慢性病基本防治知识篇1
――首支部级慢性病防治与安全用药志愿者团队成立会报道
“组建至少1000名的医学或药w专家队伍、1000名基层医生的讲师队伍和1000名服务志愿者队伍，实现我国每年心血管病死亡率降低1%的目标。”2017年4月12日，全国首支部级家庭健康传播志愿者队伍――慢性病防治和安全用药志愿者团队在京成立。这支志愿者队伍依托于家庭健康传播志愿者公益项目，以志愿服务的形式参与健康教育与健康促进，并协助基层卫生计生机构针对家庭和社区开展慢性病防治与安全用药的宣传服务，提高群众的健康素养水平和家庭保健能力，树立正确健康观和慢性病防治意识。国家卫生计生委疾控局、药政司、家庭司、宣传司，中华医学会，中国预防医学会等领导、著名慢性病专家、医药学专家及企业代表出席。该公益项目由中国人口宣传教育中心主办，施慧达药业集团协办。
姚宏文主任（中）主持摇旗仪式
中国人口宣传教育中心姚宏文主任号召各方力量共同构建整合性慢病综合防控体系。在2016年全国卫生与健康大会上提出，“要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。”中国人口宣教中心作为卫生计生宣传工作的主力军，一直致力于家庭健康的宣传教育工作，传播普及健康知识，倡导健康生活观念，促进健康行为方式的形成。
最新数据显示，慢性病已成为国人健康的头号威胁。各种因素导致的死亡每年约有1030万人，慢性病所占比例超过80%。以高血压为例，我国每年高血压医药费达400亿，其并发症的治疗费用更是惊人，给国家和广大患者造成沉重的经济负担。因此，慢性病防控已成为我国面临的紧迫问题，而解决慢性病危害的根本在于有效的防控。构建全民参与、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，是我国慢性病防控的支撑基础。
个人是自身健康的第一责任人，家庭是影响健康的最重要环境，社区是健康服务的最有力支撑，启动家庭健康传播志愿者公益项目及成立慢性病防治和安全用药志愿者团队，就是希望以志愿服务为纽带，汇聚各方力量做好慢性病防治工作，努力提升人民群众健康素养和水平。当前我国健康信息传播面临很大问题。一是技术创新带来了健康信息传播渠道层出不穷，导致政府监管力量不足；二是健康信息传播泛滥，使人们难于甄别而无所适从。前有张悟本的“绿豆养生说”，后有魏则西事件，都给健康传播提出了挑战。13亿人的健康问题，绝不仅仅是政府的责任，而需要全社会的积极参与。因此，我们启动了“家庭健康传播志愿者公益项目”，就是要通过动员和引导社会力量，按照“严格准入、动态考评、统一管理、完善机制”的原则组建志愿服务团队，充分发扬志愿精神，整合专家、医疗及社区服务机构、媒体等资源，开展健康促进和教育工作，在全社会营造健康和谐的良好氛围，助力“健康中国”建设。
《中国防治慢性病中长期规划（2017～2025年）》要求，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础。为此，我们中心和施慧达药业集团联合成立了“慢性病防治与安全用药志愿者队伍”，这是国内首个“家庭健康传播志愿公益项目”和志愿者队伍。即以志愿服务的形式，汇聚1000名医药学专家、1000名慢性病防治及健康教育培训讲师和1000名服务志愿者，协助各级卫生计生机构开展健康教育，促进患者提高自我管理能力，促进公众提高健康素养水平，提升慢性病防治成效，实现我国每年心脑血管病死亡率降低1%目标，降低疾病负担。这支志愿者团队将作为慢性病防治体系的有效补充，在医患之间搭建桥梁和纽带。一方面通过宣传、培训等活动提高患者的自我健康管理能力，另一方面协助医生开展病例跟踪服务，改善治疗效果。
刘凤江：汇聚3000力量、实现1%目标
施慧达药业总经理、慢性病防治与安全用药志愿者团队负责人刘凤江介绍了“慢性病防治和安全用药志愿者公益项目”的目标――计划用3年时间，达到“汇聚3000力量、实现1%目标”的愿景。即组建至少1000名的医学或药学专家队伍、1000名基层医生的讲师队伍和1000名服务志愿者队伍，实现我国每年心血管病死亡率降低1%的目标。
具体而言，项目专业顾问为项目的实施提供医药学专业指导，对标准化的培训课程及课件制定进行指导；课题组指导专家设计慢性病治疗跟踪病例课题并指导研究。慢性病专业知识培训对基层医生和志愿者开展慢性病专业知识培训。讲师团由1000名基层医生构成，一方面通过健康科普大课堂开展慢性病防治教育和培训，定期或有针对性地开展慢性病防治教育，提高群众对慢性病防治的意识。另一方面课题组成员对慢性病治疗跟踪病例课题研究，参与到项目课题组中，重点对高血压患者的跟踪治疗病例进行收集和分析。指导和促进慢性病患者定期检查和诊断，实现对慢性病患者的跟踪治疗和管理。
由1000名志愿者负责组织和邀请各级医生开展慢病防治讲座，内容主要为慢性病防治和安全用药知识普及等；协助医生开展慢性病防治，志愿者协助组织各级医疗机构的医生，利用互联网和手机等移动终端设备开展慢病防治培训和指导；搭建网络家庭医生平台，协助基层医生借助互联网建立慢性病防治服务网，促进医生和慢病患者间的沟通，借助互联网便利性开展指导；协助慢性病防治跟踪治疗病例课题组的专家及医生开展相关服务性工作。
第一阶段任务目标是2017年4月至12月，完成不少于500名医药学专家团和500名慢性病防治基层医生团的组建，开展培训不少于500场次，完成慢性病防治服务协议签约不少于1万份，即构建的家庭与医生慢性病防控网覆盖不少于1万个慢性病患者或家庭。第二阶段（2018年1月1日至1月30日）的任务目标是，对2017年度（第一阶段实施情况）项目的实施情况进行总结，并召开总结会议，对实施过程中好的经验进行表彰，对存在的不足进行分析和完善。第三阶段（2018年2月至2019年12月31日）将扩大项目实施范围，覆盖全国80%或以上的省、直辖市、自治区的地市及县区。
第一阶段，2017年4月第一批地区启动实施，计划在吉林、辽宁、天津、河北、河南、山东、江苏、浙江、上海、湖南、湖北、四川、贵州等13个地区首先实施。2017年6月第二批计划在黑龙江、北京、山西、陕西、江西、重庆、广东、广西、甘肃、新疆、云南、安徽等12个地区启动实施，并与第一批实施地区配合，完成2017年度总目标。
启动安全用药知识公益培训。2017年6月开始，第一批和第二批启动的省份在开展慢性病防治服务的同时，启动安全用药培训，以社区、零售药店等为依托，开展形式多样、内容丰富的培训，并确保2017年年度内，完成不少于100场的安全用药培训，培训人数达到1万人次以上。开展群众大健康体育活动，2017年7月启动广场舞等群众大健康体育活动，在扩大覆盖面的同时，按地区组织形式多样的广场舞大赛的活动，提高人民群众的参与热情，促进民众形成健康的行为和生活方式。
在项目期内（2017年4月至2019年12月），计划达成如下目标：一是慢性病跟踪治疗病例（高血压）课题研究，完成10万份慢性病跟踪治疗病例的收集及分析，发表病例分析报告100篇（份）用于慢性病防控指导；二是搭建基层医生培训和慢性病防治服务平台，搭建大医院专家培训基层医生平台，开展培训不少于1000场次，完成慢性病防治服务协议签约不少于50万份，构建的家庭与基层医生慢性病防控网络覆盖不少于50万个慢性病患者或家庭。开展慢性病防治讲座及大健康教育培训，实现慢性病患者的培训达300万人次，培训基层医生100万人次，利用互联网，使慢性病防治和健康教育网络培训或受众达1000万人次；制定标准培训课件和健康教育手册，完成制定100个（版）标准培训课件，制作慢性病防治和安全用药教育系列手册100万册。
胡大一：营造健康的用药环境，需要广泛健康宣教和传播为支撑
著名心血管专家、北京大学人民医院心血管病研究所所长胡大一教授指出，“家庭健康传播志愿者公益项目启动暨慢性病防治和安全用药志愿者团队成立”，标志着我国慢性病管理和安全用药工作步入了“健康中国时代”，上升到了一个新的层次，将是未来一个阶段我国发展工作的重中之重。
慢性病由于发病率高、死亡率高和疾病经济负担重等特点，已成为全球健康的主要威胁。高血压是影响人类健康最重要的慢性病之一。我国高血压患者人数已突破3.3亿，每年心脑血管病死亡人数居死亡首位，其中2/3与高血压有关，因此高血压防控是我国目前遏制心脑血管死亡上升态势的切入点和重要手段。我国每年高血压医药费支出高达400亿元，而高血压并发症将带来更大的经济负担。因此早期防控高血压将减少发病率和死亡率，并极大的减少医疗经费的支出。
