慢性病防控体系建设方案篇1
关键词慢性病管理长效机制干预监测
中图分类号：R169.1文献标识码：a文章编号：1006-1533（2014）18-0024-03
theroleofcreationofthenationalchronicdiseasepreventionandcontroldemonstrativeareainthechronicdiseasemanagement
ZHanGYuejin
（HongqiaoCommunityHealthServiceCenterofminhangDistrict，Shanghai201103，China）
aBStRaCtourcountryplanstouse3to5yearstosetupabatchofthedemonstrativeareasofthechronicdiseasecomprehensivepreventionandcontrolinthedistrictsandcountiesinourcountry.inthedemonstrativeareas，thechronicdiseasecomprehensivepreventionandcontrolworkmechanismandsystemofthegovernment-led，multi-departmentcooperation，professionalinstitutionsupport，andthewholesocietyparticipationwereestablished.ShanghaiHongqiaoCommunityasanationaldemonstrativecommunityofthepreventionandcontrolofthechronicdiseasesactivelyestablishedandperfectedtheworkingsystemofthechronicdiseasepreventionandcontrol，strengthenedtheteamconstructionforthepreventionandcontrolofthechronicdisease，enhancedthetechnologylevelandservicecapabilityoftheprofessionalpersonnel.atthesametime，thestandardcomprehensivemonitoring，interventionandevaluationofthechronicdiseasewereimplementedandthechronicdiseasemanagementinformationsystemwasimproved.thechronicdiseasepreventionandcontrolstrategy，measureandeffectivemanagementmodelwhicharesuitableforthisdistrictareexplored.
KeYwoRDSchronicdiseasemanagement；along-termmechanism；intervention；monitoring
随着社会经济的发展、转型，人群的疾病谱及死因构成已发生显著变化，慢性非传染性疾病成为国民健康的头号杀手，严重制约了国民经济的可持续发展，因此，综合预防和控制（简称防控）已成为举足轻重的公共卫生问题。上海闵行区虹桥社区作为国家慢性病防控示范社区在此方面做了实践和探索，总结如下。
建立政府主导、多部门合作的慢性病综合防治机制
在人口老龄化、人口典型导入、居民生活方式多元化改变的多重作用下，慢性非传染性疾病已成为严重威胁居民生命健康和生活质量的主要疾病。虹桥社区卫生服务中心在政府先后出台的《闵行区预防和控制慢性非传染性疾病预防和控制实施方案》、《闵行区社区糖尿病、高血压防治工作质量实施方案》等各类慢性病相关的管理政策的支持下，建立了分工合作、职责明确、资源共享、协调互动的公共卫生服务与医疗服务网络体系。在部门间的密切配合和社区居民的广泛参与下，积极探索并大力实践从疾病监测、高危人群干预、患者全程管理到环境支持、改变生活方式和健康促进等慢性病综合防控格局，完善和建立了预防保健专业机构、综合医疗机构和社区卫生服务中心“三位一体”的慢性病健康管理模式。
多系统联合慢性病综合防控的方法和手段
完善保障体系
年度区政府工作报告中将公共卫生体系建设和服务纳入了重要范畴，全面统筹和引导相关委办局全面落实慢性病防控的重要职能。镇、区公共卫生服务经费实行两级筹资，人均已达50元，以全面预算项目化、契约化管理的形式下拨，大大推进了公共卫生服务的水平和效率。为有效控制心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性病，以国家慢性病防控示范社区为抓手，实施《闵行区贯彻落实工作》等多项方案，内容涵盖社会控烟、老年人体检以及提升公共卫生服务水平等多方面，进一步保证综合防控工作切实有效的进行。社区卫生服务中心以区域中心医院为核心建立医疗联合体，通过建立全科医师为骨干的家庭医生制服务，为综合防控提供了坚实的技术依托和人员基础。
全面干预疾病危险因素
为了解区域人口、社会、经济、政策与环境等情况，掌握辖区内居民慢性病患病、死亡及危险因素，虹桥社区每2年进行1次社区调查。结合区域内心脑血管病监测、肿瘤登记、全人群死因监测、35岁以上首诊测压等监管情况，撰写详细报告，提出虹桥社区内慢性病防控的重点目标人群和优先干预领域，明确主要策略和行动措施并予以评价。相关部门、社会组织、大众传媒等充分利用有效资源，创造支持性环境，积极开展公共场所禁烟、限盐控油，鼓励社区居民参加各项健身运动，定期举办形式多样的慢性病防治知识讲座，大力倡导健康的生活方式，营造全民参与慢性病综合防控的氛围。
全社区共同参与、营造支持性环境
创建良好健康的生活环境
区域每年新增公共绿地，创建上海市花园单位、文明示范公园，全方位打造绿色生态家园，为居民构筑健康的生活环境。
丰富多彩的健康教育活动
慢性病的综合防控始终贯穿“健康教育先行”的理念。主流媒体《大众卫生》、《生活点点通.衣食住行》、《健康连连看》等专题栏目对《糖尿病自我管理》、《大肠癌早发现》、《糖尿病防制》进行了广泛宣传。居委会的宣传窗口开设了慢性病专栏和健康宣传活动室，专设了健康教育处方和慢性病专题，定期免费发放“闵行健康教育”报，对外常年开放“闵行健康网”，每年设置2幅以上的户外大型广告牌，开展大型义诊、发放手册等，通过多途径多形式的手段持续提高居民的疾病防控水平。
树立健康生活方式理念
为增强全民健康意识和生活方式行为能力的理念，增加体育活动中心、公共运动场、农村健身家园、健身苑点等社区公共体育设施，开展工间操等各项健身锻炼活动和体育比赛，充分发挥示范餐厅、示范单位、示范社区等的引领作用。以控盐、控油、控烟、合理膳食和健身活动等知识为核心，深入居委、学校、企业，开展讲座、发放宣传折页、张贴海报、设置健康教育专栏，以形成良好的支持环境。举办慢病综合干预志愿者骨干选拔竞赛，通过“细节，让随访更温馨”演练、案例分析等多种形式提高对慢性病防控的规范和综合能力。
全程预防和医疗结合服务
积极探索实用共享的医药卫生信息系统，推进公共卫生、医疗、医保、药品等的服务和监管，形成以居民健康档案管理平台为核心和载体的信息系统，实现统一高效、资源整合、信息共享、互联互通的医药卫生管理。实施社区卫生服务―疾病防控―综合医疗机构“三位一体”的慢性病综合管理，形成医院诊疗信息推送、专业机构技术监管、社区规范随访干预的综合防控格局，完成慢性病的早发现、高危队列管理、疾病人群随访、转诊、康复等全程系列工作。
疏而不漏的全民健康管理
采取中西医结合体质测定，发挥祖国医学“上医治未病”传统；设立自助健康管理小屋，通过无创自助血压、身高、体重、肺功能、骨密度等检查以及个人电子健康档案（eHR）系统内的结果查询，掌握“健康知己管理”。在全科医生参与下的“慢性病自我管理小组”已成为传播健康知识与技能的平台，小组成员更是健康知识和技能、健康市民行动的宣传员和实践者。
基于信息化平台的慢性病综合防控效果
健康管理信息化
在区域卫生信息中心的全面统筹下，社区卫生服务中心实践了以居民个人电子健康档案为核心的现代卫生服务模式。实现居民健康档案、健康体检、健康网、自助健康监测小屋与患者基本信息、管理记录、就诊和转诊、年度评估、Bi分析等监测、监管的信息化全面互联互通，完成了慢性病的卫生服务从“发病管理”向“发现管理”、“单纯服务”向“全程健康干预”的转变，形成了主动管理与居民互动的健康全程管理。2010年累计为虹桥社区82172名居民建立了电子健康档案，居民建档率达60.00%，高血压、糖尿病、孕产妇、儿童等重点人群的建档率均达90.00%以上。
慢性病管理规范化
以卫生部颁布的慢性病管理及信息建设相关指南和标准为核心，结合区域情况制定慢性病综合防控的技术路线、人群分类管理标准，并统一规范流程，严格落实质量控制，形成个体化医学干预和动态监测、监管长效机制的结合，定期分析和评估，不断拓展和丰富疾病管理内涵，形成慢性病防控从“单向服务”向“多元化服务”，从“传统经验管理”向“规范程序管理模式”转变的连续、动态、全程管理。
2010年虹桥社区的高血压管理人数由2006年的476人提高至6840人，增长了4.04倍；管理率由22.20%提高至近100.00%，血压有效控制率达77.26%。糖尿病的管理人数由2006年的607人提高至2153人，增长了1.33倍；管理率由22.31%提高至52.10%，血糖有效控制率为69.28%。社区开展大肠癌、宫颈癌等常见肿瘤筛查15201人次，高危人群队列筛查发现肿瘤7例，干预人群的胃癌、大肠癌、宫颈癌及乳腺癌的总体早期发现率已提高至61.15%。
体卫医教结合一体化
建立覆盖中小学、幼托机构的学生健康管理信息档案的适宜技术，探索校园医生和家庭医生责任制的医教结合，将儿童常见病、多发病等纳入常规长效管理。针对儿童特点，开设相关健康教育课程，实施早期疾病干预，真正实现慢性病防控关口前移，目前已建立学生电子健康档案6697份。
自助健康管理科学化
以知己的健康管理原则和自我效能理论为指导，针对社区亚健康人群，通过“健康自检小屋”的开放，一方面倡导居民主动参与健康管理，提高全民健康意识；另一方面在管理过程中采集的异常数据能为社区卫生服务中心提供实时干预和追踪，确定慢性病高危人群，对新发慢性病患者可建立专项管理档案，规范随访，形成慢性病的早发现和早干预。
在“健康自检小屋”中，居民可进行肺活量、握力、骨密度等项目的测试，融入了体质健康监测服务。虹桥社区卫生服务中心年均免费开展自助健康服务近1312人次，社区居民慢性病知识知晓率达78.50%，自我血压水平知晓率94.12%，成年男性吸烟率59.78%，人均每日食盐摄入量6.76g，人均每天6000步运动量的成年人比例达53.87%。逐步形成的健康生活方式，推进了“公共卫生服务均衡化、健康管理体系数字化”的闵行卫生发展总体战略的实现。
全民健康促进综合化
传承中医神韵，通过中医药的“简、验、便、廉”特色优势，在“治未病”中开展中医药预防、保健、康复及慢性病、常见病、多发病的诊疗服务，对降低慢性病发病率，提高生存质量起着举足轻重的作用。
综上所述，虹桥社区卫生服务中心承担了卫生部慢性病综合干预示范社区的创建，通过健康人、慢性病风险人群、慢性病患者人群的分类，对管理对象提供了全面精细、连续、主动的管理，使管理对象在干预后的平均体重、腰围、血压等指标明显改善，为闵行区的慢性病综合防控提供了有效借鉴，并为部级示范区的创建奠定了基础。
参考文献
罗茂秋，龙宇，刘红，等.建立“慢性病防控示范区”规范慢性病全程动态综合防控管理[J].社区医学杂志，2014，12（1）：33-35.
