呼吸道腺体肿大篇1
关键词：甲状腺肿瘤；围手术期；护理
甲状腺疾病是内分泌系统最常见和多见的疾病，任何年龄、不同地区、不同国家均可发病，尤其女性居多。甲状腺肿瘤，分良性和恶性两类。良性最常见的是甲状腺腺瘤，恶性最常见的是甲状腺癌。甲状腺腺瘤（thyroidadenoma）是起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，是最常见的甲状腺良性肿瘤。目前认为本病多为单克隆性，是由与甲状腺癌相似的刺激所致。好发于甲状腺功能的活动期。临床分滤泡状和状实性腺瘤两种，前者多见。常为甲状腺囊内单个边界清楚的结节，有完整的包膜。大小从不足1～10cm大小。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见；约20%患者可继发甲亢，约10%患者可发生癌变，所以治疗原则是及早行患侧大部分切除术，较小的可行单纯腺瘤切除术。甲状腺癌争取早期手术切除患侧腺体和峡部、对侧腺体的大部，或全腺体切除。如有淋巴结转移，同时行颈淋巴结清扫术。2013年5月～2015年5月我院对16例甲状腺肿瘤患者行外科手术。经术前积极准备，术后精心护理，取得了满意的效果。
1临床资料
16例中，男5例、女11例，年龄33～69岁，平均45.0岁。经病理切片确诊甲状腺腺瘤，其中滤泡状腺瘤13例、状囊性腺瘤3例。16例腺瘤均在全麻或局麻下行甲状腺大部分切除术。16例手术均获得满意效果，无术后并发症发生，外形恢复较好。
2围手术期护理方法
2.1术前护理
2.1.1心理护理热情接待患者，介绍住院环境。告知患者有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义，多与患者交谈，消除其顾虑和恐惧；了解其对所患疾病的感受、认识和对准备的治疗方案的想法；引导患者进行手术的练习（将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位），以利术中手术野的暴露；指导患者深呼吸，学会有效咳嗽的方法。
2.1.2术前准备①常规准备：帮助患者做好术前的常规检查操作（颈部、胸部X光摄影、心电图、超声波、Ct、肝脏和肾脏功能等），认真嘱咐各项检查的要点；②健康指导：为了防止术后呼吸系统并发症的发生，对患者和他们的家属健康指导：指导患者每天做深呼吸5～10min，改善肺通气功能，引入有效咳痰方法；吸烟的患者说服他们戒烟，降低呼吸道分泌物，减少肺部炎症反应。咳嗽是术后出血的原因；③准备：术前3d开始锻炼颈部肌肉、韧带，使患者适应操作位置。培训方法：患者颈椎前屈、后伸、旋转几次，使颈部肌肉放松，将甲状腺术前挂头训练器置于患者颈下，根据患者的需要调整高度，使头部和颈部过度紧张，30～60min/次，4次/d。
2.2术后护理
2.2.1患者回病室后取平卧位，待其血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位，以利呼吸和引流；指导患者保持头颈部于舒适，在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适；麻醉作用消失生命体征平稳后，改半卧位，床头抬高20°～30°，以减轻局部张力，缓解伤口疼痛，有利于呼吸和切口渗出物的引流。头下置一30～40cm小枕，避免头颈部过度后仰导致切口牵拉及血肿；在重视术后患者主诉的同时，通过密切观察其生命体征、呼吸、发音和吞咽状况，及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救；常规在病床旁放置无菌气管切开包，遵医嘱吸氧。
2.2.2并发症的观察与护理
2.2.2.1呼吸困难和窒息其是术后最危急的并发症，多发生在术后24～48h。引起呼吸道梗阻的主要原因有：①全麻气管插管导致喉头水肿、呼吸道大量分泌物不能及时排出或误吸；②切口内出血压迫气管；③患者惧怕颈部疼痛、伤口出血而不敢咳嗽，甚至憋气，易使呼吸道分泌物潴留。因此，护理别要注意术后监侧：全麻未清醒前注意观察瞳孔、肢体活动、咳嗽及吞咽反射情况，经常呼唤患者以掌握其清醒时间；密切观察病情，特别注意肿胀后局部皮肤的颜色、判断是否出血；观察压迫口唇、甲床后颜色恢复情况以判断有无缺氧现象，血氧饱和度监测应达到0.95以上，必要时做动脉血气分析。
根据呼吸道梗阻的原因和部位采取多种预防措施：①及时彻底吸痰，保持呼吸道通畅；②持续给氧2～4L/min，提高血氧饱和度；③生理盐水100ml加α-糜蛋白酶5mg加地塞米松5mg加庆大霉素8万U雾化吸入，1次/4h，以稀释痰液，湿化气道，防止鼻腔、气管内痰液干结，阻塞呼吸道；④术后遵医嘱常规静脉滴注糖皮质激素类药物及止血药物3d，预防喉头水肿和伤口出血；⑤遇到患者术后颈部广泛肿胀，呼吸道分泌物增多时及时行气管切开术，确保呼吸道通畅。2.2.2.2出血出血常发生于术后24h内，多因术中止血不彻底所致。需密切观察引流情况、呼吸情况、颈部及上胸部皮肤的颜色，判断有无皮下积血等。告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈"V"字型手势保护颈部以防止渗血。
2.2.2.3神经损伤由于全麻手术，术中不能测试患者发音、吞咽情况，患者清醒后应作简短回答，正确评估患者的声音。进食时特别是进水时，观察有无误咽、呛咳发生，以及时发现喉返神经、喉上神经损伤的存在。
2.2.3饮食指导指导患者宜多食海带、紫菜及新鲜的蔬菜、水果；忌食：油腻（如公鸡肉、鹅肉、猪头肉、牛羊肉、鲤鱼、虾、蟹等）、辛辣（如生葱、生姜、生蒜、辣椒等）、煎炸食品；禁烟禁酒；节情志：忌郁闷、忿怒、急躁、忧愁，保持开朗心情；居住在地方性甲状腺肿流行地区应注意补碘，如食用含碘食盐，多吃海带、紫菜等海产品。
2.2.4出院指导指导患者应忌烟酒及刺激性食物。适当锻炼增强抵抗力，防止因感冒引起咽部充血、不适。针对具体情况给患者耐心指导，一般要注意休息，避免劳累，休息3个月后可恢复正常工作，鼓励患者多做吞咽活动，教会正确的颈部肌肉训练方法，防止瘢痕挛缩所致的功能异常，根据医嘱服药，并定期门诊随诊。
呼吸道腺体肿大篇2
[关键词]呼吸衰竭；甲状腺功能减退症
[中图分类号]R581[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（c）-135-03
甲状腺功能减退症简称甲减。是由各种原因引起血清甲状腺激素缺乏或作用发生抵抗，而表现出一组包括机体代谢、各系统功能低减、水盐代谢等障碍的临床综合征。人群中甲减的发生率为0.3%-1.0%，老年人发生率较高，可达1.8%。98%的甲减为原发性甲减，在非缺碘地区最常见的原因是慢性自身免疫性甲状腺炎。甲减的临床表现多种多样，缺乏特异性，大多数以代谢低下和交感神经兴奋性减低为突出表现，多有乏力、怕冷、少汗、表情呆滞、行动迟缓、反应迟钝、颜面浮肿、皮肤干燥等症状，心血管系统多表现为心动过缓，伴有高血脂、高血压、冠心病，呼吸系统多伴有呼吸困难，消化系统有便秘、腹胀、食欲减退，神经系统表现为记忆力减退、嗜睡、小脑共济失调，老年人甲减常有抑郁症的表现，常伴有肌肉疼痛、肌酶的增高、贫血等。严重者可出现黏液性水肿昏迷。而以呼吸衰竭为主要表现的甲状腺功能减退在国内报道尚不多见，甲状腺功能减退症合并呼吸衰竭时因其全身症状较重，甲减的原发症状被掩盖，易被漏诊或误诊，进而影响治疗及延误抢救时间，造成治疗失败。本文报道了3例以呼吸衰竭为主要表现的甲状腺功能减退症，分析了漏诊、误诊的原因，探讨了甲状腺功能减退症合并呼吸衰竭发生的机制，总结了治疗中的经验教训，提高了对以呼吸衰竭为主要表现的甲状腺功能减退症的认识，为今后对该病的诊断和治疗积累了经验。