部分患者治疗不规范，不能坚持持续治疗，或只重视药物治疗却忽略不良生活方式改善等，使慢性病得不到有效控制，甚至造成严重后果。有一项研究预测，从2010年起的未来30年内，如果每年能使我国心脑血管病死亡率降低1%，其总体净经济效益就会相当于2010年全国实际GDp的68%或10.7万亿美元。
慢病是需长期管理的终身性疾病，慢性病管理存在知晓率低、治疗率低、达标率低等诸多问题，我国居民对慢性病危害认识不足，缺乏管理服务人员和资源，缺乏动态跟踪和随访，从而不能最大限度的减少靶器官损伤和并发症的发生。如何切实有效的提升医务人员服务能力，提高患者及其家庭自我管理和配合意识，对提高慢性病管理的成效至关重要。同时，慢性病管理也对我们提出了新的要求，需要动员全社会的力量一起努力，构建整合式的慢性病管理服务网络，加强健康管理人才队伍建设，从而卓有成效的进行我国慢性病管理。
随着公众对生活质量日益重视，安全用药的知识也得到了极大的关注，与用药不当和药物不良反应事件时有发生，而“药物质量”是确保安全用药的前提，也为营造和谐的医患关系奠定了很好的基础。提高药品从业人员的安全用药意识，正确指导患者用药并营造一个健康的用药环境，需要广泛的健康宣教和传播作为支撑。这个项目开展的非常及时，我作为一名临床医务人员，有责任和义务号召全国的医务人员，大家一起努力共同为慢病防控和安全用药开展更多的宣教工作，助力“健康中国”建设，为我国人民群众的健康保驾护航。
梁晓峰：构建整合型慢病综合防控体系对我国慢病防控至关重要
中国疾病预防控制中心副主任梁晓峰指出，当前我国的医药卫生体制改革已进入到关键阶段，作为拥有13亿多人口的发展中大国，医疗卫生关系亿万人民健康。慢性病是一种需长期管理的终身性疾病，既是公共卫生问题，更是涉及经济、政治、社会、文化、环境等诸多领域发展的综合问题。目前我国居民慢性病发病率、慢病死亡率整体呈上升趋势，慢病患者数量逐渐增多，慢病防治形势日益严峻。世界卫生组织、国家卫生计生委等相关权威调查数据显示，慢性病在疾病负担中所占比重高达69%，且发病率呈上升趋势，严重影响到居民生活质量，给家庭造成了沉重的负担，甚至已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。
而当前慢性病管理从数量、质量上仍不能满足“六位一w”的综合实际工作需要。缺乏预防与临床相结合的、与慢性病防治匹配的专业公共卫生人才队伍。慢性病防治监测缺乏有效的动态跟踪及治疗数据分析，更缺乏全民计划，慢性病管理服务的覆盖面有待提高。患者对慢性病危险因素及其危害了解不足，不懂防治知识，无防治意识，尤其是中老年人及部分弱势群体，健康意识普遍淡薄，患病后难以及时诊治，更做不到健康护理。
因此，慢性病防治已成为我国所面临的紧迫问题，而解决慢性病危害的根本措施在于有效的防控。构建全民参与、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，对我国慢性病的防控至关重要，更是慢性病防控的支撑基础。慢性病防治的重点在于开展全民教育，引导群众树立正确健康观和养成健康的生活方式。建立慢性病防控与安全用药志愿者团队，可以广泛开展健康知识普及活动，并协助基层医疗机构促进群众增强慢性病自我管理和安全用药意识，有效控制慢性病负担增长，实现预防工作的关口前移。加强健康促进与教育和慢性病综合防控工作，有利于创造和维护健康的社会环境，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病担增长，进一步推进健康中国建设。
除疾病本身，不能做到合理安全用药也是造成慢性病危害的重要因素。2012全国居民健康素养监测数据显示，我国居民基本医疗素养（包括合理用药）仅为9.56%，能正确阅读药品说明书的居民仅占15%，我国90%的居民不了解如何合理用药，甚至有严重误区。
他期待志愿者团队在慢性病防治与安全用药工作中做出成绩，探索社会公益力量参与健康中国建设的创新模式。今后有更多的社会力量加入到家庭健康传播公益项目平台上来，通过开展形式多样的健康教育活动，传播健康知识、倡导健康文明的生活方式，真正实现预防工作的关口前移，惠及民生。
为保障志愿服务的质量，家庭健康传播志愿者公益项目将执行“三标准”――志愿者标识标准化、培训课程标准化、服务内容标准化。志愿者团队将按照在规定的服务范围和服务守则，走进医疗机构和社区协助进行慢性病防治和安全用药的宣传，开展健康科普教育活动，促进慢性病患者提高自我健康管理能力，更好地实现医疗机构对慢性病患者的跟踪服务和治疗。2017年度实现不少于100万人次的慢性病防治与安全用药宣传培训；与至少5万名高血压患者实现健康管理签约服务。到2018年，实现不少于200万人次的慢性病防治与安全用药宣传培训；与至少10万名高血压患者实现健康管理签约服务。该志愿者团队还将举办全国广场舞大赛、健康知识竞赛等健康教育和健身活动，调动群众参与慢性病防治的积极性，促进群众树立自我健康管理的观念，营造有利于慢性病防治的社会环境。
慢性病基本防治知识篇2
关键词：慢性病、基层、防治
随着人民生活质量的提高，生活行为方式的改变，人均期望寿命的不断延长，许多慢性病的发病与死亡也在不断增加，这对公众的健康带来了许多挑战.有统计显示，目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已上升至85%。慢性病在疾病负担中所占比重甚至达到了70%，严重影响了我国居民生活水平的提高。可是由于地理、资源、人力等各方面因素的限制，占总人口数很大比例的农村人口的慢性病的防治工作就显得比较单薄，基层农村的慢性病发病与城市不尽相同，了解基层慢性病防治特点，为基层地区卫生机构的慢性病防治工作提供参考[1]。
1.危害
1993-2003年我国国内生产总值的年均增长速度为9%，心脑血管疾病作为慢性病最主要的疾病其医疗费用的增长速度则是17.3%，每年全国恶性肿瘤患者花费的医疗费用约有1000亿人民币，农村慢性病患者住院一次至少要花费掉农村人均年收入的1.5倍，我国每年有1000余万农村居民“因病致贫”，在慢性疾病与贫困之间恶性循环。总总迹象与数据都表明我国已经进入慢性病的高负担期，慢性病成为我国经济社会发展的严重负担，对我国的公共卫生问题提出了巨大的挑战[2]。
2.基层慢性病防治存在的问题
2.1慢性病防控意识淡薄
虽然基层的卫生机构的覆盖面越来越广泛，但基础设施、人才资源以及环境等因素与城市的差距依然存在，纵观总体基层慢性病的防治工作不够乐观，在许多方面都有不完善之处。比如有些卫生院只顾及创收、增加营业利润，而忽视对慢性病防治工作的开展;有些单位虽然有宣传的展板、图片与资料，但具体的防控内容空洞，这些都是慢性病防治意识淡薄的表现。
2.2政策落实不够到位
早在“一七五”国家就对慢性病的防治有部署，但是当前我国慢性病防控的法规、政策等都还处于发展阶段，还有许多不完善的地方，所以在具体的落实阶段没有脚踏实地地去做，政府以及相关单位也只是从宏观上给予指导，欠缺具体、细化的方法。
2.3基层经费筹集难度大
慢性病的治疗是一个长期的过程，这期间需要患者长期服药、有人员监测与检查，尽管“新农合”在基层的广泛覆盖，但并不能全额报销所有的费用，患者自己承担的费用依旧是一笔巨大的开支，这也就需要基层地区的经费筹集。尤其是西部欠发达地区以及偏远、欠发展的农村地区，经费筹集机制并不完善[3]。
3.对策
3.1全面强化意识
无论是领导还是慢性病防治的基层人员都应该重视这项工作，转变陈旧观念，认识到防病的新形势，将慢性病的防治工作看待成传染病防治一般，当然慢性病的防治也需要从多方面角度控制，例如标准体重、体育锻炼、膳食结构、营养与饮食等方面。
3.2开展多种形式的健康教育活动
慢性病的形成与发生并不单一，而是许多因素错综复杂交替在一起。对于相对落后、经济文化欠发达的的基层地区利用书本信息进行卫生宣教比较有限，那么应用电视、手机等宣传方式会让居民以及患者更容易理解。通过健康教育的方式，让居民或者患者主动改变不良生活方式、停止与转变有害于健康的行为，这是一项简单、节省人、财、物力的十分有效的方法。
