为创新型、思考型人才。也只有这样才能符合新世纪医学对于医学生的新要求，培养更多的高素质医学人才。
由此可见，循证医学已经逐渐得到了越来越多临床学科的实践认同，综述其意义可得：循证医学理念引入临床教学提高学生对医学知识的兴趣、利用网络信息技术等新科技对医学信息的更新能力、改善医患关系的能力。同时，该举措对临床实践行为的规范也具有重要的意义。把循证医学引入到临床学科教学中，可帮助医学生和医务工作者掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，从而实现人才培养的可持续发展。因此，继续进行深入贯彻的教学改革已然是一种趋势。
三、循证医学引入临床教学的意义
循证医学的介入，使传统医学模式不断被打破，并形成了“社会-心理-生物医学”新模式，建立了以患者为中心，以证据为依托，证据、经验、患者主体间的有效互动，这种思维教育模式对临床教学的影响主要体现在以下几点：
（1）改变人才培养模式。该模式打破传统“填鸭式”的教学方式，强化了学生知识更新能力、自我学习能力及医患沟通意识，有效建立起从理论教学到临床实践的桥梁。（2）从短期的“学历”教育转变为终身教育。循证医学要求有不断学习的习惯和能力，终身教育从纵向寻找知识的连续性、从横向寻找知识的统一性，真正体现“活到老，学到老”的内涵。（3）对老师的能力也提出了更严苛的要求。老师要熟悉相关课程和最新临床知识，并且能将理论与临床结合，以更好的拓展学生的思路、培养人才。
李川江[8]在外科教学中总结到，在教学中引入循证医学很重要的一点意义就在于，这种教学模式极大提升了医学生的综合素质，有利于培养出应当今社会所需、医德良好、医术精湛的合格医学生。
四、循证医学在教学中存在的不足
尽管看到了循证医学理念为临床教学指明了新的发展方向，但由于循证医学在我国的发展尚不成熟，在实践探索过程中难免暴露种种不足。具体主要体现在以下几方面：
1.带教老师缺乏专业培训。循证医学教学的关键在于给医学生传达一种理念，培养医学生运用循证观念获取、处理、运用证据的能力，这就对带教老师提出了较高要求。但当前实践中带教老师很少接受专业培训，循证医学思维尚不健全，多依靠主观评价，这亟待在教学改革实践中加以规范。
2.理论研究多于实践。虽然循证医学越来越多的被应用于各个临床学科教学研究，但有相当大的一部分仅仅局限于理论研究，并未真正涉及教学实践，使得循证医学理念不能有效深入贯彻到更多学科。即便是在做教学实践调研，一味生搬硬套的研究也不在少数。
五、小结
对循证医学的理解篇8
循证医学(evidence-basedmedicine，eBm)是20世纪90年代在临床医学实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科，其核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的价值和愿望，把三者完美地结合制定治疗措施。循证医学在世界医学领域的蓬勃发展给传统医学教育和实践模式带来了极大的震动。将循证医学应用于口腔医学，则产生了循证口腔医学。走循证医学之路，将循证医学理念引入口腔医学教育中，也就成为必然的发展趋势。
1循证医学对口腔医学教学的意义
1.1传统口腔医学教育的不足传统的口腔医学教育模式以经验医学为主，在医疗实践中，医生根据自己的专业知识与实践经验，听取专家的意见、结合教科书或权威参考书籍的观点处理病例。由此培养出来的医学生基础理论和基本技能较好，但创新精神和创造能力不足。随着科技的飞速发展，传统的医学教育暴露出很多缺陷：教学内容滞后，不利于新知识的传播；教学方法单一，重视知识的传授而不注重学生思维的培养；教学模式是以教师为中心和以教材为中心等。在这种教育方式下，学生对口腔临床知识的学习主要表现为被动地接受现成知识和死板的记忆过程，对问题不会质疑，学习没有积极性、主动性和创造性。医学生历来受这种经验医学的教育与熏陶，并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。在医学快速发展的今天，若不注重自身的知识更新，其知识很快就会老化，从而影响医疗质量。
1.2循证医学的价值
1.2.1循证医学是一门遵循科学证据的学科循证医学意即遵循科学依据的医学，是由加拿大mcmaster大学20世纪80年代提出的一种临床学习策略，是提出疑问，检索和评价相关数据，并将此信息应用于临床实践的一种方法。循证医学就是寻找、评价与合理使用当前条件下所有最有效高质量的证据，针对每一位患者的诊治过程进行决策，以达到最佳治疗效果。具体的实施办法可归纳为五个步骤：①确定临床实践中的问题；②检索有关的医学文献；③严格的文献评价；④应用最佳证据，指导临床决策；⑤通过实践，提高临床学术水平和医疗质量［1］。循证医学提供的证据是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，追求证据的高质量和不断补充完善。治疗性试验证据根据其质量和可靠程度分为五级：一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或meta-分析，可靠性最高；二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果，可靠性次之；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见，可靠性最差［2］。