慢性病防控体系建设方案篇2
工作动员会上的讲话
经县委、县政府研究决定，今年要在全县开展省级慢性病综合防控示范区创建工作。今天，我们召开创建省级慢性病综合防控示范区建设工作会，即是动员会，又是部署会。刚才，卫建体委姬克主任传达了《汝南县创建省级慢性病综合防治示范区建设工作实施方案》，对创建工作进行了集体部署。下面我就做好示范区创建工作，讲几点意见：
一、加强领导、认清形势、统一思想，提高认识，协调一致，切实增强创建工作的责任感和紧迫感
从社会层面来说，慢性病是严重危害群众身体健康的重要疾病，对每一个家庭的影响是重大的，是直接影响人民群众生活质量好不好的重要问题。我们身边都不乏因心脑血管疾病或癌症等慢性病致死、致残的领导干部和普通民众。从巩固“国家卫生县城”工作来说，创建慢性病综合防控示范区已列为复审考核必备条件。因此，全面开展省级慢性病综合防控示范区建设，既是政治需求，也是保障群众身体健康的迫切需要，甚至与在座各位和家人的身体健康息息相关。慢性病综合防控示范区创建工作是一项复杂而系统工程，非一人或一部门之力能完成，大家要认清形势。在县委、县政府的坚强领导下，加强协作，切实增强慢病综合防控示范区建设工作的紧迫感和责任感，真正从思想上和行动上把示范区创建作为本部门的一项重要任务，完善和落实相关政策措施，明确各自目标任务，细化工作安排，落实好各项工作指标。县政府办公室印发汝南县创建省级慢性病综合防控示范区建设工作实施方案》，确立了工作目标、工作指标、工作内容、工作职责，并对示范区创建工作指标进行分解，明确了牵头单位和工作要求。成立了以刘军民县长任组长，常务副县长、主管县长任副组长，县发改委、财政局、民政局、人社局，教育局、卫建体委等16个部门负责人为成员的省级慢性病综合防治示范区建设工作领导小组。慢性病示范区创建内容多、要求高、专业性强。请大家会后根据各自目标任务及时安排部署，认真对接，真抓实干攻坚克难做好各项工作。
二、抓住重点、统筹全局，全面推进创建工作深入开展
（一）职责明确、目标清晰
各相关单位要成立慢性病综合防控示范区创建工作领导小组及办公室，贯彻落实本单位各项创建工作任务，将相关指标纳入部门年度目标管理，建立和完善相关工作制度，制定考核奖惩措施，确定完成时限，责任到人，明确专、兼职人员负责慢性病防控工作，按指标体系专档收集相关资料，另外各单位还须指定联络员负责与县创建办公室做好工作对接。
(二)严格规范、务求实效
各成员单位要严格照示范区建设工作实施方案、考核指标标准和上级业务部门要求开展创建工作，相关工作的完成情况和印证资料要真实可靠。持续开展健康支持性环境建设，进一步加大健康教育与健康促进、慢性病监测、管理力度，尽可能地动员全社会力量积极参与我县慢性防控工作。
(三)积极配合、规范管理
目前我县高血压、糖尿病患者健康管理率高危人群登记和管理率
，老年人健康体检率等指标离考核指标还有差距。各成员单位要动员患相应疾病的职工或其家属配合卫健体委部门正在开展的国家基本公共卫生服务工作，积极主动地到辖区卫生院和社区卫生服务中心建立健康档案并接受随访指导。努力改变不良的生活方式和行为习惯，达到控制其慢性病危害的目的。
(四)加强监测、措施有力
各相关单位要加强协作，加大死因监测,心脑血管事件报告、肿瘤随访登记工作力度，做好慢性病与营养监测、慢性病社会危险因素调查工作，认真分析，总结监测调查数据，为针对性制定我县慢性病综合防控工作策略和措施提提供科学依据。
三、政府主导、部门联动,牢筑保障基石。
创建慢性病防控示范区70%的考评指标离不开相关部门参与。各部门要不断改善本部门本单位促进身体活动的支持性环境,积极组织开展职工健身活动,全面落实工作场所工间操、职工定期体检制度,认真开展控烟活动,制定限酒等规定，各部门要在县人民政府的统一指挥协调下,分工协作各尽其能,积极落实各项防控措施。卫生健康体育部门要发挥主力军作用,积极实施慢性病防控方案,做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防控制和监测评估,认真指导开展慢性病预防工作;县总工会、教育局等单位要组织开展群众性的集体健身运动，大力倡导推行机关企事业单位工间操制度;县教育局要制定儿童青少年健康促进工作计划方案，将慢性病防治知识纳入幼儿园、中小学健康教育教学内容,组织学校、托幼机构开展慢性病和常见病健康教育工作;组织开展学生健康体检和健康指导。县医保局要完善基本医疗保险，城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障政策。
四、加强指导，强化督查，确保创建工作顺利通过验收
县卫健体委要充分发挥其业务部门技术指导作用，做好健康支持性环境建设、健康教育和健康促进、相关调查监测等工作的技术指导和考核验收工作,县政府办要制定切实可行的联合督导方案。按要求组织开展联合督导。及时掌握我县创建工作进展情况。通报各相关单位创建工作开展情况。
慢性病防控体系建设方案篇3
在全省上下深入开展解放思想学讨论之际，省卫生厅在这里召开全省疾病预防控制工作会议，学习贯彻全国疾病预防控制工作会议和全省卫生工作会议精神，认真总结*年全省疾病预防控制工作，研究部署今年工作任务具有十分重要的意义。刚才，建中同志作了工作报告，我完全赞同。
下面，我就当前全省疾病预防控制工作讲五点意见。
一、*年我省疾病预防控制工作成绩显著
过去的一年，全省各级疾病预防控制机构坚持以邓小平理论和“*”重要思想为指导，牢固树立科学发展观，认真贯彻落实省委、省政府关于疾病预防控制工作的各项部署，团结一致，开拓进取，扎实工作，推动疾病预防控制事业全面发展，取得了明显成效。
一是疾控体系建设得到加强。各市、县新建疾病预防控制中心基本完成并已投入使用，仪器设备装备逐步完善，硬件设施得到明显改善。同时，省委、省政府加大了农村和社区卫生的投入，进一步加强了农村和社区疾病预防控制网底的建设。中央财政以项目管理的形式也加大了疾病预防控制工作的投入，各级疾控机构结合中央补助我省各地疾控项目的实施，逐步建立了绩效评估机制，不断加强人才队伍建设，疾病预防控制水平和能力都得到进一步的提升。
二是重大传染病防控成效明显。*年，我省甲乙类法定传染病报告总发病率为243.17/10万，继续保持在较低水平。艾滋病综合防治措施得到落实，初步遏制了艾滋病快速增长的势头。结核病防控水平不断提高，继续保持全国领先。狂犬病报告病例在近年来首次下降，较*年下降了13.95％，狂犬病疫情持续上升的势头得到初步遏制。及时有效控制了登革热、霍乱、流脑的暴发流行。
三是免疫规划工作扎实推进。认真贯彻《疫苗流通和预防接种管理条例》，预防接种补助经费逐步得到落实，冷链装备不断完善，疫苗管理日趋规范，信息化建设进一步推进。*年全省儿童“六苗”免疫接种率均达到95%以上，连续14年保持无脊灰状态，乙肝病毒表面抗原携带率大幅下降，比*年下降了33.8%，有效遏制了乙肝的高流行状态，免疫规划疫苗针对传染病得到了有效控制。
四是地方病、寄生虫病和慢性病防治取得新进展。碘缺乏病防治得到进一步加强，肝吸虫病防治逐步推进。消灭血吸虫病和丝虫病的成果巩固，消灭麻风病进程顺利。慢性非传染性疾病监测网络不断完善，社区综合防治示范区经验得到进一步推广。精神卫生工作得到加强，精神疾病医院－社区一体化防治康复示范区建设逐步推进。
二、解放思想，明确目标，增强做好疾控工作的使命感和责任感
当前，我省疾控控制工作正面临前所未有的发展机遇。一是各级党委和政府高度重视疾病预防控制工作。总书记在党的*大报告中明确讲：“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”，讲要坚持“预防为主”的卫生工作方针，要“完善重大疾病防控体系”。胡总书记的讲话深刻揭示了健康在人的全面发展中的重要基础性作用，阐明了健康既是建设中国特色社会主义伟大事业的目标，又是全面建设小康社会的重要条件。党的*大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的奋斗目标之一，明确了今后一个时期卫生改革发展的主要任务和政策措施，包括建设覆盖城乡居民的公共卫生服务等体系，为疾控事业发展指明了方向。吴仪同志在今年全国卫生工作会议上，再次讲要“始终坚持预防为主的方针，把疾病预防控制放在卫生工作的首位”。近年来，省委、省政府出台了一系列加强公共卫生的政策措施，如加强疾控体系建设、推行乡医补贴和乡镇卫生院公共卫生人员补助等。这充分说明党中央、国务院和省委、省政府对疾病预防控制工作的高度重视。二是科学发展观为疾病预防控制事业的发展提供了思想指导。深入贯彻落实科学发展观是*大讲的重大战略指导思想，省委十届二次全会从全局和战略高度讲，要继续解放思想，改革创新，以新一轮的思想大解放推动*新一轮的大发展，争当实践科学发展观的排头兵，为我省疾病预防控制事业新的发展提供了良好的政策环境和思想基础。三是新一轮行政事业机构改革为疾病预防控制事业的发展注入新的生机和活力。四是疾病预防控制体系建设，为疾病预防控制事业的发展奠定了良好的基础。近年来，各级政府加大了对公共卫生的投入，加强了疾病预防控制体系建设。各级疾病预防控制中心的房屋、仪器设备等基础设施得到了明显改善，内涵建设逐步加强，疾控人员素质得到不断提高。
围绕实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，卫生部讲了“健康中国2020”战略，主要分为三步：第一步，到2010年，初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度框架，使我国进入实施全民基本卫生保健的国家行列；第二步，到2015年，使我国医疗卫生服务和保健水平进入发展中国家的前列；第三步，到2020年，建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。近期，省卫生厅正在制定“健康*2020”战略。面对新形势、新任务，全省疾控系统不仅要实现国家疾控事业发展的战略目标，还要有排头兵的意识，争取提前完成或使国家讲的各项疾控指标完成得更好，争当疾控事业的排头兵。进一步增强疾控工作使命感和责任感，以世界眼光，科学谋划*疾病预防控制事业的未来。要进一步解放思想，转变观念，强化创新意识，深化疾病预防控制体制、机制改革，齐心协力，共同推进全省疾病预防控制工作。
