大病医疗保障制度篇1
关键词：医疗保障，支出分配，互齐，大病
一、医疗保障与养老保障的性质差异
医疗保险和养老保险、失业保险是社会保险的三个最主要的组成部分，也是建立我国完善的社会保险体系所必须首先解决的三个基本问题。像养老保险一样，过去几十年间，我国对医疗保险采取了“统包统揽”和“实报实销”的办法，就业与医疗保险高度重合，“现收现付”、“成本列支”，为广大在职人员特别是国企职工提供了十分完善的国家医疗福利制度。随着经济体制转轨，企业成为独立的经济实体，成本核算制要求企业从社会责任中解脱出来，同时也使企业摆脱苦乐不均的实际状况，医疗保险逐步走向社会化。
我国在医疗保险改革中，借鉴养老保险改革的成功经验，以“两江”等地试点为基础，逐步推出了社会统筹与个人账户相结合、国家与企业和个人三者负担相结合的医疗保险制度。这样—个医疗保险制度，比之原有的国家统包统揽，有利于企业与社会责任分开。但现行的医疗保险制度仍然没有解决医保的核心问题，主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分两个方面。这两个问题不从根本上得到解决，医疗保险制度的建设就不能实现其应有的功能。
需要强调指出的是，压疗保险制度的性质完全不同于养老保险。
首先，疾病难以预测。虽然，疾病发生概率一般与年龄成正比，但个人疾病的实际发生特b提大病发生，具有难以预测的特定规律。无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童，一旦重病大病缠身，其费用剧增，不以个人收入多少、有无收入相联系。所以，如果说养老是人人在法定年龄都必然享受的“待遇”，具有个体可预测性，医疗和疾病则对每个人的“概率”相差很大，这决定了医疗保险的目的在于防止“意外”。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗保险不宜实行个人账户制。因为：第一，将一部分资金存人个人账户的直接目的是保证个人的未来使用，是将收入作时间再分配，但医疗保险账户基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不够使用。第二，个人账户中无余额面发生疾病时，不可能不就医，医院不可以不接受病人。病人没钱也要就医，医院也得给予诊治，其结果是个人账户形同虚设。当然，现实中少数医院拒绝接受无钱病人，切实起到了“约束”就医的作用，但这恰恰是极不合理的事实，有悖于医疗保障的初衷。第三，个人账户余额如何处理。家人或亲属继承实际上是一种就医权的继承，也是一种更好医疗保障条件的继承，显然不是一种财产继承，作为就医权的继承不符合社会公平分配的基本准则，造成公民权力的不平等。
其次，医疗保险作为针对防病治病的措施，属于支出范畴，相比之下，养老保险则是一种收入再分配。养老保险作为收入再分配建立个人账户，是基于个人收入的时间再分配，或者说是一种社会强制“储蓄”。储蓄存款的所有权当然归存款人，其财产权也自然可以继承。医疗保险的核心在于防止意外，而这种意外的防范对个人来讲，如果一旦发生，有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。所以，医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，并不存在收入储蓄的概念，而是在计算疾病发生概率的基础上，“众人缴税”用于保障“众人”，不应当是一种个人返还。如果存在返还的概念，也仅仅是一种总体返还。对个人讲，能够不返还应当是一种幸运。现实采取个人账户的做法，看似一种管理方法，而且似乎有利于个人看到既得利益，但由于其在性质上仍然是一种个人在不同时期的自我保障，其性质和保障程度显然有违于医疗保障的本意。
最后，某些疾病如职业病、工伤、传染病及其防治具有特殊性。职业病和工伤都是因工作而遭受的伤害，性质上属于“因公”，其保障可在社会保险中单列，也可在疾病或医疗保险中单列。无论采取何种单列方法，对职业病和工伤都应全额提供保障，不存在缴费和自费比例问题，企业或单位应当对职业病和工伤医疗承担全部费用责任。传染病虽然没有“因公”问题，但传染病的“外部非经济性”十分明显，属于社会强制治疗和隔离治疗范畴，个人无权选择是否接受治疗。所以，对传染病也不存在个人账户是否“有钱”的问题。换言之，对传染病患者而言，接受治疗既是义务也是对社会的支持；对传染病而言，其治疗是社会的责任，属于公共品范畴，资金应当由政府全额提供。
简言之，医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度，而应在“支出分配”的基础上，以互济为思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担费用，取消个人账户，建立医疗保障基金。
二、医疗保障的基本原则和模式
世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度，其中，93个国家(约占72%)采取社会保险方式，30个国家(约占23%)采取企业负担的方法，仅6个国家(约占5%)采取社会救助或其他保障制度。不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度在各国为其人民的疾病和就医提供了安全和便利，使人民免去后顾之忧。
医疗保障关系到全体人民的健康水平，是世界各国社会保障制度的重要组成部分。医疗保障以人民健康为目标，努力创造一个人人“病有所医”、“互助互济”，国家集体个人费用分担，医疗费用控制机制良好的疾病就医保障制度。显然，要在几十年实报实销、没有积累的基础上，建立这样一种较为完善的医疗保障制度，不仅需要一个过程而且确实不是一件容易之事。我国医疗保障制度事实上难以在一个不太短的时间内实现国家福利提供制度。所以，建立我国医疗保障制度必须遵循以下三个原则。
其一，医疗保险的原则。医疗保障的提供可以通过国家福利，也可以通过社会保险的方式进行，从我国经济发展的实际水平看，即便在城镇也不可能提供国家福利医疗，同时，国家福利医疗还存在“大锅饭”和浪费伺题。所以，医疗保险只能是我国能够考虑和选择的惟一模式。医疗保险的最大优点在于强化社会、企业和参保个人的共同责任，强调参保人权利和义务的对等关系；能够调动大多数人的积极性，化解风险，从而达到提高医疗保障程度的目的。
其二，社会统筹、互助互济的原则。医疗保险在运行中应坚持社会统筹，依法统筹，如果没有统筹，而由各个企业或行业分散管理各自运行，其结果只能是此保彼不保，一企业或行业得到正常甚至较高水平的保障，另一企业则可能根本无法实施正常的医疗保障。疾病特别是大病发生的特点表明，社会统筹的范围越大，基金相互调剂的余地也越大，就越是能够发挥医疗社会保险的特定功能。从医疗保险具有的互助互济的特有属性看，坚持统筹，保证统筹范围达到相当的规模，有利于医疗保险制度在实践中更好地贯彻，参保人得到更好的保障。
其三，大病保障为主的原则。医疗保险不一定面面俱到，从参保人的动机、风险和要求看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但现有实践中往往出现相反的状况，小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障，表面上看似乎是由于资金问题，因为小病费用少，支付压力轻，易于得到解决。大病却正好相反。实际上，这既是指导思想问题，也是统筹范围过小的必然结果；指导思想上以资金总量作为解决保障程度的衡量标准，虽然有资金问题，但分散的小额资金汇集起来就是大额资金。本来可以解决的多个小病保险就可以用于解决一个或两个大病保险。尽管从“宏观”上看，解决的资金量是相同的，但解决的问题性质是截然不同的。小病小额资金的风险易于被多数人消化，大病大额资金的风险虽然集中在少数人身上，似乎“以少数人利益牺牲了大多数人利益’’，但这种由少数人承担的风险是这些少数人所无法依靠自身力量化解的。依靠大多数的帮助解决少数人的大困难，这正是医疗保险的原则和实质所在。所以，一定要“把资金投向少数大病患者”，而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。
三、城镇医疗保障方案的实施
1.基金筹集
资金是医疗保障得以有效实施的基本保证。我国现行的城镇医疗保险金按在职职工工资总额的一定百分比筹集，实行个人账户管理。剔除个人账户上述已讨论外，资金筹集的基本办法是合理的，但需补充考虑以下三个问题。
其一是职工家属如何在享受医疗保障的同时承担缴费义务。长期来，我国医疗保障制度中对职工家属一直实行“职工挂靠制”，即在企业实行劳保、在单位团体和机关实行公费医疗的情况下，家属按职工医疗享受比例的半数同等享有。形象地讲，家属是企业和单位的“半个职工”。显然，家属与企业和单位相联系的做法与市场经济的要求是完全相背的。由于历史的原因，职工家属医疗的现行办法仍然无法解除与企业和单位的联系。在这种情况下，其解决的办法是采取逐步走向社会化。具体讲，近期内可考虑将家属医疗的权利和责任结合起来，即在职工缴费的同时，凡是申报家属医疗的，应同时交纳家属医疗保险金，其费率标准可有a、b两种选择。其中，a类与职工相同，其缴费自然也相同。b类为职工半数享受，其缴费也为职工缴费的半数，可由缴费人自行选择缴费和享受标准。建立职工家属医疗保险缴费制度后，一方面将职工家属缴费和享受的权利与义务挂钩，另一方面也为今后建立独立与劳动保险居民医疗保险制度提供了条件。
其二是各级政府在医疗保障方面责任的明晰化。从许多国家医疗保障实践看，个人交纳的医疗保险基金常常不能完全满足医疗费用的需求，这必然要求各级政府在医疗费用分担方面承担一定的责任，具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保障领域提供资金。如1996～1997年英国政府用于健康和社会服务的预算支出占整个政府支出的17%。而用于疾病和健康照顾的开支占社会保障支出的比例1996年欧洲国家平均达到27%左右。我国对医疗保障开支长期未能“显化”，夹杂在企业成本和行政事业单位的综合预算拨款中，随着政府预算制度改革和部门预算的编制，这种情况会得到改观。政府拨款应主要用于疾病预防如各种预防针药、儿童体检、传染病治疗、鳏寡孤独和无业人员疾病治疗、先天无劳动能力者和特殊成员如聋盲哑等残疾人疾病治疗，对社会保险基金的定额补助以及当社会保险基金出现赤字时给予的专项补助等。
其三是现行基金筹集比例能否满足需要。分析近几年医疗开支和医疗保险筹资情况，从理论模式看，医疗开支需要=资金筹集量=个人缴费企业单位缴费政府专项和定额补助基金调剂额。从实践中看，医疗保障基金虽然也存在越多越好的问题，但现有保障基金存量并不算少，关键在于个人账户对基金起到了分散的作用。2003年基本医疗保险基金收入890亿元，支出654亿元，年末个人账户基金滚存结余积累291亿元，统筹基金滚存结余379亿元。
2.费用分担
医疗保险基金筹集的目的在于当医疗保险缴费人发生疾病、需要治疗时，为其提供必要的医疗费用支付。但同时应当指出两点：第一，缴费人由于按工资收入水平的一定百分比缴费，因而每个人交纳的医疗保险金绝对额存在数量上的差异，但只要缴费人确实履行了缴费义务，则其在享受医疗保险给付时就不应再有任何差异。第二，缴费人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，则在享受医疗保险给付时应当具有差别对待。这两个问题，前者是权利与义务的统一，虽然每个人的能力有大小，但比例缴费制表明缴费人尽到了义务，所以不应有享受权利的差异。后者是生病给付需要的差异，所以因不同的疾病应当具有享受比例的差异。
此外，为促进医疗费用的节约使用，防止“无病呻吟”、“小病大养”的问题，缴费人在享受医疗保险给付的同时应当自行承担一部分医疗费用。缴费人在就医时承担一部分医疗费用也是“缴费”的继续和另一种表现形式。之所以要将缴费分成“事前”和“事后”两个部分，既是由于疾病和医疗保障表现在每个人身上的“概率”相差太大，“事前”缴费与“事后”缴费相结合有利于合理分担费用，体现权利与义务的一致，也是为了在控制医疗费用方面设立适当的控制机制，促进节约使用医疗资源。
