呼吸系统疾病诊断思路篇1
关键词：呼吸内科；教学方式；探索；实践
医学内科的临床教学是理论与经验融汇精炼知识精髓的传授，具有很强的实践经验性，呼吸内科教学主要包括慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺结核等疾病，具有病种类型多、分散的特点，临床性强，并且针对不同病种对症治疗方法划分十分具体。学生在临床实践中由于缺乏经验，很难理解整个呼吸内科诊治过程。因此，在呼吸内科临床实践中，引入新的教学方式，通过更新教学观念培养临床思维能力，同时，通过对病种的全面认识，培养学生系统的掌握疾病的治疗方法。现对临床教学方法做一综述，在实际教学中，灵活选择，综合运用。
1pBL教学法
1.1pBL的概念与方法pBL（problembasedlearning）简称基于问题式教学，于1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，20世纪末引入我国医学院教学中[1-2]。教学过程中坚持以问题为基础、以教师为引导、以学生为主体的原则，培养学生自学能力、综合素质的新型教学方法。
pBL的教学过程包括：①问题设计：针对性的提出问题，同时设定合适的问题情境；②学生分组讨论，通过各种方法来分析解决问题；③根据一定的评价标准，由教师对学习效果进行评价。
1.2pBL的特点与教学注意事项呼吸内科教学内容多且重要，理论课学时数相对较少。因此，加强学生主观能动性、较短时间内掌握呼吸病学的知识，是提升教学质量的关键。通过pBL，学生进行自主学习，利用专业的医学搜索引擎搜集资料，整合、判断各种信息，不断思索发现问题，在解决问题过程中，不仅使医患沟通、体质检查、临床操作技能有了进步，也培养了团队协作精神，锻炼了学生以病例诊治为中心的临床思维，将理论结合实际，加强了各学科之间的联系。
教学实施过程中，需注意以下几点：①基于问题式教学，问题的设计是关键。首先要选择呼吸内科的教学重点和难点，精选问题为中心，将呼吸内科的理论知识和操作技能集中形成主线，将知识贯穿起来。②教师的引导和考核决定着学习质量。引导学生根据自己搜集的资料提出见解，小组讨论时，要鼓励和启发学生，同时进行引导和掌控，将讨论往纵向深度发展，达到讨论效果。讨论结束后，要根据评价标准，对学生综合能力做出评价和总结，针对性的找出不足，给出建议，有利于学生的提高。
2临床路径教学法
2.1临床路径的概念与方法临床路径（Clinicalpathway）简称Cp，是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，针对特定疾病的诊疗流程，注重治疗过程中各专科间的协同性、有严格的操作顺序和准确的时间要求。最终起到规范医疗行为，减少资源浪费，使对象获得最佳诊疗效果。
进行临床路径教学的具体方法：①制定教学内容，设计环节和日程进度，充分融合于临床路径的诊疗中；②学生直接参与病种的诊疗过程；③教师引导，分析、提出解决方案。
2.2教学特点在临床实习教学过程中，学生对某一患者的特定疾病进行监测、治疗、和康复计划，对操作顺序、治疗时间等严格要求，通过团体各成员的集思广益，共同制定出系统、个性化的诊治流程，在固定的治疗周期内，通过系统的学习与治疗，锻炼了动手能力、专业诊断能力和临床思维能力。在临床工作中，有了Cp模式的指导，有效避免了盲目诊断和治疗，提高了工作能力。
在实际路径诊疗前，要收集合适的病例资料，对于呼吸内科的专科检查，如胸片、Ct、肺功能、支气管镜、同位素扫描等操作、教学重点知识要贯穿到Cp诊疗中，使理论知识更直观的运用。同时，选择临床经验丰富的教师，教师、护士之间分工明确，汲取国内外最新的医学研究成果，结合学校的实际情况，制定工作平台。
3模块化教学
3.1模块化教学的概念与方法模块化教育模式以meS和CBe为代表，meS即模块式技能培训，以现场教学为主，以技能培训为核心的一种教学模式，CBe即能力本位教育，以执行能力为依据确定模块，以从事某种职业的实际岗位工作的完成程序为主线。利用系统论、信息论、控制论为理论基础的一种临床医学技能培养模式。
针对呼吸内科进行模块化教学，可分为3步进行，第一步：划分教学模块。具体可分为：①临床基础知识模块（具体为呼吸内科学绪论模块、呼吸系统疾病病因学模块、呼吸病例生理学模块3个模块），可不按教材顺序，先学习基础知识模块的教学内容；②临床专业模块（即常见的呼吸系统疾病，可分为支气管扩张症、支气管哮喘、肺结核等8个教学模块），这是教学的重点内容，由于疾病的复杂性和多变性，教学中，可整合相关模块学，使学生认知更直接，以免混淆。③特种病例模块。主要包括罕见病和危重症。可根据课时选择性了解，通常采用案例教学。第二步：设计各模块临床实践。第三步：制定合理完善的考核制度。
3.2模块化教学的重点模块化教学的关键成功点在于各模块教学内容的设计与监督。首先应注明各模块应掌握的基本知识和技能，使学生清楚每种呼吸系统疾病的治疗策略和方法，治疗期间、治愈后会出现的问题及相应解决对策，例如针对支气管哮喘的临床实践，可细分为初诊、确诊和确定治疗方案，最后的治疗方案也可以分为常规诊疗方案、经典诊疗方案和诊疗过程控制，细化到具体操作，通过模块化实践，熟悉每种疾病的诊疗方案要领、熟练运用医疗设备，掌握临床岗位的综合技术[3-4]。
由于呼吸内科教学注重的是临床医疗水平的培养，考核体系应以综合定性评价为主，重点考核技能的运用而不是理论知识的掌握，注重临床实践的领悟和认知，而不是一味的模仿学习，接受经验。可加大基本技能的考核比例，在任务驱动下，学生能有目标的提高临床实践水平。
综上，pBL教学法、临床路径教学法和模块化教学法都各有特色，具体实践教学中，应根据学校实际情况和学生学习能力选择合适的教学方法，以培养学生临床实践能力和随机应变能力目标，不断探索新的教学体系和教学模式。
参考文献：
[1]郑圆圆，彭云珠，宋云华.呼吸内科临床实习教学方式的探索[J].继续医学教育，2011，25（10）：30-34.
[2]赵焕，姜云飞，王菲.呼吸内科临床实习教学方式探索[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（08）：1051-1052.
