慢性病管理体系篇1
>>健康教育与健康促进在社区慢性病管理中的意义浅谈社区健康管理的慢性病综合防控策略构想分析社区慢性病护理指导和健康促进上海市虹121区四种慢性病防控情况评估春季须防慢性病食用全谷物防慢性病防慢性病站式办公探讨健康教育对社区慢性病防控的意义区（县）级疾控机构管理基层慢性病防控工作研讨促进慢性病防控访营养与慢病控制专家刘小立督导评估在促进慢性病档案规范化管理中的作用慢性病健康管理实践体会社区慢性病的健康管理慢性病的健康管理浅谈慢性病的健康管理防控慢性病的积极对策慢性病防控饮食至关重要锻炼、控食防慢性病等三网融合下基于云媒体电视平台的“慢性病远程管理服务系统”加强惩防体系构建,促进企业健康发展常见问题解答当前所在位置：l，2014-3-10/2016-6-21.
[2]上海市统计局.2015年上海市国民经济和社会发展统计公报[eB/oL].，2016-02-29/2016-6-21.
[3]上海市卫生和计划生育委员会.上海市人民政府办公厅转发市卫生局制订的上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年-2015年）的通知[eB/oL].，2000-7-25/2016-6-21.
[4]上海市人民代表大会常务委员会.《上海市公共场所控制吸烟条例》[eB/oL].，2009-12-09/2016-6-21.
[5]中国新闻社.上海世博会实现无烟世博目标[eB/oL].，2010-10-29/2016-6-21.
[6]上海市卫生和计划生育委员会.《2015年上海市公共场所控烟状况》[eB/oL].，2016-4-21/2016-6-21.
[7]中国戒烟网.上海94%的网民支持室内全面禁烟[eB/oL].，2016-4-10/2016-6-21.
[8]上海市人民代表大会常务委员会.《上海市市民体育健身条例》[eB/oL].，2012-4-24/2016-6-21.
[9]国家体育总局.上海连续三度领跑国民体质监测背后的那些事[eB/oL].，2016-01-21/2016-6-21.
[10]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中华人民共和国精神卫生法（中华人民共和国主席令第62号）[eB/oL].，2014-11-24/2016-6-21.
[12]上海市人民代表大会常务委员会.上海市人民代表大会常务委员会关于修改《上海市环境保护条例》等8件地方性法规的决定[eB/oL].，2015-06-26/2016-6-21.
[13]上海市人民代表大会常务委员会.上海市国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要[eB/oL].，2011-03-21/2016-6-21.
[14]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于印发《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》的通知[eB/oL].，2014-04-14/2016-6-21.
[16]夏庆华，洪春荣，王艳等.上海市社区高血压患者对社区高血压随访管理工作的评价及需求[J].中国健康教育，2011，27（10）：747-750.
[17]程F娜，李新建，王玉恒等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者知识知晓率的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：394-397.
[18]李新建，程F娜，王玉恒等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者血压和血脂的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：402-404.
[19]王玉恒，程F娜，李新建等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者膳食行为的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：398-401.
[20]李新建，胡善联，程F娜等.社区高血压非药物综合干预成本效果分析[J].中国卫生经济，2011，30（2）：48-50.
[21]缪隼.上海市2000-2008年脑卒中监测上报延时现状分析[J].上海预防医学，2011，23（12）：620-622.
[22]李新建，程昊娜，王玉恒等.社区综合干预对高血压患者心血管风险的影响[J].中国慢性病预防与控制，2011，19（1）：87-90.
[23]武晓宇，李忠阳，李光耀等.上海市民健康自我管理小组项目的实施与成效[J].上海预防医学，2016，28（1）：15-18.
慢性病管理体系篇2
慢性病自我管理在传统的疾病知识教育中加入了疾病管理技能训练，除心理健康指导外，更注重提高患者与他人沟通的技能，解决疾病带来的各种问题，以及寻求家庭社会支持的能力。慢性病自我管理的形式：慢性病自我管理以专业人员集中授课，疾病管理技能训练，患者相互交流防病教育和相互教育为主要形式。小组活动模式：自我管理团体模式，采取团体课程形式，强调互动方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题的技巧，促进互动支持。
社区教育课程模式，可在社区由合格的专业人员组织，包括提高自我效能策略、解决问题的练习和讨论。进行系列课程有助于支持慢性病患者长期行为改变，促进互动学习、沟通与鼓励。
小组活动方法：首先要明确活动的目的，提出具体的目标，准备一定的便于活动的物资。刚刚组建的活动小组，小组组长需经过乡镇或社区卫生机构的培训方可担任。活动初，要将小组自我活动的专题设想介绍给各位组员，包括自我管理的守则、自我管理八宝箱、组员责任、活动总览、活动后要思考问题，完成作业。活动中要完成组员的互相介绍和活动身心联系及分散注意力，进一步发掘出有效处理身体健康问题的方法。活动结束要知道解决问题的步聚，处理问题的方法，能够制定行动计划。慢性病管理小组每2个月组织1次活动，开展健康知识和自我监测技能宣教，指导制订正确膳食、运动、治疗计划，实行强制性干预措施等。慢性病管理小组没有固定的模式，但有明确的目的，旨在预防和控制慢性病的进一步发展，是健康教育在控制慢性病过程中的一种具体手段，投入不大，效率高，在活动形式上以达到目的为主，故形式模式可灵活多样。面对庞大的慢性病群体，在目前社会经济、医疗机制、医疗救治体系等大环境的影响下，组建慢性病自我管理小组，加强对慢性病患者的管理，在预防和降低慢性病并发症的发生起着极为重要的作用。