关于在职人员应承担的费用。在职人员是医疗保险缴费的主体。目前职工医疗保险自负率约为10%，即全部医疗费用开支的90%有社会医疗保险基金承担，个人仅负担10%。这样一个比例由于职工个人承担比例过低，实际上并未起到制约医疗费用开支规模的作用，或者说约束机制并不明显。同时，由于一部分地区尚未完全实行统筹包括未对退休工人实行统筹，因而一方面小病的费用约束机制作用不明显。另一方面当出现大病时其保障作用有经常受到冲击，许多药物无法报销、没有资金拖欠报销、缺乏资金报销比例过低等情况时有发生。很显然，小病约束不明显，医疗费用降不下来。大病出现时医疗保险基金的支付能力也必然受到影响。所以，纠正这一情况两一个必要措施是在适度提高小病个人承担比例的同时，通过节约医疗费用达到提高大病保障能力。例如，职工小病自行承担比例提高为25%-30%，大病则自行承担5%-10%。
关于职工家属应承担的费用。计划体制下，国家通过企业对社会保险包括医疗保险实行统包统揽，职工家属跟随职工本人按一定百分比同时享受劳保医疗或公费医疗。其结果是将职工与家属连接在一起，将就业与保障连接在一起，未就业者反而缺乏保障，严重背离了社会保障的初衷。在社会保障社会化的大趋势下，职工家属的医疗保障显然应当与职工的医疗保险分开。职工家属作为非就业人员的医疗保障当然应当纳入社会保障范畴，其资金应当来源于政府财政。而职工本人的医疗保障则属于劳动保险或社会保险的一部分，与就业相联系，其资金来源于职工本人的缴费和企业或单位等用人部门的缴费。
问题在于，从过去职工家属从属于职工本人的医疗报销制度，向职工本人与家属分开的医疗保障制度过渡，事实上需要一个过渡期。因此，可考虑分两个阶段逐步实现。
第一阶段，以5年左右的时间，仍然将职工家属的医疗保障放在职工医疗保险一起，同时调整资金来源和报销比例。资金来源方面，过去是个人承担了50%，企业承担另50%，现应当逐步调整和减轻企业承担部分如企业改为承担25%，另25%由政府承担。报销比例方面可考虑增加职工选择因素，即给予职工家属的医疗保障以缴费和不缴费，相应地事受不同报销比例的选择。如果职工选择为家属保持原有状况，则仍按原办法执行，不再缴费同时报销比例为职工的50%。若按上述职工小病自费25%～30%，大病自费5%-10%计算，家属则按小病自费50%-60%，大病自费10%-20%报销。职工也可以选择为家属缴费的办法，即按现行职工缴费办法(包括企业为职工的缴费)为家属按月缴费，则该职工家属可享受与职工相同的医疗报销比例。这样做的优点在于，一方面没有增加职工负担，另一方面又为今后对家属医疗社会保障的改革提供基础和适应性。
第二阶段，过渡期完成后，将职工家属医疗保障从职工医疗保险中独立出来，建立独立运行的城镇居民医疗保障制度。费用选择可根据经济发展水平和城镇居民收入水平制订若干个缴费和报销比例等级，非个人承担部分nu全部由政府承担。管理上则实行社会化，由指定的公共部门负责资金筹集和资金账户划转，同时该部门还应会同医疗单位(如医疗管理委员会)确定可报销药品的范围，小病和大病的界限，以及一些特殊情况的处理和接受申述等等。
关于退休人员应承担的费用。现有的退休人员是一个特殊的群体，他们为社会已经做出子自己的贡献。但由于我国医疗保障的特殊历史形成了没有积累的历史事实，而且，老年人患病几率提高，又由于与我国历史上的财政“大锅饭”相适应，常年实行低工资制度，使得他们的退休工资也相对处于低水平状态。所以，对退休工人的医疗保障应采取保护政策，尽量减少他们的个人负担。其解决办法是：第一，在“老人老办法”的指导思想下，对现有退休人员仍然由国家包下来，基本实报实销。第二，考虑到职工本人承担一部分医疗费的事实和减轻国家负担的需要，也可考虑由退休人员承担一小部分的医疗费用。建议的自费比例是小病10%，大病免费。第三，对一部分经济效益十分差，甚至有些已经破产的企业退休职工，其医疗费用资金来源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考虑破产企业的清算资金中必须有一部分用于医疗保险基金，二可在国有资产部分变现为养老基金的同时，拿出一部分用于医疗保险基金。
3.不同类型疾病的差别政策
疾病分为长期疾病和短期疾病两种，一般来讲，在相对意义上短期疾病是指“小病”，患者出现身体不适，在确诊未有严重疾病的情况下经过治疗短期内恢复健康。无论对社会还是对个人都不能忽视对“小病”的治疗，“小病’：在得到良好治疗的情况下有利于患者的长期健康，反之，“小病”的长期积累将不利于身体健康，甚至转换成“大病”。
从医疗保障看，疾病的长期患者与短期患者则具有质的差异。长期患者健康水平差，身体状况难以适应许多工作的要求，有时甚至根本不能工作，因而长期疾病患者的收入水平受到很大的影响。同时在收入降低或无法保证的情况下反而增加药费、诊疗费、护理费、交通费和营养费等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保证。事实上，长期疾病患者也往往是“大病”患者。必须强调，“大病”患者和长期疾病患者及其家庭负担沉重的现象时有发生，所以，理所当然地应成为医疗保障的重点。
对长期疾病的医疗保障应由医疗、医疗照顾和营养补贴三部分组成。长期疾病患者精神和身体都经受极大的痛苦，财政开支巨大，存在较大的生命危险，经常还要给家庭带来连带负担。大病医疗保障应分为医疗、医疗照顾和营养补贴三个层次。医疗保障首先针对医疗费用，原则上医疗保障基金应承担绝大部分大病医疗费用。对特殊社会成员包括鳏寡孤独、盲聋哑、残疾人、失业人员、退休人员、收入水平低于最低生活保障线家庭成员、烈军属等社会优抚人员、为社会做出巨大贡献的劳模等则应由社会承担全部大病医疗费用，以减轻患者负担。医疗保障还应十分重视医疗照顾问题。长期疾病患者经常出现生活不能自理的情况。除家庭和亲属护理外，随着小家庭比例增多和社会工作的繁重，可能出现缺乏家庭和亲属护理的现象。在这种情况下，以护理为重点的医疗照顾有可能成为10年或20年后重要的社会性课题。医疗保障制度必须从现在起就给予医疗照顾足够的关注。医疗保障制度也有必要研究和考虑长期疾病患者的营养问题。虽然在医疗保障资金十分有限的情况下有难以顾及的可能，但对家庭具有特殊困难者和上述提及的特殊社会成员的长期疾病所需营养，也有必要适当照顾。
四、关于农村医疗保障问题
我国农村医疗保障是一个比城镇更加复杂的问题，其原因一方面是我国农村人口众多，长期缺医少药，没有一个比较完整的医疗体系作为医疗保障的基础，另一方面是我国农村经济相对城市更不发达，人均收人水平很低，为推行全面的医疗保障带来极大的困难。但从我国公民权利和医疗保障长期发展要求看，在讨论和设计国家医疗保障制度体系时，不能不认真研究和分析农村医疗保障制度的建设问题。
1.农村互助合作医疗应继续成为我国农村医疗制度建设的基础
农村互助合作医疗被我国几十年实践证明是符合我国农村经济发展水平且十分有效的医疗保障制度，但与我国改革开放以来飞速发展的经济相比较，农村合作医疗制度发展跟不上经济发展和人民生活改善的需要。其主要表现有三：一是以乡甚至村为单位的合作医疗，其保障范围过于狭小，与保障社会化的要求相距甚远。合作范围小，筹集资金少，可能提供的保障程度必然低，特别是在农民和家属发生重大疾病和长期疾病时往往难以实现真正的保障。二是随着全国农村经济的发展和壮大，一部分地区经济得到较快成长，也有一部分地区经济仍然处于十分落后状态，而落后地区的农村合作医疗也往往难以真正落实。三是乡村医疗设施落后、医务人员严重不足。从实际情况看，乡村一级严重缺乏必要的医疗设施和医务人员，实际上只能承担小毛小病的就诊。
现有的农村合作医疗制度需要从以下四个方面进行适当改进或强化。第一，强化按人头缴费制度。现有的合作医疗制度在各地有不同的执行方式。然各地因地制宜是必要的，但从医疗保障特别是合作医疗看，尽管各地经济发展水平具有较大差异，但按人头缴费则是一种必需的制度。经济发展水平不同，人均收入不同，可以有不同的缴费率。但坚持缴费不仅是一种观念，更重要的是权利与义务的体现，也是农村合作医疗资金的重要来源之一。第二，重点在集体增加投入。改革开放以来，我国cdp增长很快，农村人均收入也有较大幅度增长。在农柠经济实力大幅度增长的前提下，乡村集体经济多投入一部分资金不仅是完全必要的，同时也是乡村广大群众的共同利益所在。第三，乡县财政分级投入，在农村合作医疗继续发展的情况下，乡县政府必须将其纳入制度化建设的重要内容，财政应当安排预算项目作为本地区合作医疗总基金，主要用于添置医疗设施，培训医务人员，预防流行性疾病和传染病，以及重大疾病患者的医疗补充。第四，省级财政作为最后防线，建立农村医疗保障基金用于全省范围的统筹调剂。同时，省级财政还要担负本省范围内的流行性疾病防治、传染病和地区性疾病专项防治、省域内医疗体系建设和医务人员培养引进等方面的资金供应。
2.农村医疗保障也应以大病保障为重点
从现状看，不可否认的是我国农村医疗保障总体水平低于城市医疗保障，而且这种状况将会持续相当长一段时间。我国城镇医疗保障制度尚要以大病保障为重点，个人在小病保障方面将承担较多的责任，农村保障更要坚持以大病为重点，保证了大病治疗实际上就基本解决了群众医疗问题。小病方面可由各地区如地县为单位自行确定个人承担比例，或反过来确定合作医疗基金每次可承担的比例或金额。大病保障不仅解决了患者负担过重的问题，而且解除了群众的后顾之忧，同时可通过省级医疗管理部门统一定期公布大病目录，也便于对大病的统一管理和确认，有利于整个医疗水平和人民健康水平的提高。
3.建立以县一市为中心的医疗保障体系
农村合作医疗和大病为重点的疾病保障制度离不开医疗体系建设，没有强大和健全的医疗体系作保证，疾病保障无从谈起。作为疾病保障和医疗体系的统一，医疗保障体系必须解决范围问题，我国是一个地域广大、人口众多的国家，即便是以省级为单位，在目前情况下，要实现省级医疗保障体系也十分困难，有些省级地域在上百万或近百万平方公里，有些省级单位人口在7000或8000万人，显然，要在这样一个规模上实现完整的医疗保障体系将不现实。所以，应当先在一个适度的范围内逐步实现医疗保障体系，如先在县、然后在市的规模上通过10年左右的努力再过渡到以省为单位的农村医疗保障体系。
五、进一步健全医疗照顾和社会服务体系
疾病保障和医疗体系分别从资金和治疗两个基本方面为人民健康提供必要的物质基础，但仅有这些物质基础仍然是不够的。高质量的医疗保障制度除为患者提供治疗费用外，还应为病人和其他具有特殊需要的人员提供完善的服务。我们把这种服务称之为医疗照顾和社会服务体系。
大病医疗保障制度篇2
关键词：合作医疗保障，医疗保险，医疗救助，社区医疗
农村合作医疗保障制度自产生以来，先后走过20世纪70年代的辉煌、20年代的衰退和80年代的重建失败，如今又进入了新型农村合作医疗制度的试点与普及阶段。纵观其兴衰发展的历程，不难看出，其制度体系设计的合理程度与功能完善程度是决定其适用性与可持续性的关键。尤其是农村经济的区域不平衡性发展、农民收入水平的分化以及医疗科技的快速发展和医疗费用的急剧上涨，不仅直接影响到农村医疗的供求，还直接影响着新形势下农村医疗保障的制度构架和持续性发展问题。因此，如何看待新形势下的农村医保问题、如何构建新形势下的农村医疗保障制度体系，不仅仅是一个试点、总结和推广的问题，更应该是一个综合性的社会治理与可持续发展问题。
一、国内农村医疗保障演进的制度结构与功能分析
（一）初级农村合作医疗的“三位一体”均衡制
初级农村合作医疗可以概括为“卫生防疫医疗救助合作医疗”三位一体均衡制。我国农村合作医疗制度最早可以追溯到1938年的“保健药社”和“卫生合作社”。山西省高平县米山乡于1955年初建立的医疗保健，成为我国历史上第一个正式确立的农村合作医疗制度。到1976年，全国农村约有90%的生产大队实行了合作医疗制度，达到了农村合作医疗制度的鼎盛时期。1976年之后，农村合作医疗组织逐步解体。据统计，到1989年，全国继续坚持实行合作医疗的行政村已降至全国总数的4.80%，跌入了农村合作医疗保障制度的低谷时期。
初级合作医疗的基本做法有如下几个基本特征：第一，以人民公社为统筹、以各生产大队为单位建立并实施“合作医疗制度”；第二，在公社所在地设立公社卫生所，在各生产大队设立大队卫生室，公社卫生所设有完备的门诊、住院科室及医护人员，负责全公社的医疗和防御工作，村卫生室配备简易的医疗设施和“赤脚医生”，主要负责本大队的简易病症诊治和预防工作；第三，公社社员以户为单位参加合作医疗，公社卫生所以户为单位发放合作医疗证，凭证就诊；社员每人每年需交纳一定的保健费，连同生产大队提取的公益金部分于头年的年终分配前统一扣除，然后及时上缴给公社信用社；对于五保户、贫困户，交纳合作医疗费用有困难的，可由生产大队在公益金中给予救济；第四，合作医疗费由公社信用社设立专账统一管理，公社信用社负有对合作医疗费的收缴、管理、支付以及监督公社卫生所合理使用合作医疗费的职能；最后，合作医疗费的使用遵循“收支平衡、略有结余”的原则，结余部分作为公共积累。