三、进一步完善疾病预防控制体系
一要加强城乡疾控网底建设。城市社区卫生服务体系和农村卫生服务体系是疾病预防控制网络的“网底”，在公共卫生体系中具有重要的、基础性的地位。陈竺部长在全国疾控工作会议上讲：“疾病预防控制工作是城乡社区卫生服务工作的重要内容。社区是医疗卫生的前沿阵地，是提高人民群众身体健康、维护社会稳定、构建和谐社会的重要保障，也是健全公共卫生服务体系、建设覆盖城乡和功能完善的疾病预防控制体系的重要组成部分”。姚志彬厅长在全省卫生工作会议上讲：“要坚持政府主导，建立稳定的投入机制，保证社区卫生服务公益性”。因此我们要充分认识城市社区和农村基层疾病预防控制工作的重要性，抓住我省公共卫生事业大发展的有利时机，加强农村疾病预防控制网络建设，切实使疾病预防控制保障工作“重心下沉，关口前移”。要按照省委、省政府《关于乡镇卫生院管理体制改革与建设的意见》，加强农村疾控体系建设，逐步落实农村卫生服务的公益性质。要加强城市社区和乡镇卫生院的规范化建设，健全城市社区和乡镇基层疾病预防控制工作职能，建立健全农村疾控人才吸引机制，严格人员和技术准入，进一步完善全省城乡疾病预防控制体系建设，不断提高基层疾病预防控制能力和水平。
当前，各地要加强疾病预防控制机构对城市社区、农村乡镇疾病预防控制工作的指导和技术支持，将疾病预防控制工作作为社区卫生、新型农村合作医疗的重要组成部分和内容，与两者有机结合起来。以社区为平台开展疾病综合防控，充分发挥城市社区、农村乡镇卫生机构在艾滋病、结核病、乙肝等重大疾病预防控制的作用，使疾病预防控制基础性的工作能够落实到基层。
二要加强疾控中心内涵建设。近年来，各地加大投入，全面加强疾控体系建设。目前，各级疾控中心基本建设已基本完成，各地要把疾控机构建设重点及时转移到内涵建设上来。要严格按照卫生部《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》要求，进一步明确疾病预防控制机构的功能定位和职责，在财政政策不断到位的同时，探索建立科学规范的运行机制，积极推行定编、定岗，建立和完善机构和岗位的绩效考核制度，改善内部管理，切实履行公共服务职能。从明年起，将考虑对各市疾控中心进行综合测评排名，从中找出差距，进一步推动疾病预防控制工作的开展。
三要加强疾控人才队伍建设。要牢固树立“人才是第一资源”的理念，采取有力措施，加强疾控人才队伍建设。要明确疾病预防控制人员准入标准和条件，实行定编定员和竞争上岗，对不符合准入标准、不适合疾控工作人员，要研究制定转岗、分流或培训办法。要建立和完善人才的引进、培养和使用机制，加强疾控专业人员的技术培训，不断充实和更新专业技术知识。要继续举办好疾控机构管理干部培训项目和现场流行病学培训项目，强化实验室检测检验人员培训，不断提高疾控队伍的整体素质和综合防病能力。
四要加强慢病防治机构建设。慢病机构是我省疾病预防控制体系的重要组成部分，在疾病预防控制工作中发挥着重要的作用。去年，省卫生厅通过调研已经掌握了全省慢病机构的基本情况，下一步，我们将积极稳妥地推进全省慢病防治机构的改革，明确慢病机构职能，争取各级财政的投入，加强慢病机构建设，逐步完善省、市、县三级慢病防治网络。这次会议选在深圳召开，其中一个目的就是介绍深圳慢病机构的改革探索经验。各地也要积极探索慢病机构建设的新路子，全面加强慢病机构的建设。
四、切实抓好重大疾病防控工作
（一）加强艾滋病综合防制工作。要完善政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与的艾滋病防治机制，落实国家“四免一关怀”政策，加大宣传力度，普及艾滋病防治知识。要高度重视美沙酮维持治疗工作。目前，我省共有42个美沙酮维持治疗门诊获得国家批准，但部分地区美沙酮维持治疗工作进展缓慢，影响了全省的工作进度。现有的门诊也存在在治人数少，脱失率高，门诊管理不够规范等问题。各地卫生行政部门要主动协调公安、禁毒、药监等部门，研究解决当地辖区内美沙酮维持治疗工作中存在的问题，采取有效的措施，提高已开诊的美沙酮维持治疗机构的门诊量和维持率，同时要增加新建门诊数量，提高覆盖率。
（二）加强结核病预防控制工作。近年来，我省耐多药结核病的流行，结核病与艾滋病的双重感染，以及流动人口多等问题，大大增加了我省结核病防控难度。各地要全面落实现代结核病防治策略，认真实施全球基金结核病控制项目，吸取国际先进技术和经验，积极探索耐药结核病防治、艾滋病结核病双重感染控制以及流动人口结核病控制的有效措施，在保持较高的发现率和治愈率的基础上，稳步提高“五率”。进一步提高结核病控制水平，继续保持我省结防工作在全国的领先地位。
（三）加强狂犬病、登革热、流感等传染病防控工作。我省狂犬病死亡率一直居于甲乙类传染病死亡率第一位，各地要继续加强与公安、农业部门的协调，切实做好狂犬病防控工作。各地要高度重视登革热防控工作。去年我省珠海、湛江局部地区发生登革热疫情暴发，卫生部高度关注，多次派出专家组驻点督导我省，并要求我省实行日报告。希望登革热高发地区及早部署，科学防控，一旦发现疫情，要严格按照“早、小、严、实”原则，迅速把疫情控制在最小范围。同时，各地要切实做好霍乱、流感等重点传染病防控工作，严防疫情的暴发流行。
要抓好全省传染病疫情信息工作。根据《政府信息公开条例》和卫生部有关要求，我厅将从5月份起公布全省传染病疫情信息，今后有关疾病控制信息也将陆续公布。请各地及早做好相关准备，抓住机遇，积极推进此项工作。
五、认真组织实施国家扩大免疫规划工作
国家卫生部、发改委等5部门最近已下发《关于实施扩大国家免疫规划的通知》，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划。各地要高度重视，切实把扩大国家免疫规划工作抓紧抓好。
一要充分认识国家扩大免疫规划的重要性。国家扩大免疫规划是贯彻“预防为主”方针、体现党和政府以人为本的执政理念，高度关注民生，保障儿童健康，促进社会和谐的重要举措；是控制和消灭疫苗可预防疾病的有效措施；是我国经济社会可持续发展的基础和重要保障，是实现好、维护好和发展好人民群众根本利益的重要内容。二要尽快制订本地扩大国家免疫规划的方案。根据《卫生部扩大国家免疫规划实施方案》要求，省已制定了实施方案，近期将下发各地执行。卫生部《*年扩大国家免疫规划项目管理方案》对疫苗和注射器购置经费以及接种补助有明确规定，但对冷链建设及其它实施免疫规划相关项目的经费没有明确。原来属于二类苗的现在改为一类苗以后，接种单位的收入会相应减少。如果政府投入不足，必将影响扩大国家免疫规划的实施。各地要结合实际，尽快制定本地实施方案，在当地政府领导下，会同财政、发改委、教育、食药局等部门，组织落实好扩大国家免疫规划工作。三是加强冷链建设，保障国家免疫规划疫苗冷链运转。要根据实施扩大国家免疫规划的需要扩充冷链容量，完善冷链建设、补充和更新机制。疾病预防控制机构、接种单位要按照《疫苗储存和运输管理规范》的要求，切实做好扩大国家免疫规划疫苗的储存、运输、使用等环节的冷链管理工作，确保冷链正常运转。四是加强队伍建设，提高免疫规划服务的能力和水平。扩大国家免疫规划后，疾病控制工作量和工作内容大幅度增加。各地要根据实施扩大国家免疫规划工作任务，加强免疫规划相关机构和队伍的建设，合理规划和设置接种单位，调整和充实免疫规划专业人员和基层接种人员，加强免疫规划专业人员、基层接种人员和医疗机构相关人员的培训工作，提高执行国家免疫规划能力。五是加大宣传力度，提高公众对扩大国家免疫规划的认识。要积极发挥社会各方面力量，充分利用广播、电视、报纸、网络等多种形式，大力宣传国家免疫规划政策和成就，以及实施免疫规划保护公众健康的重要意义，提高全社会参与国家免疫规划工作的积极性和主动性，营造全社会参与实施国家免疫规划的氛围。六是加快推进信息化建设。特别是要尽快完成全省儿童预防接种信息报告管理系统建设。
在实施扩大国家免疫规划的同时，各地要坚持不懈地做好常规免疫接种工作，保持现行国家免疫规划疫苗高接种率。近年来，我省麻疹疫情持续上升，与2010年实现消除麻疹阶段性目标的差距很大，麻疹防控形势非常严峻。发病以深圳、湛江、茂名等市为重。各地要切实加强领导，采取有力措施，真正把麻疹预防接种工作落到实处，坚决遏制麻疹疫情的流行和蔓延。关于二类苗流通改革的过渡期问题，经慎重研究并广泛征求意见，决定将过渡期再延长一年，请各地继续积极做好过渡工作，确保疫苗供应稳定有序。
此外，各地要认真配合做好*年奥运会的卫生保障工作。办好奥运会是全国的事情，全省疾控部门都要动员起来，高度重视，严防重大传染病疫情和重大突发公共卫生事件的发生，保障奥运会的顺利进行。
慢性病防控体系建设方案篇4
一、强化项目建设和效果评估，确保《**市加强公共卫生体系建设三年行动计划（**年-**年）》全面完成
1、落实责任制，完成计划项目。各区县卫生行政部门和各项目实施单位应将完成第二轮公共卫生行动计划作为今年工作的重中之重，加强对项目的领导和管理；及时落实项目配套资金，规范管理项目资金；协调和解决项目实施中的问题，确保项目按期、保质完成。
2、全面开展督导和评估。以“逐项推进、逐项督导、逐项收尾、逐项评估”为原则，加强部门和单位的沟通与协作，按照实施方案对各项目开展督导，对实施效果进行评估；对贴近民生的实事项目及时做好社会宣传报道。
3、启动第三轮公共卫生体系建设三年行动计划工作调研。根据医药卫生体制改革工作重点，围绕民生重大健康问题，以加强公共卫生服务体系建设、提升服务能力、促进基本公共卫生服务均等化为目标，组织开展本市面向2020年公共卫生重大战略项目研究，起草第三轮公共卫生体系建设三年行动计划。
二、强化监测和预警，确保急性传染病疫情和突发性公共卫生事件有效控制在萌芽状态
4、继续贯彻《传染病防治法》等法律法规，切实加强对非典、人禽流感、流感、麻疹、霍乱、手足口病、痢疾等重点传染病的防控管理。完善传染病监测方案，不断提高传染病检测水平；加强对医疗机构传染病报告等相关工作的指导与检查，加强对疫情报告的质量控制和对监测资料的分析，及时、准确、科学预警；建立疫情案例专家评审制度，完善传染病疫情报告和处置的流程和要求，及时、有效处置传染病疫情和各类相关事件。
