循证医学的四个原则篇1
【关键词】循证护理；中医护理；辨证施护
【中图分类号】R473.6【文献标识码】a【文章编号】1004―7484（2013）09―0078―01
1循证护理的概念与中医辨证施护的概念的区别
1.1循证护理即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，并用实证对病人实施最佳的护理措施。它包含了3个基本要素：①证据；②护士的技能③病人的实际情况。这三个要要素相互联系、相互影响。
1.2中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性，“辨证论治”是中医精神实质，“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。施护，则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。
辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面，又是理论联系实际的具体体现。辨证施护它注重人、病、证三者之间的关系，是中医护理的精华，是指导中医临床护理的基本原则。
中医辨证施护是将四诊所收集的资料，包括症状和体征及其他病情资料，通过分析、综合、归纳、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，即确定现阶段属于何证的思维过程，施护就是根据辨证的结果来制定相应的护理原则和措施，以体现整体观念和辨证施护相结合。辨证施护注重三因护理及同病异护，异病同护，注重人、病、证三者之间的关系，中医的辨证施护讲究辨证求因即以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据的方法。
2循证护理与中医辨证施护的关系
循证护理与中医辨证施护在基本观念和护理特点上都有着相通之处。循证护理以“证据”为原则，以“证据”为护理依据。提出问题，寻求证据、制定并实施措施，其核心思想就是寻求证据、应用证据。循证护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，寻求证据，制定护理计划与护理措施。
中医的基本特点是整体观念和辨证论治，中医护理的整体观念包括两个方面，其一是人体是一个有机的整体。其二注重人与自然界的关系。中医辨证施护则以“辨证”为原则，以患者的“证”为护理依据。辨证的结果即作为中医治疗和护理的理论依据，是临床确定护理计划，实施护理措施的依据。中医护理注重同病异护和异病同护及正护与反护但不着眼于病的异同，而是着眼于病机和症状不同相同的病机或证可采用基本相同的护理方法。不同的病机或证要采用不同的护理措施。所谓“证同护亦同、证异护亦异”，实质是由于“证”的概念中包涵着病机在内的缘故，这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法解决的护理方法就是辨证施护。中医的辨证施护注重病情观察和舌苔、脉象，循证护理重视整体观，倡导以病人为中心的护理理念，满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等方面的健康需求。而中医学的基本特征就是整体观和辨证论治，中医认为人体是一个以脏腑经络为核心的有机整体，人与自然环境和社会环境也构成一个统一的整体，因此整体观念和辨证论治是中医辨证施护不可缺少的内容。
3循证护理对中医辨证施护的影响
3.1循证护理使中医辨证施护走向科学化和规范化，循证护理为临床护理提供了一种全新的模式，是一个提出问题和解决问题的过程，循证护理将护理研究与护理实践有机的结合起来，是一种指导临床实践的方法学，是一种科学评价临床护理文献的方法学，它强调的是有证据的科学思维方法。中医的“辨证施护”、个体化护理原则与循证护理“从证据人手”结合患者的具体情况进行护理决策的原则是完全一致的。但是，由于中医“症”与“症候”的复杂性，且中医诊断客观指标较少，主观经验居多，因此“辨证施护”对护士的要求较高。将循证实践的方法运用于中医护理，有利于中医护理对自身理论体系的不断完善，重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，通过临床实践辨证护理干预效果，为临床人员实施中医技能操作提供科学的理论证据，从而加快中医护理，工作科学化、规范化、现代化的进程。随着现代护理学的深入研究，近年来询证护理悄然兴起并迅速发展，是护理领域发展的新趋势，中医护理的形成与发展与现代护理的发展走过了相似的历程，在临床护理过程中积累了丰富的经验，称为护理学不可缺少的重要组成部分。
3.2循证护理有利于中医护理实践模式的转变当前，医学模式由传统的经验医学模式向循证医学模式转变，提倡对病人诊治决策应结合当前可得到的最好的临床研究证据、医生经验及病人的意愿进行取舍，这是循证医学强调的临床决策思维（诊治方案的选择）及行为的原则和方式。因此，循证医学不同于以往的经验医学的医学实践，它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，提供指导对医学文献评价分级的实践指南，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。循证护理也使传统的经验主义护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变。6中医护理模式的核心是辨证施护，随着医学模式的改变，传统的“辨证施护”作为方法沦欠全面，因为当今医疗护理要面对的是“人”而非“证”，如果直接用来进行中医护理实践，有收集资料不全、不到位的可能，因此需要对“辨证施护”进行创新性继承。这就要求临床护士应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践解决需要鳃决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行系统评价，将最适宜的治疗与护理方法服务于每一个具体的病人。循证护理给传统中医辨证施护的内容赋予现代内涵，并以临床实践为准绳不断修正、完善，建立一套完整的辨证施护工作体系，形成新的中医护理实践模式，使新模式成为真正指导临床实践的实用模式。
循证医学的四个原则篇2
【关键词】活血通络原发性红斑性肢痛症分期辨证论治
原发性红斑性肢痛症是一种以肢体末端阵发性对称性灼热疼痛、有局部皮温升高和红斑为主要临床特征的疾病，患者多在儿童期发病，运动、湿热、精神紧张等因素都能诱发。本病属疑难少见疾病，西医目前尚无特效药物治疗该病。笔者近5年来在临床上根据本病以肢端疼痛为主的临床特点及中医的寒、湿、热邪瘀阻所致的“不通则痛”、“久痛入络”、“久病入络”的理论，将该病归属于“痹证”、“络病”的证治范畴，对38例原发性红斑性肢痛症患者采用活血通络为主的方法，分期辨证论治，抓住“瘀血阻络”的病机关键，在辨证分型的基础上?熏予以活血通络法，达到了“通则不痛”的满意疗效。
1对原发性红斑性肢痛症的病因、病机的认识
现代医学认为原发性红斑性肢痛症的病因和发病机理尚不清楚，可能与中枢神经及自主神经的功能紊乱有关。有研究［1］认为是血管运动中枢的某些障碍所致，故受累部位常呈对称性分布；还有人认为是一些有害因子的作用，如皮肤慢性炎症、紫外线损伤、受冻、烧伤和擦伤等，都可使皮肤微血管的紧张性消失而诱导本病。近年来有基础研究表明，对该病的致病基因研究结果有以下之说［2］：一是本病由局部微血管循环障碍所引发；二是本病与钙离子通道阻塞有关；三是本病与钠离子通道异常有关。
中医并无红斑性肢痛症的病名，原发性红斑性肢痛症的临床表现，寒、湿、热邪为主的病因及寒、湿、热瘀阻脉络的病理特点的有关记载，多散在于医籍文献之中［2］，如《普济方》根据其临床特征，将之归为“痛”，“凡痛病素发四肢，其状赤脉起如绳编，急痛壮热，痛起至踝……”其描述颇似红斑性肢痛症的表现，其病因则为“皆由久劳热气盛，为湿凉所折，气结脉中，成此病也”。《素问·太阴阳明论》云：“伤于湿者，下先受之。”《素问·举痛论》说：“寒气入络而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”湿与寒结，气血凝滞，脉络闭阻不通，不通则痛，故可见四肢疼痛，其症每于夜间加重；病久入络，易滞易瘀。络脉通路障碍，自我调节功能发生紊乱。“瘀血阻络”是血瘀证发生的主要病理表现，正如叶天士所谓“久病入络”、王清任“久病入络为瘀”之论。笔者认为本病的病因病机应归结为外感湿热之邪搏结，瘀阻络脉而致疼痛。
2原发性红斑性肢痛症的临床治疗方法
2．1临床诊断要点
红斑性肢痛症大约有60 ％为原发性［1］本病以起病急骤，四肢肢端疼痛、瘀阻为主要特点。皮肤临界温度试验：将足或手浸泡在22～36 ℃水内，若有症状出现或症状加重即为阳性；甲皱微循环检查示毛细血管袢轮廓模糊、扩张，其内压力增高，给予热刺激后更为严重。根据该病的特征性临床表现，原发性红斑性肢痛症的临床诊断并不困难。
2．2中医分期辨证论治要点
2．2．1中医分期论治要点
根据病程及临床特点，笔者在临床上将该病分为急性发作期和缓解期两期治疗。病程在1月以内，疼痛、肢端淤肿严重，采用急性期治疗；病程超过1月的病例采用缓解期分型论治。
2．2．2辨证分型论治要点
（1）急性期辨病邪胜衰主次。根据本病临床主症特征，分辨主导病邪。病变处皮肤色红，灼热，疼痛剧烈，遇热加重，得冷则减者，热邪为胜；疼痛重着固定，麻木痹阻者为湿邪为胜。
（2）缓解期辨虚实夹杂。根据病程长短及全身状况辨别虚实。若本病反复发作或经久不愈者?熏多为虚实夹杂；若见患者疲乏少动者为气虚；若见患者面色苍白、心悸者为血虚；若见患者肌肉麻木，腰膝酸软者多为肾虚。由于病程日久，湿邪困脾，患者常表现为脾虚为主。
