肌腱和韧带的生物力学篇1
通讯作者：郝秋彦
【摘要】目的探讨前交叉韧带损伤应用四股自体绳肌肌腱镜下重建的方法与疗效。方法对35例前交叉韧带（aCL）损伤患者行自体四股半腱肌腱与股薄肌腱镜下重建aCL，肌腱取自同侧，将两股肌腱分别对折组成4股，编织后等长点部位钻胫骨、股骨隧道，将肌腱拉入骨隧道，分别在屈膝90°和伸膝位将移植肌腱收紧，两端可吸收空心界面螺钉内固定。结果术后随访2～60月，平均29月；术后6周关节活动达正常范围，术后抽屉试验除6例i度外，余29例均阴性；Lysholm评分，术后75～100分，平均92分，较术前52分明显提高；tegner运动评级术后6～8级，平均7级，较术前平均3级有较大提高。结论镜下四股自体绳肌肌腱重建前交叉韧带，界面螺钉固定，是治疗aCL损伤的较好方法。
【关键词】前交叉韧带；绳肌肌腱；可吸收空心界面螺钉；关节镜
ClinicalstudyofanteriorcruciateligamentreconstructionwithgraftingoffourbicepsfemoristendonsunderarthroscopyHaoQiu-yan.YishuiCentralHospital,Yishui276400，China
【abstract】objectivetoinvestigatethemethodandtheefficacyofanteriorcruciateligamentreconstructionwithgraftingoffourbicepsfemoristendonsunderarthroscopy.methods35patientswithinjuryofanteriorcruciateligament（aCL）wereoperatedwithaCLreconstructionusingaquadruplestrandsemitendinosusandgracilistendonfromthehomolateralunderarthroscopy.thetwotendonswerebendedintofourboundel.afterthefourboundelwaswaved,thetibialandfemoraltunnelwereperformedbydrillingattheisometricpoints,andthenthetendonswerepulledintothebonetunnels.thetendonswereintensifiedwhengenufledingat90degreeandgenuextensing,andfixedwithhollowinterfacescrew.Resultsallpatientswerefollowed-upfrom2monthsto60months,meantimewas28months.articularactivityreachedthenormalrangeat6weeksaftertheoperation,and6patientsshowedidegreeandother22caseswereallnegativebythedrawertest.Lysholmscorewas75-100（mean92）,andthetegneractivityscalewasaverage7grade（6-8grades）whichwashigherthan3grade,comparedtothepreoperation.ConclusionitisagoodmethodthatreconstructionofaCLwithgraftingoffourbicepsfemoriestendonsunderarthroscopy.
【Keywords】arthroscopy;anteriorcruciateligament;Femoristendons;Hollowinterfacescrew
应用4股半腱肌腱、股薄肌腱重建前交叉韧带已逐渐成为治疗膝关节前交叉韧带（anteriorcruciateligament,aCL）损伤流行术式之一［1］。笔者自2003年7月～2010年7月应用自体4股绳肌腱镜下重建前交叉韧带损伤患者35例，取得了较好的临床效果。现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组患者共35例，男27例，女8例；平均年龄26.5岁（18～45岁）；均为单侧损伤；左膝13例，右膝22例；本组患者均有明确的外伤史，交通事故伤26例，其它损伤9例；入院治疗时间3d～1年。
入院主诉关节疼痛、关节不稳、关节肿胀。体检：浮髌试验阳性22例，前抽屉试验（aDt）阳性20例，Lachman试验阳性29例，轴移试验阳性28例，膝关节活动受限21例。所有病例均经核磁共振检查证实前交叉韧带损伤。Lysholm评分［2］为39～70分，平均52分，tegner运动评级［2］为1～5级，平均3级。
1.2手术方法
1.2.1麻醉与用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，大腿根部放置充气止血带，止血带压力高于动脉收缩压100mmHg即可。时间1.5h每次。
1.2.2常规关节镜检查，以明确诊断，发现合并损伤，首先处理合并损伤。
1.2.3自体半腱肌腱和股薄肌腱的制备自同侧胫骨结节下内侧1.5cm做3cm斜切口，显露鹅足腱，翻开缝匠肌腱膜，显露半腱肌腱和股薄肌腱，在二肌腱胫骨止点处切断，分别将肌腱游离端套入肌腱剥离器，屈膝90°，牵拉肌腱游离端，上推剥离器，于肌腱、肌腹交界部切断，取出肌腱，去除残留肌组织，肌腱长度约16～22cm。将取下的半腱肌腱、股薄肌腱分别折叠为为两股，共四股，用1-0可吸收线纺织缝合两端约3cm，测量移植腱直径，其直径一般为8～11mm，长度为8～11cm,预牵张15min备用。
1.2.4胫骨隧道、股骨隧道的建立关节镜下用刨削器切除aCL残余，髁间窝成形。用胫骨止点定位器准确定位aCL的胫骨止点，关节外的胫骨隧道部分可以根据移植物进行调整，多选择胫骨前交叉韧带“足迹”的解剖中心稍偏后的位置作为胫骨隧道关节内的开口，胫骨隧道关节内开口的位置基本位于通过外侧半月板前角内侧缘延长线的矢状面上，距离后交叉韧带自胫骨附着点前缘6～7mm。胫骨隧道关节内开口的额状面中心点位于前交叉韧带残端的中心，即临近胫骨内侧髁间嵴内侧凹陷处。与胫骨纵轴线呈约45°钻直径与移植腱相同的胫骨隧道，钻通胫骨隧道，彻底清理其关节内出口周围纤维组织后，开始准备钻股骨隧道。屈膝70°，自胫骨隧道插入1枚导电针直到预先已做好的股骨髁间窝外侧壁标记处，将带有刻度标记的空心钻顺着导针推进，注意防止后交叉韧带损伤，空心钻的直径应与韧带移植物直径相一致，准确定位aCL的股骨止点，钻股骨隧道，深35mm。注意股骨隧道后壁存在一完整的2mm厚的骨皮质。
1.2.5移植肌腱植入及界面螺钉固定在关节镜监视下,用导引针将移植物从胫骨隧道引进,将移植物牵入股骨隧道，然后用肌腱推进器辅助，标记线（35mm）全部进入隧道口为宜。这样移植肌腱充满胫骨隧道全长，深入股骨隧道35mm。自上、下两端持续用力（约120n）拉紧移植腱，屈膝90°,于股骨隧道内缘，平行隧道插入导针，关节镜直视下沿导针向股骨隧道拧入空心挤压螺钉，挤压螺钉型号与移植肌腱相同，至平骨隧道关节内口平面，伸膝位，于胫骨隧道外口平行于隧道插入导针，沿导针向胫骨隧道拧入空心挤压螺钉，至平骨隧道关节内口平面，再将移植物胫骨端或其牵引线与鹅足腱残端拉紧缝合。最后检建aCL的位置，进行Lachman试验检查韧带的张力情况，检查固定稳定性，观察伸膝位有无撞击现象，主要是与股骨外髁的内侧缘及髁间窝的顶点的撞击。
1.3术后康复术后足部及小腿用弹力绷带包扎以防止血栓形成，手术后3～4d内患肢可以间断冷敷治疗，膝矫形器（铰链支具）固定于膝伸直位，麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩，足背伸、跖屈活动，直腿抬高。术后3d，间断去膝矫形器，足跟滑床面主动伸屈膝关节；持续被动活动（Cpm，0°～90°）1h，2次/d。术后14d拆线，戴膝矫形器（铰链活动0°～120°）下地行走，股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后6周去膝矫形器行走，强化股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后3～4月可恢复慢跑。术后8个月内避免患膝剧烈剪切、旋转运动。
2结果
随访时间为2月～5年，平均28月，术后6周膝关节活动范围均达正常（0°～130°）。术后评估：抽屉试验除2例i度，其余33例抽屉试验均阴性；所有患者轴移试验均消失；Lysholm评分，术后75～100分，平均90分，较术前52分明显提高；tegner运动评级术后6～8级，平均7级，较术前平均3级有明显提高。
3讨论
前交叉韧带是膝关节内的主要结构之一，其近端附着于股骨外髁内侧面的后缘，远端呈扁平状附着于胫骨隆突的前内上。前交叉韧带的长度为31～38mm，宽度平均为11mm。它的主要作用是通过防止胫骨相对于股骨的前移，以及辅助内外旋运动和防止胫骨过伸等作用参与维持膝关节的稳定。由于特殊的解剖结构和生物力学特点，在运动和非运动性损伤中容易发生前交叉韧带损伤。前交叉韧带功能的丧失将导致关节软骨损害及骨关节炎。
aCL重建的目的在于稳定膝关节，减少继发半月板损伤或骨性关节病的发生。重建后的交叉韧带虽然不能完全恢复膝关节的运动力学，但可以保护半月板，延缓关节退变。手术重建指征主要取决于关节不稳定程度和患者的日常活动量，包括运动和工作相关活动。本组患者均者均青壮年人，男性居多，日常膝关节运动量大，伤后膝关节明显不稳，具有明确的手术指征。
