高血压患者的健康管理篇1
关键词高血压健康教育健康管理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.356
根据2002年全国营养与健康调查结果，我国人群高血压患病率18.8%，比1991年增加了31%，患者增加了近7000多万，全国达到1.6亿。随着人口的老龄化以及生活水平和膳食结构的改变，我国高血压将呈现持续上升趋势。高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素，其并发症脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率，严重影响了人民群众的身心健康。在社区内开展高血压健康管理是目前高血压综合防治的重要措施之一。将281例高血压患者进行建康管理，实施针对性地健康教育(合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理调适)与循证药物治疗等规范化管理，并定期随访，获得了良好的效果。现总结如下。
资料与方法
本组高血压患者281例作为研究对象，均符合中国高血压防治指南(2005版)的诊断标准。其中男165例，女116例；年龄40～85岁，平均61.2岁；其中1级132例，2级127例，3级22例。
方法：①建立健康档案与随访：依照国家基本公共卫生服务规范，对辖区内3174名居民建立居民健康档案，共筛查281例高血压患者进行登记，包括个人档案编号、姓名、性别、年龄、住址、电话、病史、病程、症状、体征、并发症、生活习惯(烟、酒、食盐以及油脂的摄入情况)、运动情况、用药情况等。根据患者血压水平、危险因素评估、危险性分层进行高血压分类、评价，建立高血压病患者健康管理卡，制定健康管理方案。填写高血压随访记录表，每半个月随访1次，血压稳定后，每2个月随访1次。②随访内容：对高血压的的认知程度、生活方式及行为的改变、危险因素的控制情况、血压水平、用药情况、靶器官受损情况等。根据随访结果及时调整健康管理方案，更新健康教育内容，指导用药，提高患者对高血压的认识。③健康教育：对社区高血压患者进行健康教育，包括高血压相关知识，合理饮食，戒烟限酒，适量运动，心理调适，指导用药及自我监测血压。
结果
从患者建档时填写的个人档案与健康管理1年后的随访结果比较，可以得知，患者对高血压相关知识的知晓率有明显提高，特别是对生活方式(如吸烟、酗酒的危害、摄盐的多少、油脂的摄入量等)与高血压的关系，运动对血压的改善等都有了较高的认识。健康管理前后血压变化情况也有明显差异，未有重要终点事件发生。见表1。
表1社区高血压患者规范化管理分析表2010～2011年(例)
组别健康管理前健康管理后
高血压相关知识知晓89281
改变不良生活习惯32256
规范用药73167
血压达标113259
讨论
本组高血压患者通过建立高血压患者管理卡，进行健康管理1年，取得了良好的效果，患者收缩压平均下降11.2mmHg，舒张压平均下降7.6mmHg。高血压理想治疗(Hot)研究显示，收缩压降至139mmHg，舒张压降至83mmmHg为最佳水平，可使高血压患者心血管事件发生率降低。高血压属于终身疾病，需要长时间服药，目的是控制血压，减少靶器官的损害，提高生活质量，预防心血管疾病的发生。而有效地控制血压，必须进行系统有效的健康管理，规范和个体化的治疗。以社区为基础控制不良生活方式的综合防治模式是高血压控制的最有效的途径。因此加强社区高血压患者的健康管理，成为提高高血压达标率的重要措施。本文的高血压管理方案是参照《2005版中国高血压防治指南》及《国家基本公共卫生服务项目》制定的。研究表明，社区高血压患者通过健康管理，其血压(不论收缩压还是舒张压)，都有明显下降。生活方式的改变是一个长期的过程，需要不懈地对被管理者进行健康教育，向被管理者提供健康生活处方及行动计划，使社区居民中的高血压病患者增加了预防保健知识，增强了战胜疾病的信心；长期跟踪被管理者的血压，提高了服药依从性，有利于整个人群血压达标率的提高；及时指导就医，提高被管理者的保健效率，延缓和减少了并发症的发生，最终达到提高个人生命质量的目的。
综上所述，对社区高血压病患者进行健康管理，能够有效降低高血压患者的血压水平，提高高血压的治疗率和达标率，从而可以有效减少心血管病的发病率和死亡率。
参考文献
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2刘力生,龚兰生.中国高血压防治指南.北京:人民卫生出版社,2005.
3张明.高血压的最佳治疗(Hot)试验及其临床意义［J］.现代康复,1999,3(10).
