循证医学的五步法篇1
1.1研究对象
研究对象为我院2010级本科临床医学专业学生，共16个班，每班学生平均65人。循证医学是临床医学专业的专业基础课，大三开设，此时学生已完成流行病学、医学统计学及文献检索等基础课程的学习，具备学习循证医学的基础。开设时间具体为大三第二学期，开设9周，2学时/周，共18学时。
1.2研究方法
在循证医学教学中对所有学生采用形成性评价，具体包括平时表现评价、作业评价、教学实践活动评价（主要是根据循证医学实践的五步法完成一个循证病案撰写）和学生自我评价。此外，教研室建立了循证医学网络课程，开启循证医学课程资料查阅公用邮箱，创建各授课班级的QQ群，通过多种途径给学生提供网络学习沟通的平台，以便及时反馈，适当调整教学内容和进度。
2结果
2.1平时表现评价
平时表现从以下3方面综合评价。
（1）课堂出勤：随机点名并进行相关章节理论知识提问，并做相应记录；
（2）课堂表现：教师进行课堂观察，主要观察师生互动效果，每次课进行相应记录；
（3）小组学习：分组完成一个主题的循证学习，每名学生参与讨论，最后形成小组学习书面记录。结果显示，学生课堂出勤率接近100%，课堂纪律良好，互动效果良好，各小组学习报告详细、清楚。
2.2作业评价
在学习过程中，教师在讲授完相应理论知识后，给学生布置了3次作业并进行批改。结果所有学生都认真完成了3次作业，约50%的学生作业质量较好。
2.3教学实践活动评价
教学实践活动评价是让学生利用课外时间查找自己感兴趣的病案，提出临床方面的问题，然后针对所提问题查找文献、筛选文献并评价文献质量（主要根据课堂上所学理论知识评价文献，即从文献的真实性、重要性和适应性3方面进行评价），最后分析总结病案，按照格式及要求完成循证病案撰写，装订成册，于学期结束前上交，由授课教师仔细批改，给出相应反馈意见。结果100%的学生在规定时间（4周）内完成，所有学生的案例撰写没有雷同，循证病案撰写过程中体现了循证医学实践的五步法，有50%以上的学生查找的是英文文献，且能根据证据的分类、分级标准筛选文献。
2.4学生自我评价
最后一次理论课结束后给学生发放自我评价调查问卷。该问卷采用序列法（即选择题的所选答案具有不同程度的差异并排序，学生选出适合自己的答案）和自由式（即开放性问答题，学生自由回答）相结合方式，调查学生基本情况、课程认识程度、各章学习效果评价、形成性评价反馈、学习收获、困难或困惑及对教学的建议等。结果100%的学生都认真完成了自我评价调查问卷，并对教学情况进行了反馈。调查结果显示，73%的学生认为循证医学对自己以后的学习、工作很有帮助，25%的学生认为可能会有帮助，2%的学生认为无帮助或不知道。调查结果还显示，对于形成性评价效果，92%的学生认为优秀，7%的学生认为良好，1%的学生认为一般。关于教材，这几年我们已先后换了3版教材，现在2010级临床医学专业学生使用的教材是李幼平教授主编的《循证医学》第2版，我们对授课内容进行了选择及调整。
3讨论
循证医学是21世纪医学实践的新模式，naylor将其誉为医学实践领域的人类基因组计划。我国临床学科设置尚需完善，高层次临床工作人员的培养力度尤需加强，建议临床与其他学科协作，提倡循证临床，提高卫生服务质量和病人满意度。从医学教育角度看，循证医学课程有别于传统医学课程，它传播一种理念与技能，通过以问题为基础、自我教育式的学习，使学生成为一名终身自我教育者。学校医学教育为传播循证医学思想提供理论课堂。循证医学课程在我国开设时间不长，到目前为止还有不少医学院校尚未单独开设该课程，只是在流行病学课程中进行简单介绍，关于该课程的教学内容、教学方法和教学评价尚在探索之中。高校教学质量已成为社会各界关注的热点，而教学评价作为评估和提高教学质量的重要手段也受到普遍关注。循证医学教学评价的最终目的是为教师科学衡量和培养学生临床能力提供参考和导向，以进一步提升循证医学教学质量和医学人才培养质量，同时也激励学生依据科学的评价指标改进自己的行为，促进自身临床实践能力的提高。国内外循证医学课程教学评价主要通过小组讨论和问卷调查方式进行，或者采用学生自我评价量表，或者通过理论考试，或者对医学文献评价能力进行考核，或者对循证医学技能进行考核，或者根据循证医学实践的五步法原则制定循证病案评价方案，或者通过立项科研课题质量和数量进行评价。形成性评价是针对传统终结性评价提出的一种适应素质教育发展的评价方式，它能真实反映教学情况和学生成绩，科学评价教学效果、反馈教学质量。平时表现评价是督促学生出勤的一种有效方法，很多学生自我评价中提到，这门课程虽不是专业课，也不是考研课，但是他们没逃过一次课。
循证医学的五步法篇2
循证医学的主要特征主要有两点。第一，循证医学将最佳的临床证据，熟练的临床经验以及患者的详细情况这几个重要的要素紧密的结合到一起找寻和搜集最佳的临床证据，为了得到更确切和可靠的诊断方法，制定出更合理和安全的治疗方案，使患者达到最佳的治疗效果。通过掌握的临床经验可以对繁杂的临床证据进行分类和识别，从而采纳最佳的临床证据，快速的对患者的情况做出准确的分析和评价。依据不同患者的不同临床状况，根据具体患者需求对其疾病的严重程度，患者及家属的期望值制定合理的方案，最大限度的尊重患者的选择。只有将这些因素进行综合考虑才能使得医生和患者在临床治疗上达成共识，互相理解和信任，最终达到最佳的治疗目的。第二，循证医学重视确切的临床证据，这一点和传统的医学是截然不同的。传统医学主要根据医生个人的临床经验并参考更高级医生的意见，辅以教材或相关医学刊物、资料等，一次来制定合适的医疗方案。由于传统医学的主要根据不是详细的临床资料而是医生的个人经验，因此，传统医学的局限性非常明显。
我国消化系统疾病循证医学的发展情况
循证医学在我国消化系统疾病上的应用还处于起步阶段，已经建立了消化系统疾病对照试验的资料库。但是相关研究尚且有限，发表的论文、著作的数量还很少，真正意义上应用于临床且较为成熟的实例就更少，加上研究设计上存在不合理的情况，因此在一定程度上限制了循证医学的发展和应用。但从另一方面来看，它也给相关的医学工作者提出了更高的要求，作为新世纪的医学工作者或研究人员，不但要在专业临床医学知识上有所掌握，还要对卫生统计学等方面的知识有所了解。在最近的Cochrane图书馆中，已经包含了我国研究人员完成的关于消化系统疾病的SR以及SR计划，这些研究成果极大地促进了消化系统疾病循证医学在我国的推广和发展［5］。
消化系统疾病SR的结果
1胃食管反流综合征
以往对胃食管反流综合征的研究重点多在食管病变，一些患者就诊内镜检查为阴性，通过加强胃动力增强食管下部括约肌的力量，从而减少反流。通过对胃动力抑制剂结合内镜阴性的患者SR发现，在对其进行治疗的过程中，质子泵对缓解胃痛的效果最明显，而在该疾病的治疗效果上相同，所以认为抗分泌治疗对症状的缓解非常有效。
2非溃疡性消化不良
循证医学的五步法篇3
1.1以循证医学的思路指导肾内科医师培训实践的必要性
当代肾脏病学领域主要涉及“肾实质性病变”和“肾衰竭尿毒症替代治疗”这两大分支。但从临床实践角度来说，肾内科的很多疾病具有极强的特殊性。“相同的病状特征、不同的病理反应”是很多肾脏疾病的典型特征。为此，如果医师仍然单纯依据主观经验判断患者症状对应的主诊病症，其误诊率会非常高。只有将循证医学的方法引入肾内科病症的诊断过程，以实证性的病理资料或实验室数据为依据，才能得出真正意义上经得住推敲的诊断结果。此外，肾脏发生病变的过程多为缓慢而且隐性的病变过程，应用药物治疗的疗程普遍较长，疗效观察则需要更加漫长的时间。病程和病例的演进过程如此繁琐复杂，单纯依靠单独的个人力量很难实现对海量病历资料的完整记载和传承。因此，只有依靠循证医学思路整合现代肾内科教学实践，才能在继承和发扬前人优秀理论成果的基础上，综合分析临床实践中的各类情况，有效弥补以往纯粹主观经验的不足，更好的适应现代肾内科各类疾病的诊断治疗发展需求。
1.2以循证医学理念推动肾内科教学实践发展的具体方法