慢性病管理体系篇3
关键词物联网技术；慢性病管理；系统设计
中图分类号tp39文献标识码a文章编号1674-6708（2013）85-0204-02
0引言
人民的生活在不断提高的过程中，人民的生活方式和饮食结构也在发生着很大的变化。因此，各种慢性病逐渐的增加，并且年轻化趋势严重[1]。有关资料表明，在进入21世纪，我国的慢性病死亡率达总死亡率的百分之八十以上。而且，中国已步入老龄化阶段，严重影响老年人生活水平的疾病之一就是慢性病[2]。慢性病普遍存在病程长，难治愈的特点，因此，如果能够干预患者的日常生活可谓是一个新的突破。采用物联网技术，可以对慢性病患者实现远程监控，做到及时防治，效果比较好。本文对基于物联网技术的慢性病管理系统设计进行分析，具体如下。
1基于物联网的慢性病管理系统设计
对于慢性病管理系统的设计，需要有一个全面的方案[3]。在有关慢性病管理系统中，通过该系统，能够及时的了解到一些高危人群以及一些患者的体征信息，因此而能够更好的进行慢性病的预防和防治。在现阶段，物联网技术在不断的发展，其本身可以借助于无线传输技术，来实现对于远程生命体征的信息进行实时的收集，并且具备价格低廉的优点。对于慢性病管理系统来说，关于患者生命体征方面的数据采集规划。
其中，血压计、血糖仪等传感器中统一包含了RFiD的读取设备与必要的无线传输模块。其中，RFiD的读取设备主要作用是为了能够识别用户，当用户的检测信息被上传的时候，把RFiD的信息也进行同时上传，这样做的目的主要是为了后台服务器的数据集成。无线传输模块也有自己的作用，主要是为了数据的传输方面。对于患者数据的传输，一般包括两种形式，一种是借助于蓝牙系统把数据传输到手机上，然后再由手机把数据统一整理后传输到后台的服务器那里，实现数据传输[4]。第二种方式则是采用的GpRS系统，通过使用GpRS系统，把数据可以直接传送给服务器。对于整个集成传感器模块来说，其核心部件是手机，通过手机，能够对传感器传输出来的数据进行一些简单的前期处理，还能够让其使用人员看到数据的具体变化趋势，对于一些变化异常的数据可以给出更进一步的诊断意见。而且，在服务器端在对数据进行了更进一步的分析之后，通过手机，可以进行数据分析结果的接受等。
2基于物联网的慢性病管理系统整体构架分析
慢性病最常见的一个特点是持续时间长，病的种类具有多样化。因此，对于其管理系统的设计，不可能做到一个通用的模式而针对所有的慢性病情况。在医学的不断的进步下，对于慢性病的防治也是在逐渐的进步的。因此，在设计其管理系统的时候，要考虑到对于其修改时候的灵活性和可变性[5]。目前，常用的是Soa架构，通过其辅助而实现各个组件的松散耦合。该架构最大的优点就是可以将各部分分开改变而不影响整体，充分显示了它的灵活性。该系统中，包括特有的组件，分别是药物库、循证医学、个人健康档案、慢性病管理服务、体征传感集成服务等组件。慢性病管理系统，主要是通过应用界面来展示所有服务组件，由此使得用户能够通过web界面或者手机应用等手段来实现对于慢性病的管理。对于系统设计中，慢性病管理系统中面对患者的组件都有其自己对应的软件来实现的，这样可以最大程度地方便患者[6]。在Soa架构中，系统的通用组件包括了企业服务总线、事件流处理、服务组件架构、业务流程管理以及诊疗决策服务。这些都是自成的系统，Soa架构只是将这些整合起来而为患者服务。这五部分中，前三项是Soa架构的基础，而业务流程管理以及诊疗决策服务服务则有时需要相应的医生参与其中，以便更有针对性、以及不断更新患者的情况。服务总线主要是用于集成不同的应用，解决和其它医疗信息系统之间的数据交互问题。事件流处理主要是用于对系统中所发生的事件进行监测，并给出相应的处理。服务组件架构主要是把web服务进行整合，将系统扩展为分布式的服务[7]。
3结论
基于物联网的慢性病管理系统设计，对于更好的预防和治疗慢性病有着重要的意义。现阶段，慢性病已经成为危害人类健康的杀手之一，严重危害着人们的健康，对人们的生活水平有着很大的影响，对其进行合理的控制和预防，能够更好的保障国民的健康。本文对基于物联网的慢性病管理系统设计进行分析，希望能够对于慢性病的治疗有一个指导意义。相信在未来科学不断的发展过程中，对于慢性病的管理会发展的跟更好。
参考文献
[1]黄建丰，毛松苗，陈国盛，等.基于物联网的基站移动油机监控管理系统的研究探讨[D].2012年中国通信能源会议论文集，2012.
[2]程玉珍，刘世峰.基于物联网的港口汽车业务管理系统的设计和优化[D].proceedingsofConferenceonwebBasedBusinessmanagement（wBm2012），2012.
[3]张科利，任长忠.基于物联网的智慧矿山的智能生产系统展望[D].第九届全国采矿学术会议暨矿山技术设备展示会论文集，2012.
[4]王亚光.基于物联网技术的商品信息全程监控系统[D].proceedingsofConferenceonwebBasedBusinessmanagement（wBm2012），2012.
[5]乔文山，黄银娣，陈立旦.基于物联网的汽车生产管理系统设计与应用[J].拖拉机与农用运输车，2011（10）：15-17.
慢性病管理体系篇4
【关键词】健康教育；护理措施；探究
由于感染原因和非感染原因使人体支气管粘膜与呼吸管道周边细胞组织的缓慢病症就叫慢性支气管炎病。要是没有尽早治疗[2]。容易引发人体肺源心脏病和引发末细支气管远端的肺组织弹性下降，容积放大，含气增加的一种病症。我院抽取90例支气管炎病患进行健康护理与平常护理方式进行对比，研究具有参考价值，详细情况看下面。
资料与方法
1.1一般资料
2011年至2012年在我院抽取慢性支气管炎病患90例作为临床验证，把病患分为研究组和对照组，对照组（平常护理方式）45例，研究组（系统健康教育护理）45例，90例病患中男女比例平衡，研究组女生年龄在18-56岁，男生年龄在17-60岁，平均年龄在（2.5士52.6）岁之间，慢性支气管炎病症有2至15年病史。对照组女生年龄在19-60岁，男生年龄在21-59岁，平均年龄在（3.5士58.7）岁，病史在4-61年。两组进行统计学分析，研究组与对照组的性别、病史、年龄等没有明显意义，有（p
1.2护理方法