2．3临床治疗原则
本病为湿热邪气痹阻络脉、气血运行不畅所致，故祛邪活血通络、缓急止痛为本病的治疗原则。根据“通则不痛”的理论，急性期清热解毒化瘀、活血通络止痛；缓解期利湿化瘀、活血通络止痛。在分期的基础上，再根据不同的临床表现辨证论治。
2．4分期辨证论治
2．4．1急性发作期辨证分型
（1）热毒内蕴、脉络瘀阻型。症见起病较急，四肢肢端呈对称性、阵发性剧烈疼痛，痛不可触，疼痛多为烧灼样，局部红肿灼热，伴发热、口渴、唇干，舌质红有瘀斑、苔黄白腻，脉数。类似“热痹”临床表现［3］。治以清热解毒、凉血活络止痛。自拟清解活血通络汤（忍冬藤、连翘、栀子、黄柏、石菖蒲、羌活、独活、生薏苡仁、青蒿、白花蛇舌草、川牛膝、桃仁、地龙、牡丹皮）。方中以忍冬藤、连翘、栀子、白花蛇舌草、青蒿清热解毒，透热转气；羌活、独活、川牛膝、桃仁、地龙、牡丹皮等活血化瘀，通络止痛；石菖蒲、生薏苡仁芳香化湿；川牛膝引药直达病所。全方具有清热解毒、活血化瘀通络之功。使血热得清，瘀滞得通，气血得行。
（2）湿热痹阻、脉络不通型。症见肢端灼热疼痛，遇热加重，皮色暗红肿胀，下肢沉重，胸闷纳呆，便溏，舌质红、苔白腻，脉滑。类似“着痹”临床表现［4］。治以解毒化湿、活血通络止痛。自拟四妙活血通络汤（黄柏、薏苡仁、苍术、川牛膝、桑枝、忍冬藤、秦艽、独活、赤芍、白芍、丹参、白花蛇舌草、桃仁、地龙）。方中薏苡仁、苍术健脾渗湿；忍冬藤、秦艽、羌活、独活除湿通络止痛；黄柏、白花蛇舌草清热解毒；桃仁、川牛膝、地龙活血通络。
2．4．2缓解期分型论治
（1）湿热困脾、脉络瘀阻型。症见四肢指、趾端酸沉疼痛、麻木，皮肤颜色青紫，纳呆，面色苍白，舌质红、苔黄或薄白，脉多沉缓。治以清热利湿、蠲痹通络止痛。自拟三仁活血通络汤（杏仁、生薏苡仁、冬瓜仁、苍术、白术、白花蛇舌草、桃仁、川牛膝、地龙、丹参、石菖蒲、羌活、独活）。方中杏仁宣通肺气，开上焦以除湿；生薏苡仁、冬瓜仁、茯苓淡渗利湿；石菖蒲、苍术、白术运脾化湿；白花蛇舌草清热解毒；桃仁、川牛膝、地龙活血通络，宣痹止痛。
（2）脾虚气滞、脉络瘀阻型。症见肢端皮肤疼痛缓解，纳差食少，大便稀溏，舌质晦暗或有瘀斑，舌苔薄黄或白，脉沉涩或弦数。治以健脾益气化湿，活血化瘀通络。自拟桃红四物四君通络汤（桃仁、红花、生地黄、白芍、当归、川芎、川牛膝、地龙、鸡血藤、太子参、生白术、茯苓）。方中桃仁、红花、生地黄、白芍、当归、川芎、川牛膝、地龙、鸡血藤养血活血，化瘀通络；太子参、生白术、茯苓健脾益气化湿。
3病案举例
黎某，女，8岁半，因双足疼痛伴发热3d在外就诊，症状无缓解，于2005年12月3日由家长背着前来就诊。患儿于3天前参加学校运动会，劳累汗出受凉后出现双手双足末端外侧剧烈疼痛?熏尤以左手左脚痛甚，有烧灼感，伴发热，体温38．5～39．0℃，自述睡觉时双足入被则疼痛加重，其他关节无肿痛，伴面色晦暗、精神疲乏、大便干结、小便黄，舌质红、苔白黄厚腻，脉滑数。查体?押发育正常?熏心肺未见异常?熏足背血管搏动正常，左手第4、5指，左足第4、5趾及其相连的足背皮肤发红（暗红色），肿胀略高出皮肤表面?熏局部皮肤温度高?熏有灼热感但无压痛；咽部充血Ⅱ度，扁桃体红肿Ⅱ度；3天前曾在某医院就诊时查血常规、尿常规、抗o、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、血尿酸、足部X线摄片均正常，疑诊为小儿风湿热，给予抗炎、解热镇痛药，效果不佳。根据临床特点，笔者诊断为原发性红斑性肢痛症（急性发作期）。辨证属湿热内蕴、脉络瘀阻型，治以清热利湿、活血通络。方药：自拟清解活血通络汤加味（忍冬藤20g、栀子10g、广藿香15g、石菖蒲10g、羌活8g、独活10g、生薏苡仁20g、青蒿20g、白花蛇舌草20g、桃仁10g、川牛膝10g、地龙10g）3剂，水煎内服，1日1剂。12月7日复诊，患儿述药后热退，精神好转，肢端疼痛已减轻，左侧手足皮肤红肿部分消退，颜色转红，面色萎黄，大便稀，小便黄，舌质淡红、苔白腻，脉滑。咽部充血Ⅱ度，扁桃体红肿Ⅱ度。辨证：湿热痹阻，治以清热利湿、活血通络。方药：四妙活血通络汤加减（黄柏10g、薏苡仁20g、苍术8g、川牛膝10g、忍冬藤20g、秦艽10g、独活10g、赤芍15g、白芍15g、丹参15g、白花蛇舌草20g、桃仁10g、地龙10g、白术10g、葛根20g），连服7剂。12月15日三诊，左侧手足皮肤肿胀消退，疼痛减轻，走路不便，面色萎黄，大便稀，小便黄，舌质淡红、苔白腻，脉滑。辨治同上。上方去忍冬藤，白术改为炒白术10g，加鸡血藤20g，再进7剂。12月22日四诊，患儿精神好转，四肢疼痛减轻，但四肢冷，指、趾颜色紫黑，面色萎黄，纳差，大便正常，小便黄，舌质淡红、苔白腻，脉滑。证属寒湿痹阻，治以温阳化湿、活血通络。桃红四物四君通络汤加减（桃仁10g、红花10g、生地黄15g、白芍15g、当归10g、川芎10g、川牛膝10g、地龙15g、丹参15g、鸡血藤20g、太子参15g、炒白术15g、茯苓10g、桂枝6g、葛根15g、细辛3g?雪，7剂。12月30日五诊，患儿精神好，胃纳增，四肢不痛不冷，指、趾颜色基本正常，面色好转，大、小便正常；因上体育课时减衣受凉，见咳嗽、咽痛，舌质淡红、苔白腻，脉滑浮。辨证为风寒外感夹湿，治以疏解宣肺化湿。自拟三仁止嗽汤加减（杏仁10g、生薏苡仁20g、冬瓜仁20g、金银花15g、连翘15g、荆芥10g、防风10g、百部20g、白花蛇舌草20g、桃仁10g、地龙10g、石菖蒲10g、羌活10g、独活10g），连服3剂。嘱其咳嗽好转后，再服桃红四物四君通络汤加减（12月22日的处方）1月。1月后电话回访，家长述患儿一切正常。
按：该患儿因为参加学校运动会劳累汗出受凉后发病，从发病到基本痊愈时间约为2月，经历了急性期、缓解期两个分期、分型治疗阶段。通过采用急性期清热解毒、活血通络止痛，缓解期化湿运脾、活血通络止痛的治疗方法，疗效尚好。
4结论
4．1发挥中医药整体调节优势，分期辨证论治
原发性红斑性肢痛症是一种少见的阵发性血管扩张性疾病，目前西医还没有一个确切有效的治疗方法，主要以对症治疗为主，多以阿司匹林等止痛药、皮质激素及维生素类药物治疗，对于症状的迅速缓解有明显作用，但不良反应大，难以长期应用。中医药治疗重点在于对人体的整体功能进行改善，因此在针对病因治疗及防止其复发方面均有显著效果。笔者近5年治疗38例原发性红斑性肢痛症患者，急性发作期的病人占80％以上，按照分期辨证分型及急则治标、缓则治本的治疗原则，经过1月治疗，症状基本缓解。缓解期人体脉络空虚，正气不足，气血运行不利，人体免疫功能低下，易致毒邪蕴积缠绵，加重脉络瘀阻。故缓解期的治疗以扶正固本为主，在活血通络的前提下，照顾脾肾先后天之本，对肝、脾、肾予以整体调理，使局部及全身症状平均在2月之内都能改善，说明采用中医药分期辨证分型的治疗方法治疗原发性红斑性肢痛症，疗效肯定。
4．2将“以通为用”、“活血通络”的治疗原则贯穿治疗全过程
近年来基础医学专家们对原发性红斑性肢痛症的致病基因研究结果提示：一是原发性红斑性肢痛症可因局部微血管循环障碍而引发；二是钙离子通道受阻使得钙调素蛋白信号传导受阻，外周血管扩张，从而引发红斑性肢痛症，提出本病与钙离子通道阻塞有关；三是钠离子通道异常，导致血管扩张，传导给神经，故患者感到肢端肿胀、灼热、疼痛，初步认为钠离子通道基因scn9a可能是原发性红斑性肢痛症的致病基因，提出原发性红斑性肢痛症与钠离子通道异常有关［2］。上述3种说法都与中医的“不通则痛”的理论相关。西医的微循环障碍，实质上是中医血瘀理论的一个重要的、具体的客观指标，血瘀证则是中医学对微循环障碍一类疾病的病理概括，而血瘀证日久亦属于络病的范畴［3］。有专家认为本病主要病机为湿热内郁、气血凝滞，同时通过微循环检查发现，红斑性肢痛症患者的血管袢模糊，排列紊乱［4］。中医络病学中的孙络作为循环中的最小机构，是循环的通路，在生理方面则是物质交换的场所，在病理上无论是微循环障碍或者是络脉病变，皆可导致血瘀证。根据湿、热等外邪“易入难出”、“易积成形”导致脉络瘀阻、“不通则痛”的病机特点，始终坚持“以通为用”、“活血通络”的治疗原则，是中医药治疗该病的又一体会。
4．3兼顾病程与体质，合理遣方用药
4．3．1活血通络应不伤正，慎用逐瘀破气之品
瘀血是病理产物，故活血通络当兼顾养血，寓养血于活血之中。笔者在临床治疗中常用当归、丹参、桃仁、红花等。其中当归味甘，辛温而润，补血和络、润燥止痛。《景岳全书·本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，动中有补，诚血中之气药……”丹参活血养血。“桃仁苦以泄滞血，甘以生新血”?穴《用药心法》?雪。红花则“少用养血”。活血应遵循“行而不峻，化而兼养”的原则，少用破气逐瘀之品，用药选择应符合病人的病程及体质特点。
4．3．2选用虫类药以加强活血通络之功
笔者在辨证遣方的基础上常加用地龙、乌梢蛇等虫类药，用其善于攻窜行走、入络攻痼之功，解气血之凝滞，最终达到气血调和，加快疾病的痊愈。
4．4有待思考的问题
本病虽然在临床上属于少见疑难病症，但以疼痛为主要症状，极大地影响病人的生活质量，所以应发挥中医药的优势，加快规范化治疗研究。
4．4．1加快对原发性红斑性肢痛症的机理研究
通过对其进行更深入的分子遗传学研究，阐明致病机制，寻找到可行的治疗规范。近期已有研究提示：初步认为钠离子通道基因scn9a可能是原发性红斑性肢痛症的致病基因［2］，这将为医者提供明确其致病机制的内因依据，通过对scn9a的深入研究进一步阐明其作用机制，进而实现以scn9a基因为药靶的中药新药制剂开发，最终成功开发治疗该病的药物，以达到提高病人生活质量的目的。
4．4．2辨病与辨证相结合，加快中医临床疗效的
标准化研究