以“临床问题为中心的自学训练”（problem-basedself–directedlearningprogram，pBL）方法首创于mcmaster大学。该方法的基本步骤可以概括如下：“第一步，从临床实践中提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题；第二步，检索相关现有的研究证据；第三步，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性；第四步，应用研究证据并结合临床专业知识、患者的选择解决临床问题，指导医疗决策；第五步，评价实践后的效果和效率，进一步提高。”现举一例加以说明：“病房收治了一例老年男性患者，以反复泡沫尿、全身浮肿为临床表现，根据患者的病史、体格检查和实验室化验检查结果，初步考虑为肾病综合征，行肾穿刺病理检查明确其病理诊断为膜性肾病Ⅲ期。”可见，我们应当利用循证医学的思路首先解决该病例患者的膜性肾病是原发性还是继发性问题以及具体的治疗方案。为此，肾内科临床教学导师应当指导医师采用正确的文献检索策略和有效的方法途径，以便其正确评价文献的真实性和可信性，合理诠释文献的科学内涵，全面获得医学证据资料，有效的将医学理论资料与患者实践情况有机结合来解决现实问题，最终收到立竿见影的教学效果。在肾内科住院医师的培训方面，我们应当促使年轻医师从思想深处认知凭借主观经验行医办事的严重危害，敦促其认同循证医学指导临床实践的重要意义，提高年轻医师利用循证医学方法行医治病的技能性。导师应当训练年轻医师查阅各类医学文献的技能技巧，帮助年轻医师掌握利用文献资料作为临床实践佐证的循证医学方法。另外，导师还要通过各种方式塑造年轻医师发现问题和解决问题的能力。在利用循证医学方法获取医学文献资料解决临床实践问题时，导师应当始终向年轻医师灌输循证医学思想是进行医疗决策行为之前必须严格遵循的第一性原则，是医师向患者实施医疗行为的前提。只有学会以自主寻求医学实证性证据来指导和解决临床实践活动，才能推动肾内科医学在理论和实践方面更上一层楼。
1.3依据循证医学思路进行肾内科医师培训实践的注意事项
尽管循证医学方法是值得肾内科教育领域积极推崇和深入挖掘的教学方法，但在我们推进该方法过程中仍有相关事项必须引起高度注意。首先，导师必须能够有效识别个别医师打着循证医学幌子行经验医学之实的假象。导师应当一针见血的指出个别年轻医师“穿新鞋走老路”的现象背后的本质——不会思辨的考虑问题，将医学文献作为“最后的救命稻草”，只知道遵照执行却忘记批判审视，只记得一味的照搬执行却忽略扬弃思想指导下的发展思想。其次，导师应当告诫年轻医师学会医学方面的“与时俱进”，要牢记“问渠那得清如许，为有源头活水来”的真谛。循证医学所援引的文献资料应该是最新的权威性研究成果。“新”是导师应当时刻告知医师牢记的关键所在。任何事物都是在不断的发展壮大的，医学领域的理论成果也是如此。因此，与时俱进的更新资料信息，将自身所学及时修正和调整，是循证医学指导肾内科培训实践的应有之义。再次，导师应当鼓励和敦促所有接受培训的年轻医师掌握一种以上的医学专业外语。事实上，我们所倡导的循证医学中援引的证据资料很多都是来源于国外相关领域的最新研究成果。因此，提升阅读和吸收医学专业外语方面的第一手资料的能力和素质，也是所有肾内科医师在接受培训过程中必须注意锻炼的一个重要方面。如果不懂得医学专业外语而坐等翻译现成的医学资料，将会大大限缩医师循证医学过程援引有力证据资料的范围和领域，这也会从实质上影响肾内科医师循证医学的实践效果。最后，导师还应当注重年轻医师在临床实践方面的循证医学的准确性、严谨性和可信性，提高其医疗决策的精准程度，提升医师整体的责任感和使命感。“打破砂锅问到底”应该是循证医学过程中必须具备的科学态度。塑造医师循证医学的科学态度，改善已有的循证医学资料储备，养成医师良好的行医习惯，都是导师应当着力培养的内容。
2.结语
循证医学的五步法篇4
当代医学发展日新月异,医师需要终身教育,医学生需要自主学习能力的培养。李静等[1]认为,在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法,有助于培养医学生主动学习和解决问题的能力,有助于树立正确、科学的医学观,为规范今后的临床实践行为打下基础,是2l世纪医学教育的方向。我校地处经济欠发达,医疗卫生、教育、文化水平低,缺医少药现象比较严重的老少边山穷地区,培养临床医学生的探索精神和自主学习、终生学习的能力,成为一名终身的自我教育者,对他们今后能不断更新知识,提高临床技能,实现我校培养“下得去,用得上,留得住”高级临床应用型人才的办学定位,更好地为少数民族地区、为老区服务具有极其重要的意义。
1循证医学引入临床教学的意义
循证医学(evidence-basedmedicine,eBm)的哲学思想起源于19世纪,随着医学模式由单纯生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变,临床医学行为也由传统经验医学模式(以理论知识、前辈的经验和实践为依据)向循证医学模式(以临床证据为基础)转变。循证医学是遵循证据的医学,2000年加拿大著名临床流行病学家DavidSackett教授将其定义修订为:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据,结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验,考虑到患者的价值观和意愿,完美地将三者结合,制定出适合患者的最佳诊疗措施。循证医学模式明显不同于传统经验医学模式,但不是对传统医学模式的全盘否定,而是对传统经验医学模式的补充和发展,其目的是要把最新的研究成果与当前的临床实践相结合,以最可靠的证据来剔除无效的、昂贵的和危险的医疗决策或治疗方案,同时提供最新、最佳的证据供医务工作者参考,以满足不断提升的医疗服务和社会医疗保险的迫切要求。它强调以患者为中心,一切为了患者,尊重患者的价值和愿望,体现了良好医德的基本要求。循证医学实践的方法,可归纳为以下五步:①确定临床实践中存在的问题:强调临床医生在准确掌握第一手临床资料后,运用传统理论知识和经验进行仔细的分析讨论,准确提出确实存在并亟待解决的临床问题。②进行相关文献检索:即针对所提出的临床问题,采用上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等多种手段进行文献检索,收集关系密切的资料,作分析评价用。③评价证据:要求应用流行病学及eBm质量评价标准对收集的相关文献,从证据的的正确性、有用性以及作用的大小和临床实用性等方面作出具体评价,得出确切结论以指导临床决策。④应用最佳的证据,指导临床决策:将经过严格评价而获得的最佳研究证据用于指导临床决策。⑤评价所做的工作:强调要对以上1~4步的实施效力和效果进行评价,总结成功与不成功的经验教训,以便在下一次实施中加以改进。
循证医学临床实践以解决临床问题为出发点,通过以上五个步骤,在为病患提供最佳照顾的同时,也使临床医生的临床实践能力、创新精神和创造力不断提高、完善和发展。基于循证医学在医学教育中的认识,1982年mcmaster大学首先将循证医学引入医学教育,引起了全世界的广泛关注。顺应医学教育的发展,国内许多教学医院已经将循证医学引入临床教学并取得了较好的教学效果,郑宏庭等[2]归纳认为将循证医学引入临床教学能弥补传统教学模式的种种缺陷与不足,这主要体现在以下几个面:①从传授知识转变为教会学习。循证医学重在学习能力的培养,将教会学生主动学习的方法与途径,使学生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。②从机械学习转变为最优化学习。循证医学强调寻找最佳研究证据,将教会学生如何正确评价、综合、应用所得证据,使学生在有限时间与无限知识的矛盾中实现学习的最优化。③从被动接受转变为主动求索。循证医学更注重学生积极性与主动性的调动,将在教学中营造出教、学互动的气氛,彻底改变学生在学习过程中的被动地位,使整个学习过程从获取知识转变为对知识的探究。④从短期学习转变为终身教育。循证医学更适宜终身教育的目的,使学生养成不断学习的习惯,从而满足信息时代的要求,接受知识更新的挑战。吴泰相等[3]研究表明,让医学本科生参加循证医学不但促进他们下大功夫去深入学习和掌握所感兴趣的临床专业基础、临床知识和临床科研知识,还培养了他们以科学的态度和方法去解决实际问题的能力。循证医学引入临床医学教学,对培养与时俱进、开拓进取的合格医学人才有极为重要的意义,2008年我国教育部、卫生部联合制订的《本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》[4]中明确提出临床医学专业本科生应具有运用循证医学的原理,针对临床问题进行查证、用证的初步能力。将循证医学引入高等医学教育已是临床医学发展的必然趋势。
2我校在临床教学中开展循证医学教学存在的问题
我校于2008年开设了“循证医学”选修课,临床学院内科学、外科学、妇产科学和儿科学等教研室相继在临床实践教学中开展基于循证思维的教学研究工作,但这项工作一直未能全面推行,其原因主要有以下几方面:
2.1对循证医学在医学教育中的重要作用认识不足我校虽然在2008年开设了“循证医学”课程,但只是作为选修课而不是必修课,临床教师在理论教学中引入循证思维者少,而在临床实践教学中引导学生进行循证医学实践活动者更少。这一方面与我国医学教育长期采用“以学科为中心”的课程课堂教学模式,教师长期以来一直采用传统的教学方法(即重知识传授、重课堂教学、重教科书的灌输式的教学方法),忽视对学生创新能力和自主学习能力培养有关;另一方面是学校对循证医学基本知识的宣传教育太少,许多学生对循证医学基本知识不了解,以致于参加“循证医学”课程选修的学生较少,而在选修这一课程的学生中还有相当一部分只是为了学分而选修的。教师和学生认识的不足,是导致我校循证医学相关教学活动严重滞后的主要原因。