1.2.2口腔医学教育中引入循证医学的必要性循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献，并对文献中的结论进行分析和评价，提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法，就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科，许多疾病由于病因和发病机理不明，治疗手段多种多样，争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗，龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展，新的技术、方法、药物、材料不断涌现，如何针对病人的实际情况，选择最佳治疗手段，成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下，以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力［3］。口腔医学实践中循证医学的引入，为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口腔医师应自觉运用循证医学的理论，使用当代最佳证据，结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案，不断提高自己的医疗水平，使患者受益。
2循证医学在口腔医学教育中的应用
2.1循证医学教学即以“问题为中心”的教学模式循证医学被誉为“21世纪的临床医学”，是以“问题”为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看，循证医学以解决临床问题为出发点，它提出了一整套在临床实践中发现问题，寻找现有的最好证据，评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，这有助于培养学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。结合循证医学的口腔医学教育，既注重基础知识的掌握，又鼓励学生学会提出问题，独立思考问题，通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养，教会学生如何学习，变“死学”为“巧学”，使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者，由接受知识转变为探究知识，培养学生终身学习的习惯和能力。
2.2引入循证医学理念，制定最佳治疗方案在口腔医学教育中引入循证医学理念，对学生的思维方式、动手能力、综合素质的提高起到了很大的作用。在循证的过程中，学生是实践的主体，在掌握一定的专业理论知识的基础上，要学会利用计算机网络技术，获取临床最佳证据。循证口腔医学指导的临床实践要求自觉地将以下四个要素有机地结合起来进行临床诊疗决策，即：①临床相关的科学证据；②牙科医师的经验和专业判断；③患者的价值观和需求；④所处的社会环境［4］。口腔临床诊疗决策制定，不是口腔医师单方面的决策，患者也应该能够充分参与。在循证医学中，培养以病人为主的人本主义思想。医生有义务将自己获得的证据如实告知患者，告诉对方有哪些有效诊疗方法、这些诊疗方法的副作用及价格等，帮助病人依据其价值观，作出知情的选择。通过循证，为患者提供安全、有效、副作用和并发症少、经济节省的最佳治疗方案，充分体现“以人为本”的精神。
2.3实施循证医学的条件
2.3.1循证医学实施所需的医学文献资源循证医学是临床流行病学、医学统计学、现代信息学与临床医学的结晶。为保证循证医学的实施，学校要创造必要的条件，使研究证据的查寻方便、简捷。除了具备常用的医学文献数据库如medline数据库、embase数据库、中国生物医学文献数据库(CBm)外，还应提供二次研究证据的数据库如Cochrane图书馆、循证医学评价(evidenceBasemedicineReviews，eBmR)，或相关的杂志如循证医学杂志(evidenceBasedmedicine，eBm)、循证牙科学杂志（evidence-BasedDentistry，eBD）及书籍等。
2.3.2循证医学对教师和学生的素质要求循证医学教育实践，对临床医学教师和医学生提出了较高的要求。首先，要培养一批能实践循证医学和传授循证医学知识，并具有丰富的临床经验和技能的临床教师。循证医学是一门新兴学科，许多临床医生对其了解甚微或理解较肤浅，在这种情况下，口腔医学教师应该转变医学教育的观念，可以通过自学、参加学习班及进修等方式学习和掌握循证医学的相关知识，并在教学中贯穿循证医学教育理念。其次，要求医学生在医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机等方面具有较高的水平，并对临床流行病学和循证医学有一定的认识，同时还应具备扎实的英语基础和医学专业知识。对临床实习前的学生，要熟悉循证医学的理念和原则、正确评价医学文献，特别要学会文献检索的方法及技巧和网络医学资源的利用；对临床实习的学生，要善于在口腔医学实践中发现问题，运用循证医学的方法和思想自己独立地解决问题，在实践中培养自主教育和学习的能力。
3口腔循证医学实践面临的问题
循证口腔医学在我国尚处于扫盲阶段，人们对其认识和掌握还需要一个过程。在循证实践过程中，还存在一些问题。首先，循证医学证据尚需进一步发展和完善，当前并非所有临床问题都能找到相应的高质量的循证医学证据；其次，循证医学作为新型医学模式的出现，在医学界引起广泛争议，一直受到传统医学模式和专家意见的排斥；此外，临床医务人员信息资源获取的困难，对循证医学了解贫乏，及过多看重经济效益等也将影响循证医学的实施。
总之，循证医学是临床医学发展的趋势，它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化。在口腔医学教学中引入循证医学理念是培养21世纪新型医学人才的要求，必将对现代口腔医学教育产生巨大的推动作用。
参考文献
［1］王家良.循证医学［m］.北京：人民卫生出版杜，2001：5-6.
