骨盆修复的正确方法篇1
辽阳市中心医院骨一科，辽宁辽阳111000
[摘要]目的分析切开复位内固定重建手术与保守治疗骨盆C型骨折的效果。方法资料随机选自2013年9月—2014年9月该院收治的骨盆C型骨折患者94例，按随机数字表法分为两组各47例，对照组予以保守治疗，研究组予以切开复位内固定重建手术治疗，对比两组疗效。结果研究组的住院时间（13.41±4.58）d、骨折愈合时间（10.93±2.87）周、下地时间（5.10±2.20）周与早期锻炼时间（6.41±1.16）周均短于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。术后研究组运动功能评分（82.53±7.80）高于对照组，且其并发症发生率也仅为4.56%明显低于对照组的23.40%，对比差异均有统计学意义（p＜0.05）。结论切开复位内固定重建手术治疗骨盆C型骨折能有效提升临床疗效并减少并发症发生率，从而促进患者的尽快康复。
关键词骨盆C型骨折；切开复位内固定重建手术；保守治疗
[中图分类号]R687.3[文献标识码]a[文章编号]1674-0742（2015）03（b）－0110-02
[作者简介]崔显峰（1981.11-），男，辽宁丹东人，硕士，主治医师，主要研究骨外科脊柱与关节。
骨盆C型骨折是高能创伤所致的骨折类型，其病情较为复杂，传统临床采用保守治疗的恢复效果不佳，具有较高致残率与致死率[1]。为对比切开复位内固定重建手术与保守治疗骨盆C型骨折的效果，该研究选取2013年9月—2014年9月94例患者分别予以不同治疗方案并对比其效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
资料随机选自2013年9月—2014年9月该院收治的骨盆C型骨折患者94例，均经Ct与X线确诊，按随机数字表法分为两组各47例，对照组男女比例28：19，年龄为26~65岁，平均（41.59±4.73）岁；研究组男女比例25：22，年龄27~64岁，平均（41.63±4.80）岁。两组一般资料差异无统计学意义（p＞0.05）。
1.2方法
对照组予以保守治疗，采用牵引、手法复位治疗，牵引6周并定期复查。研究组予以切开复位内固定重建手术，术前稳定患者生理指标并行抗休克治疗，予以骨盆Ct扫描与三维重建，根据骨折情况采取牵引复位。以骼嵴后切内固定进行骶骼关节脱位与骶骨骨折者的治疗，辅以桥接与钢板固定；骼骨骨折与髋臼骨折者予以骼腹股沟切口的钢板固定，耻骨骨折与联合分离行耻骨上横形切口治疗。术中均以X线观察骨盆复位情况。
1.3观察指标
观察两组基本恢复指标，包括住院时间、骨折愈合时间、下地时间与早期锻炼时间；观察两组并发症情况，采用简式Fugl-meyer运动功能评分法进行运动功能评价，总分100分[2]。
1.4统计方法
研究资料均以spss21.0软件进行处理，计量资料以均数标准差（x±s）表示，以t检验，计数资料以百分比（%）表示，以χ2检验，当p＜0.05表明差异有统计学意义。
2结果
2.1两组基本恢复指标
研究组住院时间、骨折愈合时间、下地时间与早期锻炼时间均短于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05），见表1。
2.2两组的运动功能评分
术后研究组运动功能评分情况明显高于对照组（p＜0.05），见表2。
2.3两组并发症对比
对照组报告2例伤口感染，尿道狭窄、关节融合各4例，步态异常1例，并发症发生率为23.40%，研究组报告伤口感染与尿道狭窄各1例，发生率为4.56%，对比差异有统计学意义（p＜0.05，χ2=7.2308）
3讨论
骨盆属于骨盆内外肌起点，不仅可以保护盆腔内部脏器，而且能够通过弓形结构以支撑自身体重，因此骨盆在机体中具有重要作用[3]。骨盆C型骨折多表现为骨盆底彻底破裂，其可致使骨盆韧带稳定性的降低，从而导致骨盆的屈曲移位并丧失骨盆原有功能，给患者正常生活造成严重影响[4-5]。为探求骨盆C型骨折的良好方案，该研究选取94例患者分为两组后分别予以保守治疗与切开复位内固定重建手术，对比两组效果以期为该类骨折的治疗提供参考。
保守治疗以牵引复位为主，其是临床治疗骨折常用手段，但其难以实现骨折的解剖复位与骨盆环正常形态的恢复，且增加患者的并发症发生率，因而骨盆C型骨折主要治疗方式为手术治疗[6-7]。该研究亦证实上述结论的正确性，研究结果显示，应用切开复位内固定重建手术的研究组患者住院时间、骨折愈合时间、下地时间与早期锻炼时间等基本恢复指标均优于保守治疗的对照组，且研究组术后运动功能评分明显高于对照组，表明手术治疗该骨折可促进患者机体功能的尽快恢复，验证手术治疗骨盆C型骨折的优越性。分析原因在于，本次术前采用Ct检查与三维重建明确患者的骨折情况，并依据骶骨骨折、耻骨骨折等骨折类型进行针对性切开复位内固定重建，可较好地恢复患者C型骨盆的形态与后环功能，并保证术后骨盆获取最大生物力学的稳定性，从而促进骨盆恢复正常性能[8-9]。同时切开复位内固定重建可满足早期恢复锻炼对骨盆稳固性的要求，为患者尽早下地活动与早期锻炼奠定基础，从而有效促进患者运动功能的恢复[10]。骨盆骨折并发症是影响患者术后功能恢复的重要方面，研究结果显示手术并发症为4.56%，明显少于保守治疗的23.40%，原因在于手术可及时修复并固定受损骨盆，缩短患者的恢复时间并促进患者尽早进行功能锻炼，从而减少肺部感染等并发症；手术患者未报告螺钉折断与松动等并发症，提示切开复位内固定重建手术具有较高安全性[11-12]。因该研究样本量较小，上述结论还待临床进一步验证。
综上所述，相较于保守治疗，骨盆C型骨折行切开复位内固定重建手术可缩短患者恢复时间并显著恢复其运动功能，从而促进患者良好恢复。
参考文献
[1]李百川.早期前后联合入路切开复位内固定治疗开放性tileC型骨盆骨折[J].中国修复重建外科杂志，2014，28（5）：554-556.
[2]许志贤.肱骨远端C型骨折45例手术治疗[J].福建医药杂志，2014，36（4）：41-42.
[3]冯华明.骨盆骨折后环不稳的治疗策略[J].创伤外科杂志，2013，15（1）：28-29.
[4]李康国.LiSS钢板治疗股骨远端C型骨折[J].临床骨科杂志，2013，16（6）：669-670.
[5]洪继均.锁定钢板治疗股骨远端C型骨折67例临床体会[J].中国民族民间医药，2013，7（9）：81.
[6]双鸥.切开复位双锁定钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折的临床效果[J].中国当代医药，2014，21（29）：174-175.
[7]易明杰.切开复位内固定重建手术与保守治疗骨盆C型骨折的效果分析[J].四川医学，2013，34（6）：870-871.
[8]唐艳平.切开复位内固定重建环治疗骨盆C型骨折的疗效观察[J].中国当代医药，2012，19（19）：73-74.
[9]柏冰.不同双钢板固定方案在肱骨远端C型骨折患者中的应用价值[J].海南医学，2014，25（16）：2443-2444.
[10]宋署光.锁定钢板治疗股骨远端C型骨折的临床价值分析[J].中国医药指南，2014，12（26）：225-226.
[11]骆松.新型股骨远端前外侧入路治疗股骨远端C型骨折疗效分析[J].中国修复重建外科杂志，2014，28（4）：414-415.
骨盆修复的正确方法篇2
【关键词】盆腔器官脱垂；补片；全盆重建术【中图分类号】R714.4【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）06-0071-01盆腔脏器脱垂（pelvicorganprolapsepop）是指各种病因导致的盆腔支持结构薄弱而造成盆腔脏器位置和功能异常的一组疾病，随着社会人口老龄化，盆腔脏器脱垂已成为中老年女性的常见病，严重影响人群生活质量。目前，盆底修补和重建手术已有了突破性进展。全盆底重建术是基于盆底解剖的整体理论，应用人工合成补片，兼顾前，中，后盆腔及“三水平”解剖缺陷的修复及盆腔结构的重建手术，因其术后复发率低，患者满意度高而受到好评。我科室于2008年至2010年8月采用prolift盆底修复系统治疗盆腔脏器脱垂患者12例，对手术效果及并发症进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象：2008年3月至2010年8月我院入院确诊为盆腔脏器脱垂的患者共12例。患者为年龄38~80岁女性，伴内科合并症9例，病程6月~21年，其中pop-Q法分期Ⅲ期11例，Ⅳ期1例；合并压力性尿失禁3例。
1.2方法
1.2.1材料：采用聚丙烯人工合成网片prolift盆底修复系统（美国强生医疗器材有限公司），包括固定制式是前后两片聚丙烯补片植入物、穿刺器、穿刺套管及套管芯。
1.2.2术前准备：高龄阴道黏膜萎缩患者术前一周起阴道涂抹雌激素软膏，所有患者术前三天起碘伏阴道冲洗一日一次。
1.2.3麻醉及手术：均采用腰麻，患者术中取膀胱截石位。
1.2.4手术方法：前盆腔重建：生理盐水注入阴道膀胱间隙并充分分离，向深部分离达坐骨棘水平，上推膀胱。穿刺点定位：第一穿刺点位于双侧尿道口水平线与耻骨下支的外侧0.5cm交界处；第二穿刺点位于第一穿刺点外1cm下2cm处。前部穿刺路径自第一穿刺点至耻骨联合后方1cm绕过白线前部穿出，前路后部穿刺路径自第二穿刺点至坐骨棘前1cm外绕过白线后路穿出，使补片放置于膀胱阴道间隙。固定及调整补片，2/0可吸收线连续缝合阴道前壁切口。后片的放置：分离阴道直肠间隙，向盆腔深部分离达双侧坐骨棘水平，并可清楚触及双侧的骶棘韧带。穿刺点定位：水平口外3cm后3cm交点处为后穿刺点，经肛提肌板，在坐骨棘上约1cm，距坐骨棘内2-2.5cm处自后而前地穿过同侧骶棘韧带［1］。使补片放置于阴道直肠间隙，调整并固定补片，2/0可吸收线连续缝合阴道后壁。调整补片松紧度，紧贴皮肤剪除多余网带，阴道填塞碘伏纱条。