2.2对如何在本科院校进行循证医学教学理解不到位随着计算机网络应用的普及和进修学习机会增多,学习循证医学相关知识、方法的渠道越来越丰富,部分教师具备了开展循证医学临床实践的能力。但除部分临床教师由于临床医疗压力重,没时间去收集和选择循证医学信息资源外,相当一部分教师则“高、大、全”思想较重,一味追求高质量、全面的临床证据,一味机械地照搬硬套,片面地认为目前我院一方面可利用的医学数据库太少,很难获取高质量的文献,而且本地区病人经济条件较差,遵医行为差,即使有好的证据也难以应用。更多的教师则强调本科生基础较薄弱,在教学中开展循证医学活动困难;基于这样的认识,我校循证医学用于临床实践者少,而用于教学者更少。#p#分页标题#e#
2.3开展循证医学的教学资源相对缺乏主要体现在师资缺乏,进行“循证医学”课程教学的教师大多未受过正式、规范的循证医学师资培训,并且人数少,能在工作中全面开展循证医学实践的更少;此外教师外语水平整体较低,语种单一,学校医学信息库较少,获得高质量全文医学文献(尤其是外文文献)的能力有限,这也是客观事实。
2.4对学生引导不够就医院而言,医疗工作的核心地位是无疑的,由于临床医疗压力大,临床教学基地的医生(即临床教师)重医疗、轻教学,教学意识薄弱的现象普遍存在;而受扩招、考研、社会不良风气等的影响,学生学习主动性较差,对教师布置任务或提出的问题敷衍了事,就是在临床实习的临床医疗专业实习生也不愿深入探索研究,不愿深入临床一线,老师说什么就是什么,甚至对临床出现的问题熟视无睹,甘愿接受填鸭式的教学,这些对教师的教学积极性也造成了严重的影响。再者现在的学生虽然都比较重视英语的学习,但临床专业英语太乏味,学生多不愿接触,加上缺乏教师的引导,阅读医学英文文献的能力低。
3解决问题的对策
3.1提高认识,加强建设常言道:“授人以鱼,三餐之需;授人以渔,终生之用”。教学管理部门和临床教师应重新审视自己的教育观念,改革教学方法,重视循证医学对学生创新能力和自主学习、终身学习能力培养的重要作用,多渠道宣传循证医学理念和基本知识,引导学生学习循证医学并进行临床实践。开展循证医学的各种资源应逐步得到完善,具有获取高质量医学信息数据库是开展开展循证医学重要环节。任何一项工作,人力才是最重要的资源,教学工作的关键是教师,只有不断加强教师循证医学培训(尤其是师资培训)和引入相关人才,在临床教学中开展循证医学教学才能落到实处,师资建设是我院临床教学中开展循证医学教学的当务之急。
循证医学的五步法篇5
【关键词】 中医现代化辨证论治整体观循证医学蛋白质组学
中医药现代化是中医药创新和发展的必由之路。目前,中医药现代化的探索工作有以下几个方向:(1)基因组学研究。国家人类基因组陈竺院士提出,我国将用已经掌握的人类基因组知识技术为平台,推动中医药的发展[1];(2)蛋白质组学研究。虽然蛋白质组学技术在中医药领域的应用刚刚起步,且目前多集中在对病理学、给药前后的生化指标变化等方面的研究,但已经展现了蓬勃的生命力和广阔的发展前景[2];(3)将现代医学中的生理学、病理学、药理学和解剖学等基础知识运用到中医的诊疗手段中;(4)采用实验室技术分析中药化学结构和提取分离有效成分。上述工作或许可以称之为中医药现代化的大胆探索。但实践证明,由于理论体系和医疗实践的截然不同,所得结论并未使中医药理论体系昭然天下,反而让研究人员自己都感到更加困惑,甚而使研究进程逐步偏离了中医药的本身。因此,仍然不能称之为中医药的现代化。由此看来,在促进中医药创新和发展的过程中,必须坚持某个"原则",而这个"原则"就是中医药自身独有的特点和发展规律,也是其优势所在。
1 中医药自身的特点和发展规律
1.1 整体观念与辨证论治
整体观念和辨证论治是中医药学的两大特色,它们是中医学的理论基础和临床治疗指南。
整体观念的思维模式一方面注重人体是一个有机的整体,正如《中医基础理论》总结的"人体是一个以心为主宰,五脏为中心的有机整体"。人体的五脏六腑是这个整体中的一部分,通过全身经络而互相联系起来,既反映整个生命活动的信息,又受其他各部分活动的影响,所以《素问·灵兰秘典论》说:"凡此十二官者,不得相失也"。另一方面中医注重人体与周围环境的统一性。认为人是大自然的一部分,生命活动与自然运动规律相统一,人体的生理活动和病理变化乃至疾病的诊断、整体观念和辨证论治是发展中医药学所必须继承的。在与现代生命科学的竞争发展中,只有坚持自己的特色,才能逐步吸收对方的优势而为己用,并最终超越对方。
1.2 中医中药不可分
目前有关中医药现代化的探索研究中,有一种明显的倾向,就是把中药独立于中医学进行单独研究,也就是上述的实验室采用分析中药化学结构和提取分离有效成分的探索方向。综观目前中医药领域,从教育的学科设置到院校的设立,都将中药设为中医学大专业下的一个分支学科,说明中药不应脱离于中医学独立存在。而将中药学更名为"生药学"的做法显然试图是把中药学从中医学中分离出来。
中医经典着作中确实有诸如《神农本草经》、《本草纲目》等本草专着,但只要浏览一下,就可以发现,这些经典着作中都有相当大的篇幅论述中医理论,甚至中医临床。所谓的"中药学"的理论基础和"中医学"的理论基础其实是同源的,也是一致的。脱离了中医学,就不是中药;脱离了中药的中医,也不再是真正的中医了。将中药独立于中医学将使学中医专业的人不认识中药,不知道中药理论和应用;学中药的人根本不懂中医,只能成为了药物化学、药物动力学的专家。
中医中药是密不可分的整体,任何试图将中药独立于中医进行研究的探索都不可能反映中医的本来面目,反而给中医药的发展设置更多的障碍。
1.3 临床疗效是中医实践应坚持的标准
任何国家、任何民族的医学均来源于临床实践,中医也不例外。要检验一种治疗技术、治疗方法、治疗思想是否可取,必须以临床疗效作为标准。
中医在其几千年的发展历程中,积累了很多经验,也产生了很多学说。经过反复的临床验证,有的得到了肯定,成为指导原则被记录到经典着作中;有的则被否定,逐渐退出历史舞台。目前临床上普遍使用的"验方"、"验案"都是历史积淀的成果,是经得起实践检验的。
目前西医为主流医学,当然是因为其确切的疗效。回顾其发展历程,也是经过了这个临床实践的筛选过程,才逐步确立了一个又一个的标准治疗方案。由于中西医是截然不同的两个体系,两者能否最终达至结合甚至融合,仍然有待实践验证。如果因为中医的理论、治疗方案、治疗措施不符合西医的体系就以"不科学"为由对中医进行批驳甚至否定,就好比是医学上的"种族歧视"。
"科学"只是验证真理的途径,并不是鉴定真理的标准。如果以现有的或已知的科学理论和方法对中医进行"去粗取精",被"去"掉的"粗"也许就是中医的"精华"。
2 遵循中医药自身发展规律,实现中医药的创新和发展
2.1 发展整体优势,从宏观角度研究中医
中医药学是以整体、辨证的观点去把握生命、健康、疾病与药物的关系,其特色是"天人相应"和整体调节。由于科学技术发展水平的限制,中医学的整体观在很长时间内不会被当代科学所认识,甚至被认为是神秘的。
中医药现代化研究尤其需要重视的是宏观整体优势与特色的发掘,重视解释证候、方剂乃至于中药等概念中有关的整体、系统、协调、整合等复杂性问题;应充分吸收、借鉴现代生命科学的新成果,弥补自身不足。
可以说,中医药学是典型的复杂性科学。复杂性科学的研究成果能够为中医药学方法论的创新提供全新的视角。例如:复杂适应系统关于涌现的认识,可以考虑用来揭示方剂疗效机理、证候形成机理所包含的"多因微效"基础上系统的"涌现"。因为方剂疗效和复杂性疾病及其证候的形成,很可能是在微小的变动基础上系统"涌现"的结果[3]。
蛋白质组学研究是对机体、组织或细胞的全部蛋白质的表达和功能模式进行研究。将传统的中医治疗过程与蛋白质组学研究相结合,从整体、宏观的角度揭示机体内蛋白质的表达情况,从而阐释以宏观辨证、整体观念为核心的中医理论体系。通过对机体功能的体现者--蛋白质进行研究,可以直接发现由于药物作用而差异表达或特异表达的靶蛋白质,验证中医"四诊法"的科学之处[2]。 2.2 中医药现代化不能走"医药分离"的道路
从中医药现代化的多年实践来看,其基本思路是按西医科研模式,主要采取量化、直观化方法,通过动物实验与数据统计,研究中药的化学成分,提取其有效物质,制成针对某一疾病的"新型中药"。但是,中药的重要理论是四气五味,将中药的有效成分提纯后,它就不再具备四气五味等性能,不能参与中药处方的配伍,而应归于西药的化学成分范畴。因此,中药的现代化不能违背中医辨证立法、依法处方用药的原则。如果中药现代化走向简单模仿西药研究的道路,将使中药研究逐步失去自身理论基础、脱离特有临床经验体系的特点。其结果,不仅永远赶不上西药,而且将重蹈"废医存药"覆辙,阻碍中医药学发展,难以实现中医药现代化。