初级农村合作医疗制度的发展和普及，得益于“强制”参与和集体经济的全力支撑，使之具备了“广覆盖”和“筹资稳定”的特性，从而确保了合作医疗多项功能的顺利开展，基本上囊括了卫生防疫、医疗救助和合作医疗三个层面，具有了基本的防疫、保健、救助、诊治等多项医疗保障功能，共同构成了具有简单“综合”功能的农村医疗保障制度体系，并且初步构建了农村“三级卫生防疫保健网”。
（二）单层次的农村医疗费用保险
第二次农村合作医疗制度的单一性，直接根源于医疗体制市场化改革下的农村“三级卫生防疫保健网”的解体，在财力不丰的情况下，直接导致了农村“卫生防疫”和“医疗救助”的难以开展，因此，此时的农村医疗保障体系，基本就是仅仅局限于“病症诊治”的“单层次”的农村合作医疗制度。
（三）新型农村合作医疗保障制度构架及其缺陷
首先，对于病症诊治，是当前新农合功能最强的一环，这也是“自愿”与“合作”原则下，市场机制发生作用的必然结果。虽然受农村合作医疗制度多年缺失、医疗设施陈旧、医务人员匮乏及医疗费用高涨等的影响，各地的新农合制度构建并不甚理想，但毫无疑问，“病症诊治”仍旧是各地合作医疗制度最为重要的环节。
其次，卫生防疫是当前农村医疗中最为薄弱的一环。这也直接源于“自愿”原则下的“市场失灵”的结果。在医疗保障基金并不丰厚的现实条件下，医疗服务的天平必然倾向于病症诊治，而具有“公共产品”性质的卫生防疫，必然出现“市场失灵”的结果。其实，自初级农村合作医疗解体以后，各地农村的卫生防疫工作就基本上处于“空白”状态，而当前各地推行的新农合制度基本没有涵盖防疫功能。
最后，对于农村医疗救助工作，其本身就属于政府转移支付范畴，新农合制度的实施意见明确规定了医疗救助的重要性和开展要求，但由于受当地政府财力和现行筹资渠道的影响，各地的医疗救助基金缺口较大，而全国范围内的农村医疗救助基金或调剂基金还没有真正建立，国家临时救助基金规模又很有限，导致农村医疗救助功能并没有得到充分发挥，贫困地区的情况就更加严峻。
二、国外发展中国家农村医疗保障制度构架的经验与启示
泰国和印度同为地处亚洲的发展中国家，考察这些发展中国家发展农村医疗保障制度的做法，对建立符合我国国情的农村医疗保障制度有一定借鉴意义。
2.印度的“全国农村健康计划”和非正规产业的医疗保障制度。印度政府自1947年独立以来一直在致力构建免费的农村医疗保障制度。现有的印度农村医疗系统包括四个层面：村卫生中心、初级卫生中心、社区卫生中心、地区医院。村卫生服务中心主要负责母婴健康、计划生育和预防接种，也发放一些非常基本的药品；初级卫生中心很像中国的乡镇卫生院，但是没有病床，较为严重或需要住院的病人只能送往社区卫生中心或地区医院；社区卫生中心和地区医院类似于中国的县医院和地区医院，其设施和医护人员配备相对较为齐全，一般只接受社区卫生中心转来的无法处理的病人。
3.国外发展中国家农村医疗保障制度对我国的启示。综观国外发展中国家农村医疗保障制度，可以看出发展中国家在建立农村医疗保障体系时充分考虑了本国的经济社会实际，进行了有益的探索，其中有诸多值得我国借鉴的经验。笔者认为，至少应该包括以下几个方面。
其一，必须强调制度体系的功能完善性。无论是泰国还是印度，其农村医疗保障体系基本都包括有医疗卫生服务、医疗救助、卫生监督和防疫保健功能，印度还引进了商业医疗保险作为补充，这样既满足了医疗保障的社会福利性要求，又能够从防疫、保健、诊治等多方面切实提高农村居民的医疗质量，最大限度地提高医疗保障服务的社会效益。
其二，强调政府转移支付下的普遍参与性。“普遍参与”与“政府转移支付”具有内在的一致性。无论是泰国还是印度，都具有强制性普遍参与的特性，因为只有这样才能有效调解“公平”与“效率”、“市场”与“政府”的矛盾。虽然财力不丰的印度政府在致力于提供免费医疗的制度构建中面临很大困难，但却极大地提高了农村地区的医疗服务水平和农民的生活质量。
最后，强调体系内制度间的功能互补与协调。应当看出，完善的农村医疗保障应该是一个完整体系，由一系列功能互补的制度构成，而不是一个独立的单一制度，这就要求在构建体系内的各制度时，既要注意制度间的功能互补性、结构层次性、主次轻重性，又要注重各制度在构建时间上的先后顺序和具体操作中的相互衔接，以确保医疗保障制度体系的完整性、可行性与可持续性。恰如印度所推行的商业医疗保险制度，正好满足了印度农村劳务分化的现实需求。
三、综合性农村医疗保障构架的制度体系分析：多层次模式
农村医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分，其社会福利性也就决定了其低水平的普惠特性，不可能过多顾及个别或特殊个体的需求，因此，要想最大限度地满足农村地区医疗保障需求，单纯依靠合作医疗制度是远远不够的。无论是国外还是中国农村自身的医疗保障制度，都验证了单一层次的功能局限性、多层次的功能完善性与可持续性。因此，有效构建和推广功能完善的农村综合性医疗保障体系，将是有效解决农村医疗保障需求、造福农村居民的根本举措。
（一）综合性农村医疗保障的基础层面
医疗卫生就其本质而言，具有公共产品或准公共产品属性，公共产品属性层面是综合性农村医疗保障的基础层面。在医药费用和诊疗费用高涨的就医环境中，医疗保障制度的可持续性问题，不应该仅仅是一个提高缴费率、控制补偿支出的努力，更应该看重的，恰恰应该是如何控制发病率的问题。为此，非常有必要尽快恢复并加快发展农村地区卫生防疫、卫生监督、健康保健等工作。
1.农村卫生监督和卫生防疫。农村卫生监督和卫生防疫是控制发病率的主要手段，尤其是对于传染病、地方病的控制，是改善农村医疗卫生状况的关键环节。由于农村地区远离城市，再加之受农村的自然生活条件和农民的生活习惯影响，加强农村地区医疗机构的卫生监督功能和卫生防疫服务，对于控制病症发生尤为重要。
2.健康保健。健康保健既是有效控制常见病、流行病的重要手段，又是有效杜绝家族病、生殖疾病的主要手段，还是抑制病症复发和交叉反复的有效手段，并且，还能有效改良农民的生活习惯、提高生活质量。因此，当前应当针对农村地区的生活与医疗现状，有针对性地开展健康保健服务，当前尤其应该加大妇幼保健、生殖卫生宣传、健康教育等工作。
3.农村专项卫生基金投入。农村专项卫生基金投入是政府针对某些具有地域代表性的地方病症和突发病的控制，以及贫困落后地区公共卫生设施构建等方面的专项资金支出，是国家快速改善地域性农村医疗卫生条件的有效措施。当前的工作重点应该是：加强贫困地区卫生机构基础设施建设；重点控制传染病和地方病；严控农村地区孕妇、产妇及婴幼儿死亡率，降低儿童营养不良发生率；加强农村卫生人才培养。
（二）综合性农村医疗保障的主体层面
合作医疗制度是综合性农村医疗保障的主体层面。该层次就是通常认为的农村合作医疗制度，是由政府进行制度设计和维护、设立专门机构非盈利性运营、面向广大农村居民、多方出资的合作医疗制度，其基本原则就是“低水平、广覆盖”，基本目标就是将符合条件的农村居民都纳入保障范围、提供基本的医疗服务和医疗救治，以确保农村居民基本医疗服务的可得性与可及性。因此，虽然我国当前的新型农村合作医疗制度因实际经济原因而实行的是“自愿”原则，但从医疗保障的福利特性和保险分摊机制来看，应该推行“强制性”农村合作医疗制度。其基本功效应该是：规范农村医疗市场、有效控制“因病致贫、因病返贫”。
（三）综合性农村医疗保障的补充层面
综合性农村医疗保障的补充层面应该包括面向特殊群体的相关制度。随着农村的区域不平衡性进一步发展和农民收入水平的逐步分化，农村合作医疗保障制度的“低水平、广覆盖”必然导致部分农民的医疗保障需求偏离于农村合作医疗的保障水平，出现需求缺口，从而也必然需要有其他的医疗保障供给方式作为补充。为此，农村合作医疗保障制度应该从长远、和谐的立场出发，从制度的构建层面上，立足于与其他可能性医疗保障服务共存共发展的目标，构建出真正面向农村、造福农村的具有广泛兼容性的综合性医疗保障制度。
农村医疗救助是整个农村医疗保障体系的最低层次，或称为“保底性补充方式”，它是针对农村低收入人群的一种特殊性补贴。由于较低的收入水平，这些人往往被排除在“合作”性质的农村医疗制度的保护之外。大力发挥农村医疗救助的基础性作用，既是构筑农村社会弱者的最后一道防线，也是对农村医疗保障工作的重要补充。为此，必须一方面增加政府在医疗卫生方面的转移支付，另一方面在社会救助基金中专项设立“农村医疗救助基金”：一是对救助对象患大病时给予一定的医疗费用补助；二是资助其参加当地的合作医疗制度。
与农村医疗救助相配套的是商业性医疗保险，或称为“保高性补充方式”，它包括两部分，一是农村商业医疗保险，二是社区性互助医疗保障。商业性医疗保险对农村市场的开发，既是一种有效的市场竞争，又是一种有益的保障补充。首先，商业医疗保险“盈利性”运营特色，决定了其挑选的客户只能是具有较高收入的农村居民，而这一阶层因其较高的医疗保障需求恰恰成为合作医疗所无法满足的人群；其次，商业性医疗保险所推出的诸如重大疾病保险等险种，在有效填补农村合作医疗制度功能缺失的同时，不仅会对合作医疗制度的“参合率”构成有力的竞争，而且会增加农村居民参加医疗保险和医疗保障的意识和积极性，从而达到“双赢”的效果。社区性互助医疗保障制度是一种自发的医疗互助保障，一般是具有相似工作背景或生活环境的人群，为了应对共同的医疗病症，而自发出资产生的一种医疗保障制度，有点类似于欧洲的“唐提式联合养老金”，更多的见于印度的“非正规产业”医疗保障制度。该制度可以自我组织和管理，也可以集资购买商业医疗保险，但其共同的目的就是为了补充社会医疗保险在补偿方面的不足。该制度已经在发达国家出现，在我国富裕的农村地区也已有萌芽，因此，从长远的制度构架层面来看，该制度应该作为合作性质的农村合作医疗保障制度的有益补充。
大病医疗保障制度篇3
论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化
一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程
城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，
实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。
珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。
（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度
1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。
（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度
2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。
（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度
2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。
2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。
2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。
二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状
（一）珠海市医疗保障概述
珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本医疗保险制度
“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：
表1：珠海市各医疗保险的缴费标准
险种
缴费方式
缴费比例
备注
城镇职工基本医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位6%，个人2%
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋个人账户50元
外来劳务人员大病医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位2%，个人不缴费
参加门诊统筹：