1.2.5其他联合手术：合并压力性尿失禁同时行tVt-o术3例,同时行会阴体修补术5例。
1.2.6术后处理：术后常规给予抗生素预防感染，24小时后取出阴道填塞碘伏纱条，48小时撤尿管，观察患者排尿情况，出院前测定残余尿量，小于100毫升认为正常。出院后1，3,6,12月嘱患者复查，3月内避免拎提重物、长时间蹲踞等增加腹压的活动。
2结果
12例手术完成率100％，未出现脏器损伤及切口感染。平均手术时间（102±46）分钟，术中出血（134±62）毫升。术后尿管留置时间（6.0±3.5）日，术后住院时间（12±4）日。行全盆修复术者8例，行前盆修复术者2例，行后盆修复术者1例，其中行全盆修复术同时实施tVt-o术者1例。3例患者术后出现排尿困难，尿不净感，围手术期后症状缓解。1例患者术后出现尿滁留，重新留置尿管一周，同时给予中医穴位针灸，促进膀胱功能恢复，1月后复查症状缓解。1例出现后壁补片外露，经前后2次阴道修剪外露补片后痊愈。1例患者主诉臀部后穿刺点坐位时疼痛，3月后复查缓解。术后随访3∽12个月，无复发病例。
3讨论
3.1prolift盆底修复网片治疗的理论基础：人口老龄化使盆腔器官脱垂的发病率逐渐增高，传统的治疗方案多为切除脱垂器官，同时应用自身组织加固的办法进行修补，但因其高复发率及需切除子宫的术式而难以被患者所接受。随着对盆底解剖研究的深入，手术方式，修补材料不断被改进。盆底整体理论提出，支持盆腔器官的韧带、肌肉、筋膜是一个力学的整体系统，这就解释了为何传统的切除加固的修补方案会有高达30％的复发率。而prolift全盆悬吊术从三个腔室及层面修补缺陷，重建盆底结构，借助网片恢复盆底的正常解剖，从而恢复或改善盆底功能。
3.2prolift盆底修复手术优点：该术式最大限度的保持了子宫阴道的完整性，同时恢复阴道的深度和宽度，体现了对组织的维护和对盆底支持力的修复，从而恢复解剖结构及阴道、降低复发率。
3prolift盆底修复手术并发症分析
本研究中1例患者术后出现补片外露，经修剪后痊愈。补片的侵蚀与排异是合成补片修复手术后最常见的并发症，这可能继发于局部组织的感染、组织的血管形成和整合欠佳等情况。此外，老年妇女阴道萎缩也是补片排出的原因之一，可于术前术后局部涂抹雌激素软膏，或口服小剂量雌激素以增加黏膜血供与厚度。补片侵蚀在随访短期过程中未发现，尚需进一步长期随访。3例患者主诉排尿困难，尿不净感，1例患者术后出现尿滁留，给予留置尿管一周，同时中医穴位针刺，促进膀胱功能恢复，1月后复查症状缓解。以上考虑与患者年龄较大，膀胱平滑肌相对无力、术后水肿疼痛导致排尿困难有关。1例患者主诉局部疼痛，可能与补片局部张力过大有关，尤其对于年长女性，补片松弛度的掌控尺度可适度放宽。
prolift盆底修复手术最常见的术中并发症为血管、神经和膀胱的损伤，在前片的穿刺过程中首先要充分分离膀胱，使其远离闭孔；其次，穿刺路线既要远离闭孔外侧缘，以免损伤闭孔神经、闭孔动静脉，又要避免紧贴闭孔内侧缘，以免损伤闭孔动静脉分支［2］。本研究中无一例发生术中副损伤就是由于充分借鉴了这一点。
总之，prolift盆底修复手术能够在保留子宫基础上恢复盆底解剖结构，改善患者生活质量，有效降低术后复发率，是治疗女性盆腔器官脱垂安全有效的方法。远期疗效有待进一步观察。参考文献
骨盆修复的正确方法篇3
【摘要】目的：从对89例不稳定型骨盆骨折的护理，探讨不稳定型骨盆骨折的特点及对策。方法：对89例不稳定型骨盆骨折临床资料进行分析。根据临床特点，探讨取得最佳效果的护理对策。结果：89例中手术治疗33例，非手术治疗56例。采用规范护理与个性化护理相结合，84例康复，治愈率94.4%。结论：针对不稳定型骨盆骨折损伤重、出血多、合并症多、多伴有腹腔内脏损伤及内脏破裂、死亡率高，并且卧床时间长、护理难度大等特点，细致观察病情、预防并发症、做好术前术后相关护理及心理护理是不稳定型骨盆骨折患者护理成功的关键。
【关键词】不稳定型骨盆骨折；观察；护理
不稳定型骨盆骨折是损伤重、出血多、合并症多、死亡率高的疾病。长期以来的治疗方法有手术切开复位加内固定及非手术的卧床加牵引或卧床，目前还有主张外固定加牵引的治疗[1]。2002年2月～2007年11月我院收治89例不稳定型骨盆骨折患者，采用常规护理与个性化护理相结合，取得了良好的效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：我院2002年2月~2007年11月收治了89例不稳定型骨盆骨折患者。其中男53例，女36例。年龄2.5~74.0岁，平均35.5岁。致伤原因：交通事故伤46例，坠落伤22例，砸伤11例，合并失血性休克25例；单纯性骨盆骨折22例，合并四肢骨折16例，开放性骨盆骨折8例，胸腰椎压缩性骨折10例；肾挫伤3例，乙状结肠破裂3例，膀胱破裂7例，尿道断裂8例，并有尿道、阴道、肛管断裂1例。
1.2治疗方法：手术治疗是根据不稳定型骨盆骨折的分型和加内固定[2]，对于切开复位内固定的患者，均在术前纠正所有并发症和其他器官系统的损伤。非手术治疗则根据X线摄片的检查结果，采取卧床、制动和对症处理。
2结果
89例患者中治愈84例，治愈率94.4%。其中手术治疗33例，骨盆畸形基本纠正。51例非手术治疗患者经骨牵引或卧床治疗后，取得良好效果。5例就诊时为重度失血性休克，合并腹腔内脏器破裂出血，经抢救无效死亡。
3观察与护理
不稳定型骨折多为高能量损伤，除四肢损伤外常合并内脏损伤[3]。病情复杂、发展快，入院时常伴有失血性休克。这就要求护理人员要熟练运用所掌握的不稳定型骨盆骨折知识及相关技能，认真观察患者一般情况，做好骨折的一般护理及卧床患者的基础护理，尤其要根据不稳定型骨盆骨折的特点，进行个性化的有针对性的护理。
3.1休克观察与护理
3.1.1注重生命体征的监测：骨盆骨折的骨折松质面出血量大，是引起患者大出血导致休克的主要原因[1]，不稳定型骨盆骨折因常伴有盆腔内脏或血管神经损伤，所以必须严密监测生命体征的变化，动态监测并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。只有掌握生命体征的动态变化，才能为抢救患者采取有效的治疗护理措施提供可靠依据。
3.1.2纠正休克：遵医嘱补充液体，改善微循环，快速建立静脉输液通路[3]，在双管输液的同时，及早行深静脉插管。在遵医嘱进行大量输液的同时，严密监测中心静脉压，以正确指导输液。留置尿管记录每小时尿量，了解休克纠正情况。如休克纠正减慢输液后，又重新出现休克说明有小径动脉出血。
3.2盆腔脏器破裂的观察与护理：有些内脏闭合性损伤，损伤初期出血量不多。休克体征不明显，其他辅助检查也难发现，随着损伤时间的延长、出血量的增加，患者病情加重。因此必须严密观察患者有无血尿、血便和阴道流血等内出血征兆，观察腹胀情况，及时发现并发损伤，为抢救患者赢得时间。如小便困难、血尿、尿潴留，应留置导尿管，如尿管插入困难，应考虑尿道挫伤或断裂，如经抗休克治疗无法纠正休克体征或进行性腹胀等应考虑合并有盆腔内脏器损伤，应及时报告医生，及时进行盆腔内脏器破裂修补术。
3.3骨盆的完整性破坏的护理：不稳定型骨盆骨折因骨盆的完整性受到破坏，患者需绝对卧床休息，躯体制动，防止搬动，以免引起反复出血。对于切开复位内固定治疗不稳定型骨盆骨折的患者，均在术前纠正所有并发症和其他器官系统的损伤。患者因需绝对卧床休息，为防止术后出血，还要躯体制动，易出现压疮。应根据损伤及骨折部位，采取恰当的预防压疮的有效措施，骨突处垫以棉圈[1]。
3.4心理护理：由于患者损伤重、出血多，对预后转归产生悲观情绪，另外由于疼痛不能翻身，下肢活动困难，患者很容易出现恐惧不安、焦虑担忧的情绪。针对患者不同的心理因素，采取以不同的护理措施，对促进康复尤为重要。我们坚持主动与患者沟通，耐心讲解与本病有关的健康知识，对于担心预后的患者，我们找同种病康复患者现身说法，对于由疼痛引起的心理问题，我们首先想办法减轻其痛苦，每次在搬动或翻身前耐心做好开导与解释，讲解该项护理工作的重要性，从而消除患者的不良心理因素，增强患者的信心，积极配合治疗护理。
4结论
4.1不稳定型骨盆骨折发病机制及治疗观念的转变：不稳定型骨盆骨折是由强大暴力引起，多为挤压伤，折断的骨块为骨盆的一段，处理游离状态，同时由于骨盆部肌肉急剧收缩，骨盆骨折移位和伴有关节错位，而致骨盆环的完整性遭到破坏。目前的治疗方法有手术治疗，传统的卧床、骨盆悬吊、下肢牵引及20世纪90年代提出的骨盆外固定器配合复合牵引的治疗。临床工作中只有根据不稳定型骨盆骨折损伤的严重程度、病情及患者的一般情况，把手术治疗与非手术治疗有机地结合起来，权衡利弊，才能提高治愈率。
4.2不稳定型骨盆骨折的特点：休克：骨盆对盆腔内的脏器和组织有保护作用，而且骨盆属松质骨，严重的骨盆骨折，除影响其负重功能外，骨折的松质面出血量大，并且常伴有盆腔内脏或血管神经损伤，引起大出血，容易导致休克。
出现多种内脏破裂：本组不稳定型骨盆骨折出现肝、脾破裂、乙状结肠破裂、膀胱破裂、尿道断裂、合并尿道、阴道、肛管断裂、股静脉破裂等，可造成腹膜炎，危及生命。
盆骨的完整性破坏：不稳定型骨盆骨折折断的骨块为骨盆的一段，处于游离状态，骨盆的完整性受到破坏。
【参考文献】
[1]钟文玲，陈志维.骨伤科临证精要[m].北京：科学技术出版，2002.329~332.
[2]潘进社，彭阿钦.不稳定骨盆骨折分型与手术复位的方法[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(10)：699～700.
[3]荣国威，王承武.骨折[m].北京：人民卫生出版社，2004.827.