中医中药不分家,必须清楚认识到研究中药的药性理论与中医理论的关系,以及临床应用的规律。利用功能蛋白质组学技术,分析经这些单味药或复方药处理过的组织、细胞或体液表达的蛋白质组,并比较治疗前后蛋白质组的表达差异、鉴定其中发生相应变化的蛋白质,从蛋白质组水平上对中药的多环节、多靶点调整作用进行研究,可揭示中药单方、复方的作用机制,阐明药物作用的物质基础及内在的配伍规律,这无疑是中医药走向世界、进一步发展所必需的。近年来,我国学者在这方面已作出了一定的研究[2]。
2.3 立足临床实践,提高中医药疗效
医学的起源和发展都是以临床为立足点。回顾中医的发展历程,这一特点更为突出。可以说,中医的生命力就是体现在临床实践中。在以阐明中医药治病机理为目的的探索过程中,必须清醒认识到,中医药疗效如果得不到提高,即使机理再清楚也是徒劳。因此,切不可一味沉迷于基础研究,忽视临床实践。"纸上谈兵"不应为中医者所为。
长期以来,我国中医药学的临床研究主要停留在临床观察和个案报道上。而且,中医对疾病证据的采集和分析多是从宏观入手,主观因素较多,对疾病的命名一般以主要症状为依据,缺乏系统性,难以建立统一的评价标准。而循证医学模式恰恰在这些方面有其独特的优势,能弥补中医之不足。循证医学采取完全随机、对照、双盲的科研设计和大规模、多中心、前瞻性的研究,以降低研究结果的片面性,提高可重复性。
中医辨证论治与循证医学是一致的,都是来源于实践又应用到实践。遵循此模式所得结论经得起临床实践的检验。因此,应大力提倡采用循证医学的方法开展中医的辨证论治研究工作,以期使可靠的治疗方法规范化、普及化,提高中医药疗效。
循证医学的五步法篇6
关键词：神经内科；实践教学；循证医学；教学模式
中图分类号：G642.0文献标志码：a文章编号：1674-9324（2015）06-0119-02
循证医学是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好研究证据科学指导临床实践。具体包括五个步骤：（1）提出明确的临床问题；（2）全面、准确地收集证据；（3）找出当前最佳证据；（4）应用最佳证据，指导临床实践；（5）后效评价循证实践及其结果。
一、在临床医学教学过程中实行循证医学理念教育的重要性
站在医学教育的角度来看，循证医学与我们传统的医学教育模式有许多不同之处，循证医学是为了解决临床发现的重要问题、去寻求已有的最佳证据，并通过评价分析这些证据，最后利用评价结果来指导临床对各种疾病进行诊断、治疗的理论及方法，在医学生中开展循证医学教育可以帮助医学生建立科学的、正确的医学观念，并为其今后所从事的临床工作夯实基础。临床医学专业医学生进入临床工作首先接受的就是临床实践时期，包括临床见习和临床实习。临床实践的教学模式、教学理念、教学方法、教学内容、教学手段等对临床专业医学生临床思维模式的形成有着先入为主的作用，更有着重要的引导意义。循证医学的教育理念及思想提倡进行独立思考，并尽量调动个体的求新和创新意识，具有挑战性、主动性及终生性的特点。因此，很多国内外的教育专家提倡应尽快将循证医学理念引入临床医学教育体系，让它成为提高临床医学教育教学质量的一条有效途径。因此，从临床实践即见习及实习阶段开始渗透循证医学的基本原理、思想和方法非常有必要。
很多医学教育者们因此也注意到此种契机的重要性，在临床医学课程学习中积极贯以循证医学观念。发达国家的临床医生、护士已基本形成根据临床研究依据来处理临床问题的观念。澳大利亚等国已将循证医学纳入医学生的必修课程。国内四川大学华西医学院已率先在国内尝试将循证医学引入医学本科生的教育中，但国内医学教育尚未引入循证医学课程，仅在医学临床课程中有一些循证教学方法探讨。如杨新玲等将循证医学引入神经病学进行教学改革初探，收到了良好的教学效果。昆明医学院游晶等人将循证医学引入新形势下的传染病学教学，帮助医学生掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，大大提高传染病学教学的效果和医学生的能力。重庆第三军医大景涛在见习教学中培养医学生循证医学思维方式，在教学过程中针对典型病例疾病的发生、发展情况，引导医学生去发现问题、解决问题。设想一下，如果在医学生刚刚接触临床医学课程时就贯穿循证医学理念，在循证医学教学模式的基础上，有意识地提出问题、解决问题，效仿循证医学具体实施步骤，那么当学生进入临床工作时，不就有更加良好的基础去应用循证医学模式解决临床问题吗？
二、将循证医学理念引入到《神经病学》实践教学的重要性
随着社会经济的发展，脑血管疾病、老年性痴呆等神经内科疾病日益增加，《神经病学》这门临床医学专业主干课程凸显重要。但是大部分医学生在学习《神经病学》时比较困难，原因如下：一是神经系统的解剖比较复杂，通过单纯的文字学习不容易理解。二是我们传统的教学方式是以教师为主体，学生被动接受，采用灌输式的教学方式，并且比较抽象，形象化不足。三是教学形式主要是为挂图和板书，形式比较单一，课堂气氛不活跃，授课的效率低下，严重降低了教师的教学水平，并且极大地限制了学生的思维能力。因此，神经内科实践教学方法亟待改进。
将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程，利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来，帮助医学生理论联系实际，较好地掌握临床理论与技能，重在培养医学生循证医学理念，有利于医学生创造性思维与评判性思维，独立思考问题与解决问题的能力，运用计算机与网络资源自主学习能力的提升，对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。
三、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法
在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下：
1.首先开设《循证医学》课程，对医学生进行循证医学理念的启蒙教育，包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤，比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点，逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。
2.成立《神经病学》循证医学小组，所有成员由具有循证医学的基本理念和知识，具备流行病学知识，计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成，经常主动查询阅读文献，能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。
3.做好实践循证医学教学模式准备，师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识，主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面：怎样准确地提出核心问题，怎样正确使用数据库查找资料，怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献，怎样寻找评价的最佳证据等。
4.在医学生《神经病学》临床见习过程中，带教老师将学生分成为不同的循证小组，步骤如下：（1）提出具体临床问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题；（2）以小组为单位查阅文献资料，收集证据；（3）评价文献资料并咨询临床专家，找出最佳证据；（4）利用证据指导问题解答：结合病人的具体情况和医学知识，找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。（5）后效评价，每个小组推选学生代表汇报，最后教师进行归纳总结。
5.在医学生《神经病学》临床实习过程中，带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式：（1）准确并恰当地提出临床关键问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题；（2）根据问题查询现在的最好临床研究证据；（3）鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要；（4）结合患者的具体病情及所学的临床知识，在带教老师的指导下，使用循证医学的原理和基本方法，寻找到最好的诊疗方案，并通过整理资料在国内外学术期刊上，成为全球共享的学术资源。