统筹基金安排100元，个人不缴费
城乡居民医疗
按年（以家庭为单位）
一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元
参加门诊统筹：
个人不缴费，由财政补贴
未成年人医疗保险
按年（每人）
未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
备注：社保年度是指当年的7月1日起至次年的6月30日止。
特殊人群：指享受低保待遇居民、重度残疾居民、农民和被征地农民
（四）建立多层次的全民的医疗保障制度
“全民医保”目标在珠海已成为了现实。构建了“小病治疗免费，中病医疗保险，大病统筹救助”的城乡一体化全民医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保率均达到95%以上，各级财政对城乡居民医保的补助水平也由现在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高为每人每年200元以上，并着重解决灵活就业人员、非公有制经济组织就业人员及大学生的基本医疗保险问题，医疗救助覆盖了困难家庭和个人，免费为公民提供基本公共卫生服务项目，为民众编织了一张严密的医疗保障安全网。
（五）构建城乡一体化医疗保障体系
珠海医改最大的亮点在于整合了城镇居民医保与农村医保两大医保体系，消除“二元体制”，实现城乡医保统筹，构建了城乡一体化医疗保障体系核心期刊。珠海市新医改把城镇居民、农民和被征地农民一并纳入保障范围医疗改革，统一标准缴费，享受同等待遇，获得相同的财政补贴，消除了农村与城镇的差别。全面构建起统筹城乡、公平高效的医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标。
四、对珠海医保模式的思考
为了巩固和完善珠海城乡一体化全民医保改革的成果，结合医保改革的实施现状，对现行的珠海医保改革提出以下几点建议：
（一）加大对社区诊所资源的投资力度
对社区诊所的医疗设备、人员引进方面给予补贴与支持，推行“全科医生”制度，形成在基层以全科医生为主体的医疗卫生队伍。通过提高基层社区医疗卫生服务水平吸引群众，分担公立医院的资源负担，完善医疗资源配置效率。
（二）加强疾病的预防与保健工作
民众普遍有“重治轻防”的错误观念，政府在积极推进医疗改革的同时，应更多关注疾病的防控。通过加大对各种疾病预防重要性的宣传，普及疾病防治知识，对本区域内的人口做好疾病防范和监控工作，降低疾病发病率，有效节约医疗资源。
（三）完善医保诚信监督机制
首先引导群众树立正确的医保观，通过信息化建设对参保人的就医行为进行实时监控与诚信记录，有效避免参保人的道德风险。其次，健全对定点医疗机构的监控体系建设，完善对医疗机构的诚信等级评价制度，规范定点医院与定点药店的医疗服务行为。医疗保险经办机构与定点医疗机构间通过推行科学的医疗费用结算方法，采取多样化、立体化的费用结算医疗改革，最大限度减少违规行为。再次，通过对公立医院的配套改革，有效减少医院和医生由于利益需求而产生的道德风险。最后，改革药品流通机制减少药价虚高现象，加强药物监管，减少药品的滥用及提高用药安全性。
珠海在根据自身经济社会发展的实际的同时，借鉴了国内外医疗改革的成功经验，通过加大政府转移支付，发展基层医疗卫生事业，扩大保障面和提高保障待遇，消除城乡差距，实现了城乡一体化的全民医疗保障制度，获得了巨大的成功，也给全国范围内的医疗保障事业改革发展提供了有效经验。
参考文献：
[1]珠海市人民政府关于印发《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》
[2]珠海市人民政府关于印发《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》
[3]珠海市人民政府关于印发《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》
[4]珠海市人民政府关于印发《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》
[5]刘岚.医疗保障制度模式与改革方向［m］．北京：中国社会出版社，2007.4
[6]珠海市率先启动城乡一体化全民医保制度.中央卫生部办公厅网站,2009(11).
[7]新华社.珠海市政府正式启动城乡一体化全民医疗保障制度.中央政府门户网站,2009(11).
大病医疗保障制度篇4
看病是个人私事还是政府责任？
课题组2005年报告的一个基本观点即反对医改全面市场化倾向，目前这一说法已基本获得认同。卫生部原部长高强在2006年7月1日的报告会上，就已经改变了对医改方向的措辞，要求“既要坚持政府主导，又要引入市场机制”。
通过近两年的讨论，全社会已形成共识：政府应承担公共卫生及全民基本医疗。
2007年1月8日，在全国卫生工作会议上，高强指出，医改要建立四项基本制度：建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度；建立国家基本药物制度；建立多层次的医疗保障制度；进行公立医院改革。
课题组认为，我国目前医疗保障制度的现实是，大部分社会成员仍没有任何形式的制度化保障。正在实施的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度都是以保大病（住院）为主，即使被这两种制度所覆盖的人，主要需要通过门诊解决的常见病、多发病问题也没有保障。我国应尽快构建面向全民的、以政府直接财政投入为主的、立足基层医疗卫生服务机构的基本卫生保健制度，使所有人的最基本医疗都能得到保障。同时，进一步发展、完善城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗。
目前有一种观点认为，政府应主要针对贫困人口建立医疗保障和医疗救助制度。课题组认为，在大多数人尚缺乏保障的背景下，医疗保障制度应采取普惠制方式，否则会使遭遇疾病风险的其他社会成员“因病致贫”、“因病返贫”，进而带来多方面经济和社会问题。
预防为主还是无限救治？
这不仅是一个医学问题，也是一个经济问题和伦理问题。
课题组认为，新中国成立至今，我国国民健康水平之所以有巨大提高，正是因为贯彻了“预防为主”的方针。而近20多年来，这一方针被忽视了。在我国经济基础尚不坚实的情况下，更应坚持这一方针，不然随着老龄化的加剧，医疗卫生的资金压力将会急剧加大。
课题组认为应该从两个方面来贯彻“预防为主”的方针，一是加强公共卫生（包括对公众生活方式的干预），防治结合，这些都体现在课题组建议的基本卫生保健制度设计中。二是在医疗保障中，应优先保障多发病、常见病。对于现代医学无能为力或治疗效果较差的，应采取保守治疗。
我国目前的医保有点尴尬。由于纳入医保的病种和用药范围有限，很多病人的用药都在医保范围之外，报销后的医药费还是让市民难以承受，“小病不保，大病保不了。”
在此新一轮医改热潮中，对重点保大病还是保小病，各方意见不一。不少人认为，小病花费少，可以由个人和家庭力量来解决；大病花费多，只能通过完善医疗保障制度来解决。目前的城镇职工基本医疗和新型农村合作医疗制度设计，都是按照这种思路设计的。
但也有人认为，在“大病免费，小病出钱”的政策下，患者和医生都倾向于将“小病”当成“大病”治，从而造成医疗资源浪费。
在这两种路径之争中，课题组倾向于后者，认为“大病免费，小病出钱”实际上是为少数人制定的政策，因为生大病的人毕竟是少数。为了保障大多数人的利益，同时立足于“人人享有基本卫生保健”的目标，作为政府发挥职能的医疗保障，只能定位于常见病、多发病。
那么，人们得了大病个人无力支付怎么办？
课题组认为，应该靠基本医疗保障之外的制度去解决。应尽可能利用现有制度基础，包括目前的城镇职工基本医疗保障制度、新型农村合作医疗制度、商业保险及社会医疗救助等。通过政府鼓励、相关政策优惠等，使尽可能多的人得到更好的医疗保障。
补患者还是补医院？
医疗服务的筹资和付费方式是医疗保障的一个重点，也是目前争议最多的问题。在医疗保障领域应该加强政府筹资已成为共识。但关键在于，如何让政府投入变成公众福利？具体来说，就是补贴供方（医院）还是补贴需方（患者）？
“补患者”看似公平，但因为这种做法是公共资金跟着人头走，必然带来组织和管理成本过高的问题。“补医院”的缺点则是，容易形成医疗卫生资源垄断，导致医疗机构效率低下。
课题组认为，考虑到我国国情，应形成以“补医院“为主的混合体制。基本医疗保障所需的资金，应当通过政府财政预算方式来筹集。
在基本卫生医疗层面，主要采取“补医院”的方式，由基层医疗卫生服务机构直接提供基本免费的服务；而针对一些大病，则依托现有的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，继续延用“补患者”的方式。但具体政策设计还需要进一步完善，比如逐步引入总额预付、按病种付费等，以更好地对服务提供方形成制约。
同时，在医院引入竞争性人事制度、强化绩效考评，强化政府和公众监督，以形成对医院的制约。
报销还是预付？
在医疗保险中，付费方式如何选择？目前，中国城镇职工基本医疗保险以及新型农村合作医疗制度都是采取保险方式筹资，当参保人发生费用后，由承办机构按照规定比例予以报销，也就是报销制。
这种做法带来的问题是，对贫困家庭而言，筹钱看病成了首要难事。
课题组认为，应将报销制统一改为预付制，患者看病只支付自负部分。有些地方已经开始尝试。
认可差异还是追求公平？
中国是一个大国，城乡之间、地区之间发展不平衡的问题非常突出。在这种情况下，医疗保障制度建设是认可差异还是追求统一，也是医改的热点问题。
大病医疗保障制度篇5
关键词：基本医疗保险;属地化管理;问题;解决方法
基本医疗保险管理和服务的社会化属地化，是建立社会主义市场经济体制和现代企业制度的一个必然要求，它改变了原来公费、劳保医疗制度单位管理”的现状，在较高的层次上实行了基金的统一筹集、使用和调剂，扩大了医疗保险的覆盖范围，增强了医疗保险基金抵御风险的能力，减轻了财政和企业的社会性负担，为劳动力合理流动创造了条件。同时，打破了过去公费、劳保医疗的界限，使所有机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工都能得到基本的医疗保障。
一、存在的问题
（一）医疗保险政策体系不够完善
医疗保险政策体系中单病种结算已不适应医疗行为，待进一步完善。医疗保险实行的单病种结算标准，是一项较为科学的医疗结算模式，它便于客观准确的掌握每个病种治疗所需的平均医疗费用，但由于同一病种内病情程度的差异，尤其是个别综合病种的复杂性及同一病种治疗方法和服务项目的不同，再有少数医疗机构不能及时客观的反应真实的治疗情况，都给单病种结算制度带来诸多问题。
（二）不能实现真正意义上的五险合一
行业单位养老保险为省级统筹，按照有关文件要求医疗保险属地化管理，参加大连市城镇职工医疗保险不能实现真正意义上的五险合一。由于退休人员每年固定上涨工资，由于省直单位的退休涨工资并不于市级医疗直接挂钩，需每年等省级统筹的退休金数据下发后，才能统一申报退休人员的划拨基数，造成退休人员划拨基数变更滞后于非省直单位，加重信息中心及单位申报人员工作量，降低工作效率。
（三）基本医疗体系影响了行业单位职工原有的医疗保障水平
由于我国不同地区、不同行业、不同经济类型的企业经济效益存在较大差距。即使是同一类型的不同企业之间也存在显著差异,因此,其职工收入也存在很大差距。随着我国市场经济的发展与完善,这种差距还有进一步扩大的趋向。这就使得不同类型、不同企业之间客观上存在着不同的医疗保险需求和不同的医疗消费支付能力。又因为我国城镇职工基本医疗实行“低水平、广覆盖”原则,实行统一的基本医疗保险缴费政策和给付待遇,在主要体现普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内,已经很难满足不同支付能力和医疗保障需求的企业职工医疗保障需要。行业统筹时，行业单位患病职工门诊、住院医疗费用报销比例平均达到80%左右。基本医疗保险属地化管理后，除办理了大连市门诊特殊病种人员外，余下人员门诊费用不予报销。而属地化后住院医疗的报销比例主要依托于药品目录，导致同病种不同用药的报销比例参差不齐，降低了行业单位职工原有的医疗保障水平。
二、意见及对策
（一）加大统筹范围
医疗保险应加大统筹范围，参保人员就医取消本市定点医院首诊就诊制，前往外市就医可加大个人起付标准及负担比例。