3.3加大投入力度
基层慢性病防治工作的人员往往是临床医生，对于临床知识掌握地非常丰富，但是对于预防知识却相对欠缺。除了政府方面起到宏观调控的作用，当地政府也要充分认识到慢性病防治的重要性，加大投入力度，从财力、物力方面给予大力支持。国家层面对于偏远地区的政策与支持应该更加重视，只有将慢性病的防治工作从基层做起，以点带动面，基层慢性病的整体防治才能上升到一定高度[4]。
慢性病的防治没有一个固定的模式，各个基层地区的地理、人文与经济不尽相同，慢性病的发病特点也不同，决定了其防治工作的不同。各个基层地区认识自身情况，有的放矢地开展工作，政府部门加强重视、加大投入，相关部门密切配合，基层工作人员脚踏实地，一起共同为基层慢性病防治工作努力。
参考文献：
[1]纪艳，张冬梅，汪长如等农村地区慢性病流行现状及防治对策研究[J].中国全科医学，2010，19：2147-2149.
[2]赵淑军，彭江荣，蔡恒慢性病流行现状与基层防治对策[J].公共卫生与预防医学，2013，01：55-57.
慢性病基本防治知识篇3
作者：张秀梅 李书行 张洪岩
关键字：健康教育 慢性病防治
由于现代医学的不断发展，人民生活水平的逐步提高及社会的老龄化，疾病谱和死亡谱亦发生明显的变化。现在，严重威胁人民生命和健康的慢性非传染性疾病――高血压、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、糖尿病已成为全世界的突出问题。黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区根据卫生部下达的文件精神和齐齐哈尔市卫生工作计划，在慢性病防治工作中，建立了以健康教育为主导的综合干预模式。
几种慢性病的发病与死亡情况
根据富拉尔基区各医疗单位上报卡片和监督、监测、调查结果，1990～1998年间，共查出慢性非传染性疾病新发病例31526例。其中脑卒中1218例，9年共死亡2685例，年平均发病率为483.60/10万，年平均死亡率为106.47/10万；高血压新发病例8343例，9年共死亡300例，年平均发病率为330.84/10万，年平均死亡率为11.89/10万；冠心病新发病例5730例，9年共死亡1287例，年平均发病率为227.22/10万，年平均死亡率为51.03/10万；恶性肿瘤新发病例为3912例，9年共死亡2109例，年平均发病率为155.13/10万，年平均死亡率83.63/10万；糖尿病新发病例1523例，9年共死亡489例，年平均发病率61.58/10万，年平均死亡率15.74/10万。在危险因素中，男性吸烟率51.25%，女性25.63%。日食盐量平均每人为9.82克。从我区调查的结果表明，疾病谱和死亡谱发生了变化，死亡顺位：脑卒中占第一位，恶性肿瘤占第二位，冠心病占第三位，传染病的发病率和死亡率逐年下降，慢性病的发病率和死亡率正日趋上升。
在慢性病防治中进行健康教育的方法
1.“慢性病防治是一个涉及个人行为和社会环境多方面的复杂活动，而个人行为的改变只有综合干预才能实现和持久。其中组织机构建设是社区综合干预的重要组成部分，也是健康促进得以成功的基本保证。”［1］为此，富拉尔基区在以齐齐哈尔市健康教育所为一级教育网的基础上，成立了以区卫生局、爱卫办、防疫站为主的二级健康教育网，组建了以各医疗单位和街道办事处为主的三级健康教育网的网络系统。网络中有领导主管，并把此项工作纳入目标管理中，区卫生防疫站设立健康教育科，有一名站长负责此项工作，并制定了与各系统及各部门相互协调与合作的制度。健康教育网络中工作人员分级负责、层层包干，在全区形成了有组织、有领导的网络系统。
2.抓好三个培训
1990～1998年我站每年定期召开一次“各医疗单位主管健康教育工作人员”，“各街道办事处主管健康教育工作人员”及“社区重点人群”慢性病防治卫生知识培训班。内容以黑龙江省健康教育所、黑龙江省爱卫会出版的《健康知识问答》，《中国慢性病预防与控制》为主，同时不断强化人们的健康意识，让人们明白健康教育不是一般的卫生宣传和卫生知识的普及，它是搞好慢性病防治工作的重大战略措施。培训结束，对所参加人员进行考试，检查与会人员对卫生知识的知晓率。
3.健全三个宣传阵地
充分发挥卫生防疫站区域性社会卫生宣传的主导作用。定期向社会宣传各种卫生防病及保健知识，以增强全区人民的健康意识；要求各医疗单位在内部公共场所定期向就医患者及家属出宣传板、设健康咨询，主管单位随机检查指导；另外要求各街道办事处在辖区内定期出宣传板，针对不同人群进行卫生防病及健康知识教育。转贴于
4.加强多种形式的健康教育
“慢性病控制是一个涉及个人行为和社会环境多方面的复杂活动，采取多种形式的健康教育方式是控制慢性病的必要手段”［2］。9年来，我单位在抓好“三个培训”、“三个阵地”的基础上，开展社区居民慢性病危险因素调查，利用电视、区《红岸周报》、专栏、宣传画、宣传单、卫生知识手册、健康咨询、重点人群讲座等多种形式向群众进行慢性病防病及保健知识教育，以降低其发病率，强化人们的防病意识。
应用的结果
1.培训情况统计
本区1990～1998年共举办“各医疗单位慢性病防治卫生知识培训班”9期，培训180人次；举办“各街道办事处慢性病防治卫生知识培训班”9期，培训204人次，举办辖区“重点人群慢性病防治卫生知识培训班”18期，培训1800人次。截至1998年底为止，慢性病防治卫生知识知晓率分别为100%、100%和99.5%。
2.宣传阵地情况统计
富拉尔基区站9年来共向全区出宣传板108期，全区医疗单位共有宣传板507块，共出18252期，全区街道办事处共有宣传板62块，共出2132期。
3.多种方式的宣传情况统计
9年来，新闻报纸、电视共发稿56篇，播放慢性病卫生防病知识宣传录像24场，开展健康咨询56次，开展讲座20场，发放宣传画1582张，宣传单35000份，宣传手册12816本。
健康教育效果评价
健康教育工作必须有明确的目标和效果评价。
富拉尔基区卫生防疫站在东北重型集团10万人口内进行乳腺癌的健康教育，利用考试方式将培训前后内容按百分数固定下来，然后进行教育前后比较，发现教育后自检技术提高了60.72%。区健康教育科负责同志经常走访各健康教育网点，随机抽样不断了解群众卫生知识的掌握情况和卫生意识的改变程度。
总之，由于医学模式的转变，慢性病的预防与控制势在必行，而做好此项工作则需减少与慢性病相关的各种高危因素，要从健康教育入手，进行综合干预，通过改变群体行为达到预防和控制慢性病的最终目的。
参考文献
慢性病基本防治知识篇4
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于×××；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者×××名；
2、对至少×××名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥×××；
3、发现并至少登记高危人群×××名；
4、高危人群每年至少测×××次血压得比例达×××；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测×××次血压得比例达×××；
7、居民高血压防治知识知晓率达×××。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者×××名；
2、至少对其中×××名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到×××；
3、发现并登记高危人群×××名，每年至少测×××次血糖的比例达×××；
4、高危人群防治知识知晓率达×××；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、
社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《**高血压防治指南》、《**糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，
工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