6.每月进行教学模式改革的调查与反馈，不断加强和改进，形成更适合医学生的循证教学模式，并鼓励学生积极参与，根据临床现象多提问题，查阅相关书籍和文献，学会自己解决问题。
7.终末评价方法：（1）学期结束时进行考试或实习结束进行出科考试，包括理论考试和操作考核。（2）学生自主学习能力改善情况问卷调查。（3）学生毕业后与就业单位及学生本人联系，对其在临床工作中继续运用循证医学模式进行调查及信息反馈。
综上所述，从临床实践开始渗透循证医学的基本思想和方法非常必要。因此，在《神经病学》临床见习和实习教学中继续推行教学改革，引入循证医学理念和模式，促使教师教育观点的转变，确立以学生为中心，以学生主体实践为主的教学氛围，对于培养医学生的自我学习能力和创新精神，提高医学教学水平有着极其重要的意义。
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循证医学的五步法篇7
［关键词］循证医学；信息素质教育；课例研究
高等医学院校人才培养质量的提升应遵循医学教育规律和医学人才成长规律，具体实施措施要从医学教育的教学理念、教学模式和教学方法等方面入手。临床医学教学是使医学生向临床医生转变的必需过程，其核心内容是对医学生临床思维和临床决策能力的训练、教育与评价。临床思维是临床医生进行临床决策的基础，只有掌握了科学的临床思维方法，临床医生才能适应复杂的临床工作，成为一名合格的医生。在医学生临床思维教学活动中不可缺少的重要环节是利用最佳证据和信息进行分析、综合类比和推理等批判性思维的训练过程［1］。
一、循证医学与信息素质教育融合的基础和必要性
循证医学是进入21世纪以来的一种新型临床医学思维模式。虽然循证医学实践的重要性早已被确认，但是临床人员往往缺乏实际检索技能或缺乏对文献的研判能力，常常由于未找到最佳例证做出错误的诊疗决策。很多医学专业本科生在进入高年级临床训练阶段之前缺乏检索文献并解决临床问题的机会，缺少将相关的研究成果应用到病人诊疗实践中去的能力；他们使用Google时缺少通过选择适当检索词、使用布尔逻辑运算符组配检索词、适当使用限制条件、适当进行扩展检索和缩减检索等检索策略改进检索结果的知识和技能，从而影响对最优诊疗例证的查找。循证医学实践包括提出临床诊断问题、查找研究例证、鉴定和评估例证、将例证应用到诊断和治疗决策中去、思考和总结以促进未来实践等五个步骤，据此形成国际上通用的、应用于构建临床问题的piCo（population，intervention，Comparison，outcome）模型［2］。循证医学要求遵循科学的原则和借鉴已有的最佳科学研究证据进行决策，临床决策的关键是获得最佳证据。循证医学的重要任务就是产生和应用高质量的医疗证据。而信息素质教育是一种基于“能够认知何时需要信息，如何准确查找、评价和有效使用所需要的信息”的能力培养的教学活动［3］。临床医生的信息素质是通过检索和评价最佳研究证据的能力体现出来。因此，医学信息素质教育是循证医学实践的重要环节，是开展循证医学实践的坚实基础，二者具有融合的基础和必要性。
二、美国威斯康星大学基于循证医学实践的LSp教学模式
2003年美国威斯康星大学引入课例研究（LessonStudy）作为提高大学教师教学水平的重要方法［4］，并采用课例研究方法在该校护理学专业课程中开展将循证医学实践与信息素质能力相融合的LSp（LessonStudyproject）教学模式，以提高学生准确检索、分析、判断和实施应用该专业领域案例信息的能力［5］。首先，他们组建了LSp教学项目团队。团队成员由三名护理学院教师和两名图书馆员组成。然后，项目团队召开了项目启动分享会，介绍和分享本校其他课程教学中开展课例研究的经验。通过后续召开的几次会议制定出LSp项目的目标。又召开了几次会议最终讨论确定在护理学专业学生的大二、大三和大四三个阶段，以多学年和连续开展这样一种类似搭脚手架的课程形式来实施课例研究教学模式。在每次课程中，团队成员分散地坐在教室中，观察和记录学生对课程的参与情况及在课程中的表现。每次课程结束后从上课的学生中通过赠送披萨饼的形式招募志愿受访者，询问他们有关课程学习效果的问题并记录和收集研究数据。之后LSp团队成员开会讨论课堂观察记录、学生的课堂表现以及对志愿受访者的问答情况，从中分析存在的问题，确定如何提升学生的参与度和学习效果等问题。课程的内容设置按照时间阶段分层次逐级递进。首先设置了为期几周的预备课程，使学生了解护理学专业文献的特点和性质，形成对各种类型和层次的护理学专业文献包括网络文献的识别和分析能力。在大二学年阶段，设定的教学目标是学生能够有效实施检索策略。在课程开始之前，首先要求学生结成小组，讨论形成不同的piCo诊疗问题。在课程开始之初，发放给学生一份诊疗问题工作表，以便在互动讨论中参考使用。图书馆员从工作表中选择一个诊疗问题，描述其内容概况，提炼出检索词，在CinaHL（CumulativeindextonursingandalliedHealthLiterature，护理医疗文献数据库）中进行检索，介绍如何运用限制条件等方法进行学术文献的选择和优化。学生以小组为单位模拟以上过程和方法进行练习。然后图书馆员和护理学院教师共同为学生解答出现的问题，并组织学生进行讨论，最后进行概括和总结。在大三学年阶段，设定的教学目标是使学生掌握高级检索策略，能够检索和筛选出解决piCo诊疗问题的高水平的例证文献，要求学生们讨论这些数据库具有的优缺点并总结各自的检索体验。在大四学年阶段，教学目标是让学生在掌握高级检索策略的基础上，能够筛选到能应用到诊疗问题中去的“最佳实践例证”，培养学生如何查找最佳循证医学实践案例的实践能力。
三、LSp教学模式产生的启示和借鉴
对该教学模式进行分析，从中得到以下对我国医学院校信息素质教育教学实践活动的重要启示和借鉴：（1）循证医学实践与信息素质教育必须以融合的方式开展，即在循证医学实践环节嵌入开展信息素质教育，使其成为在信息技术与循证医学实践所需的案例检索能力之间架起的一座桥梁，才能在医学生临床思维的训练中产生显著的教学效果。（2）基于循证医学实践的信息素质教育应作为正式课程并且以多学年和连续开展的形式贯穿于医学生本科学习阶段，从而增强学生的学习热情和重视程度，培养学生掌握分层次医学研究案例的检索技能，并为他们在日后大量的临床实践中对这些知识和技能的运用打下良好的基础，逐步建立和增强有效查找和运用科研例证的信心和能力。（3）可以参照LSp教学模式，通过教学团队在课堂上实地观察和记录学生对课程的参与情况及在课程中的表现，察看教学目标的完成，评价学习效果，分析存在的问题，据此进行医学信息素质教育课程设计和教学方法的改进，使之成为实现提高护理学专业学生循证医学实践能力这一教学目标的有效手段。
四、小结
循证医学的五步法篇8
时间： 2003-3-4 作者：张其成
摘要：易学与中医学的会通问题历来是一个有争议的问题，本文从一个特定的层面即思维方式的层面探讨了这一问题，提出“象”思维是医易学共同的思维方式，是医易会通的交点。“象”思维包括“象”思维方法和“象”思维模型，本文认为“象”思维方法是一种模型思维方法，“象”思维模型有卦爻模型、阴阳模型、易数模型、五行模型、干支模型等多级同源、同质、同构的子模型。文章进而探讨了“象”思维具有整体性、全息性、功能性、关系性、超形态性、时序性以及重直觉、体悟、程式、循环的特征，指出这一特征正是中医学理论的本质。中医学与西医学的本质差别就是“模型论”与“原型论”的差别，两者各有优劣。文章还从“象”模型角度提出了“修补”中医思维方式、促进中医学术发展的中医未来观。
关键词：象；模型；思维方式；中医学。
综观20世纪的易学与医学研究，可以说走过了一条“之”字形的道路。20世纪初，唐宗海写成了医易学专著《医易通说》（1915年上海千顷堂印本），目的在于“为医学探源，为易学引绪”，唐氏是最早提出“中西医汇通”的医学家，本书从一个特定层面论证了中医并非不科学，在医易相关方面着重论述了人身八卦理论及其生理、病理、诊断、治疗原理，既是对前代医易研究的总结，又开创了20世纪医易研究的新路。近代大医恽铁樵是反对“废医存药”、捍卫中医的主将，主张以中医本身学说为主加以改革，他在《群经见智录》中论述了医与易的关系，认为“《易》理不明，《内经》总不了了”，“《内经》与《易经》则其源同也”。可以说，20世纪前半叶，“医易同源”、“医易会通”是医家的共识。
然而，50年代以后，“医易”研究趋于低潮，尤其是十年“文革”时期，《易经》和中医“阴阳五行”都被打入封建迷信的行列，医易研究成为禁区。