在中医治疗本病的临床研究中，由于是少见的疾病，目前尚存在临床观察样本数偏少、实验研究极少、缺乏对照组的设立等问题，没有客观的临床疗效评定标准。今后应注重客观化指标与对照组的设立，按照随机对照盲法的临床循证研究原则，进一步提高临床疗效，发挥中医药治疗的优势，研究研发有效的外治药物。
【参考文献】
［1］陈灏珠，丁训杰，戎卫海，等．实用内科学［m］．第10版．北京：人民卫生出版社，1998：1370．
［2］李潇，余丽红，刘小林，等．原发性红斑性肢痛症的基因研究进展［J］．国外医学·遗传学分册，2005，28（4）：16．
循证医学的四个原则篇3
关键词：循证医学；中医；中药
1 中医中药理论依据
中医中药学是我国的传统医学，有着数千年的悠久历史，是我国最宝贵的文化遗产之一，为我国人民的健康事业作出了巨大贡献。现在中医中药仍被世界认同，我国政府对中医中药也十分重视，提出要大力发展中医中药。早在三千多年前就有甲骨文记载食医、疾医、疡医。我国最早的医学专著是在二千多年前战国时期的《黄帝内经》，其系统地总结了古代的医学成就和治疗经验，运用朴素的唯物论对人体的解剖、生理、病理以及疾病的防治等方面作了比较全面的阐述，初步奠定了中医药学的基础。其后《素女脉经》《神农本草经》《伤寒论》《难经》等医学典籍使中医从基础医学到临床医学，以及药物、针灸治疗等形成了较为完整的中医中药理论体系，也成为了后世医药学工作者的理论依据。16世纪中叶著名的医药学家李时珍编写了闻名于世的《本草纲目》进一步奠定了中医药学的基础。
中医中药的基本理论是：医论“阴阳五行”，药论“四性五味”。“阴阳互补、阴阳协调、阴阳消长、五行相生相克”，“阴盛则阳病，阳盛则阴病”，“虚则实之、实则虚之”。中医的诊断有“四诊八纲”之法，望、闻、问、切为四诊，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实谓八纲。他是各种辨证之总纲。同时讲究“整体观念，天人合一”，辨证施治是其核心。其蕴涵着大量的系统论思想，与现代的循证医学理论有诸多相似之处。
2 中医中药发展的瓶颈
2.1 缺乏大样本试验数据缺少大样本的随机对照临床研究资料，特别是群体药代动力学、药效学方面的研究数据及特殊人群的差异性分析数据。疾病谱、人的体质、抵御疾病的能力都在变化。数千年传统的医案、方剂记载是否符合现代人群的疾病治疗，值得研究探讨。中医经典的辨证方法、逻辑分析方法难以实现对大量症状和体征等信息进行分析。可喜的是，目前在中医“证”研究方面取得了一定的成绩。中医证候的基因芯片研究也有较大进展。一些大的医药研究机构对中药药效学研究中医“证”的动物模型已经达到110多种。如大黄灌胃致“气虚”，化疗药或辐射致“血虚”“阴虚”“阳虚”糖皮质激素致“肾虚”等。但是也有一些动物模型难以制作，如精神方面的疾病，狂躁、幻觉、抑郁、焦虑等。值得注意的是许多试验药物在动物模型中有效，而在人体无效，多经不起体内试验的重复，是假阳性结果。如许多中药粗提物能增强试验动物的免疫功能，抑制试验动物的移植性肿瘤，但在人体确无效。运用现代医学理论和分子生物学技术阐明中医“证”本质是实现中医药现代化的基础和关键，具有重大科学意义［1］。
2.2 缺乏明确的预后评价中医中药学主要是治本，“固本清源，扶正祛邪”，讲究的是精、气、神的恢复情况。而对预后无十分明确的康复指标及评价。不像西医那样有明确的实验室指标或仪器设备检查结果。建立中医药疗效系统评价体系，已经成为中医药学发展的必然。
2.3 缺乏科学的方剂综合疗效分析中药的方剂组成多以增加疗效、降低毒性为主。自神农尝百草，以五味定药性，以五味之法定方剂，药物的五味与功效究竟存在多大差异值得研究。中药方剂中多味药的疗效不是单一的，作用机制也不是一个靶点，而应是多组分多个靶点，具有综合疗效。这方面的研究报道极少。
2.4 中药有效成分含量及提取问题由于气候条件、外部环境、土壤性质的变化，古老的中草药有效成分含量是否有所改变，中草药特别讲究产地﹙生长气候的变化、土壤性质的变化﹚、药用部位、及采收季节。用法、用量、用途也应有所改变。虽然大部分中药的化学成分定量、定性、指纹图谱、红外图谱已经达到了较高的水平。但是产地、采收季节、药用部位等有效成分的差异性研究还有待提高。中药有效成分的提取工艺、提纯精制技术、仪器设备、质量控制、检测手段等方面的研究还存在一些问题，如中药注射剂由于其起效迅速、疗效确切而受到临床的欢迎，但其质量难以控制，安全性受到质疑，从而制约了中药注射剂的发展。
2.5 中药的不良反应问题近年来，由于使用中药制剂而引起的aDR事件时有报道。据统计结果显示，2001～2003年中药不良反应报告数中药的不良反应量占aDR报告总数的13.5%，其中中药注射剂的不良反应报告数占中药不良反应总数的77.2%［2］。主要发生在肝、肾、神经、血液等系统的毒性。应引起中医药工作者的高度重视。造成中药aDR的原因是多方面的。主要原因是：①中药毒性研究数据缺乏，如龙胆泻肝丸中的关木通含马兜铃酸引起的肾脏毒性事件；②制剂原药材质量不统一，难以控制，如采收季节不同，甚至运输、储藏的条件不同其有效成分差异较大；③同名异物品种现象较多，各地区习惯用药不同致使发生中毒事故。例如北京某医院用山豆根配制感冒片时曾发生二百余人中毒。北方习用北豆根（山豆根）为防己科植物蝙蝠葛的根茎，南方习用山豆根（广豆根）为豆科植物柔枝槐的根，广豆根毒性大于北豆根，中毒原因是错把南方的广豆根调入北方当北豆根入药。
3 小结
综上所述，中医中药还存在诸多不足，如何继承和发展中医中药，是医药学工作者面临的新课题。循证医学与中医中药理论存在很多相同之处，如中医讲求整体观念、以人为本；循证医学也是如此。循证医学讲的是求证施治;中医讲的是辨证施治;循证医学的“证”是可信的证据，中医讲的“证”是症状、症候或理解为临床表现。二者含义不尽相同。笔者建议，运用循证医学来完善中医中药理论，加快发展中医中药，建立中医药临床系统评价体系，汇集中医药临床评价的资料，建立大型中医中药信息数据库。今年国家科技部将中医辨证和疗效评价、中成药安全性评价等已列入国家“十五”科技攻关计划。国家中医药管理局也把实施中医药走出去战略作为今后工作的重点之一，明确要求采用循证医学的方法加以研究。笔者认为，当前乃至今后相当长的时期内，借用循证医学的方法，是中医药真正走向世界的一条有效途径。
【参考文献】
循证医学的四个原则篇4
随着临床广泛和大量应用抗菌药，造成了病原体耐药性的产生，从而导致某些疾病无药而医，如目前有些国家发生“超级细菌（nDm-1基因的泛耐药菌）”、曾发生的“非典（耐药菌mRSa）”以及甲型H1n1流感等疾病。尤其我国，加强抗菌药的管理势在必行。因此，要求临床医生和药师应根据循证医学和循证药学针对病况选用抗菌类药物，从而达到科学合理经济用药。
1循证医学与循证药学
“有意识地、明确地、审慎地利用现有的最好证据制定关于个体患者的诊治方案”，即循证医学（evidence-basedmedicine，eBm）。它提倡医生需要结合当前最好的临床研究，依据专业知识和技能以及患者的选择作出临床决定，主要是使医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最佳的临床治疗结果和生存质量。循证医学的研究理论已经渗透到药学领域，1998年etmisnan等学者提出了循证药物治疗学，即已证据为基础的临床药物治疗学，其主要内容和基本精髓就是寻找证据、评价和分析、运用证据作出科学合理的用药决策。循证药学已经开辟到临床药师的教育与培训、新药研发与准入、药物再评价、基本药物遴选、合理用药评价等方面［1］。
在临床药学实践中，临床药师面临不断提出的新药和老药的新适应证，面对蜂拥而来的大量资讯，如何正确搜集和利用有效的文献，判断研究报告中可能存在的偏倚，如何去伪存真，掌握和使用正确的文献评价方法成为关键。循证药学就是搜集、评价科研证据（文献），评估其在制订治疗方案中的作用，并以此作出临床药物治疗决策的临床实践方法。
循证药学的理念是以科学的用药逐步代替传统用药，最大限度的减少对药品使用的盲目性，确保患者用药物治疗的恰当（符合适应证）、效果最好、安全性最好、使用最方便。最终使患者的用药达到有效、安全、经济、合理。根据我国抗菌药的应用情况，采用循证药学的方法更能科学、有效、规范的使用抗菌药，以避免抗药耐药性的泛滥，这也是规范管理抗菌用药的有效方法之一。
2滥用抗生素的危害
中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国，年产抗生素原料大约21万吨，出口3万吨，其余自用（包括医疗与农业使用），人均年消费量138g左右（美国仅13g）。据2006年～2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素。在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22%～25%。中国的妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区，某市中心医院妇产科多年的统计显示，目前青霉素的耐药性几乎达到100%。而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。
金黄色葡萄球菌原是一种常见病菌，可引起皮肤、肺部、血液、关节感染，最开始，青霉素对之有效，而变异后，它对青霉素、甲氧西林（半合成青霉素）不再敏感，这种难以杀灭的耐药菌称为mRSa。2010年宁夏两名患儿又被检测出带有超级细菌nDm-1，它能抵抗绝大多数抗菌药物。
随着临床使用抗生素的增多，细菌自身的防守能力也在不断增强，如大肠杆菌性感染，原来许多抗菌药物都可以有效治疗，但现在由于大肠杆菌对许多药物都产生了耐药性，比如60%的大肠杆菌可以通过产生一种酶破坏临床上常用的一类抗菌药物头孢菌素类，使得这类药物失效，而致使临床可供选择的药物减少，导致临床治疗困难。抗生素泛滥，加快了耐药菌的形成。