（三）、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
慢性病基本防治知识篇5
一、工作目标
（一）总体目标
通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）具体目标
1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。
重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。
2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。
3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。
4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）
1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。
（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）
1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。
4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。
（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）
召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）
1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。
2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。
4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。
5.按照有关规定，落实双向转诊制度。
6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。
三、保障机制
（一）统一思想，提高认识
“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。
（二）明确职责，形成合力
县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。
县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。
县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。
县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。
县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。
县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。
县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。
县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。
县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。
各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。
（三）完善机制，确保实效
1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。
慢性病基本防治知识篇6
【摘要】随着我国社会及经济的发展，人民生活水平的提高以及人口的老龄化。慢性病日益增加，不仅严重威胁着人民生命与健康，而且也影响着居民生活质量、健康水平。健康教育是农村慢性病防治工作中的一项主要内容，也是控制慢性病流行的重要措施之一。做好这项工作的关键是医护人员掌握慢性病医学知识，提高专业知识和健康教育技能，从而保障病人健康教育的有效实施。
【关键词】健康教育;慢性病;宣传;体会
【中图分类号】R193【文献标识码】a【文章编号】1005-0515（2011）09-0125-02
1常见慢性病的发病与死亡情况
根据丹阳市各医疗单位上报卡片和监督、监测、调查结果，2002～2006年间，共查出慢性非传染性疾病新发病例31526例。其中脑卒中1218例，4年共死亡2685例，年平均发病率为498.75/10万，年平均死亡率为132.39/10万；高血压新发病例1952例，4年共死亡200例，年平均发病率为360.84/10万，年平均死亡率为15.89/10万；冠心病新发病例2750例，4年共死亡652例，年平均发病率为232.25/10万，年平均死亡率为56.73/10万；恶性肿瘤新发病例为2031例，4年共死亡1108例，年平均发病率为165.13/10万，年平均死亡率94.63/10万；糖尿病新发病例821例，4年共死亡253例，年平均发病率71.58/10万，年平均死亡率18.74/10万。在危险因素中，男性吸烟率56.25%，女性28.63%。从我市调查的结果表明，死亡顺位：脑卒中占第一位，恶性肿瘤占第二位，冠心病占第三位，慢性病的发病率和死亡率正日趋上升。
2健康教育的方法
2.1“慢性病防治是一个涉及个人行为和社会环境多方面的复杂活动，而个人行为的改变只有综合干预才能实现和持久。其中组织机构建设是社区综合干预的重要组成部分，也是健康促进得以成功的基本保证。”为此，全市健康教育所为一级教育网的基础上，成立了以爱卫办、疾控中心为主的二级健康教育网，组建了以各医疗单位和居委会为主的三级健康教育网的网络系统。市疾控中心设立健康教育科，制定与各部门相互协调与合作的制度。健康教育网络中工作人员分级负责、层层包干，在全市形成了有组织、有领导的网络系统。
2.2抓好三个培训。2002～2006年市疾控中心每年定期召开“各医疗单位、居委会主管健康教育工作人员”会议、“社区重点人群”慢性病防治卫生知识会议。内容以《健康知识问答》，《中国慢性病预防与控制》知识为主，同时不断强化人们的健康意识，让人们明白健康教育不是一般的卫生宣传和卫生知识的普及，它是搞好慢性病防治工作的重大战略措施。培训结束，对所参加人员进行考试，提高卫生知识的知晓率。
2.3健全三个宣传阵地。充分发挥疾控中心卫生宣传的主导作用。定期向社会宣传各种卫生防病及保健知识，以增强全市人民的健康意识；要求各医疗单位在门诊、病区定期向就医患者及家属出宣传板、设健康咨询，主管单位随机检查指导；另外要求各居委会内定期出宣传板，针对不同人群进行卫生防病及健康知识教育。
2.4加强多种形式的健康教育。“慢性病控制是一个涉及个人行为和社会环境多方面的复杂活动，采取多种形式的健康教育方式是控制慢性病的必要手段”。4年来，市疾控中心在抓好“三个培训”、“三个阵地”的基础上，开展居民慢性病危险因素调查，利用电视、《丹阳日报》、专栏、宣传画、宣传单、卫生知识手册、健康咨询、重点人群讲座等多种形式向群众进行慢性病防病及保健知识教育，以降低其发病率，强化人们的防病意识。
3应用的结果
3.1培训情况统计。本市2002～2006年共举办“各医疗单位慢性病防治卫生知识培训班”5期，培训700人次；举办“各居委会居民慢性病防治卫生知识培训班”4期，培训458人次，举办辖区“重点人群慢性病防治卫生知识培训班”6期，培训1500人次。截至2006年底为止，慢性病防治卫生知识知晓率为95.08%。
3.2宣传阵地情况统计。全市各医疗单位4年来共向出健康宣传栏12期，全市医疗单位共有宣传板200块，共出2400期，全市街道办事处共有宣传板40块，共出480期。