（二）坚持以人为本的医患关系，构建和谐、诚信的医疗保障体系
病人是一切医疗活动的主体，要坚持“以病人为中心”的服务宗旨，讲诚信，以质量为核心，多方位，多层面，多角度的为病人制定合理的治疗方案，首先以病情需要为前提，不顾实际情况，一味要求医疗高消费的做法不符合医保规定，有悖国情；而片面考虑经济利益、节省统筹费用，以致影响病人医疗质量的做法也不符合行医的诚信原则。
（三）建立多层次的医疗保障体系
大病医疗保障制度篇6
关键词：大病医疗保险；承办方式；医疗补偿
中图分类号：F840文献标志码：a文章编号：1673-291X（2014）22-0050-03
一、大病医疗保险制度设计方案
2012年7月19日，总理在国务院深化医药卫生体制改革领导小组全体会议上指出，“大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准”。近年来，不少地方在大病保险方面开展了积极探索，取得了成功经验，值得学习和借鉴。总理强调，“要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围，拓展和延伸基本医保的功能，从制度上筑牢和织密社会安全网，切实解决大病患者的特殊困难，解除他们的后顾之忧，给病人及其家庭带来希望、带来温暖”。
建立大病保障制度，要注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补。一方面，要加大政府投入，逐步提高基本医保最高支付限额，用于支持群众看大病；另一方面，要发挥市场机制的作用，鼓励各个地方因地制宜，采取政府委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险，这样可以充分发挥其专业优势，提高运行效率和服务水平，放大基本医保的效用，强化社会互助共济的功能，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险，医疗保障水平与经济社会发展水平、居民消费水平及财政承受能力相适应的机制。
2012年9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病保险保障范围、筹资标准、保障水平、保险公司经营条件、保险产品开发、风险控制等多方面进行明确规范。
二、中国城乡居民大病保险的承办方式
（一）实行向商业保险机构购买大病保险的方式
目前，中国大病保险试点地区的地方政府积极贯彻中央精神，在落实向商业保险机构购买大病保险方面做了很多工作。首先，制定了大病保险的筹资方式、补偿比例及就医结算等方面的具体要求，并通过公开招标的形式遴选有资质的商业保险机构来承办大病保险，招标指标涉及具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。其次，对符合资质的商业保险机构进行资源投标，中标的商业保险机构采取与政府签订保险合同的形式来承办大病保险，在保本微利的基础上自负盈亏，承担风险。再次，还对承办大病保险的商业保险机构给予优惠政策规定，商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
（二）规范大病保险投标与合同管理
在大病保险招标过程中，各地区政府应该本着公开、公平、公正和诚实信用的原则，商业保险机构要依法投标。中标方必须与地方政府负责单位应签署规范的保险合同，明确各方权利义务，通过监管机制合理控制商业保险机构在大病保险业务中的盈利率，切实为参保群众谋利益。商业保险机构要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。为了有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地政府要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。
（三）不断提升大病保险管理服务的能力和水平
承保的商业保险机构必须加强与基础医疗保险制度的衔接，为参保群众提供“一站式”及时结算服务。依据保险公司、社保机构及医疗机构共同使用的信息平台进行信息交换和数据共享，简化服务流程和包销机制。承保大病保险的保险公司发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务，与基本医疗保险同步推进支付方式改革，规范诊疗行为，控制医疗费用。
三、发展中国城乡居民大病保险可能面临的挑战
（一）城乡二元结构的障碍
随着工业化和城镇化的发展，中国城乡居民的医疗保障问题已经成为中国城镇一体化过程中一个无法绕开的问题。中国城乡二元结构由来已久，很难一步到位地实现城乡医疗保障统一化。在中国社会保障的管理上，城镇一直以来作为重点对象被集中统一纳入医疗保障事业管理体系。以基本医疗为例，目前全国80%的机关事业单位实行的传统公费医疗，公共财政承担了绝大部分公职人员的医疗费用，个人不需要再缴费。其次是城镇企业职工基本医疗保险制度，依靠企业和个人共同负担，政府虽然不承担缴费责任，但是为企业提供优惠政策，例如，在税收方面员工用于缴纳保险金的部分无需缴纳等。
而中国农村的社会保障管理一直处于比较分散的状态，多头管控导致农村医疗保障工作效率与城镇相比，差异显著，这种制度的“碎片化”影响到医疗保障公平作用的正常发挥。城乡之间的社会保险非但没能缩小差距，反而不断增大。在完善医疗保障体制的过程中，中国城乡居民亟待解决的是对重症病患即将发生或已发生大额医疗费用的居民的救助，以保障他们能够享有基本的医疗救助权利，并且不会因为巨额的医疗费用而导致其陷入贫困状态，广大农村这种最底层和最基本的居民医疗保障需求，应当在建立和完善中国大病保险制度的过程中优先解决。
（二）大病保险经营成本较高与基金来源相对有限的矛盾
目前，中国部分试点地区大病保险的资金来源为从新农合基金或城镇医保基金中划出一定额度作为大病保险基金。很多地方政府规定，新农合基金或城镇医保基金中有结余的，利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余的地区，在新农合或城镇医保年度提高筹资时统筹解决资金来源，大病保险筹资渠道相对有限。
根据目前大病保险开展较为成功的“湛江模式”来看，2012年是全国首个大病医保商办试点“湛江模式”运行的第四年。在过去四年的时间里，湛江市采取的商业保险公司开展大病保险模式，有效地提高了湛江市参保居民重特大疾病保障水平，解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。“湛江模式”不但成为全国研究商业保险公司承保大病医保项目的范本，也给湛江大病患者带来了实惠。然而，作为“湛江模式”参与者的人保健康股份有限公司，前三年一直在贴钱经营，2012年即便微赚，但四年来整体仍处于亏损。而为了实现商业保险公司承保大病保险这个项目，湛江市人保健康公司花了1000多万元投入做前期设备服务。如何在基金筹资渠道相对有限的条件下，降低商业保险公司经营成本，是一个摆在商业保险公司承保大病保险面前的问题。
四、广西城乡居民大病保险试点方案
2012年，广西实施《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》。自2013年起，广西将首先在柳州、钦州两个市开展大病保险试点工作，并在两年内逐步在整个自治区推开大病医疗保险试点。
（一）统筹综合测算，个人不需再额外缴费
据广西实施《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》，广西壮族自治区将建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。其中，在大病保险资金筹集上，将根据筹资标准从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担，可以大大减轻参保城乡居民的负担。
（二）病种不限，起付线不高于1.5万元
在广西壮族自治区，目前开展大病医疗保险的试点地区将依据当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入水平，来确定大病保险报销起付线。试点地区的参保（合）人一年内患大病所产生的医疗费用，在城镇居民医保和新农合基本医疗保险进行报销后，还需要个人负担的超出大病起付线的合规医疗费用，均可通过大病保险再次报销。2013年，该地区大病医疗保险的起付线由试点市自定，原则上不高于1.5万元。
（三）实际报销比例不低于53%
今后，试点市的城镇居民医保和新农合的参保（合）人员如患上大病，所产生的高额医疗费在经城镇居民医保、新农合按政策规定补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分，将由城乡居民大病保险再次给予报销，实际支付比例不低于53%。同时，试点地区的大病保险补偿实行分段报销，根据上年度城乡居民收入水平合理分段，区分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定。另外，方案要求采取大病医疗保险报销比例逐级递增方式进行支付，医疗费用越高，支付比例越高，并且最高补偿额度不封顶。
五、完善中国城乡居民大病保险的对策建议
（一）强化政府责任，探索大病保险制度的有效实现方式
建立和发展城乡居民大病保险是完善中国社会医疗保障制度和打破城乡二元结构的重要举措。当前，中国通过加快完善城乡一体化的社会医疗保障体制，着力打造城乡居民大病保险制度来切实保障农村居民的医疗问题，保障农村居民的切身利益。尽管中国有着丰富的承办新型农村合作医疗保险的经验，但是，目前不管从大病保险制度的保障目标、保障范围、筹资方式、运作模式上已经发生了巨大变化。当前，地方政府在负责大病保险的主要任务是积极落实中央精神，稳步扩大各地区大病保险的试点范围及保障范围，提高大病保险筹资水平及运作效率，充分发挥大病保险的医疗保障功能，重点由扩大范围转向提升质量，积极进行制度创新，探索出适合中国当下经济社会发展状况的城乡居民大病保险保障制度。
首先，引入商业保险机构不等于放弃政府的责任和指导地位，大病保险政策包括保障对象、待遇水平、筹资标准等都是由政府制定的，在遴选承办机构时，政府必须强化责任，公平招标和严格把关，切实把大病保险交到有能力有资质的专业保险机构中。其次，在大病保险运行过程中，政府全过程发挥着指导作用，在整个大病保险制度开展过程中，各地政府首先应该严格遵循《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中对保障对象、筹资标准等方面的基本要求，严格按照政策执行。再次，在承办过程中政府应该制定严格的监管细则，对大病保险基金及承办报销费用进行严格科学的监控，保证各商业保险机构在保本微利的基础上维持经营，最大化参保群众的利益。
（二）合理放宽大病保险的医疗补偿范围
中国目前实施的城镇职工医疗保险、城市居民医疗保险和新型农村合作医疗制度等为广大参保群众提供了基本医疗保障需求，但是，由于其存在补助比例、起付线和封存线等方面的制约，对于参保群众一旦患大病，就可能无法满足其保险需求。因此，中国大病保险制度的推出，正是为了增加农村居民在医疗保险中的报销比例及有效报销的问题。
根据《2012年城乡居民大病医疗保险指导意见》中规定，大病保险对参保患者大病医疗费用的实际支付额度不应低于50%，并且按照医疗费用高低分段支付比例。但是，当前很多地区的大病保险制度是按照医疗费用进行制定，并且严格界定一些可以承保的大病范围。在政策制定初期，部分省市例如北京市、黑龙江省、青海省等地区的也在相关实施细则出台时规定了可以承保的一些大病的种类，这就意味着在大病保险制度实行的初期，超过这些范围之外的疾病所发生道德巨额的医疗费用是没有办法纳入到报销范围之内的，这在很大程度上挤出了大病保险的政策效应，削减了居民医疗保障利益。
因此，部分地区应该合理的而利用当地的保险基金，在条件允许的情况下适当地增加对一些慢性病或者地区高发病中的承保。目前，中国患有慢性病的患者数目庞大，累计治疗费用也对部分家庭造成了沉重的负担，严重影响了他们脱贫致富的步伐，在部分地区的制度推行过程中，应将一些慢性病重纳入到保障体系之中来，确保能够在政策实施过程中，达到实现大病保险制度制定的初衷效果。
参考文献：
[1]郑秉文，张兴文.一个具有生命力的制度创新：大病保险“太仓模式”分析[J].行政管理改革，2013，（6）：21-29.