1临床资料
病例1患者男性，76岁，以“昏睡，尿失禁半天”为代主诉，于2006年5月16日入院，既往有高血压病史数年，脑梗死病史两年，入院前一月，曾因言语不利，肢体乏力在神经内科住院治疗，住院期间因懒言少语，不愿活动而查甲状腺功能发现Ft31.89pg/ml,Ft41.29ng/dl,tSH64.91mU/mL，颈部血管彩超提示双侧颈动脉粥样硬化伴多发硬化斑块形成，左颈内动脉起始部狭窄，狭窄率约为50%，诊断为甲状腺功能低下，给予L-t425μg/d替代，入院前两天，患者出现纳差进食水极少，入院前半天被家人发现昏睡，尿失禁，以“甲状腺功能减退”收入院，自发病以来，患者未进食，无大便。
体格检查：体温360℃，脉搏60/min，呼吸26/min，血压150/100mmHg,肥胖体型，昏睡状态，呼之能应，查体不配合，全身皮肤干燥粗糙，弹性差，皮温低，黏液水肿面容，甲状腺不大，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双侧叩诊清音，听诊可闻及鼾音，心界不大，心率60/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢重度非指陷性水肿，四肢肌力无法测，四肢肌张力低，双侧膝腱反射迟钝，病理反射未引出。
实验室检查：血常规:wBC6.12×109/L,RBC3.62×1012/L,HGB120g/L，pLt134×109/L；血糖：7.0mmol/L；甲状腺:Ft32.19pg/ml,Ft42.97nmol/L,tSH44.75mU/L；皮质醇：22.62μg/dl；肾功能：BUn9.24mmol/L,CRea119.7μmmol/L,Co2Cp26.4mmol/L；电解质：K+4.12mmol/L,na+138.6mmol/L,Cl-92.8mmol/L,Ca2+2.13mmol/L；胸片：右肺感染；心电图：窦性心动过缓，心率57/min，完全右束支传导阻滞。
入院诊断：甲状腺功能减退；黏液水肿昏迷；高血压病3级。
治疗经过：入院后给予激素替代L-t4的用量100μg/d，6h后患者昏迷加重，呼吸呈叹气样，心电监护显示血氧饱和度由80%下降至40%，血气分析示：pH7.0,pao252mmHg,paCo261.1mmHg,HCo3-65.5mmol/L,Be10mmol/L,So290%,遂转入iCU进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度上升至93%，1.5h后患者神志转清，监测血氧饱和度波动在98%左右，在进行呼吸机辅助呼吸的同时，L-t4的用量增加至150μg/d，氢化可的松300mg/d，抗感染，补充能量，维持水电解质平衡，2d后，患者因烦躁自行拔管，拔管后14h逐渐昏迷，血气分析显示，paCo2上升，再次行气管插管，呼吸机辅助呼吸，监测血气分析及电解质，及时调整呼吸机参数以及L-t4和氢化可的松的用量，上述治疗持续17d后拔管改用无创呼吸机辅助呼吸，患者病情稳定，复查血气分析示pH7.3,pao265mmHg,paCo251.6mmHg,HCo3-27.3mmol/L,Be1mmol/L,So291%，甲状腺功能示Ft33.11pg/ml,Ft411.61nmol/L，tSH1.83mU/L，于2006年6月21日出院。
病例2患者男性，72岁，以“睡眠增多，行走不稳一月，加重一周余”为主诉于2006年9月20日入院，既往有高血压病史1年，脑梗死病史半年余，入院前1个月，开始出现睡眠增多，行走不稳，记忆力下降，逐渐加重，门诊曾作头颅Ct扫描示左侧颞叶梗死，以“脑梗死”收入神经内科。自发病以来，患者饮食正常，睡眠增多，大便干结，小便正常。
体格检查：体温36.20℃，脉搏58/min，呼吸18/min，血压130/80mmHg,神清，肥胖体型，查体配合，记忆力稍差，全身皮肤干燥粗糙，弹性差，颜面及眼睑水肿，甲状腺不大，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双侧叩诊清音，听诊心界不大，心率58/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢重度非指陷性水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧膝腱反射迟钝，病理反射未引出。
实验室检查：血常规:wBC9.36×109/L,RBC3.22×1012/L,HGB104g/L,pLt348×109/L；血糖：5.93mmol/L；肝功能示：谷丙转氨酶133U/L，谷草转氨酶480U/L，碱性磷酸酶45iU/L，谷酰转肽酶16U/L，总胆红素14.1μmmol/L，直接胆红素5.3μmmol/L，间接胆红素8.8μmmol/L，总蛋白74.9g/L，白蛋白42.1g/L；皮质醇：22.62μg/dl，肾功能：BUn3.21mmol/L，CRea100.0μmmol/L，Co2Cp23.13mmol/L。
入院诊断：左侧颞叶脑梗死高血压病1级（高危）
治疗经过：入院四天后，患者由嗜睡逐渐出现昏迷，呼吸困难，呼吸暂停，监测血氧饱和度波动在74%左右，急查血气分析示：pH7.2，pao245mmHg，paCo253.7mmHg，HCo3-25.9mmol/L，Be-1mmol/L，So274%，电解质：K+3.15mmol/L，na+104.2mmol/L，Cl-72.4mmol/L，Ca2+2.05mmol/L；谷草转氨酶375iU/L，乳酸脱氢酶1280U/L，a-羟丁酸脱氢酶791U/L，肌酸激酶7896U/L，肌酸激酶同工酶421U/L，于2006年9月24日2pm时转入iCU，进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，同时查甲状腺功能:Ft30.85pg/ml,Ft40.01ng/dl，tSH56.25mU/ml；皮质醇：30.17μg/dl；33h后患者神志转清，监测血氧饱和度波动在98%-100%左右，在进行呼吸机辅助呼吸的同时，应用L-t4的用量75μg/d，氢化可的松200mg/d，同时抗感染，补充能量，维持水电解质平衡，5d后，患者因烦躁自行拔管，拔管后24h逐渐昏迷，监测血氧饱和度下降至50%左右，血气分析显示paCo2上升，再次行气管插管，呼吸机辅助呼吸，监测血气分析及电解质，及时调整呼吸机参数以及L-t4和氢化可的松的用量，上述治疗持续12d后拔管，转入内分泌科继续激素替代，患者病情稳定，复查血气分析示pH7.47,pao273mmHg，paCo243.3mmHg,HCo3-31.8mmol/L，Be8mmol/L,So295%，甲状腺功能示Ft31.32pg/ml,Ft410.71nmol/L，tSH32.7mU/L，谷草转氨酶12U/L，乳酸脱氢酶261iU/L，a-羟丁酸脱氢酶180iU/L，肌酸激酶39U/L，肌酸激酶同工酶7iU/L，于2006年11月1日出院。