3.3多种方式的宣传情况统计。4年来，新闻报纸、电视共发稿28篇，播放慢性病卫生防病知识宣传录像12场，开展健康咨询27次，开展讲座9场，发放宣传画1582张，宣传单17008份，宣传手册8564本。4效果评价
健康教育工作必须有明确的目标和效果评价。市疾控中心在导墅镇电机厂3250人口内进行乳腺癌的健康教育，利用考试方式将培训前后进行教育比较，发现教育后自检技术提高了62.72%。市健康教育科负责同志经常走访各健康教育网点，随机抽样不断了解群众卫生知识的掌握情况和卫生意识的改变程度。
5体会
5.1提高病人住院适应能力和自我保健能力。这种教育确实为医院缩短住院日，减少医疗纠纷，降低保健治疗费用起到积极的作用。在骨折病例中，因病种复杂多样，各种骨折的预后不相同，教育要根据不同的特点采取对症教育。例如，股骨颈骨折的病人，术前要加强心理护理，术后协助病人进行患肢功能锻炼。如内固定术要术后3个月扶拐下地活动。而脊髓损伤的病人，大多伴有肢体瘫痪和感觉麻木，心理上存在着不同程度的障碍，伴随着是家属的终身照顾和护理，所以要把有关知识同时授予病人和家属。
5.2提高医护人员的健康教育能力和业务水平。医护人员只有在业务理论知识方面不断加强，才能及时、全面地做好病人的健康教育工作，才能正确指导病人的康复。只有这样才能提高护士观察问题和解决问题的能力，提高医护人员的语言表达能力，在对病人的教育过程中，其实也是医护人员学习的过程。
5.3开展健康普查，建立高危人群和慢性病患者健康档案。通过对全市居民进行健康普查，筛检出高危人群和慢性病患者，建立高危人群和慢性病患者健康档案，纳入慢性病管理。根据不同的服务需求，制订社区卫生服务计划，通过采取相应的干预措施，达到预防和消除各种疾病发生的目的。全科医生对早期慢性病患者通过定期的上门访视。
5.4提高群众性健康意识，积极动员全社会参与。开展各种类型的保健活动，如倡导良好的生活方式和生活习惯，改善生活环境，提高自我保健能力，保持心理和生理健康等。对全社区人群进行健康教育，普及健康知识，增强社区居民对健康的理解，使之积极参加社区居民健康教育活动。针对慢病患者及并发症和后遗症患者进行康复活动，减轻并发症及后遗症的症状和体征，防止病情的进一步恶化，促进患者早日恢复健康。
参考文献
慢性病基本防治知识篇7
【关键词】干预高血压糖尿病健康促进
高血压、糖尿病是最常见的慢性非传染性疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题，预防和控制高血压、糖尿病已刻不容缓，我县结合实际积极探索慢病管理模式，今年在前期工作的基础上继续对胡寨镇朱阁村实施社区干预工作，在去年慢病基线调查的基础上，进一步完善全人群健康档案，做好人群分类，针对不同的人群实施相应的动态管理，采用全人群策略、高危人群策略和高血压、糖尿病病人防治策略相结合的方法实施慢病干预。通过追踪观察进行干预效果分析。
1社区干预对象与方法
以朱阁村(正式户口1877人)为目标研究现场，以朱阁村所有居民为干预对象，开展全人群的居民健康状况调查，建立健康档案，建档率100%。其中儿童149人、妇女686人、老年人284人、残疾30人、其他一般人群784人。随机抽取300人开展kap问卷调查；高血压、糖尿病患者进行专题调查，以其中接受调查的127例高血压患者、27例糖尿病患者为重点研究对象，调查知、信、行的变化及治疗效果。其中男性高血压66人，女61人；男性糖尿病13人、女性14人。
社区干预采用全人群、高危人群与患病人群相结合的综合防治策略。由社区卫生服务站全科医生每月1次发放宣传资料、更换黑板报、橱窗宣传栏、播放DvD，有针对性的举办每月1次、每次2小时健康教育讲座和个体化面对面宣传指导等。在一年的干预工作中共制作相关宣传画板4幅，发放高血压、糖尿病防治宣传手册1200余套，基本做到社区人手一册，举办社区慢病防治知识讲座8期。工作主要内容为：①对社区全人群进行健康教育，提高群体对慢性病卫生知识的知晓率。②在卫生知识知晓率提高的基础上，对不良生活行为习惯与危险因素进行强化干预。③对确诊的高血压、糖尿病患者，按徐州市城乡基本公共卫生服务项目慢性非传染性疾病系统管理工作技术规范进行规范管理（包括制定个体化的治疗方案进行科学的用药指导及行为和心理指导），今年借助卫生部科研专项-高血压规范化管理项目契机，集中开展调查与健康体检，随访工作采取集中与入户相结合的方法，对长期卧床不起、行动不方便的居民采取入户服务，力争做到逐门逐户全覆盖。期间共为患者测量血压1016人次，血糖监测200余人次。高血压诊断标准：收缩压(SBp)≥140mmHg(1mmHg=0.133kpa)和(或)舒张压(DBp)≥90mmHg;正常血压：SBp＜140mmHg和DBp＜90mmHg。糖尿病诊断标准：临床症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖水平≥7.0mmol/L；oGtt实验2小时血糖≥11.1mmol/L。
主要慢性病防治知识知晓率=被调查者中了解主要慢性病防治知识的人数/社区人群抽样调查总人数×100%；
高血压知晓率＝被调查者知道自己患高血压的人数/社区中被调查出的高血压患者总数×100%；
高血压管理率=全年随访次数达4次以上者/高血压应管人数
高血压规范治疗率＝社区内按医嘱规律服药的高血压患者数/社区已知的高血压患者数×100%；
高血压控制率＝社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内已知高血压患者数×100%；
控制优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下
控制尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下
糖尿病知晓率=社区中已知自己患糖尿病的人数/社区中通过调查被检出的患者数×100%；
血糖控制率=血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区管理的糖尿病患者总数×100%。
控制理想：全年有四分之三以上时间空腹血糖4.4-6.1mmol/L，随机血糖4.4-8.0mmol/L
控制良好：全年有四分之三以上时间空腹血糖≤7.0mmol/L，随机血糖≤10.0mmol/L
服药情况规律治疗：1年服药时间≥9个月;未治疗：1年中从不服药;不规律治疗：介于规律治疗与未治疗之间。
运动锻炼情况每周锻炼4次以上，每次坚持30分以上。
2干预结果
全村总人口1877人，其中60岁以上老人284人，占总人口的15.13%，2010年死亡14人，共建立健康档案1877份，建档率100%，通过居民调查表相关信息统计，人群分类：高危人群904人，占总人口的48.16%，高血压患者214人，患病率为11.40%；糖尿病患者34人，患病率1.81%；同时患有这两种疾病者18人；冠心病患者38人，患病率3.20%；脑卒中患者30人，患病率2.53%。其中建立专项管理卡，纳入系统并规范管理的高血压患者127例，糖尿病27例，分别占总患病人数的59.34%，79.41%。
表1在健康教育前后知、信、行的变化（一般人群）
表2在健康教育前后知、信、行的变化（患病人群）
表3朱阁村高血压、糖尿病管理控制情况统计
3讨论与分析
社区干预是防制慢性病的根本性措施，朱阁社区卫生服务站本着“以居民健康需求为导向，实施防、治、保、康、教一体化”的原则，开展了慢性病特别是高血压、糖尿病社区人群综合性管理与控制。通过近期的调查资料与去年调查结果对照分析，1年来，社区居民健康教育前后知、信、行的变化(表一)，高血压患者的知晓率、管理率、血压控制率的变化(表二、表三)均可以看到，群众的慢病防治知识知晓率有了明显提高，危险因素改变率也有一定的提升，高血压、糖尿病规范管理率、治疗率也明显高于全国总体水平，证明这种以社区卫生服务站为核心的持之以恒的慢性病防治是符合中国国情，亦是迫切需要普及和规范管理的。在接下来的工作中，社区卫生服务工作的重点将要放在如何提高居民及慢病患者危险因素改变率，及慢病患者随访依从性，从根本上降低慢性病的发病率，服务于人民。
参考文献
[1]顾素玲，朱银潮，乐依萍，韩亚菊，王亚萍.宁波市镇海区社区居民高血压干预前后Kap调查[J]江预防医学，2005(5):9-11.