2008年1月～2010年6月某院住院患者，治疗上均不同程度使用抗生素治疗，出现明确的与抗生素有关的不良反应67例，其抗生素的不良反应表现为：过敏性休克、溶血性贫血、血清病、药物热、Ⅳ型变态反应、神经系统的毒性、肾脏毒性、肝脏毒性、胃肠道毒性、特异性反应、二重感染等［2］。由此说明抗菌药物的滥用已经造成严重的危害。
3滥用抗菌药的现象
2004年我国正式颁布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》，对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗感染治疗原则、抗菌药物治疗、预防指征以及合理给药方案的制订原则进行了阐述。明确了合理选用相关抗菌药物，目的是规范抗菌药物的使用。
但是我国目前抗菌类药物的使用仍然存在的问题，没有必要的预防性用药过多，如术前没有药敏试验支持的经验性用药较普遍，抗生素更换频繁、盲目联合用药、对抗生素追求“进口、新出、价高”，忽视了病原学检查。因为痰液等标本培养需三、四天时间，门诊患者往往等不及，因此，如果患者有黄痰、白细胞高等情况，医生就会根据自己的经验选用抗生素药物；对住院患者而言，即使培养结果出来，为了保证治疗效果，医生也会使用效果更强的抗生素。
同时还普遍存在一个问题，就是用药剂量过大、时间过长，如重症监护室、呼吸科、感染疾病科、急诊室。患者对药物的期望值过高，如感冒、发烧即使用抗菌药。对药物依赖产生耐药性致不良反应发生增多，许多基层医院对抗生素在临床使用量的逐年上升，缺乏其不良反应的监测及相关性研究。
目前多数临床医药工作者还凭经验用药，缺乏通过细菌培养和药敏试验来合理调整抗菌药物使用品种。如一家医院骨科抗菌药物的统计分析，抗菌药物使用之前做药敏的只有16.66%，特别是一线用药，不做药敏的现象可能更加严重。虽然经验用药也是循证药学的基础，但抗菌药物的耐药性已是一个不容忽视的问题。不同的地区，抗菌药物对细菌的敏感性也不同，甚至同一家医院在不同的时期，细菌对抗菌药物的敏感性不同，耐药菌谱也有较大差异。某医院2001～2003年分离出的317株铜绿假单胞菌选用12种抗菌药进行药敏实验，结果2001～2003年铜绿假单胞菌对环丙沙星耐药率呈上升趋势；2001～2002年对头孢噻肟耐药呈直线上升，2003年稍有下降；2001～2003年对哌拉西林、庆大霉素、阿米卡星、头孢吡肟、氨曲南、头孢他啶耐药率呈下降趋势；2001～2002年对亚胺培南、美罗培南耐药率呈显著下降趋势，2002～2003年稍有上升。这时若凭经验用药可能不会取得良好的治疗效果［3］。因此，为取得及时、有效、合理的抗感染治疗效果，注意细菌培养和药敏，这是循证药学的要求，也是患者药物治疗的需要。
如果严格按照规范用药，很多不良反应是可以避免的。所以临床上建议进一步落实和完善科学的抗生素使用管理方法，规定正确的抗生素使用范围及程序。增加通过细菌培养和药敏试验等循证药学理论指导使用抗生素，针对性地选用抗生素。
提高临床医生和药师对抗生素的使用水平，熟悉掌握各类抗生素的抗菌谱、抗药活性、药物代谢动力学特征，使抗生素的使用技术不断普及更新。如何普及抗生素合理使用，使其在临床上发挥重要的治疗作用，而最大程度上避免其不良反应，需要每一位医药工作者不断地努力。
4循证药学与抗菌药的管理
2007年9月在京召开的第67届世界药学大会，其主题为“循证药学和药品优化使用”，也进一步说明了循证药学在药学研究和实践中发挥着越来越重要的作用。循证药学实践的基本过程，首先对所有接受药物治疗或要求药物治疗的患者评价用药需求，确定用药问题；然后根据问题查找证据和评价证据；在依据证据、患者的期望与选择、临床经验，制定和执行用药方案；最后监测和评价治疗结局与效果，不断改进［1］。作为医药工作者要使用抗菌类药物时，必须结合专业知识使用最佳证据指导临床决策，同时考虑患者的意愿。当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时，还须考虑该证据是否适用于自己的具体患者，比较患者是否与研究证据中纳人患者的特征相似（考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等），研究中的干预措施在当地可行性如何，是否受到条件限制（技术、经费、观念），如果不治疗患者会有什么后果，治疗又会带来什么副作用，治疗后是否利大于害，患者和家属的态度如何。结合考虑这些信息后再制定出临床使用抗菌类药物品种、用量和疗程决策。例如循证药学资料，慢性化脓性中耳炎，通过系统评价，24个临床试验，1660例患者，在改善中耳流脓和消除病原菌方面，抗菌素＋耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效；局部使用抗生素比全身使用更有效；局部和全身联合使用抗生素并不比局部用药好；局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效。因此，结论是耳道冲洗和局部使用抗生素，特别是喹啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌。又如通过循证药学研究二巯基丙磺酸钠对毒鼠强有特效解毒作用，在临床推广使用［4］。
循证药学改变了以往“根据基础研究结果、动物实验的结果、个人临床经验和零散的研究报告等制订治疗方案”的传统医疗救治模式。抗菌药物滥用的主要原因之一，就是因为此类药物的应用缺乏“循证”的观念。如果已经出现了对某种抗菌药物耐药的细菌，如医生不知道依然使用的话，那么不仅无效，还会加剧患者的病情和耐药情况。而且现在医药学知识更新换代的速度很快，有可能科研结果已提示，如按现有说明书用药，不能满足临床需要，但由于药物使用说明书的修改要经历一个复杂且漫长的过程，而医生又不能超越说明书用药，这也可能会影响医生更为合理的使用抗菌药物。
根据循证药学规范管理抗菌药的使用能够解决的问题，一是循证药学使临床医师和药师必须清楚各种抗菌药物的治疗方法的证据，以及证据的力度能否用来指导临床实施治疗。二是使药事管理部门依据循证药学理念来正确监管抗菌药的使用。三是使医生和药学人员共同在尊重证据的基础上，客观地评价抗菌药物的疗效和不良反应，既注重两者的普遍性和偶发性，又考虑到患者的个体性和适用性，以此来确定最佳的治疗用药方案，以避免滥用抗生素带来的危害。四是临床医师和药师在深入临床参与给患者治病的同时，结合患者个体情况，运用循证药学原理广泛收集证据，为临床设计合理的个体化给药方案，并及时总结归纳提供给同行共同研究［4］。至此，才能使循证药学起到引导抗菌用药管理的应有作用，同时也可以促使临床选择抗菌用药更趋于安全、有效。
医药工作者要逐步认识到临床疾病，尤其使用抗生素诊治，应在循证医学和循证药学的基础上建立有效给药治疗方案，并且也可使抗菌药的应用得到有效的管理，以避免抗菌药的滥用带来的一系列后效应。
参考文献
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循证医学的四个原则篇5
方法：将我院2011年4月～2013年4月接诊的88例混合痔术后患者作为研究对象，根据患者自愿原则均分为研究组与对照组，对照组采用常规护理，研究组则给予循证护理与辩证施护干预，对比分析两组患者的康复效果及护理满意度。
结果：两组患者皆积极进行护理配合，其中研究组全部康复出院，对照组出现6例患者未能顺利康复（2例中途放弃继续治疗，4例转院）；研究组患者满意度为100.00%，对照组则为88.64%（39/44）。两组患者康复率及满意度有显著性差异（p
结论：混合痔术后患者，采用循证护理与辩证施护干预，除了能提高患者的康复效果外，还能提高患者满意度，值得临床借鉴。
关键词：循证护理辩证施护混合痔术后护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）10-0470-01
循证护理属于近几年才提出的新护理模式与理念，目前在各科临床护理中都有了比较广泛的应用；辩证施护属于中医实践多年经验总结而来，当属我国最为重要的一种医学瑰宝，其是在中医辩证论治与整体观念引导下，经过几千年的不断探索与总结而来[1]。总的来说，循证护理与辩证施护有着相似的模式与效果，在护理临床中都有比较好的效果，尤其是将二者结合起来，那么将会取得更为显著的效果。基于此，我院将循证护理与辩证施护应用在混合痔术后患者护理中，取得了比较良好的效果，现将结果作如下报告。
1资料与方法
1.1一般资料。本次研究88例混合痔术后患者，根据患者自愿原则均分为研究组与对照组，各自44例患者。其中，对照组：男患18例、女患26例；年龄28～67岁，平均为48.3±7.4岁。研究组：男患19例、女患25例；年龄29～63岁，平均为48.1±7.2岁。两组患者在年龄、性别等一般资料上并无显著性差异（p>0.05），可比性很强。
1.2方法。对照组患者采用常规护理，研究组则给予循证护理与辩证施护处理，其具体的步骤与方法简述如下：
1.2.1循证问题：先根据各个患者临床表现找出循证问题，同时找出术后1―7天的痔核坏死期：患者便后会出现灼热疼痛、少腹胀满、滴鲜血、饮食无味（或不敢进食）、小便不畅（或者点滴不通）、舌质红而苔白腻、大便不爽、脉濡滑等，本期大部分属于湿热未尽、刀伤血瘀，可能出现的循证问题是癃闭、疼痛、感染与出血；术后7～15天的痔核脱落期：大便干结难解、疼痛、流有少量鲜血（严重会喷射）、瘙痒/潮湿、脉濡、舌红苔白腻，本期大部分属于湿热未尽、刀伤血络及血不归经，可能出现的循证问题是出血；术后15～20天的伤口愈合期：大便时会有刺痛或微痛，可见少许的鲜血，肉芽红嫩，神疲乏力，脉细弱，舌淡苔薄白，本期大部分属于气血虚弱，可能出现的循证问题是便秘与狭窄。