骨盆修复的正确方法篇4
【关键词】 多发伤;骨盆骨折;治疗
【摘要】 目的探讨合并骨盆骨折严重多发伤的治疗方法。方法回顾性分析2002年3月～2008年12月间通过院前急救、院内创伤专业化诊治的一体化救治模式救治89例合并骨盆骨折严重多发伤的临床资料，分析我院一体化救治特点和提高疗效的关键因素。结果本组髂内动脉栓塞14例、结扎27例，骨盆填塞2例;腹腔脏器手术64例;胸腔闭式引流及呼吸支持29例;开颅手术5例;脊柱四肢骨折内固定42例;软组织修复26例。死亡率5.6%(5/89)，死因为多器官功能障碍综合征(mods)。最终骨盆内固定72例，外固定12例。并发症：骨折深部感染5例，深静脉血栓5例，脂肪栓塞综合征3例，肺不张8例，黏连性肠梗阻4例，ⅰ型呼衰8例，急性肾功能衰竭2例。84例平均随访12.6个月，按刘利民等评价标准：优53例，良21例，中7例，差3例;优良率88.1%(74/84)。结论院前急救与院内创伤专业化诊治的一体化救治及并发症处理是提高合并骨盆骨折严重多发伤疗效的关键。
【关键词】 多发伤;骨盆骨折;治疗
integratedtreatmentofpelvicfractureswithseverepolytrauma
zhangkui,huping,gaojinmou
(departmentoftraumaticsurgery,chongqingemergencymedicalcenter,chongqing400014,china)
【abstract】objectivetostudythemethodsoftreatmentforpelvicfractureswithseverepolytrauma.methodsaretrospectivestudywasdoneonclinicaltreatmentof89patientsofpelvicfractureswithseverepolytroumaadmittedfrommar.2002todec.2008.resultstocontrolmassivebleedingduetopelvicfracture,internaliliacarteryembolizationwasperformedin14cases,internaliliacarteryligationin27cases,pelvicpackingin2cases,interventionsurgeryonabdominalviscerain64cases,closeddrainageofpleuralcavityandrespiratorysupportin29cases,craniotomyin5cases,internalfixationofthefracturesofspineorlimbin42cases,repairofsofttissuein26cases.themortalitywas5.6%(5/89),andthemaincausewasmultipleorgandysfunctionsyndrome(mods).among84survivalswithpelvicreconstruction,internalfixationwasachievedin72cases,andexternalfixationin12cases.perioperativecomplicationsinvolvedin5casesofdeepinfection,5deepveinthrombosis(dvt),3fatembolismsyndrome(fes),8atelectasis,4adhesiveileusduetolaprotomy,8typeⅰrespiratoryfailure,and2acuterenalfailure(arf).allpatientswerefollowedupforaverage12.6months.accordingtocriteriadescribedbyliulimin,fairin7casesandpoorin3cases,theexcellentandgoodratewas88.1%(74/84).conclusionthekeytoimprovecurativeeffectliesintheintegratedtreatmentoftraumatology,andmanagementofperioperativecomplications.
【keywords】polytrauma;pelvicfractures;treatment
骨盆骨折约占全身骨折的3%，多由高能量损伤所致，常合并全身多发伤，救治难度大，死亡率和致残率很高，一直是创伤外科领域中的重大挑战之一[1]。我院急救中心2002年3月～2008年12月间对合并骨盆骨折严重多发伤89例患者实施院前急救、院内创伤专业化诊治的一体化救治，取得较好效果。
临床资料
1一般资料
本组男性61例，女性28例;年龄17～80岁，平均35.6岁。致伤原因：道路交通伤62例，坠落伤18例，重物碾压9例。骨盆骨折按tile分类[2]：a型7例;b型50例;c型32例;开放性骨折13例。合并休克60例。颅脑损伤20例，颌面损伤12例，肋骨骨折并血气胸和(或)肺挫伤41例，心肌挫伤7例，脾脏破裂12例，肝脏破裂9例，肠破裂21例，膀胱损伤16例，肾脏挫裂伤7例，后尿道断裂6例，骶神经损伤8例，髂血管损伤8例(主干2例、分支6例)，直肠损伤2例，阴道撕裂、子宫破裂及胎盘剥离各1例;脊柱骨折16例，四肢骨折35例，皮肤软组织损伤26例。多发伤损伤严重度iss评分(2005版)：16～25分61例，>25分28例。
2治疗
我院一体化救治管理模式——院前急救与院内创伤专业化诊治的一体化救治模式。在合并骨盆骨折严重多发伤一体化救治中，将院前急救、院内创伤专业救治、手术、重症监护、康复期治疗一体化实施。
2.1院前急救网络医院急救复苏与“120”紧急呼救监护治疗型救护车载创伤科医师与院前急救人员携冷藏血液制品抗休克、必要的紧急外科处理及骨盆简易外固定后迅速移动监护转运通知创伤科专业救治小组及相关科室(急诊部、麻醉手术、血库、影像介入、icu)做好救治准备。伤后至转回我院时间10分钟～15天,平均2小时。
2.2伤情评估及合并伤救治简要物理检查、螺旋ct多部位扫描、血清学检查与伤情评估同步进行，有紧急手术指征者直接送手术室。来院至急诊手术开始时间15分钟～5小时，平均1.5小时。本组损害控制行髂内动脉介入栓塞14例，其中腹内肝、脾、肾破裂同时行动脉造影栓塞止血4例;腹部脏器手术64例，髂内动脉结扎27例;骨盆填塞2例;胸腔闭式引流及呼吸支持29例;开颅手术5例;脊柱四肢骨折内固定42例;软组织修复26例。孕妇子宫破裂及胎盘早期剥离大出血做急诊剖腹产各1例。18例入icu复苏及全身生理状态调整治疗。
2.3骨盆重建存活组84例中最终骨盆内固定72例(临时外固定11例)，外固定12例;受伤至骨折手术时间1小时～35天，平均11.8天;<1周复位及最终固定率65.5%(55/84)。单纯耻骨联合分离采用耻骨联合上方横切口，余采用髂腹股沟入路。联合后方入路经皮跨骶髂关节重建板固定2例，髋臼后柱固定10例及后期髋臼植骨结合钛网杯重建全髋关节置换2例。骨盆重建手术时间0.5～4.5小时，平均2.5小时。术中出血约200～2400ml，平均700ml。输血量400～9200ml，平均1365ml。抗生素预防用药3天，有感染高危因素者时间酌情延长。根据骨折稳定情况决定患者下床活动时间，一般6～8周后扶拐逐步负重功能锻炼。
结果
本组存活率94.4%(84/89)。并发症及治疗结果见表1。存活组84例平均随访12.6个月(6～24个月)。根据刘利民等[3]的评价标准，即根据骨折复位程度、疼痛、步态、肢体长度、髋关节活动度等，将骨折疗效分为优、良、中、差4类。本组优53例，良21例，中7例(其中4例为c型骨折外固定后患者放弃内固定治疗致骨折畸形愈合髂痛跛行、3例骶神经损伤未恢复致步态异常);差3例(b型骨折1例，c型骨折2例，iss平均值33.3，分别伴腹部脏器伤、腰椎骨折截瘫、精神分裂症、严重胸腹伤肺部感染、ⅰ型呼吸功能衰竭、术后黏连性肠梗阻、骨盆碾压伤大失血、骶神经损伤，仅行外固定致骨盆畸形骶痛短肢跛行)。总优良率88.1%(74/84);死亡率5.6%(5/89)，即开放性b型、c型骨盆骨折并腹脏器损伤各2例、骨盆及左下肢碾压毁损伤1例，均有“致死三联征”(lethaltriad)表现，iss平均36.8分，术后入icu，因多脏器功能衰竭(mods)48小时内死亡。表1存活组并发症及治疗结果
讨论
自20世纪70年代以来，我国对骨盆骨折的治疗与相关研究逐渐增多。合并骨盆骨折的多发伤患者死亡率(30%～58%)明显高于单纯骨盆骨折患者(1.2%)，其主要原因是早期(24小时之内)难以控制的出血以及晚期多器官功能衰竭(mods)、急呼呼吸窘迫综合征(ards)等并发症发生[4]。因此，合并骨盆骨折多发伤出血及整体伤情的控制是稳定患者生命机能、降低死亡率及最终手术骨盆重建的基础。治疗成败的关键在于时间与技术水平。近年来出现的院前和院内一体化的救治模式[5]，即将严重伤员救治管理一体化向前延伸到现场和急救转运，实现创伤院前急救与院内救治的一体化，其既具备救治时间上的优势又有利于发挥整体技术水平，使救治的效率和质量都得到进一步提高，有效降低严重创伤患者的死亡率和伤残率。
院前急救与院内创伤专业化诊治的一体化救治是提高合并骨盆骨折严重多发伤疗效的关键。我院急救中心地处重庆主城区中心位置，“120”急救辐射至周边城郊与所辖市县，建立了覆盖全市的三级医疗急救体系。急救中心内设创伤专科，多年来以创伤整体化专业化救治为其主要工作内容，即院内救治的主要诊疗操作统一由一组人员(创伤科医师)完成，同时与院前急救、急诊部、影像介入、麻醉手术、重症监护等科室有机配合实施一体化救治。本组疗效表明：创伤科医师参与并指导院前急救迅速有效地前伸至网络基层医院;早期血液输注并实施救命性外科处理后安全移动监护转运;采用负气压式骨折固定保护气垫或被单包裹骨盆加双下肢固定，及早迅速有效地减少骨盆容积及稳定骨折，减少出血及盆腔毗邻脏器的继发性损伤机会，力争在“黄金时间”[6]实施损伤控制或急诊确定性手术。骨盆骨折大出血无脏器合并伤者，可做髂内动脉介入栓塞，血流动力学稳定的实质脏器伤可同时行动脉造影栓塞止血，钢圈用于血管主干栓塞，栓塞明胶海面颗粒可达髂内动脉各细小分支，阻断髂内外动脉吻合支及减少静脉回流出血更为有效，但后者可致组织坏死应慎用;因脏器伤剖腹者，控制腹内活动性出血后结扎双侧髂内动脉，再做腹部其他脏器修补及切除手术;髂血管主干损伤立即修复;开放性骨盆骨折大量出血行骨盆腹膜后填塞、补充血小板和凝血因子止血有效;对孕妇子宫破裂或胎盘早期剥离大出血，急诊剖腹产可使母婴获救;合并脑伤与腹伤者可同时手术;钝性胸伤多予血气胸闭式引流，低氧血症行机械辅助呼吸;介入栓塞前(后)及剖腹术毕对骨盆不稳定者行骨外固定以稳定骨折断端、减少骨盆容积及恢复不稳定骨盆的自填塞效应;大量失血濒死患者术后须待血容量补充至血压回升，再入icu治疗。本组94.4%患者因此获救。
一体化的救治模式缩短了创伤到骨盆重建手术的时间。根据严重多发伤损伤控制阶段治疗原则[7]，本组多数病例于2周内完成骨盆重建，其中65.5%于伤后1周内手术。术前对合并骨盆骨折严重多发伤的高危因素做细致的伤情评估，包括高能量的损伤机制、合并伤整体伤情度、骨盆环机械不稳定程度、血清学检查异常(血液乳酸盐水平、碱缺失值及血色素降低)、血流动力学及脏器功能状态等，切实规避手术风险。内固定方式选择应重点考虑尽可能降低手术对患者的“第二次打击”并基本满足患者早期功能锻炼要求。本组对骨盆前环损伤及b型骨折采用创伤较小的骨外固定或前路耻骨支重建钢板固定;合并后环损伤及c型骨折经前路或联合后路经皮跨骶骨张力带固定有效稳定骨盆;因伤情过重未能早期骨盆重建、甚至髋臼畸形愈合者分别行择期骨折固定或髋臼骨缺损修复重建髋关节置换，降低患者伤残程度。
积极处理并发症，提高一体化救治成功率。合并骨盆骨折严重多发伤的并发症常见，及时掌握各种并发症发生的规律及治疗对策，对改善患者预后极为重要。不稳定及开放性骨盆骨折累及盆腔脏器可并发严重感染，采取有效防治措施可降低患者死亡率。本组深部感染5例中3例为骨折片刺入致膀胱破裂、1例尿道断裂，于清创内固定同期或ⅱ期修复治愈;转入1例车轮碾压致开放性c型骨折，膀胱直肠伤漏诊，并发直肠膀胱瘘、化脓性髋关节炎和脓毒症，经仔细阅读骨盆x线片及瘘道造影确诊，分别行早期端式结肠造口、膀胱修补、髋关节病灶清除及后期尿道修复治愈。对大量出血与输血、持续低氧血症、严重创伤手术及并发症致生命脏器功能不全者，创伤科与麻醉科、icu、影像介入放射科、内科(腔镜室)、血库等学科密切合作，预防致死性大出血生理功能耗竭(酸中毒、低体温及凝血障碍)的“致死三联征”的发生，提高救治成功率。液体复苏应根据损伤部位分别对待，防止强制性输液并发症发生;骨盆开放伤创面负压封闭引流技术(vsd)处理、营养支持并适时肌皮瓣转移覆盖;胸伤患者排痰不畅致肺不张，胸部ct检查和纤支镜吸痰能早期诊治;合理肠道营养;腔静脉滤器置入能有效预防深静脉栓塞所致肺栓塞;对急性肾功能衰竭、脂肪栓塞综合征应立避诱因、及早诊治，可改善预后。
【参考文献】
[1]罗从风.重视骨盆骨折的早期处理[j].中华创伤杂志,2009,25(1)：6-8.