慢性病基本防治知识篇8
[关键词]慢性病;流行现状;管理对策
[中图分类号]R195[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)06(a)-242-02
近年来,随着社会经济的快速发展,人民生活水平的提高,生活方式和人口老龄化进程的加快以及人们生活模式的现代化,慢性非传染性疾病已经成为严重威胁我国人民健康的重要公共卫生问题,并呈现发病率高、致残率高、死亡率高、卫生费用支出高和控制率低的“四高一低”现象,据有关资料报道,全球范围内大约60%的死亡是由慢性病引起的。因此,掌握城乡社区居民慢性病的流行情况,加强对慢性病的防治,日益引起全社会的共同关注。本文结合2006年公众健康调查资料对居民慢性病患病情况进行分析,提出慢性病防治对策。
1慢性病患病现状
1.1慢性病患病情况
调查结果显示,城乡社区居民慢性病现患率较高,生命质量较低,全市慢性病患病率为125.0‰,其中城市居民为119.9‰,农村居民为127.1‰。社区居民慢性病患病率合计值和城市居民慢性病患病率均低于全国第三次卫生服务调查结果,农村居民慢性病患病率则高于全国第三次卫生服务调查结果。
1.2性别与患病情况
男性人群患病率平均为105.14‰,女性人群患病率平均为145.78‰,均低于全国第3次卫生服务调查结果,且调查地区城市女性居民的患病率是全国水平的1/2,但是农村女性居民慢性病患病率则高于全国第3次卫生服务调查结果。
1.3疾病分类情况
在农村居民中,依次为循环系统疾病(49.4‰)、肌肉骨骼疾病(25.0‰)、消化系统疾病(14.0‰)、内分泌和免疫系统疾病(9.6‰)、呼吸系统疾病(9.1‰),疾病种类与全国调查结果基本一致。在城市居民中,依次为循环系统疾病(60.4‰)、肌肉骨骼与运动系统疾病(17.1‰)、内分泌营养代谢和消化系统疾病(12.0‰)、免疫系统疾病(11.2‰)、呼吸系统疾病(5.1‰)。在农村居民中,依次为循环系统疾病(46.1‰)、肌肉骨骼与运动系统疾病(27.4‰)、消化系统疾病(15.9‰)、内分泌营养代谢和免疫系统疾病(10.3‰)、呼吸系统疾病(8.8‰)。
1.4病种分类情况
依次为高血压、其他运动系统病、冠心病、糖尿病、急慢性肠胃炎。城乡比较,城市高血压患病率是农村的1.49倍,冠心病是农村的1.52倍,糖尿病是农村的1.54倍;而农村其他运动系统疾病的患病率则是城市的2.23倍,急慢性胃肠炎是城市的1.85倍。
2慢性病患病因素分析
2.1年龄、性别与患病率
调查结果显示,城乡居民慢性病患病率在25岁以后随着年龄的增长而增高,35岁及以后上升速度开始加快。在55岁以前,农村居民慢性病患病率略高于城市居民,55岁和64岁年龄组患病率基本相同,但在65岁及以上人群城市地区增高幅度大于农村地区。
调查结果显示,男女性慢性病患病率均随年龄增加而增长,在35岁以后增长速度加快。除25～34岁年龄组外,在35～44岁、45～54岁、55～64岁、65岁以上年龄组均是女性的患病率高于男性。对于男性,55岁以后城市居民患病率显著高于农村居民;对于女性,25～34岁年龄组则是农村地区的患病率显著高于城市地区。
2.3年龄、性别与慢性病患病情况
调查结果显示,25岁以前主要是呼吸系统疾病;25～34岁年龄在主要是循环系统疾病、呼吸系统疾病、运动系统疾病和精神病;35～44岁主要是运动系统疾病、消化系统疾病、循环系统疾病;55岁以上主要是循环系统疾病、运动系统疾病、消化系统疾病、内分泌营养代谢、免疫系统疾病、呼吸系统疾病;65岁及以上的老年人泌尿生殖系统疾病患病率显著增高。
2.4婚姻、职业状况与慢性病患病情况
调查结果显示,无论是城市地区还是农村地区丧偶人群慢性病的患病率最高,分别为440.95‰和322.15‰。农村地区离婚人群的患病率明显高于城市地区,大约是城市人群的1.9倍。从职业状况看,离退休人员患病率最高,为367.05‰。其次为城乡无业、失业、半失业者。
2.5受教育程度、居民医疗保障制度与慢性病患病情况
调查结果显示,无论在城市地区还是农村地区,不识字或识字少的人群患病率最高,这可能与不同文化程度人群收入水平、自然保健意识、卫生保健服务等不同有关[1]。在医疗保障制度方面,城乡公费医疗组人群的慢性病患病率最高,社会医疗保险组患病率最低。
综上所述,社区居民慢性病患病危险因素普遍存在。调查结果显示,一是群众对慢性病的认识以及如何有效地开展慢性病社区综合防治还远未得到解决,社区综合防治的观点远未被社会和广大医务人员所接受,慢性病防治专业人才缺乏。二是慢性疾病的发生与不良的行为和不健康的生活方式,紧张而繁忙的工作等因素密不可分。三是无论在城市地区还是在农村地区女性群体慢性病患病率均高于男性,表明女性群体慢性病的卫生服务需要量均高于男性群体。
3防治对策
3.1建立健全慢性病社区综合防治政策和法规
创新管理模式,实行目标管理,坚持政府主导、卫生行政部门统一领导协调、多部门合作、多方参与的慢性病综合防治领导协调机制和工作机制,结合实际,制订慢性病防治服务规划,提出贴近生活的有害健康行为的干预策略如控烟、限盐、高血压患者,的防治策略,把其真正列入议事日程,纳入本地区经济社会和城市发展总体规划及精神文明建设规划,列入工作目标和考核内容[2],进一步建全慢性病社区综合防治筹资和补偿机制,拓宽慢性病防治筹资渠道,优先投资社区承担的公共卫生服务,增强社区卫生服务机构的能力建设机制,大力推进城乡居民科学合理的健康行为,有效控制居民卫生服务需求的增加。
3.2确立“大卫生”观念
加强公共卫生服务与医疗服务两大体系的功能融合,充分发挥基层医院在社区慢性病防治的作用,提高社区居民卫生保健和医疗服务工作意识。社区慢性病防治工作是一项全社会参与的系统工程,作为医院必须履行职能,发挥医院的优势,为社区健康教育服务,使医院从单纯医疗型向医疗、预防、保健综合型转变,这是医院现代化的标志,是解决群众在医疗过程中“贵而不便”的根本出路,具有大医院不可替代的优势和作用。
3.3科学规划卫生资源