5、加强疫苗管理，提高预防接种工作质量。贯彻《预防接种与疫苗流通管理条例》，继续落实扩大免疫规划各项措施，加强以外来儿童为主要对象的脊髓灰质炎疫苗和麻疹疫苗强化免疫,继续保持无脊髓灰质炎状态，实施消除麻疹和控制乙肝工作规划；全面完成预防接种门诊规范化建设，推进温馨化服务，推动信息化管理；规范预防接种不良事件的监测、报告和处置，落实《预防接种异常反应鉴定办法》；加大免疫规划宣传力度，积极配合教育部门落实新生入托、入学预防接种证查验制度。
6、加强艾滋病和结核病等重大传染病防治工作。加强和规范艾滋病性病和结核病疫情综合监测、报告和分析。推进实施“中盖艾滋病项目”、“第五轮全球基金结核病项目”、“第八轮全球基金艾滋病项目”、“部级艾滋病防治示范区”和“国家‘十一五’重大专项结核病示范区项目”等。推进以社区为基础的艾滋病高危人群和高危场所干预工作机制，完善工作方案、干预技术和方法，提高干预力度和覆盖面。推进免费咨询、检测和抗病毒治疗工作，规范监管等特殊场所艾滋病检测阳性结果告知制度，推进实施预防艾滋病母婴传播和先天性梅毒防治的工作方案，完善对已发现艾滋病病人和感染者的管理，落实“四免一关怀”政策。完成松江区、青浦区新增2个社区药物维持治疗门诊建设。开展抗艾滋病机会性感染和梅毒减免治疗的政策调研。做实“三位一体”结核病防治工作模式，加强社区督导管理措施，落实病人属地化全程管理，巩固和提高结核病管理“五率”。继续落实肺结核病人减免治疗工作，增加减免项目。继续完成全国结核病耐药监测工作。
7、完善“长三角”区域协作，加强江浙沪传染病联合防控。探索建立江浙沪流动人口艾滋病和结核病等重大传染病患者转诊、治疗和管理工作模式，建立急性传染病相关信息通报工作机制；推进江浙沪疾病预防控制工作的合作与交流，在卫生部疾病预防控制局领导下，拟上半年举办“迎世博--传染病防控和城市公共卫生安全研讨会”。
8、落实**年**世博会公共卫生安全保障疾病预防控制工作。组织开展对新发和输入性传染病的监测和风险评估，加强防治技术储备；研究开展**年**世博会重点人群流感疫苗预防接种工作；开展气象和环境等与健康相关因素的监测和干预。在卫生部和市政府领导下、世界卫生组织(wHo)技术支持下，积极筹办“健康世博--传染病防控和应急处置国际论坛”。
9、继续做好疾病预防控制对口支援工作。根据**市对口支援都江堰市恢复重建疾病预防控制体系工作方案，定期组织本市支援都江堰的疾病预防控制专业队伍，加强对当地疾病预防控制人员的培训和指导，恢复和提高当地疾病预防控制机构工作能力，明确重点人群和重点区域的防病任务，保障重建过程无大疫、无大患。
10、加强对各级疾病预防控制机构和医疗机构的培训、指导和督查，提高规范服务水平和应急处置能力。继续落实疟疾等输入性传染病、狂犬病、麻风病、寄生虫病和急性出血性结膜炎等的防控措施。
11、切实落实学校卫生工作，加强医教结合，实现“以人为本”、“人人享有卫生保健”的目标。进一步明确学校卫生工作的重点和阶段目标，完善学校卫生工作规范，会同市教委召开“学校卫生工作会议”。积极探索儿科、儿童保健和公共卫生医师进学校工作模式，研究完善医教结合的长效工作机制。推进实施“学龄儿童近视监测干预项目”、“学生肥胖群体性防治与学校健康促进项目”和“学生龋齿充填减免项目”等，开展青少年预防近视等适宜技术的调研与推广。
三、深化聚焦“一高一低”，确保危重孕产妇、危重新生儿得到有效救治
12、认真贯彻《母婴保健法》等法律法规，提高妇幼保健工作整体水平。进一步优化孕产妇和儿童系统保健服务，加强营养指导，促进妇幼保健服务均等化。明确孕产妇和儿童全覆盖基本服务包，完善工作规范。建立高危孕产妇筛查、报告和干预工作制度，发挥市危重孕产妇和新生儿会诊抢救中心功能，进一步规范转运网络和工作流程；开展健康教育，加强产时监护，努力降低剖宫产率；探索建立产科学科带头人培养计划，提升基层医疗保健机构产科急救能力。着力开展儿童疾病综合管理，建立高危儿童筛查、监测和转诊专案管理系统；继续加强新生儿窒息复苏培训，降低致残率和新生儿死亡率。进一步完善母婴保健专项技术规范化管理，依法加强对《出生医学证明》的管理，加强妇幼卫生监测和信息化工作，不断提高工作质量。
13、加快推进“**市妇幼保健中心”建设。积极开展“**市妇幼保健中心”基础性工作，完成市计划生育技术指导所划转为市卫生局直属公共卫生专业机构，并加挂“**市妇幼保健中心（筹）”，组织在全国范围内招聘妇幼保健管理和业务骨干，完成资源的集聚和整合。探索与市儿童医院、普陀区妇幼保健院“三位一体”资源共享的合作工作机制。
14、加强出生缺陷干预，提高出生人口素质。继续探索婚前保健服务模式，修订《**市婚前保健工作规范》，努力提高社会公众对婚前医学检查的认识和自觉性，提高婚前医学检查率。开展产前筛查和诊断，贯彻落实《新生儿疾病筛查管理办法》，加强新生儿疾病筛查、诊断和治疗质量管理。加强出生缺陷监测分析，开展出生缺陷干预工作调研，研究制定三级干预行动方案。
15、加强爱婴医院管理，促进母乳喂养。根据卫生部《爱婴医院监督管理指南》、《母乳代用品销售管理办法》等文件要求，推进实施“母乳喂养咨询室项目”，切实加强对爱婴医院和社区卫生服务中心的督导和管理。“母亲节”前后举办保护、促进和支持母乳喂养“千人报告会”，提高6个月内婴儿纯母乳喂养率。
16、开展妇女常见疾病防治工作，提高服务质量。根据《**市实施〈中华人民共和国妇女权益保护法〉办法》开展以妇女宫颈癌和乳腺癌为重点的防治工作。探索建立为退休和生活困难妇女进行妇科病、乳腺病筛查的长效工作机制，提供人性化、温馨化服务。
四、进一步加强慢性非传染性疾病和精神卫生工作
17、继续实施《**市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（**年-**年）》。建设20个“慢病综合防治社区支持中心”，强化技术指导和培训，提高社区慢病防治管理能力，重点加强以呼吸道疾病、心脑血管疾病为重点的老年人慢性病管理。完善高血压、糖尿病和肿瘤等重点慢性病社区防治技术规范，加强慢性病和伤害监测，开展伤害干预试点项目。组织开展防盲治盲项目评估，建立和完善长效工作机制。
18、落实《全国重点地方病防治规划（**-**年）》，根据卫生部要求制定考核评估方案，开展区县实现消除碘缺乏病目标的考核评估；组织开展居民碘营养状况调研；继续做好碘盐监测和营养监测。
19、积极推进精神卫生工作体系建设。积极实施将要出台的《**市精神卫生工作体系发展规划（**-**年）》，适时调整和加强市和区县精神卫生工作领导小组；增强精神卫生机构预防和社区康复功能；完成**市精神疾病流行病学调查；加强对重性精神疾病病人治疗和管理，对登记在册病人开展危险性评估；调整贫困无业精神病人免费服药药品目录，逐步扩大覆盖面；完善精神疾病监测报告与分析；完善12320-5心理援助热线，加强心理危机干预工作。
五、进一步加强健康教育和健康促进工作
20、制定健康教育规划纲要，推进健康教育规范化建设。坚持“健康教育先行”理念，增强市民防病和自我保健意识及能力。积极实施“公民健康素养促进行动”项目，宣传和推广《健康66条》，完善健康素养监测网络。进一步提升“12320”公共卫生公益电话的服务能力和水平，扩充咨询服务内容，逐步提供多语种服务。
21、启动实施无烟世博项目。推进控烟立法工作；率先在医疗保健机构实施场所内禁烟规定；与世博局等部门合作共同推进无烟世博，在世博展馆、机关、交通运输、宾馆、餐厅和学校等创建无烟环境；对社会公众开展“迎世博，创无烟环境”的系列宣传活动；积极筹备“无烟世博国际研讨会”。
22、开展“迎世博--全民健康教育行动”项目。组建**市名医专家健康教育志愿者团队，提升“**市民健康讲堂”水准；启动健康教育大篷车下社区活动；扩大开展卫生部城乡社区健康教育示范项目；组织开展各类卫生宣传日和健康教育周宣传活动。
六、进一步加强公共卫生绩效评估工作
慢性病防控体系建设方案篇5
当前上海市松江区“三医联动”（医疗、医药、医保）改革正在深入进行，其中公共卫生作为社会保障事业的重要组成部分，对于构建和谐社会，维护社会稳定，促进经济社会发展具有重要意义。为此，自20__年起，市区两级卫生部门均制订了公共卫生体系建设三年行动计划，并取得了一定成效。但是，面对人民群众日益增多的公共卫生服务需求以及仍然严峻的防病形势，承担着为人民健康服务、为社会经济建设服务的疾控机构，就需要更加尽力尽责，以科学的精神严谨工作，继续努力，进一步加强疾控体系建设。
一、疾控体系建设的目标
遵循“统筹规划、整合资源，明确职责、提高效能，城乡兼顾、健全体系”的原则，坚持基础设施建设与完善运行管理机制相结合，进一步建立功能完善、反应迅速、运转协调的突发公共卫生事件应急机制；进一步健全覆盖城乡、灵敏高效、快速畅通的防病信息网络；进一步改善基础设施和实验室设备条件；进一步加强专业队伍建设，提高流行病学调查、现场处置和实验室检测检验能力。
二、当前疾控体系建设面临的问题
（一）防病信息系统有待完善。
随着整个社会信息化快速发展，突发应急卫生事件、传染病直报、居民健康档案等疾控工作越来越多的依赖信息工作，建设一个高性能的信息平台已经成为疾控发展的迫切需要，特别是在突发事件的报告、指挥、处理、信息反馈上，信息平台尤为关键。同时软件开发，数据备份，设备维护等工作也需要一支精干的信息队伍。
（二）应急处置能力有待提高。
原有的传染病尚未得到完全控制，肺结核又有死灰复燃的迹象，艾滋病发病和死亡呈现上升趋势，而SaRS、禽流感等新发传染病又不断出现，以及个别企业忽视食品卫生安全，忽视对职业卫生安全的防治，食物中毒、职业病危害隐患仍然存在等等，均急需应对突发公共卫生事件的体系和机制的进一步完善，应急处置能力的进一步提高。
（三）慢病管理模式有待改进。
随着人民生活水平的不断提高，人口平均年龄不断上升，由不良行为和生活方式造成的高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病发病率不断攀升。但目前慢病管理模式相对比较单一，管理效果还需提高。
（四）业务部门职能有待整合。
按照疾控工作的要求，区级疾控现有科室或部门各自承担着工作任务，与市级疾控各科室或部门基本对应，虽然能完成上级任务，但是相近职能的科室或部门各自独立，增加了工作之间的协调和配合难度，相近的督导、检查、工作会议等工作对下级单位造成一定负担。因此，联系密切、功能相近科室或部门的职能有待整合。