对照组采用平常护理方式如西医治疗护理，研究组在常规护理上进行系统健康教育护理方式。
1.2.1运动指导
慢性支气管炎发作时间分为慢性期和急性发作期，这两个主要是以医疗为主，病情较严重的病患只能睡在床上，较轻病患可以下床走动。病情严重者可以在床上纾解病情，是锻炼身体机能、减缓病情的最好时期，缓慢活动、渐渐提升活动量有助于加强病患身体素质。病患活动时渐渐加强身体免疫力，从练习呼吸系统、御寒锻炼、局部锻炼等进行锻炼[3]。有助于减缓病患在冬季发病，提成肺部运动，这就是冬天发病的就要在夏天进行预防，我们要注重。
1.2.2进行心理指导
病患的病症由于反复急性发作、持久发病、感染而引起病患情绪烦躁、低落、失望，家人患者产生烦躁厌倦的心理，导致病人丢失信心，所以就出现影响病人病情的负面心理，因此引发身体精神衰弱、机能免疫力下降，支气管炎病症增加。由于基本状况下引起的刺激，也会导致呼吸系统缩小，引起咳嗽、多摊与分泌物体过多等现象。所以在护理期间工作人员要抓住病人心里，首先向病人介绍慢性支气管炎的相关知识，让病人了解自己身体病情，降低他们紧张不安的心情。之所以会烦躁心理是因为病人对病症了解不够。工作人员可以从病人身体状况去极少病症的因素，而且可以教导病人在发病期间怎样去进行护理，如何安抚心理状况，抑制病情加重，防止不好的心理因素造成他们病情加重。叫病人用积极乐观的态度对待病情，树立乐观的心理思想，要往好方面想，这是心理指导治疗慢支气管炎的重要部分。
病人的心理得到指导后在生活上遇到的问题需要护理人员配合，我们要满足病人的需要，帮助他们解决生活上遇到的问题，积极配合病人有利于改善病人情绪。病人身边除了家人和他们最亲近，其次是护理人员，我们要像他们的家人一样，用亲切的语气、和蔼的口吻对待病人，让他们感受到家人的温暖，这样才能满足其心理与爱的要求。护理人员帮助其整理床位、换洗床单等保持环境整洁去安抚他们的生理，让其降低烦躁、急躁保证身体、心理、生理健康。
1.2.3饮食指导
慢性支气管炎病症饮食需要注意，护理人员做好饮食提醒工作，要病人注意充足的热能供给，和优质蛋白质提供，以提高机体功能。每餐荤素搭配得宜，尤其富含维他命和无机盐的绿色叶菜与水果更不可缺少。花生、木耳、萝卜、丝瓜、莲藕、核桃、梨子、蜂蜜、海带、猪肺等都具备润肺功能。要避免食用刺激性过强以及太冷、太热的食品。如酒、葱、蒜、辣椒等。并绝对不能吸烟。寒冷季节应补充一些含热量高的肉类暖性食品以增强御寒能力，适量进食羊、狗肉等，少喝奶类食物，因为奶类食物会导致痰变稠，导致感冒增加。吃些清淡、容易消化的食品。叮嘱家属在煮菜时不要把饭菜放得太甜或者太咸。不要吃冰冷的食物，例如：冷饮、冰激凌。注重补钙，防止食物过敏。护理人员对病人进行健康饮食指导，避免病人在饮食中出现加重病情的情况。
1.3评价方法
分析研究组和对照组病人慢性支气管炎的发病时间长短，治疗过程中以病人住院到复原为准，病人复发以出院时间到复发阶段为准。
1.4统计学方法
根据统计学方法检验材料运用软件SpSS13.0进行统计学分析，数据单位检验以2为准，具有（p
结果
研究组采用系统健康护理方式治疗过程在3至10天间，距离复发时间在13至32天间。对照组采用平常护理方式，治疗过程在4-15天间，病情复发在11至15天间。研究组和对照组两组间的病症复发时间和临床治疗效果看表1。
讨论
这类病症主要表现在多痰、咳嗽、喘气等感染复发现象，严重引发慢性阻塞病症，慢性支气管炎主属于支气管的粘膜、气管等细胞组织的慢性非特异形症状。引起的慢性阻碍呼吸系统，阻碍周围组织、气管内壁的呼吸气体排出，导致肺部气泡过多护着泡壁减少等被损坏。病人呼吸时在咳痰、咳嗽中慢慢出现难以呼吸。这类病患在生病时会产生急躁烦闷情绪，此时需要护理人员运用健康教育教导病人治疗病症。两组对比，明显研究组运用健康教育护理方式比常规护理的要好，研究组复发平均时间在21d，对照组复发时间平均在12d，因此系统健康教育护理值得推广。
【参考文献】
[1]徐海燕.浅谈慢性支气管炎的护理及健康教育[J].内蒙古中医药.2010（14）：220-230.
慢性病管理体系篇5
关键词慢性病系统论综合管理模式
中图分类号：R18文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）16-0003-05
thechronicdiseasescomprehensivemanagementmodel
undertheguidanceofsystemtheory
RenHui,FUHua
（publichealthcollageofFudanUniversity,Shanghai,200032）
aBStRaCtthebasicelementandevaluationmethodofthechronicdiseasemanagementmodelareintroducedbyreviewingthecurrentsituationofthechronicdiseasepreventionandtreatmentinourcountryandusingthesuccessfulexperienceofforeignchronicdiseasemanagementforreferencesoastoprovideareferenceforthecommunitychronicdiseasemanagers.
KeYwoRDSchronicdisease;systemtheory;comprehensivemanagementmodel
1我国慢性病现状
近年来，随着经济的增长，人们生活水平的不断提高，各种慢性病不论是主要的一些如心脑血管疾病、癌症或糖尿病等疾病，还是高血压、血脂异常、肥胖等中间疾病，或者是不健康的生活方式如吸烟、不合理膳食、少体力活动等的发生率及相关死亡率都不断提高[1]，已成为全球特别是我国居民的头号健康威胁，并严重影响着我国经济的可持续发展。2011年世界银行的报告指出，在每年约1030万各种因素导致的死亡中，慢性病所占比例超过80.0%[2]，慢性病在疾病负担中所占比重高达68.0%。到2010年中国至少有5.8亿人具有一种或以上的与慢性病相关的危险因素，其中70.0%～80.0%发生在65岁以下人群。如果还不能加以控制，预计2030年，40岁以上人群慢性患者数将增加2倍甚至3倍，生活方式和营养危险因素将使中国疾病负担增加50.0%，而人口迅速老龄化可能使中国慢性病负担增加40.0%。不仅如此，就世界范围内，中国慢性病的死亡率也明显高于二十国集团的主要成员，尤其是中风死亡率是日本、美国、法国的4～6倍；慢阻肺死亡率为十万分之130.5，是日本的30倍左右；中国癌症死亡率也略高于其他国家。此外，糖尿病的死亡率也高于日本和美国。面对如此严峻的数据，卫生服务系统能否为慢性病患者提供有效的医疗保健服务直接关系到慢性病在我国能否得到有效的控制。好在慢性病是可防可控的，只要我们采取科学的方法就能有效地控制慢性病。根据世界银行估计，2010年到2040年间，如果每年能将心血管死亡率降低1.0%，其产生的经济价值相当于国内经济生产总值的68.0%，或多达10.7亿美元（按购买力平价计）[3]。因此，帮助卫生服务提供者和慢性病患者充分了解和有效管理慢性病及其影响成为卫生系统的首要任务。然而，目前大多数卫生系统在这方面仍有很大欠缺。