［2］史宗道.循证口腔医学［m］.北京：人民卫生出版杜，2003：166-167.
对循证医学的理解篇9
关键词循证医学妇产科教学方法
中图分类号：G424文献标识码：a
循证医学（evidence-basedmedicine，eBm）是基于证据的医学，是指临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己所具备的临床经验和知识技能，结合患者的价值和愿望，通过分析找出患者的主要临床问题，如诊断、治疗、预后、康复等，采用最新最佳的方法制定出最适合该患者的治疗措施。①②③④⑤目前，随着医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，循证医学作为一种与传统教学模式不同的学习方法，不单是一种新的临床医学教育观，更是一种新式高效的有助于终身学习的临床教育模式。笔者依据目前国内外开展循证医学教育的现状，结合妇产科临床教学特点，着重探讨在妇产科临床教学中引入循证医学理念的重要性及意义。
1妇产科教学现状
目前，我国国内的妇产科教学仍延续着传统的教学模式，基本是根据疾病的特点系统地加以讲授，每个疾病依照定义、病因、病理生理、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断和治疗的顺序依次进行习惯性的灌输，教师以教学大纲为基础，采用以课堂教学为主，临床实践为辅进行教学，主要突出教师、课堂及教材3个中心，注重知识的完整性和连贯性，强调对教科书上的知识的牢固掌握和应用，不重视学生自主学习和创新能力的培养。然而，妇产科作为实践性很强的学科，仅仅单纯记忆其所有的诊断指标、治疗原则是远远不够的，因为妇产科与基础医学及其他临床学科联系紧密，学科间交叉甚多，需要掌握大量的信息内容。此外，从一名临床医师的角度而言，临床思维和判断的实际能力要比单纯的信息记忆能力更为重要。因此，在这种教学模式下培养的学生基础理论虽强，但主动创新的学习能力匮乏，综合分析和解决问题的能力欠缺，进入临床后实际操作能力偏低，欠缺与患者沟通的技巧，得不到患者的信任和理解，不能适应当今的医疗环境。
2在妇产科临床教学中引入循证思想的重要性
循证医学教育作为目前一种新式高效的终身学习的医学教育模式，其核心是将现有最好的临床研究证据和医师个人的临床专业知识与患者的选择结合起来并应用于医学教育。⑥它与传统的教育模式不同，主要以解决临床问题为出发点，在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗，有助于激发学生学习热情和自主学习能力，提升临床分析思维，灵活运用基础知识并善于与他人协作，因此，这样的教学模式非常适合实践性很强的妇产科教学中的使用，其优势见于以下几个方面：（1）有利培养学生临床思维能力。妇产科病种繁多，临床表现各异，有时与教科书上的描述并不完全一致。在教学中引入临床实际案例，把学习置于现实情境中，通过对病例分析，小组讨论以及教师的引导，让学生学会发现问题、分析问题并解决问题，从而培养正确的临床思维能力。（2）有利于提高学生自主学习的能力。面对现实案例，单凭教科书上的知识解决问题，学生往往感到力不从心，这就需要学生查阅相关文献资料，寻找答案，拓展了学生的知识面的同时也摆脱了传统教育模式下对教科书的强记硬背进行灌输的知识获取方式。（3）有利培养学生人文关怀。妇产科面对的患者群体比较特殊，需要医师更细致操作和更体贴的关怀。循证医学的核心理念之一就是在治疗中充分考虑患者的价值和愿望，充分体现对患者的关爱和尊重，其中蕴含的丰富的人文精神有利于提高医学生对患者的理解和爱心，促进医患的沟通，减少医疗事故的发生。⑦（4）有利促进教师队伍素质的发展。将循证医学引入妇产科教学中，不但改进了目前的教育理念，也对教师的教学能力提出更高的要求。首先，教师要充分学习循证医学的基本知识，理解循证医学的思维方式，并灵活运用到教学当中。其次，教师必须具备与时俱进的知识更新理念，熟练地掌握英语阅读、统计软件的使用和文献查阅的能力，能够对现有的教学内容不断地修正、补充，才能充分发挥循证医学教学模式下作为引导者的作用。因此，妇产科教学中引入循证医学的教学思维是促进师生共赢的教育模式。
3妇产科教学中应用循证医学教育模式的措施