80年代以来，医易研究逐渐趋热，到90年代初达到高潮。在短短的十几年中，研究“医易”的著作出版了十几本，①有关“医易”的专门学术会议开了八九次，②论文竟高达数百篇之多。在医与易关系如“医易同源”、“医源于易”上，大部分研究者是持肯定态度的，也有一些研究者提出相反的意见，认为“医学理论与《易》无关”。③“《易经》、《易传》都不是中医学的直接理论渊源，自《易经》产生后直到隋唐以前，在此长达一千六百多年的时间内，它对医学几无影响”。④“将医理放入《周易》之中，认为医生必须通晓《周易》，是从明末才开始的思潮，是一部分医家的认识和主张”。⑤由上述可见两派在对待隋唐以后“医易会通”这一点上是一致的，分歧的焦点是在隋唐以前，尤其是《黄帝内经》与《周易》有没有关系的问题上，肯定派承认两者有密切关系，《周易》对《内经》有影响；否定派不承认两者之间有关系。本人是持肯定态度的，并从实践操作层面、文字载体层面、思维方式层面对《周易》对《内经》作了详尽的探讨⑥，此不重复。近20年的医易研究应该说取得了不少成绩，但也不能不看到不少研究还处在低层面地比附、无根据地猜想、想当然的拔高和低水平地重复之中。对深层面的理论本质、思维方式的研究还远远不够。
本文旨在探讨易与医的共同的思维方式、思维模型，并从中探讨中医学的理论本质及其未来发展方向。
一、“象”思维方法与“象”思维模型
考察《内经》与《周易》在思维方式上是否一致，不但是判断易学与中医学有无关系的重要依据，而且是探讨易学与中医学理论本质的必由之路。笔者认为《内经》与《周易》都是采用了“象数思维方式”，因“象数”的“数”实质上也是一种特殊的“象”，因此“象数思维方式” 实质上就是“象”思维方式。
“象”思维方式的特点是：以取象（包括运数）为思维方法，以阴阳“卦象”为思维出发点和思维模型，以具有转换性能的“象数”、“义理”两种信息系统为思维的形式和内涵，以外延界限模糊的“象”（或称“类”）概念对指谓对象及其发展趋势作动态的、整体的把握和综合的、多值的判断。
1． “象”思维方法
所谓“象”思维方法即取象（包括运数）的方法，是《周易》的基本方法。从本质上说，“象”思维方法是一种模型思维方法。中医采用据“象”归类、取“象”比类的整体、动态思维方法。所谓“象”指直观可察的形象，即客观事物的外在表现。以《周易》为代表的取象思维方法，就是在思维过程中以“象”为工具，以认识、领悟、模拟客体为目的的方法。取“象”是为了归类或类比，它的理论基础是视世界万物为有机的整体。取象比类即将动态属性、功能关系、行为方式相同相近或相互感应的“象”归为同类，按照这个原则可以类推世界万事万物。
中医即采用这种方法，有学者称之为“唯象”的方法。中医在分析人的生理功能结构时，将人体脏腑、器官、生理部位和情志活动与外界的声音、颜色、季节、气候、方位、味道等按功能属性分门别类地归属在一起。《素问 五脏生成篇》：“五脏之象，可以类推。”如心脏，其基本功能是主神明，主血脉，宇宙万物中的赤色、徵音、火、夏、热、南方、苦味、七数、羊、黍、荧惑星等均可归属于心。五脏均以此类推。这种取象的范围可不断扩展，只要功能关系、动态属性相同，就可无限地类推、类比。如果客体实体与之发生矛盾，那么也只能让位于功能属性。中医有一个“左肝右肺”的命题，历来争议很大。肝在人体实体中的位置应该在右边，这什么说“左肝”呢？其实这是从功能、动态属性上说的，肝有上升、条达的功能，故与春天、东方等归为一类，东方即左边。同时这个方位又是“象”模型的方位。
中医在对疾病的认识上，也是据象类比的。中医重“证”不重“病”。将各种病症表现归结为“证”。如眩晕欲扑、手足抽搐、震颤等病症，都具有动摇的特征，与善动的风相同，故可归为“风证”。中医“同属异治，异病同治”的原则，就是根据动态功能之“象”类比为“证”而制定的。因此，有些病的病因症状相同，却分属不同的“证”；有些病的病因症状不同，却归为同一“证”。关键在于是否有相同的病机，而不是取决于症状或病因。例如慢性腹腔、脱肛、子宫下垂这三种不同的疾病，其症状（象）不尽相同，发病的原因也不同，但它们的病机（动态功能）都有可能属于“中气下陷”，故可归为同一“证”，都可采用补中益气汤法治疗。
中医以“象”建构了天人相合相应、人的各部分之间相合相应的理论体系，取象可以不断扩展，没有范围限制。这种“象”已超出了具体的物象、事象，已经从客观事物的形象中超越出来，而成为功能、关系、动态之“象”。由静态之“象”到动态之“象”，使得无序的世界有序化，使得人体与宇宙的关系有序化。
所谓运数思维，就是以“数”为思维工具来把握客观世界。值得一提的是，运数之“数”实质上就是“象”，它并不偏向于定量，而是偏向于定性。《素问·金匮真言论》将五脏中肝、心、脾、肺、肾与八、七、五、九、六相配，这是依五行生成数图（即后世所谓的“河图”）中的成数配五脏，木的成数为八，火的成数为七，土的成数为十，金的成数为九，水的成数为六。中医理论中“五”脏、“六腑”、“十二“经脉、奇经”八“脉、”“十二”经别、“三”阴“三”阳、“五”运“六”气、“五”轮“八”廓、“六”淫“七”情、“三”部“九”候、“八”纲辨证、“八”法、“四”气“五”味、“五”腧穴、“八”会穴、灵龟“八”法、飞腾“八”法，等等，均是运数思维的体现，其数字虽带有量的规定，但主要是为了表性，“数”与其说成“数”不如说成“象”，同时也是为了满足象数思维模式的需要。在后世的了展中，中医理论大量吸收了天文、历法、卦爻的知识和框架，扩大取象范围。《灵枢·阴阳系日月》将十二经脉与十二月相配，《素问·阴阳别论》：“人有四经十二顺（从），四经应四时，十二顺（从）应十二月，十二月应十二脉。”杨上善进一步解释：“四经，谓四时经脉也。十二顺，谓六阴爻、六阳爻相顺也。肝心肺肾四脉应四时之气，十二爻应十二月。”《黄帝内经太素·阴阳杂说》在诊断辨证学说中，无论是脉诊、舌诊、眼诊、尺肤诊、都有遵循全息的八卦结构规律，依此规律可取象比类。《伤寒论·伤寒例》提出外感病决病法，直接以四时、八节、二十四气、七十二候观测外感病，以乾坤阴阳爻的消长取象比类说明一年四时阴阳变化规律及外感病发病规律。而运气学说、子午流注则是将天文历法之“象”与人体生理、病理综合研究的代表，是“天人合一”思想的具体体现。
2、“象”思维模型
“象”思维方法是和“象”思维模型分不开的。 “象”实际上就是一种思维“模型”。所谓“模型”，是人们按照某种特定的目的而对认识对象所作的一种简化的描述，用物质或思维的形式对原型进行模拟所形成的特定样态，模型可以分为物质模型与思维模型两大类。《周易》“象”模型是一种思维模型，而不是物质模型。 “象”模型导源于《周易》经传及其其他先秦经典，由汉后“易学”总其成。“象”模型是中医思维所采用的理论模型。作为一种思维范式，“象”模型具有程式化、固定化、符号化的特点。 “象”模型主要有卦爻模型、阴阳模型、易数模型、五行模型、干支模型等。
（1） 卦爻模型：《周易》用卦爻作为思维模型，卦爻最基本的符号是阳爻—和阴爻--，阴阳爻的三次组合构成八卦(23＝8)，阴阳爻的六次组合构成六十四卦(26＝64)，六十四卦也可看成是八卦的两两相重构成(82＝64)。六十四卦是《周易》的基础模型，这个模型不仅包含六十四卦的卦象符号，而且包括它的排列次序。卦爻辞及《易传》则可看成是对这个模型的文字解说或内涵阐发。阴阳卦爻既有生成论意义，也有结构论意义，是象数思维的基点。其余六十二卦可看成是乾坤二卦的交合与展开。六十四卦是宇宙生命变化规律的完整的符号系统，也是理想的“象”（符号）模型。
中医有关生命的藏象模型有多种，其中就有一种是八卦藏象。如《灵枢·九宫八风篇》直接将九宫八卦与脏腑配合，以九宫八卦占盘作为观察天象、地象及人体、医学的工具，将八卦、八方虚风与病变部位有机对应，以文王八卦作为代表符号，表示方位（空间），显示季节物候（时间）变化特征。后世基本依据这种配属关系。不过《黄帝内经》中这种藏象模型并不占主要地位，除此篇以外，《黄帝内经》几乎没有直接运用卦爻模型的记载。
（2）阴阳模型：“阴阳”模型从实质上看正是卦爻模型的文字形式。虽然“阴阳”的概念《周易》经文中并没有出现，而是首见于《国语·周语上》，时为西周末年，然而阴阳的观念则至迟在殷、周时期已相当成熟，当时成书的《易经》（《周易》经文）的卦爻符号、卦名等已说明这一点。而《易传》则毫无疑问是先秦“阴阳”哲学的集大成者。
《黄帝内经》虽然不是主要采用卦爻模型，但却采用阴阳思维模型。在《内经》中，无论是作为生理学、病理学基础的藏象学说、经络学说，还是作为诊断学、治疗学基础的四诊、八纲、证候、本标、正邪等学说，均是阴阳思维模型的运用。中医说到底就是“法于阴阳，和于术数”（《黄帝内经素问·上古天真论》）。中医以“阴阳”模型阐释人天关系与人体生命结构功能。中医认为人体和宇宙万物一样充满“阴阳”对立统一关系，“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”（《素问·阴阳应象大论》）中医认为人体组织结构符合“阴阳”模型：上部、头面、体表、背部、四肢外侧为阳，下部、腰腹、体内、腹部、四肢内侧为阴；六腑为阳，五脏为阴；手足三阳为阳，手足三阴为阴；气为阳，血、津为阴。五脏按部位、功能又可分阴分阳，每一脏腑又分阴分阳。可层层划分。中医运用“阴阳”以阐释人体生理功能，人体病理变化、疾病的诊断辨证、治疗原则以及药物的性能等等。阴阳的对立制约、互根互用、消长平衡及相互转化用以阐释人体生命现象的基本矛盾和生命活动的客观规律以及人体与自然相应的整体联系。阴阳模型是中医的最基本模型。在此基础上，进一步发展为三阴三阳。三阴三阳用以阐释经络，手足分别配以太阴、阳明、少阴、太阳、厥阴、少阳，共十二经脉，三阴三阳有开合枢的序次和功能。三阴三阳还指伤寒热病邪侵入经络以后的传变次第、地球公转形成的气候周期（主气）、日月星等天体运动变化形成的气候周期（客气）。《内经》中还有四阴阳说，《灵枢·阴阳系日月篇》将心、肺、肝、肾分别称为“阳中之太阴”、“阳中之少阴”、“阴中之少阳”、“阴中之太阳”。加上脾为“阴中之至阴”，该模型又与五行模型相通。