2慢性病管理模型的产生、定义及要素
2.1慢性病管理模型的产生
慢性病管理应立足于社区，实施一种全方位、多环节、系统化的综合方案，且只有在一个统一的框架中实施，才能保证慢性病管理取得较好的效果[4]。目前各地慢性病已纳入管理，很多机构针对目前慢性病管理中仍存在的一些不足，例如卫生保健提供者不能够遵守已建立的基于科学证据的行动指南、相关保健协议的缺乏、不能保证主动地定期随访、患者的自我管理支持力度不够、相关知识技能掌握不充足等。慢性病管理仍未形成一套系统全面的管理方法，大大地影响了慢性病患者的生活质量和医疗费用的控制。针对这些问题，在罗伯特伍德约翰基金会(theRobertwoodJohnsonFoundation)资助下，麦克尔卫生保健创新研究所通过查阅、整理全美慢性病管理的一些效果显著的项目及相关文献，邀请全国知名专家组成专家小组集中提炼、修订，形成了慢性病管理模型的雏形，并在社区、卫生系统、医疗机构及患者水平上提出了慢性病管理模型的6个基本元素。通过更新和进一步的补充，将以下观点加入模型：在卫生系统里加入了患者安全性相关内容；提供卫生系统设计中考虑了患者的文化水平，思想观念等承受力；卫生系统和临床信息系统增加了保健协调和病例管理；社区中补充了社区相关政策。最终形成了慢性病管理模型。该模型产生之后，开展了一系列推广和评价工作并取得显著成效，较为出名的有在罗伯特伍德约翰基金会资助下，全美的改善慢性病保健项目（iCiC）及改善卫生保健机构（iHi）组织的包括30家机构的品质改善突破系列(BreakthroughSeries，简称BtS）项目[5]。
慢性病管理体系篇6
虽然没有悠久的历史，但润达社区卫生服务中心始终坚持为辖区居民提供优质、高效、便捷、经济的基本医疗和基本公共卫生服务，努力将中心打造成“小病时的医生，大病时的参谋，重病时的家人，社区的健康管家”。
“三师共管”将高血压、糖尿病做到精细化管理
中心以“高血压、糖尿病”试点探索建立了分级诊疗、急慢分治、双向转诊、上下联动的诊疗模式。据中心副主任黄岳青介绍，中心依托苏州市立医院支撑，建立了中心专家组，其中1名首席专家为苏州市立医院本部内分泌科科主任，另外4名专家组成员包括2名内分泌科专家及2名老年心血管内科专家，专家每周定时来中心坐诊。中心全科医师坐诊时如发现血压、血糖控制不稳定、初发高血压或糖尿病、疑似出现并发症、内分泌科及心血管内科疑难病例，便会填写专家预约单并为患者预约相应专家，同时纳入中心“三师管理”。即由专科医师负责对签约入网患者进行诊断、制定个体化的治疗方案；全科医师负责监督患者对专科医师制定的诊疗方案的执行情况，了解患者病情变化，做好随访记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医师，以期尽快解决问题；健康管理师负责患者日常的随访和健康教育，对患者生活行为问题进行平价分类，做好相关记录，强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理，及时向医师反馈患者的病情变化，负责预约患者下次随诊时间及双向转诊等相关事宜。
对于纳入管理的患者，中心以所在居委会为单位，只要人数满20人，便在居委会开设强化管理教育班，对患者进行一系列针对性的健康教育，帮助患者正确认识疾病、积极防治并发症、提升自我管理能力。同时以通过强化管理教育班的患者为组长，组建慢性病自我管理俱乐部，延伸发展，进一步提升慢性病的知晓率、治疗率、达标率。
多方合作，专人督导，联手防控慢性病
基层医疗机构是慢性病防控的主战场，全科医师作为社区居民健康的守门人，与居民建立了良好的伙伴式关系。在慢性病防控方面，中心与多方合作，建立了良好的体系。
慢性病管理体系篇7
【摘要】
从慢性病的定义和特点、慢性病防治策略、慢性病控制现状、中医药的临床效应特征、慢性病防治对中医药的需求及慢性病的防治途径等六方面展开论述，试图阐明重大慢性疾病防治与中医药整合调节的密切关系。
【关键词】重大慢性疾病中医药整合调节
世界卫生组织于200510颁布了《预防慢性病———一项至关重要的投资》的全球报告。该报告指出，慢性病不仅危害高收入国家，在许多低收入和中等收入国家，慢性病的影响也在逐步增大。如果现在采取必要的措施预防和治疗各种慢性病，那么到2015年将可能拯救3600万人。采取行动以减慢和遏制慢性病的上升趋势已成为全球公共卫生的当务之急［1］。
近年来，我国心脑血管疾病、恶性肿瘤等重大慢性病发病率快速增长，发病年龄明显提前，慢性病的死亡人数已占总死亡人数的70％以上，并呈持续上升趋势，约25％的城市居民患各种慢性病。慢性病已成为我国城乡居民死亡和生活质量下降的主要原因。中医药长于治疗慢性疾病，慢性病防治给中医药带来了机遇和挑战。因此，如何充分发挥中医药在慢病防治中的优势成为迫切需要解决的问题。本文试从以下6个方面加以阐述。
1慢性病的定义和特点
慢性病指非传染性慢性疾病，不由细菌、病毒和其它致病微生物引起发病，而由于人体中微小损伤长期积累形成的一大类疾病，如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、慢性牙病（龋齿、牙周病）、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等。随着社会发展、生活方式转变，人类的慢性疾病由30年前的十五种左右上升到七十余种。
慢性病被专家称为“隐蔽的流行病”，其病情发展具有隐蔽性，人们往往在查体时发现患病；同时慢性病具有阶段性特点，一般来讲分三个阶段：第一阶段是症状缓解阶段，出现症状后服药，用药来控制症状，症状缓解后放松治疗，结果疾病并未从根本得到控制，还在发展，只是更加隐蔽；第二阶段是合并症阶段，由于没有有效治疗，长期服药会引发许多合并症，许多人自作主张，大量吃药，结果药越吃越多，病也越治越多，出现多个系统损害；第三阶段是恶性循环阶段，由于前阶段不能从根本上治疗慢性病，最终使病情加重，只有住院治疗。