（五）专业人才培养有待加强。
由于卫生监督与疾病防治机构的分立、食品药品监督机构的成立以及卫生人事制度改革滞后的影响和制约，疾控中心的专业技术人员仍然不足，现有人才又因待遇及发展条件的限制而不断出现“跳槽”，使得多数区级疾控存在高级专业技术人员较少的现象。
三、加强疾控体系建设的建议
（一）完善信息网络，逐步实现资源共享。
信息化管理是社区卫生服务现代化的一个重要标志。疾控中心应在上级部门的支持和协调下，在现有信息建设的基础上，进一步完善系统平台。一是建立突发公共卫生事件指挥控制平台，包括日常数据采集和监测系统，资源动态信息、疫情分布信息、综合分析和决策知识信息等，为领导指挥和控制提供各类依据，并能通过该平台进行命令的下达和指挥，实现对突发事件的控制、战时的会商协同等工作；二是加强居民健康档案数据库的应用，规范其信息采集与动态更新，及时对管理对象进行跟踪服务，及时对健康档案管理状况进行评估，以利指导社区卫生服务的开展；三是促进医疗、预防等居民健康信息在社区的整合利用，实现多档合一、信息共享，避免人力的重复工作，避免卫生资源的浪费。
（二）加强组织管理，提高应急处置能力。
依据《突发公共卫生事件应急条例》分别从四个环节入手防患于未然。一是组织管理网络化。进一步明确突发事件应急处理领导小组和专业技术小组的职能，全面负责突发公共卫生事件的应急处置，保障物资供应，保证突发事件发生后能及时组织有关专业人员赶赴现场开展调查和处理。同时，检测部门配合做好样品采集和检测工作，提高事件发生原因的查明率。二是处置人员专业化。狠抓突发事件应急处理人员的业务学习，除外请专家授课和内部培训外，还要组织人员外出参加上级举办的相关业务培训班，提高人员的专业化调查处置水平，着力打造一支集监测、检验、消杀等为一体的“招之即来、来之能战，战之能胜”的突发公共卫生事件应急队伍。三是工作程序规范化。针对食物中毒、传染性非典型肺炎等疾病和中毒事件的高发季节和流行特点，及时完善调查处理的预案、现场调查规范、样品采集规范等，参照实验室认可准则建立突发事件处理的作业指导书，做到“事出有据，有章可循”。四是实验室国家认证。按照国家认证要求，硬件上为实验室添置必要的仪器设备，改进检验检测技术，软件上完善实验室的管理制度与操作规程，提高人员素质，使得通过国家认证。
（三）加快试点探索，改进慢病管理模式。
一是慢病工作内容应拓展，工作位置应前移，强化主动干预。要加大慢性病患者的管理力度，除常规监测外，应广泛联合各级临床医疗机构或康复机构开展慢性病病人的康复指导，提高管理效率，预防复发，减少患者机体的功能障碍，降低病人的致残率。二是应改变目前慢性病管理模式相对比较单一的现状，在试点的基础上努力探索慢性病患者的群组化管理模式，充分利用社区资源，提倡医-患合作和病友互助，充分调动
病人及家属的广泛参与，增强管理效果，让病人由被动接受管理逐步转变为主动参与管理，即“我要管理你”向“你要我服务”转变。（四）注重公共服务，推进部门职能整合。
结合疾病预防与控制工作实际，按照精简、统一、效能的原则，强化社会管理和公共服务职能，推进业务部门的职能整合。主要是应把各业务部门相近的工作内容、工作要求（如健康教育、会议培训、资料存档）等明确划分，实行归口管理，既可避免重复布置，使之符合“条块结合、以块为主”的原则，又可减轻基层工作负担，提高资源利用率和办事效率。
慢性病防控体系建设方案篇6
【关键词】心脑血管疾病社区预防健康促进
中图分类号：R47文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）4-335-01
随着生活水平的提高，心脑血管疾病的发病率、致残率和死亡率也随之增加，成为了人类特别是中老年人健康的“头号杀手”。
据报道，目前，我国心脑血管疾病患者已经超过2.7亿人！每年有近300万人死于心脑血管疾病，占我国年总死亡病因的51%。而幸存下来的患者，75%存在不同程度地劳动能力丧失，其中40%重度致残，给患者的家庭及社会造成了严重的精神负担和经济负担。因此，有效防治心脑血管疾病迫在眉睫，成为了人们特别是中老年人关注的焦点。
心脑血管疾病之所以能够成为人们健康的“无声凶煞，主要是因为患者在发病早期未能引起足够地重视，病情得不到良好地控制，从而引发的一系列心、脑、肾等重要器官的损害，可以说患心脑血管疾病本身并不可怕，忽视了积极有效地预防和治疗才最为可怕。
我们不难懂得，要做到有效防治心脑血管疾病，必须从控制病因、积极预防开始。而社区卫生服务中心这个预防、治疗、康复和健康促紧密结合的综合性医疗机构，恰恰满足了那些慢性病人、亚健康人群及高危人群防病治病的健康需求。
可以肯定地说：防治心脑血管疾病等慢性病应从社区开始。
作为心脑血管疾病防治工作“金起点”的社区卫生服务机构，做到有效防治心脑血管疾病，必须立足于以下几个方面：
一、以居民健康档案为主线，对心脑血管病人进行系统性管理。
开展以居民健康档案为主线的信息收集及录入工作，对心脑血管病人进行系统化管理和重点监控，提高对病人的管理率和控制率。
二、针对心脑血管疾病的主要危险因素，开展以“合理膳食”、“健康生活方式”为核心的健康促进工作。
心脑血管病人认为自己没有什么症状，也没有不舒服的感觉，因而采取无所谓的态度，在日常生活中也不注意科学饮食和运动，任由其自然发展，不加以控制，最终造成了不可逆的损害。通过健康促进工作，可以提高人群对心脑血管病的危害及危险因素的认识，促进健康行为形成，逐步降低人群心脑血管疾病危险因素水平，有效防治心脑血管疾病的发生，积极控制、避免并发症。
三、采用健康教育与个体指导相结合的方法，为心脑血管病人提供系统性、连续。
1、采用健康教育与个体指导相结合的办法，按照分级管理的原则，根据每个人的健康信息和主要行为生活方式制定个体化指导方案，提高患者的防病治病意识，使病情得到良好的控制，提高患者生活质量。
2、以健康教育为首要控制措施，通过改变不良生活方式，控制危险因素；药物治疗的患者采用药物治疗和行为干预相结合的方法进行治疗。
3、建立并健全慢病防治监测系统，开展心脑血管病的跟踪、随访工作，提供周期性就诊服务，实现社区心脑血管疾病管理的系统性和连续性。
四、对未定期随诊的病人或行动不便的心脑血管病人，定期进行入户随访，并提出个体化指导方案和建议。
根据病人的自身特点,提供有针对性的医疗健康帮扶服务，让病人及其家属学会自我动态监测疾病情况；建立家庭食物消耗长期账目以进行膳食监测；有血压和血糖测量条件的个人，建议其定期进行血压和血糖自我检测。
五、加强对社区心脑血管疾病高危人群的干预措施。
主要是针对高血脂、高血压、糖尿病病人，采用全面教育与个体指导相结合，通过自我监测、随访干预和效果评价，提高防病治病意识、改变不良的生活行为和习惯，控制病情，提高生活质量。
1、在医生在诊疗过程中或通过建立居民健康档案，获得确定高血脂、高血压、糖尿病等心脑血管疾病高危人群的相关信息并将其纳入管理。
2、采用专家培训、同伴教育、一对一交流、小组讨论等形式对高危人群进行集体宣传教育和行为干预；干预内容包括科学烹饪、合理膳食、控制体重、适量运动、控烟限酒等。
3、按照分级管理的原则对高血脂、高血压、糖尿病病人进行规范管理，根据每个人的健康信息和主要行为生活方式制定个体化指导方案，并提供周期性就诊建议。
慢性病防控体系建设方案篇7
今年上半年，市疾病预防控制工作以适应新形势，迎接新挑战，开拓新思路，创造新成绩为指导思想，严格遵守《传染病防治法》、《职业病防治法》、《公共场所卫生管理条例》等法律法规，以预防控制各类传染病的发生和流行为重点，确保我市暑期卫生防病工作万无一失，努力提高疾病预防控制水平，不断增强突发公共卫生事件的应急处置能力，保护人民群众的身体健康和生命安全。现将今年上半年工作情况总结如下：
一、狠抓政治教育，提高思想素质。
市疾控中心一向注重思想政治工作，坚持政治学习制度，教育广大干部职工树立科学发展观和正确政绩观。结合八荣八耻教育和市卫生局党委倡导的党风廉政建设和行风建设及治理商业贿赂等活动，先后制定了相关的实施方案，成立了相应的组织机构。积极开展精神文明建设，树立良好的社会形象。今年六月份被市委、授予“2004～2005年度精神文明先进单位”。“七一”前，疾控中心党支部被市直工委评为先进基层党组织。
二、加强干部队伍建设，圆满完成人事制度改革。
按照《秦皇岛事业单位人事制度改革试行方案》文件精神，市疾控中心被列为首批改革试点单位。在市卫生局党委的正确领导下，中心领导班子认真调查研究、精心谋划制定出实施方案和相关的实施细则。统筹规划、统一部署，全面贯彻干部队伍“四化”方针，坚持党管干部，德才兼备、任人唯贤的原则，坚持公开、平等、竞争、择优的原则，坚持从实际出发、充分发扬民主的原则，保证广大职工的知情权、参与权、选择权和监督权。严格按照编制和人员结构比例，合理设置管理人员、专业技术人员和工勤人员岗位。全面实行竞争上岗、按岗聘用、合同管理。使单位人事管理工作走上科学化、法制化的轨道。
三、确定工作目标，制定实施方案，有计划、有步骤地开展全年业务工作。
根据省卫生防疫工作会议精神及省疾控中心下发的《市级疾控机构2006年业务工作考核内容及标准》，结合我市卫生防病工作的具体情况，制定出《2006年秦皇岛市疾病预防控制工作要点》，进入暑期前，又制定了《秦皇岛市疾病预防控制中心暑期卫生防病工作预案》，并对《秦皇岛市疾控中心突发公共卫生事件应急预案》进行了进一步完善，重新调整了应急处理组织机构，根据工作的需要，新增设了应急办公室、信息科和质量控制办公室三个科室。将疾控中心的工作重点转移到暑期卫生防病工作中来，力争做到对重大传染病和公共卫生突发事件，能够发现得了，控制得住，处置得好，确保今年暑期卫生防病工作万无一失。
四、突出重点，全面开展重大传染病防治工作。
（一）加强以霍乱为重点的肠道传染病防治工作。进入4月份以来，市疾控中心遵照省疾控中心的要求，制定了《秦皇岛市霍乱及o157：H7防治工作计划》和《霍乱防治应急预案》并以会代训的形式对全市县区疾控机构的主管领导和市疾控中心全体机动队成员进行了霍乱流行病学知识和现场处理培训。并于6月初对全市肠道门诊、县区疾控机构肠道病防治工作情况进行了检查，对发现的问题，及时提出了整改意见。6月份，市疾控中心采集了外环境水40份、水底泥19份、腹泻病人便30份，进行了霍乱弧菌、o157:H7大肠杆菌监测。另外，各县区也对水、水产品等172份样品进行监测，均未检出致病菌。