病例3患者，女，75岁，以“反复颜面水肿15年，加重4天”为主诉于2007年2月7日入院，既往有高血压、冠心病、脑梗死等病史，15年前因反复颜面水肿就诊，经检查确诊为甲状腺功能减退，平时服药不规范，入院前一月曾因嗜睡、记忆力明显下降在神经内科治疗，入院前4d上述症状加重，自病情反复以来患者嗜睡，饮食正常，大便干结，小便正常。
体格检查：体温36℃，脉搏56/min，呼吸22/min，血压130/80mmHg，嗜睡，肥胖体型，查体不配合，记忆力明显减退，全身皮肤干燥粗糙，弹性差，眼睑水肿，甲状腺不大，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双侧叩诊清音，听诊心界不大，心率56/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢重度非指陷性水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧膝腱反射迟钝，病理反射未引出。
实验室检查：血常规:wBC5.65×109/L,RBC3.85×1012/L,HGB129g/L,pLt138×109/L；血糖：6.0mmol/L；肝功能示：谷丙转氨酶19U/L，谷草转氨酶21U/L，碱性磷酸酶40U/L，谷酰转肽酶5U/L，总胆红素10.1μmmol/L，直接胆红素4.6μmmol/L，间接胆红素5.5μmmol/L，总蛋白60.5g/L，白蛋白38.1g/L；皮质醇：18μg/dl；肾功能：BUn2.81mmol/L，CRea56μmmol/L，Co2Cp23.44mmol/L；甲状腺功能:Ft31.72pg/ml,Ft42.84nmol/L，tSH28.54mU/L；Ct显示：双侧侧脑室多发腔梗。
入院诊断：甲状腺功能减退高血压病1级（高危）多发腔隙性脑梗死。
治疗经过：入院3d后，患者由嗜睡逐渐出现昏迷，呼吸困难，呼吸暂停，监测血氧饱和度波动在70%左右，急查血气分析示：pH7.1,pao2102mmHg,paCo2129.8mmHg,HCo3+46.9mmol/L,Be18mmol/L,So295%,电解质：K+3.85mmol/L,na+137.8mmol/L,Cl-88.5mmol/L,Ca2+2.0mmol/L；谷草转氨酶23iU/L，乳酸脱氢酶295U/L，a-羟丁酸脱氢酶191U/L，肌酸激酶119U/L，肌酸激酶同工酶14U/L，于2007年2月10日7pm时转入iCU，进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，9h后患者神志转清，监测血氧饱和度波动在98%-100%左右，在进行呼吸机辅助呼吸的同时，应用L-t4的用量200μg/d，氢化可的松200mg/d，同时抗感染，补充能量，维持水电解质平衡，16h后患者因烦躁自行拔管，拔管后遂出现紫绀，监测血氧饱和度下降至82%左右，血气分析显示，paCo2上升，再次行气管插管，呼吸机辅助呼吸，监测血气分析及电解质，及时调整呼吸机参数以及L-t4和氢化可的松的用量，治疗期间，患者曾三次自行拔管，拔管后均出现紫绀，呼吸困难，意识丧失，血气分析显示，paCo2上升，血氧饱和度下降，再次行气管插管，后因撤机困难于2007年3月12日行气管切开术，继续呼吸机辅助呼吸，监测血气分析示pH7.4-7.5,pao290-105mmHg,paCo256-60mmHg,HCo3-31.835-38mmol/L,Be8-11mmol/L,So295%-100%之间波动，甲状腺功能示Ft32.28pg/ml,Ft413.55nmol/L，tSH5.79mU/L，目前患者仍在iCU观察治疗。
2讨论
2.1病例特点
3例病人均为老年人，有高血压、脑梗死、冠心病等老年人常见病，体型肥胖，甲状腺不大，在发生呼吸衰竭之前，均因神经系统症状明显首诊于神经内科，而头颅Ct也都证实有脑梗死存在，逐渐由嗜睡转为昏迷直至呼吸困难，血气分析示氧分压下降，二氧化碳分压上升，符合2型呼吸衰竭的特点。行气管插管，呼吸机辅助呼吸后症状很快缓解，氧分压二氧化碳分压恢复正常。
2.2漏诊或误诊的原因
甲减多数发病隐匿，病程缓慢，临床表现缺乏特异性，其中一些症状如懒言少语、嗜睡乏力、反应迟钝、记忆力下降、性格改变等，与特殊人群如老年人所表现出来的衰老症状、老年痴呆、脑动脉硬化所表现的症状极为相似，在发病早期易被患者及家属、还有医务人员忽略，造成漏诊。
甲减往往涉及全身各系统，临床表现多种多样，甲减时由于代谢减低和交感神经兴奋性减低，病人表现出反应迟钝、记忆力下降，或因黏液性水肿而出现神志改变、嗜睡、动作笨拙等症状，可误诊为中枢神经疾病，我们所收治的3例病人，在发生呼衰之前，均被当作脑梗死收治在神经内科。
3例病人入院时均有全身性水肿、心动过缓、嗜睡乏力，意识障碍等不同程度的甲减症状，但在就诊过程中，医务人员往往先考虑常见病、多发病的病因，如水肿多考虑心功能不全、肾脏疾病、低蛋白血症；意识障碍多考虑中枢神经疾病，特别是老年人合并有慢性疾病时，更容易与慢性疾病所引起的并发症相混淆，只有当症状严重的程度无法用常见的原因所解释，或治疗效果不好，逐一排除了其他病因，才想到甲减的可能而进一步检查，造成延误诊断。
2.3发生呼吸衰竭的原因
长期甲减得不到纠正，可使呼吸中枢的驱动能力、最大呼吸能力、二氧化碳弥散能力和低氧刺激通气动力减低；甲减时代谢减慢，呼吸肌无力，使呼吸频率减慢，换气功能减弱，引起呼吸困难；甲减时鼻黏膜水肿，喉头水肿，舌体肥大压迫呼吸道，引起睡眠呼吸暂停综合征加重缺氧和呼吸困难；肥胖常有肺泡低通气障碍；甲减时细胞间液积聚多量透明质酸、黏多糖和水分，引起黏液性水肿，特别是肺间质的水肿，削弱了肺泡对氧和二氧化碳的弥散能力，心动过缓，心肌收缩舒张功能的减弱，导致血液循环障碍，使肺通气-血流比例失调，诸多因素引起机体内严重低氧和二氧化碳潴留，导致呼吸衰竭的发生。
2.4经验及教训
甲减的患病率随年龄增长而上升，老年甲减多为原发性甲减，其中尤以自身免疫性甲状腺炎为主要病因。老年甲减多不伴有甲状腺的肿大，因此老年患者合并原因不明的全身水肿，呼吸困难等临床症状时要想到甲减的可能，尽早作相关检查，争取早诊断早治疗，避免呼吸衰竭的发生。
甲减合并呼吸衰竭时最有效的治疗手段是机械通气，机械通气可迅速缓解二氧化碳的潴留，纠正组织缺氧，阻止因缺氧带来的进一步的脏器损伤，为后续的治疗争取宝贵的抢救时间。
甲减诊断明确后要立即治疗，应使用纯度高、起效快、代谢快、半衰期短的左旋甲状腺素片，平均剂量150-200μg/d，本组2例男性患者应用左旋甲状腺素替代治疗后15d左右症状缓解，拔管脱机成功，另1例女性患者应用左旋甲状腺素替代治疗后15d左右症状虽缓解，但出现撤机困难，最后不得不选择气管切开。其原因可能为虽然机械通气、甲状腺素替代，以及其他对症治疗可以迅速缓解症状，但不能完全逆转长期甲减造成的组织水肿尤其是呼吸道的水肿、呼吸肌的损伤，以及长期缺氧二氧化碳潴留造成的低通氧综合征和呼吸中枢驱动能力下降等。
肺部感染是甲减患者发生或加重呼吸衰竭的主要原因，因此在治疗过程中，要根据痰培养的结果选用敏感有效的抗生素，积极控制感染；选用中枢或周围呼吸兴奋剂，改善呼吸中枢的驱动能力；加强静脉营养，保持水电解质的平衡，增强机体的体质和抵抗力；加强生命体征的监测。
[参考文献]