呼吸系统疾病诊断思路篇2
早期新生儿危重呼吸病是新生儿医学最重要的问题之一，是早期新生儿抢救存活，降低病死率、伤残率的关键。对早期新生儿危重呼吸病的认识不仅包括对其病因、临床表现、治疗的认识。也还包括对其种类、发病概率与分娩的关系及发展趋势的认识。
早期新生儿危重呼吸病一般包括新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、胎粪吸入综合征、肺炎、肺出血、肺气漏、动脉导管未闭、肺动脉高压等十几种，在思考诊断，上述疾病均应列入考虑范围。其发病率相差很大，新生儿窒息近年国内有关报道，其发生率占活产数的5%～10%，有的高达20%以上，病死率要占活产新生儿死亡的30%左右；RDS在出生小于2500g的低体重儿中发生率占10%～15%，出生体重介于1251～1500g者约占56%，介于1001～1250g者约占68%，介于751～1000g约占83%，介于501～750g者约占85%，2006年欧洲新生儿统计数据显示，其发生率在胎龄23～25周为91%，26～27周为88%，28～29周为74%，30～31周为52%；胎粪吸入综合征占1.2%～1.6%，病死率7%～15.8%，国外报道的发病率1%～9.2%，病死率为4.2%～28%。在诊断时应首先考虑常见病。在诊断不能解释其临床表现时，再依次考虑少见病、罕见病。在从多种可能诊断中，判定哪一种是正确诊断时，还必须考虑概率这一因素，概率总是趋向于那些最常见的疾病。当病人的临床表现符合一种常见病时，切勿诊断为一种罕见病。概率论有一条小概率事件实际不可能性原理，即一棵树上站着三只小鸟，极可能是麻雀而不是金丝雀，常见病的不典型表现要比罕见病的常见表现更常见。概率论中还有一条“小概率事件，大数量必然原理”。对于高等级大医院来说，常见的简单病已经去除，更多的是疑难病及罕见病。这对于早期新生儿危重呼吸病患儿，多为首诊，往往单纯考虑常见病，而忽视少见病，造成误诊。
早期新生儿危重呼吸病发病与其胎龄关系密切，熟知不同的新生儿早期危重呼吸病的好发时间，有助于缩小诊断的考虑范围，娩出40分钟内多考虑新生儿窒息并发症，4小时出现症状早产儿考虑RDS，四天后考虑肺炎、肺出血以及动脉导管未闭可能。
2系统掌握早期新生儿危重呼吸病的内在规律及特点
早期新生儿危重呼吸病其病因不同，各有其发病规律并表现出明显特点，掌握这些规律及特点对确诊尤为重要。其具有不典型性，多病性，发展快，容易引起内环境紊乱，易发生后遗症和并发症，容易发生多脏器衰竭，在日常诊断工作中，务必要树立整体思维方式。
新生儿窒息多为胎儿窒息的延续。窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息，原因是各种影响母体与胎儿间血液循环交换，都会造成胎儿窘迫，主要为呼吸障碍，往往先有过度呼吸，随之迅速转入呼吸暂停，患儿也相应地表现缺氧早期为兴奋期，如缺氧持续则进入抑制期，出现胎心率改变时，即须给孕妇吸氧，改变体位，寻找病因解除之。新生儿窒息诊断主要依靠apgar评分，关键是立即进行正确的复苏。复苏后严密观察各脏器受损情况，并采取相应防治措施，保护各脏器功能。
RDS最重要的病因是由于缺乏肺表面活性物质（pS）引起，主要发生早产儿，临床进行性呼吸困难为主要表现，考虑在产房内气管插管预防性给予pS；对稍成熟的早产儿开始使用Cpap，如有新生儿呼吸窘迫综合征征象出现，尽早治疗性使用pS，病情可能缓解，表现为呼吸窘迫症状减轻。
新生儿湿肺由于液体积聚引起，是一种自限性疾病，湿肺多见于足月儿，剖宫产、急产，特别是选择性剖宫产，宫内窘迫和生时窒息者发病率高。患儿主要表现为呼吸窘迫，如出生时有窒息者，抢救复苏后即出现呼吸急促、发绀、呻吟、吐沫，早产儿湿肺的临床特点发病早，症状重，可发生呼吸衰竭。
掌握这些规律，不仅能解释复杂的临床症状与疾病本质的关系，更能依据其表现的特点作出早期诊断。症状作为线索是获取疾病诊断或解决某项难题中起着指引或导向作用的信息。一旦对一条线索做了全面评估，便可能会立即指向准确诊断，也可能附属于另外的线索，形成有价值的可操作症状组合，还可以用作形成某种假设诊断或鉴别诊断，在日常工作中十分注意同一症状不相同疾病中的不同表现。以症状为线索的诊断思路，可以帮助医生养成按正确思维程序进行分析思考的好习惯。
3早期新生儿危重呼吸病表现的普遍性、特殊性和多样性
早期新生儿危重呼吸病普遍表现为气急、呼吸费力、发绀、呻吟等常见症状，有的医生不顾早期新生儿危重呼吸病各有其表现的特殊性，根据常见的症状诊断为常见病，从而酿出大错。如吐沫、发绀就诊断肺炎，有呼吸暂停就诊断原发性呼吸暂停。这些常见的症状常掩盖了疾病的本质。一旦对一条线索做了全面评估，便可能会立即指向准确判断；也可能附属于另外的线索，形成有价值的可操作症状组合，还可以用作形成某种假设诊断或鉴别诊断。
不同的早期新生儿危重呼吸病在其不同阶段有其表现的特殊性；因个体差异不同，同一种早期新生儿危重呼吸病可表现多样性，如新生儿呼吸窘迫综合征轻者4～6小时后出现症状，部分仅需Cpap支持；重者娩出即出现症状，可并发脑出血、呼吸暂停及脑白质软化，需重复pS及机械通气。区别主要临床表现与次要临床表现，选择恰当的主要临床表现，来指导富有成效的分析方向，是分析资料进入诊断过程中最重要的一件事。
呼吸系统疾病诊断思路篇3
[关键词]发热；儿童；病因；诊断
[中图分类号]R72[文献标识码]a[文章编号]1673-7210（2008）07（c）-115-02
发热待查是儿科的常见症状之一。对1997年1月1日~2006年12月31日在我科以发热待查收入院且出院诊断明确者261例进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料
1997年1月1日~2006年12月31日以发热待查收入院，资料完整、符合发热待查的诊断标准[1]，且最后诊断明确的患儿261例。
1.2方法
根据患儿年龄，分为＜3岁、3~7岁、＞7岁三组，分别对其临床表现、实验室检查及最终诊断方法进行回顾性分析。
1.3统计学方法
用χ2检验进行统计学处理。
2结果
2.1患者情况
261例患者中，男性165例，女性96例，男女比例为1.72∶1；年龄10个月~14岁。入院前发热时间14d~3个月，平均19.7d。
2.2疾病的诊断
依据临床经过和常规实验室检查确诊244例（93.5%），依据骨髓检查确诊13例（5%），依据影像学检查（B超、Ct、mRi）确诊4例（1.5%）。
2.3病因分析
261例中，感染性疾病195例（74.7%），风湿性疾病32例（12.3%），肿瘤性疾病8例（3.1%），其他疾病26例（9.9%）。
2.3.1＜3岁组：本组27例，感染性疾病18例（66.7%），其中呼吸道感染10例（37.0%），为第一位原因，其次为传染性单核细胞增生症（im）4例（14.8%）；风湿性疾病5例（18.5%），均为川畸病；肿瘤性疾病2例（7.4%），均为白血病，其他2例。
2.3.23~7岁组：本组76例，感染性疾病52例(68.4%)，其中，呼吸道感染21例(27.6%)、im14例（18.4%）、斑疹伤寒9例（11.8%）；风湿性疾病11例（14.5%），其中儿童类风湿性疾病5例（6.6%）；肿瘤性疾病3例（3.9%），2例为白血病，1例为回肠肌瘤；其他10例（11.8%）。
2.3.3＞7岁组：本组158例，感染性疾病125例（79.1%），呼吸道感染59例（37.3%），其次为im27例（17%），斑疹伤寒20例（12.7%）；风湿性疾病16例（10.1%），其中儿童类风湿病9例（5.7%）、风湿热4例（2.5%），系统性红斑狼疮3例（1.9%）；肿瘤性疾病3例（1.9%），2例为盆腔畸胎瘤，1例为白血病；其他14例（8.9%）。
2.4疾病与热程的关系
见表1。
2.5疾病与血沉（eSR）及C-反应蛋白（CRp）的关系
见表2、3。
表2疾病种类与血沉增快程度的关系(例)
3讨论
本组资料显示，感染性疾病、风湿性疾病、肿瘤性疾病是发热待查患儿的主要病因，195例（74.7%）感染性疾病中，90例为呼吸道感染，占感染性疾病的46.2%，为第一位原因，与国内相关报道一致[2,3]。其中，有62例为支原体（mp）感染所致。支原体感染临床表现主要为持续性发热伴刺激性干咳，早期查体大部分无明显阳性体征。血清mpigm≥1∶160可确诊近期有支原体感染。传染性单核细胞增多症（im）及斑诊伤寒为发热待查的重要原因。im诊断标准[1]主要根据临床表现（发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾大）。确诊依据：①异型淋巴细胞≥10%；②特异性血清学检查呈阳性；VCa-igm及igG抗体效价增高；③血清嗜异性凝集反应阳性。本组斑疹伤寒病例全部为地方性斑疹伤寒，其临床特点是：①起病急，体温可达39℃以上，皮疹少见。②肝脾大仅占少数。③并发症中支气管炎、肺炎占首位。④外裴试验即变形杆菌0X19凝聚集试验滴度达1∶80以上。值得提出的是，自2001年以后该病已明显减少。在婴幼儿组，5例风湿性疾病全部为川畸病，由于川畸病手足硬肿、膜状脱皮等特征性表现出现相对较晚，故早期有时不易诊断，疑似川畸病时应及时做心脏超声以便早期发现冠状动脉病变，而儿童类风湿病、白血病分别为学龄期及学龄前期儿童的风湿性疾病和肿瘤性疾病的第一病因。发热待查的病因构成与年龄有关，随年龄增长，所占比例增高。261例患儿中，158例（60.5%）为学龄期儿童，而只有27例为婴幼儿。