慢性疾病最突出的特点是其复杂性。它不是一因一果简单的病理问题，而是一个复杂的因果网络系统［2］。以糖尿病为例，从诱发因素来看有遗传方面的原因，也可能是饮食结构不合理所致；从结果来讲，除血糖超过正常外，还会有白内障、糖尿病足、冠心病等并发症。现实中可能出现一因多果，一果多因，多因多果的复杂病理特征，在某些特定条件下甚至会出现各要素既相互竞争、又相互依赖，牵一发而动全身的病理现象。
2医学发展决定慢性病防治策略为“重预防、治未病”［3］
18～19世纪以生物医学模式为主，到20世纪50年代以后，各种慢性病成了人们健康的最大威胁。慢性病的发生和发展是多因素综合影响的结果，除生物学因素外，还与人的生活习惯、心理活动、行为方式、环境污染有着紧密联系。许多科学家在生命科学领域面临的挑战是如何认识和防治复杂性疾病。
现阶段，常规的药物和手术对抗治疗不能根治糖尿病、肿瘤等慢性复杂疾病，但可以从提高病人的生存质量入手，强调健康维护，控制疾病发展。更重要的是，新的医学模式要求树立预防战略观念和新的诊疗观念，要求医学服务形式从医疗型向医疗、预防、保健型转变，医学服务模式从医疗为导向朝向预防为导向转变。
医生从单纯的诊治疾病发展到对人群健康和疾病进行管理，强调对疾病到健康过程中机体整体生理病理状态的动态把握度，调节诊断、治疗和保健的实施策略，融治病于自然生活。单纯对抗性的治疗方法已明显跟不上时代前进的步伐，对慢性疾病的防治生活化、常规化将会极大改善病人的机体状态，最终保证人类健康。
3国内慢性疾病控制现状
随着医学科学技术的进步，对一些慢性疾病虽不能逆转其病理状态，但可以通过替代方法进行有效治疗，如肾脏疾病的透析治疗，肝脏、肾脏、心脏等器官移植，冠状动脉等血管介入及搭桥手术等。这些先进的技术手段拯救了大批病人的生命，成为现代医学的亮点。
但是这种疾病终末期的救治与干预是一种高成本创造技术的治疗干预模式。重视疾病终末期的干预，忽视预防，对国家、社会及人民有百害而无一利。医学需要更新理念、转变模式、做好疾病的预防与管理。
与现在世界上十分重视预防和治疗各种传染性疾病如艾滋病、疟疾和结核病相比，许多专家学者对慢性疾病还是不够重视。根据世界卫生组织的统计资料，2005年有280万人死于艾滋病，1750万人死于心血管疾病。因此我们应该意识到，如果10年后我们再来关注慢性疾病，去研究预防和治疗方法，那么问题将可能变得更加严重，到那时我们需要投入的时间、精力和金钱将会更多。
4中医药的临床效应特征
中医药临床的精髓是“辨证论治、整体观念”和“治病必求于本”，是几千年来使其能够服务于人民的重要因素。中医独特的“欲救其死，勿伤其生”理念，调节机体的各个方面，恢复机体的和谐有序，更合理地治疗慢性综合性疾病的思维方式已经被国内学者认识并认可［4］。
国家重点基础研究发展计划《方剂》项目也证实中药方剂具有多组分、多靶点效应，具有多因微效、增效减毒、整合调节的临床效应特征。如项目首席科学家王永炎院士所述：方剂的潜能蕴藏于整合之中，不同组分配伍产生不同的效应，重新整合朝向多模式组方。针对全息病证，解读多组分与多靶位的相关性。组分配伍配比优化设计可融整合调节、对抗补充于一体，启动自组织、自稳态的整体功能，求得方剂和谐自然的整合效应［5］。此种效应特征使得中医药在慢性病防治中占据优势。
5慢性病防治需要中医药
中西医学体系的差异表现在对疾病认识的理论、思维、诊治过程与所关注的结局方面，两者各有所长。既往西医学重在“以病论治，针对病因”，强调“标准、统一”，长于诊断。近来其治疗疾病的理念也发生了明显变化，由治疗单一疾病向一体化管理转变，认为对病人的治疗是一个综合的过程，在一级预防、二级预防的过程中，应该由病人、医生、护士及其病人家属组成团队并肩作战，缺一不可。在这一点上，中西医学逐渐趋同。
对于心脑血管疾病、肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病和糖尿病这四种最常见的慢性非传染性疾病来说，它们是多因素作用的结果。迄今为止，仍然无法阐明它们的病因机制，而且在今后很长一段时间里，也不可能把所有疾病病因都搞清楚，或者弄明白如何避免所有由遗传因素引起的疾病负担。但既然是多因素作用，就意味着干预不同的危险因素有可能实现相同的目标［6］。
因此，将重点集中在这些疾病共同的危险因素，如吸烟、不健康的饮食习惯和缺乏体育锻炼上，采取有效的干预措施进行控制，可以取得一定成效。在此基础上，中医药的介入可望为慢性病防治带来益处。
前已述及，中药具备了解决慢性病多因素致病难题的临床效应特征，但能否真正起到慢病防治作用，目前还缺乏令世人信服的证据。
6慢性病防治途径—循证为先并发挥中医药特色优势
中医药“整体观念”和“辨证论治”的思维特点以及在此思维下的治疗方法对日益增加的慢性疾病预防保健有着独特优势。尽管如此，因其理论体系和治病原理难以用现代医学理论加以解释，故未能得到国内外的普遍认可。另一方面，辨证论治强调个体化治疗，使中医药缺乏标准、规范化和普遍适用性，限制了其进入国际市场。循证医学和实践的理念将为中医药带来巨大变化，在慢病防治领域也不例外。
目前正在进行的国家科技攻关计划项目“芪参益气滴丸对心肌梗塞二级预防的临床试验研究”就是一项中医药的循证实践［7］。采用大规模随机对照、双盲双模拟的实验设计，在全国设立东、西、南、北、中15个临床试验分中心，共计75家医院同时进行实验。利用中心随机化系统，阿司匹林肠溶片为对照，主要以非致死性再梗塞、非致死性脑卒中及心血管病死亡等终点事件发生率为评价指标，计划在两年内完成4000例样本，进行上市中成药芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的疗效评价。研究中注意发挥中医药特色优势，注重群体评价和个体评价的链接，强调标准化和个体化的结合，研究者报告结局和患者报告结局互为补充，有望用现代科学方法证明中医药防治慢性病（冠心病）的疗效和优势所在。
将循证医学的理念和方法融入中医药学，在其指导下建立中医药临床疗效评价的指标体系，研究并处理慢性疾病的防治问题，才可能充分发扬中医药学优势，弥补不足，并有望成为一条防治慢性病的新途径。
世界卫生组织专家称，若使更多的人免于死亡或免于过早死亡，应该及早开始预防各种慢性疾病，预防胜于治疗。“未病先防，既病防变”是中医药临床中的原则和先验，努力认清中医药学的优势和不足，并在慢性病防治中积极实践，必将取得丰硕成果。