[2]徐善长.大病保险：健全医保体系的重要环节[J].宏观经济管理，2013，（3）：31-32.
[3]朱铭来，宋占军，王歆.大病保险补偿模式的思考――基于天津市城乡居民住院数据的实证分析[J].保险研究，2013，（1）：97-105.
大病医疗保障制度篇7
中图分类号：F840.684文献标识码：a文章编号：
1建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。2试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
2．1对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.2统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
2.3监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
2.4城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
大病医疗保障制度篇8
摘要］建立城镇居民医疗保障体系是实现全民医保、构建和谐社会的重要举措。文章以构建城镇居民医疗保障体系的背景为切入点，对当前试点地区运行过程中存在的问题进行了深入的剖析，在此基础上提出了新时期健全完善我国城镇居民医疗保障体系的选择路径。
关键词］城镇居民；医疗保障；构建；路径
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。
1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[m].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
[3]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.
大病医疗保障制度篇9
关键词：合作医疗保障，医疗保险，医疗救助，社区医疗
农村合作医疗保障制度自产生以来，先后走过20世纪70年代的辉煌、20年代的衰退和80年代的重建失败，如今又进入了新型农村合作医疗制度的试点与普及阶段。纵观其兴衰发展的历程，不难看出，其制度体系设计的合理程度与功能完善程度是决定其适用性与可持续性的关键。尤其是农村经济的区域不平衡性发展、农民收入水平的分化以及医疗科技的快速发展和医疗费用的急剧上涨，不仅直接影响到农村医疗的供求，还直接影响着新形势下农村医疗保障的制度构架和持续性发展问题。因此，如何看待新形势下的农村医保问题、如何构建新形势下的农村医疗保障制度体系，不仅仅是一个试点、总结和推广的问题，更应该是一个综合性的社会治理与可持续发展问题。
一、国内农村医疗保障演进的制度结构与功能分析
（一）初级农村合作医疗的“三位一体”均衡制
初级农村合作医疗可以概括为“卫生防疫医疗救助合作医疗”三位一体均衡制。我国农村合作医疗制度最早可以追溯到1938年的“保健药社”和“卫生合作社”。山西省高平县米山乡于1955年初建立的医疗保健，成为我国历史上第一个正式确立的农村合作医疗制度。到1976年，全国农村约有90%的生产大队实行了合作医疗制度，达到了农村合作医疗制度的鼎盛时期。1976年之后，农村合作医疗组织逐步解体。据统计，到1989年，全国继续坚持实行合作医疗的行政村已降至全国总数的4.80%，跌入了农村合作医疗保障制度的低谷时期。
初级合作医疗的基本做法有如下几个基本特征：第一，以为统筹、以各生产大队为单位建立并实施“合作医疗制度”；第二，在公社所在地设立公社卫生所，在各生产大队设立大队卫生室，公社卫生所设有完备的门诊、住院科室及医护人员，负责全公社的医疗和防御工作，村卫生室配备简易的医疗设施和“赤脚医生”，主要负责本大队的简易病症诊治和预防工作；第三，公社社员以户为单位参加合作医疗，公社卫生所以户为单位发放合作医疗证，凭证就诊；社员每人每年需交纳一定的保健费，连同生产大队提取的公益金部分于头年的年终分配前统一扣除，然后及时上缴给公社信用社；对于五保户、贫困户，交纳合作医疗费用有困难的，可由生产大队在公益金中给予救济；第四，合作医疗费由公社信用社设立专账统一管理，公社信用社负有对合作医疗费的收缴、管理、支付以及监督公社卫生所合理使用合作医疗费的职能；最后，合作医疗费的使用遵循“收支平衡、略有结余”的原则，结余部分作为公共积累。
初级农村合作医疗制度的发展和普及，得益于“强制”参与和集体经济的全力支撑，使之具备了“广覆盖”和“筹资稳定”的特性，从而确保了合作医疗多项功能的顺利开展，基本上囊括了卫生防疫、医疗救助和合作医疗三个层面，具有了基本的防疫、保健、救助、诊治等多项医疗保障功能，共同构成了具有简单“综合”功能的农村医疗保障制度体系，并且初步构建了农村“三级卫生防疫保健网”。
（二）单层次的农村医疗费用保险
单层次的农村医疗费用保险是我国第二次农村合作医疗改革的尝试。20世纪90年代初，中国政府向世界卫生组织承诺到2000年全面改善农村初级卫生保健工作，提出了“恢复与重建”任务。习惯上，一般称该时期的农村合作医疗为第二次农村合作医疗制度。但由于缺乏集体经济的强力支撑，加之政府财政转移支付的城市化倾斜，农村合作医疗制度的“恢复和重建”工作首先就面临着“筹资瓶颈”困难——主要来源于“农户集资”，除东部个别经济发展较好的地区外，绝大多数试点地区均以失败而告终。据卫生部1998年“第二次国家卫生服务调查”，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.50%。
第二次农村合作医疗制度的单一性，直接根源于医疗体制市场化改革下的农村“三级卫生防疫保健网”的解体，在财力不丰的情况下，直接导致了农村“卫生防疫”和“医疗救助”的难以开展，因此，此时的农村医疗保障体系，基本就是仅仅局限于“病症诊治”的“单层次”的农村合作医疗制度。
（三）新型农村合作医疗保障制度构架及其缺陷
2002年10月，国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，并于2002年末正式称为“新型农村合作医疗”（简称为“新农合”），确定为中央、地方、农户、其他等多方出资的合作医疗制度。2003年开启了新农合的试点工作。2005年12月31日的《中共中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》提出，到2008年，在全国农村基本普及新农合制度，健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系。因此，当前的新农合制度体系，基本是“强新型合作医疗弱医疗救助最弱卫生防疫”的三层次非均衡综合性制度框架结构，这是对我国农村医疗保障制度领域有益的尝试。但是，以“自愿”参加和政府参与下的“多方出资”为特色的新农合制度本身就有着“公平”与“效率”的内在矛盾，影响并制约着其制度的完善性和功能的发挥。
首先，对于病症诊治，是当前新农合功能最强的一环，这也是“自愿”与“合作”原则下，市场机制发生作用的必然结果。虽然受农村合作医疗制度多年缺失、医疗设施陈旧、医务人员匮乏及医疗费用高涨等的影响，各地的新农合制度构建并不甚理想，但毫无疑问，“病症诊治”仍旧是各地合作医疗制度最为重要的环节。
其次，卫生防疫是当前农村医疗中最为薄弱的一环。这也直接源于“自愿”原则下的“市场失灵”的结果。在医疗保障基金并不丰厚的现实条件下，医疗服务的天平必然倾向于病症诊治，而具有“公共产品”性质的卫生防疫，必然出现“市场失灵”的结果。其实，自初级农村合作医疗解体以后，各地农村的卫生防疫工作就基本上处于“空白”状态，而当前各地推行的新农合制度基本没有涵盖防疫功能。
最后，对于农村医疗救助工作，其本身就属于政府转移支付范畴，新农合制度的实施意见明确规定了医疗救助的重要性和开展要求，但由于受当地政府财力和现行筹资渠道的影响，各地的医疗救助基金缺口较大，而全国范围内的农村医疗救助基金或调剂基金还没有真正建立，国家临时救助基金规模又很有限，导致农村医疗救助功能并没有得到充分发挥，贫困地区的情况就更加严峻。
二、国外发展中国家农村医疗保障制度构架的经验与启示
泰国和印度同为地处亚洲的发展中国家，考察这些发展中国家发展农村医疗保障制度的做法，对建立符合我国国情的农村医疗保障制度有一定借鉴意义。
1.泰国“30铢计划”。泰国“30铢计划”是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划。它由中央财政按照一定标准（2002年为人均1202铢），将资金预拨到省，省卫生管理部门再分配给相应的医疗卫生机构。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢的挂号费（对收入低于2800铢的农民可予以免缴），即可得到下列医疗服务：（1）预防保健，包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防等；（2）门诊和住院服务，包括医学检查、治疗及《国家基本用药目录》规定的药品和医疗用品；（3）不多于2次的分娩；（4）正常住院食宿；（5）口腔疾病治疗等。
2.印度的“全国农村健康计划”和非正规产业的医疗保障制度。印度政府自1947年独立以来一直在致力构建免费的农村医疗保障制度。现有的印度农村医疗系统包括四个层面：村卫生中心、初级卫生中心、社区卫生中心、地区医院。村卫生服务中心主要负责母婴健康、计划生育和预防接种，也发放一些非常基本的药品；初级卫生中心很像中国的乡镇卫生院，但是没有病床，较为严重或需要住院的病人只能送往社区卫生中心或地区医院；社区卫生中心和地区医院类似于中国的县医院和地区医院，其设施和医护人员配备相对较为齐全，一般只接受社区卫生中心转来的无法处理的病人。
新政府上台后出台的2005-2012年“全国农村健康计划”，提出了一系列旨在加强现有农村基层医疗机构的措施：将卫生医疗预算提高到gdp的2%-3%；要求地区政府根据“全国农村健康计划”制定“地区健康计划”，包括医疗、卫生、供水、营养等各个方面的内容，以全面提高农村地区的医疗服务条件和医疗服务水平。另外，印度还大力推行面向非正规产业和非正规就业者的医疗保障制度。该制度主要体现为三种医疗保险和救助形式：一是农产品加工企业组织的合同农户向保险公司集体投保；二是非政府组织为成员设计保险项目，集体向保险公司投保；三是非正规经济产业工会的健康福利项目。其基本做法是：在一些社区建立称为“微型保险”的乡村健康保障组织，并以保障组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，目的在于既把健康服务和保险服务引入基层，又能克服社区人口规模微小、难以分散健康风险的缺陷。
3.国外发展中国家农村医疗保障制度对我国的启示。综观国外发展中国家农村医疗保障制度，可以看出发展中国家在建立农村医疗保障体系时充分考虑了本国的经济社会实际，进行了有益的探索，其中有诸多值得我国借鉴的经验。笔者认为，至少应该包括以下几个方面。