（二）加强高致病性禽流感防治工作。入春以来，我国部分地区出现人感染禽流感病例，为我们敲响了警钟。根据上级有关文件要求，市疾控中心进一步完善了我市防控禽流感工作预案。与市、县区农业和畜牧系统建立了信息沟通机制，固定专人和联系电话，摸清了全市接触禽类等高暴露人员底数。对全市疾控机构的应急预案、物资储备和模拟演练进行多次检查，对医疗机构感染科建设、发热门诊建设和使用情况进行了督导检查。
（三）加强流行性出血热的监测工作。流行性出血热是我市重点防治的传染病之一，近年来发病情况有上升趋势。按照《全国流行性出血热防治方案》和《河北省流行性出血热防治规划》要求，市疾控中心于2006年春季开展了流行性出血热监测，选择昌黎县和青龙县为监测点，对鼠密度和带毒情况进行监测。全市共调查4个检测样地，宅区布夹1222夹次，捕鼠21只，平均鼠密度1.7%；野外布夹1215夹次，捕鼠9只，均为纹背仓鼠，平均鼠密度0.74%。对捕获鼠进行解剖，用（iFa）法检测出血热病毒总携带率宅区鼠为10.5%(4/38)。野外鼠为11.1%（1/9）。为有关部门制定控制方案，提供了可靠的技术支持。
（四）加强结核病防治工作。根据《秦皇岛市结核病防治规划（2003～2010）》及省疾控中心下发的《2006年结核病防治工作计划》，市疾控中心对全市23个乡镇卫生院的结核病痰涂片检查点的工作人员进行了二次培训，统一下发了检验器材，提高了基层医疗机构发现和诊断结核病的能力；各县区结防人员利用下乡督导、登门告知、电话通知等手段，对结防机构未能登记的病人进行追踪；3～4月份顺利通过世行贷款/英国赠款中国结核病控制项目的中期评估；在涂阳病人免费治疗的基础上，从2006年1月1日起，对涂阴活动性肺结核病人实施免费治疗。各项目门诊成立了诊断治疗小组。截止到5月底，全市接诊病人2328人，发现涂阳病人58例，涂阴病人147例，比去年同期有所增加；结合“3.24世界结核病日”，市疾控中心设计印制了5000份彩色折页传单，各县区疾控机构也制作了大量图文并茂的宣传品，开展了丰富多彩的宣传活动。
（五）加强艾滋病防治工作。从今年起，加强了艾滋病疫情监测覆盖面，开展了公安监管场所羁押人员艾滋病抗体筛查工作，为此项工作能按时完成，市疾控中心制订了专项工作方案下发到有关单位，积极与公安、司法等部门联系，相互沟通，密切配合，截止到4月底，共检测1021人，检出1例HiV感染者（该病例5月17日死亡）；6月15日，市疾控中心在市委党校县级干部培训班上对30余名领导干部进行了艾滋病防治宣传教育讲座，讲解了艾滋病防治知识、《艾滋病防治条例》、防治策略和工作进展，提高与会领导干部对艾滋病防治工作的认识；落实“四免一关怀”政策，对我市现有的2例HiV感染者提供免费抗病毒治疗；全市开展了免费自愿咨询检测，1～5月份检测866例，未发现阳性病例。
（六）加强传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告工作。为全面贯彻5月19日省卫生厅召开的全省传染病防治工作电视电话会和5月23日省疾控中心召开的传染病和突发公共卫生事件报告工作调度会议精神，市疾控中心于5月26日紧急召开了全市疾病预防控制机构主要领导和相关科室负责人参加的调度会。就我市传染病疫情及突发公共卫生事件信息报告情况及存在的问题进行了分析，并对我市今年肠道传染病防治工作、学校传染病防治工作、传染病疫情及突发公共卫生事件网络直报工作进行了部署；市疾控中心薛主任与各县区疾控机构负责人签订了《传染病疫情及突发公共卫生事件相关信息报告管理工作责任状》，强化了疫情报告的法律意识和责任意识；同时要求各县区在坚持24小时浏览网页的基础上，主动出击，深入基层，搜索疫情，加大发现力度，加大培训力度，提高业务技能。
（七）其他传染病防治监测工作
1、流脑防治：根据省疾控中心要求，我市于1月、3月、5月分别进行了流脑流行前期带菌调查，每期共采集样本100人，检测结果为：流脑流行前期和后期均未检出，流行高峰期检出2株脑膜炎双球菌。
2、学校传染病防治：入春以来，我市部分中小学相继出现了上感病例，引起有关领导的重视。市疾控中心及时召开了调度会，要求各县区疾控中心开展流调工作，积极与当地教育部门建立沟通机制，各学校确定专（兼）之疫情报告员，实行晨检制度，每日向疾控中心报告疫情动态，截止到5月底，我市共出现学校上感4起，构成突发公共卫生事件1起，通过市县两级疾控机构的紧急处理，疫情得到了有效控制。
五、规范计划免疫工作，确保预防接种安全。
1、巩固消灭脊髓灰质炎成果，加强aFp监测和病例调查工作。积极开展脊髓灰质炎强化免疫接种活动，1～6月份共报告aFp病例6例，各项监测指标全部合格。
2、完成全市计划免疫新监测软件与省疾控联网，经过3个月的数据传输，各项指标达到国家标准，县区疾控机构也将完成入网联接。
3、继续抓好乡级接种门诊的规范化建设，努力提高接种率和接种安全。在市疾控中心的督导、检查下，全市138所乡镇卫生院全部建立规范接种门诊，接种门诊率已达到100%。
4、以“4月25日计划免疫日”为契机，围绕“同样的权利，同样的健康—关注流动儿童预防接种”这一主题，在全市范围内，积极开展计划免疫宣传活动。发放宣传册63890余份，传单10000余份，解答群众咨询100000余人次，制作专家访谈4期，领导电视讲话12期，农村有线广播464次，宣传展牌62块，黑板报85块，张贴标语564条，取得良好地社会效应。
5、强化乙肝疫苗、精致腮腺炎疫苗和乙脑疫苗接种工作。
6、完成麻疹、新生儿破伤风监测工作。全市共报告麻疹疑似病例51例，新生儿破伤风疑似病例1例。
六、加强病媒生物监测工作，为科学有效控制病媒生物提供技术支撑。
年初，市疾控中心制订并下发了《秦皇岛市病媒生物种群密度及消长监测方案》，拟定了“县区消毒与病媒生物控制工作业务内容和考核标准”，明确了今年消杀工作主要任务：消杀业务培训和基层技术指导，病媒生物孳生地监控，病媒生物消长及抗性水平检测，突发疫情的应急消杀处理；完成监测网络建设，全市设立成蚊密度监测点11个，成蝇密度监测点13个，蟑螂密度监测点14个，每旬监测一次；开展了我市城乡接合部越冬蚊场所、蚊蝇孳生地调查工作；与公共卫生科和检验中心配合，对市级医院消毒工作进行了检测和消毒基本情况的调查；做好了应急消毒药品、个人防护用品和消毒器械的准备工作，以应对随时可能发生的疫情；成功举办了我市医疗机构感染消毒监测、检验技术培训班，对规范我市医疗机构消毒工作起到了推动作用，也为今后举办类似培训班创出条新路。
七、加强慢性病、地方病防治工作。
2006年市疾控中心加强了对全市慢性病防治工作的领导，将慢性病防治纳入县区考核范围，各县区均已指定专门科室负责此项工作；大部分县区均按要求建立了慢性病防治示范点，北戴河慢病防治示范区开展了高血压、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、糖尿病等慢性病发病和死亡检测，按时完成月报表；海港区开展了全国伤害监测工作；市—县区—社区(乡镇)的慢性病防治网络正在逐步形成；举办慢性病培训班，对各县区慢性病防治人员进行了培训，提高了专业水平；对国家疾控中心下达我市的奥运城市控烟调查工作，进行了前期准备、资料收集等，现已进行现场调查阶段;开展慢性病健康教育、健康促进工作。在“世界无烟日”到来之际开展了宣传咨询活动，各大新闻媒体给与了报道。
开展生产企业、居民住户碘盐监测工作。1～6月份共监测碘盐生产企业37批次，合格36批次，质量合格率
97.3%；监测居民户2016份，合格1954份，合格率96.2%，碘盐覆盖率94.46%，非碘盐率1.8%。5月15日碘缺乏防治宣传与市盐政管理局共同在太阳城举办宣传咨询活动。做好2005年度中央财政补助地方病项目—秦皇岛市饮水型氟病区水氟含量筛查、降氟改水工程检测项目的各项工作。
八、开展公共场所、工作场所卫生监测、检验工作。
截止到六月底，公共卫生科对直管宾馆、酒店、美容美发、洗浴等公共场所的微小气候、空气质量、噪声、照度、公共用品消毒效果进行了卫生学监测。共检测单位94家，147个场所，1170个监测点，2300份公共用品，出具检测报告147份。为预防传染性疾病的发生，消除环境因素对人体健康的影响，提供了科学依据。同时对直管的77家餐饮单位的餐具消毒工作进行了检测，共检测餐具730件，为预防食源性疾病的发生起到了积极作用。对我市城市区的水源水、出厂水、末梢水、二次供水进行采样监测评价。与市电视台《法制民生》栏目组共同对昌黎县荒佃乡庭院动物养殖进行了专项调查、采访，为解决庭院动物养殖对人体健康可能存在的影响提出了建设性意见。
慢性病防控体系建设方案篇8
值得注意的是，尽管慢性病患病率上升是各个国家在工业化、城市化过程必然出现的一种社会现象，但与相同经济发展水平的其他国家相比，我国是在第一次卫生革命（控制传染病为主）任务尚未完成情况下，又面临第二次卫生革命（控制慢性病为主）的挑战，必须妥善应对。三是原因多样化。目前导致慢性病高发和防治不力的原因是多方面的，有些问题是由于体制不健全导致的，有的是特殊国情和经济社会发展到一定阶段必然会产生的，有的问题是由别的问题间接产生的，有的并不是慢性病防治本身的问题而是整个宏观体制的问题。在完善慢性病管理体制的时候必须对各种原因进行明确的区分，以免提出过高的不切实际的目标。值得欣慰的是，中国从2005年以来开始启动新一轮的医药卫生体制改革，为慢性病防治工作提供了很好的契机，因为从医药卫生体制的整体出发推进改革有利于从宏观上统筹谋划慢性病防治工作。2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》将保障人民健康为中心作为医药卫生体制改革的出发点和落脚点，在关注当前十分突出的医药费用上涨过快，个人负担过重的问题外，还提出要进一步提高人民群众健康水平。在具体策略上要求强化公共卫生服务体系与基层医疗卫生服务体系，保障老百姓“少得病、晚得病、不得大病”，降低慢性病的患病率，引导医疗卫生机构使用适宜人力、适宜技术、适宜设备和基本药物等。新医改方案虽然没有对慢性病防治提出明确、具体的工作目标要求，但方案提出来的全面加强公共卫生服务体系建设（包括疾病预防控制、健康教育等专业公共卫生服务网络），加强对严重威胁人民健康的慢性病的监测与预防控制，推动基层医疗机构提供慢性病管理和康复服务，最大限度减少主要健康危险因素，提高国民整体的健康水平，这些改革措施为我们进一步加强和完善慢性病防治体系提供了重要的政策支持。针对上述要求，有关部门正式提出要制定和实施“健康中国2020”战略，主要目标就是到2015年，使我国保健水平位于发展中国家的前列，到2020年使全体人民的健康水平接近或达到中等发达国家水平，面对多重疾病负担带来的严峻挑战，要实现上述目标还有很多的工作要做，这就要求我们比以往任何时候都要更加重视慢性病防治工作。