高血压患者的健康管理篇2
[关键词]高血压;老年;健康管理
[中图分类号]R544.1
[文献标识码]a
[文章编号]1006-1959(2009)12-0281-02
高血压是心血管病最重要的危险因素。高血压能显著增加脑卒中、冠心病等疾病的危险性。我国老年人群中高血压的患病率约为50%以上,而老年高血压患者治疗率和控制达标率都非常低[1]。我科怡康病区(老干科)收治的患者多为60岁以上的离退休老干部,其中90%的患者均患有不同程度的高血压病以及相关并发症。因此,为提高老年高血压患者的治疗达标率,提高生活质量,消除和减少导致高血压病和各种并发症发生的危险因素,降低死亡率,探寻行之有效的防治策略,从2008年6月-2009年6月,我们通过一年的时间对在我科住院的86例高血压患者开展高血压病健康管理,现将建立和实施方法报告如下:
1一般资料
我科怡康病区(老干科)有护理人员19名,其中本科3名,大专14名,中专2名;副主任护士1名,主管护师2名,护师11名,高、中、初级职称兼备,专业结构、年龄结构和职称结构合理。
2健康管理对象
2008年6月～2009年6月在我科就诊的老年高血压病患者86例,临床诊断符合2006年世界卫生组织(wHo)和国际高血压病学会公布的高血压诊断标准,血压≥140/90mmHg。除语言沟通障碍、老年痴呆、严重脏器功能衰竭等不能接受配合的病人外均纳入健康管理范围,年龄65～85岁。
3方法
3.1护理人员培训:护理人员要充分了解每一位患者的文化层次,社会背景,接受能力,采取不同的语言方式,运用合适的技巧与患者进行沟通,以使患者能够完全理解、接受并愿意在并去建立健康档案,配合进行一系列的健康管理流程[2]。
3.1.1素质培训:护理人员工作时间要保持仪表端庄,着装整洁,工作态度热情诚恳、耐心细致。
3.1.2业务培训:制订考核计划;新知识、新技术的学习;每月组织一次业务讲座,学习高血压患者心理、语言沟通的技巧、健康档案建立的方法以及高血压病的基础知识,治疗护理新进展等。要求护理人员积极参与医院内外高血压病健康知识讲座,主动学习,充分掌握理论知识,并提高个人讲述及表达能力。确立专职护士,规范个人的分工和职责。
3.2为病区老年高血压患者建立健康档案
3.2.1高血压患者信息的采集:①护士指导高血压病患者正确填写由我科自制的《高血压患者问卷调查表》,内容包括目前血压状况(现有症状、家族史等)、已知的高血压病健康知识(高血压诱因、并发症、治疗方法等)、生活行为方式的遵医程度(饮食控制、运动锻炼、服药情况、防治态度等);②体检:内科、外科、五官科(含眼底)、肝功能、血糖(含糖化血红蛋白)、血脂(胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、肾功能、尿液分析、心电图、腹部B超(肝胆脾胰双肾)、胸部X光的检查结果。所有健康信息和体检数据由相关护理人员收集后做好登记,统一管理、分析,建立成档案[4]。
3.2.2健康状况的评估:通过专家评估,对每位患者的健康信息、临床数据进行统计分析。针对存在的问题制订个体化的健康改善和促进方案,明确健康管理目标。
3.3通过临床路径实施健康管理
3.3.1健康管理的内容:①高血压病基础知识教育:让高血压患者及家属正确认识高血压病及其并发症,了解高血压病并发症发生的相关因素及危害,认识高血压病并发症的诱发因素、预防措施、临床症状、治疗目标和方法。②膳食干预:膳食总热量不能过高,以维持正常体重为度;避免食用过多的动物性脂肪及含胆固醇较高的食物,建议食用低脂、低胆固醇的食物,并限制烟、酒、蔗糖、含糖食物的摄入;增加碳水化合物及纤维素的摄入;提倡清淡饮食,多食富含维生素C的食物及水果[3]。按每位患者的个体情况制订合理膳食方案,如饮食食谱、食品交换法、热量的计算方法,碳水化合物、蛋白质、脂肪的搭配比例等。③运动干预:尽量做有氧运动,根据患者的自身状况、体力活动习惯和心脏功能状况来制订运动处方,包括每日的运动量,运动方式,运动指标以及注意事项。④用药指导:由专家制订正确的用药方案,告诉患者不能随意更改药品品种及药品用量,在专家的指导下使用药物并告之注意事项。⑤血压监侧与定期体检:指导患者使用便携式血压计观察、记录血压,每年做一次全面体检(含血脂、肝功能、肾功能、眼底等项目),动态观察各项临床指标。[4]⑥心理指导:病区患者均为离退休老干部,大多曾位居高职,有一定的文化素养,但也有部分性情比较多疑、多虑、固执。注意聆听他们的倾诉,重视他们的意见、建议和需要,避免激惹、冷漠他们,工作主动、热情、细心,耐心、尽心地满足他们的自尊心,使他们感到受人尊重而宽慰,感到安全而舒心[5]。根据每位患者的性格特征与患病情况,有针对性的进行心理疏导。
3.3.2健康管理方式:①宣传教育模式:不定期组织病区患者、家属以及陪护人员开展高血压并知识专题讲座,宣传高血压病常识和高血压病并发症预防方法;邀请密切配合治疗,病情控制理想的患者介绍经验,也让其他患者增强战胜疾病的信心,也增强了患者之间的交流;健康管理护士一对一的沟通交流,认真解答患者及家属的疑问,并给于科学的指导。每月更新病区板报,插图精美,内容通俗易懂,同时发放高血压病知识手册,介绍高血压病并发症预防的最新进展。②行为干预模式:疾病的发生是社会经济、环境、个体等多个因素相互作用的结果。高血压患者的生活行为方式受家庭成员生活行为方式的影响,高血压患者除了热量应控制外,还应控制食盐摄人,家庭成员良好的生活行为方式能促进高血压患者的饮食治疗效果。同时,以家庭为单位,通过家庭成员的帮助监督,更有利健康改善方案的执行和落实。③定期回访、跟踪:通过电话、问卷调查等方式对每位出院患者回访一次,并全面体检一次,通过跟踪回访了解患者在执行健康管理方案中存在的向题,并作出针对性的指导。
3.3.3实施步骤:入院第1天,协助患者填写问卷调查并进行健康体检,将患者的健康信息和体检数据统一管理、分析,并建立健康档案。此后依次进行健康状况评估、健康教育、健康促进、行为干预。具体为:入院第1天:介绍病区主管医生、责任护士及工作职责,介绍血压的正常值、测量血压的目的和方法、饮食要点和注意事项。第2～3d:根据患者体检结果回报,找出与高血压病相关的非正常值实验室指标,对患者进行分析、解释,并介绍高血压病的病因、临床表现及并发症的危害。第4天后(每周一次):介绍高血压病的治疗原则,控制的目标,健康生活方式及遵医行为对高血压病的影响等等,以及患者需要了解的相关知识;并适当提问,了解患者的知识掌握程度。出院后采取电话回访、提供咨询指导、问卷调查的方式,前三天每天一次,之后每周一次,一个月后每月一次,前后总共进行6个月。通过系统健康管理6个月后,再进行相同项目的健康体检。根据量表分数以及健康体检数据进行统计学分析,验证实施该健康管理模式的有效性。
4初步结果
4.1健康管理前后效果比较,见表1。
4.2病区健康管理6个月后患者血压变化情况,见表2。
高血压患者的健康管理篇3
[关键词]健康教育；高血压；自我管理；经验总结
[中图分类号]R544.1[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）06（a）-139-02
Healtheducationintheroleoftheself-governingtohypertensivepatients