目前前交叉韧带重建的方法很多，包括骨-韧带-骨重建、自体或异体肌腱移植材料、endebutton式骑缝钉重建等［3］。采用自体骨-髌腱-骨（bone-patellartendon-bone,BptB）移植物，已被公认为aCL重建的“金标准”，但取BptB手术创伤大，易发生髌骨骨折、术后膝前疼痛等并发症。四股绳肌腱的强度是正常aCL的200%，明显高于BptB（正常aCL强度的70～138%）。近年来更多学者采用四股绳肌腱重建aCL。本组35例均采用四股绳肌腱重建aCL，与BptB移植物aCL重建相比较，该方法较BptB法明显减少了手术创伤，缩短了手术时间，术后早期功能锻炼患者痛苦小，膝关节功能明显进步，35例中33例恢复伤前运动水平，表明采用四股绳肌腱重建aCL是一种安全可靠的治疗方法。付新生等［4］随访评价了半腱肌和股薄肌肌腱重建交叉韧带的强度和对1组肌腱和髌韧带重建交叉韧带疗效的对比，显示绳肌腱移植重建交叉韧带有良好的刚强度，效果良好。本组采用4股绳肌腱做移植物替代交叉韧带，治疗效果满意，证明绳肌腱是前后交叉韧带的理想替代物。龚熹［5］研究切取半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韧带后肌腱能够再生。与应用髌腱重建前交叉韧带相比，应用4股半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韧带术患者的功能恢复基本一致，而且还具有创伤小，手术快，康复快的优点，避免了应用髌腱重建前交叉韧带术后患者髌股关节症状多的缺点；并且切取的半腱肌腱股薄肌腱还能再生，由此可见，应用4股半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韧带的手术是有前景的。
关于移植腱的固定，虽然四股绳肌腱本身强度高于正常aCL或BptB，但它是软组织组移植物，在重建术中的固定是腱与骨的固定，愈合过程为腱-骨的生物结合，不像BptB较容易达到早期坚实的固定和较快愈合，故相对容易发生重建的韧带松弛甚至失败。术中坚实的移植物固定是手术成功的关键，根据固定装置与移植物末端的距离可分为直接固定和间接固定。直接固定是将移植物直接固定于骨的方法，如界面螺钉固定、横穿针固定、门形钉固定、垫圈固定等方法。间接固定是通过其他材料将移植物末端固定于较远部位的方法，如纽扣钢板固定和缝线栓桩固定。与间接固定相比，直接固定可以减少移植物骨道间的纵向运动（“蹦极”效应）和横向运动（“雨刷”效应）。这两种运动对移植物与骨道愈合有不利影响，并使骨道扩大［6］。根据固定位置距离关节面前交叉韧带解剖止点的距离，还可以把固定方法分为骨道内固定和非道内固定（远端固定）［7］。骨道内固定以界面螺钉固定为代表,非骨内固定有纽扣钢板固定、门形钉固定等。前者使移植物长度缩短，有更大的钢度，提高了重建后膝关节的稳定性，并且可以减少“蹦极”效应和“雨刷”效应。挤压螺钉是BptB的标准固定方式，此种固定为韧带关节内止点的解剖位置固定，以保证重建韧带的刚度。近年许多学者将软组织挤压螺钉用于四股绳肌腱aCL重建，为加强胫骨止点的强度和重建韧带的刚度，强调采用四股绳肌腱为移植物（两股半腱肌腱和两股股薄肌腱），而不是四股半腱肌腱，以保证移植腱有足够的长度，充满胫骨隧道全长，挤压螺钉解剖位置固定后，再将移植物胫骨端或其牵引线与鹅足腱残端拉紧缝合。术后早期重建aCL固定稳定，随访时27例中，仅2例患者有轻度关节松弛。
aCL损伤常伴有其它结构损伤，因此术中首先进行全面的关节镜检查，以进一步明确诊断，发现合并损伤。本组27例中11例合并半月板损伤。aCL重建术同时，可行半月板缝合或部分切除，但对无退变的半月板采用缝合术可取得更佳的治疗效果。aCL损伤的并发损伤中内侧副韧带（mCL）损伤也是较常见，有学者主张对mCL损伤非手术治疗，均应予以修复。前、后交叉韧带同时断裂发生率较低，常常出现在膝关节脱位的情况下。这种损伤会造成严重的膝关节不稳，从而引起继发损伤，因此有必要进行治疗，并可获得满意的治疗效果。本组4例aCL、pCL联合损伤均是严重暴力损伤所致，于伤后行关节镜下aCL、pCL联合重建，术后后患者伤膝功能恢复良好。
在手术操作中，注意切除黏膜韧带，仔细髁间窝成形，以改善术中视野，防止移植物挤夹、撞击。因本术式为经胫骨aCL重建，故胫骨隧道准确定位非常重要。胫骨隧道的定位应比原止点略偏后，关节内为外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间内侧棘连线内1/3交点，关节外为平台下3cm，胫骨嵴内侧1.5cm，定位器角度约45度。完成胫骨隧道后，将股骨导向器经胫骨隧道放在股骨髁间窝外侧面作定位，屈膝70度，保证股骨隧道“过顶位”，右膝定位于11点位，左膝定位于1点位，钻股骨隧道，但股骨髁后方皮质骨一定要有2mm厚度。这样便形成了移植韧带的屈、伸位等长固定。骨隧道直径应与移植物外径相等，选用较骨隧道直径相同，长度为25～30mm的界面挤压螺钉，拧入挤压钉时特别注意与骨隧道平行，以保证最大的挤压阻滞接触面积，达到最强的初始固定，以便术后早期功能康复。
参考文献
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肌腱和韧带的生物力学篇2
【关键词】关节镜自体半腱肌、股薄肌韧带重建职称论文
膝关节韧带的损伤及断裂在临床上较多见，膝关节前交叉韧带(anteriorcruciateligament，acl)、后交叉韧带(posteriorcruciateligament，pcl)其中一个或同时断裂，多由高能量损伤导致，常伴有膝关节其它结构损伤，导致膝关节严重不稳和功能障碍[1]，acl及pcl损伤后难以自愈，产生明显的膝关节不稳，继发关节软骨和半月板损伤，导致膝关节退行性骨关节炎，严重影响关节功能，必须及时修复，选择何种方法，对于纠正恢复改善由于前、后交叉韧带断裂所引起的前、后向不稳和前、后向旋转不稳非常重要[2]。我科自2009年3月～2012年4月对38例病人应用自体肌腱关节镜下重建acl、pcl，现将手术方法及效果报告如下。
1临床资料与方法
1．1一般资料
本组38例患者，男25例，女13例；年龄19～45岁，平均32岁；左膝20例，右膝15例。其中交通事故伤伴有膝关节其它结构损伤，导致膝关节严重不稳15例，重物砸伤18例，运动损伤5例，前交叉韧带与后交叉韧带同时损伤10例，其中合并半月板损伤18例，伤后至手术时间为7天～1年。临床诊断根据外伤史、主诉症状、体征、mri确定。所有患者均有膝关节疼痛、肿胀、行走不稳、跛行，查体lachman试验均阳性，12例抽屉试验阳性，11例轴移试验阳性。
1．2手术方法
患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，患肢及对侧下肢使用气囊止血带。常规应用关节镜，依次探查关节腔，本组中可见前或后交叉韧带全部断裂，清除前、后交叉韧带断端及周围纤维粘连组织，对于合并半月板损伤者，根据损伤程度行半月板修整或部分切除术。于胫骨结节内下lcm沿肌腱走行斜向内上方作切口长约3cm，找到半腱肌腱和股薄肌腱止点，用取腱器取下半腱肌腱、股薄肌腱，在肌腱操作台上修整肌腱，刮除腱表面附着肌肉，肌腱两端应用编织缝线编织缝合2～3cm，将其进行预张后，测量肌腱直径，备用。首先建立acl或pcl骨隧道，将胫骨止点定位器置于胫骨后窝，关节线平面下lcm处，自胫骨结节下缘平面前内侧呈55°角打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道；置入股骨止点定位器于股骨髁间窝内侧壁。自股内侧髁打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道。再建立acl骨隧道，胫骨止点定位器定位于外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁问内、外侧棘连线内中l／3垂线的交点，自胫骨上端pcl胫骨隧道的前外上方lcm钻直径与移植腱相同的胫骨隧道。自胫骨隧道插入股骨止点定位器，于屈膝90，定位于股骨外侧髁内侧面，钻股骨隧道。将肌腱穿入en—dobuton的尼龙袢，选用两根不同颜色的尼龙线分别传入endobuton的2个孔内，经胫骨隧道牵入股骨隧道，穿出骨皮质后，调整endobuton位置，将肌腱向下拉紧，使endobuton贴近股骨皮质，胫骨侧采用界面螺钉固定。最后检建acl、pcl的位置、张力和固定稳定性。术后行内外侧应力试验膝关节稳定性可，较术前明显改善，关节内留置负压引流管，缝合伤口，无菌辅料适当加压包扎。
1.3术后处理
术后常规给予预防感染、补液、消肿及对症等治疗。引流液量小于50ml后，拔除引流管。术后麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩、足背伸一跖屈等活动，进行直腿抬高及膝关节逐渐屈伸等活动，术后2周手术切口折线，继续股四头肌肌力、关节活动度锻炼，膝关节活动度达90°，4周后加强股四头肌肌力、关节活动度锻炼，术后8个月内避免患膝剧烈剪切、旋转运动。术后定期随访，检查膝关节活动度、股四头肌力、前后向稳定性，术后3个月采用lysholm评分标准对膝关节功能进行评定。
1.4检查项目①体征检查(膝关节的肿胀程度、活动度及疼痛程度)；②依据lysholm膝关节评分标准及能否进行体育运动(基本的跑步、打球、跳跃及单侧患肢蹲立)。
1.5统计学分析数据以x+s表示。用spss13.0软件进行统计学处理。
2结果