加强社区卫生服务网络建设,科学制定社区卫生服务发展规划,把发展社区卫生服务纳入当地经济和社会发展总体目标,纳入区域卫生规划和社区发展规划.建立职责明确、运转协调的慢性病综合防治工作网络和高质量、高素质的慢性病综合防治工作队伍,建全社区居民卫生保健和医疗服务网络。卫生行政部门要加强宏观指导,遵循调整现有卫生资源、辅以改扩建和新建的原则,综合考虑人口分布、健康需求、卫生资源利用和经济发展水平等状况,制定有关方针政策,合理配置,科学规划卫生资源[3],加强在职教育,培养全科医师,制定切实可行的政策,鼓励和支持师资培训规范化及全科医生转岗培训[4],推进社区卫生服务整体水平的提高。
3.4加大健康教育和健康促进投资力度
普及卫生知识,控制和降低居民的慢性病发病率。一是应根据社区人群的主要健康问题、性质和需求,确定有针对性、切实可行的近、中、远期目标;拟定具有科学性、通俗易懂的教育计划;利用各种传播媒介,通过教材和辅助教材以及影像化工具,强化各种慢性病的预防和卫生知识,提高教育效率和效果。二是开展以健康教育和健康促进为中心的综合干预活动,社区服务机构应充分利用社区平台,针对重点人群、不同类型患者,和社区人群的心理、年龄、职业等特点,通过培训、讲座、版面宣传、健康咨询、社区义诊、跳保健操、编唱慢性病防治知识歌曲、开展慢性病知识竞赛等多种形式,宣传慢性病对人群健康带来的危害,干预和矫正有害健康的行为。
3.5完善社区卫生服务内容
创新服务模式,逐步实现服务对象由患者向社区全居民转变、工作职责由疾病管理向健康管理转变、服务方式由坐堂行向送医上门转变。在实际工作中,城乡社区要大力培育由社工、义工、全科服务团队组成的社区卫生综合服务团队,定期对社区居民进行健康筛查,以提高慢性病患者发现率。同时,应对筛查结果进行分类管理,锁定高危人群,建立居民健康档案,利用计算机软件进行动态管理,做好早期发现、早期诊断、早期治疗。
[参考文献]
[1]靖康宁,刘佳,罗世坤,等.重庆市中梁山社区主要慢性病现状与防治对策[J].重庆医学,2009,38(11):1284.
[2]苏玲玲,李士雪.潍坊市社区卫生服务现状与发展对策[J].社区医学杂志,2007,5(6):5.
[3]张全红,贾利高,张俊超,等.湖北省城市社区卫生服务现状与对策[J].中国社会医学杂志,2007,24(3):192.
慢性病基本防治知识篇9
社区卫生服务在我国正蓬勃发展，健康教育是社区卫生服务六大功能中的重要组成部分，这一知识服务体系不仅是有效的科普资源还是疾病防治的重要手段。随着经济、社会的发展，医学模式、疾病谱、死亡谱正悄然发生改变，慢性非传染性疾病对人民群众的健康危害日益严重。本项目为南平市政府科技项目“健康教育对慢性病管理的效果评价”中的内容之一，项目旨在调查健康教育对慢性病管理的作用，如通过健康教育是否提高慢性病患者对疾病的防治知识的了解，遵医依从性和战胜疾病的信心，自觉治疗疾病及自我管理疾病的能力，降低医疗费用等。高血压是慢性病中常见疾病，而且是冠心病、脑卒中等其它心脑血管疾病的重要发病因素，社区做好高血压的防、治、控等管理工作，对保护社区居民健康，提高居民生存质量有重要意义。本研究采用现况研究的方法，对随机抽取的高血压患者，通过健康教育后进行对比调查，比较人群对血压的认识、行为改变、血压控制情况、治疗费用支出等，现报告如下。
1资料与方法
1.1对象：本研究选取南平市延平区水东街道社区卫生服务中心入户建档时调查到或筛检出的高血压病人，将其中自愿参加本研究项目的病人中随机抽取596名为研究对象。
1.2方法
1.2.1基线资料获取。以入户或集中访谈的方式对受试的596名对象登记基础资料，包括：性别、年龄、家族史、病程、用药情况等；采用自制的调查表进行问卷调查，内容包括高血压发病因素的日常生活习惯，高血压防、治、控知识的知晓情况及获取来源，患病前后的行为方式改变，用于防、治的费用支出情况等。采用统一的标准方法为全体受试测量血压作为基础血压，制作统一的表格记录实施健康教育后各期采集的资料，并全部资料录入计算机，用excel电子表格编制程序，进行统计处理。
1.2.2质量保证。资料收集及健康教育的实施统一由持有全科医师岗位培训合格证的专业技术人员组织开展，保证资料采集真实、统一。
1.2.3健康教育的实施。社区卫生服务中心成立项目办，牵头组织健康教育专职人员开展工作。教育频率：自2007年1月至2010年1月对健康教育组的596名对象，每月一次家庭随访或门诊随访，每季一次集中健康讲座，半年组织一次高血压预防、治疗经验的交流活动，每年重复一次问卷调查，不定期开展针对性的高血压防控答疑活动并发放健康教育处方、宣传资料等，对治疗依从性差的定期督导服药以及根据血压控制情况调整用药等。教育形式：入户访谈、门诊访谈、小组座谈会、电话访谈、集中讲座、集中观看电教片、发放健康教育处方宣传资料等。教育内容：普及高血压的相关知识，改正致病的不良生活习惯，合理、可接受、经济的防治方法的传授。
1.2.4血压控制率，指血压控制在个体根据其特点，参照《中国高血压防治指南》（2009基层版）或《JnC7》确定的目标血压的范围内的比率。
2结果
2.1一般情况：本组共596人，男352人，占40.9%，女244人，占59.1%，与区域内多家男性职工多的工矿企业形成的人口结构特点相吻合。
2.2健康教育前后患者对高血压相关知识知晓、行为方式的转变、医疗费用的支出情况有显著差异（见表一、二、三）。表一显示，通过健康教育后患者对高血压疾病的相关知识的知晓率呈上升趋势。表二显示健康教育前后患者对影响血压的生活方式改变情况，说明健康教育对戒烟、限酒、减轻体重、运动、限盐及合理饮食方面均有显著作用。表三显示健康教育前后患者用于治疗高血压的医疗费用情况和治疗依从性，说明有效的健康教育可以减少就诊次数、降低医疗费用，有显著经济效益。
3讨论
3.1高血压是世界性常见心血管疾病，高血压病管理社区慢性病管理中的主要内容之一，因高血压引发疾病的致死率、致残率均在死因谱、疾病谱前列。患者血压控制不良，对高血压的认知不全、遵医性差、致病的不良行为未能纠正，则可引起多种并发证，导致残疾或死亡。因此，患者的日常生活方式、对疾病认识和态度、治疗过程均疾病的预后有很大相关。健康教育是防治高血压的主要手段，本次调查结果提示：通过对高血压病人的健康教育，改善生活方式，可使一部分患者血压降至正常范围避免药物治疗；部分病人可以减少用药种类、数量、给药次数，提高治疗依从性；部分患者正确认识了疾病，树立正确的就医态度，增强战胜疾病的信心。