[1]白耀.甲状腺病学――基础与临床[m].北京：科学技术文献出版社，2003.280-301.
呼吸道腺体肿大篇3
内科心脏内科――心脏血管疾病、心脏衰竭、先天性心脏病、风湿性心脏病等。
消化(胃肠肝胆)科――任何原因引起的腹痛、腹泻、大便不规律、食欲不振、口臭、肠胃道出血、胃酸、胃溃疡、肠胃炎、食道逆流、胰腺炎、肝炎、肝功能异常、肝胆结石、肝癌、各种消化器官癌症等。
呼吸科――胸闷胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳血、气喘、急慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺气肿、肺结核、肺炎、肺肿瘤、睡眠呼吸中断、胸膜病变等。
肾脏科――排尿疼痛、排尿困难、血尿、水肿、尿蛋白、尿量减少、尿路感染、肾炎、肾(尿路)结石、尿毒症等。
内分泌(新陈代谢)科――甲状腺疾病、肾上腺或副甲状腺病变、糖尿病、肥胖、脑下垂体病、发育不良、各种内分泌异常。
免疫风湿科――关节炎、脊椎炎、红斑狼疮、硬皮症、脉管炎等自体免疫疾病。
血液科――脸色苍白、贫血、异常出血、淋巴瘤、白血病等血液疾病，身体各部位有硬块、各种肿瘤的诊断与化学治疗，Dna亲子鉴定、血液鉴定和输血。
感染科――人体各部位因细菌、病毒或其他病原体引起的感染症，包括感冒、气管炎、肺炎、肠炎、肝炎、肾盂肾炎、膀胱炎、脑膜炎、骨髓炎、不明热病等。
神经内科――头痛、癫痫、中风、半身不遂、肌力减退丧失、肢体无力或麻木、手脚颤抖、不自主运动、步调不稳、脑炎、脑膜炎、各种神经痛、失语症、意识障碍、记忆力不良、痴呆、眼球运动障碍、面神经麻痹、职业性神经疾病等。
普通外科――一般外伤、硬块、甲状腺肥大、表皮及软组织肿瘤、腹腔内器官需要手术(肠胃出血及肿瘤、肠梗阻、盲肠炎、腹膜炎、肝胆肿瘤、胆道结石、脾脏及胰腺疾病、腹腔内肿瘤)等。
心血管外科――各种胸骨、肋骨骨折及胸畸形的矫正手术、气管狭窄的手术治疗、气胸、脓胸、血胸、各种胸腔肿瘤的手术(肺肿瘤、食道肿瘤、胸腺瘤、胸腔瘤等)、胸腔镜手术等。
神经外科――头部外伤、颅内出血、脑瘤、疼痛(三叉神经痛、坐骨神经痛、背部疼痛等)、肢体无力或麻木、脊髓及脊椎外伤、帕金森氏症的手术治疗、多汗症等。
大肠直肠外科――便血、内外痔、脱肛、便秘、大便失禁、大便不规则、肿痛、腹痛、腹胀、下腹部肿瘤、大肠息肉、大肠炎或肿瘤、直肠狭窄或脱垂；结肠疾病、直肠癌、人工造口问题、大肠直肠功能检查。
小儿外科――新生儿及15岁以下的小儿外科疾病，如脊椎侧弯、盲肠炎、表皮肿瘤、闭锁、胆道闭锁、直肠疾病等。
骨科――运动伤害、骨折、骨骼疼痛、脱臼、关节退化、关节炎、骨髓炎、脊椎骨折、脊椎侧弯、强直性脊椎炎、骨质疏松、小儿骨关节异常(先天性髋关节脱臼)、先天性内外翻足、长短腿、骨肿瘤等。
泌尿科――男性避孕及不孕、功能障碍、排尿障碍、膀胱机能异常、尿道下裂、先天尿道异常、阴囊肿痛、尿路结石、前列腺问题、泌尿道肿瘤、肾脏移植、肾血管疾病等。
妇产科――例行妇科检查、孕妇产前产后检查、不规则阴道出血、白带或不正常分泌物、月经失调、不孕症、习惯性流产、腹部疼痛、妇科肿瘤、避孕、结扎、妇女更年期障碍、停经、妇女泌尿系问题(泌尿道感染、尿频、尿失禁)、胎儿异常、人工受孕、试管婴儿等。
耳鼻喉科――颈部肿块、口腔肿块、鼻咽癌、口腔癌、鼻窦炎及过敏、鼻喉疾病、耳鸣、耳痛、听力障碍、眩晕、睡眠呼吸障碍、声音沙哑、扁桃腺病变、面神经麻痹、呼吸道异物等。
呼吸道腺体肿大篇4
急性甲状腺炎又称病毒性甲状腺炎，DeQuervain甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎甲状腺解剖解构图或巨细胞性甲状腺炎等，系1904年由DeQuervain首先报告。本病近年来逐渐增多，临床变化复杂，可有误诊及漏诊，且易复发，导致健康水平下降，但多数患者可得到痊愈。本病可因季节或病毒流行而有人群发病的特点，是临床内分泌科较常见的甲状腺疾病，我们总结了2008年1月至20011年1月诊治的42例亚甲炎患者的临床资料，分析报告如下:
1临床资料
1.1一般资料42例亚甲炎患者中男8例，女34例。年龄16～53岁。发病到就诊时间3～29天。
1.2临床表现发病前有上呼吸道感染史38例；发热31例；颈部疼痛37例；其中向下颌、面部或耳根等部位放散3例；咽痛1例；心悸21例；多食、易饥10例；怕热、多汗9例；体重下降3例；食欲减退6例；月经紊乱3例；关节痛3例；腹泻1例；甲状腺肿大41例，其中弥漫性肿大35例；甲状腺结节6例；甲状腺触痛39例，质硬或偏硬35例；颈部淋巴结肿大3例。
1.3病因与发病机制:
1.3.1病因尚未完全阐明，一般认为和病毒感染有关。证据有：发病前患者常有上呼吸道感染史，发病常随季节变动、且具有一定的流行性。患者血中有病毒抗体存在（抗体的效价高度和病期相一致），最常见的是柯萨奇病毒抗体，其次是腺病毒抗体、流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。虽然已有报告，从亚急性甲状腺炎患者的甲状腺组织中分离出腮腺炎病毒，但亚急性甲状腺炎的原因是病毒的确实证据尚未找到。另外，中国人，日本人的亚急性甲状腺炎与HLa-Bw35有关连，提示对病毒的易感染性具有遗传因素，但也有患者与上述HLa-Bw35无关。
1.3.2发病机制目前认为本病的病因多与病毒感染有关，在本病发病前有上呼吸道感染病史，或感冒病史或腮腺炎病史等，患者可常有发热、咽痛周身不爽、乏力及肌肉酸痛等症状，且白细胞数不增多。从患者甲状腺组织中可检出腮腺炎病毒等，并且可治患者血中检出多种病毒的抗体，如柯萨奇病毒、流感病毒腺病病毒及腮腺炎病毒抗体等，少数无特殊感染史的患者可检出其他病毒及抗体等，且其滴度的高低变化多与病程有关。
1.4辅助检查①血沉：所有患者血沉均增高，值介于35～140mm/h。②甲状腺激素及tSH:t3、t4增高，tSH降低者35例；t3、t4、tSH均正常者6例；t3、t4降低，tSH增高者2例。③甲状腺吸131i率下降或甲状腺摄99m锝功能下降。④甲状腺穿刺：2例做甲状腺针吸活检可见特征性多核巨细胞或肉芽肿样改变。
1.5治疗:亚急性甲状腺炎有多种治疗措施，包括硫脲类药、促甲状腺激素及抑制剂量的甲状腺激素采用这些药物影响疾病过程的证据尚不能令人认同。对本病无特殊治疗治疗包括两方面：减轻局部症状和针对甲状腺功能异常影响一般来说，大多数病人仅对症处理即可。对轻型病例采用阿司匹林或其他止痛药如用对乙酰胺基酚0.5g，3～4次/d，或用水杨酸盐0.65g，每4小时1次，可控制症状；如48h无效，在病情严重病例，如疼痛、发热明显者可短期用其他非类固醇抗炎药或应用糖皮质类固醇激素如泼尼松通常为每次10mg3次/d最多可用至40mg/d，可迅速缓解临床表现，约有5%的患者需用皮质激素来减轻症状，持续用药1～2周甚或4～8周以后减少药量共用6～8周如病人在用泼尼松24～48h无反应亚急性甲状腺炎的诊断应再评定。在治疗中随查血沉改变，可指导用药如病情需要，再次开始用泼尼松仍然有效然而皮质激素并不会影响本病的自然过程，如果皮质激素用后撤减药量过多、过快，反而会使病情加重。也有人提出，如果糖皮质激素连续使用，所用剂量以使病人不出现症状直至其放射性碘摄取率恢复正常可能避免病情复发病人伴有甲状腺功能亢进时一般不采用抗甲状腺药治疗通常采用非特异的药物如口服阻滞剂普萘洛尔，每天最多30mg常可奏效。