参考文献
［1］张璐，孔灵芝．预防慢性病：一项至关重要的投资———世界卫生组织报告［J］．中国慢性病预防与控制，2006，14（1）：1．
［2］严广乐，苏式兵．系统科学视角下中医药干预慢性疾病的研究思路［J］．世界科学技术－中医药现代化，2007，9（1）：90．
［3］苏式兵，王汝宽，李梢，等．医学发展趋势和前景分析［J］．世界科学技术－中医药现代化，2007，9（1）：112．
［4］孙利华，莫卓华．中医药对我国疾病谱的应用前景广阔［J］．中国药业，2005，14（9）：4．
［5］张伯礼，王永炎，商洪才．组分配物研制现代中药的理论和方法［J］．继续医学教育，2006，20（19）：89．
慢性病管理体系篇8
[关键词]社区;卫生服务;慢性病;管理
[中图分类号]R197.1[文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2010)06(c)-185-02
近年,在我国慢性非传染性疾病在急剧上升。2006年4月～2009年5月本中心开展24种病门诊记账服务。对生活不能自理,活动不方便,病情相对稳定的患者建立家庭病床,对慢性病患者进行“管理、监测、宣教”等干预措施,使脑卒中的死亡率、发病率,原发性高血压的发病率、致残率,糖尿病患者的并发症发生率等均有不同程度的下降。
1健康教育
慢性非传染性疾病的三级预防,重点在病因预防,而健康教育属于一级预防范畴。2006年4月～2009年5月本中心大力宣传健康教育进社区,经常组织预防、保健及全科医生、全科护士到社区进行义诊,并且形成每周1次的制度,通过义诊与居民建立了良好的关系,到机关、学校宣传防病治病知识,建议社区居民养成良好的生活习惯,对来社区中心就诊的患者,全科医生负责对其实施面对面的健康教育与卫生知识宣教,解决其医疗需求。在这些活动中,把重点放在妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性非传染性疾病患者。从饮食、休息、运动等方面进行宣教,通过改变生活方式,进行合理的锻炼,调整个人情绪,按时服用药物,患者都感觉身体比以前好了很多,同时社区居民同医务人员关系越来越好,许多医生、护士同社区居民建立了良好的(医患)关系。
224种病门诊记账服务
以前慢性非传染性疾病管理主要在二级以上医院,自从政府开始重视社区卫生服务后,把医疗保险(改革)的重点放在社区,2006年4月～2009年5月本中心已开设24种病(包括高血压、糖尿病、脑血管病、冠心病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病)记账服务,医疗费用由医保中心统筹。患者在二级或者三级医院由专家检查诊断明确后开具诊断证明,患者根据证明到医保中心办理诊疗卡。重症患者也可在二级、三级医院经过系统治疗后,病情稳定后回社区后续治疗。同时,给慢性病患者建立健康档案,方便管理。实施2年来,患者的病情得到有效控制,并发症、后遗症逐年减少,患者得到很好的康复治疗,使政府的资源得到合理利用,患者的医疗费用得到有效控制,减轻了患者及家庭的负担,创造了很好的社会效益,而社区中心的门诊量也逐年增长。
3家庭病床服务
本中心2006年4月～2009年5月对生活不能自理,行动不便而病情相对稳定的患者开展家庭病床上门服务,至今已收治100多例患者,大部分为慢性非传染性疾病。患者均在二级或三级医院治疗后,病情相对稳定而又需长期治疗,在患者转回家后可以在社区卫生服务中心申请建立家庭病床,同时与二、三级医院签定双向转诊协议,在病情加重时,及时转到上级医院。患者建床后,由全科医生团队做出诊疗方案,如患者有需要及时上门服务,病情相对稳定时可以进行电话随访,每月2～3次。随访管理一段时间,患者的病情稳定,康复以后可以撤床,这既为患者节约了大量住院费用,同时也为医保节省了大量统筹资金,方便患者及家属,减轻了子女的负担,增加了社区卫生服务中心的工作量,创造了很好的社会效益和经济效益。开展家庭病床以来,本中心在社区居民中建立了良好的医患关系,对社区卫生服务的规范化建设起到了积极的促进作用。
4设立预警机制
根据病情分类进行定时随访和健康指导,定期评估,及时修订健康指导计划和效果评估[1]。设立预警机制,指导检测,保证健康指导效果。一般患者,每季度随访1次,半年小结,年终评估;高危患者(重点人群),根据个体病情,定期或不定时随访,最少每月随访1次,季度阶段小结,半年进行总结,根据存在的问题重新制定干预计划。
5建立干预模式
对慢性病建立长期、系统、规范的干预模式,不仅能有效控制慢性病的进展,而且可以有效控制并发症的发生[2-3]。以糖尿病为例,通过对糖尿病患者的综合治疗及健康教育,如发放宣传资料、组织糖尿病专题讲座、全科医师定期随访管理,在经过全科医师强化管理后,全面提高患者的知、信、行程度,不仅提高其治疗的依从性,而且可控制慢性并发症的发生。再如对原发性高血压的管理,设立高血压疾病管理团队,团队由1名责任医生、1名健康管理专员、1名社区公共卫生助理员和1名患者家属组成。健康管理专员负责信息收集、计划执行、患者随访和教育以及团队沟通的具体工作,同时向责任医生及时反馈患者信息以便调整和执行计划,其余成员共同协助工作。通过让每位患者填写“健康生活方式自测表”,综合评估每位患者的危险因素,共同制定个体化的管理式进行干预指导,通过微调来修正危险因素。所有数据和资料统一录入疾病管理系统,以便下一个项目的调整。
6讨论
随着生活水平的提高,人口老龄化日益严重,我国的疾病谱发生了明显的变化,慢性非传染病性疾病对人类健康的影响越来越突出。其中慢性病管理成了一个比较突出的问题,慢性病由于时间长,患者年龄大,分布分散,所以需要通过个体化、人性化的管理模式来对慢性病进行管理,减少并发症的发生,从而达到促进人群健康的目的。无论是定向服务模式(community-orientedprimarycare,CopC),还是美国的家庭医生工作模式,在国外均取得了良好的效果。寻求适合我国国情的社区慢性病管理模式,实现社区卫生可持续发展,需要在今后的工作中进行不断的实践、摸索、探讨和总结。
[参考文献]
[1]卫生部疾病预防控制局,中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告[S].北京:人民卫生出版社,2006:5.
[2]杨兴华,关静,梁万年,等.社区居民公共卫生、预防保健服务需求及影响因素分析[J].中国卫生事业管理,2004,20(5):306-308.