38例均获得随访，时间1～24个月，恢复良好，无伤口感染、移植物断裂、螺钉松动、神经血管损伤等并发症。2例出现轻度关节积液，对症处理后症状完全消失。38例患者术后，前后抽屉试验均为阴性，lachman试验阴性，无关节不稳的现象。3例患者出现髌前轻微疼痛，关节活动范围减少10-5°，但不影响日常活动。38例患者术前lysholm评分为22.3+4.6分，术后随访评分为83.2±7.3，差异具有显著性(p<0.01)，多数患者自述满意。
3讨论
前后交叉韧带损伤主要发生于交通事故等严重的外伤，且多伴有内外侧副韧带或半月板的损伤，会导致膝关节功能严重障碍，如果诊断及治疗不及时、合理，将会不可避免地产生膝关节的功能障碍甚至病残，应采取积极的手术治疗。而切开重建术创伤大，伸膝装置容易损伤，致术后关节僵硬、强直远期疗效差[5]。随着微创技术的发展，关节镜下同期重建前后交叉韧带陆续有许多成功的报道。有研究发现[6]，前、后交叉韧带断裂时，难以调节重建韧带的张力，也难以维持膝关节的稳定性。而膝关节韧带的重建，则不仅有利于维持膝关节的稳定性，也有利于正确调整和维持重建韧带的张力。前后叉韧带重建可以最大程度地缓解疼痛，加快膝关节的恢复。本组病例中采用半腱肌腱及股薄肌腱作为移植物重建后交叉韧带，界面挤压螺钉固定，术后随诊，未发现移植物断裂和松动，效果可靠。
移植物的选择是前、后又韧带重建的关键点之一，随着对膝关节生物力学的进一步认识及固定方法的改进，自体半腱肌腱和股薄肌腱具有良好的生物学性能、供区并发症少、关节镜下微创植入、固定方法可靠和临床应用效果良好等优点被广泛认同[7]。研究显示[8]，两股半腱肌腱强度为acl的130％，四束股半腱肌腱能够提供正常前交义韧带强度的229％，因此四束股薄肌腱和四束半腱肌腱重建前后交叉韧带能够满足其生物力学要求。大量实验及临床结果证实,任何移植物结构开始消弱的环节是移植物与骨的固定界面而不是移植物本身的强度。界面固定螺钉为梭状，固定力量成梯度增加，预留移植物有限蠕变范围，刚度更加接近生理。关节镜下重建膝关节前后交叉韧带，必须熟练掌握关节镜下重建交叉韧带的技术、正确选择交叉韧带移植物、准确定位前后交叉韧带两止点的位置。除此之外，保持移植物在膝关节屈伸活动中等长是重建交叉韧带的重要生物力学原则。术后功能锻炼对于恢复膝关节功能也相当重要。本组患者术后进行系统的康复训练，改善关节活动度，增强股四头肌肌力。在重建术后早期，移植物要经历一个初始强度及生物力学属性下降的过程，因此我们强调在重建术后12周内，患肢负重锻炼需在膝关节支具保护下进行。本组患者的膝关节活动度、稳定性和整体功能的恢复也证明了积极康复的有效性和安全性。
参考文献
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肌腱和韧带的生物力学篇3
【关键词】前交叉韧带;关节镜;重建术;可吸收界面螺钉;自体半腱肌、股薄肌
abstract：objectivetoinvestigatethesurgicaltechniquesandtreatmentofarthroscopicreconstructionofanteriorcruciateligament(aCL)withfour-strandedhamstringtendonautograft.methodsaretrospectiveanalysiswasperformedin40patientsbyarthroscopicaCLreconstructionwiththeusebone-patellartendon-bone(B-tp-B)autograftandthebuttonplatewhichisusedthetunnelfixationin20patients，semitendinosustendonautograftandabsorbableinterferencescrewwhichwasusedforthetunnelfixationin20patients.postoperativebodytemperaturewasexaminedduringhospitalization.thefollowingparametersincludedLysholmkneejointscores，andcomplicationrateswereevaluated.Resultsallofthe40patientswerestudiedfor6to24months(15monthsonaverage).Lysholmscorebeforeoperationwas46.05±4.18andatthefollow-uptimeitbecame81.30±6.06inB-tp-Bgroup，andLysholmscorebeforeoperationwasatthefollow-uptimeitbecame47.25±3.96and86.90±5.68infour-strandedhamstringtendongrouptherewassignificantlydifference(p
Keywords：anteriorcruciateligament;arthroscopy;reconstruction;absorbableinterferencescrew;autogenoussemitendinosus，gracilismuscle
前交叉韧带(anteriorcruciateligament，aCL)损伤是膝关节常见损伤，易造成膝关节不稳，继发半月板、关节软骨损伤，影响日常工作生活。目前，关节镜下aCL重建术已成为常规手术，疗效肯定。但是采用何种材料为最佳重建物，如何固定，仍在不断改进中。
1资料与方法
1.1一般资料从2008—2010年选取男，年龄25～35岁，即受伤时间为4～8周，患者mRi检查示aCL断裂或损伤，按入院的先后顺序随机分成腘肌腱重建前交叉韧带组和骨-髌腱-骨重建前交叉韧带组。术前、术后均以Lysholm评分方法评定膝关节功能，同时分别计算每组术后并发生率。
1.2手术方法
1.2.1备取移植物及处理自体半腱肌和股薄肌组：屈曲膝关节90°，自胫骨结节内侧1.5cm、向远侧做一个长约3cm的纵行切口钝行分离皮下组织，显露分离股薄肌和半腱肌肌腱，在远端止点处连骨膜横行切断，缝线缝合固定肌腱末端用于牵引。在保持张力状态下将肌腱游离端套入肌腱剥离器中，向近端推剥离器，在腱—肌腹交界处切断，分别截取肌腱远段20cm，对折成4股后用3—0可吸收缝线将肌腱两端Bannet编织缝合。在肌腱两端用10号丝线及1号可吸收线做牵引线。测量移植韧带的最大直径，将移植物以预张力(大约80n)6min。
骨-髌腱-骨组：取膝前内侧纵行切口，显露部分髌骨、髌韧带、胫骨结节，切取上带髌骨骨块(长2.0cm，厚0.5cm)，下带胫骨骨块(长2.5cm，厚1.0cm)的髌腱中1/3的骨-髌腱-骨复合体，修整骨-髌腱-骨复合体，使其均能通过模具直径为0.9cm的隧道，将复合体的腱性部分用丝线编织，使韧带成柱状，于两骨块上各钻直径为0.15cm的孔各2个，编织线均穿过两骨块上的孔作牵引线。
1.2.2建立骨隧道在胫骨结节内侧距关节线远端2cm处作为胫骨骨洞的路口。将胫骨瞄准器与胫骨平台夹角调整为40°～50°，与矢状面呈约15°角，对准aCL原止点略偏后、偏内一点处作胫骨隧道的近端开口或髁间棘中心前方7mm定位，导针钻入关节内。用相应直径(与肌腱直径相同)的空心钻沿导针下作胫骨隧道钻孔。从股骨外髁内面到髁间窝的后面彻底清除软组织，直至股骨外髁后侧皮质和后关节囊显露。膝屈曲90°通过胫骨隧道植入股骨起点瞄准器，顶在股骨髁间窝后壁处(中心距股骨髁间窝后壁5mm)，右膝在11：00位置，左膝在1：00位置，钻入导针并使导针从股外侧穿出，根据植入物的总直径钻股骨隧道3cm。
1.2.3植入并固定肌腱自体半腱肌、股薄肌组用带尾孔导针将牵引线从大腿外上方拉出。牵拉牵引线肌腱进入股骨隧道3cm，拉紧肌腱，试伸直膝，如果肌腱与髁间窝顶部撞击则做髁间窝成形。屈曲膝关节，自关节镜前内侧入口插入导针后顺导针旋入界面钉。屈膝30°位将肌腱拉紧并旋入胫骨端可吸收界面螺钉(骨-髌腱-骨组采用纽扣钢板固定)，修复缝匠肌腱膜，关闭切口。用可屈伸支具固定膝关节。
1.3术后处理及功能训练术后弹力绷带加压包扎，患膝功能支具固定。术后1周内进行患肢肌肉等长收缩训练。术后第2周开始，可进行无痛性膝关节主动屈伸活动。膝关节屈曲角度不能超过90°，3周后患者可以在能耐受的情况下扶拐行走，但患肢负重不超过体重的30%逐渐增加患肢膝关节屈伸活动和肌力锻炼。6周时膝关节增加伸屈活动度，可达到屈110°，可逐渐完全负重行走。3个月患者可以进行日常活动，6个月后可参加体育锻炼。
1.4统计学处理采用SpSS17.0软件进行统计学分析，随访两组患者并记录Lysholm评分，对各组术前和术后的Lysholm评分值配对统计分析，同时对两组患者术后并发症发生率进行统计学分析。表1关节镜下自体半腱肌、股薄肌组和骨-髌腱-骨组手术前后Lysholm膝关节功能评分表注：pa是骨-髌腱-骨手术前后评分配对差异可能性;pb自体半腱肌、股薄肌手术前后评分配对差异可能性;pc骨-髌腱-骨组与自体半腱肌、股薄肌组间差异;p组内是各组手术前后的差异表2关节镜下自体半腱肌、股薄肌组和骨-髌腱-骨组术后并发症的发生率注：自体半腱肌、股薄肌组术后发生隐神经损伤1例;骨-髌腱-骨组术后感染1例;跪姿时疼痛和膝前疼痛5例;髌骨骨折1例
2结果
四股自体半腱肌、股薄肌组术后患者伤口均一期愈合。本组20例患者随访6～24个月，平均15个月。术后均未感染等并发症，无1例剧烈运动后术膝感疼痛，1例术后3个月剧烈跑步后出现股骨侧可吸收界面螺钉脱落、关节交锁。骨-髌腱-骨组术后患者伤口1例伤口感染二期愈合，余一期愈合。本组20例患者随访6～24个月，平均15个月。5例剧烈运动后术膝感疼痛，2例术后3个月剧烈跑步后出现关节交锁，余患者步态基本正常。术前所有患者Lachman试验阳性，术后40例患者Lachman试验阳性术前、术后比较有显著差异(p