发热时间对疾病诊断有一定帮助，对发热待查的患儿特别是病程在4周以内的应首先考虑感染性疾病，尽量寻找感染灶，对于病程>8周，而除外感染、肿瘤等因素所致发热，应根据患儿的伴随症状做风湿病相关检查。
eSR、CRp检测在发热待查患儿明确诊断上有很重要的参考价值。感染性疾病血沉多为轻中度增高，而风湿性疾病、肿瘤性疾病血沉则为重度增高，eSR、CRp同时增高对风湿性疾病及肿瘤性疾病诊断尤为重要（p
仔细询问病史，全面、细致地查体及常规实验室检查和X线检查对发热待查患儿的诊断十分重要，进一步检查主要基于异常的常规实验室检查结果及临床检查所提供的线索。血常规检查时白细胞的总数、分类都有重要的参考价值，尤其是细胞形态学检查更为重要，幼稚细胞的出现，尤其升高时，对儿童急性白血病诊断是非常重要的，而异型淋巴细胞增高对im诊断十分重要。对发热待查患儿伴血象异常者，应注意骨髓检查，对于白血病及其他恶性肿瘤和血液系统疾病的诊断是必不可少的。B超、Ct、mRi对于复杂病例的诊断是十分必要的，本文3例肿瘤性疾病就是通过腹部B超及Rmi确诊的。长期随访对于及时发现及纠正误诊有很大帮助。本组仅有37例进行随诊观察，随诊率为14.2%，我们应在今后的工作中注意加强。
[参考文献]
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呼吸系统疾病诊断思路篇4
[关键词]慢性气道疾病；慢性阻塞性肺疾病；哮喘；慢性病管理
[中图分类号]R563[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2013）09（b）-0154-04
2008年中国卫生统计年鉴显示，慢性气道疾病在城市居民主要疾病死亡构成中排在第4位，全球预计到2030年将上升至第3位。慢性气道疾病患者逐年增多，如哮喘及慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，CopD）发病率在全球范围内都呈现增加趋势[1-2]，估计我国当前CopD患者可达4300万左右[3]。近年来，我国加强了对慢性病的管理力度，但仍存在卫生系统慢性病控制职能欠缺、筹资不足、健康教育效果不理想[4-5]，社区慢性病调查管理中多将重心放在心血管疾病、糖尿病、高血压、肿瘤方面[6-11]，广安门医院（以下简称“我院”）呼吸科夏季三伏开展冬病夏治消喘膏穴位贴敷，防治慢性气道疾病工作已有50余年历史，每年夏季约有2万余名气道相关疾病患者前来就诊，为了解当前北京地区慢性气道疾病患者对所患疾病的认知程度、自我评价和防治现状，本研究借贴敷之际设计了本次调查问卷。
1对象与方法
1.1对象选择
2012年7月10日～7月28日期间，以长期咳嗽、咳痰、气短、喘憋为主诉，来我院呼吸科进行冬病夏治穴位贴敷的北京常驻人口，有固定联系方式，具有随访可能性的成年患者。
1.2问卷内容和方法
参考《全国慢性阻塞性肺疾病患者对疾病认知程度的问卷调查》等问卷，根据本市的具体情况和本次调查特点，由多位呼吸科专家参加，设计本次问卷内容有5个方面共计13个条目：①人口学资料。②疾病的诊断情况（病史、确诊年限、肺功能检查等）、急性加重情况（年住院、门急诊输液次数），呼吸困难指数（mmRC）呼吸困难指数评分等。③用药和治疗状况、是否规范规律药物治疗等。④就诊费用类别及经济负担状况等。⑤疾病健康管理状况等。调查为开放式问卷方式，病名项目未作数量限定，对前来贴敷的本市成年呼吸道疾病患者随机发放问卷，现场填写收回为主，少数带回填写交回，结果真实有效。
1.3统计学方法
全部问卷资料整理后采用epiData3.1录入，采用统计软件SpSS15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。基本情况进行描述性分析，多因素分析用多重线性回归分析。以p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1人口学资料
发放问卷3200份，收回2987份，有效率93.3%。其中男914名，女2073名，平均年龄为（55.04±15.95）岁，其中男性年龄为（56.55±17.85）岁，女性年龄为（54.39±14.95）岁，男、女年龄差异有统计学意义（t=3.18，p=0.002）。患者居住地涵盖北京11个区县，以丰台区（23%）、宣武区（20%）、西城区（18%）、海淀区（10%）、朝阳区（8%）居多，其他包括郊区县患者占29%。
2.2疾病诊断状况
2.2.1根据患者自己填写诊断统计慢性阻塞性肺病（慢阻肺）210例（7.03%），哮喘1140例（38.17%），慢性支气管炎1064例（35.62%），慢性咳嗽543例（18.18%），肺气肿44例（1.47%），鼻炎295例（9.88%）。全部调查对象咳喘病史平均为12.45年，其中男性为11.87年，女性为12.74年，疾病明确诊断史9.87年，发病到确诊间隔平均2.58年。男、女病史比较，差异无统计学意义（p=0.616）。鼻炎患者不列入此次统计分析。
2.2.2肺功能检查患者自诉做过肺功能检查的人数为60.53%，慢性阻塞性肺疾病全体倡仪（GoLD）肺功能轻、中、重分级比例分别为57.81%、34.45%、7.74%；mmRC呼吸困难指数评分：0分47.10%，评分在1分以上占到52.64%。自我评价现在状态：良好为30.34%，一般为63.15%，差为6.51%。GoLD分级与住院、急诊和门诊输液次数均没有显著相关性，而与mmRC评分（r=0.201，p=0.036）有显著正相关。
2.2.3急性加重情况和疾病控制因素过去一年中，因呼吸问题住院次数：1.00～5.00次，平均（1.49±0.70）次，急诊次数：1.00～6.00次，平均（1.65±0.70）次，门诊输液次数：1.00～5.00次，平均（1.61±0.61）次。住院和门急诊输液患者占各疾病患者的百分比见表1。在疾病健康管理状况调查项中，患者对病情控制的关键因素的认知，选择为自我锻炼方式的占有相当比例，见表2。
表1急性加重比例统计情况[n（%）]
表2患者认为控制病情的关键因素是自我锻炼的比例分析
2.3患者治疗用药状况
对中西医治疗的选择：中医药39.00%选择，西医15.60%，中西结合44.40%，其他1.00%。用药时间：3年27.00%；间断用药30.10%。各病种患者用药分析统计见表3。
2.4患者对所患疾病治疗目标的回答情况
患者对所患疾病治疗目标的回答情况见表4。
2.5患者医疗费用类别及个人经济负担状况
患者平时经常就诊的医院以三甲市级医院为主占到80.8%，市二级医院：8.8%，区县级：5.7%（162例），社区：8.1%，个体诊所：0.7%。费用来源：76.01%患者就医费用来源于医保，其次14.44%自费，6.29%公费医疗，1.93%农村合作医疗，1.20%是异地医保，仅0.14%是纯商业保险。患者每年治疗咳喘病个人负担的医药费用：≤1千元42.5%，>1千～5千元44.4%，>5千～1万元8.8%，>1万元4.3%。认为造成的经济负担轻度的占73.4%，中度22.6%，重度4.0%。
2.6患者自我健康管理认知状况
患者对的治疗目标认为是减轻症状的占30.30%（790例），减少和预防发作41.70%，能治愈24.40%，难治愈3.60%。认为治疗满意状态是不住院的占16.00%，没有输液10.40%，能外出18.00%，无咳痰喘憋62.10%，能自理16.40%。治疗方式上有27.10%坚持用药，41.00%间断用药，8.80%定期复诊，24.50%是加重时就诊。认为控制病情的关键因素是医生治疗的占39.70%，坚持用药28.70%，自己锻炼56.00%，情绪因素12.30%。只有26.50%患者表示愿意参加本研究的慢阻肺、哮喘患者健康俱乐部。了解疾病知识信息来源分别为医生70.60%，电视报纸25.20%，病友7.00%，医院健康讲座10.10%，其他8.30%。
3讨论