慢性病管理体系篇9
方法：选取本社区内已确诊并建立健康档案的慢病患者216例，采用社区医生分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行为期2年的慢病管理，比较干预前后相关资料的变化情况。结果：经过社区卫生服务中心管理后，提高了慢病患者慢病相关知识的知晓率，促进了不良生活行为方式的改变，提高了服药的依从性，血压、血糖等指标较管理初期明显下降。结论：采用分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理效果良好，能够对慢病的防治起到积极作用，从而可以降低并发症的发生率，进而改善慢病患者的生活质量。
【关键词】慢病管理高血压糖尿病
据调查，我国慢病死亡占总死亡的比例在持续上升，2000年已高达80.9％[1]，高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢病已成为严重威胁我国居民健康的重要公共卫生问题，解决慢病问题迫在眉睫。本研究对社区216例慢病患者实施为期2年的慢病管理，取得较满意效果，现将管理效果评价报告如下。
1对象与方法
1.1对象在本社区常住人口中选择自愿参加慢病自我管理的216例慢病患者作为研究对象。其中高血压150例，糖尿病66例，男性：女性=120:96；年龄最小为36岁，最大为83岁；病程最短为1年，最长为25年；对研究对象进行为期2年的慢病管理，比较管理前后的相关指标。
1.2方法为管理对象建立健康档案并将信息录入慢性病信息管理系统。采用社区医生分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理。
1.2.1分类随访管理按照《广州市基本公共卫生服务包》（2012年版）开展分类随访管理。1.2.1.1高血压患者建立随访登记表，每年至少面对面随访4次，监测血压变化。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
1.2.1.2糖尿病患者每年至少面对面随访4次，随访完成后应完整填写随访登记本，监测血糖和血压变化。根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值
1.2.2慢病患者自我管理①成立自我管理组：按病种将216例慢病患者分为15个自我管理组，每组15～20个人，设组长；以自愿和推荐相结合，在组内挑选责任心强、参与积极性高的骨干3～4人，优先考虑党员、退休教师、退休干部；由骨干任小组长，带领4～5人成立自我管理小组，互通联系电话便于活动开展与交流。②开展慢病自我管理培训：先以组长、小组长、骨干为重点，开展慢病自我管理培训，共进行12次课程，每周1次，然后由小组长带领，骨干配合在社区内以小组的形式组织4～5例慢病患者学习交流如何进行慢病自我管理。培训的主要内容一是什么是慢病，二是什么是慢病自我管理，三是如何开展慢病自我管理，四是与慢病自我管理相关的知识，包括如何增强自信，如何处理紧张、生气和担心，情绪低落的管理，疲劳的管理，放松的技巧，与人交流的技巧，解决问题的技巧，锻炼，合理膳食，戒烟，体重控制，药物的合理使用，血压、血糖的自我监测，与医生配合等。③开展慢病自我管理活动：一是以小组为单位的活动。由小组长牵头，骨干配合组织4～5名组员开展活动，时间灵活，形式自由，主要是针对日常个人慢病管理情况进行交流，增进信心与管理能力。中心给每位组员提供健康大礼包（由区卫生局统一制作提供）作为自我管理工具，包括油壶、盐勺、Bmi尺、计步器等，解释并指导患者如何使用；二是以各管理组为单位的活动。15―20人，由组长牵头，每月1次，在中心健康小屋（与省第二人民医院共建）开展活动。内容包括自助式体检：血压、血糖、体重、人体脂肪含量、简易心电图（必要时）等。检测结果患者个人、社区卫生服务中心与省第二人民医院各存一份。分为纸条式打印结果与电子信息结果，电子信息结果可以短信形式即时传输到患者的手机，同时发送到社区卫生服务中心与省第二人民医院的管理系统，便于对慢病患者进行连续性的跟踪管理。慢病患者以个人账号，可登录管理网站，查阅个人检测历史记录，加强自我管理；三是以全体组员为单位的体检活动。216名慢病患者，每年一次，在中心接受免费体检，对身体进行较全面的检测，包括内、外科，血、尿常规，肝、肾功能，血脂，血糖，心电图等，检测结果进入健康档案管理。④对慢病患者自我管理的支持：一是为每个慢病自我管理组配备1名社区全科医生，支持慢病患者进行自我管理，提供联系电话，接受咨询；二是提供自我管理活动场地：根据人员多少选择在中心健康教育室或街道社区文化中心；三是提供自我管理知识技能培训；四是提供免费体检：健康小屋的自助式体检与每年一次的全面免费体检。
1.2.3开展慢病患者家庭管理①培训高血压患者家属学会血压测量、体重测量、体质指数Bmi尺测量、药物的合理使用、盐壶、油勺、计步器等。由高血压患者家属督促患者坚持服药，帮助患者测量血压，督促患者就医，协助或督促患者合理膳食、坚持身体活动、戒烟限酒等。②邀请糖尿病患者家人共同参与糖尿病的相关知识学习，帮助患者测血糖并督促患者执行医嘱和配合医生工作，嘱咐患者在治疗过程中可能出现低血糖反应等注意事项及应对处理措施，协助或督促患者合理膳食，定期做血糖、肝、肾功能、血脂及眼底等检查早期发现并发症的可能，并关心患者的生活起居及心理健康。
1.2.4健康宣教加强慢病相关知识培训，提升项目工作的医务人员管理水平。利用各种渠道(如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等)，宣传普及健康知识，提高慢病患者对慢病知识及其危险因素的认识，提高健康意识。强调改变生活方式的重要性和必要性，对患者反复进行慢病防治知识教育，使他们明白高血压、糖尿病及其并发症的严重性。
1.2.5统计学方法运用SpSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料用n(％)表示，采用配对设计x2检验；计量资料用(±S)表示，两组间均数比较采用配对设计t检验；检验水准为0.05。
2结果
2.1高血压患者管理效果见表1、表2
表1150例高血压患者管理初期与近期不同观察指标变化情况[n(%)]
管理初期近期X2值p值
高血压相关知识的知晓情况84.45％96.65％6.26
高血压治疗率76.83％93.05％12.32
血压控制率74.05％92.81％13.21
不良生活行为方式的控制73.23%85.67%8.37
表2150例高血压患者管理初期与近期血脂、腰围、体重及Bmi均值比较（±s）
检查项目管理初期近期t值p值
总胆固醇/(mmol.L-1)4.06±1.024.01±1.116.83
甘油三脂/(mmol.L-1)1.81±1.071.32±1.145.42
高密度脂蛋白胆固醇(mmol.L-1)1.23±0.451.47±0.367.83
低密度脂蛋白胆固醇(mmol.L-1)2.63±0.822.72±0.530.32>0.05
腰围/cm88.72±9.3686.22±8.414.71
体重/kg68.35±12.4366.56±8.313.76
Bmi/(kg/m2)26.22±3.4125.35±2.824.54
2.2糖尿病患者管理效果见表3、表4
表366名糖尿病患者管理初期与近期效果评价统计情况(％)
管理初期近期X2值p值
糖尿病相关知识的知晓情况29.27％90.57％74.63
体育锻炼率24.75％80.15％43.32
饮食控制率29.35％88.32％60.13
治疗率24.68％90.35％82.25
控制率13.35％56.67％43.14