2新医改背景下慢性病防治管理体制的问题
在现行卫生管理体制中，卫生行政部门、疾病控制机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院以及健康教育与健康促进机构等分别履行着不同的慢性病预防与控制工作职责和任务。卫生行政部门负责区域内慢性病预防控制工作的组织领导与协调；各级疾控机构分级负责辖区慢性病辖区慢性病监测和干预工作；各级专病防治机构或是指定专科／综合医院承担本地区慢性病的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作；基层医疗卫生机构在上级疾病预防控制机构的管理指导下，承担基层疾病预防控制工作；各级医院做好慢性病健康教育和知识宣传以及对辖区基层医疗卫生机构的业务指导等；各级医疗保险经办机构对慢性疾病及相关治疗项目的费用支付进行资格认定和审批。这种体制与慢性病综合防治的要求总体上是适应的，但也有一些突出问题，必须引起关注。一是增强慢性病防治的综合性。我国总体上已经确立了慢性病综合防治的原则，但尚停留在理念层面，多年的工作实践也形成了一种固定的认识，以至于相当多的人认为慢性病防治工作只是卫生部门的事。慢性病防治以医学措施为主，较少考虑政策、法律、经济、环境手段，其它部门没有动力参与慢性病防治工作，责任相对淡化，统筹协调的力度较小，造成与慢性病防治相关的管理环节被人为的割裂，直接影响了慢性病防治的整体效果。二是明确慢性病防治的工作机制。中国慢性病防治工作开始逐步走上法制化、规范化的轨道，但受各方面因素的制约，慢性病防治中的职责划分仍然存在较多的弊端。各地虽然加强了公共卫生体系建设（包括防疫站、疾病控制中心、各种专病防治机构、健康教育机构等），但机构设置、人员编制等方面的政策还不够明确，疾病预防控制机构履行职能不到位。社区卫生服务机构缺乏主动提供慢病预防保健服务的动力，转而将工作重点放在与医院抢病人。全社会的健康教育等还没有形成制度化的工作机制，根据有关研究，目前的社区医保衔接尚处于较低层次。三是加强慢性病防治中的部门和机构协调。首先，卫生与社保部门在管理方面存在认识分歧，社保部门认为社区卫生服务根本达不到定点资格，原因是卫生部门过分关注大医院发展忽视社区卫生服务，卫生部门反过来说这是社保部门不支持的结果。其次，卫生系统内部协调困难。在实践中，医疗机构管救治，疾控机构管预防的认识是根深蒂固的，直接导致了医防严重分离，不利于慢性病防治的一体化。医疗资源的整合利用效率低下，正是非典初期信息不畅的重要原因之一。再次，慢性病防治的集中管理要求与属地化的卫生管理体制存在矛盾。四是慢性病防治各运行环节的衔接问题。目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象，卫生保健系统的防治职能相互分割的卫生管理模式使处于高危状态和有健康需求的人就处在防与治的真空地带，形成较大的隐患。医疗保险管理机构在推进慢病社区综合防治存在着一定的困难，而且现有的政策还仅仅限于慢性病门诊“特种疾病”报销，实际上只是让社区卫生服务机构履行医院门诊的职能，弱化了综合防治职能。沟通基层医疗机构与医院的“守门人”制度和“双向转诊”制度尚未建立，是构成上述问题的主要原因。由于慢性病防治工作与卫生与医疗保障体系直接相关，慢性病防治的管理体制必须在卫生与医疗保障管理体制的整体框架中设计。2009年通过的医改文件将医药卫生管理体制作为医药卫生体制改革的重要内容，提出了要建立协调统一的医药卫生管理体制，实施属地化和全行业管理，即所有医疗卫生机构（包括各类医院、疾病控制机构、专病防治机构以及基层医疗卫生机构等），不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。这能够从体制上保证卫生行政部门对各类医疗卫生机构的慢性病防治职能进行有效的整合和调控。值得注意的是，医改文件对公共卫生和医疗服务体系进行了区分，意图是突出公共卫生的特殊性和重要性，适应当前专业公共卫生机构和医疗机构分设的格局，更好的贯彻预防为主、防治结合的方针，这与慢性病防治的工作规律是一致的，应该要坚持，当然也要加强两者之间的协调。目前比较不确定的是卫生服务与医疗保障的分与合。为改善效率，大多数国家将卫生服务体系和医疗保障体系按照供需职能从体制上分离，对分离后的卫生服务体系和医疗保障体系有两种管理形式，一种是将两大体系交给不同部门分别管理，另一种形式是两大体系由一个部门集中管理。我国卫生服务体系和医疗保障体系的关系比较复杂，以上两种管理体制并存。其中城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与卫生服务体系分别由社会保障部门与卫生部门管理，新型农村合作医疗则采取卫生部门“一手托两家”的管理体制，一些地方进行了整合，做法不一。从国际情况看，近些年来主要发达国家正越来越强调医疗保险制度对健康的促进作用，逐步将医疗保险发展为健康保障，关注目标逐渐从控制医疗费用转移到改善居民健康，相应的在管理体制上要求统筹管理卫生、医疗保障及有关的健康事务，形成保障全民健康的大部门体制。笔者曾经提出过一种卫生与医疗保障管理体制改革的思路，即首先应该实现医疗保障经办机构的整合，在卫生行政部门和社保行政部门正确转变职能后，应借鉴国外发达国家的经验，把国民健康保障提到战略高度，构建卫生与医疗保障的大部门体制。这种改革思路尽管还只是一种理论设想，有待进一步推敲和论证，但从长期看，不管未来卫生服务体系与医疗保障体系是分还是合，加强卫生服务体系与医疗保障体系的协调与沟通都是必要的。目前国家和省一级均成立了由多个部门组成的医改领导小组，尽管该小组只是一种阶段性工作机制，但由于医药卫生体制改革本身是一项长期而艰巨的改革工作，医改领导小组应该具有一定的稳定性，客观上也能发挥卫生与医疗保障大部门的类似功能，在医改领导小组框架下亦能统筹各方面的力量加强慢性病防治工作。
3完善慢性病防治管理体制的改革建议
3．1建立高层次的慢性病防治领导小组机制，统筹慢性病综合防治管理工作
为协调推进慢性病防治工作，应建立包括卫生、社保、财政、发展改革、宣传、教育等部门为成员单位的慢性病防治领导小组（以卫生部门为主），由政府分管领导任组长，负责制定慢性病防治的总体规划，协调各个部门之间的关系。目前最需要在基层建立稳定的慢性病防治领导体制和工作机制，根据现行基层社会管理体制，可以考虑成立由社区卫生服务中心、居民委员会（村民委员会）、辖区居民等相关机构和人员参加的慢性病防治领导小组，定期召开慢病领导小组会议。可以依托各级卫生部门（以疾病控制中心和专病机构为主，包括各级医疗机构）成立慢性病防治技术小组，负责本区域内慢性病防治规划与目标的具体实施，组织协调慢性病防治管理机构与辖区医院、社区卫生服务中心之间的慢性病管理工作，建立健全慢性病防治管理网络，由慢性病防治专业机构专家、临床医学专家、流行病学专家等共同组成慢性病防治专家小组，为慢性病防治在技术上提供保障。在此基础上，应尽快整合《全国慢性病预防控制工作规范》、《国家基本公共卫生服务规范》、各类慢性病相关规范和指南等规范，形成统一的慢性病防治工作规范，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度提高慢性病的防控效果。
3．2建立综合性的预防保健体系
要按照国家有关规定，建立适应慢性病防治需要、分工明确、布局合理、衔接顺畅的国家、省（直辖市、自治区）、地市、县四级疾病预防控制机构，并尽快设立职责明确、功能到位的慢性病防治科室，加强慢性病防治在疾病预防控制整体工作中的力度。应将分散在疾病控制、妇幼保健、卫生应急、爱国卫生、精神卫生等部门的健康教育职能集中起来，由健康教育机构统一行使，真正对健康教育工作负责。各类专病防治机构要在自身职能范围内做好各项工作，可以考虑在适当的时候，根据致病原因和技术路线等因素的筛选，将专病防治机构进行整合，也可与疾病预防控制机构合并，整合机构的技术力量。通过医学上的分类，将一些在前期干预效果较好的项目作为基本公共卫生服务向全民免费提供是从整体上改善慢性病防治绩效的有效手段。公共卫生服务的组织形式与一般医疗服务的组织方式有着很大的不同。一般医疗服务需求发生不规则和难以预料，但公共卫生服务需求却是比较稳定的，具有非风险的特征。鉴于这种特征，通过工资制支付公共卫生服务提供者，相对于按照服务项目支付卫生服务提供者，会产生最低的治疗指导和治疗过程，而有更多的预防。基层医疗卫生机构是公共卫生和医疗服务体系的结合点，承担着公共卫生和医疗服务的多重任务，接受专业公共卫生机构和二、三级医院的业务指导。在面向人群服务方面，还承担着健康“守门人”的作用，负责转诊和分流病人，即面向居民提供连续、全面的公共卫生和医疗服务，要进一步发挥发挥基层医疗卫生机构在开展预防、保健、健康教育和心理咨询方面的作用，慢性病患者可通过基层卫生服务机构获得慢性病防治知识、接受慢性病社区管理、在社区卫生专业人员的帮助下，接受医院治疗，以及获得医疗补贴、医疗保险经费报销或者得到医疗救助。
3．3构建各类医疗机构之间在慢性病防治中的衔接机制