3讨论
随着城市化进程的加快，交通事故导致膝关节前交叉韧带损伤也日益增多，前交叉韧带的断裂或者损伤都会不同程度导致膝关节不稳定及其功能障碍。近几年来aCL损伤的手术指征是非常明确的，公认的手术方法是对损伤的aCL进行重建，以恢复其生物力学性能[1，2]。多年来自体中1/3髌韧带移植(B-tp-B)的修复方法被称为aCL重建的金标准[3]，但是应用B-tp-B重建aCL，手术切口大，术后患者跪姿时疼痛和膝前疼痛发生率高达40%～60%，高于自体半腱肌、股薄肌重建组[4]。同时髌韧带缺损可引起髌韧带短缩、髌骨骨折及髌股关节退变[5]。本实验自体半腱肌、股薄肌组术后发生隐神经损伤1例。骨-髌腱-骨组术后感染1例;跪姿时疼痛和膝前疼痛5例;髌骨骨折1例，二者并发症的发生率分别5%、35%，二者有显著差异(p
研究表明，自体中1/3骨-髌腱-骨的最大载荷强度为aCL的114%，而4股胭绳肌腱的最大载荷强度则可达到aCL的278%[8]，生物力学研究证实虽然2～4股半腱肌均能满足重建移植物的强度要求，但肌腱移植后需要经过局部缺血坏死、血管再生及愈合的过程，移植后初期移植物的强度大幅度降低。4股半腱肌和股薄肌在横截面积上明显要大于10mm的髌腱，其强度为10mm髌腱的138%而横截面积与失效负荷呈正相关。4股自体半腱肌和股薄肌组和骨-髌腱-骨组试验结果二者术后与术前Lyshlom膝关节功能评分差分别为(39.65±5.78)分、(35.25±7.07)分(p
另外采用可吸收金属界面螺钉植入体内后可出现轻度膨胀，产生自动加压的作用，然后逐渐降解，但初始3个月内强度不受影响。其对移植物止点的固定可以避免移植物在骨性隧道内发生所谓的橡皮条伸缩效应和钟摆效应，防止骨隧道被扩大和渗血进入关节腔。而移植肌腱两端采用纽扣钢板固定，由于固定点远离解剖止点，在移植肌腱和骨隧道完全愈合之前，膝关节的早期锻炼导致肌腱在隧道内发生微量活动(橡皮条伸缩效应和钟摆效应)所以可吸收金属界面螺钉使骨隧道更好地封闭，从而减少关节液的渗入，同时减小移植物微量活动，为肌腱与骨愈合创造良好条件[10]。
综上所述，关节镜下利用4股胭绳肌肌腱和可吸收界面螺钉重建膝关节aCL具有移植物强大、植入简单、固定可靠、镜下操作创伤小、并发症少、结合术后正规的康复训练、膝关节功能恢复快、近期疗效满意等优点，是恢复膝关节稳定性的良好方法，值得推广。
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肌腱和韧带的生物力学篇4
【关键词】膝关节解剖结构
膝关节作为人体最大、最复杂的关节，支撑了人体约90%的重力。它的平衡性与稳定状态主要是由周围的韧带及肌腱进行加固。过去膝关节损伤相对较少，因此对于膝关节解剖结构、韧带的生物力学特点、功能及损伤后的治疗等解剖研究相对较少。近几年随着交通事故和高处坠落伤的增多，膝关节损伤越来越多见，但由于解剖结构复杂，其损伤后通常难以处理，特别是膝过度外翻损伤患者，近几年国外有学者提出了膝关节后外侧复合体的概念(pLC)。他们术后随访发现很多的膝关节损伤患者虽经积极治疗，但仍不能达到理想的效果，通过尸体解剖研究发现虽然对受损的交叉韧带进行了修复或重建，但却忽视了膝关节后外侧区域还存在一个较小且相对隐蔽的复合结构即pLC复合体。研究还发现临床膝关节交叉韧带或侧副韧带受损时多不同程度的伴随pLC部分或全部的损伤，但是由于膝关节结构的复杂性和目前对pLC研究的相对肤浅，手术过程中我们多数忽略了这一结构对膝关节稳定的重要性，因此膝关节损伤后通常难以处理。
1基础研究
1.1解剖学目前pLC复合体组成尚无统一标准，国外解剖发现pLC主要有外侧副韧带、肌腱、腓韧带、半月板纤维、肌鞘膜纤维、腓肠豆及弓形韧带；复旦大学运动医学中心解剖后将pLC结构大致分为三层，浅层包括膝外侧副韧带、豆腓韧带、弓装韧带（arcuateligament）；中层由梋腓韧带和梋肌腱组成；深层主要是关节囊及其增厚部分。
meister等［1］认为股骨外上髁的轮廓近似一直角，外侧副韧带附着于轮廓尖端后部。iaprade等［2］研究发现外侧副韧带近端附着于股骨外上髁近端1.4mm、后方3.1mm处，远端附着于腓骨头前表面后方8.2mm处关节伸直时，外侧副韧带平均长度为66.6mm；外侧副韧带横截面最小处位于其中端，横截面呈椭圆形，其长轴前后走向，平均面积3.4mm。肌腱在股骨附着区域广泛，位于梋肌沟前1/5处；其腓骨附着处位于外侧副韧带前方，梋肌肌腱总长18.5mm。腓韧带起于梋肌腱肌腱和肌腹结合部并与梋肌腱成83°角；腓韧带分前部和后部两部分，前部附着处位于腓骨头前内表面远端2.8mm处，后部附着处位于腓骨头后内表面远端2.6mm处。
复旦大学运动医学中心2004年通过15具新鲜尸体对pLC结构进行大致解剖后分析了其生物力学功能。1pLC结构是位于膝关节后外侧区域，上界为股骨外上髁平面，下界约相当于腓骨颈平面；内侧为膝关节纵向中轴线，外侧是髂胫束下方的后内缘。外侧副韧带自股骨外上髁向下纵向走行，止于腓骨小头的前上方；腓骨小头后方有两个韧带附着，偏前方有豆腓韧带，自腓骨小头向上止于小豆骨，小豆骨位于股骨外髁后外侧的关节囊浅层；偏后方为弓装韧带，向上方呈扇形止于膝后关节囊的中部。在浅、中两层之间有膝外下动脉走行，膝外下动脉自梋动脉发出，向外穿过弓装韧带、豆腓韧带、膝外侧副韧带深层，向前外走行。自腓骨附丽处剥离弓装韧带和豆腓韧带，自膝外侧副韧带后缘离断膝外下动脉并向内翻转，即暴露后外侧角的中层结构。梋肌起于胫骨上端后内侧，向上外走行于外侧副韧带的深面，止于外侧副韧带止点的前下方。在弓装韧带和豆腓韧带腓骨附着处的深面，有梋腓韧带自腓骨后上缘的顶端向上方呈扇形止于梋肌腱。梋腓韧带有前后两束组成，前束在梋肌腱附丽部较宽，后束附丽较窄，恰好附着于梋肌肌腹和肌腱结合处。
腓韧带作为膝关节后外侧部的一条小韧带，它与梋肌腱协同在对抗胫骨后移、内翻和外旋中发挥着非常重要的作用，但在以往的文献和教科书中很少提到这条韧带，使得人们对其形态和功能知之甚少，更无从谈及对它损伤后的修复，从而影响了膝关节的稳定。近年来，国外学者逐渐认识到它的重要性，对它的形态和功能的研究不断增多［3］，国内经检索天津医科大学的宣芸等通过50例成人尸体解剖测量了梋腓韧带的形态、位置、大小、起止点、走行、毗邻和紧张度进行了测量，复旦大学的陈疾忤等也对梋腓韧带的解剖力学特点及其临床意义通过15例尸体解剖做了报道［4，5］。
1.2运动学作为人体主要的负重运动关节，膝关节在解剖上属于屈戍关节，但实际上它并不是单纯的铰链式屈伸运动。早在1836年就有学者提出了膝关节屈曲运动时，股骨髁在胫骨平台上既有滚动运动，又有滑动运动，研究发现膝关节运动同时伴随着股骨髁向后移动及胫骨的轴向内旋等一系列复合的三维空间运动，Kapandjiia和HutenD研究发现膝关节韧带结构对维持膝关节屈伸运动时的滚动滑动起到重要的作用［6，7］。他们通过力学模拟试验对内、外侧副韧带和前、后交叉韧带进行了力学功能的研究。在屈曲位时，前交叉韧带限制了股骨外髁向后滚动运动，使股骨髁在胫骨平台上滑动，此时内侧副韧带对股骨内髁产生同样的作用；在伸直位，后交叉韧带限制了股骨内髁向前滚动并使其在胫骨平台表面滑动，此时外侧副韧带对股骨外髁产生同样的作用。研究还发现前、后交叉韧带在膝关节屈伸运动时始终保持部分张力，前交叉韧带在伸直位时张力最高，而后交叉韧带在屈曲位张力最高，内侧副韧带在屈曲时紧张，外侧副韧带在伸膝位紧张，屈膝位松弛，屈膝位外旋时外侧副韧带的张力变化不大；梋腓韧带自伸膝位到屈膝90°位始终保持紧张，在胫骨被动外旋时紧张度增加。豆腓韧带、弓装韧带、关节囊等结构伸膝时紧张。由于股骨髁与胫骨接触面弧度变小，外侧副韧带相对于膝关节屈曲轴靠后，股骨胫骨接触面后移及屈曲时胫骨外旋，外侧副韧带在关节屈曲时松弛，所以在固定移植物时，iapradeRF等［8］指出重建时关节屈曲应小于30°且胫骨处于自然位置，以避免固定后移植物过度紧张。patelDV等研究发现膝关节屈曲70°时外侧副韧带平行于胫骨长轴，屈曲角度变大时，外侧副韧带向后倾斜，由紧张变为松弛，防止腓骨头后移的能力减小，因此不能限制胫骨外旋，这可导致在受外力作用时梋腓韧带更易受损。在膝关节任何屈曲角度时如果胫骨过度外旋都可提示梋腓韧带损伤可能；相反，膝关节屈曲90°胫骨过度外旋并不一定有外侧副韧带损伤，这一般需要胫骨大角度外旋。
1.3动力学2003年Bollon等［9］对pLC复合体的生物力学做了大体测量和计算，外侧副韧带为295（+95）n，腓韧带为229（+11）n，肌肌腱复合体抗拉力能力最强，为680（+260）n，通过力学模拟试验强调说任何重建术及移植物都应有相似的抗拉力强度。查阅文献目前国内对pLC结构的基础解剖、生物力学特点及功能的研究报道很少，仅复旦大学运动医学中心参考国外文献进行了简单的解剖和力学模拟试验，相对还比较模糊。
2诊断与治疗
由于pLC复合体的结构比较复杂，因此，膝关节损伤的诊断和治疗还有待于对其基础解剖进一步完善。Fanelli对pLC损伤进行了分型［10］：a型：屈膝30°时，外旋增加，无内翻不稳。表明梋腓韧带和梋肌腱损伤；B型：屈膝30°时，外旋增加，1～2°内翻不稳。表明梋腓韧带和梋肌腱撕裂，外侧副韧带部分损伤；C型：屈膝30°时，外旋增加，3°内翻不稳。表明梋腓韧带、梋肌腱和外侧副韧带撕裂，可能合并交叉韧带损伤。目前对于pLC的诊断一直存在一定的困难，对于有临床症状的患者，体格检查包括关节屈曲30°和90°时外旋胫骨、反轴移试验、后外抽屉试验等；然而这些检查在无症状的患者中也可出现阳性结果。应用mRi辅助检查只能较准确分辨正常膝关节和Ⅲ损伤时pLC的各个结构特点。Ferrari介绍了关节镜下如何判断梋肌腱股骨附着处是否有损的方法，并将其损伤程度分为3型［11］。对于pLC损伤的治疗，主要采取修复、功能重建或重排，随着基础解剖研究的深入，临床上出现了解剖重建，特别是Stannard、Lee、iaprade等采用的同时重建3个主要结构的术式［12～14］。KrukhaugY、赵金忠和孙康等人［15～17］认为对于a型和部分B型损伤患者采取保守治疗，可以获得较好的疗效效果；对于C型患者如果在3周内的急性损伤可直接手术修复，而对于陈旧性损伤因为韧带挛缩必须进行结构重建。因此，膝关节损伤后治疗愈早愈好，急性损伤宜在3周内进行修复治疗，对于陈旧性损伤的重建至于哪种重建治疗方法最好目前尚无定论。