因本病伴甲亢是暂时的且甲状腺摄碘率低不是放射碘治疗的指征。这些药破坏甲状腺激素的合成，但亚急性甲状腺炎血中过多的甲状腺激素是来源于被破坏了的滤泡漏出的t4和t3而不是由于合成和分泌增多所致，无需使用硫脲类抗甲状腺药本病的甲减期也常是暂时的通常甲减症状不多，所以不需甲状腺激素替代治疗此时tSH分泌增加对甲状腺功能的恢复是重要的。除非病人甲减症状明显甲状腺激素治疗应当禁忌。伴甲减病情轻者无需处理。但也有人主张有甲状腺功能低减时可用甲状腺制剂如L-型甲状腺素钠0.1～0.15mg/d，可防止由tSH升高引起的病情再度加重。病情较重者，可用甲状腺激素替代一段时间。约有10%的患者可发生永久性甲状腺功能低减，需要长期甲状腺替代治疗有称中药对本病急性期有较好的治疗效果。多数患者予以强的松30mg/d治疗，每两周减5mg，直到每日5mg,维持4～6周，总疗程16周左右。轻症病例可仅给消炎痛25mg，每日3次，疗程约2周左右。甲亢期的甲亢症状不予处理或予以心得安控制症状并随症状减轻而减量或停药，甲减期予左旋甲状腺片50～150ug/d即可。合并感染者加用抗生素治疗。
2讨论
2.1亚甲炎的诊断主要依据临床表现和实验室检查综合判断：①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征：发热，乏力，食欲不振，颈淋巴结肿大；②血沉增速；③甲状腺摄131i率受抑制；④一过性甲亢；⑤甲状腺抗体：tg-ab/tm-ab或tpo-ab阴性或低滴度；⑥甲状腺穿刺或活检；有多核巨细胞或肉芽肿改变。符合其中四条即可以诊断，本组42例均符合上述诊断标准。
2.2亚甲炎的临床表现:
2.2.1典型的亚甲炎多见于女性，表现为甲状腺肿大疼痛，起病急，部分患者病前有上呼吸道感染，严重者可有头痛等全身症状。不少患者起病1周后出现体重减轻、怕热、多汗、心悸、手抖等甲亢表现，持续2～4周。甲状腺呈弥漫性肿大，多为双侧，少数为单侧，局部疼痛并向颌下、耳根及枕部放射。可半发单个或多个结节，质硬，光滑，压痛明显。病程2～4个月，极少数可迁延1～2年。大部分患者能完全康复，部分患者出现一过性甲减，个别甲状腺严重破坏者导致永久性甲减。
2.2.2非典型者临床变化较大，有以耳咽部症状为首发者，患者表现耳痛、耳鸣、失音、声音嘶哑等；还有中年女性以午后低热表现为主，甲状腺仅i°肿大，易被疑为结核等感染性疾病而贻误诊治，但临床观察若注意到患者体温和脉搏不成比例，脉搏较快，查甲状腺功能与甲状腺吸碘率呈分离现象等，多能尽早明确诊断。
呼吸道腺体肿大篇5
急性乳房炎是乳房的急性化脓性炎症，包括乳头炎、乳晕炎及乳腺炎。因喂养方式不同发病率有较大不同。其中约有10%的急性乳房炎发展为乳腺脓肿。病因为细菌入侵、乳汁淤积。引起急性乳房炎的细菌以金黄色葡萄球菌多见，另外还有链球菌和大肠埃希菌。病理变化从单纯炎症开始，到严重的乳腺蜂窝织炎，最后形成乳腺脓肿。乳腺炎症分三期，包括乳汁淤积期、非感染炎症期、感染性炎症期。
(一)诊断
【病史】产妇乳汁较多，婴儿不能把乳汁吸净，致使多余的乳汁淤积在乳腺小叶中，有利于细菌生长繁殖；或者反复乳头皲裂，疼痛影响母亲哺乳；此外，乳头发育不良使乳汁更易淤积。
【临床表现和查体】
1.乳头炎和乳腺炎乳头炎早期表现为乳头皲裂，多为放射状小裂口，裂口深时可有出血，婴儿吸吮乳头时可出现刀割样疼痛，然后乳头出现渗血或渗液，干燥后结痂。如未及时纠正哺乳方法，在哺乳后结痂脱落，裂口增大，然后再渗血渗液及再结痂，如此反复发生。多数无明显全身症状，但易发展为急性乳腺炎或使病情加重。乳腺炎常发生在乳头炎之后，当炎症侵入到乳晕深层时引起蜂窝织炎，局部红肿热痛等急性炎症的体征明显，此时可出现轻微全身症状。
2.乳腺炎乳腺炎分早期乳腺炎、蜂窝织炎及乳腺脓肿。
(1)早期乳腺炎：病人有高热、畏寒等症状，并伴有患侧乳房疼痛。查体司见乳房表面皮肤发红。浅表静脉扩张，出现肿块，触痛明显。
(2)乳腺蜂窝织炎：炎症继续发展，症状更严重，多有畏寒、寒战、高热。乳腺疼痛加剧。查体见乳房表面皮肤红肿、发热，伴有静脉曲张。肿块明显且有压痛，腋下有肿大且压痛的淋巴结。血白细胞计数增高，严重时可引起败血症。
(3)乳腺脓肿：炎症逐渐局限而形成脓肿。病人高热、畏寒，体温高达38.5～39℃，甚至达40℃，乳房疼痛加剧。脓肿可以是单房或多房，脓肿部位也可深浅不同。极少数病人在乳腺脓肿自行破溃或切开引流后形成脓瘘或乳瘘，经久不愈。
3.乳房弥漫性蜂窝织炎本病特点是炎性病变迅速侵犯整个乳房，病情严重，常伴有高热等严重全身症状和体征。有时可迅速并发败血症。
【诊断要点】主要根据病史、临床症状和体检进行诊断。强调早期诊断，使炎症在疾病早期得到控制。在诊断急性乳腺炎后，应注意确定有无乳腺脓肿存在。
【鉴别诊断】
1.乳房内淤奶块产后第3～4天乳房充血期淋巴管肿胀时，产妇也会发热、乳房胀痛感觉，一般不超过38℃，数小时后恢复正常，乳房变软，乳汁分泌增多。在此期间，乳房无肿块及红、肿、热、痛等表现。如婴儿吸吮不净，多有乳汁淤积形成奶块，局部可触及界限不清的硬块，但皮肤不红肿、无发热，行乳房按摩挤出乳汁后淤奶块消失。
2.产褥感染、上呼吸道感染及泌尿道感染产后发热常见原因有产褥感染、上呼吸道感染、泌尿道感染及乳腺炎等。乳腺炎一般有乳房肿胀，局部有红肿热痛。产褥感染多伴有腹痛、恶露臭及宫底压痛。上呼吸道感染有流涕、咽痛及咳嗽等症状，检查可见咽部充血。泌尿道感染有尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，尿液检查异常或尿细菌培养有细菌生长。转贴于(二)治疗
乳腺炎一经发现必须采取积极的治疗措施，避免炎症范围继续扩大，破坏更多的小叶组织，使病程延长。
1.物理疗法乳汁淤积期间可继续哺乳，局部用冷敷，以减少乳汁分泌。蜂窝织炎病人应暂停哺乳并采取措施使乳汁排出，局部用湿热敷或理疗，促使炎症局限化。在脓肿形成前进行理疗，多数病人的炎症可自行消失。
2.手术治疗适用于乳腺脓肿形成病人。乳腺脓肿切开引流的方法主要根据脓肿的部位而定。切口选择波动感和压痛最明显处，以乳头为中心做辐射状切口，避免切开乳晕。同时注意切口有足够长度，以保证引流通畅。
3.抗生素治疗对所有急性乳腺炎病人应选用抗生素治疗，选择本地区对金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，一般治疗应持续10d左右。无并发症的乳腺炎口服头孢拉定500mg，4/d；或红霉素500mg，4/d；若有乳腺脓肿给予头孢唑啉钠1～2g入生理盐水500ral静脉滴注，3/d，还可加用甲硝唑250m|静脉滴注，2/d，若青霉素过敏可选用克林霉素900mg静脉滴注，2/d。
4.抑制泌乳由于停止哺乳可能加重乳汁淤积，故不列为乳腺炎处理常规，仅用于感染严重或乳腺脓肿引流形成乳瘘者。可口服乙烯雌酚5mg，3/d，共5～7d，维生素B6口服，3/d，共5～7d；芒硝500g外敷。
(三)诊疗体会
急性乳腺炎的预防关键是防止乳汁淤积，保持乳头清洁及避免损伤。一旦发现应采取积极的治疗措施。
(四)健康指导
妊娠后期经常用温水清洗乳头，有乳头内陷者更应注意；每次哺乳应使乳汁吸尽，防止乳汁淤积；掌握正确的哺乳姿势，防止乳头皲裂。
参考文献
[1]王立平，于海祥.哺乳期急性乳房炎83例诊治体会.《承德医学院学报》1999年03期.