调查为开放式问卷方式，完全以患者自己理解填写，真实反应出患者对疾病诊断的认识程度。统计时发现很多患者同时选择了多个疾病名称，说明相当一部分患者对自身疾病诊断是不明确的，症状和病名混淆。其中患者多为老年人，记忆力欠佳，不能正确述说病史；明确诊断病史远低于咳喘病史，说明慢性气道疾病患者的早期诊断水平低和措施缺失。人们往往忽视咳嗽、咳痰等早期症状，当意识到或感觉到症状严重就诊时，肺功能已有中、重度损害，mmRC评分在1以上的占到52.64%，说明大多患者生活质量已不同程度受到影响。47.10%的患者仅在费力运动时出现呼吸困难，而正是这部分患者忽视疾病的潜在危险，是导致日后疾病发展到中重度患者的潜在群体。因此加强呼吸系统疾病知识普及宣传是件刻不容缓工作。
相当一部分哮喘患者没有做过肺功能检查，大部分患者只做过一次肺功能检测。2003年调查结果显示我国城市CopD诊断中测定肺功能（FeV1/FVC）的比率仅为34%[12]，2007年国内调查的结果为35.1%，仅增加1%左右。此次调查中慢阻肺患者肺功能检查比例增加，说明北京市呼吸科医生对于CopD的认知水平较高。但患者对检查项目和结果意义不了解，不能解读，很多患者不能叙述检查结果，故此次肺功能轻中重分级结果不够真实评价患者病情。说明肺功能检测这一项目远没有在公众中普及。在基层防治一项调查中77%的社区医师不了解CopD的病情严重程度分级标准[11]。按照Gina2011和GoLD2011对于急性加重的定义，哮喘的患者在过去的一年中有急性加重，应属于疾病未控制的状态，需要进一步的治疗；对于CopD患者而言，减少急性加重是CopD的远期管理目标之一，频繁的CopD急性加重加速疾病进展[13]，尤其是CopD年急性加重>2次的患者，属于高危人群。此次统计肺功能分级与住院、急诊和门诊输液次数均没有显著相关性，而与mmRC评分（r=0.201，p=0.036）有显著正相关，自我认为现在状态的良好、一般、差与mmRC评分（r=-0.164，p=0.029）有显著负相关，即自认为状态越好的患者，mmRC的结果越好，这与Hurst等[14]研究显示CopD急性加重的最佳预测指标是前一年的加重，和由肺活量测定法测得的CopD严重程度无关结论一致。因此医生应重视患者的主诉。
从表2用药情况反映出患者用药方面混乱不规范。无论中西药能坚持的很少，多数患者对带有激素的药物还是有抵触心理，对吸入制剂坚持一年以上规范用药比例很低。62.10%患者认为治疗达到无咳痰喘憋就满意了，这也是导致患者不能坚持治疗，间断用药和仅在加重时就诊原因之一，不少患者一旦用药有所好转则不再进行检查，而且停止治疗，很多患者病情呈现出治疗控制—发作—急性加重—发展这样的恶性循环，进而也导致患者对医生治疗的抱怨，对治疗失去信心。从患者对疾病治疗目标的认知上也可看出，患者对治疗的消极性。56.00%认为自己锻炼是控制病情的关键因素项，说明大家越来越重视自我锻炼，适当的体育锻炼都是必要的，但气道疾病患者的呼吸困难与缺少锻炼的身体虚弱截然不同，光靠锻炼是远不能解除病痛的。
北京医保的强大覆盖，使73.4%患者感觉经济负担轻度。有研究显示经济因素影响其就医的次数[15]。80.8%慢性病患者选择市级三甲医院就诊，说明社区卫生服务资源利用率很低。患者对疾病知识信息70.60%来源医生，而仅有26.50%患者表示愿意参加医院慢性病患者管理。反映出患者就医的矛盾心理以及医务人员在提供诊疗服务和健康教育中的尴尬处境。一方面患者依赖于医生的治疗和提供的信息，又不依从医务人员的治疗用药和健康指导，以及对自我健康管理的参与意识很差。
此次调查时间为2012年7月10日～7月28日，患者来源于夏季三伏期间来院进行穴位贴敷患者。此季节气道疾病患者多为病情稳定期，因此不能反映重度和急性加重患者状态。患者来自北京各城区县，但因交通路途等原因更多为西南地区患者，上述结果应视为北京西南城区慢性气道疾病患者的认知和防治状况，反映出北京南城区域慢性气道疾病在防治知识普及和认知度依然较低，疾病早期诊断率不高、用药依从性差、接受教育的参与性差，自我管理意识和能力低下。部分患者对自身疾病不够重视；当症状不太严重时，低收入者可能不到医疗机构就诊；大多数患者对肺功能检查项目和结果意义不了解，不能解读；缺少有效的监测手段；医疗机构医务人员正确指导和管理不到位，公众教育和宣传明显不足等诸多因素造成慢性气道疾病防治不利。我院冬病夏治消喘膏穴位贴敷本是中医“治未病”的体现，数十年来众多患者进行夏季贴敷，说明患者更愿寻求简便有效的预防方式。我院开展冬病夏治消喘膏穴位贴敷已有50余年，对治疗慢阻肺、哮喘疾病和对预防慢性咳喘病的急性加重有很好疗效[16-17]。在现代医学向“健康医学、预防医学、整体治疗、重视人体生态环境改善”未来发展过程中，中医“治未病”所涵盖的“绿色保健理念”、“绿色保健方法”以及中医药“健康”的医疗方式[18]，将在未来慢性病防治中将发挥积极作用。我们正以中医整体思想探索中医院门诊慢性病长期管理新模式。建立医生正确引导下的慢性病管理长效机制任重道远。
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呼吸系统疾病诊断思路篇5
关键词：门诊反流性食管炎；嗳气；腹胀
反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管黏膜炎性反应性病变，可发生于任何年龄的人群，以中老年人发病较为多见。该病患者可表现为上腹部灼痛、反酸等胃食管反流的典型症状，但也有部分患者可无任何反流症状，表现为咳嗽、胸痛、胸闷、咽部不适感等食管外症状，常常不易被门诊医生及时诊断，延误治疗的同时还加重了患者的痛苦。现对32例反流性食管炎进行分析，现报告如下。1资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2011年9月～2012年7月32例门诊患者，其中男20例，女12例；年龄33～75岁，平均57.6岁，45岁以上者占75%（24/32）；病程2个月～3年。
1.2 临床表现：32例误诊患者中仅有10例患者或多或少出现嗳气、腹胀等不典型消化道症状，但胸闷、呼吸不畅、心前区压榨样疼痛、咳嗽等心肺系统表现多见，还有少数几例患者有咽痛、咽部异物感、声音嘶哑等表现。
1.3 辅助检查：32例患者均进行以下检查，心电图提示St-t改变19例，房性早搏4例，右束支传导阻滞1例；胸部X线片提示肺纹理增粗5例，心影增大3例，陈旧性肺结核1例。19例患者行心脏彩色多普勒超声，提示左室舒张功能减退9例；5例患者行冠脉造影，正常4例，冠状动脉狭窄20%1例；4例患者行纤维喉镜，2例提示咽喉部黏膜轻度充血；15例患者行纤维胃镜，均表现为不同程度的食管反流、黏膜炎性反应，病程较长者可见食管糜烂、溃疡形成。
1.4 误诊疾病：冠心病19例，慢性支气管炎、支气管哮喘6例，慢性咽喉炎7例。
2结果
15例行纤维胃镜的患者，根据中华医学会消化内镜学分会反流性食管炎诊断与治疗指南（2003年），确诊为反流性食管炎[1]。给予质子泵抑制剂加促胃肠动力药联合治疗，剩余17例患者在对误诊疾病进行相应治疗后效果不理想，临床考虑反流性食管炎，诊断性抗酸、抗反流治疗，也予质子泵抑制剂加促胃肠动力药联合治疗。具体方案均为：奥美拉唑20mg/次、口服、2次/d加莫沙必利5mg/次、口服、3次/d。治疗2～3周后门诊复诊，32例患者胸闷、胸痛、咳嗽、咽痛等不适症状均明显缓解。
3讨论
反流性食管炎是食管、胃运动功能异常性疾病，胃、十二指肠内容物越过下食管括约肌反流至食管内，并长时间滞留，其中的胃酸、胆汁酸、胃蛋白酶等成分对食管黏膜造成损伤。
本文分析的32例反流性食管炎误诊患者中，19例患者根据临床胸闷、胸痛等表现，结合心电图等检查，被诊断为冠心病，这是因为支配心脏、食管的交感与副交感神经均位于同一脊髓中枢内，两者病变引起的内脏性疼痛可出现重叠[2]。胃、十二指肠内容物反流至食管后，食管黏膜上皮的化学、物理和温度感受器受到刺激，从而引起胸痛、心前区压榨样疼痛等类似于心绞痛的表现。同时，由于门诊医生心理上存在对心源性疾病的重视，一旦接诊胸痛等表现的患者思路就容易局限在心源性疾病中，导致冠心病的误诊率较高。
6例患者被误诊为呼吸系统疾病，可能与胃、十二指肠反流物被误吸入呼吸道有关。反流物刺激迷走神经引起支气管痉挛，与此同时，被吸入呼吸道内的酸性物质还可刺激呼吸道造成化学性损伤，从而引起呼吸道症状[3-4]。患者就诊时多以咳嗽、发作性喘息、气促等为主诉，而缺乏典型的胃食管反流症表现，反流性食管炎就容易被误诊和漏诊。
胃、十二指肠反流物冲破食管上括约肌，其中的胃酸等酸性物质可与咽喉部黏膜直接接触，造成黏膜受损，可表现为咽喉部炎性反应性改变，并出现相应症状。7例患者有咽痛、咽部异物感、声音嘶哑等表现，而就诊于耳鼻咽喉科，专科医生因缺乏对消化系统疾病的认识，仅凭本专科专业知识先入为主地诊断为咽炎，而忽略了原发性疾病。