疾病预防控制机构在慢性病防治中应该发挥关键的组织协调和技术指导作用，掌握居民的慢性病患病、死亡及危险因素的流行特征，对慢性病基层管理过程和效果进行督导和评价等。随着医疗保障制度不断完善，医疗保障基金成为卫生筹资的主要来源之一，要进一步将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点医疗机构的范围，引导参保人员充分利用社区卫生服务。医疗保险管理机构可实行慢性病专病定点制度，即授予定点医疗机构向医疗保险参保人员提供某种特殊慢性病的诊断、治疗以及健康管理服务，获得定点资格的医疗机构对患有特殊慢性病的参保人员从预防、健康教育、治疗、康复护理等多个环节实行健康管理。事实上，医保基金购买慢病社区综合防治有助于医保基金的节约。慢性病一般病程较长、医疗费用较高，且多数在大医院门诊接受治疗，一般个人帐户无法满足需要，由于统筹基金可以用于支付住院费用，从而诱使某些处于康复期的慢性病病人选择继续住院治疗，从而浪费医保基金。同时，通过按人头付费、总额预算制等方式，医疗保险可以有效地进行基金管理，防止由于供方诱导需求或需方过度利用服务带来基金风险。在提高慢性病防治绩效方面，分级治疗和转诊制度发挥着重要的作用，但在现行的卫生管理体制下，没有隶属关系的医疗机构间，难以自发建立有效的双向转诊机制，一个可能的选择是在城市由大型综合性医院开办社区卫生服务机构，形成大型医院与社区卫生服务机构的联合体或医疗服务集团，双向转诊机制由机构（集团）内部确定。过去一般认为慢性病是富贵病，防治重点在城市和经济发达地区，实际上农村慢性病问题也十分严重，需要高度关注。随着筹资水平不断提高，可以而且应该逐步将某些慢性疾病纳入新农合报销范围。农村卫生服务与城市卫生服务的主要区别在于需求严重不足，即有些卫生服务项目虽然对慢性病干预的效果非常好，但农村居民不太愿意主动购买，卫生服务机构也无法按照等价交换的原则建立服务，只能以远远低于成本的低收费方式才能够为农村居民接受，卫生服务机构一般对提供这类服务的主动性较差，为缓解这一矛盾，建议加快实施乡村卫生服务管理一体化，即在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。
3．4鼓励社会力量和个人共同参与慢性病防治工作
慢性病防控体系建设方案篇9
一、传染病的防治
（一）加强疾病预防控制信息系统管理，进一步提高传染病疫情信息网络直报和疾病预防控制机构基本信息报告质量，做好信息系统升级改选的准备工作。组织开展疫情报告管理的督导检查。
（二）深入开展人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、不明原因肺炎病例的主动搜索工作，做好专业技术人员的学习培训，提高应急处置能力。
（三）做好鼠疫疫情监测工作。严格按照“鼠疫监测方案”，认真组织做好疫情的监测、预警和分析报告工作；强化专业技术人员的培训，提高诊治水平，做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗；大力开展宣传教育工作，切实提高群众自我保护的意识和能力。
（四）切实落实现代结核病控制策略，进一步加强结核病医防合作，以结核病防治项目带动全市结核病防治工作，全面加强病人发现、治疗和系统管理。确保新涂阳肺结核病人发现率70%以上，治愈率85%以上；肺结核病人完成治疗率90%；医疗机构病人报告率、转诊率、系统管理率达95%以上，结核病防治机构追踪到位率及病人家属筛查率达85%以上。
（五）学习贯彻《艾滋病防治条例》和《内蒙古自治区防治艾滋病实施计划（今年—今年）》，以艾滋病综合防治示范区项目为龙头，全面推进自愿咨询检测、高危人群行为干预、宣传教育等重点工作，宣传贯彻落实国家“四免一关怀”政策，加强与国境检验检疫等部门的沟通与协作，提升我市艾滋病综合防治的能力和水平。
二、免疫规划与预防接种
（一）深入学习贯彻落实《疫苗流通和预防接种条例》，按照《扩大国家免疫规划实施方案》的要求，组织实施我市扩大国家免疫规划工作。
（二）落实《今年—明年内蒙古自治区消除麻疹行动计划》，组织开展1—14岁儿童麻疹强化免疫活动，加强麻疹监测工作。
（三）根据《内蒙古自治区儿童预防接种信息报告管理系统建设实施方案》及实施扩大国家免疫规划的要求，进一步加强儿童预防接种信息报告管理系统建设，全面促进预防接种规范化门诊建设工作。
三、地方病防治
（一）按照卫生部、国家发展改革委和工业信息化部《关于印发〈实现消除碘缺乏病目标县级考核评估方案〉的通知》，继续开展碘盐监测，做好自查补漏工作，迎接上级的考评验收，实现消除碘缺乏病目标。
（二）切实加强布鲁氏菌病防治工作，完成人间布病监测任务，与农牧部门加强工作沟通，充分利用协作机制开展防控工作；做好专业技术人员的培训；大力开展布病防治知识的宣传普及工作，提高居民自我防护的意识和能力。
四、慢病防治
（一）积极开展慢性非传染性疾病防治工作，围绕高血压、糖尿病、重性精神病重点疾病，探索疾病控制工作与社区慢病综合防治工作的有效结合，实施有效的干预措施，尽快建立健全有效预防和控制综合机制。根据呼伦贝尔市的工作安排，组织开展全民健康生活方式行为。
慢性病防控体系建设方案篇10
引发慢性病的主要危险因素
引发慢性病的危险因素，即来自个人的不健康行为，也来自国家和社会层面。在个人的原因中，主要包括吸烟、饮食中饱和脂肪酸和反式脂肪、食盐和糖(尤其是含糖饮料)摄入过多，营养结构不合理，缺乏体力活动，熬夜，睡眠严重不足和过量饮酒。这些有害因素，导致了慢性病新发病例的2／3，并明显增加了这些疾病的并发症。
在国家和社会的层面中，诸如一个国家的众多人口居住在准许烟草产品种植销售和准许垃圾食品、伪劣商品营销的地区，这些物品廉价、便利、“美味”，极大地损害了很多人的身体健康；许多人生活在拥挤的城市，不少城市缺乏运动健身场所，没有自行车道，城市绿化不达标，污染严重，疾病防控设施和政策不完善，这些都会严重影响广大民众的身心健康，导致慢性疾病发病率上升。
慢性病主要防控对策
大多数慢性疾病都具有共同的危险因素，而且是可防可控的。前不久，世界卫生组织，组织了世界上300多名相关领域的科学家与《柳叶刀》杂志的nCD行动组织和nCD联盟共同起草发表了一份重要报告。该报告提出了五项优先干预措施和五项优先行动。
nCD五项优先干预措施：
加快控烟 2040年实现无烟世界，全世界吸烟率控制在5％以下。吸烟有百害而无一利，吸烟不但是诱发肺癌等多种癌症的罪魁祸首，也是心脑血管、呼吸系统等多种慢性疾病的重要引发与加重因素，所以，每个吸烟的人都应尽早戒烟。等到病已成才觉悟，那是“正月十五贴门神，已晚了半个月。”
重视减盐 2025年全世界的人群每日食盐摄入量控制在5克以下。替代盐推广在中国有重要意义。
我国大多数人盐的摄入都超标，特别是北方地区的少数人，每日摄入的盐高达18克，其它的人也往往在10克以上。盐摄入过多、是诱发高血压、胃癌等疾病的重要危险因素。所以，我们每个人从小就应养成吃淡食的习惯，每日将盐的摄入量控制在5克以下(大家注意，这其中还包括酱油、豆瓣酱、咸菜、咸鱼、咸肉、零食等食品中所含的盐)。
健康饮食和体力活动 必须减少不合理饮食，要用公共卫生政策促进全民体力活动。研究表明，肥胖是全球性问题，也是诱发多种慢性疾病的重要危险因素。而肥胖的产生，与营养结构不合理、运动不足关系最为密切。
保持健康的饮食，食品的摄入必须多品种多变化，做到主副食、荤与素、粗细粮的合理搭配，适当多食蔬菜、水果；并做到低脂、低糖，少吃动物脂肪，适当少吃红肉(猪、牛、羊肉)，最好多以白肉(鱼、鸡等)代红肉；宜少吃煎炸、熏烤、腌菜和辛辣刺激性食物；应遵照“早餐吃好，午餐吃饱，晚餐吃少”的原则进餐。要特别重视早餐，晚餐要少吃，减少暴饮暴食等不合理的饮食；适当节食，每餐吃七、八成饱，避免与减少肥胖的发生率。研究表明，这对延年益寿和慢性疾病防控都有重要意义。
“生命在于运动”是每个人都知道的真理。所以，我们每个人都应重视参加体育锻炼，根据性别、年龄、体质、季节等选择适合自己的运动项目，每日运动最好不少于40分钟，每周不少于4次，并做到循序渐进、持之以恒。
工作特别忙的人，应抓紧一切机会进行健身：如工作间隙活动一下四肢，伸个懒腰、打个哈欠；上下班少坐一站车；在家参加一些必要的家务劳动等。
减少有害饮酒 过量饮酒会伤肝、害脑、损心、坏胃等，是多种慢性病的诱发与加重因素。所以，每个人都应少饮酒，尤其不可喝醉、不可酒后开车。患有肝胆、肠胃、心脑血管等慢性疾病者，应绝对戒酒。以往国际对于慢性病相关危险因素的干预只有吸烟、不合理膳食、缺乏运动三项，目前将酒精过量也列为慢性病危险行为，将控酒纳入了慢性病防控整体框架。
基本药物与技术的广泛普及 nCD的最佳循证临床方案是在初级医疗保健中，如在心血管高危人群和已出现心血管疾病的患者中应联合使用多种药物。此外，保持平和乐观的心态，减轻心理压力，保持心理平衡；重视“天人合一”，注意四季养生，保持人与自然平衡；保证充足高质量的睡眠，减少熬夜；中年以后每年进行一次全面体检，做到有病早检查、早诊断、早治疗，对慢性病的防控，都是非常重要的。
nCD五项防控优先行动
领导重视 一个国家要想实现慢性病的全面防控，首先国家政府要特别重视，并实施持久而强有力的领导。
加强预防 应对慢性疾病的危机，唯一的出路在于全民一致行动，实现全民一级预防，其中控烟和减盐是最优先考虑实施的措施。
重视治疗 建立高效的医疗保健体系和分级医疗模式。落实人员培训，推行基本药物和技术，实行以患者为中心的终身医疗保健服务。
国际合作 世界卫生组织在国际nCD防控中起着主导作用，各国非政府机构和私立机构的参与配合也至关重要。
监测报告 通过国家注册系统，准确完整地登记各种原因引起的死亡，是监控评估nCD预防过程中最有意义的事情。这在发展中国家是一项长期重要的建设项目。
慢性病防控需全社会共同担当
世界卫生组织总干事陈冯富珍指出，慢性病不仅是医学或公共卫生问题，它还是一个发展问题和政治问题。卫生部门的独自行动，无法切断慢性病的源头问题。慢性病的防控已远远超出了卫生部门直接控制的范围。它需要在更大层面上共同推进，政府和全社会统一行动，共同参与，才能全面完成慢性病的防控目标。
笔者认为，要想全面有效地防控和管理慢性病，必须重视三点：一是认识社会因素与每个人身心健康的重要关系；二要改变民众的观念；三是要进行有效的健康教育。要达到这一宏伟目标，这就需要各国政府采取协调一致地整体行动，如卫生、教育，、能源、体育、农业、环境、交通和城市规划等部门的协调参与；需要政府加强和重新调整政策和方案，以利于民众在良好的环境中创建和保持健康的生活方式。
由政府主导加强慢性病防控将成为全球趋势。2011年9月，世界卫生组织还将在美国纽约召开慢性病防控高级别会议。陈冯富珍将这一高级别会议称作一次“叫醒服务”，以唤起各国政府全面担当起慢性病防控责任。