呼吸道腺体肿大篇6
摘要：急性乳房炎是乳房的急性化脓性炎症，包括乳头炎、乳晕炎及乳腺炎。因喂养方式不同发病率有较大不同。其中约有10%的急性乳房炎发展为乳腺脓肿。病因为细菌入侵、乳汁淤积。引起急性乳房炎的细菌以金黄色葡萄球菌多见，另外还有链球菌和大肠埃希菌。病理变化从单纯炎症开始，到严重的乳腺蜂窝织炎，最后形成乳腺脓肿。乳腺炎症分三期，包括乳汁淤积期、非感染炎症期、感染性炎症期。关键词：急性乳房炎诊断治疗(一)诊断【病史】产妇乳汁较多，婴儿不能把乳汁吸净，致使多余的乳汁淤积在乳腺小叶中，有利于细菌生长繁殖；或者反复乳头皲裂，疼痛影响母亲哺乳；此外，乳头发育不良使乳汁更易淤积。【临床表现和查体】1.乳头炎和乳腺炎乳头炎早期表现为乳头皲裂，多为放射状小裂口，裂口深时可有出血，婴儿吸吮乳头时可出现刀割样疼痛，然后乳头出现渗血或渗液，干燥后结痂。如未及时纠正哺乳方法，在哺乳后结痂脱落，裂口增大，然后再渗血渗液及再结痂，如此反复发生。多数无明显全身症状，但易发展为急性乳腺炎或使病情加重。乳腺炎常发生在乳头炎之后，当炎症侵入到乳晕深层时引起蜂窝织炎，局部红肿热痛等急性炎症的体征明显，此时可出现轻微全身症状。2.乳腺炎乳腺炎分早期乳腺炎、蜂窝织炎及乳腺脓肿。(1)早期乳腺炎：病人有高热、畏寒等症状，并伴有患侧乳房疼痛。查体司见乳房表面皮肤发红。浅表静脉扩张，出现肿块，触痛明显。(2)乳腺蜂窝织炎：炎症继续发展，症状更严重，多有畏寒、寒战、高热。乳腺疼痛加剧。查体见乳房表面皮肤红肿、发热，伴有静脉曲张。肿块明显且有压痛，腋下有肿大且压痛的淋巴结。血白细胞计数增高，严重时可引起败血症。(3)乳腺脓肿：炎症逐渐局限而形成脓肿。病人高热、畏寒，体温高达38.5～39℃，甚至达40℃，乳房疼痛加剧。脓肿可以是单房或多房，脓肿部位也可深浅不同。极少数病人在乳腺脓肿自行破溃或切开引流后形成脓瘘或乳瘘，经久不愈。3.乳房弥漫性蜂窝织炎本病特点是炎性病变迅速侵犯整个乳房，病情严重，常伴有高热等严重全身症状和体征。有时可迅速并发败血症。【诊断要点】主要根据病史、临床症状和体检进行诊断。强调早期诊断，使炎症在疾病早期得到控制。在诊断急性乳腺炎后，应注意确定有无乳腺脓肿存在。【鉴别诊断】1.乳房内淤奶块产后第3～4天乳房充血期淋巴管肿胀时，产妇也会发热、乳房胀痛感觉，一般不超过38℃，数小时后恢复正常，乳房变软，乳汁分泌增多。在此期间，乳房无肿块及红、肿、热、痛等表现。如婴儿吸吮不净，多有乳汁淤积形成奶块，局部可触及界限不清的硬块，但皮肤不红肿、无发热，行乳房按摩挤出乳汁后淤奶块消失。2.产褥感染、上呼吸道感染及泌尿道感染产后发热常见原因有产褥感染、上呼吸道感染、泌尿道感染及乳腺炎等。乳腺炎一般有乳房肿胀，局部有红肿热痛。产褥感染多伴有腹痛、恶露臭及宫底压痛。上呼吸道感染有流涕、咽痛及咳嗽等症状，检查可见咽部充血。泌尿道感染有尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，尿液检查异常或尿细菌培养有细菌生长。(二)治疗乳腺炎一经发现必须采取积极的治疗措施，避免炎症范围继续扩大，破坏更多的小叶组织，使病程延长。1.物理疗法乳汁淤积期间可继续哺乳，局部用冷敷，以减少乳汁分泌。蜂窝织炎病人应暂停哺乳并采取措施使乳汁排出，局部用湿热敷或理疗，促使炎症局限化。在脓肿形成前进行理疗，多数病人的炎症可自行消失。2.手术治疗适用于乳腺脓肿形成病人。乳腺脓肿切开引流的方法主要根据脓肿的部位而定。切口选择波动感和压痛最明显处，以乳头为中心做辐射状切口，避免切开乳晕。同时注意切口有足够长度，以保证引流通畅。3.抗生素治疗对所有急性乳腺炎病人应选用抗生素治疗，选择本地区对金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，一般治疗应持续10d左右。无并发症的乳腺炎口服头孢拉定500mg，4/d；或红霉素500mg，4/d；若有乳腺脓肿给予头孢唑啉钠1～2g入生理盐水500ral静脉滴注，3/d，还可加用甲硝唑250m|静脉滴注，2/d，若青霉素过敏可选用克林霉素900mg静脉滴注，2/d。4.抑制泌乳由于停止哺乳可能加重乳汁淤积，故不列为乳腺炎处理常规，仅用于感染严重或乳腺脓肿引流形成乳瘘者。可口服乙烯雌酚5mg，3/d，共5～7d，维生素B6口服，3/d，共5～7d；芒硝500g外敷。(三)诊疗体会急性乳腺炎的预防关键是防止乳汁淤积，保持乳头清洁及避免损伤。一旦发现应采取积极的治疗措施。
呼吸道腺体肿大篇7
【关键词】化脓性甲状腺炎；诊断与治疗
急性化脓性甲状腺炎（aSt）临床少见，有些症状不典型，常与颈前其他感染性疾病或肿块混淆，易被忽略。成年人急性化脓性甲腺炎多继发于结节性甲状腺肿，与儿童由梨状窝瘘引起的急性化脓性甲腺炎在病因，治疗等多方面均有所不同[1]。笔者回顾性分析自2009年1月至2012年1月我院收治的10例急性化脓性甲腺炎，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料自2009年1月至2012年1月，我科共收治10例急性化脓性甲腺腺炎，其中男2例，女8例，年龄6～46岁，平均30岁，左叶6例，右叶4例。
1.2临床表现8例有5～10年结节性甲状腺肿病史。2例颈部肿痛后10d就诊，3例7d就诊，5例2d就诊。10例病人均有咽部疼痛，发热，不同程度憋气；2例有喉头水肿，存在比较严重的呼吸困难。8例表现为颈部弥慢性肿胀，指凹性水肿压痛。其中6例触之有囊性感，波动不明显，其余2例表现为单发压痛结节，边界不甚清楚。除1例微红外，无急性化脓性炎症所具有的皮肤红肿，体温38.5～41.2℃。均行甲状腺穿刺抽出脓液，，5例穿刺抽出黄色脓汁，4例抽出灰白色稠脓，1例抽出粉褐色液体，10例涂片细菌检查分别为革兰阴性双球菌和革兰阳性球菌，其中2例无菌生长，8例为金黄色葡萄球菌。wBC（13.2～21.2）×109/L，甲功检查正常，B超在患病初期显示甲状腺明显肿大，回声不均匀，呈蜂窝样。动态B超观察显示甲状腺进行性肿大，有大小不等的低回声或无回声区，或大面积液性暗区。
2治疗和结果
入院后即给予抗生素静脉注射，请口颈外科会诊，行脓肿切开引流，其中1例1个月后复发，形成瘘，经再次手术切除腺叶治愈。全部病人随访0.7～9年无复发。
3讨论
3.1aSt是急性非化脓性甲状腺炎并发感染的结果。通常甲状腺有完整的包膜，丰富的血液供应和淋巴以及局部高浓度的碘离子，使其极难发生化脓性感染。文献报道[1]曾将活细菌注入狗的甲状腺动脉内，而狗甲状腺极少发生感染。目前已证实，aSt的发生主要与两种因素有关，一是胚胎腮弓闭合不全等先天性畸形，临床上最常见的是梨状窝瘘，瘘管自梨状窝底部，经甲状软骨下缘外侧斜行从咽下缩肌突出，经喉返神经外侧沿气管下行，终止于甲状腺上极。形成的内瘘常引起甲状腺反复化脓性感染，本组中2例口腔内细菌通过瘘管进入甲状腺周围或甲状腺内而发生急性化脓性病变；二是结节性甲状腺肿囊性变，它破坏了甲状腺生理特性，细菌通过邻近器官侵入使其感染。本组有甲状腺肿病史8例，甲状腺发生囊肿或钙化时，其周围形成大量纤维化，使微血管及淋巴管减少，碘离子浓度下降，细菌侵入囊内容易滞留和繁殖形成感染，年老体弱、糖尿病等免疫力低下时更易患aSt。
3.2诊断本病发病率极低，多数医生对本病不了解，甲状腺化脓病灶确切定位时有困难，甲状腺位置深，初期即使甲状腺化脓性炎症较重，但皮肤也可无颜色改变，与甲状腺出血或桥本病难以鉴别。我们认为对一侧甲状腺区域出现肿痛或原有肿物迅速增大伴有疼痛、发热、白细胞明显增加者，应高度警惕本病可能，并结合甲状腺B超检查及局部穿刺，穿刺液涂片有细菌和脓细胞可明确诊断。对年青的患者和复发患者须作食管吞钡造影确定梨状窝瘘管。这对本病的治疗和防止复发有重要意义[2]。本病与桥本病均可在患病前有上呼吸道感染，剧烈的颈部疼痛，其鉴别点有：①本病有高热，白细胞明显增高等细菌性感染症状。②甲状腺功能正常。③穿刺可抽出脓汁。
3.3治疗本病一经诊断即应给予足量、高效抗生素治疗，对有喉状水肿，呼吸困难的病人应及时行脓肿切开引流，必要时行气管插管或气管切开[3]。颈部弥漫性肿胀的病人行单纯脓肿引流效果较好，不易复发。发生于一叶的脓肿尽可能做腺叶切除，至少应将钙化或囊性变的组织一并切除。对复发或年青患者在术中注意寻找梨状窝瘘管，并予切除以防复发。
参考文献：
[1]陈贵林.急性化脓性甲状腺炎5例误诊分析[J].中国医药导报.2012，23（3）：112-113.