LiLi,ZHanGShengcui
theFourthHospitalinJiaozuoCityofHenanprovince,Jiaozuo454000,China
[abstract]objective:toexplorehealtheducationeffectsonypertensivepatientsintheroleofself-governing.method:Sample198highbloodpresuresuffererswithintherangeofcommunity,dividedinto2groupstocarryonanordinarycommunitychronicdiseasesupervisionandhealthyeducation,halfyearslatercomparehealthyconditionprogres.Results:after6months,controlgroupaveragebloodpressureimprovedalot(
[Keywords]Healthyeducation;Hypertension;Self-management;experiencesummary
原发性高血压是最常见的慢性心血管疾病之一，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人类的健康，因此提高对原发性高血压的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义[1]。自我管理是指在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力，即在医务人员帮助和支持下，慢性疾病患者个人承担一些预防性和治疗性的活动。为了探讨健康教育对高血压病患者自我管理中的作用以及治疗效果的影响。于2009年10月～2010年3月对本院管辖的1个社区居民进行调查，现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
以焦作市中站区月山社区为研究现场，在262例原发性高血压患者中抽取研究对象。入组标准：①符合1999年wHo国际高血压联盟高血压诊断标准；②年龄在35～80岁。排除标准：①排除继发或恶性原发性高血压患者；②排除伴有严重心、肾、肝功能异常或其他躯体疾病患者。根据入组与排除标准，共有178例参与本次调查。所有参与者均由本人或监护人签署知情同意书。将178例原发性高血压患者随机分为干预组与对照组。其中干预组89例，男47例，女42例，平均（58.6±9.3）岁；对照组89例，男44例，女45例，平均（59.1±9.2）岁。两组性别、年龄、病程、职业、文化程度、家庭月收入比较，差异均无统计学意义（p均>0.05）。
1.2方法
1.2.1健康教育方法两组在干预前均采取常规社区慢性病健康教育的方法进行管理。干预组采取有针对性的健康教育和自我管理辅导，对照组实施普通的社区慢性病管理和健康教育。
干预组采取以下措施：①由1名心内科主治医师、4名主管护士和患者成立自我管理小组。②定期讲座。每月定期把这89名患者集中举办原发性高血压知识讲座1次，内容主要是涉及原发性高血压防治方面的健康知识，包括高血压基本知识、健康观念、服药依从性、高血压与饮食、体重、吸烟、体育锻炼的关系等。③个体化教育和管理：对纳入自我管理小组的89名高血压患者，每周由4名主管护士进行血压监测，给予针对性指导，并把其血压控制情况录入电脑进行分期分组管理。同时，手把手教他们学会自测血压。④电话随访。对于外出和难以实现家访，或因特殊原因不能按时复诊的患者，实行电话随访，1次/周，内容同现场访视，并详细记录，以备下次随访参考。
1.2.2效果评价在干预6个月后评价两组效果。①比较干预前后血压变化情况；②对疾病知识、服药知识、血压监测、适当锻炼、合理饮食5项指标作干预前后对比。
1.3统计学方法
采用SpSS14.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间均数比较用t检验；计数资料采用卡方检验。p＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1两组干预前、后平均血压与血压控制率情况比较
见表1。
从表1中可以看出，在高血压患者中开展健康教育与自我管理6个月后，不论是平均血压（＜140/90），还是血压控制率均较对照组有明显改善，差异有统计学意义（p＜0.05）。
2.2两组干预前后5项指标比较
见表2。
从表2中可以看出，干预前两组患者对高血压疾病知识、服药知识、血压监测、适当锻炼、合理饮食5项指标的理解差异无统计学意义（p＞0.05）。经过6个月的健康教育与自我管理，对照组的5项基本指标，均显著改善（p＜0.05）；而对照组基本没有变化。对照组中，患者对原发性高血压基本知识改善最明显。
3讨论
原发性高血压是最常见的心血管疾病之一，是冠心病、脑卒中等重要致残疾病发生的主要原因。我国原发性高血压患者人数众多，而基层专业防治力量相对薄弱；且往往只强调医生对患者的单向管理，只能做到单一的血压测量和简单降压药物应用，很难做到综合防治与个体化治疗的要求。综合防治与个体化治疗，特别是强调患者本人参与的非药物措施（如：行为生活方式的调整）、血压的自我监测等，比较适合原发性高血压这种需要终身管理、涉及生物-心理-社会多方面因素的疾病。因此，探索高血压病患者的新型管理模式，采用健康教育充分调动患者本人的参与，对促进原发性高血压的自我管理有着积极的现实意义[2]。
本研究结果表明，大部分患者对原发性高血压相关知识不了解，甚至存在一些错误的认识和观点。相当一部分患者在症状缓解或稳定时不服药或不按医嘱服药；或有些患者一方面按医嘱服药，另一方面仍保持原来的不良生活方式，如：高脂高盐饮食、吸烟、酗酒等。通过6个月的健康教育和自我管理，不仅明显减少了原发性高血压患者心、脑等器官并发症的发生，而且改善了疾病对患者生活、情绪的影响。结果说明，通过健康教育可以有效地提高高血压患者的自我管理能力，而在自我管理小组中的患者对健康教育的依从性较高。有针对性的进行健康教育和个性化的自我管理不仅简便易行，易于让患者采纳，不需要耗费大量的人力、物力和财力；还可以有效控制血压在正常范围及减少并发症的发生，可增强患者的防保意识，进一步提高高血压控制率，减轻原发性高血压的严重程度，从而给患者本人、家庭、社会减轻压力。虽然本研究不能取代传统的医疗保健服务，但原发性高血压患者明显可以从积极的健康教育和自我管理中可以获益，如果能普遍实施，将在我国社区中产生较大的社会效益和经济效益[3-5]。
综上所述，本研究初步提示了对原发性高血压患者有针对性的进行健康教育和个性化的自我管理有很好的血压控制效果，并可减少并发症的发生。可见在专业防治力量的指导和帮助下，充分发挥患者及其家属的潜能，社区病友的互助，将有望改善我国目前高血压控制率低、并发症多、管理覆盖面和可持续性有限的局面。
[参考文献]
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[5]孙荣花,刘瑞云.系统健康教育对高血压患者生活方式的影响[J].中国医药导报,2009,6(22):57-58.