[2]stevenao,andrewnp.assessentofpelvicringstabilityafterinjury[j].clinorthop,1996,329(1):15-17.
[3]刘利民，雍宜民，沈惠良.不稳定性骨盆骨折骨外固定技术的应用[j].中华创伤杂志,2000，16(1)：10-13.
[4]王满宜.骨盆骨折治疗的现状[j].中华创伤杂志,2008,24(2)：161-165.
[5]周继红,王正国.我国创伤急救治疗几点问题的探讨[j].中华创伤杂志,2009,25(2)：100-102.
骨盆修复的正确方法篇5
【关键词】僵硬性脊柱畸形；矫形治疗；截骨术；并发症
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.13.080文献标识码a文章编号1674-6805（2017）13-0151-03
【abstract】Rigiddeformitiesofthespineposeasignificantchallengetotheeventhemostexperiencedspinesurgeon.thetypeofdeformity，locationofdeformity，presenceofcordcompressionareallcloselyrelatedtoorthopedictreatment.Understandingthecharacterofthecurvecanhelpsurgeonschoosethemostappropriatesurgicalcorrective.preoperativeplanningandadvisableoptionofosteotomiesarecrucialtooperationresultaswellasavoidingcomplications.theorthopedictreatmentforrigidspinaldeformitiesarereviewedinthisarticle.
【Keywords】Rigidspinaldeformities；orthopedictreatment；osteotomy；Complications
僵硬性脊柱畸形是指在脊柱屈伸位或Bending像上修正度小于50%的脊柱畸形，可为脊柱原发性疾病引起，亦可由外伤、手术或其他疾病继发产生，即便对于最有经验的脊柱外科医生来说，对僵硬性脊柱畸形的矫形治疗也是十分严峻的挑战。这一类畸形使得脊柱僵硬的同时，还常合并有矢状面或冠状面的严重弯曲，可造成脊髓（马尾）、神经根及胸腹腔脏器的病理性压迫从而对患者生理及心理健康造成巨大影响。目前对于僵硬性脊柱畸形最有效的治疗即为脊柱截骨矫形，通过不同截骨技术矫正僵硬的脊柱从而尽可能恢复其序列并纠正冠状位及矢状位的平衡[1-3]。
1术前设计
僵硬性脊柱畸形患者的脊柱矫形更难且复杂，手术前对截骨方案进行预先设计十分必要。肖连平等[4]曾提出通过“剪纸法”对术中截骨进行模拟，即按照原比例大小将患者术前站立侧位X线片复制在纸样上，根据矢状位参数值及患者畸形特点选取适当截骨部位，测量颌眉角，剪裁纸样进行模拟截骨，从而计算截骨角度[5]。“剪纸法”利用患者影像资料的复制可直观地展示截骨效果并得到精确的拟截骨角度，在截骨技术成熟早期起到了重要作用，但该方法的实施较为繁琐，且只考虑到局部的脊柱序列恢复，而未将脊柱-骨盆平衡代偿机制考虑在内，难于使患者矢状位的整体平衡得到恢复。min等[6]则从畸形患者的外观照入手，以正常站立姿势为参考，通过使患者恢复至躯干、下肢成一线并于地面垂直的方法计算截骨所需角度。该方法同样利用患者外观照直观地预设计截骨角度，但不同于“剪纸法”，其不仅仅考虑局部的脊柱畸形因素，还同时将下肢代偿情况纳入到设计之中，但由于外观照无法准确评估髋、膝关节屈伸情况，因而对于关节的代偿机制有所忽略。
随着脊柱-骨盆整体平衡理念的发展，越来越多的学者将骨盆代偿纳入脊柱畸形矫正的考虑范畴。LeHuec等[7]提出的FBi法以截骨椎前方铰链点为中心旋转近端脊柱，将C7恢复至骶骨上方，并将股骨倾斜角及骨盆倾斜追加角计算入截骨度数之中。该方法充分考虑了脊柱-骨盆作为调节矢状面平衡整体的因素，并根据髋、膝关节对于矢状面平衡的贡献对截骨角度的计算分别进行了修正。VanRoyen等[8]在提出截骨设计时充分考虑了骨盆的旋转情况对矢状面平衡的影响，其预先设定了骶骨倾斜角为40°且矢状面平衡距离为7.5cm的矢状面平衡重建标准，同样以截骨椎前缘为中心旋转脊柱恢复平衡，VanRoyen等[9]还为此方法设计了专门的计算机软件。该方法在恢复骨盆中立位的同时，亦可使下肢关节恢复正常状态，且相较于FBi法分别考虑髋、膝关节的代偿，该方法仅通过纠正骨盆旋转调节矢状面平衡，不仅简单便捷而且更为精确，唯一的不足在于骨盆中立位的恢复较为机械化，采用40°的骶骨倾斜角而非更能反映个性化差异的指标。Song等[10-11]论证了肺门可作为人体躯干重心，通过公式计算患者的理论骨盆倾斜角（theoreticalpelvictilt，tpt）后，过髋轴画出tpt线，以截骨处为中心旋转脊柱近端使肺门落于tpt线上，从而恢复脊柱-骨盆矢状位平衡。此方法充分考虑骨盆因素的同时，亦将不同患者骨盆特征通过计算进行评估，从而实现了个性化截骨设计，此外，将肺门作为人体重心亦属首次。
现阶段伴随辅助技术的发展，依托计算机软件展开的截骨设计，无论模拟效果、精确程度以及操作便利程度较以往均有明显提高。
2截骨技术
矫正僵硬的脊柱畸形困难且复杂，需要在冠状位及矢状位上尽可能恢复脊柱序列及整体平衡，又不可矫枉过正给患者带来不必要的损伤风险，因此在合理设计之后选择适当的截骨技术至关重要，针对这一类患者的矫形，多节段截骨及多种截骨方式联合应用较为常见。
1945年Smith-petersen截骨术（Smith―petersenosteotomy，Spo）被首次报道用于矫正已发生融合的脊柱矢状面失衡[12]，此后该技术被多次改良，例如附加经皮椎间孔成形术及后路内固定术[13]。Spo依赖于可活动的椎间盘，后方结构切除并闭合后，依靠前方张开获取角度，若脊柱前方融合，则需经椎间或椎体终板进行分离，曾有报道指出此分离过程易损伤前方动脉从而造成生命危险[14]，与此相比，多阶段Spo的应用则更为广泛，每一节段的Spo大约可获得10°的矫正，且应将Spo节段数控制在4节以下[15]。2007年ponte截骨术被报道用于矫正休门氏病引起的脊柱后凸畸形[16]，同样利用多阶段操作使后柱缩短从而矫正后凸畸形，但不同于Spo，尚未有蟮乐赋ponte截骨术可用于已发生融合的脊柱畸形。
椎弓根截骨术（pediclesubtractionosteotomy，pSo）自1985年被提出之后[17]，得到了越来越广泛的重视及应用。椎弓根的切除早期多见于脊柱翻修手术，而目前pSo技术则成为了脊柱畸形翻修手术的主要选择[18-19]，此外，pSo早期主要应用于矢状面失衡的矫正，而随着该技术的发展其适应症越加广泛，目前亦用于矫正冠状位失衡且收效较好。相对于Spo使得脊柱前柱张开并延长，pSo所面临的则是前柱短缩带来的脊髓皱缩及神经根卡压等问题，并且所截角度越大，越容易导致脊柱失稳及并发症的发生，目前单节段pSo可提供最大约40°的矫正[20]，这尚不能满足某些较重畸形的矫形要求。Zheng等[21]于2014年报道了双节段pSo截骨矫形在强直性脊柱炎所致后凸畸形当中的应用，并提出双节段pSo在获得更大截骨角度的同时，可分别将胸腰段及腰段后凸恢复至近似生理曲度，从而提供更好的矫形效果及预后。
全椎体切除术（vertebralcolumnresection，VCR）首次应用于半锥体切除的病例[22]，通过前后路联合的方式进行，但手术明显提高了并发症发生率且未达到预期效果。Suk等[23]报道了单纯后路实施VCR治疗僵硬性脊柱后凸获得了更大的单节段截骨角度并取得了良好疗效。VCR可将畸形椎体完全切除，可根据需要进行脊柱三柱的重建，同时对冠状面及矢状面的失衡进行矫正，但该技术同时也面临并发症发生率的增加，且对截骨节段的固定、支撑及融合有更高的要求。去松质骨截骨术（vertebralcolumndecancellation，VCD）由wang等[24]在VCR的基础上演变而来，可获得更好的矫形效果且使得并发症明显减少。
3截骨手术并发症
并发症的出现与术者手术经验及操作水平密切相关，加之患者个体差异，因此不同报道之间相差较大。总体并发症发生率，auerbach等[25]报道Spo为35%，Lenke等[26]报道pSo为38%，Kim等[27]报道VCR及VCD分别为39.5%和42%。截骨手术并发症主要涉及切口感染、神经并发症、血管损伤、血肿形成、畸形加重及内固定失败等，神经并发症的发生率中，暂时性神经并发症发生率为9.2%～11.1%，而长期神经并发症发生率为2.8%～5.7%[23，28]。
对于僵硬性脊柱畸形的矫治，已不仅仅局限于截骨手术的实施，术前设计及并发症的防治同样意义重大，截骨矫形已演变为复杂且综合的整体诊疗过程。而对于截骨技术的研究，脊柱外科医生从未停止探索的脚步，当代截骨技术的发展已收获了阶段性成效，但如何在恢复理想脊柱序列的同时尽量减少并发症的发生，仍需不断的探索和研究。
参考文献
[1]LonsteinJe.Congenitalspinedeformities：scoliosis，kyphosis，andlordosis[J].orthopClinnortham，1999，30（3）：387-405.
[2]SheltonYa.Scoliosisandkyphosisinadolescents：diagnosisandmanagement[J].adolescmedStateartRev，2007，18（1）：121-139.
[3]Korovessisp，ZacharatosS，KoureasG，etparativemultifactorialanalysisoftheeffectsofidiopathicadolescentscoliosisandScheuermannkyphosisontheself-perceivedhealthstatusofadolescentstreatedwithbrace[J].eurSpineJ，2007，16（4）：537-546.
[4]肖联平，江毅，刘智，等.强直性脊柱炎后凸畸形的外科治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14（9）：527-530.
[5]VanRBJ，DeGa.Lumbarosteotomyforcorrectionofthoracolumbarkyphoticdeformityinankylosingspondylitis.astructuredreviewofthreemethodsoftreatment[J].annRheumDis，1999，58（7）：399-406.