3结论
近些年国外加强了pLC的解剖结构、功能及生物力学特点等深入研究，但至今尚无统一的定论［18］，查阅文献资料国内相关报道还十分模糊，仅复旦大学运动医学中心报道了他们对15具新鲜尸体进行膝关节后外侧复合体的解剖研究。目前国内膝关节损伤的治疗主要依据国外的标准，特别是行韧带重建术，实际上中国人、亚洲人较西方国家人身材普遍矮小，解剖对比可发现西方人膝关节骨质较我们的偏大。因此国人膝关节损伤治疗不能完全依据国外标准进行治疗［19］。由于pLC结构的复杂性和模糊性，目前国内、外对pLC损伤的治疗原则还没有统一定论，这有待于对pLC解剖结构和生物力学的进一步研究，采用重建术时务必寻找与pLC各韧带更相似的移植物，更好地确定韧带的等长点，进一步力学模拟重建术式的标准。鉴于目前国内对pLC研究的模糊和东西方身体的差异，因此，不能单纯地采用国外的标准进行临床治疗，这有待于进一步国内尸体解剖测量pLC相关数据及研究其力学特点为将来的临床韧带修复及重建提供数据参考。
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肌腱和韧带的生物力学篇5
关键词：膝关节；韧带损伤；关节镜
近年来随着关节镜设备及技术的发展及在该领域的应用，膝关节镜下前交叉韧带损伤的修复重建技术取得了重大的进步。关节镜微创技术减小了医源性创伤，减少了并发症，同时使移植物定位准确，改变了传统的前交叉韧带损伤后开放修复、替代或增强手术的困难状况。文章总结了近来关节镜下自体韧带移植修复重建前交叉韧带技术15例，以期在尽可能的情况下避免切开关节重建前交叉韧带。1资料与方法
1.1 一般资料：选取2011年1月～2012年2月共行膝关节镜下前交叉韧带重建手术15例，其中男11例，女4例，年龄32～58岁，平均45岁。
1.2 手术方法：硬膜外或蛛网膜下腔阻滞麻醉或联合麻醉下，大腿根部上电动调压充气止血带，按膝部手术消毒铺防水铺巾，抬高患肢后驱血止血带充气，采用膝前内外标准入路对关节内全面检查。处理半月板损伤，完成髁间窝成形手术。在胫骨结节内侧触及鹅足，在其表面做4～5cm纵行切口，顺肌腱方向切开深筋膜，找出半腱肌及股薄肌腱，仔细游离与其相连的全部筋膜组织，待肌腱完全与筋膜分离后，在止点处横断[1]。缝线缝合固定肌腱末端，在张力状态下套入肌腱剥离器中，向近端推剥离器，在肌腹交界处切断，通常选取腱长25～30cm，各自合成双股、环端套入纶带，游离端合并缝线固定，一般最少长度不少于7cm为宜。测量其最大外径以决定骨道的直径。
屈膝90°，把胫骨瞄准器放置于胫骨前交叉韧带附丽点区，内侧胫骨隆突的外斜面上，在设想胫骨骨道的内壁前1～2cm。前交叉韧带纤维位于内侧髁间隆突与外侧半月板前角内缘连线的中点。需要注意骨道不要太靠前，胫骨结节内侧皮肤切口向内向远侧牵开，在关节镜视下自导向器钻入2.5mm克氏针，然后用10mm空心钻钻胫骨骨道，在进关节时于出口处加以保护以免钻头及克氏针损伤其他软骨面。骨道完成后，道口边缘骨质及软组织要进行清理使其边缘平滑。
屈膝70°～90°，在左膝相当于1点钟，右膝相当于11点钟的位置，髁间窝后方，用股骨骨道定位器钩住上述位置的过顶点，自导向器内钻入克氏针，导向器中心与定位器通常有7mm左右的偏心距离，用带有刻度的球头空心钻钻骨道，一般30mm深，比拟置入骨瓣长5mm即可。然后用探针检查骨道后壁，证实完好后，用3.2mm长牵引针自骨道内钻出外髁外上骨皮质，自膝上外穿出皮肤但并不抽出。
用亚甲蓝笔标出一条距移植物襻端近端2.5cm的线，送线器通过胫骨隧道，向上经过股骨隧道，再从股骨到胫骨拉近移植物。移植物向回拉入胫骨隧道，保证移植物在隧道内至少有2cm，检查移植物上的的标志加以确认。于胫骨隧道口固定一枚干射钉（Ø10mm），拉紧移植物另一端，移植物在8～10磅的张力下，用另一枚干射钉固定到股骨上，干射钉直径与球头空心钻直径一致。再次检查膝关节稳定性和活动范围，保证没有移植物卡压。关节镜下检查和探查移植物，确定它的紧张度和牢固固定。关节内放置引流，逐层缝合切口。
1.3 术后康复：因为前交叉韧带重建术后关节粘连的发生率较大，所以术后关节活动度恢复练习宜尽早进行，如需要恢复股四头肌力量可多鼓励患者练习直腿抬高和伸膝动作，需使用Cpm辅助练习，同时积极进行神经肌肉本体感觉训练。
2结果
对所有患者进行了为期4～12个月，平均7个月的随访，各项症状都有明显改善，关节恢复了稳定，没有关节扭伤病例发生，存在程度不一的膝软，前抽屉试验结果显示阴性。所有患者均已回到了工作岗位，与刚手术后比较，移植韧带略有松弛，术后6个月有3例患者出现这种情况，但患者感觉良好，对膝关节功能影响不大。
3讨论
膝关节是由股骨内、外侧髁和髌骨组成，是人体最大、构造最复杂、损伤机会较多的关节。膝关节内包括前交叉韧带和后交叉韧带两个部分，前交叉韧带有制止胫骨前移的作用，后交叉韧带有限制胫骨后移的作用。前交叉韧带位于关节囊内，是膝关节内中比较稳定的因素，胫骨向前过度移位、旋转及内翻也由前交叉韧带来限制。前交叉韧带损伤后会有疤痕，但自身愈合能力很弱，半腱肌股薄肌肌腱重建前交叉韧带与骨-髌腱-骨相比，自体腘绳肌腱重建前交叉韧带有其优越性。它不存在伸膝装置创伤及髌前痛、髌骨骨折或髌肌腱断裂等并发症，而四股半腱肌腱的强度为前交叉韧带的2.5倍，其腱—骨的接触面积较大，有利于肌腱的愈合[2]。膝关节镜下韧带重建治疗膝关节前交叉韧带损伤创伤小，疗效好，康复迅速，而且并发症少。
4参考文献
肌腱和韧带的生物力学篇6
[关键词]肩锁关节；喙锁韧带；缝线编织同种异体肌腱
[中图分类号]R684[文献标识码]a[文章编号]1674-0742（2013）05（c）-0089-02
肩锁关节脱位临床上多见，为肩峰外侧受到直接或间接暴力所致，多伴有肩锁韧带和喙锁韧带同时断裂。早期有人应用克氏针固定或锁骨钩钢板治疗，效果不佳。对于tossyⅢ型肩锁关节损伤[1]，是否修复喙锁韧带存在着不同的看法。肩锁关节脱位主要是由于肩锁、喙锁韧带断裂及三角肌、斜方肌锁骨附着处撕裂所导致的锁骨移位，其中喙锁韧带是肩锁关节稳定的主要结构。修复或重建喙锁韧带有利于良好的复位和稳定肩锁关节。为探讨应用同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的临床疗效，该院2009年7月―2012年12月于期间采用同种异体肌腱配合arthrex加强缝线重建喙锁韧带对肩锁关节脱位进行手术治疗，对临床疗效进行观察，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院骨科接受治疗的tossyⅢ型肩锁关节脱位患者6例，其中男4例，女2例；年龄30～52岁，平均43岁。右侧4例，左侧2例，均为新鲜脱位，有明确肩部外伤史，临床上查体出现钢琴样体征，X射线上表现为完全脱位。
1.2主要材料
同种异体韧带来源为深冻下肢肌腱。
1.3手术方法
采用肌间沟臂丛麻醉，仰卧位，患肩垫高，作肩峰前下方经锁骨外端做弧形切口，显露锁骨外端和肩锁关节，喙突不做常规显露。术中可见破裂的肩锁关节囊以及断裂的喙锁韧带，清理脱位的关节间隙，按压锁骨达到解剖复位，以2枚直径2.0mm克氏针自肩峰外侧穿过肩锁关节固定于锁骨远端。在喙突正上方沿锥状韧带及斜方韧带在锁骨的止点处以直径3.5mm的钻头钻2个距离为1.5cm的骨道，以手指探查喙突基底部，紧贴喙突进行分离制造软组织孔道，穿过引导钢丝，将合适长度的同种异体肌腱的两端以2号不吸收爱惜邦缝合线编织约2cm，利用引导钢丝将同种异体肌腱和1根arthrex加强缝线同时绕过喙突基底部的软组织孔道，引进锁骨外侧骨道，拉紧arthrex加强缝线，将arthrex加强缝线打结，拉紧异体肌腱并重叠交叉，用不吸收爱惜邦缝合线编织对肌腱进行缝合并于锁骨的附着处对斜方肌和三角肌进行修复，缝合深筋膜。术后逐步锻炼肩关节功能，6周后将克氏针拔出。
2结果
根据Karlsson标准[2]，根据患者的术后影像学检查，结合局部功能恢复情况对疗效进行综合判定。优：无疼痛，肌力恢复正常，肩关节活动自如，影像学显示关节复位，肩锁关节间隙
对6例患者进行为期6～24个月的随访，平均随访时间为14.5个月。切口均为一期愈合，并按Karlsson标准评估：优4例，良2例。
3典型病例
患者，女，40岁，摔伤，患者自述右侧肩部疼痛，因活动受限1d入院。查体：右侧肩锁关节处肿胀、压痛，琴键征阳性，X线片示右侧肩锁关节3度脱位。入院后4d行右侧肩锁关节切开复位，克氏针固定，喙锁韧带重建。术前、术后X线。
4讨论
4.1肩锁关节的解剖生理
肩锁关节的稳定性主要依靠韧带来维持，包括肩锁韧带及其囊外的喙锁韧带[3]，另外三角肌、斜方肌越过关节，也对肩锁关节的稳定起到了一定的作用。肩胛骨和上肢主要依赖上述韧带而悬吊于锁骨，其中喙锁韧带的作用最为重要，由斜方韧带和锥状韧带组成。手术治疗在于重建一个稳定的肩锁关节，还要保证患者无痛苦，恢复正常肩锁关节的良好功能，并且无创伤性关节炎等后遗症的发生。
4.2传统手术的不足