目前就我院而言，门诊存在着就诊人数多、医生工作量大的情况，在接诊患者的过程中缺乏详细的病史采集和体格检查，以及自身业务水平限制，都是造成疾病被误诊和漏诊的原因。另外，随着人民生活水平不断提高、人口出现老龄化、肥胖以及烟酒、咖啡等刺激性食物的过度摄入，反流性食管炎的发病率呈逐渐升高趋势，且临床表现呈现出多样化、病情隐匿等特点。这更加需要门诊医生在工作中开阔思路，详细询问患者的临床表现，尤其是对于胸闷、胸痛、咳嗽、咽痛等症状迁延不愈的患者，应考虑是否存在胃食管反流的可能，通过采集病史和仔细的体格检查，并适当地借助胃镜等辅助检查手段，尽早加以诊断和治疗。
4参考文献
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呼吸系统疾病诊断思路篇6
关键词：社区获得性肺炎；无反应性肺炎
中图分类号：R563.1文献标识码：B文献编号：1671-4954（2010）11-805-04
Doi：10.3969/j.issn.1671-4954.2010.11.022
近年来呼吸道病原体检测方法不断发展，高效抗生素层出不穷，使得社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，Cap）的诊治水平不断提高。但Cap一直严重威胁人类的健康，其总体病死率在4％～14％之间，占到疾病总死因的第五位[1]。现行的Cap治疗策略强调尽早获取病原学结果，并在获得病原体检验结果之前尽早（4-8小时以内）给予经验性抗生素治疗[2]。经验治疗对大部分患者是有效的，然而住院患者中约l0％~25％在预期时间内无好转，l0％的患者进展为重症Cap，约10-20％的患者未能治愈[3]。部分患者经初始经验性治疗72小时后，病情未改善或持续恶化，这类患者统称为无反应肺炎（nonrespondingpneumonia），在临床上经常遇到而又难于诊治，成为临床工作的重点、难点。因此了解无反应性肺炎的特点，对提高肺炎的治愈率、降低病死率具有重要意义。我们回顾性分析了34例无反应性肺炎住院患者，现介绍如下。
1研究对象和方法
1.1研究对象
病例纳入标准：我院成人呼吸科2009年1月～2010年6月收治的所有第一诊断符合社区获得性肺炎的住院患者，诊断和治疗程序符合中华医学会2006年的《社区获得性肺炎诊治指南》[2]。病例排除标准：（1）年龄＜14岁；（2）合并各个时期的妊娠；（3）用基础肺部疾病可完全解释且影像学缺乏肺部浸润影，如支气管扩张、肺囊肿合并感染；（4）入院前在门诊应用抗生素超过3天。分类标准：参照arancibia等的标准[5]，在初始治疗72小时后评估患者对治疗的反应，据此将患者分为正常反应（发热和呼吸道症状改善，系统性炎症反应综合征改善），以及无反应，即经验治疗72h后临床症状（体温>38℃或咳嗽、咳痰、全身不适）持续存在，或经验治疗72h后出现临床症状恶化，发展为急性呼吸衰竭需要通气支持或出现脓毒休克。呼吸道症状包括咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。
1.2研究方法
回顾性病例对照研究。通过查阅电子病历资料和纸质病例资料，收集患者的信息。患者基础疾病的诊断参考刘又宁等方法。参照2007年美国成人Cap诊疗指南进行CURB-65评分和pSi评分。
1.3病原学检测
用常规方法收集患者咳痰标本、血培养标本，进行肺炎链球菌（肺炎球菌）、葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌、粘质沙雷菌、白色念珠菌、真菌等病原体检测。分枝杆菌的检测主要采用痰涂片抗酸染色法检测结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，同时进行痰结核菌Dna、血结核抗体和ppD试验。采用血清学方法检测肺炎支原体igm抗体、肺炎衣原体igG抗体，并对部分患者进行支原体、衣原体、军团菌pCR检测，即取呼吸道分泌物（痰、诱导痰）或咽拭子，对军团菌种属特异性的16SrRna基因片段（386bp）进行扩增，检测军团菌-Dna，扩增阳性者则判断为军团菌感染。7例患者进行了纤维支气管镜检查，其中2例经过经皮肺穿刺检查，3例进行了胸腔穿刺，灌洗液、吸出物、穿刺物、胸腔积液标本行常规细菌、真菌涂片和培养、抗酸染色。
1.4统计学方法
采用SpSS11.5统计软件进行数据录入和统计学检验。计量资料以均值±标准差（X±S）表示，率和构成比的比较采用χ2分析，各组资料的对比分析采用单因素t检验，不符合t检验时采用独立样本的非参数检验。构造Logistic多元回归模型进行危险因素的相关性分析。
2结果
按照前述的arancibia标准，共收集到无反应性肺炎患者34例，其特征如下。
2.1患者的基础情况
平均年龄（52.1±17.8）岁，男性15例（44.1％），平均年龄（55.4±16.2）岁，女性19例（55.9％），平均年龄（48.9±21.4）岁；吸烟者11例（32.4％），吸烟指数（652.5±260.2）年支；酗酒者6例（17.6％）；有基础肺疾病者13例（38.2％），其中慢性阻塞性肺疾病（CopD）4例；Child-pugh肝功能分级属于B、C级者3例（8.8％）；高血压者11例（32.4％），冠心病6例（17.6％）；慢性肾功能不全2例（5.9％）；糖尿病8例（23.5％），有β-内酰胺过敏史者3例（8.8％）。发病时间2～72小时（平均44.6±17.8）小时，15例（44.1％）入院前使用过抗生素，29例（85.3％）入院时使用过抗感冒中成药制剂。
2.2入院时主要症状及体征特点
发热伴咳嗽者28例（82.4％），发热伴2个或2个以上呼吸道症状者27例（79.4％），其中伴咳嗽、咳痰者22例（64.7％）。除发热外没有任何呼吸道症状者4例。对入院时体温进行分层，≥40℃者6例，39～40℃者9例，38～39℃者9例，37～38℃者10例。有肺部湿性音23例（67.6％），肺部干性音3例（8.8％）。
2.3入院时主要生化指标及肺炎严重程度评分
血中性粒细胞数（12.3±2.5）×109/L，血降钙素原水平（5.23±3.17）ng/ml，末梢指测血糖平均（7.8±2.1）mmol/L。Child-pugh分级评分（7.8±2.1）。Glasgow评分5～13分（7.1±1.4）。平均CURB-65评分2.3±0.3，平均pSi评分76.7±21.6。
2.4病原学检测
34例中病原学检测阳性者13例（38.2％），其中痰涂片阳性者9例（G＋菌5例，G-菌4例），痰培养阳性者4例，血培养阳性者3例（共检测30例），非典型病原体pCR检测阳性者1例（共检测7例）。病原菌包括金黄色葡萄球菌3例、大肠埃希菌2例、铜绿假单胞菌1例，支原体1例。其中1例为痰、血培养均检出金黄色葡萄球菌。3株金葡菌中，2株为甲氧西林敏感（mSSa），1株为甲氧西林耐药（mRSa）。1株大肠埃希菌和1株铜绿假单胞菌为产eSBL菌株，仅对碳青霉烯、多粘菌素等少数抗生素敏感。
2.5治疗经过
所有患者时均在初诊6小时内开始使用抗生素。其中使用头孢菌素者4例，使用头孢菌素＋大环内酯类12例，使用呼吸喹诺酮类者4例，使用头孢菌素＋呼吸喹诺酮类7例，使用其他类抗生素7例。72小时评价为无反应后，34例中32例（94.1％）调整了抗生素。6例（17.6％）确诊为其他病因后停止抗生素治疗。最终27例（85.3％）痊愈出院，体温改善时间为（85.2±16.6）小时，呼吸道症状改善时间2～6（3.8±1.4）天，住院病程分别为10～21（11.2±2.6）天。5例（14.7％）病因不明，自动出院或转院治疗，2例死亡。
2.6无反应性肺炎原因分析
分析无反应性原因，感染未控制19例（55.9％），误诊10例（29.4％），病因不明5例（14.7％）。未控制的感染中，败血症4例，胸腔积液7例，脓胸3例。10例误诊中，肺结核3例，机化性肺炎1例，干燥综合征2例，系统性红斑狼疮1例，混合型结缔组织病1例，血管炎1例，药物热1例。
2.7无反应性肺炎的危险因素分析
多元回归分析显示，Glasgow昏迷评分高（rr＝4.43）、糖尿病（rr＝3.43）、肝功能不良（rr＝2.17）、低蛋白血症（rr＝2.08）是无反应性肺炎的几个主要的危险因素，而初始症状的严重程度（体温、心率）、血中性粒细胞数和血降钙素原水平，以及症状严重程度评分（CURB-65、pSi评分）则与治疗是否反应无关。
3讨论