1.2.2循证支持：根据前述可能出现的循证问题，查找相应的文献参考，确定相关关键词，比如说癃闭、疼痛、感染、出血、便秘、狭窄等，从万方、知网等期刊数据库，收集相关文献后利用科学评价方法，评价证据真实性、可靠性，同时结合临床进一步评价，最终获取最佳实证，从而制定相关护理措施并付诸行动。
1.2.3护理策略：①疼痛的护理：患者采取侧卧位休息，护理人员做好给予患者积极的情志护理，同时进行心理疏导；根据医嘱进行长强、足三里、承山等穴位的针刺处理[2]（气滞血瘀型患者可以采用艾灸止痛）；患者每天便后可以采用活血通络与清热利湿的中药熏洗，尽量保持的清洁，最大化促进患者血运，减轻他们的疼痛。②饮食的护理：患者在术后1～4天一般进食半流质且易于消化的食物，比如说稀饭、藕粉及粥等，在第四天之后可以适当进食，但是要避免食用油腻、辛辣及肥厚等物品，同时禁忌豆类与牛奶等产气较多物品；此外，某些惧怕解便而不敢进食的患者，护理人员要耐心讲解饮食对身体健康的重要作用，以便他们打消惧怕的心理[3]。③出血护理：为了预防继发性出血，应叮嘱患者尽量卧床休息，不能进行剧烈的运动，多食用一些清淡且便于消化的食物，还要多吃蔬菜与水果，若有必要可以口服麻仁胶囊[4]；患者应保障的卫生与清洁，便后坐浴，瘙痒的患者可以采用止痒膏处理。④癃闭护理：小便不畅的患者，进行膀胱区热敷处理，或者根据流水声诱导患者排尿，也可以针刺患者三阴交、阴陵泉、足三里等穴位辅助排尿，少数患者填塞纱条或者压迫过紧，则可以在术后10～12h适当放松敷料，以此减轻尿道压迫。⑤便秘护理：叮嘱患者生活要有规律，尤其是起居生活，每天定时进行排便处理，尽量保障大便的畅通；多食用新鲜的蔬菜与水果，以及瘦肉鸡汤等，禁忌肥厚与辛辣等刺激较大的食物；⑥感染护理：患者术前应做好肠道与皮肤准备，在换药的过程中必须严格按照无菌操作进行，尽量保障的卫生与清洁，若要活动，则需要和护理人员共同商量制定，尽量保障患者每天的营养摄入量，从而增强身体的抵抗力，此外，还应根据医嘱采用抗生素来减少术后感染。⑦肝门狭窄护理：护理人员要指导患者每天按时坚持进行提肛运动，每次15～20分钟，每天3～4次为宜。
1.3统计学处理。本次研究相关数据采用统计学软件SpSS18.0处理，计数资料用%表示，行卡方检验，以p
2结果
两组患者皆积极进行护理配合，其中研究组全部康复出院，对照组出现6例患者未能顺利康复（2例中途放弃继续治疗，4例转院）；研究组患者满意度为100.00%，对照组则为88.64%。两组患者康复率及满意度有显著性差异（p
3讨论
循证护理也叫做实证护理，定义是准确、慎重、明智运用当前所获得的最好研究依据，根据护理人员个人技能与临床经验，同时考虑患者价值、愿望及实际情况等，几者结合起来后制定出的一种完整护理方案，核心四项是采取最可靠与最新科学依据为患者提供最为有效的护理服务。总的来说，循证护理包括四个主要的连续过程，也就是循证问题、支持、观察及应用。辩证施护则是在整体观念与中医辨证论治之上发展而来的一种护理模式，将脏腑辩证、八纲辩证及卫气营血辩证作为基本的方法，加上对患者的临床资料进行分析后，将病因及性质等找出后做出正确诊断，再根据结果采取合适的护理措施[5]。总之，辩证施护强调对症处理，倡导因人、因时及因地制宜策略的一种整体护理。两者都重视整体护理，重视辩证处理，将证据作为护理依据与参考，并且倡导以人为中心的理念，故而有异曲同工之妙，结合起来应用在临床护理中会取得比较明显的效果。在本次研究中，对照组患者采用常规护理，研究组患者采用循证护理与辩证施护干预，其结果显示研究组在患者康复与满意两个方面皆明显优于对照组，差异性显著（p
参考文献
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[3]张波，石玉萍.混合痔术后的护理体会[J].中外医疗，2011，30（8）：160-160
循证医学的四个原则篇6
中国传统医药学走过了2000多年岁月沧桑路程。在西方医学传人中国以前，中国人民的健康生存和繁荣，全靠中医药学。明代中叶以前，人口已达7000万人。历史见证了古代中医药学学术价值和成就。到了今天的当代中医药学，不仅丽质永存，求治于中医药的当代中国人，在城市中医院中，日均门诊人数可达一二千人甚至1万余人。“有缘千里来相会”，不少海外患者也寻访中医治病，中医药在全世界正在持续升温之中。中医药在大量实践和研究中，不仅发展了自己，也使中外世人惊羡。尽管中医药还不是十全十美的，还存在不足和缺陷，但这种缺陷美，正是我们当代中医药学的进步发展的动力，是对未来中国传统医药学辉煌的挑战和契机。这说明从古代中医药学到当代中医药学，从当代中医药学到未来中医药学，是一项艰辛的历史性的人体实验工程，是接受现代社会严格洗礼的过程。今天，它又开始了新的历险。医学教育网搜集整理中国传统医药学是千古流芳的科学，中医药界应当渴求理论和实践的创新，更上一层楼。
如果我们思考一下当今中医药临床实践和研究的模式，大致有以下几大类，我以为这种多元模式，对发展中医药学术非常有利。
1.传统独立模式（independence）以古为鉴，遵循传统理论，理法方药，求其丝丝入扣。进退方药，求其切中病机；有这样很深造诣的人好像少了。我感到需要培养一部分细心刻苦钻研和实践的中医。因为古典和现代一样动人，一样有活力，一样有成效。需要发展。
2.中西医结合模式（integration）取中西医理论和实践之长，双重诊断，辨病辨证论治结合，择优治疗。可以先中后西，能中不西，中西有机结合，提高诊疗效果和水平。如中国学者对肿瘤及心血管的诊疗模式，提高了生存质量，便是一例。
3.现代创新模式（innovation）结合中西医理论思维和当代科技成就，创新药物和新的复方，取其有效部位或化学结构明确者进行有针对性的诊治，如青蒿素、川芎嗪、雷公藤总甙的发展，等等。
4.独到高超模式（individualism）传统中医界确有一些独擅一技而又有效的；有些只须稍加改进，即可广渡病家的。因而万万不可忽视。
5.并用互动模式（interaction）与中西医结合不同的是，它可以根据病情，采用中医综合措施，以及中西医综合措施，进行新的探索。
以上我只是列举五种当今现实医疗实际的情况，中医药理论及临床研究应当从实际出发，从这里撷英取精，选题开拓，不必拘泥一格。
在中医药学科研究和现代开发方面，我们的观念（soul，conception）应当与今天日新月异发展的现代科学技术同步。我们的目标要走向世界，我们要与世界接轨；我们同时要弘扬中医药特色（如中医药的四性五味理论，中医药复方的效应，等等）我们要有中医药自己现代化的、规范化的轨道，贡献于世界。世界医学需要中医，人类需要中医；同样，中医也需要现代化，中医也需要世界认识和理解自己多彩多姿的闪光点是什么；这就是中西医之间的和谐。当然，和谐之中有不和谐，不和谐中有和谐，永远这样，毫不奇怪。
在中医药临床研究和现代开发方面，我们还要遵循几个重要的原则，大体有以下几个方面可作参考。
1.继承性原则科学技术的发展都有一定的继承性，传统医药学更是如此。从学习、理解到发展创新的原则必须遵循。应当遵循取其精华，去其糟柏的原则，以扬长避短。
2.个体化医疗原则中医药经验的积累不少是个人长期实践的积累，是科学和艺术的混合物。尤其是对每一个病人的动态变化治疗，这种经验不可忽视。学习这种经验，启发思维，可以成为创新源泉。
3.尊重传统思维原则要重视经典理论和古今医案医话等经验的运用。古典理论是临床经验的升华。医案医话刊载了历代医生们成功和失败的经验，是活的教材。
循证医学的四个原则篇7
（川北医学院，四川 南充，637000）
【摘要】 法医物证学Dna实验室质量控制关系到鉴定结果的准确性，不仅需要遵循技术原则、法律要求及道德标准要求，同时也要遵循一定的标准，比如人员标准、仪器设备标准及分析检验程序标准。为了尽可能地降低错误，制定实验室错误纠正措施、定期进行专业测试与评估及保证物证检材具有重复检测的可能性显得尤为重要。
【关键词】 法医物证学；Dna实验；质量控制；措施引言
法医物证学是高等医学院校法医学专业课程之一，其出发点是以Dna分型为核心[1]，当前随着教学水平评估工作的不断深入，我国高等法医物证学教育中的实验教学已经受到人们的广泛重视，怎样科学合理地利用实验室资源来培养学生的创造力与实践能力，以便于更好地服务于科研与社会，是一个值得深究的问题，大量的实践表明，尽可能地控制实验室质量是实现这个目标的可靠途径。1 法医物证学Dna实验室质量控制原则1.1 技术原则 从某种程度上来说，技术原则是法医物证学Dna实验室质量控制的主要原则，它对Dna实验室人员、检验程序及实验方法都有具体的规定，比如Dna检测人员必须具备丰富的实验经验，新的程序与方法被运用到日常检验工作中必要反复地验证。然而目前我国法医物证学Dna鉴定实验室应用的技术种类多样，人员水平良莠不齐，很难确保Dna鉴定结论的有效性，因此强化人员培训、统一技术标准与操作程序、加强实验室之间的数据沟通显得尤为重要。1.2 法律要求 法医物证学Dna实验室不仅要确保高质量高精度的分析，同时Dna分析程序一定要遵循我国相关的法律法规，换句话来说，物证检验、样本采集及鉴定过程都要符合法律法规，此外Dna鉴定活动要受到相关法律法规的保护与认可。目前我国在法医物证学Dna实验室质量控制方面的法律法规还比较缺乏，即使有相关的法律法规，操作性也不是很强，所以当前的任务就是加快制定Dna分析鉴定机构的从业标准与技术要求等方面的法律法规，真正做到“有法可依，有法必依”[2]。1.3 道德标准要求 法医物证学Dna实验室所有Dna分析程序一定要遵循伦理标准，保护个人的隐私，在进行Dna试验时，不能够做恶意基因重组实验，此外环境意识对法医物证学Dna实验室工作人员来说显得非常重要，因为没有洁净的实验室环境，则可能污染实验室，因此确保实验室环境保持干净整洁可以有效避免放射性物质与有毒试剂对环境造成污染，减少对人体的危害。