3.1改变教师队伍的传统教育观念，强化循证医学教育模式的学习
教师是循证医学教育中的实施者和引导者，因此教师必须首先从思想上了解循证医学教育模式的必要性，认识到传统的教学模式最终会被循证医学教学模式取代的趋势，并通过各种方式学习和掌握循证医学的理念和知识，提高自身的专业素质，与时俱进更新基础理论，在教学实践中灵活运用循证医学的教育方法。
3.2在传统的理论教学中穿插循证医学教学模式
在理论教学中选用典型的病例设立情境模式，让学生根据自身掌握的知识，结合患者的个人愿望和价值，在课后通过多种方式获取资料，从中选用最佳最新的治疗方式。如选取一典型的宫颈癌病例让学生进行分析，包括如何正确判断宫颈癌的临床分期，根据现有的医疗设备和技术条件以及病人的具体情况，如是否需保留卵巢功能、有否合并妊娠、盆腔炎症、癌症的类型及病人的经济水平等，选取最为适合的治疗方式。由于学生知识面有限，在处理具体病例时必然会产生各种疑问，问题的解决就是循证医学获取证据的过程。授之以鱼不如授之以渔，教师通过介绍相关的循证医学数据库和网络资源，如pubmed、springerlink数据库、中国循证医学Cochrane中心数据库（ceBm/CCD）、中国生物医学文献数据库（CBm）、中国学术期刊网、维普数据库及万方数据库等，让学生获取所需的循证医学证据。由于网络资源丰富，种类繁多，价值不一，教师还要向学生传授如何正确评价文献的真实性和临床可靠性，选择最佳的参考文献，从而有效快速的获取所需知识，了解相关疾病最新的研究动态，更新知识体系，扩展知识面。通过一系列证据的获取，教师组织学生模拟病区医师进行病例讨论，应用科学的、准确的评价方法，对论据的可靠性、有效性及临床实用性进行综合评价，确定最佳论据，指导临床实践。
3.3在临床实践中延续循证医学思维的培养
如何让学生在临床实践中发现问题，分析及解决问题，是医学教学中的最终目的。在临床实习中将学生进行分组，每组4～5名学生，由一名主治医师及一名住院医师担任实习指导工作。首先，由每组主治医师根据目前管床病人中出现的疑难病例和治疗难点提出问题，然后在住院医师的指导下，让学生通过文献检索查找最新最佳的证据，并对证据的可靠性进行评价，结合本身的专业知识、病例的特点和患者个人的价值及愿望提出最终的诊断或处理。最后，在各组主治医师的主持下对学生的检索过程和途径进行全面系统的评价，包括学生是否能正确评价文献的真实性和临床价值，是否能将文献结果和患者的具体情况相结合，是否是目前最新最佳并且是最适合患者的治疗方式等方面进行评价，帮助学生更好地将理论知识运用到实践中，提高学生的学习积极性，掌握终身学习、自我引导的方法。
3.4在毕业课题设计中强化循证医学的理念
对于毕业课题方向选择是妇产科学的学生，相关的带教老师与学生一起对目前的妇产科治疗方面的热点和难点进行探讨，按照需要解决问题的需要采用正确的检索策略和途径全面寻找相关证据，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和可靠性，帮助学生运用研究证据，并结合临床专业知识及医疗设备的条件，选择合适的研究方案和统计学分析方法，如腹腔镜与开腹手术治疗异位妊娠的临床对比研究、不同剂量米非司酮治疗子宫肌瘤的疗效观察等，培养学生基本的科研思维，拓宽科研思路，强化循证医学的理念。
临床医学的发展，需要不断的提高临床医师的实践技术及科研能力，而这一提高并不能完全局限于学校的专业知识灌输，需要长期的努力才能完成。我们的医学教育应寻求在有限的教学时间里教会学生如何自我引导及自我教育的方法，使学生树立学无止境的理念和掌握终身学习的能力。因此，在医学教育中引入循证医学的教育模式是非常必要的，有助于彻底改变目前传统被动的教育模式，使整个医学教育向更理性更科学的方向发展，更有助于培养具备临床思维能力、科研、创新和开拓能力多方面结合的复合型医学人才。
注释
①唐雯.将循证医学理念引入高等医学教育的思考[J].中国高教研究，2010.2：90-91.
②ZimermanaL.evidence-basedmedicine：ashorthistoryofamodernmedicalmovement.Virtualmentor[J].2013Jan1；15（1）：71-6.