[6]minK，HahnF，Leonardim.Lumbarspinalosteotomyforkyphosisinankylosingspondylitis：thesignificanceofthewholebodykyphosisangle[J].JSpinalDisordtech，2007，20（2）：l49-153.
[7]LeHuecJC，Leijssenp，Duartem，etal.thoracolumbarimbalanceanalysisforosteotomyplanificationusinganewmethod：FBitechnique[J].eurSpineJ，2011，20（S5）：669-680.
[8]VanRoyenBJ，DeGa，SmittH.Defomityplanningforsagittalplanecorrectiveosteotomiesofthespineinankylosingspondylitis[J].eurSpineJ，2000，9（6）：492-498.
[9]VanRoyenBJ，ScheerderFJ，Jansene，etal.aSKyphoplan：aprogramfordeformityplanninginankylosingspondylitis[J].eurSpineJ，2007，16（9）：1445-1449.
[10]SongK，ZhengGQ，ZhangYG，etal.anewmethodforcalculatingtheexactanglerequiredforspinalosteotomy[J].Spine（philapa1976），2013，38（10）：616-620.
[11]SongK，ZhengG，ZhangY，etal.HiluspulmonisasthecenterofgravityforaSthoracolumbarkyphosis[J].eurSpineJ，2014，23（12）：2743-2750.
[12]Smith-petersenmn，LarsonCB，aufrancoe.osteotomyofthespineforcorrectionofflexiondeformityinrheumatoidarthritis[J].ClinorthopRelatRes，1969，66（1）：6.
[13]BriggsH，KeatsS，Schlesingerpt.wedgeosteotomyofthespinewithbilateral，intervertebralforaminotomy：correctionofflexiondeformityinfivecasesofankylosingarthritisofspine[J].JBoneJointSurgam，1947，29（4）：1075-1982.
[14]weatherleyC，JaVrayD，terrya.Vascularcomplicationsassociatedwithosteotomyinankylosingspondylitis：areportoftwocases[J].Spine，1988，13（1）：43-46.
[15]aurouern，obeidi，Gilleo，etputerizedpreoperativeplanningforcorrectionofsagittaldeformityofthespine[J].SurgRadiolanat，2009，31（10）：781-792.
[16]GeckmJ，macagnoa，pontea，etal.theponteprocedure：posterioronlytreatmentofScheuermann’skyphosisusingsegmentalposteriorshorteningandpediclescrewinstrumentation[J].SpinalDisordtech2007，20（8）：586-593.
[17]thomasene.Vertebralosteotomyforcorrectionofkyphosisinankylosingspondylitis[J].ClinorthopRelatRes，1985，194（194）：142-152.
[18]ChoKJ，BridwellKH，LenkeLG，etparisonofSmith-petersenversuspediclesubtractionosteotomyforthecorrectionoffixedsagittalimbalance[J].Spine（philapa1976）2005，30（18）：2030-2037.
[19]ColominamJ，BagoJ，Fuentesi.efficacyandsafetyofprophylacticlargedoseoftranexamicacidinspinesurgery：aprospective，randomized，doubleblind，placebo-controlledstudy[J].Spine（philapa1976）2009；34（16）：1740-1741.
[20]DebargeR，DemeyG，Roussoulyp.Sagittalbalanceanalysisafterpediclesubtractionosteotomyinankylosingspondylitis[J].eurSpineJ，2011，20（5）：619-625.
[21]ZhengGQ，SongK，ZhangYG，etal.two-levelspinalosteotomyforseverethoracolumbarkyphosisinankylosingspondylitis[J][J].Spine，2014，39（13）：1055-1058.
[22]LeathermanK，DicksonR.twostagecorrectivesurgeryforcongenitaldeformitiesofthespine[J].BoneJointSurgBr1979，61-B（3）：324-328.
[23]SukSi，ChungeR，KimJH，etal.posteriorvertebralcolumnresectionforsevererigidscoliosis[J].Spine，2005，30（14）：1682-1687.
[24]wangY，LenkeLG.Vertebralcolumndecancellationforthemanagementofsharpangularspinaldeformity[J].eurSpineJ，2011，20（10）：1703-1710.
[25]auerbachJD，LenkeLG，BridwellKH，etal.majorcomplicationsandcomparisonbetween3-columnosteotomytechniquesin105consecutivespinaldeformityprocedures[J].Spine（philapa1976），2012，37（14）：1198-1210.
[26]LenkeLG，SidesBa，KoesterLa，etal.Vertebralcolumnresectionforthetreatmentofseverespinaldeformity[J].ClinorthopRelatRes，2010，468（3）：687-699.
[27]KimSS，ChoBC，KimJH，etplicationsofposteriorvertebralresectionforspinaldeformity[J].asianSpineJ，2012，6（4）：257-265.
骨盆修复的正确方法篇6
【摘要】目的探讨骨盆骨折病人的观察与护理方法。方法通过对77例骨盆骨折病人病情的密切观察，做好疼痛护理、心理护理、牵引的护理、基础护理及各种并发症的观察与护理，指导康复锻炼等措施。结果77例骨盆骨折病人预后较好。结论骨盆骨折病人合并伤多，常伴有内脏损伤，通过严密观察及精心护理就能有效地减轻病人的痛苦，挽救生命，降低死亡率和伤残率。
【关键词】骨盆骨折;观察;护理
骨盆骨折是骨科一种严重的创伤，除了局部肿胀、疼痛、功能障碍外，常伴有不同程度的休克，合并血管、神经、尿道、膀胱和女性生殖器的损伤等。病情变化迅速，病死率较高。因此一定要掌握正确的急救和病情观察判断，制定并实施行之有效的护理计划和措施。
1临床资料
我病区从2008年1月至9月共收治77例骨盆骨折患者，年龄8～86岁，平均42.4岁，男性28例，女性49例，其中合并失血性休克7例，其他部位骨折21例，开放性软组织伤21例，膀胱破裂2例，尿道断裂3例，挤压综合征2例，脑外伤2例。入院后无死亡病例。根据骨盆骨折tile分型，a型45例，均未手术：B型11例，手术4例;C型21例，全部手术治疗。
2观察与护理
2.1严密观察病情骨盆骨折的最主要死亡原因为失血性休克。骨盆为松质骨，本身出血较多，加以盆壁静脉丛多且无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤，严重的骨盆骨折常伴有大量出血(1000ml以上)，病人可表现为轻度或重度休克，必须严密观察病情变化，每小时测R、p、Bp一次，严密观察病人的面色、皮肤、粘膜变化。记录尿量，观察尿的颜色、性质，，及时发现异常，及时处理。有休克时首先迅速建立两条静脉通道，快速补液输血，这在抢救失血性休克的病人中尤为重要。必要时给予氧气吸入以保证充足的氧供应，及时做好电解质的测定以纠正电解质不平衡状态。
2.2疼痛的护理搬运不当，过多翻身或过早活动下肢，使已骨折并失去稳定性的骨盆继续错位，增加损伤盆壁静脉丛及盆腔血管的机会，且导致髂腰肌、臀肌收缩牵拉髂骨引起疼痛，故在抢救过程中全面评估疼痛的程度，尽量减少病人的搬动，避免引起疼痛性休克，运用谈话等方法分散病人的注意力，并使病人掌握一些减轻疼痛的技巧及加强应对机制，疼痛难忍时遵医嘱给予止痛剂，以便能有效地控制疼痛，积极配合治疗，以加快康复病程。
2.3心理护理一般骨盆骨折病情复杂，病人及家属都要承受较重的心理负担，病人大都存在恐惧、焦虑心理，鼓励病人说出恐惧的原因，使其能够区别现实与设想的顾虑对自身健康威胁的不同，并分析目前病情，让患者正确面对现实，使病人心理上放心，解除思想顾虑，并告知家属不要大声训斥病人或在病人面前表现出痛苦，以便使病人保持最佳的心理状态配合治疗及护理。
2.4牵引的护理本组患者C型21例全部予以手术治疗，术前用1/5～1/3体重进行大重量牵引3～5天复位，牵引患者应严密观察患肢血液循环及肢体活动情况，包括肢端皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、毛细血管充盈等情况。若肢端皮肤颜色变深、温度下降、足背动脉减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动引起剧痛，患者感觉肢体疼痛、麻木，说明发生血液循环障碍，应检查牵引重量是否过大等，须及时报告医生，对症处理。牵引的重量应根据病情调节，不可随意增减，并告知患者及家属，不能擅自改变体位和重量。要始终维持牵引于正常状态，保证牵引效果。长期卧床牵引，患者活动受限，生活自理能力下降，还会造成各种并发症。护士应加强生活护理及心理疏导，预防各种并发症。
2.5做好基础护理每天早晚及餐后协助病人漱口，喷益口含漱液，有3例口腔溃疡患者5天后溃疡面愈合。病情基本稳定后，给予低脂、高维生素、高铁、含水分多、清淡易消化的饮食，避免产气多的食物，如：瘦肉、鱼类、虾、豆制品等。以利于骨折的修复和机体消耗的补充。对食欲不佳者，鼓励少量多餐，以满足机体的需要量。骨盆骨折因强迫体位和牵引术的治疗，骨突处及受压部位血液循环受阻易发生压疮，因此人院病人在不能保证有气垫床时，应给予加厚棉褥，骶尾部给予贴康惠尔透明贴，每天温水擦浴1次，做好个人卫生，保持床铺清洁、干燥、平整。严格床旁交接班，检查贴膜有无脱落及浸润，教会病人自己按摩骶尾部，预防压疮的发生。每2h翻身一次，以免局部受压时间过长，翻身变动体位要轻柔，保持平衡，移动患者时要嘱患者与操作者密切配合，保持相互动力一致，且勿随意搬动或变换患者的体位，以免骨折部位错位、变形。