无反应性肺炎定义为经初始治疗72小时后，发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等症状和心率、呼吸、氧饱和度、肺部音均未稳定，病情仍未缓解甚至加重，出现脓毒症、感染性休克。所有社区获得性肺炎患者中，对初始治疗反应不充分的比例大约在6％～15％之间。根据2006年国内Cap诊治指南[2]，轻症患者，即CURB-65评分≤1分左右者通常选择门诊治疗而非住院，2～3分者住普通病房，3分以上考虑住iCU。我们选择的是根据病情需要住院的患者，病情相对较重或门诊治疗无效，这部分人群更易发生治疗无效即无反应。
根据本研究，无反应的最常见原因依次是抗生素治疗未达到良好覆盖病原菌（55.9％）、误诊（29.4％）；进一步分析病原学，金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌是导致无反应性肺炎的最常见致病菌。这些数据与前人的研究结论相似。未覆盖病原菌的金标准需要有病原学依据，如细菌培养。因此，对于无反应或恶化的第一反应，应该是重新评估初始微生物学检查的结果，并予以复查。但受制于各种条件，肺炎的病原学检查阳性率并不高，本研究为50％。此外，细菌、真菌培养通常需要2～3天才能获得药敏结果，血培养更需要5天之久，因此在实际诊疗活动中并不能完全依赖病原学复查的结果来调整抗生素，临床经验判断也十分重要。肺炎继发或合并的肺外感染，如静脉置管、泌尿道、腹腔和皮肤等部位的感染，临床表现酷似无反应性肺炎。在初始治疗无反应的患者中，需要根据病史、临床症状和体格检查考虑对这些部位采样进行恰当的培养。但病原学培养均需花费一定的时间，临床高度怀疑时应及时调整抗生素，不应等待病原学结果。一项研究中，以微生物学为依据的治疗调整与经验性的治疗调整相比，对死亡率并无明显改善（死亡率分别是67％对64％）。但在某些情况下，需要判断是G＋球菌感染或G-杆菌感染，以决定抗感染治疗的侧重点，这时快速的细菌涂片检查可能起到关键作用。
经验性的治疗调整即升级治疗，扩大抗感染治疗的抗菌谱、增加抗菌力度，还需通过临床特征分析可能的病原体。日本社区获得性肺炎诊治指南推荐的区分非典型病原体与细菌性肺炎的判定方法，当患者年龄＜60岁、无合并症、阵发性咳嗽、无肺部体征、干咳无痰或病原体快速检测阴性、血白细胞＜10000/uL，这6项指标中有4项或4项以上，或前5项指标中有3项或3项以上，诊断非典型病原体的灵敏度为77％，特异度93％。此外，10％～20％的肺炎病原体是病毒，如果患者的家庭成员或同事出现病毒感染的征象（可疑接触史），而患者自己又有典型上呼吸道感染的症状和体征（鼻塞、流涕、喷嚏、咽干痛），则治疗时必须覆盖病毒感染，可在抗菌治疗的同时加用中成药等抗病毒制剂。对于有多种基础疾病、免疫力低下特别是有糖尿病的患者，考虑到其可能有耐药菌感染或混合感染的情况下，无论其CURB评分高低，初始治疗选择广谱抗生素，兼顾G＋菌、G-菌和非典型病原体，可减少初始治疗无反应的发生率。
部分“肺炎”对治疗无反应的原因是误诊。初诊时患者可能会有发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，影像学呈肺炎表现，临床特征酷似肺炎。但延长抗生素治疗时间、更换多种抗生素治疗无效，症状改善不明显，肺部浸润影不吸收。本研究10例其他原因者中，以肺结核、结缔组织病、肺血管炎、机化性肺炎较常见。此类疾病常在多种抗生素、抗真菌甚至试验性抗痨治疗无效后考虑为非感染性疾病，经结核菌相关检查、其他系统检查、纤支镜或经皮肺穿刺病理学等检查确诊。这提醒我们，必须强调肺炎与肺结核、风湿性疾病、机化性肺炎等疾病的鉴别。其中结缔组织病可有肾、皮肤粘膜、眼、关节等多系统损害线索，血异性自身抗体（ena、anCa）阳性，机化性肺炎经抗生素、抗痨和抗真菌治疗无效，经皮肺穿、经纤支镜活检可获得病理学确诊依据。
本研究发现糖尿病、女性、肝功能不良、低蛋白血症、Glasgow昏迷评分高都是肺炎治疗无反应的危险因素，与Roson等研究结论相仿。本研究中女性患者比例更高，可能与结缔组织病在女性发病率远高于男性有关，本研究中所有4例结缔组织病患者均为女性。糖尿病、营养不良可能导致细胞和体液免疫功能下降，易于反复感染，特别是耐药的金葡菌和绿脓感染。对于有这些因素的肺炎患者，初始治疗时应评估其对机体的影响，以利于选择更佳的治疗方案。患者的基础免疫状况是抗生素治疗无反应的重要因素。因此，当初始治疗无反应时，除重复病原学检查、升阶梯治疗外，每个病人都需要评价其基础免疫力，如营养状况、既往感染频率、肝肾功能、血白蛋白水平等等]。如有吸烟、酗酒、低蛋白血症、贫血、反复感染、肝肾功能不良、糖尿病等情况，则需免疫支持治疗，如纠正低蛋白血症、改善肝肾功能状况、控制血糖等，并可加用胸腺肽、丙种球蛋白等增强细胞和体液免疫功能，增加患者免疫细胞对病原的杀灭和清除。而伴有假性球麻痹或昏迷的患者咳痰困难，且可能会发生反复误吸，对此类患者须及早行气管插管以促进痰液引流，同时需考虑留置胃管。
综上所述，为减少无反应性肺炎的发生，要求医师在初诊时特别要注意鉴别诊断和肺炎合并症的问题，预先评估耐药菌感染和可能出现无反应的风险，有指征时尽量采用覆盖非典型病原体的抗生素治疗方案（如包括氟喹诺酮类或大环内酯类）。无反应性肺炎的临床处理思路，应从病原学、其他部位感染、二重感染、合并症和误诊等多个方面考察，在及时调整抗生素选择的同时注意支持治疗，放宽思路以免误诊、漏诊。
【参考文献】
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呼吸系统疾病诊断思路篇7
1.1主诉:是患者此次就诊的主要原因,好的主诉应满足3点要求:(1)能导致第一诊断;(2)简明精炼,一般1~2句话,20字左右;(3)避免应用诊断名称。病历考核中主诉问题最多的是对主诉的提炼不够准确。如1例神经科患者主诉“双下肢无力半月,加重致不能行走5d”,而在现病史的描述中有“大小便失禁2d”,如果主诉写成“双下肢无力半月,不能行走5d,伴大小便失禁2d”就更加准确;还有患者主诉“腹痛16h”,主诉中没有具体描述腹痛的性质、部位、特点;还有1例主诉为“发现腹部包块2个月”,住院初步诊断为急性白血病;慢性肾炎;腹部包块待查;间质瘤可能性大,根据主诉并不能引导做出第一诊断。
1.2现病史:现病史是住院病历书写的难点。实习生病历现病史部分表现的主要问题是现病史不能围绕主诉写,如1例主诉“头痛6d”,现病史中却未描述头痛情况,通篇描述的是头晕及其伴随表现;1例主诉为“转移性右下腹痛10h”,现病史中并没有描述腹痛向右下腹痛转移的过程;其次是记录不规范,如1例现病史中描述“体重下降6斤”,不详细记录在多长时间内体重下降,规范的记录方法应为“在××时间内体重下降3kg”。现病史中出现最多的问题是用词(语)模糊、不准确,如常出现“大、小便基本正常、呼吸感觉费力、疼痛程度不重”等模糊的用语;标点符号使用不当也是现病史中常见的问题,如1例头痛的患者,在现病史中记录“头痛时无视物模糊,肢体无力及麻木”,从字面上理解该患者头痛时无视物模糊,但伴随有肢体无力及麻木,而实际情况是头痛时不伴肢体无力及麻木。正确写法为“头痛时无视物模糊、肢体无力及麻木”,实习生将该使用顿号的地方错用为逗号,这样的误用可能直接影响患者的诊断及治疗,也可能引发不必要的医疗纠纷。
1.3既往史(包括系统回顾):既往史中最易出现的问题对既往疾病的诊断、治疗情况记录不详细。如只记录既往有“高血压病史”而不详细记录高血压的时间、程度、治疗情况。系统回顾是对患者既往健康及疾病状况的回顾,训练的目的是让医学生熟悉各系统常见、多发的症状。从实习生病历书写情况看,主要问题是系统回顾与现病史及既往史不符。如既往有高血压20年、有肝炎病史多年、有脑梗死病史6年、曾行冠状动脉支架植入等,在相应的系统回顾中却未提及;另一常见的问题是记录不符合逻辑,如在1例6岁的儿童的神经系统回顾中记录“无记忆力减退”。
体格检查(包括专科检查)体格检查是住院病历的主要内容之一,住院病历考核中反映出的最为突出的问题是漏项。如头部检查未写眉毛、睫毛、角膜等情况,胸部检查没有描述乳腺情况及胸壁皮肤情况,心脏及血管系统检查不描述周围血管征,腹部检查不写脐部情况、未描述腹壁情况等。另外体格检查中描述不准确或用词不当情况也比较严重。如记录“呼吸略微困难”(胸部视诊)、“肝肋下1cm”、“肝、脾未及”、“全身淋巴结未及”等,这样的描述既不符合文法,也不符合医理,准确的描述胸部视诊应写出呼吸频率、节律及深度,腹部检查应描述为“肝下界位于右侧锁骨中线肋缘下1cm”及“右侧肋缘下未触及肝脏,左侧肋缘下未触及脾脏”,“全身浅表淋巴结为触及”。