2 法医物证学Dna实验室质量控制标准2.1 人员标准 一般来说，法医物证学Dna实验室人员主要包括实验人员、技术管理者、检验人员以及实验室后勤员等[3]。对于实验人员来说，要接受过相关的特别培训，参与法医Dna分型前的资格考试；对于技术管理者来说要达到一定的学位要求，必须在法医Dna实验室工作至少3年以上；对于检验成员来说，要达到一定的学位要求，要再法医Dna实验室工作至少6个月以上；对实验室后勤人员来说，要有相关职责的技能培训。2.2 仪器设施标准 Dna实验室要确保最小的污染，不让无关人员进入实验室，Dna的扩增与Dna的提取应当隔离开来。实验室应当有一套完整的物证控制体系来确保物证检材的完整性，物证检材应该编号，防止混淆。实验室应当具有且执行一个书面程序来保证仪器的正常保养，定期或者不定期地进行检查。2.3 分析检验程序标准 Dna实验室应当遵循已经审核过的检验方法，比如实验室要有所用检验技术的具体详细步骤，包括样品处理、Dna检测标准及数据的解释。实验室要使用和使用方法相适应的试剂，要有测试样品Dna浓度的方法等。3 法医物证学Dna实验室质量控制措施3.1 定期进行专业测试与评估 一般来说，定期自我检查与专业测试是法医物证学Dna实验室质量控制的一个核心环节，专业测试包括外部测试与内部测试，其中内部测试的样本是由内部提供，外部测试中的样本则是由外部权威机构提供，建立一个大家公认的专业测试委员会，在很大程度上有利于技术的标准化。3.2 制定实验室错误纠正措施 一般来说，在提取检材的过程中，Dna检验分析与结果解释可能会出现一些错误，比如样本在检验过程中不清、实验试剂等外部条件的改变、污染及人为错误。假如能够发现且及时纠正错误不会造成严重后果，相反没有及时纠正错误则应该鉴定的结论。3.3 保证物证检材具有重复检测的可能性 重复实验具有能够证实第一个次分析的正确性及改正第一次错误的优点，当两次检测结果不一致时，要依据物证材料的情况，判断是不是出现Dna污染。进行Dna检验时，保留一部分实验材料或物证不失为一种好方法，当前亟待建立一个比如实验室之间复核比对制度，这样可能最大程度降低鉴定错误发生率，维护鉴定结论的准确性。4 结论
法医物证学是高等医学院校法医学专业课程之一，其出发点是以Dna分型为核心[3]。法医物证学Dna实验室质量控制关系到鉴定结果的准确性，一方面需要遵循技术原则、法律要求及道德标准要求，也要遵循一定的标准，比如人员标准、仪器设备标准及分析检验程序标准。为了尽可能地降低错误，制定实验室错误纠正措施、定期进行专业测试与评估及保证物证检材具有重复检测的可能性显得非常重要。参考文献[1]赵兴春，季安全.法医Dna鉴定实验室质量控制和质量保证[J].中国法医学杂志，2002.[2]许冰莹，景强.法医物证学Dna实验室质量控制标准及开放式管理模式的探索[J].昆明医学院学报，2009.[3]刘健,胡兰.美国法庭Dna鉴定实验室质量控制标准[J].法医学杂志，2007.
循证医学的四个原则篇8
[关键词]循证医学；机能学
机能学实验是融会了生理学、病理生理学和药理学三门学科实验教学的内容和手段的一门新的综合性实验学科。以培养学生理论联系实际的能力、独立思考，分析问题的能力、解决实际问题（动手操作）和创新的能力为教学目的。传统的实验教学一般来说只要按实验教材，依据年年不变教学内容，学生机械的照搬实验教材上实验步骤操作，得出实验结果，就算完成实验。由此培养学生的基本理论与基本技能一般，但临床实践能力、分析能力、创新能力不足。循证医学（evidence―basedmedicine，eBm）在高等医学院校的临床教学中已经有了很好的应用并证实教学效果很好，在基础医学教育中运用较少，在实验教学中更少提起。实验的结果就是事实依据，依据又是根据实验的数椐所得。从某种意义上讲，医学科学就是循证科学（1）。循证医学（eBm）是准确、明智的应用所获得最好的研究依据，结合实际教学要求达到教学目的。所以，在实验教学中循证医学教育是不可缺少的。我们在机能实验教学中运用循证医学教育方法取得了一些效果。
1.在机能实验学教学中引人循证医学的背景
20世纪80年代以来，临床医学模式发生了深刻的变化。著名的临床流行病学家Davidsaekett将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完善地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。其内涵是“最好的证据”、“临床专业技能”、“患者的价值”三者的有机结合（2）。循证医学在临床运用中就是围绕疾病及其治疗，通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据，为临床教育改革开辟了一个崭新的领域，是临床医学教育发展的必然趋势，充分体现了现代医学科学性、先进性和系统性要求，其本质也是一种新式高效的终身学习的临床医学教育模式。循证医学（eBm）是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好的研究证据科学指导临床实践，具体包括五个步骤：①提出明确的临床问题；②全面、准确收集证据；③找出当前最佳证据；④应用最佳证据，指导临床实践；⑥后效评价循证实践及其结果。2l世纪高等教育最重要的任务是帮助学生学会学习。以获得解决问题的能力。
2.如何用循证医学教育法开展机能实验学教学
2.1对教师广泛动员宣传循证医学教育法，引起教师对循证医学教育法的重视
在当今知识爆炸的时代，医学研究突飞猛进，知识更新速度快，在学校中学到的知识和技能将因陈旧而逐渐被淘汰。Ramsey等的研究显示，医学生掌握新知识的情况与毕业的年限呈显著负相关（3）。这就说明随着时间的飞逝我们的现有医学知识和技能在逐渐过时。传统的灌注式的教学方法只能在短时间内增加知识，而不能改变实践行为。教师作为教学的主要组织者，应首先在思想上要与时俱进，努力提高自身的业务能力。美国在进行临床医师的教学中就将形态学（解剖学、组织学、病理学）、机能学（生理学、生物化学）、内外环境影响课程（免疫学、微生物学、药理学）的教学内容捆绑在一起集中穿行教学。
2.2对教材进行循证研究，精心设计教学计划，激发学习积极性.
医学生首先接受的是医学基础知识，与临床知识相比，基础学科显得难学，学起来枯燥乏味，如能在实验课寻找突破点，激起学生学习基础课的兴趣，这样就会”双赢”。我院本科生的生理学、病理生理学、药理学的开课分别设在第三学期、第四学期、第五学期。针对这情况，我们把机能学实验开设在第四、第五学期开设，这样学生既学了生理，病理生理学，药理学，能把这三门课程的知识有效的串联起来，综合起来。按照循证学观点精心编写教材，编写了一本适合新形式下高等教育模式的《生理科学实验学》。提前设计教学计划，安排教学内容，下发教学计划书和日历，督促学生以见习生的身份进入临床寻找与实验相关的病例，并在开课前调查每个班级学生完成率。让每个学生带着问题来实验室。
2.3依照循证程序进行教学，培养学生的循证思维，提高教学质量。
教师在实验中应鼓励学生提出问题，并寻根溯源寻求解答，即不含糊也不牵强。问题是创新的源泉。学生提出的每一个同题，教师只能在一定层次和深发上予以解答，对于新的层次积深度师生可以共同查找资料探讨，这样激起了学生的兴趣和好奇心，使学生围绕着如何解决这个问题积极主动地听课、思考、寻找证据、展开学习讨论，最后在问题的带领下，经教师一步步引导，由学生自己归纳、总结，从而得出结果。例如：在上述实例中，以“家兔失血性休克及抢救”这一典型病例为入口。打破常规学习模式，先提出问题：急性大量失血是如何引起休克发生的？为什么输回所失的全部血液后家兔血压仍未能恢复至原来的水平？指导学生利用循证的原理，以问题为中心，广泛查阅资料，通过主动了解此病症的主要临床表现、简单发病机制、主要的治疗原则和护理措施，找到问题答案，最后在教师的引导下总结出结论。显然，此时得出的结论，学生不但旱已记忆牢固，而且日后应用起来更加灵活。
3.结束语
总之，循证医学是一种新的高等医学教育模式。循证医学利用新的最佳证据指导临床实践，对提高医疗质量，对整个医学的发展产生深远的影响，把循证医学模式纳入高等医学的教育体系中具有极其重大的意义。在机能教学活动中，改变传统教学模式，将循证医学理论融入其中，能明显地提高教学质量；更有助于促进学生及早建立良好临床思维模式，加强对实际问题的解决能力；并有助于提高学生学习基础知识的兴趣，也适应新时期社会对高层次人才的需求。
参考文献：
循证医学的四个原则篇9
【关键词】中医学；原创思维；传承；发展
abstract:thereasonthatthetCmcanexistlongandkeepprosperousliesinitsefficacyinpreventingandtreatingdiseases.tCmtheoreticthoughtsoursesfromChineseancientphilosophicthought；atthattimetherulingphilosophicthoughts，suchasessentialQitheory，YinYangdoctrineandFiveelementsdoctrine，allpenetrateintothematerialthoughtoftCm.thecontemporarytCmstaffshallapplymodernsci-techtoexplainthemonthebasisofinheritinggoodexperiences，thusgetnewthought，setupnewtheoryandservethemodernclinic，therebywecanhavescientificrecognitiontotCmandmaketCmstepinthesustainabledevelopmentway.