2.6并发症的观察与护理(1)膀胱及尿道损伤的观察及护理：膀胱及尿道损伤是骨盆前环骨折常见的并发症，当患者出现膀胱充盈，排尿困难，尿道口有血液滴出提示有尿道损伤。早期进行导尿并行留置导尿不仅有利于诊断，而且有利于损伤尿道的修复。对行膀胱造瘘与行留置导尿者术后保持导尿管通畅及造瘘口周围皮肤和敷料干燥，引流管不可扭转或折叠，以防止逆行感染。如出现引流不畅，用1/5000呋喃西林溶液冲洗，以防止血凝块堵塞。一般术后14天拔除导尿管，同时保持会阴部清洁干燥，特别是女性病人，每天会阴冲洗2次，男性病人每天消毒尿道外口1～2次，并鼓励病人多饮水，预防泌尿系感染，本组2例膀胱破裂、3例尿道断裂患者经泌尿外科会诊，处理及时，护理得当，预后较好。(2)便秘：由于病人长期卧床，活动减少，肠蠕动减弱而发生便秘，因此应尽早说明预防便秘的重要性，发生便秘的原因及预防措施，指导和帮助病人适应床上排便，督促及时排便，养成良好的排便习惯。鼓励病人床上活动，每天做收腹运动4～5次，每次3～5分钟，经常用双手食、中、无名指重叠顺结肠走向在腹壁上做环形按摩，以刺激肠蠕动，利于排便，必要时给予缓泻剂。(3)预防肺部感染：骨盆骨折病人卧床时间长，应鼓励病人有效的咳嗽及咳痰，咳嗽是一种清除肺内痰液的反射性防卫动作。须向病人讲明咳嗽的意义，指导协助病人进行有效咳嗽。对痰液粘稠不易咳出时可行雾化吸入2次/日，以稀释痰液有利于痰液的引流和排出。
2.7康复护理伤后早期上肢活动锻炼心肺功能，练习股四头肌的收缩，踝关节的背伸和跖屈，足趾的伸曲等活动，并经常按摩局部肢体，以保持肌力，预防关节僵硬。术后尽早在床上进行髋、膝关节的屈伸活动，功能锻炼应根据病人的总体情况，由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大，由浅到深、由单关节到多关节、由床上到床下，先易后难，循序渐进。
3体会
骨盆骨折是指盆壁的一处或多处连续性中断，骨盆骨折损伤时常合并严重的并发症，如出血性创伤性休克，尿道损伤，膀胱破裂，腹膜后血肿，直肠破裂，神经损伤等。因此，对此类患者，护士要密切观察病情变化，掌握抢救时机，救治生命;熟悉各种并发症的症状，体征，熟练掌握各种护理技能，积极配合医生的诊疗工作，细致做好治疗及护理，及时调整护理措施，使患者早日康复。
骨盆修复的正确方法篇7
曾有人做过研究，无论男女、人种、文化、年龄等各种差异，那些被公认为美丽的脸，轮廓五官往往更富有对称性，因为对称意味着拥有更完备整齐健康的基因序列。我们的身体也同样适用于这个以对称为美的理论，尤其是我们身体的支撑中心――普柱和骨盆的对称平衡，更是我们优美体态与健康身姿的关键。
脊柱与骨盆组成了整个人体骨骼的中心：上承肩膀头颅、下联两腿关节，随着行动、坐立等全身的动作而联动以保持身体平衡，而且骨盆形成的盆腔内更有许多重要的脏器。只有这个区域垂直端正，才能保持全身形体的平衡对称之美。如果骨盆向前后左右倾斜或扭曲错位、脊柱不能保持正确的弧度，就会导致全身的平衡被破坏。这也是引起骨质增生、肌肉疼痛、臀部和腰部下垂、大腿等下半身肥胖的原因之一。
对称美人总动员
拥有垂直的脊柱和端正的骨盆不仅仅关系到平衡美好的体态身姿，甚至与我们的体形比例、面部轮廓、皮肤肌理等方面都息息相关。
肩背曲线优美
拥有垂直而保持正常生理弯曲的脊柱和端正平衡的骨盆。整个身体就能始终保持正确的姿势，不会发生重心偏移，肩颈部肌肉放松自如，背部曲线也就优美流畅。
腰腹平坦
如果脊柱前倾或侧弯，骨盆扩张或扭曲，腰腹两侧的肌肉就会不平衡，造成某一侧下腹明显突出，腰部松弛。这种形体的走样和脂肪无关，一般的减肥或运动都无法修正。只有依赖回复骨骼对称平衡的练习。
双腿挺拔
骨盆是双腿的“屋顶”。有了平衡端正的屋顶，腿部的骨骼和肌肉才能保持对称不歪斜，整个腿部线条看起来才能笔直而挺拔。
身体线条修长
盆腔内部及周围包含了丰富的血液和淋巴，只有脊柱挺直、骨盆端正，这一全身的“流通代谢中枢”才能通畅流动，令废物顺利排出，消除脂肪堆积和浮肿的烦恼。
肤色纯净
端正不扭曲的骨盆保证了盆腔中的脏器会在正常的位置各司其职，不会挤压到胃肠，使消化功能可以正常发挥。减少了肠道内宿便毒素的积存，肤色才能保持纯净润泽。
脸部轮廓立体紧致
扭曲的骨盆和脊柱会引起支持头颅和颌骨的骨骼发生扭曲，以至于影响到面部轮廓的结构变化。最多的情况是颌骨和颧骨、鼻骨侧向扩张，继而引起淋巴、血液、水分的流通代谢不畅。最终使皮下脂肪囤积，脸就会显得更为扁平宽大。
打造对称美人要诀
身体及姿态的不平衡是很普遍的。比如多数人的右侧比左侧力量大，肢体也更粗一些，这往往会造成一侧肩低于另一边，或脊柱两边压力不同。另外，两腿力量也不均衡，站立时很多人更多地把体重放在右腿上，而左腿却虚着，这样容易造成骨盆的倾斜和一侧背肌的过度劳累。
避免总是同一侧背(提或挎)包
总是用同一侧肩膀背或提包会让你的脊柱与骨盆向另一侧倾斜。当你左边单肩背着沉重的大包时，脊柱就会向左侧弯曲。人体为了维持脊柱的平衡，脊柱右侧的肌肉会主动收缩。颈部和负重的肩膀一直处于用力、绷紧的状态，时间久了就会觉得酸痛。长期如此还会导致颈肩部肌肉劳损。
学会正确平衡的背包方式
双肩包自然是首选，若使用的是斜挎包，最好将包放在腹部，而不要放在两侧。如果包比较重，不妨将包抱在胸前或用手拎着，并且要时常换换手，注意左右手平衡负重。
别跷二郎腿
跷二郎腿时，骨盆和髋关节由于长期受压，容易酸疼，时间长了骨盆在不知不觉中就歪斜了，可能出现骨骼病变或肌肉劳损。专家建议，长期坐着的人最好保持正确坐姿，腰部挺直，膝盖自然弯曲，保持双脚着地。
床垫软硬适度
睡眠时，太软的床使身体下坠，太硬的床对人体较重的骨盆部位产生压迫，都会引起骨盆歪斜。所以理想的床具应该软硬适度，在我们仰卧时身体曲线与床垫完全嵌合，由头面部、胸廓、骨盆一起为脊柱提供水平支撑力。
tips：你的美丽对称吗?
1、坐的时候习惯于跷二郎腿。这个姿势会造成骨盆扭曲，而已经发生扭曲的话，更会为了使腰部平衡而不自觉地跷起二郎腿。
2、喜欢俯睡，一条腿还自然而然地屈起来。因为歪曲的一侧骨盆在收缩，为了缓解紧张，就会无意识地做这样的姿势。
3、走路时。膝盖外屈，容易绊倒。
4、用手摸摸看自己的腰部后方下面两侧是不是过于厚硬，腰的两边是否一前一后，或一高一低。
5、仰卧于地板上，两腿伸直脚跟并拢。脚尖张开成90°～120°。如果腰部曲线与地板之间有一条手臂的空隙。说明你的骨盆僵硬并弯曲了。此外，不使劲两脚跟就并不拢，或者脚尖分不开的人，也预示着骨盆歪曲。
骨盆修复的正确方法篇8
【关键词】直肠损伤；骨盆骨折；诊断；综合疗法
骨盆骨折并发直肠肛管损伤是一种严重的外伤性疾病，延误治疗或处理不当，可导致严重并发症和后遗症。我们自2004~2010年共收治本病16例，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料男性14例，女性2例，年龄14~70岁，其中20~50岁15例。本组车祸伤5例，工矿砸伤8例，高处坠落伤3例。伤及腹膜内直肠6例，腹膜外直肠9例，肛管1例。就诊时间1~24小时，其中6小时内13例，6~12小时3例。伴有不同程度的流血15例，腹膜炎10例，膀胱尿道损伤9例，阴道损伤1例，并发失血性休克9例(56％)。并发伤共11例，占69％，其中腹膜内直肠损伤7例中并发盆腔大出血4例，腹膜外直肠肛管损伤11例中并发盆腔大出血5例。
1.2治疗方法并发休克的9例病人先行输液、输血、抗休克处理，并早期手术，行双侧髂内动脉结扎，填塞止血。本组行转流性结肠造瘘13例，单纯修补肠壁并置骶前引流2例，结肠造瘘并置骶前引流1例。膀胱或（和）尿道损伤9例，同时给予相应处理。结肠造瘘后，8~12周行造瘘口关闭术，恢复肠管连续性。
1.3结果本组治愈13例，治愈率81.2％，死亡3例(18.7％)，因休克时间过长死于手术后多器官功能衰竭(moDS)2例，死于并发二重感染1例。
2讨论
骨盆骨折并发直肠肛管损伤是由于骨盆骨折移位时撕破或骨折片刺伤直肠肛管所致。直肠上中1/3伤可致弥漫性腹膜炎，下1/3伤易引起直肠周围间隙严重感染，甚至败血症。肛管损伤可致失禁或狭窄。骨盆骨折后除骨折处出血外，髂内、外动静脉的分支,骶前静脉丛均可撕裂,引起大出血,应立即抗休克并行紧急手术止血。
2.1早期诊断直肠肛管损伤早期临床表现常被其他脏器症状掩盖,尤其是腹膜外直肠损伤,早期症状较轻，容易忽视。我们体会,有下列情况之一者均应考虑直肠肛管损伤的可能：1)流血;2)溢尿、阴道溢便;3)腹膜刺激症状;4)肝浊音界小或消失；5）直肠指诊时扪到破口，指套染有血迹；6）直肠镜检查见肠壁破损；7）X线腹部平片提示膈下游离气体。腹部X线平片可见腰大肌影模糊或消失，空腔脏器受压、移位，静脉或逆行性泌尿系造影，可显示其破损及血肿压迫影像。
2.2手术治疗肛管直肠损伤均应早期手术，手术愈早，腹腔内及直肠周围感染程度愈轻。当伴有创伤失血性休克时，应先行抗休克治疗，然后及早手术。
2.2.1大出血的处理骨盆骨折致直肠肛管损伤并发盆腔大出血时，应积极抗休克。有人采用抗休克裤，认为对骨盆骨折引起大出血的病人尤为有效。在抗休克的同时，应及早手术止血。我们采用结扎双侧髂内动脉，并从会阴填塞纱布压迫盆壁出血创面，并于手术后3~5天取出，疗效满意。同时处理直肠及并发伤。本组伴有大出血休克9例均行双侧髂内动脉结扎，纱布填塞止血，获救7例，2例由于入院前休克时间过长，术后并发moDS死亡。对髂内动脉结扎无效的骶前静脉丛破裂出血或创面大量渗血，有人用疑血酶，氧化纤维（oxycell）,或捣碎骶骨血管孔或以不锈钢图钉钉于血管孔处止血，亦非常有效［1］。我们采用疑血酶溶解后洒于创面及不锈钢图钉钉于血管孔处止血，效果较好。
2.2.2腹膜内直肠损伤的处理修补直肠破损、乙状结肠造瘘、直肠后间隙引流。我们体会：乙状结肠造瘘应选择双腔造瘘为妥，使粪便完全转流，造瘘口远端肠腔可用盐水灌洗干净，避免损伤处污染。本组伤及腹膜内直肠7例中6例行结肠双腔造瘘，1例破口较小（
2.2.3腹膜外直肠损伤的处理早期清创，修补直肠破损疗的关键不是修补是否满意，而是有效的造瘘，通畅的骶前引流及伤后使用有效的广谱抗生素。本组伤及腹膜外直肠9例有7例行乙状结肠造瘘，2例行修补肠壁并骶前引流。9例造瘘病例中缝合破损肠壁8例。较小的直肠损伤未修补1例，3例并行骶前引流。因骶前引流不通畅并发直肠周围间隙感染并并发二重感染死亡1例。大出血术后并发moDS死亡2例，余8例恢复较为满意。
2.2.4肛管损伤的处理如单纯性括约肌断裂者可用肠线将括约肌断端按层次一期缝合，放置引流。如损伤污染严重或并发血肿感染，易导致括约肌修补失败，应行清创引流并作结肠造瘘，待二期手术。本组伤及肛管2例均因括约肌伤口小，只行单纯清创缝合，并伤口愈合后反复扩肛，未发生狭窄及失禁。
2.3抗感染与全身支持治疗直肠肛管损伤，易引起感染，尤其是腹膜外直肠损伤，该段直肠无浆膜覆盖，组织间隙疏松，一旦感染容易扩散。近年来，我们将广谱、第三代头孢类抗生素及甲硝唑联合早期应用，效果较好。此外，有人采用盆腔局部灌洗法，能有效控制腹膜炎，防止盆腔脓肿形成［2］。盆骨骨折合并直肠肛管损伤的病人大多病情较重，免疫力低下，抵御感染和创伤修复能力较差，近年来，应用全胃肠外营养支持治疗4例，明显提高了治愈率。。
参考文献
骨盆修复的正确方法篇9
近年来，关于女性盆腔脏器脱垂(pelvicorganprolapse，pop)和压力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUi)的研究较多，提出了一些新的观点和学说，对传统的手术治疗方法也提出了存在的问题，并且已经开展了一些新的术式，因此，妇科泌尿学和女性盆底重建外科将是近期内妇产科学研究的热点。本文主要对盆腔脏器脱垂方面研究进展进行综述。