诊断住院病历的诊断名称应确切,主次分明,主要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于有关主病之后,并应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。此部分存在的主要问题是诊断不完整,如诊断“高血压病”,但不具体诊断出高血压病的分级;诊断“慢性心功能不全”,却无心功能分级或心衰分级。诊断无依据的情况也常见到,如1例“发作性左耳后疼痛6d,伴左侧口角下垂、左眼闭合不全2d”的患者,诊断①脑梗死,②左侧面神经炎,在整个病历中找不到诊断脑梗死的依据。
2实习生病历书写训练的指导策略
带教医师应高度重视住院病历书写训练的重要性,对实习医师书写的病历必须认真修改,及时指出存在的问题。住院病历是一切医疗活动的载体,是医护人员在临床诊疗工作中的全面而客观的记录和总结,既是确定诊断及制定防治措施的依据,又是临床科研的重要资料,更是检验诊疗活动的是否合法的法律文件,常成为解决医疗纠纷的重要法律依据。因此,在临床带教过程中,带教医生除严格训练学生的临床操作技能外,必须十分重视医疗文书的书写教学,其中住院病历的书写是关键所在。对学生书写的住院病历,带教医生应严格把关,及时审阅、修改,并教授学生正确的书写内容和规范的书写方法,力争做到准确无误。
加强临床基本知识和基本技能教学,提高学生临床基本能力。住院病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查所获资料,经过归纳、整理、分析而写成的,是最完整的病历模式,是每个医学生、实习生、住院医师必须掌握的。完整、规范和高质量的病历是将诊断学知识灵活运用于临床的结晶,可以清晰地反应医生的临床思维过程。因此,要想写好住院病历,仅知道其书写要求是远远不够的,扎实、全面、系统的诊断学和临床各科理论知识才是基础。带教老师应在带教工作中,结合临床实际加强对学生基础知识和基本技能的临床教学,启发学生的主动临床思维,使学生在诊断疾病的过程中得到乐趣、体验成就感,以利于学生对问诊及体格检查内容的理解和记忆,让学生懂得病史、体格检查及诊断之间的因果关系,提高住院病历的书写水平。
呼吸系统疾病诊断思路篇8
[关键词]支气管哮喘；肺功能；肺功能监测；肺通气
[中图分类号]R725[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2016）32-0043-04
支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病，属于特异性慢性气道炎症，临床症状及体征不能全面反映其炎症程度，肺功能监测可以反映哮喘病理变化，有助于明确哮喘诊断，判断病情[1，2]。该病在日常生活中较常见，常被误诊为呼吸道感染、急性支气管炎等疾病，易被人们所忽视，导致发病机制较复杂，对症治疗常得不到有效控制[3]。2008年中华医学会呼吸病学会哮喘学组制定的支气管哮喘防止指南中就将肺功能检测及结果判断作为哮喘诊治、疗效判断和推测预后必不可少的组成部分[4]。因此，为了对哮喘患者治疗前后的肺功能变化的临床意义进行系统分析，本研究随机抽取了2014年1月～2016年1月60例哮喘患者，对其治疗前后肺功能指标进行检测，综合分析哮喘肺功能动态变化的特点，明确肺功能变化在哮喘患者中的临床意义。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取2014年1月～2016年1月就诊于我院的哮喘患者60例作为研究对象，其中男24例，女36例，平均年龄（43.5±13.2）岁。全部病例均符合中华医学会呼吸病分会支气管哮喘防治指南诊断要求[4]：（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽；（5）临床症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性（FeV1增加15%以上，且FeV1绝对值增加>200mL）；③peF日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合以上1～4条或4、5条者，可确诊为支气管哮喘。分别于急性期和缓解期1、2、3个月进行常规肺通气功能测定，缓解期患者于发作后采用糖皮质激素吸入治疗和长效β2受体激动剂维持治疗，按照哮喘防治指南中疗效判定标准，达到临床控制后，根据患者综合情况于每个月进行1次药物降级。
1.2方法
仪器为德国Jaeger公司生产的masterScreenioS肺功能测定系统，根据患者性别、年龄、身高得知相应预计值，实际值检测重复3次，间隔10min，取最佳值。
1.3观察指标
肺通气功能参数包括用力肺活量（FVC）、1秒用力呼气容积（FeV1）、FeV1/FVC、呼气峰流速（peF）、深吸气量（iC）、残气量（RV）、RV/tLC、25%肺活量时的呼气流速（FeF25%）、50%肺活量时的呼气流速（FeF50%）、75%肺活量时的呼气流速（FeF75%）。观察并分析治疗前后肺通气功能指标检测结果，对各项肺功能变化及异常率进行比较。
1.4统计学方法
采用SpSS19.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料数据以中位数（四分位间距）表示，采用非参数检验，以p
2结果
2.1肺功能各指标预计值与治疗前后不同时间实测值比较
对患者肺功能各项指标预计值与治疗前及后1、2、3个月实测值进行测定比较发现：在治疗前，对患者治疗前肺通气功能各项指标进行测定，与预计值比较均有显著差异（p
2.2治疗前后肺通气功能指标比较
对患者治疗前与治疗3个月后肺通气功能各项指标参数进行比较，治疗3个月后较治疗前均明显改善，差异均有统计学意义（p
3讨论
支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病，专家提出要以控制发作及降低未来风险为目标[5]。肺功能检查是呼吸系统疾病的一种必要检查，对于早期检出肺及气道病变、评估疾病严重程度及预后临床疗效等具有重要意义[6]。肺功能检查可反映肺部疾病p伤，明确肺容量变化、气道反应性以及通畅性变化，具有检测方便、重复性好等优势，为临床常用的一种检测方法[7]。胸部Ct、鼻咽镜及纤维支气管镜等检查均可有利于准确诊断病变发生部位，但这些方法又有其局限性，胸部Ct费用较高，鼻咽镜及纤维支气管镜具有创伤性，患者都不易接受，而肺功能检查则避免了上述检查方法存在的问题[8]。临床中所使用的肺功能检查方法多样，选择合适的检查方法至关重要，对于后期的诊治具有重要的意义[7-9]。
支气管哮喘的控制涉及到患者及家属对于哮喘的诱因、疾病的预防、病情的判断、吸入治疗的技术、发作的自我救助、用药的依从性等多方面因素[10]。在哮喘急性发作期，由于气道狭窄，每分钟通气量出现明显下降趋势，而气道阻力及残气量出现明显的上升趋势，进入缓解期各项指标则趋于正常，由此可见肺功能指标在治疗过程中起着重要的作用。从病理学角度讲，支气管哮喘是呼吸道高反性，肺功能检测能客观的反映呼吸道阻塞情况，明确其病变程度[11，12]。本研究结果发现，反映大呼吸道的指标peF在刚开始治疗1个月后就有明显改善，因此该指标可以作为前期筛查指标，它与患者年龄、身高、体重、胸围等均有关系，尤其与身高关系密切。支气管哮喘患者通过肺功能及肺通气指标的测定对评估支气管哮喘控制程度具有重要意义[13]。不同的指标反映不同的病变程度，通过对肺功能各项指标进行动态监测，有助于了解病情变化，并结合临床资料为临床提供用药指导及制定疗程。
本研究结果发现各项肺功能指标在急性发作期较缓解期有明显差异，表明在急性期时呼吸道反应明显，呼出气流受限，缓解期后呼吸道反应减轻，肺功能逐渐恢复。在治疗前及治疗后1个月肺功能指标实测值与预计值有显著差异，FVC、FeV1、peF等这些反映大呼吸道功能的指标[14]在治疗后1个月便有明显改善，而FeF25%、FeF50%、FeF75%等反映小呼吸道功能的指标改善并不明显，而在治疗后2个月和3个月反映大呼吸道功能的指标差异不明显，反映小呼吸道功能指标才有稍许改善，可见小呼吸道功能恢复时间滞后于大呼吸道，在治疗后的3个月内患者仍然存在小呼吸道阻塞，表明仍有炎症存在[15]，然而临床症状均已得到有效控制，因此仅仅根据临床症状无法判断小呼吸道是否恢复良好，即使临床无症状小呼吸道亦可能未完全恢复，如果小呼吸道长期处于炎症状态得不到有效恢复，就可能造成小呼吸道损伤，影响预后治疗效果，因此，哮喘患者应坚持长期规范化治疗[17]。有研究亦表明，小呼吸道功能与气道高反应关系密切[16]，由此可知，在支气管哮喘急性期存在大小呼吸道功能障碍，其中以小呼吸道功能下降为主。哮喘急性期肺功能指标在治疗前后不同时期的实测值比较发现除FeV1/FVC、RV、RV/tLC无显著差异外，其余均有显著差异（p