目前对肩锁关节脱位进行治疗的的传统切开或闭合术由于对于损伤的喙锁韧带并未进行修补或重建，故存在一定的脱位复发率[5]。喙锁螺钉采用螺钉贯穿锁骨与喙突，对喙锁及肩锁间的微动进行了一定的限制[6]。如果钢板内固定取出过晚，会导致患者的肩锁关节融合，从而使得肩关节活动受限。而类似可吸收缝线所作固定均为临时固定作用，对于喙锁韧带修复或重建后的生物固定对于肩关节的永久固定和复位具有重要的作用[7]。
4.3本手术的合理性和优势特色
同种异体肌腱重建肩关节韧带作为一种较新的手术方法越来越受到国内外的重视。由于自体肌腱来源有限，异体肌腱又普遍存在免疫原的问题。经实验和临床研究表明，胶原纤维本身不会产生明显的抗原性[8]，特别经深低温冷冻处理后，异体肌腱在力学性质不受影响的情况下不会引起全身的免疫反应，无免疫原性[9～10]，这与我们的研究相同。同时该手术方法修复时间短且安全有效[11]。在该研究中施行手术的6例患者中感觉无疼痛，肌力恢复正常的患者且肩关节可自由活动，复位良好的患者4例，感觉微痛和功能受限的患者以及肩关节可活动90°以上，影像学显示肩锁关节间隙在5～10mm间的患者2例。所有患者切口均一级愈合，未见患者免疫排斥等不良反应。
该研究应用同种异体肌键重建喙锁韧带，可有效对喙锁韧带进行重建，有效稳定肩锁关节。术中使用的arthrex加强缝线也提供了肩锁关节的早期稳定，减少早期异体肌腱的承载力，避免异体肌腱早期发生断裂、疲劳，有利于重建的喙锁韧带腱-骨愈合。克氏针的使用不仅可以维持手术中的肩锁关节复位，促进残余关节囊和肩锁韧带的无张力缝合，而且能够维持术后的肩锁关节的复位与稳定，为重建的喙锁韧带愈合创造条件[12]。
5结论
tossyⅢ型肩锁关节脱位患者应用同种异体肌腱配合arthrex加强缝线重建喙锁韧带，手术操作简单、创伤小、疗效满意，值得临床推广。
[参考文献]
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肌腱和韧带的生物力学篇7
资料与方法
2009年9月～2011年10月收治aCL损伤患者26例，所有病例术前经理学及影像学检查诊断为aCL断裂并均于术中关节镜下确诊，体4股腘绳肌腱作为移植物，股骨侧应用Rigid-fix系统、胫骨侧应用intrafix系统进行固定，在关节镜下行aCL重建。其中男16例，女10例；年龄19～55岁，平均37.6岁；运动损伤5例，车祸12例，摔伤9例，均为单侧损伤。Lachman试验均为阳性；前抽屉试验Ⅱ度14例，Ⅲ度12例；轴移4例阴性，22例阳。术前Lysholm评分34～68分，平均51.3±3.2分。
手术方法：由同一手术医生进行关节镜下aCL重建。首先，取膝前内外侧入口置入关节镜及手术器械，对患者行关节镜检查，探查半月板和关节软骨面。如有半月板损伤，则行半月板成形或缝合，通常不行髁间窝成形。在胫骨结节内侧2.5cm，内侧胫骨平台下方1.5cm，于鹅足腱处做一纵行3cm长的切口，用取腱器取自体半腱肌腱和股薄肌腱编织成四股，测量长度和直径；利用arthrexaCL重建平台，修整移植物编织成4，预张15磅×15分钟。采用股骨单隧道、胫骨单隧道技术完成镜下aCL重建，股骨侧应用Rigidfix系统、胫骨侧应用intrafix系统进行固定。
术后处理及康复：术后进行系统的康复治疗，术后第2天即可换药，拔除引流器，患肢开始等长肌力训练。术后1周患肢佩戴卡盘支具，调节为屈30°，伸0°，开始在能耐受的情况下扶拐行走，可进行无痛的膝关节主动屈伸活动。术后3周内膝关节屈曲角度不能超过90°，3周后患者可以扶拐逐渐增加负重行走，逐渐增加膝关节屈伸活动和肌力锻炼。术后6周时膝关节可达到屈130°，伸0°，逐渐完全负重行走，同时加强肌肉的应激性、协调性的训练，3个月去除支具，患者可恢复办公室工作。术后6～12个月恢复正常体育运动。
结果
所有病例术后膝关节不稳症状消失，行走步态正常，伤口Ⅰ期愈合，无感染及深静脉栓塞等严重并发症。1例术后3个月仍关节僵硬，Rom（80°，10°）；2例随访半年后有膝关节疼痛，与寒冷刺激相关，膝关节功能良好，未作特殊处理。所有患者均己返回工作岗位，25例膝关节活动度恢复正常，膝关节屈曲达到130°，伸直达到0°，1例患者屈伸受限；随访时前抽屉试验全部阴性，Lachman试验24例阴性，2例弱阳性。术后3个月Lysholm评分及iKDC评分较术前提高，术后6个月显著提高（p
讨论
4股绳肌腱替代骨-髌腱-骨复合体作为移植物的优点Ritchie等经过生物力学试验证实：骨-髌腱-骨复合体的最大载荷强度为aCL的114%，而4股腘绳肌肌腱却为aCL的278%，前者强度不及后者一半。孙康等研究证明，腘绳肌腱具有取材方便，术后并发症少等优点。同时取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱后对腘绳肌肌力无明显影响。前瞻性随机分析研究认为在临床疗效方面两种术式无明显差异，而骨-髌腱-骨复合体的术后并发症较多[1]，如撕脱骨折，韧带断裂等及产生较多的髌前疼痛症状。
aCL是膝关节重要的前向稳定结构，其损伤后产生膝关节前向不稳，自行愈合的能力很差，如不行重建手术，可导致膝关节不稳，继发半月板、软骨损伤，加快关节退行性改变，影响运动功能。目前关节镜下应用自体腘绳肌腱重建aCL已经成为广大学者的共识，但采用何种固定方式仍有争议。目前固定移植腱的方法多种多样，包括界面螺钉、endobutton固定、横穿钉固定（Crosspin）、Rigidfix系统等。每种系统均有其优势，但也有其相对之不足，对于用何种方法固定移植的肌腱，现在国际上仍然没有一个统一的标准。大量临床资料证实应用Rigidfix和intrafix系统行前交叉韧带重建手术能够改善症状，获得满意的疗效RiGiDfix系统的优点[2，3]：①固定可靠，强度大：Kousa等通过生物力学实验发现，横钉的固定牢固度最佳，明显优于挤压螺钉；②股骨隧道与肌腱之间无“雨刷效应”，不会因两者摩擦使骨隧道扩大或肌腱磨损；③肌腱与股骨隧道之间为软接触，股骨隧道不容易发生崩裂，使用挤压螺钉固定时常发生此种并发症；④愈合率高：移植肌腱与隧道骨床接触面几乎完全接触，高于界面螺钉固定时接触面（约75%）。
intrafix系统的优点：同前。①螺钉有保护性的螺钉鞘，避免了螺钉与肌腱的直接接触，保证了肌腱的功能。②固定肌腱的螺钉呈圆锥形，保证可肌腱与隧道骨床尽可能大得接触面积，并产生加压效果，愈合率高。2009年9月开始应用，取得了满意的临床效果，说明关节镜下应用Rigidfix系统和intrafix系统固定4股腘绳肌腱重建前交叉韧带具有近期疗效佳、移植物固定可靠、手术操作简单、创伤小、术后恢复快等优点。
参考文献
1徐卿荣，朱振安.前交叉韧带股骨等距重建位置的比较[J].中国矫形外科杂志，2004，12（10）：771-773.
肌腱和韧带的生物力学篇8
我们必须把柔韧性训练本身看作正式的练习，而不是象征性的热身或者放松运动。为了获得最大的训练效果，在童年或者少年时期就应该开始柔韧性训练，并且要一直坚持到老。合理的柔韧性训练能够使年龄增长后出现的运动幅度严重下降现象缓和，甚至可以推迟很多年。
在竞技体育领域内，运动员和教练员总是在不断探索着各种方法以提高运动员的潜力。不论是体坛精英、专业运动员还是业余爱好者，柔韧性训练会给任何年龄和能力的人带来益处。训练的目的就是要在比赛中获得优异的成绩，运动员在某项运动中采取的有针对性的训练越多，训练的效果也会越大。理解了柔韧素质的机理后就可以针对个人来设计拉伸练习了。
运动员为了完成训练和比赛必须面对难以想象的大量、高强度的练习。持续的训练给运动员带来了巨大的损耗、泪水甚至有可能是伤病。为预防伤病，运动员必须保持骨骼-肌肉系统的结构和功能完整性。不同的肌肉群对于骨骼单元应该施加对称、平衡的力，并且单块肌肉的作用力也应该是平衡和有顺序性的。良好的柔韧性素质能够创造一个平衡的系统、恢复肌肉的疲劳，而且可以维持一些重要的生理过程。要想在质量和数量的要求下都很好地完成动作，良好的骨骼-肌肉系统完整性是至关重要的。因此可以说，运动中的柔韧性实际上是一种创造平衡的柔韧性。
1运动损伤的解剖学分析
与柔韧性相关的解剖结构主要包括：肌肉、肌腱、韧带和骨。1）肌肉从性质上来说是具有弹性的，然而肌腱和韧带是没有弹性的。骨骼肌细胞（肌浆）与肌腱纤维是相邻的，但是从肌肉-肌腱系统的起始端和嵌入端到骨之间，并没有出现肌细胞和肌腱纤维的连续性（ippolito，perugia，和postacchini1986年）。肌腱比作用在它们身上的肌肉要有力的多。肌肉的最大张力（抵抗牵拉的力）大约为77―80磅/平方英寸，而肌腱却能维持8600―18000磅/平方英寸（Hollinshead和Jenkins1981年。2）这样就使得体积大的肌肉可以作用于体积较小的肌腱。因此，出现肌腱从中间撕裂的现象是完全不可能的。如果确实出现了损伤，那损伤的位置就可能是位于靠近肌肉和肌腱结合处的肌纤维，或者是连接骨的肌腱。
当运动员在做拉伸练习时，他会感觉到肌肉在发热或者在肌肉中有一种极端的牵拉，这是一种被拉紧的感觉。在做这种感觉到张力的拉伸练习时，肌肉处于一种等长收缩的状态，称作“神经性肌肉自我促进拉伸（pnF）”。牵拉会使位于肌肉和肌腱结合点处的肌肉产生微小的撕裂。微小的撕裂就是微小的损伤。机体通过在这个部位释放胶原质来回应这种撕裂，这样一些萎缩的组织就得到了发展，萎缩的组织得到了收缩，就会更加绷紧它周围的组织。这些微小的撕裂出现在弹性组织（肌肉）和无弹性组织（肌腱）的过渡点，而不同于过度肥大的肌肉在抬起前和生长修复阶段出现的撕裂。同肌腹中间部位相比，过渡点处的血液循环较差，而且由于萎缩组织的发展就更加削弱了此部位的血液循环。因此，整个修复、再生阶段就比较缓慢。