3.2高血不仅是一种疾病，也是多种慢性病的致病因素，据调查显示，血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、中风、肾病的机会越多。而因高血压及并发症等慢性病导致医疗费用上升成为我国医疗费用上升的主要因素。健康教育通过改变患者的认识缺陷和干预不良生活方式等，降低了高血压及其并发症的危险因素，长期的教育致观念形成还可实现病人的自我管理，与复杂的治疗手段相比，这种不需特药物和诊疗设备、投入低廉收效却很高的办法，不仅能有效控制患者血压水平，而且可以降低用于治疗疾病的医疗费用，从而节省大量医疗资源，具有明显卫生经济效益。
3.3健康教育的实质是一种干预措施，是通过信息传播和行为干预，帮助个体或人群掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。健康教育的目的是减少或消除危险因素，预防疾病，以促进受教育对象的认知、信念和行为转变作为阶段性和边续性的工作目标，使受教育群体增强卫生保健意识，建立科学文明健康的生活方式，养成良好卫生习惯，积极参与自我保健，家庭保健和社区保健活动，提高群体健康水平和生活质量。社区卫生服务中心在所辖社区内有组织有计划地开展高血压的健康干预活动，调查结果表明，在社区内开展以健康教育为主要形式的行为危险因素干预是防控高血血压的有效措施。
3.4健康教育是我国卫生事业的重要组成部分，是整个卫生工作的基础，是全体公民素质教育的重要内容。社会化、社区化、单位化、家庭化是健康教育工作的总目标，但实现健康教育四化的关键还在于长期化。健康教育宣传面广且需要深入，又需持之以恒，但是所有这些工作都应在政府统一领导全民参与、层层推进。本研究表明，健康教育后患者对疾病的认知逐年提高，对行为危险因素逐年下降，健康教育的效果与受教育的时间呈正相关，只有持之以恒地实施形式多样，内容丰富，范围广泛，针对性强的健康教育活动，才能使这一慢性病防治策略发挥最大功效。当前，党中央、国务院高度重视社区卫生工作，对社区健康教育工作带来发展春天，但各地落实有关政策却差异很大，笔者所在城区政府在政策支持方面显然乏力，为此呼吁：应将开展社区卫生工作纳入各级政府绩效考核内容，以推动社区卫生工作全面开展，有效提高我国公民的健康水平。
参考文献
[1]石红梅.如何做好社区健康教育[J].医学理论与实践，
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[2]王济华，刘红岩，刘鑫.健康教育对社区精神分裂症
患者康复作用的研究.中国实用护理杂志，2005，21：
58-59
慢性病基本防治知识篇10
随着社会经济高速发展，人民生活水平日益提高，生活节奏加快，人均寿命延长，慢性病患者呈现年轻化趋势，慢性病已严重威胁到广大人民的身体健康。现将我区的慢病管理经验介绍如下：
1政府重视：随着我国进入老年化社会，慢性病发病率逐年增加。区政府区卫生局将慢病防治工作列入年度工作目标，保证组织管理和经费的落实，有利于慢病防治工作落到实处。
2责任落实到人：落实好社区慢病防治工作离不开全科医生。采用社区医生责任团队完成任务。责任医生团队由专职慢病防治医生（全科医生）、社区护士和预防人员组成，将社会效益和防治效果放在首位，开展绩效考核。
3完善家庭健康档案：我区全面开展个人健康档案和家庭健康档案建档工作，团队医生根据慢病情况提供健康资料，耐心地讲解该疾病病因病机及诊治预后情况，指导其饮食和日常生活起居，使其对该疾病有一定程度上的认识，其实质是让患者对社区卫生工作产生认同。
4掌握适宜技术：社区慢病防治不仅要求慢病防治责任医生掌握全科医学知识，还必须掌握适宜的技术，同时，要有技术保证，我区各社区中心设立慢病管理团队，经常培训，指导慢病责任医生工作。从而形成慢病管理责任医生、上级医生和慢病管理医生的梯队管理，以保证工作质量和效果。
4.1沟通技巧：患者回家之后一定要保持跟踪联系。一是以电话联系为主，问清患者目前基本情况以及有无病情演变，同时提出指导性意见，如在电话中叙述不清则建议患者到社区中心来面谈：二是以家庭随访为辅，在适当时间且患者病情需要的前提下可到家里进行随访，始终保持与患者之间的连续性。
4.2诊治技巧：在与慢病患者进行诊治的过程中，一定要仔细观察病情变化，在其病情出现细微变化时，也要对患者病情做出综合分析，让其本人及其家属对治疗方案充分理解，如不能确定病情一定要建议患者到本院或者他院进行诊治，待其诊断明确后，治疗就会更具针对性及目的性同时与患者保持经常联系以期望得到恢复期和康复期的治疗。
4.3管理技巧：对慢性病人的稳定期和非稳定期均要加强管理，有一部分患者在眼药过程中存在一定的误区，还有一部分慢病患苔对自身的并发症认识不够，这样我们在管理的同时有必要连行药物的调整和并发症的指导，减少其不良反应及延缓并发症的发生，提高慢病的生存质量。
5加强健康教育：每月定时对慢病患者播放录像、进行专题讲座、问题解答，让慢病患者掌握控制疾病的方法，知道药物的不良反应，熟悉慢性病的主要危险因素及其后果：帮助患者改变不良的生活方式和行为习惯，利用形式多样的健康教育手段影响和改变居民的建康观念和行为生活方式，可以降低多种慢病的危险因素，减少并发症的发生和致残。同时也改善了医患关系[1-3]。
6重视干预效果：社区高血压和糖尿病的防治与管理，关键要看干预后取得的效果和患者的依从性。在慢病防治管理起步阶段，强调随访次数对强化和引导医务人员服务模式的转变以及患者接受和依从管理的理念起重要的作用。随着工作不断深入，通过医务人员对人群健康干预以及指导患者健康自我管理，重视慢病防治效果则更为重要。
总之，慢病防治工作离不开政府的支持及医务人员的技术和付出。切实做好慢病管理工作，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，是促进人类健康水平不断提升的基础。
参考文献
[1]张欣，陈政，戴依群，等.上海市嘉定区开展社区慢性病综合防治的探索[J].中国全科医学，2004，7（7）：496-498.