其一，必须强调制度体系的功能完善性。无论是泰国还是印度，其农村医疗保障体系基本都包括有医疗卫生服务、医疗救助、卫生监督和防疫保健功能，印度还引进了商业医疗保险作为补充，这样既满足了医疗保障的社会福利性要求，又能够从防疫、保健、诊治等多方面切实提高农村居民的医疗质量，最大限度地提高医疗保障服务的社会效益。
其二，强调政府转移支付下的普遍参与性。“普遍参与”与“政府转移支付”具有内在的一致性。无论是泰国还是印度，都具有强制性普遍参与的特性，因为只有这样才能有效调解“公平”与“效率”、“市场”与“政府”的矛盾。虽然财力不丰的印度政府在致力于提供免费医疗的制度构建中面临很大困难，但却极大地提高了农村地区的医疗服务水平和农民的生活质量。
最后，强调体系内制度间的功能互补与协调。应当看出，完善的农村医疗保障应该是一个完整体系，由一系列功能互补的制度构成，而不是一个独立的单一制度，这就要求在构建体系内的各制度时，既要注意制度间的功能互补性、结构层次性、主次轻重性，又要注重各制度在构建时间上的先后顺序和具体操作中的相互衔接，以确保医疗保障制度体系的完整性、可行性与可持续性。恰如印度所推行的商业医疗保险制度，正好满足了印度农村劳务分化的现实需求。
三、综合性农村医疗保障构架的制度体系分析：多层次模式
农村医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分，其社会福利性也就决定了其低水平的普惠特性，不可能过多顾及个别或特殊个体的需求，因此，要想最大限度地满足农村地区医疗保障需求，单纯依靠合作医疗制度是远远不够的。无论是国外还是中国农村自身的医疗保障制度，都验证了单一层次的功能局限性、多层次的功能完善性与可持续性。因此，有效构建和推广功能完善的农村综合性医疗保障体系，将是有效解决农村医疗保障需求、造福农村居民的根本举措。
（一）综合性农村医疗保障的基础层面
医疗卫生就其本质而言，具有公共产品或准公共产品属性，公共产品属性层面是综合性农村医疗保障的基础层面。在医药费用和诊疗费用高涨的就医环境中，医疗保障制度的可持续性问题，不应该仅仅是一个提高缴费率、控制补偿支出的努力，更应该看重的，恰恰应该是如何控制发病率的问题。为此，非常有必要尽快恢复并加快发展农村地区卫生防疫、卫生监督、健康保健等工作。
1.农村卫生监督和卫生防疫。农村卫生监督和卫生防疫是控制发病率的主要手段，尤其是对于传染病、地方病的控制，是改善农村医疗卫生状况的关键环节。由于农村地区远离城市，再加之受农村的自然生活条件和农民的生活习惯影响，加强农村地区医疗机构的卫生监督功能和卫生防疫服务，对于控制病症发生尤为重要。
2.健康保健。健康保健既是有效控制常见病、流行病的重要手段，又是有效杜绝家族病、生殖疾病的主要手段，还是抑制病症复发和交叉反复的有效手段，并且，还能有效改良农民的生活习惯、提高生活质量。因此，当前应当针对农村地区的生活与医疗现状，有针对性地开展健康保健服务，当前尤其应该加大妇幼保健、生殖卫生宣传、健康教育等工作。
3.农村专项卫生基金投入。农村专项卫生基金投入是政府针对某些具有地域代表性的地方病症和突发病的控制，以及贫困落后地区公共卫生设施构建等方面的专项资金支出，是国家快速改善地域性农村医疗卫生条件的有效措施。当前的工作重点应该是：加强贫困地区卫生机构基础设施建设；重点控制传染病和地方病；严控农村地区孕妇、产妇及婴幼儿死亡率，降低儿童营养不良发生率；加强农村卫生人才培养。
（二）综合性农村医疗保障的主体层面
合作医疗制度是综合性农村医疗保障的主体层面。该层次就是通常认为的农村合作医疗制度，是由政府进行制度设计和维护、设立专门机构非盈利性运营、面向广大农村居民、多方出资的合作医疗制度，其基本原则就是“低水平、广覆盖”，基本目标就是将符合条件的农村居民都纳入保障范围、提供基本的医疗服务和医疗救治，以确保农村居民基本医疗服务的可得性与可及性。因此，虽然我国当前的新型农村合作医疗制度因实际经济原因而实行的是“自愿”原则，但从医疗保障的福利特性和保险分摊机制来看，应该推行“强制性”农村合作医疗制度。其基本功效应该是：规范农村医疗市场、有效控制“因病致贫、因病返贫”。
（三）综合性农村医疗保障的补充层面
综合性农村医疗保障的补充层面应该包括面向特殊群体的相关制度。随着农村的区域不平衡性进一步发展和农民收入水平的逐步分化，农村合作医疗保障制度的“低水平、广覆盖”必然导致部分农民的医疗保障需求偏离于农村合作医疗的保障水平，出现需求缺口，从而也必然需要有其他的医疗保障供给方式作为补充。为此，农村合作医疗保障制度应该从长远、和谐的立场出发，从制度的构建层面上，立足于与其他可能性医疗保障服务共存共发展的目标，构建出真正面向农村、造福农村的具有广泛兼容性的综合性医疗保障制度。
农村医疗救助是整个农村医疗保障体系的最低层次，或称为“保底性补充方式”，它是针对农村低收入人群的一种特殊性补贴。由于较低的收入水平，这些人往往被排除在“合作”性质的农村医疗制度的保护之外。大力发挥农村医疗救助的基础性作用，既是构筑农村社会弱者的最后一道防线，也是对农村医疗保障工作的重要补充。为此，必须一方面增加政府在医疗卫生方面的转移支付，另一方面在社会救助基金中专项设立“农村医疗救助基金”：一是对救助对象患大病时给予一定的医疗费用补助；二是资助其参加当地的合作医疗制度。
与农村医疗救助相配套的是商业性医疗保险，或称为“保高性补充方式”，它包括两部分，一是农村商业医疗保险，二是社区性互助医疗保障。商业性医疗保险对农村市场的开发，既是一种有效的市场竞争，又是一种有益的保障补充。首先，商业医疗保险“盈利性”运营特色，决定了其挑选的客户只能是具有较高收入的农村居民，而这一阶层因其较高的医疗保障需求恰恰成为合作医疗所无法满足的人群；其次，商业性医疗保险所推出的诸如重大疾病保险等险种，在有效填补农村合作医疗制度功能缺失的同时，不仅会对合作医疗制度的“参合率”构成有力的竞争，而且会增加农村居民参加医疗保险和医疗保障的意识和积极性，从而达到“双赢”的效果。社区性互助医疗保障制度是一种自发的医疗互助保障，一般是具有相似工作背景或生活环境的人群，为了应对共同的医疗病症，而自发出资产生的一种医疗保障制度，有点类似于欧洲的“唐提式联合养老金”，更多的见于印度的“非正规产业”医疗保障制度。该制度可以自我组织和管理，也可以集资购买商业医疗保险，但其共同的目的就是为了补充社会医疗保险在补偿方面的不足。该制度已经在发达国家出现，在我国富裕的农村地区也已有萌芽，因此，从长远的制度构架层面来看，该制度应该作为合作性质的农村合作医疗保障制度的有益补充。
大病医疗保障制度篇10
关键词：合作医疗保障，医疗保险，医疗救助，社区医疗
农村合作医疗保障制度自产生以来，先后走过20世纪70年代的辉煌、20年代的衰退和80年代的重建失败，如今又进入了新型农村合作医疗制度的试点与普及阶段。纵观其兴衰发展的历程，不难看出，其制度体系设计的合理程度与功能完善程度是决定其适用性与可持续性的关键。尤其是农村经济的区域不平衡性发展、农民收入水平的分化以及医疗科技的快速发展和医疗费用的急剧上涨，不仅直接影响到农村医疗的供求，还直接影响着新形势下农村医疗保障的制度构架和持续性发展问题。因此，如何看待新形势下的农村医保问题、如何构建新形势下的农村医疗保障制度体系，不仅仅是一个试点、总结和推广的问题，更应该是一个综合性的社会治理与可持续发展问题。
一、国内农村医疗保障演进的制度结构与功能分析
（一）初级农村合作医疗的“三位一体”均衡制
初级农村合作医疗可以概括为“卫生防疫医疗救助合作医疗”三位一体均衡制。我国农村合作医疗制度最早可以追溯到1938年的“保健药社”和“卫生合作社”。山西省高平县米山乡于1955年初建立的医疗保健，成为我国历史上第一个正式确立的农村合作医疗制度。到1976年，全国农村约有90%的生产大队实行了合作医疗制度，达到了农村合作医疗制度的鼎盛时期。1976年之后，农村合作医疗组织逐步解体。据统计，到1989年，全国继续坚持实行合作医疗的行政村已降至全国总数的4.80%，跌入了农村合作医疗保障制度的低谷时期。
初级合作医疗的基本做法有如下几个基本特征：第一，以人民公社为统筹、以各生产大队为单位建立并实施“合作医疗制度”；第二，在公社所在地设立公社卫生所，在各生产大队设立大队卫生室，公社卫生所设有完备的门诊、住院科室及医护人员，负责全公社的医疗和防御工作，村卫生室配备简易的医疗设施和“赤脚医生”，主要负责本大队的简易病症诊治和预防工作；第三，公社社员以户为单位参加合作医疗，公社卫生所以户为单位发放合作医疗证，凭证就诊；社员每人每年需交纳一定的保健费，连同生产大队提取的公益金部分于头年的年终分配前统一扣除，然后及时上缴给公社信用社；对于五保户、贫困户，交纳合作医疗费用有困难的，可由生产大队在公益金中给予救济；第四，合作医疗费由公社信用社设立专账统一管理，公社信用社负有对合作医疗费的收缴、管理、支付以及监督公社卫生所合理使用合作医疗费的职能；最后，合作医疗费的使用遵循“收支平衡、略有结余”的原则，结余部分作为公共积累。
初级农村合作医疗制度的发展和普及，得益于“强制”参与和集体经济的全力支撑，使之具备了“广覆盖”和“筹资稳定”的特性，从而确保了合作医疗多项功能的顺利开展，基本上囊括了卫生防疫、医疗救助和合作医疗三个层面，具有了基本的防疫、保健、救助、诊治等多项医疗保障功能，共同构成了具有简单“综合”功能的农村医疗保障制度体系，并且初步构建了农村“三级卫生防疫保健网”。
（二）单层次的农村医疗费用保险
单层次的农村医疗费用保险是我国第二次农村合作医疗改革的尝试。20世纪90年代初，中国政府向世界卫生组织承诺到2000年全面改善农村初级卫生保健工作，提出了“恢复与重建”任务。习惯上，一般称该时期的农村合作医疗为第二次农村合作医疗制度。但由于缺乏集体经济的强力支撑，加之政府财政转移支付的城市化倾斜，农村合作医疗制度的“恢复和重建”工作首先就面临着“筹资瓶颈”困难——主要来源于“农户集资”，除东部个别经济发展较好的地区外，绝大多数试点地区均以失败而告终。据卫生部1998年“第二次国家卫生服务调查”，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.50%。
第二次农村合作医疗制度的单一性，直接根源于医疗体制市场化改革下的农村“三级卫生防疫保健网”的解体，在财力不丰的情况下，直接导致了农村“卫生防疫”和“医疗救助”的难以开展，因此，此时的农村医疗保障体系，基本就是仅仅局限于“病症诊治”的“单层次”的农村合作医疗制度。
（三）新型农村合作医疗保障制度构架及其缺陷
2002年10月，国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，并于2002年末正式称为“新型农村合作医疗”（简称为“新农合”），确定为中央、地方、农户、其他等多方出资的合作医疗制度。2003年开启了新农合的试点工作。2005年12月31日的《中共中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》提出，到2008年，在全国农村基本普及新农合制度，健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系。因此，当前的新农合制度体系，基本是“强新型合作医疗弱医疗救助最弱卫生防疫”的三层次非均衡综合性制度框架结构，这是对我国农村医疗保障制度领域有益的尝试。但是，以“自愿”参加和政府参与下的“多方出资”为特色的新农合制度本身就有着“公平”与“效率”的内在矛盾，影响并制约着其制度的完善性和功能的发挥。