吸烟率30.25%)13.37%7.37
表466名糖尿病患者管理初期与近期血糖血压及生化指标的变化情况
检查项目管理初期近期t值p值
血糖(mmol/L)9.03±2.524.87±1.1116.83
血压（mmHg）140.33±12.41125.23±9.6212.82
oGtt(mmol/L)13.41±1.979.38±1.0415.01
tG(mmol/L)1.43±0.261.21±0.169.82
tC(mmol/L)5.63±0.425.02±0.379.46>0.01
GHba1(mmol/L)3..46±0.872.23±0.3328.02
3讨论
社区卫生服务中心融预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体，提供预防医学诊疗服务、开展慢病的监测和危险因素的干预，直接服务于慢病患者和高危人群，可以提高患者对于药物治疗的依从性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用[2]。
本研究对216例慢病患者开展社区医生分类随访管理、患者自我管理、家庭管理及健康宣教相结合的综合管理措施，结果显示，慢病患者知晓率、治疗率和控制率较管理初期明显提高，不良生活习惯明显改善，血压、血糖方面也明显改善，患者服药依从性较管理前明显改善，证明初步管理效果显著。
有研究表明，Bmi增高、超重和肥胖、血脂异常是高血压的重要危险因素，采取预防为主、防治结合的策略降低高血压危险因素暴露水平，能够降低高血压及其并发症的发病率[3]，积极治疗和控制高血压、脂代谢紊乱、心脏病等卒中危险因素，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，改变不良生活习惯，增加体力活动或体育锻炼等大众预防措施，能够有效降低卒中的发病率[4]。本研究结果显示，经过2年慢病管理，高血压患者总胆固醇、甘油三酯水平均比干预前明显降低，高密度脂蛋白比干预前升高，Bmi值、腰围、体重均较干预前有明显下降，这进一步佐证了管理措施的有效性。
传统的服务模式，患者始终处于被动的地位，影响了病人治疗积极性的发挥。本研究显示，慢病自我管理活动形式，通过在社区医生指导下，患者自我学习，自我教育，自我管理，提高了慢病患者的健康意识，掌握了疾病自我治疗的技能，从而提高了社区慢病管理的效果。
参考文献
[1]卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心．中国慢性病报告．2006．
[2]覃玉，胡晓抒，顾华，等．2003年江苏省部分地区慢性病防治工作模式访谈结果分析[J]．中国公共卫生管理，2005，21(5)：413．414．
慢性病管理体系篇10
[关键词]社区慢性病;防治策略;健康促进;效果
随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人们生活方式的改变和人口老龄化，慢性病迅速上升，已成为我国主要的公共卫生问题。开展慢性病防治，是疾病控制的重要任务。目前我国主要的慢性病有高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。慢性病的发生、发展都有漫长的过程，因此应以社区为基础来实施慢性病防治策略和措施，运用健康促进策略，开展综合防治。为探讨社区慢性病的防治策略和措施，社区卫生服务中心随机选取社区120位志愿者实施慢性病防治策略和健康教育。结果表明正确的防治策略和健康促进可有效控制慢性病的发病。
1资料与方法
1.1一般资料
我社区卫生服务中心采用描述流行病学方法，随机选取了2011年2月―2014年3月辖区内已建立居民家庭健康档案的居民120例。其中男71例，女49例。年龄18～78岁，平均48岁。我中心随机分为试验组66例，对照组54例。其中试验组有慢性病病史的20例，无慢性病46例;对照组有慢性病病史16例，无慢性病38例。两组性别、年龄、学历等差异无统计学意义。
1.2方法
对试验组实施以下预防措施①一级预防为主，二三级预防并重，针对不同目标人群采取有针对性的措施。②贯彻预防为主的方针，综合防治积极开展以社区为基础的慢性病社区综合防治，以社区医生为工作主体，在上级医疗、预防保健、健康教育机构的指导下开展工作。通过减少行为危险因素可以有效地减少相关疾病的发病率，提高人民的健康水平，而且多种疾病有着共同的危险因素，如膳食不平衡、体力活动不足、吸烟饮酒等，针对共同危险因素的干预活动可以同时预防多种疾病。①均衡膳食：慢性病本质上是一种生活方式病，多盐、吸烟、大量饮酒、心理因素及遗传等都可导致慢性病的发生。因此合理的饮食至关重要。坚持“食物多样，谷类为主”及低钠、高钙、钾、镁食物的均衡膳食的基本原则。②适量运动：慢性病患者必须养成良好的生活习惯，动静结合，既不能长时间坐立，也不能过度进行剧烈运动。应做到有恒、有序、有度。③戒烟限酒控盐：每日饮用量应控制在酒精量25g以下，每日摄盐量6g/人。以健康促进为手段，以慢性病防治为中心开展工作：①制定促进健康的公共政策;②创造支持的环境;③加强社区的联系，充分发动社区力量，积极有效地参与卫生保健计划的制定和执行，挖掘社区资源，帮助社区居民认识自己的健康问题，并提出解决问题的办法;④调整卫生服务方向，我社区卫生服务中心医务人员分期对试验组进行慢性病干预，并对所有志愿者随访2年，2年后检测全部志愿者相关慢性病预防知识知晓率及慢性病发病情况;⑤发展个人技能通过提供健康信息，教育并帮助人们提高作出健康选择的技能来支持个人和社会的发展。
2结果
干预后两组对慢性病的知晓率，及原患有慢性病患者控制病情发作情况（记录一年内慢性病的发作次数，见表1。
表1试验组与对照组慢性病预防相关知识发病率比较
由表①可见：试验组志愿者慢性病预防相关知识知晓率高于对照组;试验组的发病率3.5%;，对照组的发病率13.7%，通过对比显示，试验组和对照组疗效有显著性差异。结果：正确的防治措施和健康教育可有效控制慢性病的发病。
3讨论
慢性病的发生、发展有其漫长的过程，因而慢性病预防控制的策略和措施就应该从预防疾病、治疗疾病或减少并发症、缓解症状、提高生活质量等方面着手。虽然现目前慢性病没有彻底的治疗手段，但可以有效的控制预防，只要早发现，早治疗，及合理休息运动和饮食，健康的心态，增强自我保健意识，调整其生活方式向健康转变，就会有效的控制慢性病的发病。
对体检中发现的健康危害因素进行有效、及时地干预，对改善人群的健康状况大有裨益，达到有效预防疾病的作用。建立有效的健康管理模式是健康体检发展的方向。医改的重点之一就是加强社区卫生服务工作，实行慢性病管理是其中的一个重要内容，通过家庭医生对慢病患者的规范化管理，及时对病情进行分析评估，制定干预措施，进行健康指导，进而使社区慢性病的管理做到有评估、有措施、有落实，并且循环往复进而实现慢性病的全程动态管理。关键是做好社区慢性病管理过程中患者动态管理。社区慢性病管理的重要步骤就是如何完整、全面、及时的制定相应的干预措施，对慢性病患者的病情做出评估并且进行动态监测。作者调查受检人群生活行为习惯，发现导致常见病高发的主要因素是由于不良的行为习惯以及生活方式造成的，社区卫生服务体系正在逐渐的完善，要实现人人享有健康保健，提升居民健康水平，还需要深化医药卫生体制改革，不断完善社区卫生服务网络体系，打造结构合理的社区卫生服务机构布局，不断完善医疗卫生机构运行机制以及管理体制。
综上我们发现，社区常见慢性病发病率较高，基层社区卫生服务机构应加强社区慢性病的防治，对慢病患者实行规范化管理，提高生存质量。对社区居民运用多种形式进行健康教育，纠正不良的生活行为习惯，积极预防社区慢性病的发生，降低发病率。
[参考文献]