（3）易数模型：《周易》以及后世易学还构建了“易数”模型，如爻数、天地数、大衍数、河图数、洛书数、五行生成数等，笔者认为这些数并不是表示数量的，而是表示功能属性的，实际上就是一种特殊的“象”，属于“象”模型范畴。
《内经》已开始用易数模型解释人体生理、病理现象。《内经》依据易“数”模型建构了中医生理、病理、诊疗理论体系。如以“八”、“七”为周期论述男女生长的节律，以五行生成数与九宫数论证五脏学说，以天地之至数了论述三部九候、九窍、九脏、九针，以六位数论述三阴三阳……如上文所言《素问·金匮真言论》中“八、七、五、九、六”配属五脏，乃是河图中五行之成数。“左肝右腑”除上文所述是取动态、功能之“象”，同时还是遵循后天八卦模式中的方位规律，并不是指形体上的解剖位置。十二经络的形成也与卦爻模型有关。马王堆汉墓帛书记载的经脉还只有十一条（见《阴阳十一脉灸经》、《足臂十一脉灸经》），并且还没有完整的“手足”“阴阳”的名称。从马王堆帛书到《内经》，从十一脉发展到十二脉，《周易》六爻模型起了一定作用。运气学说更是遵循河洛卦爻模型，《素问·五常政大论》除“五运平气之纪所应”之数为河图生成数外，还将五脏病变与洛书九宫数相联系。
（4）五行模型：“五行”模型虽然在通行本《周易》中没有出现，而是最早出现于《尚书》中的《甘誓》篇与《洪范》篇，但帛书本《周易》已言“五行”，更重要的是汉以后讲“五行”的主要是易学家，“五行”成为汉以后易学的基本内容。
中医把五行作为人体与事物的归类及相互联系的模型，体现人体的功能分类及生克乘侮、亢害承制的变化规律，并用以解释人体生理、病理现象，用以说明诊断、辨证和治疗原则。《黄帝内经》将“五行”模型与“阴阳”模型相结合，共同构成阐释生命现象和规律的理想模型。在五行模型中，五行与五脏的配属为中心，五行是个纽带，将器官（五官）、形体（五体）、情志（五志）、声音（五声）以及方位（五方）、季节（五时）、颜色（五色）、味道（五味）、生化（五化）等纳入其中，以此说明人与自然的统一性、人本身的整体性。五行的生克乘侮是事物联系、人体功能活动联系的法则。五行相生、相克说明脏腑之间资生与制约的联系，五脏中每一脏都具有生我、我生、克我、我克的生理联系，这种联系把五脏构成一个有机的整体。病菌理上相生表主母及子、子病犯母的传变过程，相克代表相乘（相克太过为病）与相侮（反克为害）的传变过程。五行模型还广泛地用于诊断、治疗等方面。五行模型是中医最基本模型，它与阴阳模型互为补充、互为印证。
（5）干支模型：天干、地支也同样不是最早出现于《周易》，而是甲骨文，但汉以后易学家将干支纳入易学，从而成为象数易学的重要内容。
中医学特别重视时间，从某种意义上说，中医学就是时间医学。因此作为表示时间、历法的天干、地支，在中医学中得到了广泛的运用，从藏象、经络、脉象、证象等生理病理学说，到运气、针灸、处方、用药等诊断治疗学说，无不有对干支的运用。
总之，卦爻、阴阳、易数、五行、干支是“象”思维的子模型，从属于“象”模型的大范畴。各级“象”模型其实是同源、同质而且同构的关系，只是有的偏于表示数理（如易数河洛模型），有的偏向于表示关系（如五行模型），有的偏于表示方位和时间（如八卦模型），有的偏于表示分类（如阴阳模型），把它们综合起来可称为“象”统一模型。
“象”模型是中华传统思维方式的基本模型，决定了中华文化的面貌和走向，也深深影响着中国传统医学科学的理论建构，成为中国传统科学文化的本质要素。象数模型是与象数方法紧密联系在一起的，象数方法也是《黄帝内经》建构中医理论体系的基本方法。《黄帝内经》采用取象运数的方法，创立了藏象、脉象、证象以及治则治法学说。后世如《伤寒论》、《千金方》、《素问》王冰注、金元四大家、孙一奎《医易绪余》、张介宾《类经图翼》、邵同珍《医易一理》、何梦瑶《医碥》、唐宗海《医易通说》等都直接或间接运用或发展了这个模型。尤其是隋唐以后，医学家自觉地引易入医,最明显的表现则是采用了卦爻、阴阳、易数、五行、干支等“象”思维模型。
二、从“象”思维的特征看中医学的本质及其走向
1．“象”思维的特征
“象”思维方式的特征主要表现在以下方面⑦：
（1）重整体、类比，轻个体、分析。中医不但将人本身各部分之间看成一个整体，而且将人与自然看成一个整体。这就是所谓的“人身小宇宙，宇宙大人身。”在这个理论基础上采用类比、类推的方法，将人体各部分与外界各事物融为一体。对人体各部分不作个体的、深入的分析，对人与外界事物为什么“合一”、怎样“合一”不进行具体的分析，只重视在模型范式上的归类“合一”。中医对疾病的认识也体现这一特点。如“龋齿”，甲骨文中已有文字记载，说明“虫”是病原、病因，后来从整体上考察，认为胃热、虚火是其病因。
（2）重动态、功能，轻实体、结构。中医类比之“象”是动态、功能之“象”。中医很多概念只代表功能，不一定非有实体结构。《灵枢·阴阳系日月》说：“阴阳者，有名而无形。”“阴阳”已从“日月”的实体意义抽象为动态范畴，是泛指，指事物的共性，而不是指具体事物的形体。中医“脏腑”概念绝非指生理解剖意义上的实体结构，而是指功能相同、时空节律形态具有同步性、全息性和一组动态结构。“左肝右肺”绝非指肝在左边，肺在右边，而是指“左”与“肝”具有上升的阳性功能，“右”与“肺”具有下降的阴性功能。“左”与“右”的动态功能由太极象数模型的规定性所决定。
（3）重直觉、体悟，轻实证、量化。直觉体悟是中国传统的认知方法，中医对人体生理、病理的认识体现了这一特点。脏象、经络学说主要是通过直觉体悟感知的。脏腑的生理结构与人体实际解剖部位并不相同，说明不是由实证方法得出的。经络主要是循经感传的认知固化的产物。中医在诊断、辨证上更体现了这一特点。望闻问切四诊是一套由表知里的诊断方法，通过对脏器经络的功能性变化的感知，把握疾病发生病因、病变机理。与西医运用仪器、直接从病变部位摄取体质方面的信息来把握病变机理的实证、量化方法有所不同。中医诊断辨证有高明与低劣、正确与错误的差异，主要取决于认知主体----医生认知、感悟能力的高低，中医尚缺乏一套具有量化规定性的诊断标准。
（4）重程式、循环，轻创造、求异。中医理论体系从本质上说是一种程式化的体系。从生理学说看，早期是从解剖实体形态出发认识脏腑的，如古文《尚书》、《吕氏春秋·十二纪》、《礼记·月令》均认为脾属木、肺属火、心属土、肝属金、肾属水（参见孔颖达《礼记正义疏》），而今文《尚书》和《内经》则从功能出发，确定了肝木、脾土、心火、肺金、肾水的模式，并一直沿用下来，成为中医生理的最基本框架。经络的定型同样也是程式化的产物。中医诊断、辨证也可以说是程式化的，如面部诊、寸口脉诊、尺肤诊、舌诊等，其与内脏相对应的部位排布均是依准后天八卦结构规律，笔者提出一维和二维的八卦全息结构模式。再如八纲辨证，六经辨证，主要是遵循阴阳模式。注重程式、模型，注重循环往复，必将导致创造性、求异性的缺乏，几千年来中医的理论基本没有突破。
总之，以象数为思维模型、以取象运数为思维方法，注重天人的整体性、全息性，注重生命的功能性、关系性、超形态性、时序性，注重认知方法的直觉、体悟、程式、循环，是中医学理论的本质。⑧
2． 中西医学思维方式的差别与优劣比较
循证医学的五步法篇9
关键词：医学免疫学；循证医学；教学方法；教学改革
资助项目：湘南学院“十二五”重点学科
一、传统医学教育与免疫学教育
我国高等医学教学长期以来教学方式单一，以教科书为知识传授来源，以课堂教学为中心进行教学活动。教学方式虽为经典，但不足之处颇多，尤以教科书无法及时更新相关知识与信息为突出。面对当今不断涌现地新技术、新发现、新理论，医学免疫学作为一门前沿科学，其自身特点就要求教学过程中，不论教师还是学生均需在课堂内容之外，及时对相关知识进行更新与补充，尤其是临床实践活动有关的理论与知识。如果依旧沿用传统灌输教学，将使得多数学生在未来执业过程中难以适应专业知识更新速度，欠缺把握信息能力，创新意识、创新能力将显不足。长期以往，由于其更新不及时的知识架构以及有限的个人经验，当其做出相应医疗决策后，其所产生的后果是造成有限的卫生资源出现人为浪费，并可能不利于患者康复。