一旦这些微小的撕裂在数量和尺寸上有所上升后，就会演变成急性的损伤。这种损伤会引起一些肌肉或者肌群的转换以弥补薄弱肌肉、肌群在功能上的不足。机体肯定要尽力使疼痛最小化，保护自己避免受伤，同时还要保持功能的最佳化。这样，不知不觉间肌肉的不平衡就出现了。如果运动员在伤势处于急性阶段时还不能尽力去重新改造这些转换的话，那么伤势就会慢慢转向慢性阶段。不断地躲避疼痛最终会导致动力系统形态的改变，表现为围绕关节周围的活动范围减小。如果运动员个体不去恢复正常的活动，那么动力系统改变和功能削弱的现象将会继续。
持续时间较短的紧绷肌肉练习形式，类似pnF拉伸练习中的6―10秒等长收缩阶段就会导致微小的撕裂。正如我们前面提到过的，不断地重复这种拉紧练习，会使运动员提前处于甚至导致损伤。合理的柔韧性练习应该考虑到相邻各组织承受的不同压力和拉力。一个精心设计的训练会帮助提高诸如韧带、肌腱等不具有弹性的组织的柔韧性，消除萎缩的组织，减少因为牵拉而形成的损伤。
2运动中柔韧性练习的原则
其实提高一般的非弹性连接组织的弹性而不出现扭曲和损伤是完全有可能的。各相关组织连接处是构成运动系统的结构之一，进行柔韧性练习时应该在关节结构允许下活动到最大范围。关节面的形状和接触方式以及韧带、肌腱、肌肉的弹性和力量决定了运动的类型。过度练习连接处组织的弹性会给关节、韧带和肌腱造成不可逆转的扭曲，而且将会直接不利地影响到运动能力。
当人体在合理地进行柔韧性训练时，要保持连接处组织和肌肉间的整合性，这样他或她就能够发展柔韧性素质的“储备”能力。这种“储备”能够使运动员在不必承受过多拉力的情况下进行运动，而且它还可以降低已经拉长肌肉的抵抗力，是防止损伤的守卫者。
采取静力性拉伸和“微型拉伸（作者设计的拉伸方法）”发展的柔韧性要比其它拉伸方式（被动―主动方式、弹性球辅助方式、助力主动式和pnF式）得到的柔韧性有效的多。在较小的强度下练习，静力性拉伸和“微型拉伸”可以发展柔韧性的“储备”，减少在肌肉力量增长阶段由于过度肥大或者其它肌肉变化而带来的影响。另外，还可以减小肌肉的张力，故而可以提高肌肉的血液循环和神经传导能力。肌肉中的张力减小了还可以帮助消除新陈代谢产生的废物（如乳酸）。
同其它的训练一样，运动中的柔韧性练习也包括频率、强度和持续时间几个方面。
3练习频率
正如tudorBompa建议的，运动员每天至少要进行2次拉伸练习来提高柔韧性（Bompa-1983），而且在每一个练习单元中至少要针对每一个肌群拉伸3次。重复练习是非常重要的。无论是在幼年还是在成年时期，我们都是通过不断的重复来学会运动，提高技术的。对中枢神经系统的不断刺激可以形成一个新的生物模式，并且将这种模式转化成为自动化的反射。
经过持续的发展柔韧性素质，人的感知觉能力也会相应提高。肌腱和肌肉变得更富有弹性，关节接受器也变得更加敏感，并且能够处理更多的信息。运动员能够更加精确地感受各种刺激的重要意义，当然也就能够做出更合理的运动反应。
4强度
运动中的拉伸练习通常是在较低的强度（大约为可以感觉到用力情况下的30%-40%）下进行。在这个水平下进行拉伸，可以提高连接处组织和肌肉组织的柔软程度。低强度的拉伸可以被称为“微型拉伸”。“微型拉伸”同“微型损伤”的影响是一样的，都是出现在细胞水平上。不同于拉紧的练习方式，“微型拉伸”使肌肉和肌腱的特殊接受器（肌肉纺锤状纤维和肌腱高尔基体）产生极其微小的活动。肌肉纺锤状纤维能够感受肌肉长度，而肌腱高尔基体可以感受拉力。
“微型拉伸”可以帮助受损组织的康复和再生，促进萎缩组织的消除。如果在肌肉和肌腱之间有很多萎缩的组织，进行“微型拉伸”练习时将会越过不去刺激里面的接受器组织，但是在进行拉紧式的练习时却会激活它们。
进行拉伸练习时，避免拉紧和疼痛是非常重要的，否则会激发并不断维持人潜意识里的自我保护性连续反应。机体维持这种保护性的链接反应是针对运动损伤的。它的激发会使肌肉不平衡现象出现并且加剧，而且会降低围绕关节的运动范围。
通过低强度的拉伸练习，运动员可以从损伤中恢复，减少由于连接处组织（如肌鞘）引发的抽筋现象的出现，再生连接处组织（例如肌腱、韧带和肌肉），还可以重新建立起骨骼-肌肉系统。
5持续时间
拉伸练习时最适宜的持续时间大约为60秒，其中一般需要用30秒左右的时间来进行从肌腹到肌腱的拉伸。10―15秒的拉伸练习看似会对肌肉产生很好的效果，但实际上仅仅会对韧带、肌腱和肌鞘产生极小的影响，而这些组织却与活动的范围、拉伸的幅度有很大关系的。
在Serapis拉伸治疗诊所里，我发现一些拉伸时间超过90秒的人经常会抱怨感到拉得太紧。出现这种感觉主要是由于肌腱高尔基体在作怪。过分延长的低强度拉伸练习会使肌肉稍稍超过它正常安静状态下的长度，这样就会慢慢触发肌肉内拉力的增加。拉力的增加自然会刺激肌腱高尔基体进行反应，所以就引起了肌肉的收缩。正因为这种拉紧程度的增加会造成一些微小的损伤，所以我们在进行拉伸练习时一般不应该长于60秒。
6专项运动的柔韧性
所有的运动员都会从柔韧性中得到益处。无论是个人还是团队项目中，一个运动员如果拥有平衡的肌肉系统，不出现补偿性的转换现象，那他就会在运动中表现得更好。采取30%的力量来进行拉伸的理念，对于一些一直相信“没有痛苦就没有收获”的运动员来说，可能会觉得有些无法接受。但是，以这种强度拉伸确实能够帮助运动员发展能力和促进损伤的恢复。可以说，拉伸练习能够给任何一项运动都带来益处。
高质量动作的完成总是会受到柔韧性好坏的影响的。利用良好的柔韧性，运动员可以在训练或者比赛中有力、快速、富有表现力地完成动作。
力量、速度和耐力是进行任何一项运动都需要的素质，而运动中的柔韧性决定了运动员究竟能够以多大熟练和有效程度利用这些素质。柔韧性在耐力和力量性项目中更是获得高经济性的基础。柔韧性有助于发展人体的反应和调节能力。一个具有良好柔韧性的运动员能够促进在更大范围内进行活动，相应地就提高了速度能力。柔韧性是决定速度的因素，它控制着整个动作的进行。
7拉伸练习方式
人体在运动中有很多种姿势，但一般来说分为三种：站姿、坐姿、卧姿。所有的姿势都需要肌肉或肌群间的协调配合。一个设计良好的练习模式应该能够提高肌肉间的相互作用能力。
肌腱和韧带的生物力学篇9
【关键词】膝关节；后外侧复合体；解剖重建
膝关节后外复合体（posterolateralcomplex，pLC）损伤占膝关节所有韧带损伤的2%[1]，少于膝前内侧和后内侧结构损伤，其损伤多为高能量外伤所致，多见于合并后交叉韧带（posteriorcruciateligament，pCL）损伤，也见于较重患者存在前交叉韧带（anteriorcruciateligament，aCL）、内侧副韧带、后关节囊等多组织的合并伤，故较易漏诊。遗漏pLC损伤治疗的患者预后多不能彻底解决膝关节稳定性，导致半月板损伤，关节软骨破坏，膝关节其他稳定装置负荷增大，严重者重建交叉韧带松弛或断裂，症状复发[2-3]。
因pLC解剖结构复杂导致其损伤后功能重建较困难，据报道目前有不同的修复方法，但多手术治疗创大且重建效果不一。笔者根据损伤类型的不同选择对应的修复方法：外旋不稳定型给予腘肌复合体的静力部分即腘肌腱的重建；外直向不稳定型可以给于外侧副韧带（lateralcollateralligamentLCL）解剖重建；同时存在外旋及内翻不稳定的给于LCL联合腘腓韧带（popliteofibularligamentpFL）重建术[4]，术后平均随访16个月，均获得较满意的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料本院自2008年1月-2010年12月，共22例膝关节后外侧复合体陈旧损伤患者纳入标准，男16例，女6例，年龄18～42岁，平均34岁，未见单纯pLC损伤病例，pLC合并aCL、pCL同时损伤2例，pLC合并pCL损伤20例。患者术前均给于详细临床查体，主要通过内翻应力试验和小腿外旋试验（拨盘试验）判断pLC是否完全损伤，同时结合应力X线片、mRi（3.0t）检查，并进膝关节功能主观评价（iKDC），按照Lysholm评分标准计算分值为（65.00±4.69）分。
1.2手术方法
1.2.1术前准备患者给予腰麻联合硬膜外麻醉，患肢近端绑气囊止血带，麻醉状态下重复膝关节查体，近一步明确后外复合体损伤，并行关节镜探查，根据患膝关节内损伤情况，最终确定修复手术方法，准备重建肌腱制备，按照患者意愿选择肌腱供体，4例选择自体半腱肌、骨薄肌肌腱，18例应用同种异体腱移植。异体腱开包装后需先给予庆大霉素16万U/250ml生理盐水溶液内复温、复水20min，重建肌腱需要生理盐水纱布包覆预牵拉30min。
1.2.2术中操作根据镜下探查病情，给于镜下滑膜清理，半月板切除或缝合修复术，根据韧带损伤情况行前、后交叉韧带重建术，内、外侧副韧带重建术。以上操作完成后行后外侧复合体重建，患膝外侧以腓骨小头上4cm为中心，做高尔夫球杆样弧形切口约8cm，分别切开皮肤、皮下，显露髂胫束、股二头肌及腓骨小头，注意保护腓总神经。外侧副韧带重建：韧带总长约110mm，测直径4～5mm，两端分别以强生聚酯线编织固定，腓骨端止点编织韧带20mm，股骨端编织30mm，LCL止点位于腓骨头尖下13mm处，钻直径5mm骨隧道将肌腱给于可吸收膨胀螺钉固定，股骨止点位于股骨外髁下缘最高点处，同样做隧道后可吸收膨胀螺钉固定，固定过程保证韧带张力，避免松弛；合并LCL损伤的腘腓韧带（FLp）重建：拟由一条肌腱分别穿出LCL与FLp腓骨止点，但考虑腘腓韧带的腓骨定位点位于LCL止点的后内方，距离腓骨头尖端2～3mm，由LCL向FLp止点直接做隧道骨量较少，易因韧带牵拉导致腓骨尖骨折，固需要由两韧带止点向腓骨头下方分别建立骨隧道，编制韧带呈“U”型穿出于两韧带附丽点，韧带总长约180mm，腘腓韧带的股骨止点位于LCL股骨止点的前下方约15mm，分别把自腓骨附丽点穿出移植肌腱两端，用可吸收膨胀螺钉固定于各自股骨止点[5]；腘肌腱重建：移植重建韧带约130mm，两端分别以强生聚酯线编织缝合30mm。由髂胫束的止点（Gerdy结节）下缘前侧向后达胫骨后外侧角关节面下15mm处钻隧道，再于股骨止点处向股骨内上髁建立隧道，深约30mm。在两端保持张力状态下可吸收界面挤压螺钉固定[6]。