高血压患者的健康管理篇4
摘要目的：总结高血压病患者健康管理工作的成效。方法：分析2012年12月-2013年12月上城辖区开展高血压病患者健康管理工作1年间的患者管理资料，总结本社区高血压病患者健康管理率、规范健康管理率、血压控制率以及管理前后患者血压变化。结果：高血压病患者健康管理率19%（省考核要求20%）；规范健康管理率85%（省考核要求30%）；管理人群血压控制率80%；管理后患者血压水平均明显低于管理前，差异有统计学意义（p
关键词高血压病健康管理成效分析
effectivenessanalysisofdevelopmentofcommunityhealthmanagementinpatientswithhypertension
ChenHuaping1，ChenGuoliang2
thementalhealthdispensaryinYuanchengDistrict，HeyuanCity，Guangdongprovince，5170001
Shangchengcommunityhealthservicecentre，HeyuanCity，Guangdongprovince2
abstractobjective：tosummarytheeffectofhealthmanagementinpatientswithhypertension.methods：throughdevelopingcommunityhealthmanagementinpatientswithhypertensioninShangchengDistrictfromDecember2012toDecember2013，toanalyzepatients'managementinformationinthisyear，andsummaryhealthmanagementrate，thenormativehealthmanagementrate，bloodpressurecontrolrateandthebloodpressurechangesofpatientsbeforeandaftermanagementofpatientswithhypertensioninthiscommunity.Results：Healthmanagementrateofpatientswithhypertensionwas19%（provincialassessmentrequirementwas20%）.thenormativehealthmanagementratewas85%（provincialassessmentrequirementwas30%）.Bloodpressurecontrolrate80%.thebloodpressurelevelofpatientsaftermanagementwerelowerthanthatofbeforemanagement.ithadsignificantdifference（p
KeywordsHypertension；Healthmanagement；effectivenessanalysis
上城街道办事处辖区共有6个居委会，总人口3.9万人，其中年龄≥35岁约有19448人（35～60岁15058人、>60岁4390人），估算高血压病患者4395例。通过开展高血压病患者的健康管理工作，给予患者全方位的干预，取得明显成效，现报告如下。
资料与方法
2012年12月-2013年12月选取纳入规范健康管理高血压病患者713例，作为本次的研究对象，男352例，年龄39～75岁，平均年龄（41.64±3.96）岁；女361例，年龄37～78岁，平均年龄（44.37±3.82）岁。文化程度：高中198例，初中（中专）367例，小学114例，文盲34例。患者年龄与文化程度方面差异较小，无统计学意义（p>0.05）。
管理方法：①筛查：对工作中发现的高血压病高危人群进行针对性的健康教育，建议其每年至少测量4次血压。随访评估：对确诊的高血压病患者，提供免费测量血压和每年3次的随访。a.给予患者血压测量，并正确评估有无危急情况存在，如收缩压>180mmHg或者舒张压>110mmHg；或有恶心呕吐、意识改变、眼痛、头痛头晕、视力模糊、心悸胸闷以及妊娠期高血压等危险情况，及时给予患者对症处理之后进行紧急转诊。若患者紧急转诊，2周内工作人员需主动随访。b.若患者不需要进行紧急转诊，工作人员需仔细询问上次到此次随访期间的临床症状。c.对患者心率与体重进行测量，并计算体质，判断是否超重或者肥胖。d.询问患者的疾病情况，并了解其生活方式，以充分了解服药情况。e.有针对性地进行健康教育，综合患者需求，与其共同制定个性化的改进目标，同时向患者讲明高血压可能出现的各种异常，叮嘱患者一旦有异常发生注意及时就诊[1]。②分类干预：a.患者血压得以有效控制，干预期间并无各种不良反应与并发症发生或者加重，预约下一次的调查随访。b.若患者首次出现不良反应或者血压控制情况不满意，结合患者临床用药的依从性给予指导，必要情况下可根据患者身体情况与病情适当增加药物剂量，或者更换类型不同的降压药物，并于2周内进行随访。c.若患者连续2次或者2次以上出现不良反应与新发并发症，而且血压情况持续控制不良，甚至难以控制，建议直接转院，并于2周内对患者进行主动随访。d.若患者无不良反应或者并发症发生，血压情况控制满意，于3个月后开始下一次的干预随访。
观察指标及效果评估：①患者的管理率=年内已接受管理的人数/辖区内总患病人数×100%，省考核达标要求20%，其中辖区内高血压病患者总人数估算=辖区常住成年人口总数×成年人高血压病患病率。相关调查结果显示，>35岁患者高血压的患病率22.6%。②高血压患者规范健康管理率=按照要求进行高血压患者健康管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%，省考核达标要求≥30%。③管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%，此项指标省考核无要求。
统计学方法：对本文所得实验数据均采用SpSS12.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ2检验，以p
结果
一般观察指标：①根据本辖区近期高血压病患病率估算我社区高血压病患者总人数约4395例，现已有836例纳入健康管理，健康管理率19%（836/4395），低于省考核要求20%。②我辖区纳入管理的836例高血压病患者中，713例按照要求进行高血压病患者健康管理，规范健康管理率达85%（713/836），已经超出省考核要求的30%。③最近一次随访血压达标人数达670例，血压控制率达80%（670/836）。
管理前后患者血压变化：开展健康管理工作后患者血压得到了有效控制，管理后患者血压明显低于管理前，两组患者管理前后的血压变化差异有统计学意义（p
讨论
如没有及时有效的控制血压，极有可能对大脑造成损伤，引发中风，导致痴呆或者半身不遂；还会直接损伤心脏，产生心肌梗死、心衰或者心绞痛；损伤眼睛，致使视网膜发生病变，严重者则有可能出现失明；同时也会损伤到肾，造成肾功能异常。所以，高血压疾病可严重影响患者自身健康，同时也为家庭带来沉重负担。我中心高血压规范健康管理率达85%，管理人群血压控制率达80%，说明高血压规范化管理可以明显降低患者的血压水平，对病情发展有良好的控制效果，降低并发症的发生率，大大提高老年患者的生活质量，有利于社会发展。