呼吸道腺体肿大篇8
我院为探讨喉罩(Lma)全麻在乳腺手术中应用的安全性和可行性,于2007年10月~2009年10月,分别对80例乳腺手术患者应用喉罩全麻,现报告如下:
1.资料与方法
1.1一般资料:aSa1~11级患者80例,均为女性,年龄22~60岁,体重40~75Kg,平均57Kg,张口度>4cm,手术种类:乳腺肿瘤切除术40例,乳腺区段切除术20例,单纯切除术10例,双侧副乳切除术10例,手术历时30min-180min,平均105min。
1.2麻醉方法:术前30min肌注苯巴比妥钠针100mg,阿托品0.5mg,入室后监测患者HR、Bp、Spo2。Lma选择:形体较小,体重≤45Kg的患者选择3号,体重>45kg的患者选择4号。喉罩使用前常规检查有无漏气,涂以油,气囊应放气完全使边缘向喉罩口面翘起,在顶端不应有返褶,面罩给氧去氮[1]。以丙泊酚1~2mg/kg、咪达唑仑0.03~0.05mg/kg、维库溴铵0.06~0.08mg/kg、芬太尼2~4μg/kg诱导,均采用盲探插入法,将喉罩顶端向上压在硬腭上,用中指将下颌推向下,喉罩置入时向前压将其推入咽腔以避开舌体并保持顶端平整,顺势将喉罩充分推置入位[2]。气囊充气,观察有无漏气,气囊注气15~20ml,手控通气,观察胸廓起伏及气道助力情况,气囊充气后将喉罩稍往外退少许,调整喉罩位置固定,麻醉机械通气控制呼吸潮气量7~10ml/kg,呼吸频率12~14bpm,气道压控制在25cmH2o以下,术中以丙泊酚3~5mg/kg,复合吸入0.5~1.0%七氟醚维持麻醉深度。
2.结果
本组80例子中75例1次盲插成功,5例调整喉罩位置后成功,1例张口度不够理想,不能顺利插入4号喉罩而更换3号喉罩后成功,2例放置3号漏气明显多次调整后仍漏气更换4号喉罩后无漏气,还有2例只稍做调整后即可。喉罩放置后术中循环、呼吸均稳定见下表。手术结束初醒后5min内拔罩有74例,10min内拔罩有6例,术后随访4例咽喉部轻痛不适的患者2天后均自愈,术后无恶心呕吐,无肺部并发症。
不同时间段各监测指标的变化表1。
3.讨论
喉罩(Lma)是介于面罩和气管插管之间的通气工具,它具有无创性、刺激性小,操作简单快捷的优点,随着1985年英国医生Brain引进后,被广泛应用于临床麻醉、困难气道的建立、危重病人的急救、心肺复苏等[3]。Lma既可进行自主呼吸又可进行控制呼吸。乳腺肿瘤患者未被确诊为恶性肿瘤之前均需行肿块切除做病理冰冻切片诊断,若为恶性者则行根治术,需行控制呼吸+全身麻醉,若为良性者则只行肿块局部切除可行自主呼吸+静脉麻醉,这时就需要一种有效气道管理方法,既可满足行自主呼吸又可改为控制呼吸,Lma就最为合适了。
乳腺手术以往多在局麻或气管插管全麻下进行。局麻的缺点是术中镇痛效果较差,使局部组织水肿造成解剖困难,因局麻使局部压力增高容易造成肿瘤组织播散、气管插管全麻效果确切,但置入气管导管时时已引起血流动力学的改变,遇到插管困难时这种波动往往更为明显[4]。因乳腺手术范围相对表浅,无内脏牵拉,在临床应用中喉罩插入全麻具有以下优点:
(1)喉罩全麻使麻醉方式更加灵活可控,提供满意的麻醉深度也可以保持气道通畅,监测petCo2,观察Co2排出情况,观测呼吸囊运动即时发现呼吸抑制,如出现呼吸抑制,也可以迅速提供机械通气,保证气道安全。
(2)插入喉罩过程血流动力学改变不明显。
(3)没有插入食管或支气管的危险。
(4)喉罩按人体喉部解剖形态制作而成,患者易耐受,异物感小,术后咽喉痛的发生率低。
(5)苏醒迅速而安全,苏醒时间显著缩短,可在5min内拔除管率92.5%。
由于乳腺肿块切除术患者常规禁食、禁饮,不存在胃肠道及反流的疾病可以安全使用喉罩[5]。喉罩插入全麻具有操作简单,应激反应轻、术后气道损伤并发症少等优点,从而提高麻醉质量,在乳腺手术应用中效果确切,安全可靠值得推行。
参考文献
[1]岳云,吴新民主编.摩根临床麻醉学.第四版,人民卫生出版社[m].2007,5:83.
[2]姚尚龙,王俊科主编.临床麻醉学.第二版,人民卫生出版社[m].2004,7:53-55.
[3]杭燕南主编.当代麻醉与复苏.上海科学技术出版社[m].2002,8:654.
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[5]汤钊猷主编.现代肿瘤学.第二版,复旦大学出版社[m].2003,3:450.
呼吸道腺体肿大篇9
先天性肺囊性腺瘤样畸形(congenitalcysticadenomatoidmalformationoflung，CCam)是一种较少见的肺发育异常。由Chin和tang于1949年作为独特的病理病种首次报道［1］。作者自2000年1月至2007年5月收治20例经病理检查诊断的先天性肺囊性腺瘤样畸形。报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组病例中男12例，女8例；年龄20d～12岁，平均1.3岁。病程1d～6个月。临床表现咳嗽、咳痰、发热13例；呼吸困难4例，漏斗胸、胸痛、无症状体检发现各1例。所有患儿术前均摄X线胸片并行Ct扫描检查。10例肺内出现直径约2.5～12cm的气囊腔，部分囊内见分隔及液体，大囊周围常见小囊，10例表现为直径0.3～1.4cm多囊性肿物，各囊腔大小不一，肺纹理模糊不清8例。表现病变呈实变样改变，类似肿块影，病变内透明度增加，中可见不规则细小囊状透光区2例。纵隔移位9例。所有病例均行开胸手术切除病变肺组织。术中见所有病变肺叶或肺段体积膨胀。病变均单侧，侵犯左叶8例、右叶12例。其中左上、下叶各4例；右上、下叶各5例、右中及中下叶各1例。iii型CCam临床均表现为渐进性呼吸困难，发病1～5d。
1.2方法
20例CCam均为浙江大学医学院附属儿童医院手术病例。标本经4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4μ切片，He染色，光镜观察。
1.3病理检查
按Stocker标准分型［2］：i型10例，ii型8例，iii型2例。i型病变巨检：肺组织呈多囊性，各个囊腔大小不一，其中最大囊腔直径2.5～10cm，与支气管不通，周围同时伴有小囊腔，囊壁未触及软骨。部分囊腔内含粘液样物或黄色脓性分泌物。镜检：囊腔内衬假复层纤毛柱状上皮，局部衬以粘液柱状上皮，厚壁周围有平滑肌和弹力组织，囊壁内局部见小灶软骨成分各2例，但囊壁内均未见腺体。在大囊肿之间或邻接大囊肿中存在像肺泡样结构，但明显大于正常肺泡。囊腔及周围肺泡腔内含大量炎性渗出物4例。ii型病变巨检：肺组织呈细小蜂窝状囊腔，各个囊腔大小不一，最大直径1.3cm，一般直径均在0.05～0.8cm。镜检：肺内见多个衬以立方状或扁平上皮，部分衬以纤毛柱状上皮小囊腔，囊腔间隔有扩张的肺泡腔，上皮下无完整的平滑肌层，未见软骨成分及腺体。iii型病变巨检：2例均为肺内巨大实性肿块，占居整个肺叶，其中1例占居中下肺叶，质软，边缘见少量裂隙状腔隙。镜检：肺组织内见大片不规则细支气管样结构，衬有纤毛的立方上皮，缺乏软骨成分及腺体。
2讨论
先天性肺囊性腺瘤样畸形虽属相对少见的疾病，但在儿童病理检查中经常可见到，为此通过对20例CCam的临床病理特征进行分析，并结合文献对其发生、诊断及治疗等进行探讨。
2.1病因及发病机制
CCam其病因尚无统一认识，目前认为是以细支气管过度生长为特征的一种肺发育异常，其特征与错构瘤相似，但一般无软骨组织，可能是在胚胎发育中受未知因素影响，导致在支气管肺芽和分支过程中局限停止或缺损引起支气管闭锁，导致支气管缺失，形成其错构瘤样发育畸形。Cass等检测所有CCam病变和孕周相符的正常肺细胞增生及凋亡指数，结果发现CCam病变和孕周相符的正常肺比较，细胞增殖指数增加2倍，凋亡体减少5倍。由此假设CCam是在肺发育阶段由于细胞增生和凋亡失衡的结果。也有学者提出神经胶质细胞衍生神经营养因子的异常表达、ttF1及Hoxb-5的基因表达均与CCam的发生发展有关［3～7］。