1.3术后康复和随访术后支具保护4周，患膝术后12h冰敷，麻醉苏醒后患肢肌肉等长收缩，术后第1天开始进行直腿抬高功能锻练，被动推移活动髌骨，术后第4周Cpm机被动锻练膝关节屈伸，初始0°～30°，20min/2d，根据患者反映程度追加屈曲角度。患者4周后开始调节支具活动度，逐渐开始有限的主动屈伸膝关节训练，合并前交叉重建患者主动伸直被动屈曲锻炼，合并后交叉重建患者主动屈曲被动伸直锻炼，应用支具起到限制关节旋转及侧翻的作用。2个月后双拐足尖负重行走，关节被动活动达90°。3个月后全足掌部分负重双拐行走，4～5个月后，在支具固定下弃拐负重行走，关节屈伸活动角度达120°。6个月后去支具正常活动。术后0.5、1、2、3、6、12个月定期随访，有不适症状随时来诊[7]。
1.4膝关节功能评定随访时检查膝关节伸直和屈曲30°的内翻不稳程度及屈曲30°位和90°位小腿外旋的程度，检查交叉韧带稳定度。记录患者膝关节拨盘试验、内翻应力试验以及Lysholm膝关节功能评分[8]。
1.5统计学处理采用SpSS17.0软件进行统计学分析，将术前、术后随访时的Lysholm膝关节功能评分行配对t检验，p
2结果
本组22例均获得随访，随访时间12～24个月，平均16.5个月。术后末次随访时拨盘试验（Dialtest），屈膝30°和90°位测外旋角均为阴性（<10°）。30°内翻应力试验均为阴性。Lysholm膝关节功能评分末次随访时为（90.68±4.25）分，与术前的（65.00±4.69）分，差异有统计学意义（p
3讨论
pLC由静力性稳定结构和动力性稳定结构共同组成，静力性稳定结构包括腘腓韧带[9]，外侧副韧带，弓状韧带，腘肌腱的静力部分[10]，豆腓韧带。动力性稳定结构包括髂胫束，股二头肌腱，腓肠肌外侧头等，其中pLC对膝关节内翻外旋起主要稳定作用的结构为外侧副韧带、腘肌腱的静力部分和腘腓韧带。腘肌腱与腘腓韧带共同起于股骨外侧髁向下由关节囊与LCL之间下行，成倒“Y”型分别止于腓骨小头及胫骨后外侧，腘肌腱股骨和胫骨上存在切迹，可为我们的重建工作提供标记。
术中注意事项：（1）肌腱的止点的确定：术中多根据术者经验及解剖熟练度来缩短寻找肌腱附丽点的手术时间，可以采用寻找原损伤肌腱残端的方法寻找解剖位置。（2）合并交叉韧带损伤患者，需要首先固定交叉韧带，然后再固定重建的pCL移植物。（3）各个隧道的建立需导针预先定位，再用与肌腱的直径对应的空心钻头钻入，确保一次成功。（4）骨隧道的肌腱出口给于骨锉修整圆滑，避免对肌腱的切割磨损。（5）若患者同时有交叉韧带重建，骨隧道注意避免与交叉韧带重建隧道相交[11]。（6）腘腓韧带会与腓侧副韧带交叉，注意需要在腓侧副韧带下方走行。（7）每个肌腱止点选定后活动膝关节观察两点间距离的等长性，确认无误再行钻孔。（8）术中注意显露腓总神经，橡皮片标记加以保护，防止损伤致残。（9）腓骨双隧道重建腘腓韧带及外侧副韧带肌腱直径尽量避免超过8mm，肌腱过粗导致骨隧道对腓骨头破坏较大，保留骨桥过少容易导致腓骨小头骨折，固定失败。
本文介绍的解剖重建pLC的方法，能够明显改善膝关节后外旋转不稳定，通过术后随访，评分统计，效果可靠。因此，对于后外复合体损伤，使用韧带解剖重建的方法比较简单而且有效。
参考文献
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[10]pasqueC，noyesFR，Gibbonsm，etal.theroleofthepopliteofibularligamentandthetendonofpopliteusinprovidingstabilityinthehumanknee[J].JBoneJointSurgBr，2003，85（1）：292-298.
肌腱和韧带的生物力学篇10
受访专家：乔晋琳海军总医院康复医学科主任、主任医师
针刀和针刀医学
针刀
针刀是指在非直视下进行切割、铲剥、剥离变性软组织，以改变组织微细结构为目的一种微创手术器械。
针刀兼具针灸的“针”和手术的“刀”两者的某些性能和作用。针刀是以毫针的进针方法刺入皮肤，其尖端为刀刃，宽度为0.8～1.2毫米；刺入人体后依据病灶局部的微观解剖特点，病因病理，对局部组织进行切、割、剥、分离等术式，达到松解的目的。
针刀医学
针刀医学是研究针刀手术操作和作用机理及其所治疾病发生发展规律的一门新学科。
具体来说，针刀医学是以关节和软组织解剖学、生理病理学、生物力学、生物信息学、经络学说和动态平衡学说等为基础，以慢性软组织损伤疾病、慢性神经卡压性疾病、骨病、关节微小移位和脊柱相关疾病为研究对象，以恢复局部病理改变，调节整体的动态平衡为目的的学科。
针刀医学是中西医结合的产物，是对传统针灸学的继承和发展，是中医现代化的重要组成部分。
针刀医学的理论优势
在现代医学日新月异发展的今天，不断提倡微创，现在外科手术大都还停留在从大切口到小切口，而真正的微创，小针刀做到了，就是说比普通的手术切口要小得多。当然，这就对医生的要求特别高，要具备立体和微细解剖知识。
针刀医学对慢性劳损有新认识，人体组织在动力和静力的协调下，才能达到一种平衡。但是当机体在受到长期静力或者动力过高过大的情况影响下，就会发生人体动态平衡失调、力平衡失调。人体软组织就会出现粘连、疤痕、挛缩、堵塞，最终形成慢性软组织劳损。
以往人们提起骨质增生，就会望而生畏，其实，骨质增生本身不是病，它只是一种骨的“退行性病变”。当机体在受到外力和自身重力的影响而产生不平衡时，累及相关肌肉软组织就会发生持续痉挛收缩，当达到一定的程度时，骨质在长期力的作用下应力（反作用力）也增强，反应性形成骨质增生（骨刺）。因为只有这样，才能维持一种新的力学平衡，而这种平衡是一种病理性平衡，是应力“拉”出来的。事实上“骨刺”是机体的保护性反应，但往往患者反映“骨刺”会引起疼痛、肿胀，这是因为增生的骨质与肌肉肌腱应力过高产生无菌性炎症所致。因此，针刀能切割变性的肌腱，减张减压，而不是将“骨刺”磨平。
脊柱，是维持人体直立的支柱。而中医针灸的督脉就居其中，督脉为一身之主，为阳脉之海。现代社会脊柱相关疾病日益增多，主要与脊柱周围的力平衡失调有关。在相应疾病发生时，在脊柱周围的软组织区域，往往会找到相应的反应点，或者是结节，这些都是软组织高应力部位。在这些相应位置进行针刀或推拿手法治疗，降低了高张力高应力状态，往往会起到立竿见影的效果。
总之，针刀治疗并不“拿走”原有组织，而是改变机体局部失调的组织结构和功能态，依靠机体自我修复功能治愈康复！因此，它具有显著的中医学特色。
针刀疗法：软组织疾病的克星
针刀治疗的基本原理是：恢复物理化学平衡，重建信息通道。即解除压迫或较大的肌张力，改善局灶的无菌性炎症，恢复力学动态平衡；增加血液循环，恢复局部组织的物质和能量代谢，重建生命信息通道。
肌腱韧带损伤
通过针刀的切割、剥离使粘连或瘢痕的肌腱、韧带松解。如肱骨外上髁炎。
骨性纤维管卡压症
由于骨性纤维管中神经、血管、肌腱受挤压、狭窄，用针刀切开管径，消除狭窄。如腕管综合征、狭窄性腱鞘炎。
滑囊炎
用针刀切开滑囊，囊内减压、减张。
应力性骨膜肌腱炎
在肌腱或韧带与骨膜附着的高应力点切割，缓解了局部过高的应力，改善了局部血液循环，解除疼痛刺激。如跟骨骨刺（跖腱膜炎、跟骨骨膜炎）。
骨刺
针刀可切割松解拉应力过高的骨刺处肌腱或韧带，使骨刺停止生长。
关节微小移位
由于关节周围软组织变性（尤其是关节囊），妨碍了对关节微小移位的手法复位。用针刀可有效松解变性软组织，保证了手法复位成功，还防止复位后再移位。因此，针刀治疗的参与使关节微小移位的疗效显著提高。
矫形外科方面
对软组织的针刀矫形：如小儿先天性斜颈，关节囊挛缩畸形，臀肌挛缩畸形，先天性马蹄足，内、外翻畸形等疾病及早松解部分软组织即可达到治疗康复目的。
骨关节病：如股骨头缺血性坏死，膝关节骨性关节炎等，用针刀可调节骨内、外应力，同时松解关节周围软组织，恢复关节活动功能。
风湿、类风湿病所致的关节强直，强直性脊柱炎等，在早期可通过松解周围软组织，恢复关节活动功能。
脊柱相关疾病
由椎周软组织损伤或椎体小关节移位牵涉到脊神经前支而引起继发头、面、五官、心脑血管、呼吸、消化、泌尿和生殖系统等许多器官的功能紊乱，称脊柱相关疾病。颈源性心律不齐，脊柱源性慢性肠炎等。针刀通过松解椎周软组织，间接调节窦椎神经及交感支神经，使脊神经前支兴奋或抑制。
针刀的适应症和禁忌症
针刀的适应症
1、各种因软组织粘连而引起四肢躯干各处的顽固性痛点，软组织粘连。
2、骨刺：通过松解附着在骨刺周围的肌肉、韧带来实现。
3、滑囊炎。
4、四肢躯干因损伤而引起的后遗症：腱鞘狭窄，筋膜、肌肉、韧带、关节囊挛缩，结疤导致功能障碍的。
5、骨化性肌炎初期（包括肌肉韧带钙化）：肌纤维化初期。
6、各种腱鞘炎：狭窄性腱鞘炎、跖管综合征、腕管综合征等
7、肌肉和韧带积累性劳损。
8、外伤性肌痉挛和肌紧张（非脑神经性的）。
9、骨干骨折畸形愈合后再复位。
10、脊柱相关疾病。
针刀的禁忌症
1、凡一切有发热症状的患者。
2、一切严重内脏病的发作期。
3、施术部位有皮肤感染、肌肉坏死者。
4、施术部位有红肿、灼热或有深部脓肿者。
5、施术部位有重要神经血管或重要脏器而无法避开者。
6、血友病患者，血小板减少症者。
7、体质极度虚弱，高血压病、冠心病发作期患者也应慎用。
海军总医院康复医学科
海军总医院康复医学科成立于1954年建院之初，目前是集康复医学、理疗学、针刀与疼痛治疗、针灸推拿于一体的临床科室。也是海军总医院疼痛诊疗中心牵头单位。科室下设康复医学医生工作站、康复治疗室、物理综合治疗室、王燮荣针刀医学名家工作室、针刀医学专家门诊、疼痛诊疗门诊、针灸门诊、中医推拿室、疼痛诊疗专家会诊中心9个诊疗单元，设置病床22张，康复及疼痛医疗区1200余平米，医疗设备总价值600余万元。每年诊治军地患者10万余人次。