盆底器官主要包括子宫、阴道、膀胱、尿道及直肠，由于盆底肌肉、筋膜及子宫韧带的支持作用，使它们保持在相对固定的位置。因各种原因引起盆底肌肉筋膜及子宫韧带损伤，未能很好恢复，或因其他原因导致其张力减低，支持功能薄弱时，盆底器官发生移位，称为盆底脏器脱垂(pelvicorganprolapse，pop)。
1现代盆底解剖学研究
1.1女性盆底结构解剖的三腔室概念现代盆底结构解剖学的描述日趋细致，从垂直方向将盆底结构分为前盆腔(anteriorcompartment)、中盆腔(middlecompartment)和后盆腔(posteriorcompartment)。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。
1.2女性盆底阴道支持结构三个水平理论概述Delancey[1]于1994年提出了阴道支持结构的三个水平的理论，即在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平。第一水平:顶端支持，由宫骶韧带——主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量;第二水平:水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第三水平:远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴道支持轴的第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，而第二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出;不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术(Butch术)后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术(sacrospinousligamentfixation)后可发生阴道前壁膨出。以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，在现代盆底解剖学中不再被孤立理解。
1.3女性盆底结构解剖的影像学研究盆底结构解剖异常的诊断以往受到很大限制，近年来，随着图像后处理技术的进步，Ct和mRi已经能够提供盆底软组织的高质量形态和功能影像。尤其是磁共振显像(mRi)为确定脱垂中发生的病理生理情况提供了直接而有用的信息。mRi同时可探测盆底3个部分的解剖生理和疾病的范围、程度及演变过程，故在诊断盆底复杂病变和潜在病变、印证临床诊断、指导制定精密的盆底手术方案和评价手术效果等方面均已表现出其应用潜力[2～5]。在mR上，正常女性阴道长轴与纵轴线有一定的角度，病变者该交角消失，阴道成垂直状。用力排便时，由于阴道部分外翻使其变短，相应的直肠子宫陷凹变宽，可见小肠袢进入该间隙，膨出的直肠和膀胱使阴道变形。另外，测量后的H线和m线均较正常者延长[6，7]。除阴道和宫颈脱垂外，子宫也可发生，常提示为子宫骶韧带和(或)主韧带撕裂[8]。
2盆腔器官脱垂的量化分期
盆腔脏器脱垂(pop)的分度法，目前国际上有了较大的改变。我国传统的或我们长期于临床应用的是子宫脱垂的三度标准，是根据1979年衡阳会议(部分省市“两病”防治会议)及1981年青岛会议制定的。沿用卫生部统编教材《妇产科学》中规定的按照子宫颈与坐骨棘、处女膜缘的关系分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。此分级法应用方便，便于掌握，但不能定量评估脱垂程度。
1995年美国国际尿控协会盆腔器官脱垂及盆底功能障碍分会主席Bump教授提出pop量化分期系统(pop-Q)[9]。1996年被国际尿控协会(internationalcontinencesociety，iCS)盆腔器官脱垂及盆底功能障碍分会认可、接纳，并以此制定的新的分度法，即盆腔器官脱垂定量(pelvicorganprolapsequantification，pop-Q)分度法，又称Bumppop-Q分度法，是以Bump的姓氏冠名的，并被推荐在临床、科研中使用。该分期系统分别利用阴道前、后壁及顶端上的2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。以阴道前壁或后壁膨出替代了膀胱、直肠等膨出。同时测量生殖孔(genitalhiatus)、会阴体(pefi1nealbody)和阴道全长(totalvaginallength)，测量值用3×3格表表示，可清楚客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值，并能根据各个数值画出脱垂的图形。pop-Q量化分期尽管有点复杂，但其可将阴道前后壁膨出、子宫脱垂程度以具体的数值来量化，并且可以区分宫颈延长和宫骶韧带松弛(薄弱)，对于手术设计及术后结果的判定，也有裨益。如使用pop-Q分度法，pop不同分度的改善即有了客观的指标。至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。
3盆腔器官脱垂病因学研究
盆腔脏器脱垂是一种多因素参与的复杂疾病，其确切的发病机制并不清楚，研究较少，涉及的领域还较局限，基础研究结果也存在很多争议，需要进行更深入、广泛的探讨。主要集中在以下几个方面。
3.1盆腔器官组织中胶原纤维的研究胶原纤维是韧带、筋膜中的主要成分。对胶原的研究在目前基础研究中数量较多，内容相对较全面。胶原蛋白主要由成纤维细胞分泌合成，以不溶纤维形式存在，具有高度抗张能力，是决定结缔组织韧性的主要因素。间质中的胶原纤维主要由Ⅰ、Ⅲ型胶原组成。Ⅰ型胶原主要存在于皮肤、肌腱、韧带、骨，占总胶原的80%～99%，直径较粗，与支持作用有关。Ⅲ型胶原在血管中膜和胃肠道外肌层中比较丰富，直径较细，赋予组织更多的弹性特征。胶原总量、亚型比例、纤维排列结构等对组织功能很重要。盆底结缔组织中同时存在Ⅰ、Ⅲ型胶原。多数研究认为pFD盆底结缔组织中总胶原含量下降，并认为正是胶原纤维数量的减少导致了韧带、筋膜等支持结构的松弛，最终导致pFD的发生[10，11]。Liapis等[12，13]分别于2000年及2001年用免疫组化方法证实了盆底器官脱垂和张力性尿失禁患者盆底组织中Ⅰ型胶原与Ⅲ型胶原含量较正常对照组明显下降。主要表现在胶原分解增加和胶原合成减少。而Barbiero等[14]报道子宫脱垂妇女主韧带中Ⅰ型胶原含量与正常对照并无显著不同。尽管其研究Ⅰ型胶原的含量在pop中并无显著改变，但Barbiero发现胶原纤维形态有明显改变，纤维更短、更细，普遍存在黏液变性。Fitzgeraid等[15]将胶原纤维形态改变概括为三个方面:模糊不清(obscurd)、密度改变(dense)、变性(degenerative)，提示pop患者中存在胶原质量缺陷。另外成熟的胶原分子之间交联的生成使胶原分子之间形成多价交联，增加了胶原的张力，胶原分子之问交联的减少提示了胶原力量的薄弱。胶原纤维的超微结构和生化改变参与了pop的发生，是所有研究的共识。
3.2雌激素受体(eR)与pop发生的关系研究表明在阴道壁组织、膀胱阴道筋膜、肛提肌筋膜、子宫主韧带、宫骶韧带、肛提肌的成纤维细胞、平滑肌细胞核中存在eR。多数学者[16～18]认为阴道、盆底筋膜、韧带中eR的存在，表明盆底支持组织是雌激素作用的靶器官，雌激素水平下降可引起盆底组织eR代偿性增多。盆腔脏器脱垂和张力性尿失禁好发于绝经后妇女或症状在绝经后加重。说明雌激素和二者的发病有着密切关系。
3.3肛提肌、阴道壁形态学研究SUi和pop患者活检标本中的肌肉组织含量较低，盆底mRi及超声检测证实了这一点。陈娟等[19]研究发现pop和SUi组肛提肌肌纤维密度降低，排列稀疏，被丰富的纤维结缔组织填充、取代。单个肌纤维既有核中心移位、纤维劈裂、外周吞噬及空泡变性等肌源性改变，也有肌纤维萎缩、角型变、同型纤维聚集等神经源性改变。有研究发现阴道前、后壁膨出患者的阴道壁平滑肌含量显著下降，神经束小且数量少。
pop患者肛提肌、阴道黏膜中存在着相似的改变，肌肉含量减少，肌纤维萎缩变性，神经数量下降，盆底mRi及超声检测证实了这一点。这些改变直接导致了盆底组织支持力量的减弱，是pop发生发展的病理学基础。
3.4盆底神经肌肉功能的障碍盆底支持组织主要有肌肉和结缔组织，其中盆底骨骼肌的张力在维持盆底支持功能中发挥重要作用，而骨骼肌的活动均受神经末梢的支配。Snooks等[20]通过5年的电生理研究发现，分娩造成盆底肌肉组织部分去神经支配和阴部神经障碍，在盆底器官脱垂及张力性尿失禁患者尤为明显，且阴部神经障碍持续存在，随年龄增大而加重。Busacchi等[21]用免疫组化法证明直肠周围的耻尾肌在盆底存在可合成神经肽的神经元，并发现重度盆底膨出及张力性尿失禁患者耻尾肌合成的神经肽明显低于正常对照组，推测这些递质的减少引起盆底肌肉筋膜的血管形成减少，导致支持组织薄弱，引起盆底器官脱垂及张力性尿失禁。
4盆腔脏器脱垂治疗方法
4.1盆腔脏器脱垂非手术疗法非手术疗法有盆底肌肉训练(pelvicfloormuscletraining，pFmt，或用pFmt的提出者Kegel命名的“Kegel训练”)[22]、子宫托、中药补中益气汤[23]以及针刺或电磁神经刺激疗法等。及支持疗法:加强营养，避免重体力劳动，避免便秘，治疗慢性腹压增加的疾病。冯静等[24]应用法国mestrol公司StimogynBio2001型生物反馈+盆底电刺激治疗仪治疗12例SUi合并不同程度pop患者，结果发现，对SUi患者疗效较好，对轻度pop患者，也有一定疗效。
4.2盆腔脏器脱垂手术疗法盆腔脏器脱垂传统的手术方式是阴式子宫切除加阴道前后壁修补。由于传统的阴道壁修补术仅仅是修补缺陷，并不能真正提高对抗腹压的强度，没有解决根本问题，术后复发率高。金玲等[25]通过门诊随访pop术后患者的情况，发现传统手术复发率高。且传统的盆底手术大量剪除阴道壁，使阴道缩窄及影响功能。
近几年来，盆底缺陷修复和重建手术有了较大的进步，现今的手术策略为恢复解剖、修复缺陷、重建结构、恢复功能，并要微创。采用盆底功能障碍和治疗的整体理论(integraltheory)，从前、中、后三个区域对盆底进行重建，纠正盆底缺陷。手术途径可以开腹及进行会阴阴道手术，或行腹腔镜手术，特别要根据损伤、缺陷及功能障碍的水平选择不同水平修复。其基本原则即解剖的维持或缺损修补、结构重建以及替代物(mesh)的应用。新的术式不断出现，如阴道前后壁补片(mesh)加固术、经阴道后路悬吊带术(posteriorintra-vaginalsling，p-iVS)、骶棘韧带固定术(sacrospinousligamentfixation，SSLF)、子宫(阴道穹隆)骶骨悬吊术(sacralcolpopexy)和髂尾肌筋膜固定术等[26]，这些新的手术方法重建了盆底的解剖结构，改善了盆底的功能，降低了术后复发率，对盆底功能障碍性疾病的临床研究具有较大的推动作用。重要的盆底组织替代物主要是人工合成的不可吸收聚丙烯补片(mesh)，其能够替代薄弱受损的盆底筋膜组织，在盆底重建手术中的应用越来越广泛[27]。功能是紧固周围组织，或替代缺陷组织及“搭桥”作用。要求能保持解剖正常位置和筋膜的弹性，以及适应邻近器官(膀胱、阴道、直肠)的活动性。使盆底修补和重建手术有了较大的进步，并形成了“妇科泌尿学和女性盆底重建外科”这门新学科。
参考文献
1DelanceyJo.theanatomyofthepelvicfloor.CurropinobstetGynecol，1994，6(4):313-316.