③吴一龙，杨学宁.循证医学与临床研究[J].循证医学，2001.1（1）：1-4.
④peilee.evidence-basedmedicineandvalues-basedmedicine：partnersinclinicaleducationaswellasinclinicalpractice，BmCmed[J].2013Feb15；11（1）：40.
⑤Rysavym.evidence-basedmedicine：ascienceofuncertaintyandanartofprobability.Virtualmentor[J].2013Jan1；15（1）：4-8.
对循证医学的理解篇10
消化内科临床实习中实施循证医学教育模式的方法
循证临床实践主要包括五个方面的内容，具体做法如下:①提出临床实践中需要解决的问题。结合临床工作中所遇到的病例，组织学生进行分组讨论，就该病例提出需要解决的问题。如对于临床上遇到胃、十二指肠溃疡的病人同时又有类风湿性关节炎，长期服用非甾体类抗炎药，针对病人的状况，可相应提出长期服用非甾体类抗炎药是否为胃、十二指肠溃疡发病的危险因素?如果是其危险因素，如何预防?老师“以问题为中心”开展教学;②寻求解决问题的最佳科学依据。针对所需解决的问题，指导学生通过万方数据库、pubmed网站及其他文献检索途径，查寻最新、最佳的证据，尤其注意检索临床随机对照研究的结果和系统评价;③严格评价证据的真实性和可行性。指导学生参照循证医学方法评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性和适应性，并结合具体病例，阐述自己的诊断和治疗思路;④将评价结果用于临床实践，作出临床决策。指导教师组织学生集中进行点评和小结，提出最终的临床处理原则;⑤对进行的临床实践作出后效评价。密切观察和随访患者，及时总结临床经验，进一步评价已经进行的临床实践。
为评估上述教学效果，对学生进行问卷调查以了解学生对循证医学理念指导下教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够将基础理论知识与临床实践相结合，是否有利于拓展知识面、增加学习的兴趣，是否有利于提高临床思维能力等。问卷结果显示，大多数学生对循证医学教学模式满意，认为该模式有利于促进理论知识与临床实践相结合，能提高文献检索和阅读能力、拓宽知识面、培养临床思维能力。
消化内科临床实习中实施循证医学教育模式的体会
首先，在实施循证医学教育模式时，要处理好与传统教育模式的关系。我们认为循证医学教育模式与传统医学教育不同，其更加注重“学生为主体、教师为主导”的教学理念，但是循证医学教育并不是完全摒弃传统教育，而是对既往传统医学模式的有益补充。通过在教学中实施循证医学的批判性思维和科学的方法论，可以启发学生善于发现实际问题，促使学生主动学习，培养学生的自学能力和创新意识，使学生的思维得到良好的锻炼。循证医学教育是一种更加注重培养学生终身学习和主动学习的新的高效的医学教育模式，是临床医学教育模式的发展方向［4］。
其次，循证医学教学能进一步提高教师教学水平。学生在学习过程中提出的每一个问题，教师都应科学地实事求是地回答，答案必须要有真实可靠的证据，这就要求教师不断学习，不断更新知识，立足于学科前沿;而对于更深层次的问题，师生可以共同查找资料探讨，这样不仅激发学生的兴趣和探索欲望，也是对教师的挑战，起到相互促进的作用。
第三，循证医学教学有助于学生充分利用图书馆和互联网收集有关的最新证据，更新总结教材中尚未涉及的知识内容和治疗新技术。如通过检索文献发现长期使用nSaiDs患者内镜下溃疡发生率可高达40%，有系统评价对前列腺素类似物(pa)、H2受体拮抗剂(H2Ra)和质子泵抑制剂(ppi)进行了研究。结果显示，米索前列醇800μg/d比400μg/d预防内镜下胃溃疡的效果好，标准剂量的H2Ra仅减少十二指肠溃疡而非胃溃疡的发生，ppi和双倍剂量的H2Ra对两者均有效［5］。因此，通过对如何预防消化性溃疡的临床循证医学教学，可指导学生应用循证医学的思维方法主动更新知识体系。
最后，循证医学教学有助于学生良好医德的培养。循证医学要求以患者为中心，在学生与患者的沟通交流过程中促使其养成良好的医德。在传统医学中，由于知识的不对称性，医生是绝对的权威，病人只能被动地接受，二者缺少必要的沟通促使医患纠纷层出不穷。而在循证医学中，在医务人员与患者良好的沟通过程中，患者参与科学化的诊治决策中，使医疗资源得到合理利用，从而可以减少医患之间的矛盾。