Keywords:tCm；originalthought；ancientphilosophy；inheritance；development
中医学作为中国优秀文化的重要组成部分，延承了数千年中华民族长期与疾病作斗争的丰富经验，并深受中国古代哲学思想的影响和指导，经过长期的医疗实践积累，并同其它学科互相渗透，又受到其它医学的影响，使中医学逐渐形成并发展为自己独特的医学理论体系，为中华民族的保健事业和中华民族的繁衍昌盛作出了巨大的贡献。
1中医是哲理之医学
任何一门学科都受一定哲学思想的指导，中医的理论思维源于中国古代哲学思维，当时占统治地位的哲学思想如精气学说、阴阳学说和五行学说都很好地融入中医的物质思维中，《素问·宝命全形论》道：“人身有形，不离阴阳。”其与中国古代哲学的鼻祖《周易》以及后来的《老子》《庄子》等也都有着密切的联系。张介宾在《类经附翼》中的《医易义》一文中，比较系统地论述了医学与哲学的相互依存、相互为用的辩证统一关系。首先，张氏在理论上比较有力地论证并强调了易学对医学的指导作用。此前虽有提及，但均为一言半语的论断和感受，从无系统论证。张氏不但肯定这种指导作用，而且揭示了医学与易学的内在联系，论证这种指导作用的客观必然性，不可取代性。他指出：“天地之道，以阴阳二气而造化万物；人生之理，以阴阳二气而长养百骸。易者，易也，具阴阳动静之妙；医者，意也，合阴阳消长之机。虽阴阳已备于《内经》，而变化莫大乎《周易》。故曰：天人一理者，一此阴阳也；医、易同源者，同此变化也。岂非医、易相通，理无二致？可以医而不知易乎？”其次，认为医学能够体现和发挥易理的作用。医学所反映的“人生之理”，虽然仅仅适用于人身生理、病理这一特定领域，但其中亦含有阴阳变化这一易理。他说：“易天地之易诚难，未敢曰斡旋造化；易身心之易还易，岂不可变理阴阳？故以易之变化参乎医，则有象莫非医，医尽回天之造化；以医之运用赞乎易，则一身都是易，易真系我之安危。予故曰易具医之理，医得易之用。”再次，论定医与易必须互学互用。张氏指出：“学医不学易，必谓医学无难，为斯而已也，抑孰知目视者有所不见，耳听者有所不闻，终不免一曲之陋；知易不知医，必谓易理深玄，渺茫难用也”。
古人主要依靠自身的感官、功能和意识来认知世界，中医也不例外。望闻问切都经由自身去辨别，这就造成当时崇尚“形而上”的风气，《易传·系辞上》云：“形而上者谓之道，形而下者谓之器。”也即是说“形而上者”是道，是高尚，尊贵的；“形而下者”是器，是低贱，所耻的。但是它是感官所不能够知觉的东西，只能用取象比类的方法才能使其相对客观的通过语言流传出去，然而它又是掌握万物的最高境界，因而会有“形而上者谓之道”的思想浸渗到中国的各个文化之中，自然而然也浸渗到中医里面。
2中医是动态研究之医学
“辨证论治”，其“证”的涵义就必须真正是在医理、哲理与临证实际相结合，代表疾病演变、转归的全过程，而不是跟所谓的“证候”等同起来。自古朔今，有八纲辨证、病性辨证、脏腑辨证、经络辨证，以及针对伤寒所创立的六经辨证，针对温热病所创立的卫气营血辨证，针对湿温病所创立的三焦辨证。脏腑辨证、经络辨证的重点是从“空间”位置上辨别所在的脏腑、经络，主要适用于“内伤杂病”的辨证。六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证都是从“时间（层次）”上区分病情的不同阶段、层次，这些都是适用于“外感时病”的辨证。从时间层次上去区分病情的阶段、层次似乎更符合中医的道。
六经辨证，它以三阳经统摄六腑，三阴经统摄五脏，以反映脏腑经络的病理变化。同时，它反映人体抗邪能力的强弱、病势进退缓急、正与邪相互关系和治疗是否得法等情况，从而辨出了病变部位、寒热趋向、邪正盛衰、阴病阳病，以作为诊断治疗的根据。而对于温病的辨证中，温热病以卫气营血辨证作为其辨证纲领，而湿热病以三焦辨证作为其辨证纲领，以卫气营血辨证为“横”，论述温病传变层次；以三焦辨证为纵，论述湿热病的传变途径。四时温热邪气侵袭人体，造成卫气营血生理功能的失常，破坏了人体的动态平衡，可导致温热病的发生。叶天士根据卫、气、营、血各自的特点，创立了卫气营血辨证，以它作为温病大的辨证纲领，从而使卫、气、营、血增添了病理上的内容。吴鞠通发展了叶氏的学说，对温热病和湿热病的辨证论治均作了详细论述，但他把卫气营血辨证穿插于三焦辨证之中。从临床实践来看，温热邪气侵袭人体，往往首先导致人体卫外功能障碍，发生卫分证候。继而导致脏腑功能活动障碍，出现气分证候。若再继续深入发展，则损伤营阴，甚至耗血动血，而出现营分证候或血分证候。而湿热病初起，卫分证候和气分证候的界线往往不甚明显。而未化燥之前，又很少出现营分证候和血分证候。因此，以卫气营血辨温热病，以三焦辨湿热病，更能反映这两类温病的临床特点。
总之，卫气营血辨证的核心思想是以温热邪气对人体功能活动和营养物质的损害程度来作为判断温热病浅深轻重的标准，可以此来分析疾病的发展和预后。
3中医是个体化治疗之医学
中医自古以来就讲究个体化的治疗方式，中医在治疗疾病中，主要有辨病论治、辨证论治和对症治疗三种手段，而其中最为重视辨证论治的思维模式。所谓辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料症状和体征，通过分析综合，辨清疾病的原因、性质、部位和邪正之间的关系，概括为某种证，再根据辨证的结果再确定相应的治疗方法。而辨证的全面性必将使其得出的证具有其独特性，多数疾病都是比较长的过程，在这过程中，每个阶段的病理变化不尽相同，那就不可能用统一的诊治措施，必然需要选择个体化的治疗模式。在同一种疾病当中，因为疾病的不同阶段，其病理变化也不同，证候的不同以致治法的不同；或者，在不同的疾病中，有时候却会出现相同或相近的病理变化，有着相同或相似的证候，因此在治疗上可以选择相同的治法，以上就是中医常常出现的“同病异治”和“异病同治”的情况。
因此，对于中医的动物试验还是临床试验都无法体现出中医的个体化治疗的特色，也正是因为中医的个体化治疗使大样本的随机对照临床试验难以达到标准化。单纯采用固定配方或中成药治疗难以体现中医辨证论治的优越性。
4中医是整体化研究之医学
中医历来都重视整体的观念去指导临床诊治，中医辨证论治则讲究“因时因地因人”三因制宜，认为人有气血禀赋之各异，天有四时阴阳之不同，必审气血，察阴阳，然后方因证立，药随法施，理法方药，浑然一体，诊断中对于气血阴阳的演绎，病因病机的揣摩，方剂加减的调整，药量多少的权变，充分体现了辨证论治的整体观念及灵活性。病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证等，都是基于整体辨证基础上的辨证方法，贯彻了“司外揣内”的中医诊断基本原理，反映了人的整体状态，在临床上得到广泛应用。
就拿五行学说来讲，除了以五行的特性说明五脏的生理功能，确定五脏的五行属性外，还以五脏为中心，演绎整个人体的各种组织结构与功能，同时又将自然界的五方、五时、五气、五色、五味等与人体的五脏六腑、五体、五官等联系起来，这样就将人体内外环境联结成一个有机的整体，体现出天人相应的整体观念。
中医非常重视人与环境的协调作用，在《素问·四气调神神大论》：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”又说：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。”
同时，中医也非常重视地域与疾病的关系，《素问·异法方宜论篇》：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？歧伯对曰：地势使然也。”同时指出各个地域的诊治原则：“东方之域，……其病皆为痈疡，其治宜砭石。……西方者，……其病生于内，其治宜毒药。……北方者，……脏寒生满病，其治宜灸焫。……南方者，……其病挛痹，其治宜微针。……中央者，……其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻。”
同时内经把中医治疗的整体化归纳为：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”说明对于整体的把握，才是中医最为关键的一环，《说文解字》在解释“中”字道：“中内也从口｜上下通。”在解释“醫”则道：“醫治病工也。殹恶姿也。”从字面上理解中医为，是通晓天地万物，顺应天时、地利、社会，运用中草药或舶来物针对患者个体化地诊疗的医疗人员。从这一点也能看出作为中医，必须参合整体，大道至简地归纳，从而加以辨证施治。
5中医是致中和之医学
中医深受古代哲学的影响，孔孟之中庸自然包括在内；“致中和”的医学，《礼记·中庸》云：“致中和，天地位焉，万物育焉。”中医是先人根据“阴阳学说”这一中国古代朴素的对立统一理论作为阐述世上万物的基础，《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”即阴气平和，阳气固密，阴阳平和协调保持相对平衡，则身体健康，精神愉快。中医历来是以达到动态的平衡为目的，阴阳的偏胜及偏衰都是其诊治的范畴。《素问·至真要大论》就云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》也谈到：“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。”表明用补法治不足的虚证，用泻法治有余的实证，才是正确的治疗方法，因此，在临床用药中，就非常重视“致中和”这一目的。《素问·生气通天论篇》就有：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是，则骨气以精，谨道如法，长有天命。”一旦出现偏嗜，就如《素问·五藏生成篇》所言：“多食咸则脉凝泣而变色；多食苦则皮槁而毛拔；多食辛则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝而唇揭；多食甘则骨痛而发落”。