我社区针对患者不同文化程度与职业背景，与患者进行一对一、面对面地指导教学，准确并且耐心地解答患者所提问题，积极纠正患者的错误思想。通过播放相关录像、板报以及物体实例的方式，深入浅出地向患者详细阐述高血压的发生机制、病情进展、危害、临床治疗、注意事项、预防措施与不良反应等，让患者树立高度重视高血压的意识，同时指导患者正确服用药物，帮助患者了解降压药物基本知识，进一步增加患者高血压疾病知识，提高依从性。同时，给予患者家属成员一定干预，发挥家庭系统的支持作用，充分利用患者的家庭资源，全面服务于患者。鼓励家属多给予患者心理上的关心与生活上的照顾，为患者贴心考虑。由于我区患者贫困人口较多，多数患者家中没有电子血压计，而且缺乏相关意识，因而难以到院定期复查。针对这一点，我社区每周定期到所辖区开展义诊，并定点到患者家中免费进行测血压，给予健康咨询。同时，请临床中治疗良好的高血压患者现身说法，介绍自己的相关经验，调动其他患者的积极性与依从性，增强治疗信心，主动配合临床治疗[2]。
综上所述，开展社区高血压患者健康管理工作能明显降低患者的血压水平，进一步保障居民的健康。
参考文献
高血压患者的健康管理篇5
关键词高血压；居家养老；家庭健康教育；效果
中图分类号：R544.1文献标志码：a文章编号：1006-1533（2017）12-0056-02
analysisofthemanagementeffectof“familyhealtheducation”forthehomeendowmentelderlyhypertensivepatients
Liwang，wanGChen，CHenLinbo，CHenHui（YichuanCommunityHealthServiceCenterofputuoDistrict，Shanghai200065，China）
aBStRaCtobjective：toexplorethemanagementeffectofimplementationofthemanagementmodeof“familyhealtheducation”asthecoreforthehomeendowmenthypertensivepatients.methods：withinthejurisdictionofYichuan142homeendowmenthypertensivepatientswererecruited，amongthem36weremaleand106female，withanaverageageof（84.61±6.51）yearsold.asix-monthfamilyhealtheducationinterventionwascarriedoutforthem.thelevelofhypertensionpreventionandcontrolknowledge，attitudeandbelief，medicationcomplianceandbloodpressurecontrolwereevaluatedbeforeandafterintervention.Results：afterintervention，thelevelsofhypertensionpreventionandcontrolknowledge，attitudeandbeliefandmedicationcomplianceoftheresearchobjectsweresignificantlyimproved（p
KeYwoRDShypertension；homeendowment；familyhealtheducation；effect
随着人口老龄化程度的加重，人口的平均期望寿命不断提高，养老需求日益增加[1]。社区居家养老服务中健康教育服务在老年人越来越注重养老服务质量以及生命质量的今天显得尤为重要[2]。本文旨在探讨以“家庭健康教育为核心”的管理模式对居家养老高血压患者进行管理的效果。
1对象与方法
1.1研究对象
在社区居家养老签约老人进行需求评估，筛查患有高血压病的老人142人，其中男性36人，女性106人，平均年龄（84.61±6.51）岁，80岁以上老年人占75.35%。所有参加对象均签署知情同意书。
1.2研究方法
1.2.1家庭健康教育
传统的健康教育是对患者进行相关疾病的健康教育干预，而家庭健康教育是在患者干预时，同步对患者同伴进行健康教育干预，使患者在家庭环境的影响下，增强高血压防治知识水平、提高态度、信念和依从性，改善不良的生活习惯和行为，控制血压。
1.2.2效果评价
（1）高血压防治知识和态度：根据2010年高血压防治知识指南中高血压的基础知识、危险因素、危害和自我管理的知识设计问卷，评价研究对象的高血压防治知识知晓率情况。高血压防治知识问卷共20题，满分为100分，良好为70分及以上，尚可为35至70分，不理想为35分及以下。高血压防治信念与态度问卷共21题，总分21至105分，良好为77分及以上，尚可为49至76分，不理想为21至48分。（2）服药依从性：采用morisky问卷评价，morisky问卷满分为4分，得3分及以上为良好，得2分为尚可，得1分及以下为不理想。（3）血压控制评估：根据2010年高血压防治知识指南评价研究对象的血压值情况，良好为全年大于3/4的时间收缩压和舒张压小于140和90mmHg；尚可为全年大于2/4的时间收缩压和舒张压小于140和90mmHg；不理想为全年小于2/4的时间收缩压和舒张压小于140和90mmHg。
1.3统计学分析
用SpSS22.0软件进行统计分析。计数资料用百分率（%）表示，行卡方检验，p
2结果
与干预前相比，干预后研究对象在高血压防治知识知晓率上有显著提高（χ2=53.57，p
干预6个月后，研究对象血压控制水平有了较为明显的提高（χ2=38.05，p
3讨论
有文献表明，家庭干预能够促进依从性提高，在高血压非药物治疗中，家属的作用是不可替代的[3]。在家庭健康教育过程中有家属参与，更有利于患者的血压控制。高血压患者的自我管理能力较弱，需要家属或同伴一起参与管理。而且家属或同伴掌握了高血压的相关知识，有利于更好地照顾患者[4]。家庭健康教育模式能够定期对患者及其家属发放健康教育宣传册，播放相关录像，举办健康知识讲座，普及高血压防治知识，通过改变不良生活方式，提高患者及家属对积极治疗高血压重要性的认识[5]。临床研究表明，家庭健康教育作为综合防治手段之一，对于社区高血压的防治有一定效果[6-7]。本文Y果表明，家庭健康教育模式能改善居家养老高血压患者的血压控制效果，改变不良生活方式，提高患者生活质量，值得在基层社区中居家养老服务中推广。
参考文献
[1]孟杨，郑康杰，李明珠，等.上海市宝山区居家养老现状与需求分析[J].职业与健康，2015，31（11）：1491-1494.
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[3]马山珊，郑红薇，王蓓.高血压患者药物治疗依从性的影响因素[J].中华护理杂志，2007，42（4）：363-365.
[4]刘波.家庭同步健康教育对高血压患者血压控制和生活方式的影响[J].中国初级卫生保健，2015，29（11）：64-65.