2GeitungJt.magneticresonanceimagingofthepelvicfloorpossibilitiesandpresentstatus.ScandJUrolnephrolSuppl，2001，207(1):92-93.
3Juhan-DuguetV，thuillierL，agostinia，etal.mRiandpelvicprolapse.GynecolobstetFertil，2002，30(5):413-420.
4KaufmanHS，BullerJL，thompsonJR，etal.Dynamicpelvicmagneticresonanceimagingandeystocolpoproctographyaltersurgicalmanagementofpelvicfloordisorders.DisColonRectum，2001，44(11):1575-1583.
5FieldingJR，DumanliH，Versine，etal.mR-basedthreedimensionalmodelingofthenormalpelvicfloorinwomen:quantificationofmusclemass.aJR，2000，174(3):657-660.
6pannuHK.DynamicmRimagingoffemaleorganprolapse.RadiolClinnortham，2003，41(2):409-423.
7FieldingJR，practicalmR.imagingoffemalepelvicfloorweakness.Radiographics，2002，22(2):295-304.
8FieldingJR.mRimagingofpelvicfloorrelaxation.RadiolClinnortham，2003，41(4):747-756.
9BumpRC，mattiassona，BoK，etal.thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsflordysfunction.amJobstetGynecol，1996，10:175.
10GoepelC，HeflerL，methfesselHD，etal.periurethralconnectivetissuestatusofpostmenopausalwomenwithgenitalprolapsewithandwithoutstressincontinence.actaobstetGynecolScand，2003，82(7):659-664.
11wongmY，HarmanlioH，agarm，etal.Collagencontentofnonsupporttissueinpelvicorganprolapseandstressurinaryincontinence.amJobstetGynecol，2003189(6):1597-1599.
12Liapisa，Bakasp，pafitia，etal.Changeofcollagentypeinwomenwithgenuinestressincontinence.UrolRes，2000，28(5):323-326.
13Liapisa，Bakasp，pafitia，etal.ChangesofcolagentypeⅢinfemalepatientswithgenuinestressincontinenceandpelvicflorprolapse.eurJobstetGynecolReprodBiol，2001，97(1):76-79.
14BarbieroeC，SartorimG，GiraomJ，etal.analysisoftypeicollagenintheparametriumofwomenwithandwithoututerineprolapse，accordingtohormonalstatus.intUrogynecolJpelvicFloorDysfunct，2003，14(5):331-334.
15Fitzgeraldmp，mollenhauerJ，HaleDs，etal.Urethralcollagenmorphologiccharacteristicsamongwomenwithgenuinestressincontinence.amJobstetGynecol，2000，182:1565-1574.
16Copasp，Bukovskya.estrogen，progesteroneandandrogenreceptorexpressioninlevatoramnuscleandmuscleandFascia.womenHealthGendBasedmed，2001，10(8):785-795.
17RosenfeldLR，whiteRe.Calcium-activatedpotassiumchallelsandnitricoxidecoregulateestrogen-inducdedvasodilation.amJphysiolHeartCidphysiol，2000，279(1):H319-328.
18DickGm，SandersKm.(Xeno)estrogensensitivityofsmoothmuscleBKchannelsconferredbytheregulatorybetalsubnit:astudyofbetalknockoutmice.JBiolChem，2001，276(48):44835-44840.
19陈娟，郎景和，朱兰，等.压力性尿失禁及盆底组织膨出患者肛提肌形态学的观察.中华妇产科杂志，2004，39(8):519-521.
20SnooksSJ，Swashm，machersSe，etal.effectofvaginalde1iveryonthepelvicfloor:afive-yearfollow-up.BrJSarg，1990，77:1358-1360.
21Busacchip，GiongioRDe.ahistologicalandimmunohistochemicalstudyofneuropeptidecontainingsomaticnervesinthelevatoranimuscleofwomenwithgenitourinaryprolapse.actaobstetGynecolScand，1999，78:2-6.
22郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科:过去、现在与将来(之二).中华妇产科杂志，2005，40(3):146.
23姜美红.补中益气汤加味治疗子宫脱垂.中华临床医药，2005，5(9):100.
24冯静，陈庚敏，张晓红，等.压力性尿失禁患者盆底电刺激治疗临床分析.中国妇产科临床杂志，2006，7:5-8.
25金玲，王建六，张晓红，等.盆腔器官脱垂术后复发相关因素分析.中国妇产科临床杂志，2005，6(1):9-12.
骨盆修复的正确方法篇10
关键词：骨盆骨折术后并发症预防护理对策
骨盆骨折多合并其它脏器损伤，易有多种并发症合并发生，若未有效医护，致残及致死率均呈较高水平，故加强针对并发症的护理干预是降低不良事件率，提高医疗质量的关键。本文选择骨盆骨折的患者，就常规护理与针对并发症预防与护理的预后行分组比较，现将结果论著如下。
1资料与方法
1.1一般资料本次研究选择的对象共80例，男48例，女32例，年龄20-58岁，平均（37.6±2.3）岁。致伤原因：重物砸伤12例，高空坠落伤19例，交通意外伤45例，其它4例。复合伤56例：四肢骨折26例，颅脑损伤14例，脊柱骨折12例，胸外伤16例。随机按观察组和对照组各40例划分，两组在一般情况上具有可比性，无明显差异（p>0.05）。
1.2方法两组手术包括螺钉内固定或重建钢板固定，骨盆兜制动外固定，合并颅脑损伤者由神经外科医师会诊指导治疗，合并骨折者行内固定治疗。对照组行常规护理，观察组针对术后并发症加强预防及护理干预，具体操作步骤如下。
1.2.1出血型休克松质骨为骨盆各骨的主要组成成分，盆壁有较多肌肉，邻近分布许多静脉丛和动脉丛，血运丰富，骨折发生后易诱发较广泛的出血促使失血性休克发生，加之肺内实质性脏器多合并损伤，故加重病情。护理人员需迅速建立至少两条静脉通路，尽可能制动，以防神经、血管被骨折端擦伤，造成继发性损伤。避免反复体检及不必要的检查，向患者强调不可随意更换，必要时取止痛剂应用。对氧饱和度及生命体征行密切监测，持续低流量吸氧，以提高救治成功率，改善机体缺氧状态[1]。
1.2.2合并脏器损伤膀胱及尿道损伤：患者出现阴囊、、会阴肿胀，排尿困难，膀胱充盈，有血液从尿道口滴出。故早期行尿管留置利于损伤尿道修复及临床诊断，尿液在膀胱破裂后向膀胱周围渗出，可诱导盆腔组织炎发生，流入腹腔易出现腹膜刺激症状。故需严防滑脱、对尿管行妥善固定，保持尿管通畅，避免导管折叠、扭曲，会保持干燥清洁，每日行2次护理[2]。直肠或乙状结肠损伤干预：骨盆骨折易合并乙状结肠及直肠损伤，直肠轻度损伤可采取保守方案治疗，预防感染，控制饮食。重度损伤需行手术治疗，如横结肠临床造瘘，需加强造瘘口周围皮肤的护理，以高维生素、高蛋白、高热量的饮食为主，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合。
1.2.3骨牵引并发症病发不稳定骨盆骨折后骨盆移位、变形，需纠正骨盆变形，尽快复位。患者需睡硬板床，防止针道污染，检查固定针有无松动，及时发现并处理异常，以免对骨折愈合造成影响[3]。
1.2.4褥疮形成骨盆骨折，特别是有腹部手术合并实施者，需长较的卧床时间，转换困难，有较高的褥疮形成几率。故床单需保持平整、干燥、清洁，及时更换。对骨突部位具体受压情况做好观察，每隔2h行1次更换，依据骨折部位选择合适。不具备翻身条件者可在骨突部位加棉圈、垫气垫。
1.2.5肺部并发症及便秘就有效深呼吸及咳嗽的方法向患者指导，鼓励其排痰，身体状况许可的情况下可更换，协助叩背，必要时雾化吸入，以利于痰液排出。多吃水果、多进纤维素类、维生素类饮食，遵医嘱应用缓泻剂，保持肛周清洁，必要时人工排便，以防便秘。
1.2.6下肢深静脉栓塞或关节僵硬因患者卧床时间较长，易有下肢深静脉栓塞或关节僵硬的情况发生，故可活动的关节需鼓励患者行功能锻炼。老年患者更应督促其加强活动，以防骨质疏松。关节功能锻炼辅助被动活动，以主动运动为主，以提高患者遵医依从性。
1.2.7心理护理骨折多急骤发生，加之创伤出血、疼痛，患者心理反应较强烈，易产生焦虑、恐惧等负性情绪，护理人员需给予适当心理支持，增强其战胜疾病的信心，并取得家属配合，给予患者更多关爱，使其积极主动应对治疗[4]。
1.3统计学分析统计学软件采用SpSS13.0版，计量资料行t检验，计数资料行X2检验，p
2结果
3讨论
临床严重多发性创伤类型中，骨盆骨折占有较高的发生几率，多为高能量创伤所致，常并发腹腔脏器损伤、休克、泌尿系统损伤、多发性骨折等严重并发症，对预后及术后康复造成了不利影响，加强术后并发症的针对性预防和护理，是确保患者手术成功的关键。本次研究中，观察组加强出血性休克、合并脏器损伤、骨牵引并发症、褥疮形成、肺部并发症及便秘、下肢深静脉栓塞或关节僵硬、心理等多方面的护理，结果显示，观察组并发症发生率显著低于对照组，护理满意度显著高于对照组，均有统计学差异（p
综上，加强骨盆骨折术后并发症的预后及护理，可显著降低不良事件的发生，确保医疗安全，提高整体护理质量。
参考文献：
[1]张明.300例骨盆骨折并发症的处理分析[J].实用骨科杂志，2005，4（2）：58.
[2]屠海霞，郑毅.不稳定性骨盆骨折急诊放置外固定架护理体会[J].中国医疗器械信息，2011，17（11）：54-55.