首先，对于病症诊治，是当前新农合功能最强的一环，这也是“自愿”与“合作”原则下，市场机制发生作用的必然结果。虽然受农村合作医疗制度多年缺失、医疗设施陈旧、医务人员匮乏及医疗费用高涨等的影响，各地的新农合制度构建并不甚理想，但毫无疑问，“病症诊治”仍旧是各地合作医疗制度最为重要的环节。
其次，卫生防疫是当前农村医疗中最为薄弱的一环。这也直接源于“自愿”原则下的“市场失灵”的结果。在医疗保障基金并不丰厚的现实条件下，医疗服务的天平必然倾向于病症诊治，而具有“公共产品”性质的卫生防疫，必然出现“市场失灵”的结果。其实，自初级农村合作医疗解体以后，各地农村的卫生防疫工作就基本上处于“空白”状态，而当前各地推行的新农合制度基本没有涵盖防疫功能。
最后，对于农村医疗救助工作，其本身就属于政府转移支付范畴，新农合制度的实施意见明确规定了医疗救助的重要性和开展要求，但由于受当地政府财力和现行筹资渠道的影响，各地的医疗救助基金缺口较大，而全国范围内的农村医疗救助基金或调剂基金还没有真正建立，国家临时救助基金规模又很有限，导致农村医疗救助功能并没有得到充分发挥，贫困地区的情况就更加严峻。
二、国外发展中国家农村医疗保障制度构架的经验与启示
泰国和印度同为地处亚洲的发展中国家，考察这些发展中国家发展农村医疗保障制度的做法，对建立符合我国国情的农村医疗保障制度有一定借鉴意义。
1.泰国“30铢计划”。泰国“30铢计划”是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划。它由中央财政按照一定标准（2002年为人均1202铢），将资金预拨到省，省卫生管理部门再分配给相应的医疗卫生机构。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢的挂号费（对收入低于2800铢的农民可予以免缴），即可得到下列医疗服务：（1）预防保健，包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防等；（2）门诊和住院服务，包括医学检查、治疗及《国家基本用药目录》规定的药品和医疗用品；（3）不多于2次的分娩；（4）正常住院食宿；（5）口腔疾病治疗等。
2.印度的“全国农村健康计划”和非正规产业的医疗保障制度。印度政府自1947年独立以来一直在致力构建免费的农村医疗保障制度。现有的印度农村医疗系统包括四个层面：村卫生中心、初级卫生中心、社区卫生中心、地区医院。村卫生服务中心主要负责母婴健康、计划生育和预防接种，也发放一些非常基本的药品；初级卫生中心很像中国的乡镇卫生院，但是没有病床，较为严重或需要住院的病人只能送往社区卫生中心或地区医院；社区卫生中心和地区医院类似于中国的县医院和地区医院，其设施和医护人员配备相对较为齐全，一般只接受社区卫生中心转来的无法处理的病人。
新政府上台后出台的2005-2012年“全国农村健康计划”，提出了一系列旨在加强现有农村基层医疗机构的措施：将卫生医疗预算提高到gdp的2%-3%；要求地区政府根据“全国农村健康计划”制定“地区健康计划”，包括医疗、卫生、供水、营养等各个方面的内容，以全面提高农村地区的医疗服务条件和医疗服务水平。另外，印度还大力推行面向非正规产业和非正规就业者的医疗保障制度。该制度主要体现为三种医疗保险和救助形式：一是农产品加工企业组织的合同农户向保险公司集体投保；二是非政府组织为成员设计保险项目，集体向保险公司投保；三是非正规经济产业工会的健康福利项目。其基本做法是：在一些社区建立称为“微型保险”的乡村健康保障组织，并以保障组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，目的在于既把健康服务和保险服务引入基层，又能克服社区人口规模微小、难以分散健康风险的缺陷。
3.国外发展中国家农村医疗保障制度对我国的启示。综观国外发展中国家农村医疗保障制度，可以看出发展中国家在建立农村医疗保障体系时充分考虑了本国的经济社会实际，进行了有益的探索，其中有诸多值得我国借鉴的经验。笔者认为，至少应该包括以下几个方面。
其一，必须强调制度体系的功能完善性。无论是泰国还是印度，其农村医疗保障体系基本都包括有医疗卫生服务、医疗救助、卫生监督和防疫保健功能，印度还引进了商业医疗保险作为补充，这样既满足了医疗保障的社会福利性要求，又能够从防疫、保健、诊治等多方面切实提高农村居民的医疗质量，最大限度地提高医疗保障服务的社会效益。
其二，强调政府转移支付下的普遍参与性。“普遍参与”与“政府转移支付”具有内在的一致性。无论是泰国还是印度，都具有强制性普遍参与的特性，因为只有这样才能有效调解“公平”与“效率”、“市场”与“政府”的矛盾。虽然财力不丰的印度政府在致力于提供免费医疗的制度构建中面临很大困难，但却极大地提高了农村地区的医疗服务水平和农民的生活质量。
最后，强调体系内制度间的功能互补与协调。应当看出，完善的农村医疗保障应该是一个完整体系，由一系列功能互补的制度构成，而不是一个独立的单一制度，这就要求在构建体系内的各制度时，既要注意制度间的功能互补性、结构层次性、主次轻重性，又要注重各制度在构建时间上的先后顺序和具体操作中的相互衔接，以确保医疗保障制度体系的完整性、可行性与可持续性。恰如印度所推行的商业医疗保险制度，正好满足了印度农村劳务分化的现实需求。
三、综合性农村医疗保障构架的制度体系分析：多层次模式
农村医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分，其社会福利性也就决定了其低水平的普惠特性，不可能过多顾及个别或特殊个体的需求，因此，要想最大限度地满足农村地区医疗保障需求，单纯依靠合作医疗制度是远远不够的。无论是国外还是中国农村自身的医疗保障制度，都验证了单一层次的功能局限性、多层次的功能完善性与可持续性。因此，有效构建和推广功能完善的农村综合性医疗保障体系，将是有效解决农村医疗保障需求、造福农村居民的根本举措。
（一）综合性农村医疗保障的基础层面
医疗卫生就其本质而言，具有公共产品或准公共产品属性，公共产品属性层面是综合性农村医疗保障的基础层面。在医药费用和诊疗费用高涨的就医环境中，医疗保障制度的可持续性问题，不应该仅仅是一个提高缴费率、控制补偿支出的努力，更应该看重的，恰恰应该是如何控制发病率的问题。为此，非常有必要尽快恢复并加快发展农村地区卫生防疫、卫生监督、健康保健等工作。
1.农村卫生监督和卫生防疫。农村卫生监督和卫生防疫是控制发病率的主要手段，尤其是对于传染病、地方病的控制，是改善农村医疗卫生状况的关键环节。由于农村地区远离城市，再加之受农村的自然生活条件和农民的生活习惯影响，加强农村地区医疗机构的卫生监督功能和卫生防疫服务，对于控制病症发生尤为重要。
2.健康保健。健康保健既是有效控制常见病、流行病的重要手段，又是有效杜绝家族病、生殖疾病的主要手段，还是抑制病症复发和交叉反复的有效手段，并且，还能有效改良农民的生活习惯、提高生活质量。因此，当前应当针对农村地区的生活与医疗现状，有针对性地开展健康保健服务，当前尤其应该加大妇幼保健、生殖卫生宣传、健康教育等工作。
3.农村专项卫生基金投入。农村专项卫生基金投入是政府针对某些具有地域代表性的地方病症和突发病的控制，以及贫困落后地区公共卫生设施构建等方面的专项资金支出，是国家快速改善地域性农村医疗卫生条件的有效措施。当前的工作重点应该是：加强贫困地区卫生机构基础设施建设；重点控制传染病和地方病；严控农村地区孕妇、产妇及婴幼儿死亡率，降低儿童营养不良发生率；加强农村卫生人才培养。
（二）综合性农村医疗保障的主体层面
合作医疗制度是综合性农村医疗保障的主体层面。该层次就是通常认为的农村合作医疗制度，是由政府进行制度设计和维护、设立专门机构非盈利性运营、面向广大农村居民、多方出资的合作医疗制度，其基本原则就是“低水平、广覆盖”，基本目标就是将符合条件的农村居民都纳入保障范围、提供基本的医疗服务和医疗救治，以确保农村居民基本医疗服务的可得性与可及性。因此，虽然我国当前的新型农村合作医疗制度因实际经济原因而实行的是“自愿”原则，但从医疗保障的福利特性和保险分摊机制来看，应该推行“强制性”农村合作医疗制度。其基本功效应该是：规范农村医疗市场、有效控制“因病致贫、因病返贫”。
（三）综合性农村医疗保障的补充层面
综合性农村医疗保障的补充层面应该包括面向特殊群体的相关制度。随着农村的区域不平衡性进一步发展和农民收入水平的逐步分化，农村合作医疗保障制度的“低水平、广覆盖”必然导致部分农民的医疗保障需求偏离于农村合作医疗的保障水平，出现需求缺口，从而也必然需要有其他的医疗保障供给方式作为补充。为此，农村合作医疗保障制度应该从长远、和谐的立场出发，从制度的构建层面上，立足于与其他可能性医疗保障服务共存共发展的目标，构建出真正面向农村、造福农村的具有广泛兼容性的综合性医疗保障制度。
农村医疗救助是整个农村医疗保障体系的最低层次，或称为“保底性补充方式”，它是针对农村低收入人群的一种特殊性补贴。由于较低的收入水平，这些人往往被排除在“合作”性质的农村医疗制度的保护之外。大力发挥农村医疗救助的基础性作用，既是构筑农村社会弱者的最后一道防线，也是对农村医疗保障工作的重要补充。为此，必须一方面增加政府在医疗卫生方面的转移支付，另一方面在社会救助基金中专项设立“农村医疗救助基金”：一是对救助对象患大病时给予一定的医疗费用补助；二是资助其参加当地的合作医疗制度。
与农村医疗救助相配套的是商业性医疗保险，或称为“保高性补充方式”，它包括两部分，一是农村商业医疗保险，二是社区性互助医疗保障。商业性医疗保险对农村市场的开发，既是一种有效的市场竞争，又是一种有益的保障补充。首先，商业医疗保险“盈利性”运营特色，决定了其挑选的客户只能是具有较高收入的农村居民，而这一阶层因其较高的医疗保障需求恰恰成为合作医疗所无法满足的人群；其次，商业性医疗保险所推出的诸如重大疾病保险等险种，在有效填补农村合作医疗制度功能缺失的同时，不仅会对合作医疗制度的“参合率”构成有力的竞争，而且会增加农村居民参加医疗保险和医疗保障的意识和积极性，从而达到“双赢”的效果。社区性互助医疗保障制度是一种自发的医疗互助保障，一般是具有相似工作背景或生活环境的人群，为了应对共同的医疗病症，而自发出资产生的一种医疗保障制度，有点类似于欧洲的“唐提式联合养老金”，更多的见于印度的“非正规产业”医疗保障制度。该制度可以自我组织和管理，也可以集资购买商业医疗保险，但其共同的目的就是为了补充社会医疗保险在补偿方面的不足。该制度已经在发达国家出现，在我国富裕的农村地区也已有萌芽，因此，从长远的制度构架层面来看，该制度应该作为合作性质的农村合作医疗保障制度的有益补充。