[5]王增武，王馨，张林峰，等.社区高血压控制：血压管理效果的评价[J].中华流行病学杂志，2010，31（1）：1-4.
高血压患者的健康管理篇6
【关键词】高血压病；社区；健康管理；平安社区
社区健康管理是一种新兴管理理念。它主要是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群和疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估，从而维护和发展个人和家庭健康的全过程。根据国外相关文献的最新研究，对高血压病患者实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理的新方式，对患者的健康水平和高血压的治疗有良好的效果。为此，本文选择病情基本相似的35岁以上高血压居民患者30名。通过观察比较研究，接受社区健康管理的患者其血压健康情况较为理想。现将相关内容整理如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择病情基本相似的35岁以上高血压居民患者30名。其中，15名患者所在观察组，其社区提供社区高血压病患者健康管理服务；另外15名对照组患者所在社区不提供针对高血压病的社区健康管理。两组患者中，女性患者12人，年龄40-59岁，平均年龄48.9+1.5岁，平均病程2+0.3岁。男性患者18人，评价年龄50+1.5岁，平均病程2.1+0.6岁。
1.2方法
30名患者均患有病情类似的高血压疾病。其中，15名患者所在的社区提供社区高血压病患者健康管理服务；另外15名患者所在社区不提供针对高血压病的社区健康管理。根据平安社区的工作经验，社区为高血压病患者所提供的健康管理手段包括健康筛查、团队管理、社区随访、个体化干预、健康宣传、档案建立等。在1个月后，观察比较患者的高血压病情，按血压高低分为一级、二级、三级高血压（以当前临床通用标准为准）。
2结果
2.1临床治疗效果
对观察组的15名患者进行高血压病社区健康管理1个月后，其血压水平为一级高血压的有10例，占66%；二级3例，占20%；三级2例，占14%。为接受社区健康管理的，一级有5例，占33%；二级7例，占46%；三级3例，占21%。两组对比具有显著性差异，具有统计学意义。
3讨论
通过实验数据可以看出，加强社区高血压病人的健康管理，对社区居民的健康有重要意义。平安社区卫生服务站大力推行社区高血压病人的健康管理，总结出以下经验，希望能在实践中加以推广，从而更好的为社区居民保健康。
一、是通过多种途径筛查和发现社区高血压病患者，提高社区高血压患者的健康管理率。高血压患者健康管理率是年内已管理高血压患者人数与年内辖区内高血压患者总数之比。近两年，平安社区积极提升本地区社区门诊的诊断水平和门诊的服务水平，使得该地区的高血压患者健康管理率率先达到100%。
二、是组建专业高效的社区健康管理团队。针对高血压此类的慢病，不仅需要门诊的医疗服务，更需要一支专业的社区健康管理团队。社区健康管理团队，可以有全科医生、社区护士、营养师、康复师、心理师、医务社工等人员组成。对依从性较差的患者，社区管理团队可以主动打电话或是以上门拜访的方式与患者联系。以此确保高血压病患能减轻心理压力，更好的配合门诊医生的治疗。
三、是创造更加灵活的随访形式。对社区高血压症患者的健康管理，可以拓展多种灵活有效的随访方式。包括门诊就诊时的咨询、电话回访患者病情、家庭拜访、邻里间通过活动了解病情等方式。在对社区病人随访的过程中，应当仔细询问病人在血压、血糖方面是否有较大波动？病情是较为平稳还是出现明显的病情变化？平均2周左右应有一次对病人的回访。
四、是提高社区健康管理的个体针对性。社区高血压病患者的病情存在一定程度上的个体独特性，在健康管理方面要因人而异，对症下药。社区不同的高血压患者，其危险因素、靶器官损害、并存的心脑血管疾病等方面都各有不同。因此，在管理患者健康制定患者降压目标时，应注重个体化的效果。根据个体病症、体征、药物不良反应等特点决定对病人的生活方式指导、用药选择和是否要转诊。
五、是加强对社区高血压病患者的教育宣传工作，提高社区高血压患者的健康管理率，使得更多的高血压患者在社区得到有效的管理和治疗。由于宣传不到位，使得很多患有高血压病的患者缺乏科学控制血压的基本常识。有的甚至不知道自己所在的社区能为其提供健康服务，或是不配合社区的健康管理工作。因此，对这些人的健康管理宣传就显得尤为重要。建议通过讲座、宣传单、黑板报等方式扩大社区居民对社区健康管理服务的理解和认识。
总结：平安社区按照以上几方面的工作经验，积极在本地区推广对社区高血压病人的健康管理服务，取得了令人满意的治疗效果和康复效果。该社区共有高血压病人35位，经过一段时间的社区健康管理，使得该地区的高血压病人基本上处于一个病情稳定的良好状态中，大幅降低了社区高血压病人的死亡率。因而，平安社区推广社区健康管理的经验，应在更广泛的范围内得以推广，从而更好的为社区居民服务，提高社区居民的健康水平。
【参考文献】
高血压患者的健康管理篇7
【关键词】高血压；建档管理；健康教育
随着社会经济的发展和生活方式的改变以及人口的老龄化，高血压患病率呈上升趋势。高血压已成为当今严重危害人类健康的主要疾病之一，是冠心病、脑卒中的主要危险因素[1]。在社区内开展高血压健康教育是目前高血压综合防治的重要措施之一。我院为青岛某社区定点医保医院，我们将本社区120例高血压患者进行建档管理，规范治疗，定期随访，积极给予健康教育，取得了较好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择青岛某社区120例高血压患者作为研究对象，均符合1999年世界卫生组织(wHo)和国际高血压学会提出的标准[2]。男62例，女58例；年龄35～88岁，平均年龄60.2岁；Ⅰ期25例，Ⅱ期60例，Ⅲ期35例。
1.2方法