总之，肺功能检测在支气管哮喘的临床应用显著，在诊断、鉴别诊断、评估呼吸系统疾病严重程度、治疗及预后等都具有重要意义。肺功能检查可提高呼吸道生理改变的信息，不仅可以快速了解患者的肺功能情况，对治疗后患者的恢复情况也有大致的掌握，提高诊断的正确率，又能了解疾病的变化情况和评估呼吸道炎症，动态观察患者病情控制后的肺功能情况，及早发现问题，控制病情，从而更好地指导治疗。
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呼吸系统疾病诊断思路篇9
【摘要】胸痛是急诊内科经常面对的问题,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。随着社会的现代化和人口的老龄化,在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异,病情千变万化,危险性也存在着较大的区别,相当数量的致命性疾患或可引起猝死的疾病都可有此症状,故识别出致命性胸痛患者,并给以相应处置是急诊医师的基本功之一。对这些预后不良的疾病,倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。因此,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断,掌握诊断要点,同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理,是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。
【关键词】胸痛;致命性;漏诊和误诊
胸痛(chestpain)是常见急诊症状之一,指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛;胸部的部位、性质、程度,有时能反映疾病的特征。但有时与病情并不完全成正相关。原因多样,程度不一,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致,有的胸痛发生后不久即可猝死,有的胸痛对健康无关紧要。病因不一,预后悬殊很大,应该特别重视进行鉴别[1]。引起胸痛的主要原因可以概括分为以下五类[2]:(1)胸廓或胸壁病变:皮肤及皮下组织急性炎症、带状疱疹、肋间神经炎、肋间神经肿瘤、流行性胸痛、肋软骨炎、,肋骨骨折、胸壁肌肉劳损、肌炎。(2)心血管系统疾病:心绞痛,包括稳定性和不稳定性、急性心肌梗死、主动脉夹层、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、机型心肌炎、心脏神经官能症。(3)呼吸系统疾病:急性胸膜炎;自发性气胸;急性肺栓塞;胸膜肿瘤、肺炎、急性气管一支气管炎、肺癌等。(4)纵膈疾病:纵隔肿瘤、急性食管炎、食管周围炎、食管癌、食管裂孔疝等。(5)腹部脏器疾病:膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症、急性胰腺炎、脾梗死等。
现将急诊常见胸痛患者疾病的鉴别诊断,按其危险性及需要紧急处置程度的顺序总结。见表1。
以上急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料,但在我国大多数医院急诊科,以胸痛作为多种疾病的首发症状,其中隐匿着急性冠脉综合征,急性肺栓、主动脉夹层、自发性气胸等四种致命性疾病,并不少见;它们都具有发病急,病情变化快,死亡率高的特点;早期快速诊断,及时治疗,可以显著改善预后;由于解剖、生理和心理因素的相互影响,牵扯痛、应激反应及心理暗不等机制的作用,使得许多普通疾病被误以为严重疾病,而相反情况也时有发生;致命性疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞(pe)、自发性气胸等,这些疾病短时间内可危及生命,只有掌握它们的特点,才能提高对于胸痛的识别力。
1急性心肌梗死诊断要点
(1)男性多见,40岁以上多发,有糖尿病、高血压及既往有冠心病者多发。(2)突然发生的胸骨后中、上段剧烈而持久的疼痛大于30分钟,向左背、左肩、左臂放射直至无名指,常伴有出汗、恐惧,疼痛的性质为压榨样濒死感,休息或含硝酸甘油不能缓解[3]。(3)心电图、心肌酶、肌钙蛋白的检查有特异性的演变。
2急性肺栓塞诊断要点
(1)病史:长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴有房颤、近期手术,及长期口服避孕药者多发。(2)突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥,烦躁不安、惊恐有频死感;咳血,常为小量咳血,大咳血少见;咳嗽、心悸等。胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧。可听到胸膜摩擦音。(3)胸部X线见梗死部位呈楔形致密影,底部近胸膜尖端对肺门,特征性eCG出现S1、Qii、tiii。血气分析示低氧血症伴低碳酸血症,Ct肺动脉造影和磁共振显像(mRi)可以确诊本病[4]。4D-二聚体大于500ug/L。
3主动脉夹层诊断要点
(1)多见于男性,40岁以上、90%以上患者有高血压或marfan综合症。(2)突发撕裂样、刀割样剧烈胸痛,易误诊为ami。常规剂量的吗啡难以奏效,双侧脉搏不对称。(3)有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等休克征象,但血压轻度下降或反而增高。若主动脉外膜破裂引起大出血,可迅速晕厥甚至死亡。(4)随主动脉夹层血肿的部位引起相关系统损害与衰竭。(5)运用超声、Ct和mRi可显示被撕裂内膜将主动脉分为真假两腔。可协助快速对本病人诊断,以降低死亡率。
4自发性气胸诊断要点[5]
(1)既往有慢性阻塞性肺病或肺大泡病史;(2)突然发生撕裂或刀割样胸痛,随深呼吸加剧,常有力或屏气的病史,胸痛部位较局限;(3)发绀,患侧胸廓饱满,呼吸音减弱或消失;(4)由于脏层胸膜的单向活瓣作用,患侧胸腔内形成高压,纵隔摆动,病人严重呼吸困难,恐惧,血压大幅度波动,出现心力衰竭甚至死亡;(5)胸部X线片可见患侧肺纹理消失、透亮度增加,肺压缩。另外,注意识别不典型的胸痛―胸闷有些急性冠脉综合征(aCS)患者,主诉胸闷而非胸痛,患者合并糖尿病或意识障碍或伴有其它严重疾病,对胸痛描述不清或无法描述,有时则是被其它症状掩盖。对这些患者要常规做18导联心电图或酶学检查。
总之,胸痛在急诊科是较为常见的问题在三级医院急诊内科就诊的患者中,约占20%-30%。由于胸壁、胸膜、肺、食管、大血管、心脏、急腹症等均可引起较为严重的胸痛,有些短时间内可危及生命,因此,急诊医师只有知识面广,掌握常见胸痛疾病的特点,诊断思路清晰,充分评估病情的严重程度,才能提高对于胸痛的识别力,减少漏诊和误诊。
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呼吸系统疾病诊断思路篇10
通过学习和实践，我能够掌握各临床病的起因，但是缺少实际操作，能够知道基本的病理过程，但是缺少更多的学习。我相信在以后的学习和工作中，我会成为一名合格的***（自己填了），为社会、为人民服务！
拥有扎实的医学理论知识，带着满腔的热情，我来到了实习单位——武汉市第五医院实习。在五医院各个科室带教老师的悉心指导下，我顺利完成了教学规定的临床实习任务。
在工作上，我坚持按时到岗，及时完成当天的工作任务。个别科室的带教老师要求特别严格，各项书写内容都必须严格按照标准规范书写，容不得半点错误，今天的工作必须今天完成，决不能拖到明天。在他们的指导和影响下，我在工作中也严格要求自己，培养了细心谨慎、尽职尽责、力争做到最好的品质。
在学习上，我勤奋好学、虚心求教。刚到呼吸内科（呼吸内科是我实习的第一个科室）的时候，我对临床知识、临床技能操作了解甚少。通过带教老师的指导、向科室其他医生求教、与其他实习同学交流以及参阅相关书籍资料等等，我对病历书写基本要求、各项记录及申请单的书写、住院病历排序、化验单的粘贴、医嘱要求、内科全身体格检查、胸水穿刺等各方面都有了全面的了解，为之后其他科室的轮转打下了坚实的基矗在手术科室，我积极争取手术上台机会，争取能够当第二助手、第一助手甚至亲自操作，进一步增强自己的无菌观念，同时训练自己的动手操作能力。此外，五医院还经常组织各类学术讲座和报告会，科室内组织病例讨论等，我从中学到了许多各种临床疾病的相关知识。在骨科实习的时候，我还曾跟随带教老师听过一场武汉市骨科协会学术讲座，对骨科的医疗进展有了进一步的了解。