2.2临床特点
CCam在新生儿可伴有严重的渐进性呼吸困难，或在较大的儿童及成人伴有周期性发作的局限于一叶的肺部感染，常伴其他系统、器官先天畸形，如心脏畸形，其次漏斗胸、单侧肺发育不全等。本组患儿均表现呼吸道感染，少数呼吸困难，1例伴漏斗胸，iii型CCam临床均为出生后渐进性呼吸困难。影像学检查除2例为实变样改变外均示单侧肺囊性病变，临床上常简单诊断为肺囊肿。
2.3病理特点
病理组织学按Stocker标准分型，可分为3型，i型：病变最显著的特征是存在大的厚壁囊腔，直径＞2cm。囊腔内衬假复层纤毛柱状上皮，厚壁周围有平滑肌和弹力组织。在大囊肿之间或邻接大囊肿中存在肺泡样结构。ii型：病变以许多分隔的囊腔为特性。最大直径通常＜1cm。囊肿衬覆立方至高柱状纤毛上皮，只有很少显示假复层。结构类似介于呼吸细支气管与上皮衬覆的囊肿之间扩张的肺泡。iii型：病变大体上看是大的、坚实的肺组织肿块，产生显著的纵隔移位。病变类似细支气管样结构。衬有纤毛的立方上皮。近年来有学者认为用先天性肺气道畸形(congenitalpulmonaryairwaymalformation，Cpam)来取代CCam的诊断，并将Cpam分为5型：i、ii、iii型表现于CCam的i、ii、iii型；iV型为性囊肿；0型为致死性腺泡发育不良。上述2种分型均为预后判定提供了参考依据。本组按Stocker标准：i型10例，ii型8例，iii型2例。
2.4诊断及鉴别诊断
根据CCam的临床表现及放射学改变，临床常可考虑到本病。放射学结果通常是较有特征性的，并根据畸形的类型不同而变化。胸部射线照相术可以显示多发或单个囊肿或实性肿块。需要与肺炎后气肿、先天性肺叶气肿、支气管源性囊肿和先天性膈疝（新生儿）鉴别诊断，对此常需要胸廓X线断层照相术或磁共振。少数病例可能未通过出生前的影像技术被发现，迟发的CCam需要临床高度警惕，它常以反复感染的形式出现，最常见的病理类型为：i型与ii型。CCam最后的确诊依据组织学检查。病理上应与以下病变鉴别：(1)支气管源性肺囊肿：多以单房性为主，囊壁较厚，见明显的软骨及粘液腺体。(2)炎性囊肿：为炎性背景并存在纤维化，无CCam的囊壁结构。(3)先天性大叶性肺气肿：病理表现为肺泡腔过度扩张，不伴组织破坏，肺结构正常。(4)淋巴管扩张症：有许多小的充有液体的囊肿，致使成蜂窝状，肉眼二者易相混；但镜下见淋巴管扩张症主要为扩张的淋巴管；免疫组化证实其衬有内皮细胞。(5)间叶性囊性错构瘤：多见于成年人，为多灶性病变，可累及双肺。光镜特征是有直径＜1cm的小囊肿形成，囊内衬以正常的或化生的呼吸上皮，其外为由原始间胚叶细胞构成的新生层。(6)肺隔离症：由于分泌的液体缺乏排出通路而引起肺泡管过度扩张，故亦可见微囊结构，但肉眼可见其与正常肺脏隔离，与支气管不通，镜下肺组织结构不正常，除细支气管扩张外，无肺泡或肺泡很少，常有明显纤维化及血管闭塞。
2.5预后及治疗
取决于肺病变的大小及病理类型等，CCam3型中i型预后良好，iii型预后不良。长期病例常伴有反复呼吸道感染，且有伴发肺上皮性及间叶性恶性肿瘤的报道。故治疗以早期手术切除，以防反复感染或恶变可能。
参考文献
1ChinKY，tangmY.Congenitaladenomatoidmalformationofonelobeofthelungwithgeneralanasarca.archpathol，1949，48:221～229.
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呼吸道腺体肿大篇10
文章编号：1003-1383(2008)03-0377-01中图分类号：R614.2文献标识码：Bお
我科在2007年3月为一例全麻病人作术后催醒时出现肺水肿，经积极处理病人转危为安，现报告如下。
病例介绍
患者，女，51岁，体重45kg。因发现甲状腺肿大6个月于2007年3月16日入院。入院诊断：甲状腺腺瘤，甲亢。患者有高血压病史10年。曾于2006年9月因“甲亢、肾上腺瘤、2型糖尿病、继发高血压”住院治疗。Ct检查提示：双侧肾上腺内外、侧支及三角区增粗，考虑双肾上腺皮质增粗并左侧腺瘤形成（8mm×8mm）；同年11月在外院于腔镜下行左肾上腺肿瘤切除术，术后病理确诊为“嗜咯细胞瘤”。术后患者血压恢复正常。本次入院检查：Bp120/70mmHg，心脏检查未见异常，血常规正常。血清Ft33.65mmol/L，tt4196.76nmol/L，Ft418.7pmol/L,tSH0.01miu/L。甲状腺摄131i率增高。血糖6.3mmol/L，血电解质及肝肾功能正常。eCG：正常心电图。甲状腺B超：甲状腺弥漫性肿大。胸X线片：右上肺陈旧病灶。术前口服卢戈氏液、心得安、长效心痛定等药治疗。血压控制在120~150/70~110mmHg，HR75~100次/分。
2007年3月23日在气管插管全麻下为患者行甲状腺次全切除术。入室后血压为132/74mmHg，HR82次/分。依次静注咪唑安定3mg，依托咪酯10mg，阿曲库铵50mg，芬太尼0.2mg后快速诱导插管顺利。以持续泵入异丙酚、芬太尼、吸入异氟醚，间断静注阿曲库铵维持麻醉。术中血压维持在120~150/60~90mmHg，HR75~86次/分，Spo299%，eCG未见异常。手术经过顺利。术毕前15min停止吸入异氟醚，5min停止泵入异丙酚。手术历时1h20min，入液量约800ml，尿量150ml。术后10min患者呼吸未恢复（距最后一次用肌松药已1h），静注佳苏仑40mg后3min患者有吞咽，呼吸弱。再静注纳洛酮0.2mg后约3min患者呼吸幅度变大并出现躁动，持续约2min后从气管导管内涌出较多的粉红色泡沫状液体，血压由148/86mmHg升至187/100mmHg，心率升至94次/分，听诊两肺布满湿性罗音，考虑出现肺水肿，即置病人头高脚低位，同时静注速尿20mg，吗啡2mg，地塞米松10mg，并在回路内加入50%乙醇去泡，用硝酸甘油控制性降压，血压125~135/80~90mmHg，同时行间歇正压通气。约80min后导管内粉红色泡沫状液体消失，两肺呼吸音清晰。术后3h30min患者完全清醒，有拔管征［1］，拔除气管导管。停用硝酸甘油后血压正常，心率平稳，送回病房。术后病理诊断：（双侧）毒性弥漫性甲状腺肿。患者于术后第5天痊愈出院。
讨论
该病人在术毕出现急性肺水肿，其原因可以从以下几方面考虑：①患者在左肾上腺肿瘤切除术后头晕、头痛等症状消失，血压恢复正常。故可认为由嗜咯细胞分泌过多儿茶酚胺致急性肺水肿的可能性不大。②患者术后并未出现甲亢危象常见的体温升高、脉率明显增快、多汗、心律失常、呕吐腹泻等临床症状，推断肺水肿并非是由甲亢危象所致。③佳苏仑为非特异性呼吸兴奋药，可因其兴奋脑干的血管运动区和间接通过交感肾上腺系统而使血压升高，心率增快，心脏的后负荷急剧增加，导致肺瘀血、肺水肿。有用佳苏仑作术后催醒引起急性肺水肿［2］，甚至对危重病人可致死亡的报道［3］。④另一可能原因是在应用纳洛酮拮抗芬太尼后，由于患者痛觉恢复，产生血压升高、心率增快等交感神经系统兴奋的现象，血压突然增高也使心脏后负荷急剧增加，从而引起肺水肿。有报道用纳洛酮突然完全拮抗阿片类作用，可引起严重高血压、心动过速、室性心律失常和急性肺水肿［4］。此现象的机理被认为是中枢介导的儿茶酚胺释放，引起急性肺动脉高压。此外，本例也可能是纳洛酮和佳苏仑共同作用引起肺水肿。故我们认为此两药应慎用于术后催醒，特别是不应在短时间内同时应用。
参考文献
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