1.2.1建立健康档案与随访对120例高血压患者进行登记，包括个人健康档案编号、姓名、性别、年龄、住址、电话、病史、病程、症状、体征、降压用药情况、生活习惯、运动情况、并发症等。根据患者血压水平、危险因素评估、危险性分层进行高血压分类、评价，制定健康教育方案。每月随访1次，血压稳定后，每2～3个月随访1次。
1.2.2随访内容危险因素的控制情况，健康教育的认识程度，生活方式及行为改变情况；血压、血糖、血脂、体质量的控制情况；服药及药物反应情况；各靶器官功能情况等。根据随访结果及时调整治疗方案，并进行健康教育，用药指导，提高患者对高血压的认识。
1.2.3健康教育对每位高血压患者进行6个方面的健康教育专题宣传，具体包括：①疾病知识教育。②心理指导。③饮食及生活习惯指导。④用药知识教育。⑤运动指导。⑥自我监测指导。⑦自救指导。
2结果
从患者建档时填写的问卷与健康管理1年后填写的问卷比较，可发现，经过健康教育后，患者对高血压疾病相关知识知晓率有明显提高，特别是对吸烟、酗酒的危害，对盐与高血压关系，糖尿病危害的知晓率有明显提高。健康教育前后血压变化情况也有明显差异(表1～2)。
3讨论
本组高血压患者通过建档后进行健康管理1年，取得了满意效果，多数患者血压控制在正常值。高血压理想治疗(Hot)研究显示，收缩压降至138mmHg，舒张压降至82mmHg为最佳水平，可使高血压患者心血管事件发生率降低30％。高血压属于终身疾病，需要长时间服药，目的是控制血压，减少靶器官的损害，提高生活质量，预防心脑血管疾病的发生。而有效地控制血压必须采取系统有效的档案管理，规范化和个体化的治疗[3]。以社区为基础控制不良生活行为为手段的综合防治模式是高血压控制的最有效途径[4-5]。因此加强高血压病人社区管理成了至关重要的措施。本研究应用的高血压病例管理方案是参照《1999年世界卫生组织及国际高血压协会(wHo/iSH)高血压处理指南》的原则并根据我院目前社区卫生服务水平而制定的。其结果显示：参加病例管理的高血压患者无论是SBp还是DBp都有明显下降。健康促进理论认为，生活行为的改变需要一个长期的过程，需要长期坚持不懈地对患者进行健康教育和监督。从本研究结果可以看出，社区病例管理有利于整个人群血压控制率的提高。该方案为患者进行生活方式的改善提供了详细的指导和要求，对于小区居民中的高血压患者来说增加了预防保健知识，提高了服药的依从性，增加了战胜疾病的信心，延缓和减少了并发症的发生，降低了小区居民的医药费用开支；对于小区居民建立良好和健康的行为方式，提高生活质量，保保护和促进人类的身心健康有非常重要的意义。同时，把党中央对人民群众的关怀落在了实处，为解决老百姓看病难、看病贵问题，构建和谐社会作出自己应有的贡献。
综上所述，对小区居民进行健康建档管理与危险行为干预不仅是治疗疾病的一种手段，也是医院到社区工作的延伸。社区健康管理方案的实施可以有效降低社区高血压患者的血压水平，提高血压治疗率和控制率，改善患者的危险行为，减少心脑血管病的发病率和死亡率，值得推广。
参考文献：
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高血压患者的健康管理篇8
【关键词】高血压；自我管理；健康教育；效果
1资料与方法
1.1一般资料
择取2015年1月至2018年8月我院收治的220例高血压患者，所选患者均与诊断标准相符合，排除沟通障碍、精神异常、合并肿瘤疾病等患者。随机将所选患者分成对照组（110例）和研究组（110例），对照组男59例，女51例，年龄为42-79（66.3±9.5）岁，其中61例文化程度在高中及以上，49例在初中及以下；研究组男58例，女52例，年龄为43-78（66.4±9.6）岁，其中63例文化程度在高中及以上，47例在初中及以下；两组基线资料无统计学差异。
1.2方法
对照组实施常规高血压分级管理，以患者高血压危险分级情况为依据，开展定期随访指导，主要涉及到用药保健、疾病知识等内容，并对患者开展集中健康教育。研究组实施高血压自我管理健康教育：①在项目开展之前，由社区健康服务中心慢性疾病管理医生联系患者，对患者参与高血压自我管理小组的意愿进行了解，并对相关情况进行记录。②对自愿参与高血压自我管理的患者信息进行详细记录，并建立高血压自我管理小组，并签订知情同意书。③针对组内成员开展高血压自我管理培训活动，首先将高血压自我管理指南发放给患者，并对其说明自我管理的理念和作用，同时向患者说明高血压相关知识，如发生原因、影响因素、防控措施等。其次给予患者心理支持，鼓励其增强自信心，对待担忧、紧张以及生气等情绪如何有效处理，同时对患者低落情绪管理方法进行指导，并传授患者放松技巧、疲劳管理方法、与人沟通技巧等。最后在饮食及运动方面给予指导和鼓励。在饮食方面，指导患者合理膳食，并戒烟戒酒，对自身体重进行控制。在运动方面，应嘱患者注意合理锻炼，特别是老年患者，应控制运动量和时间，应以患者实际情况为患者制定日常生活管理目标，并制定相关行动计划。另外在用药方面，应向患者说明药物的使用原则和方法等，避免出现漏服或增减剂量等问题，对于上述内容，每周开展一次集体培训，持续开展6周，如果遇到特殊情况可稍缓，但注意保证培训质量，并且在2个月内结束所有健康教育活动。④在自我管理小组中选择一位有号召力且活跃的患者担任组长一职，负责预约和组织每次活动，并负责协调等工作。健康服务中心安排一名医务人员专门负责一个高血压自我管理小组，为患者自我管理提供咨询服务。
1.3临床观察指标
对所选患者均随访6个月，记录管理前后的血压水平。
1.4统计学方法
采用SpSS22.0软件对数据进行处理、分析，p0.05，差异明显，具有统计学意义。
2结果
管理前两组血压水平对比无统计学差异，管理后研究组收缩压、舒张压水平均优于对照组（p0.05）
3讨论