6中医是尚未挖掘之医学
中医药之所以能够长期存在并经久不衰，在于其防治疾病的有效性。尽管中医药的很多疗法已在中国及其周边国家普遍应用，然而，由于其理论体系和治病原理不能以西医的病理生理机制为基础，很难用现代医学的理论加以解释。
中医辨证论治原则强调治疗的个体化，使其缺乏标准化和普遍应用性，从而很大程度地限制其进入国际市场，而中药制剂，尤其是复方制剂，其有效成分的基础研究不够，不能提供诸如主要成分含量、理化特性和生物学活性等的科学实验证据。目前的研究都是多中心，大样本的双盲随机对照实验，讲究循证医学，循证不重视临床由表及里、由现象到本质的推理和演绎过程，对临床治疗的取舍转而取决于临床证据，这种证据并不是来源于特定患者的复杂多变的临床表现，而是来源于对既往研究的系统分析；在循证研究的过程中，为了得到切实的结果，设了许多限制，简化了许多对结果有影响的个体或条件的差异；循证结果的使用也是追求标准化，而标准化常常是以对个体的差异性的抹煞为代价的，这种重视个体差异、讲究灵活性的中医辨证特点和忽视个体差异、讲究确定性的循证医学理念是不相容的，两者之间几乎毫无共同之处。如果说中医的辨证医学是随机应变，循证就相当于刻舟求剑，只不过这种现代的刻舟求剑方式由于借了现代科技的帮助误差较小了而已。
循证医学的四个原则篇10
循证医学更加注重学习能力的培养，将教会学生主动学习的方法和途径，从被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者;循证医学强调寻找最佳证据，将教会学生如何正确评价、综合、应用所得到的证据，使其在有限的时间与无限知识的矛盾中实现学习的最优化;循证医学重视学生创新思维的培养，将在教学中营造出教、学互动的氛围，调动学生积极主动探索精神，使整个学习过程从被动获取知识转变为对知识的探求。
(一)在教学内容上除了一般性常规教学外，应增加循证医学知识
主要包括循证医学概论、文献严格评价、证据检索、临床问题构建、临床决策、系统评价、临床流行病学原则、循证医学中的生物统计学原理、临床研究设计和研究技能改进、临床指南评价等。让医学研究生比较系统地掌握循证医学的基本理论、基本技能、思维方法。在教学活动中引导学生对前人的实践经验要有两重性认识:即要重视经验的指导意义，又要学会用批判的眼光对它进行去伪存真的分析，不为它所左右，避免形而上学的机械思维造成的思想僵化，增加挑战权威的创新精神。要强化现代信息学的学习，学会网络搜索等电子计算机技术以及重要统计软件的应用。唯有如此，在他们进入临床学习后，才能结合自己的临床实践将现有的最佳研究证据应用于诊疗决策。这对于培养创新型、研究型医学人才，适应医学模式的转变具有重要的实践价值。
(二)创新教学方法，在临床实践中提高医学研究生的专业技能和决策能力
循证医学倡导以问题为导向的教学模式，即借助“真实生活”问题，培养学生主动获取知识、发现问题、分析问题以及积极思维能力的创新型教学。循证医学的实践和学习必须是从病人开始，至病人结束。患者在临床上出现的问题往往是我们寻求知识的起点，而如何找准“患者存在的、而医务人员必须回答的临床问题”则是实践循证医学关键的第一步。在临床实践中，医学研究生面对每天接诊的患者既要努力做到精心沟通、善于观察、勤于思考、科学决策、辨证施治，又要善于发现问题和提出问题。应在导师的指导下在诊断、治疗、预防、预后、病因各方面的临床情况转换为一个可以回答问题的形式。只有提出了问题，才有可能“带着问题”去寻找证据，再根据可信度最强的证据结合自己的临床经验和病人意愿最后解决临床问题，使患者受益。可以从典型的较简单病例开始，逐渐深入。例如在内科实习时，可能会遇到这样的情况，男性糖尿病患者，48岁，1年糖尿病病史，1年高血压病史。已合并尿蛋白增多，无其他并发症及合并病，但血糖和血压控制不理想。提出问题:“对于这样的患者，为控制蛋白尿的进展他的血糖和血压控制目标怎样来制定”。第二步是发现证据。根据所提问题收集相关资料，可以采用各种手段，例如上网查询、访问Co-chrane协作网、图书馆资源检索、专家通信等，寻找可以回答上述问题的最佳证据。对已获得的有用证据要依据循证医学的“金标准”评价证据的正确性和临床实用性。导师应该积极鼓励研究生大胆思考、敢于提出个人见解，鼓励研究生和导师之间、研究生之间进行交流和讨论，形成“百家争鸣”的学术氛围。可以开展以讨论小组的形式组织教学，要合理利用临床设施和相应的环境，充分发挥学生的主体作用和教师的主导作用，实现师生互动。导师的任务主要是组织、协调、评价学习小组的学习，回答学生的问题，引导学生积极思维，保证小组讨论不偏离问题的正确方向，促进教学目标的实现。这样，既激发了学生追求知识的兴趣，又拓宽了学生的视野;既提高了专业技能，又培养了他们的团队协作精神。如上例，以“高血压”、“尿蛋白”、“糖尿病病”、“随机对照试验”组合检索策略进行检索，共收索到文献208篇。第三步，使用证据。将最佳证据应用于临床做出医疗决策时，要努力做到“三个正确”，即使用证据时应在正确的时间、正确的地点，用正确的方法。最佳证据的使用一方面要结合导师或专家的临床经验以及医学研究生本人积累的成熟经验，做到实事求是，因人而异;另一方面要多站在患者的角度考虑问题，要充分与患者交流，不但要考虑病情的需要，而且要考虑病人的经济情况和将来的生活质量，根据患者的意愿和要求，应该选择对病人利大于弊的治疗手段，尽量从效果和经济学角度决定采取哪一种最适合的治疗方案，防止过度治疗，做到合情合理。在证据的选择上推荐选取证据等级高的，该案例中，我们发现UKpDS报告最有价值。将其证据应用于该患者:血压控制在130/80mmHg、糖化血红蛋白控制在6．5%以下最能延缓尿蛋白的进展。
二、在课题研究中，培养医学研究生的科研创新能力
循证医学为知识创新提供信息及研究方法，是知识创新的基础;而知识创新的成果又为循证医学的发展提供源泉，得出的新结论又为循证医学提供新的证据。应用循证医学研究方法指导医学研究生科研实践，能够充分利用循证医学信息资源，及时把握本课题研究领域的最新动态，拓宽视野，找准方向，使所研究的问题更具有前瞻性，从而不断调动个体的创新意识。随着科学技术的发展，临床医学与日益完善并走向实用化的信息学、计算机技术交叉融合。临床医生可通过各种电子方式获取、传播和使用证据，为更好的开展循证医学提供了可能，也为医学研究生进行医学研究提供了可借鉴的科学方法。循证医学鼓励学生创新，任何新观点、新方法、新技术都可以提出来。但是循证医学也要求这些创新必须要有证据的支持，避免了科研过程中盲目自信、不讲事实或妄加推断。培养了研究生严谨求实的科研作风。研究生在科研阶段面临三大问题:科研选题、方案设计及科研实践。临床中的科研选题来源广泛，通过循证医学去伪存真。阅读相关文献，进行“科技查新”，了解当前某学科研究进展的情况，熟悉和知晓研究课题的背景知识，并可借鉴其论文选题的思路产生灵感，从而提炼出自己所需的选题，并选择具有一定挑战性和创新性的课题。医学研究生要在导师的精心指导下，在研究设计上尽量采取证据级别高的随机对照试验或前瞻性的研究，评价指标应重视病人的预后及远期疗效。在对科研观测指标的设定上应按照循证医学要求做科学的整理及流行病学分析，以提高论文的质量和可靠性。系统评价是循证医学证据的可靠来源，研究生在科研课题阶段，可以选取当前的临床热点问题有目的有计划地进行文献资料的系统评价和meta分析，进而指导临床科研。
三、坚持“以病人为中心”培养医学研究生的医学人文素质
循证医学是以病人为中心的现代医学，认为患者是诊疗的对象，同时也是诊疗方案的制定者，强调任何治疗决策，都必须尊重患者的个人意愿。对于疾病来说，患者的感受比任何人都深切，并且患者的价值取向和意愿左右着他对疾病的态度。从与患者的交流和沟通中可以获得大量有价值的诊疗信息，将对诊疗过程乃至疾病的发展走向产生重要的影响。因此努力学会与患者进行有效的沟通，构建和谐的医患关系，既是整个医疗过程中的重要环节，也是培养医学研究生人文素质的重要实践过程。
(一)坚持“以人为本”的服务理念，树立人文关爱精神，关爱患者、关爱生命
医学研究生要努力学习和掌握人文科学及社会、心理学知识，增强与患者进行思想交流的能力。在日常工作中，要视患者为亲人，及时发现并帮助解决患者在心理上存在的问题。
(二)努力掌握与患者沟通的语言艺术、交流的技巧
西方一名医生特鲁多1915年墓碑上的一句名言“医疗有时是治愈，经常是帮助，却总是抚慰”。患者来到医院求医问诊，其身心正处于相对敏感及脆弱时期，特别是重病或久病患者，往往怀着一颗迷惘求助的心态，不仅仅想缓解身体上的病痛，还希望在心理上能得到医生的关心和抚慰。医学研究生对待病人要从问诊体检开始，到疾病确诊、选择治疗方案、实施治疗等每个环节，都要主动与患者沟通，详细了解病情，认真分析病因，实际体察患者的心理变化，为患者分忧解难。
(三)树立对患者的高度责任心
充分尊重患者的知情同意权、隐私权、享有的治疗护理权，维护患者的利益，把关爱之情体现在具体行动中。
四、结束语