医学免疫学是一门重要的桥梁学科及前沿学科，与临床结合紧密，尤其是目前包括肿瘤治疗在内的疾病革命性治疗手段均与免疫学有着极其重要的关系。课程特点主要包括知识点繁杂琐碎、内容抽象并难以理解、理论性极强。除此之外，学生从未系统接触过临床，对医学免疫学与临床的联系认识不多。因此，传统的教学方式难以调动学生的积极性与自主性，结果学生为应试不得不死记硬背，学生综合能力势必不高，教学质量难以保障。
认识传统教育方式的弊端，加以改革从而适应现代医学发展与人才培养目标，提升学生自主学习、自我更新知识和临床技能的能力，强化其运用最新、最佳地临床研究证据指导临床医疗决策的临床思维能力。循证医学正是解决以上问题的一个有效地途径。
二、循证医学及其辅助教学的优势
1.概念
1992年临床流行病学家、内科学家DavidL.Sackett定义循证医学为慎重、准确和明智地应用当前所获得的最佳研究证据，并联系个人专业知识以及经验，同时尽可能满足患者的价值和愿望，最终在三者完美统一后制定出患者的诊治方案[1]。具体是指临床医生在收集、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题做出科学的、适用的诊疗决策，最后分析与评价效果[2]。
2循证教学的优势
2.1有利于学生积极性及自主学习能力的提高
多数医学生自进入医学学习开始，其知识来源主要是机械性学习教科书或按照教师与上级医师要求从事临床工作，其自主学习能力、发现问题、分析问题及解决问题能力不足。循证医学教学强调的是以问题为中心，在学习过程中要求学生不断拓展其知识面，查阅文献、分析研究文献从而掌握所学知识以及更新知识[3]。对学生学习积极性及自主学习能力均有促进作用。
2.2有利于学生仁爱意识的树立
在循证医学教学理念中，其中证据的评价时有一项重要的参考就是研究是否能充分考虑患者的价值取向与诉求，在临床决策制定过程中是否能依据患者意愿，由患者和医生共同作出决定[4]。教学中引入这种思维将更早地促使学生树立仁爱意识以及道德观。
2.3有利于学生创新意识与能力的培养
循证医学教学理念的树立就是以问题为出发点而展开，因此，发现问题对于学生来说尤为重要[5]。现代医学的更新速度越来越快，伴随的问题也越来越多，教学过程中引导学生发现问题，进而指导其通过文献查阅、评价等解决问题。在这个过程中培养学生创新意识与能力，同时促使其发现问题、解决问题能力以及科研能力均得到提升。
三、医学免疫学教学中引入循证医学理念
1.循证医学理念对教师的要求
现代免疫学新观点、新理论不断出现，研究方法与技术不断地更新，且免疫治疗在临床各个领域越来越广泛地应用，教材更新速度难以适应学科发展速度。这就要求免疫学教师转变传统以教材为唯一教学内容的观念，跟进新理论与观念，日常工作中勤于检索相关文献、同时与同行多交流，进而运用最新理念来丰富授课内容。最终达到在有限教学时间中，使学生掌握基础知识的同时培养其了解相关专业知识动态的能力，学生综合素质得到提高[6]。另一方面，目前医学免疫学与肿瘤诊断、治疗以及风湿免疫性疾病、肾脏疾病的诊疗等均关系密切，教学过程中，以循证医学理念为出发点，通过教师自身的日常检索结果结合免疫学教学大纲进行问题确定，同时设置病例。学生则以小组形式利用相关数据库，对病例及问题进行文献检索，并对检索结果进行系统评价得出答案。学生得到结果后汇集于课堂，进行组间及师生间交流讨论。整个过程中，教师主要职责是尽可能使学生树立循证意识、充分调动其自主学习积极性，使其分析、解决问题的能力得到提升。
2.循证医学理念对学生的要求
医学生初步运用循证医学的能力已纳入我国医学本科教育标准要求中。学生分析与求证问题的过程，也是其利用现有知识提出并解决问题的过程。目前医学免疫学的主要研究方法多种多样，面对大量错综复杂问题，学生需学习如何找到线索、提出问题，如何高效地跟进相关动态，进而及时更新自己的知识架构并有效应用[7]。要基本达到以上要求，学生们需具备基本的文献检索能力、医学英语以及专业知识等，从而能及时掌握国内外最新医学科研动态。
四、医学免疫学教学引入循证医学理念时可能存在的问题
1.硬件设施亟需改善
在施行循证医学教学理念过程中，计算机网络、医学专业数据库等是基本的硬件要求，同时学生能否合理运用计算机、医学英语及相关专业知识也决定了教学效果好坏。但目前国内多数院校不能符合循证医学的要求，其计算机网络及数据库建设亟需提高，尤其是这些院校面临的最为突出的问题是其医学专业数据库不全。此外，医学本科生普遍缺乏系统的循证医学知识。
2.教师循证医学知识需提高
将循证医学理念引入教学，对教师的要求较高，需要其同时具备专业知识、医学统计学、流行病学以及计算机知识。但是，目前授课教师普遍从未就相关循证医学知识进行过系统地学习，尤其缺乏理论知识。因此，教师自身循证医学知识亟需提高，尤其是其提出问题、寻证及系统评价能力需强化。如不能解决这些问题，将对循证教学理念引入医学免疫学教学形成阻碍。
3.学生循证医学认识有待强化
20世纪90年代循证医学方才在我国出现，国内院校普遍于近年陆续开设循证医学，因此，学生对其的认识良莠不齐，甚至从未接触。此外，由于循证医学自身特点要求，其学习过程中需要学习多门知识，学生更易认为这门学科繁杂、难以理解，尤其是检索文献与系统评价过程中，学生甚至找不到评价文献的“信息点”，以至于无所适从。因此，如何引导学生正确认识循证医学亦是亟待解决的问题。
五、展望
将循证医学理念引入医学免疫学教学，将其与传统教学方法结合符合目前国内实用型、技术型人才培养要求。循证理念在培养现代医学生过程中是极其重要的一个部分，尽早帮助学生树立循证医学意识，并能灵活运用其解决临床问题和其他相关问题均是目前医学教育的培养要求，同时在此教学过程中还可培养学生讲求临床证据指导临床决策，以及尊重生命、尊重患者等职业品德。虽然目前将循证医学引入医学免疫学教学的模式尚处于探索阶段，但其在推动医学免疫学教学改革将具有深刻意义。
参考文献：
[1]SackettDL，StrausSe，RichardsonwS，etal.evidence-basedmedicine：HowtopracticeandteacheBm.2ndedition[m].edinburgh：ChurchillLivingstone，2000.67-73.
[2]王家良.循证医学[m].北京：人民卫生出版社，2012.1.201-206.
[3]张鹏飞，姜红英.某医学院3年级临床专业本科生循证医学知识、态度、行为情况调查[J].循证医学，2013，3：162-165.
[4]唐存亮，纪二丽，宁鹏，等.注重医学教学中的临床思维教育[J].包头医学院学报，2012，5：99-100.
[5]王新华，吴晶晶，张旭东，等.循证医学在临床医学教学中的应用[J].肿瘤基础与临床，2014，2：167-168.
循证医学的五步法篇10
关键词:中医药;临床医学研究;医案;叙事医学;循证医学;标准化体系;复方配伍研究
1医案研究与激活数据学
医案是医生记录临床诊疗过程的文献资料，是承载中医上千年发展的重要载体之一，也是著名医药学家以象为主体运用阴阳五行学说作为指导治未病与辨证论治疑难急重症临床经验积淀汇总的论著。毋庸置疑，发展中医药事业医案学研究作为一门学科建设已成为重点之一。从当今医学模式的转变，注重个体化治疗的中医医案为大数据技术融入中医临床疗效评价研究提供了极其重要的信息资源。通过学习运用激活数据学，对于设定与随机，必然与偶然，以非线性不确定性的数据展现天道自然一体的混沌运动，但混沌不是混乱的、无序的、无用的，数据背后隐匿着看似简单原因所导致的复杂的后果。大自然和人类社会中许多数据其实就是一种没有周期性次序的混沌，激活数据学就是基于复杂系统理论及混沌研究的关于未来大数据时代的假说。数据在搜集、融合、激活与碰撞转态下，某一个临界点的扰动就会导致某种全局性的后果。我们要把“大”的数据激活成“活”的数据，因为只有激活，大数据才有生命力。中医医案对同病异治与异病同治相对于证候与复方两个复杂巨系统，在理法方药关联的背景下学习某位临床医家的特色用药，譬如于湿郁证治法在甘淡芳化之外加用肉桂启动一点真阳改善全身气化则可喻为临界点效应，似是激活数据而获得的全局疗效。诸如此类以象为主体为始端的象、素、候、证、病、治方药一体化的本体论与际联反应，通过读医案，简洁地仿效医案，启迪思路，验之于临床诊疗获效，进而发掘医案的创新思维，把握学术特色，沟通临床经验，以适应不断发展的中医临床医学，满足人类健康的需求。激活数据应用于中医医案研究以及中医师临床病例的发掘研究，重在疗效评估，朝向规范标准有望逐步形成国际通用的语言表达，让世界了解中医。在2014年编写出版《医案学》(中国中医药出版社)之后，于2018年召开了医案大数据关键统计问题的研讨会，制订了医案大数据工程方案(草案)，希望整合多学科人才参与，逐步展开大数据技术对中医医案学的研究工作。