现阶段，针对高血压患者的健康管理通常是以分级管理为主，此种管理方式对控制血压有一定效果，但因此种方式仅为单向管理，即医生对患者的管理，且高血压患者数量庞大，而医疗卫生人员不足，所以很难广泛推广，这也使得在高血压管理期间存在诸多问题，一方面是患者忽视高血压导致的不良影响，遵医行为差，放任疾病发展[2]。另一方面患者完全依赖医生，认为药物可有效控制血压，因此忽视自身健康行为的管理。针对现阶段高血压防治现状，临床建议开展综合防治措施，对患者、家属进行充分调动，提高患者的自我管理能力，实现共同参与。自我管理指的是患者根据医务人员的指导，承担部分治疗性或预防性活动，此种健康管理模式关键在于医患双方的协同工作，以达到控制血压，改善临床症状的目的[3]。组织高血压患者开展自我管理健康教育活动，不仅可以使医患之间的沟通和交流增加，帮助患者树立治疗自信心，同时可以利用患者之间的分享和学习，使其对高血压相关知识进行灵活掌握，以端正的态度面对疾病，并以积极的态度接受治疗。高血压自我管理健康教育本身作为一种干预方式，每位患者均可参与，医生通过健康讲座、义诊咨询等方式，向患者介绍高血压相关知识，并通过改变患者不良生活行为和方式，减少疾病风险，进而对血压水平进行有效控制[4]。
高血压患者的健康管理篇9
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立__区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
（三）、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
高血压患者的健康管理篇10
为推进社区慢病防治工作,探索慢病社区干预模式,根据本社区实际情况,笔者将高血压、糖尿病作为该社区优先干预的疾病,探索以社区为平台,以健康教育和健康促进为基本手段,以个体化的高血压、糖尿病患者管理为主要措施的社区高血压、糖尿病防治模式。现制订社区高血压病、糖尿病干预方案。
1目标
1.1积极开展社区健康教育,提高社区高血压、糖尿病知识知晓率和行为改变率,增强高血压病、糖尿病患者自我管理的意识和效果,降低高危人群中危险因素水平。
1.2积极开展人群高血压糖尿病筛查,建立35岁以上人群首诊测血压制度。提高高血压病、糖尿病筛查和早诊早治疗的比例。
1.3提高社区医务人员高血压、糖尿病防治理论和技能,加强社区高血压、糖尿病患者和高危人群的随访管理,控制患者高血压、糖尿病高血脂和体重增长,提高高血压病、糖尿病的规范管理率和控制率,降低高血压、糖尿病患者心脑血管事件和脑卒中等并发症的发生率和死亡率。
2社区高血压、糖尿病患者的检出
2.135岁以上患者首诊测量血压各科门诊对首诊就诊的35岁以上患者测量血压,以早期检出高血压和糖尿病的患者。
2.2人群血压普查,以社区居委会为单位,开展辖区人群高血压普查,检出辖区高血压患者,特别是无症状高血压患者。
2.3健康体检组织社区内60岁以上老人免费体检,健康检查时检出高血压糖尿病患者,特别是无症状高血压糖尿病患者。
3社区高血压病、糖尿病干预的主要内容及措施
高血压、糖尿病干预分为非药物干预和药物干预。高血压糖尿病的非药物干预主要通过改善高血压、糖尿病患者及其高危人群的不合理生活方式,降低危险因素水平,达到预防和控制高血压、高血糖的目的。
高血压、糖尿病非药物干预包括合理膳食,控制体质量,体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。具体措施为:
3.1合理膳食①限盐:提供定量盐勺,每人每天食盐量不超过6g;②限制饮酒:提倡高血压、糖尿病患者应戒酒;③多吃新鲜蔬菜、水果;④增加食物中钾和钙的补充;⑤减少膳食脂肪,适量增加优质蛋白质,增加含蛋白质较高而脂肪较少的鱼类、禽类。
3.2体育锻炼增加日常活动量(多步行、骑车、爬楼梯),指导患者规律运动(每周3～5d、每天≥30min),帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度。
3.3控制体质量监测体质量变化,规律运动,减少食量,少吃肥肉、含油脂高的食品和零食。制定个体化饮食和运动方案。
3.4戒烟帮助戒烟者制订戒烟计划,并提供必要的专业支持,提供心理支持,创造戒烟环境,防治复吸。
3.5平衡心理根据患者性格特征,提出适当的建设和措施,使患者少生气,多交流,保持心态平和。
4社区高血压、糖尿病干预的工作措施
4.1每半年在高血压、糖尿病患者中举办3次高血压病、糖尿病健康知识讲座,由社区医生等专业人员讲授高血压、糖尿病防治知识,播放高血压、糖尿病健康教育录象,重点强调高血压、糖尿病的危险因素,规范用药和血压、血糖监测的重要性等。
4.2设立社区高血压、糖尿病健康宣传栏(4期/年),发放宣传材料。宣传合理膳食、适量锻炼、控制体质量、心理平衡及戒烟知识。
4.3给每位高血压患者提供定量盐勺和戒烟戒酒药物等适宜技术。
4.4开展高血压、糖尿病患者管理及药物治疗对每名高血压、糖尿病患者及时建立高血压、糖尿病患者管理卡,建立患者健康档案;定期对高血压、糖尿病患者进行随访管理,认真填写高血压、糖尿病患者随访卡并随时记录和更新患者的病情变化,根据患者实际情况发放健康教育处方。指导高血压糖尿病患者进行自我管理。
4.5评价与考核
4.5.1高血压、糖尿病患者的发现①有社区高血压、糖尿病患者摸底调查表;②有社区高血压、糖尿病患者登记表;③建立35岁以上患者首诊测量血压制度。
4.5.2健康档案建立与管理①社区高血压病、糖尿病患者健康档案建档率>95%;②《高血压患、糖尿病患者管理卡》《高血压、糖尿病患者随访卡》做到人、卡相符,项目填写完整、齐全。要求管理的高血压、糖尿病患者每3个月随访一次,并建立完整记录;③建档管理对象开出健康教育处方达到100%。
4.6干预过程评价①举办高血压、糖尿病健康知识讲座至少1次/月,要求有讲义及相关记录;②设立社区高血压糖尿病宣传栏4期/年,要求有宣传资料、照片或相关记录;③参与高血压、糖尿病患者建档管理的人数每年有一定数量的递增。
采取积极有效的干预措施,不仅能起到早发现、早治疗的目的,而且也保证了社区居民的生活质量。
参考文献