医疗不良事件讨论记录范文第1篇
外来暴力侵害事故：若外来人员强行闯入校园，学校门卫或保安人员不得放行，向其发出警告，并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，迅速与校领导取得联系并拉响警报铃，同时立即启动如下应急程序：
1、学校领导立即报警110请求援助。
2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，及时控制事态、保护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时，安全专干xx组织教师安抚保护好学生，作好疏散撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至安全区域。同时，学校应及时向教育局报告情况。
3、总务处负责联系xx职工医院，请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众，分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志，负责到路口引路接“110”、“120”车辆。
4、校医老师对受伤师生及时紧急止血、初步救治、护理。
5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施，做好善后处置工作。
1总则
目的
为有效预防、及时控制和处置因应用我公司生产销售药品出现的安全突发事件，提高公司的快速反应和应急处理能力，最大程度的保障人民用药安全，制订本预案。
编制依据
《xxx药品管理法》、《xxx药品管理法实施条例》、《药品不良反应报告和监测管理办法》
适用范围
本应急预案适用于因应用我公司生产销售药品出现安全突发事件的应急处理工作。
2领导机构与有关部门职责
领导机构
成立公司应急领导组
组长：王新民
副组长：郑军、唐要刚、陈树红
成员：贾进余、张艳春、马平凤、徐小燕、王艳春、姜桂琴
有关部门职责
营销部负责产生安全突发事件当批次药品的封存和收回，质量保证部负责产生安全突发事件当批次药品的自检和送检，向山西省和忻州市药品监督管理局和山西省药品不良反应监测中心的报告，负责发生事件当批次药品信息的收集、评价、汇总、报告工作，并配合各级食品药品监督管理部门完成相应工作。生产管理部负责产生安全突发事件当批次药品的调查。
3预警预防机制
因应用我公司生产销售药品发现药品安全突发事件时，质量保证部应及时向山西省和忻州市食品药品监督管理局、山西省卫生厅以及山西省药品不良反应监测中心报告，不得瞒报、迟报，或者授意他人瞒报、迟报。
4应急响应
预案启动
发生药品安全突发事件由公司总经理宣布启动应急预案。
响应程序
因应用我公司生产销售药品发现药品安全突发事件时应由质量管理部立即报告山西省食品药品监督管理局、山西省卫生厅、山西省药品不良反应监测中心，同时向忻州市药品监督管理部门和忻州市卫生局报告。公司在24小时内发出通知，对所有市场上销售的该批次产品暂停销售，并于24小时内汇总该药品在全国的生产和销售情况上报山西省和忻州市食品药品监督管理局、山西省卫生厅和忻州市卫生局以及山西省药品不良反应监测中心。报告内容包括事件发生时间、地点，药品名称，不良事件表现，发生不良反应和死亡病例人数。通知医疗卫生机构立刻停止使用该药品，统一封存。公司组织相关人员立即赶赴现场，掌握事件的第一手资料。核实该产品的生产批号，在第一时间对引起安全突发事件的药品采取紧急控制措施。
应急结束
突发事件得到有效控制，宣布应急结束。
5应急保障
通信保障
启动应急机制后，联系人陈树红，保证24小时接听电话、传真，确保信息通畅。
资金保障
财务部门备足资金应对突发事件。
6后期处置
善后处置
经调查如果因违反《药品管理法》规定，给药品使用者造成损害的，公司依法承担赔偿责任。
总结评估
质量保证部负责撰写调查报告，进行总结评估，提出改进建议。总结报告报山西省和忻州市食品药品监督管理局。
7附则
报送资料内容
①事情发生、发展、处理等相关情况；
②药品说明书（进口药品需提供国外说明书）；
③质量检验报告；
④是否在监测期内；
⑤注册、再注册时间；
⑥药品生产批件；
⑦执行标准；
⑧国内外药品安全性研究情况、国内外药品不良反应发生情况，包括文献报道；
⑨典型病例填写《药品不良反应/事件报告表》；
预案的更新
质量保证部负责对本预案进行评审和调整。本预案所依据的法律法规，所涉及的机构和人员发生重大改变，或在执行中发现缺陷时，负责及时组织修订。
预案实施或生效日期
本预案自批准之日起施行。
医疗不良事件讨论记录范文第2篇
1、建立严格的门卫制度，确保24小时有人值班。
2、学校聘请的保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。
3、来人来访必需查验登记，执行好登记制度。
4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。
5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。
6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。
7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。
8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。
9、加强平时的平安教育，定期组织应急疏散、救护演练。
医疗不良事件讨论记录范文第3篇
莱钢医院神经内科第一部分：第二部分第三部分第二部分第三部分浏览相关输液外渗图片，警示、提醒、关注对相关病例进行事件还原、剖析、整改通过相关文件，系统学习输液渗出相关知识浏览相关输液外渗图片，警示、提醒、关注对相关病例进行事件还原、剖析、整改通过相关文件，系统学习输液渗出相关知识神经内科不良事件分析流程
莱钢医院神经内科浏览相关输液外渗图片，警示、提醒、关注第一部分
静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士用于输液时间的护士用于输液时间>75%莱钢医院神经内科
莱钢医院神经内科
（1）由疼痛（pain）转为无痛。（2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。（3）感觉异常（paresthesia）。（4）麻痹（paralysis）。（5）无脉（pulselessness）。及早切开减压，防止5p莱钢医院神经内科
法律、法规！！！我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。
第二部分对相关病例进行事件还原、剖析、整改莱钢医院神经内科
碘海醇外渗莱钢医院神经内科
碘海醇为无色至淡黄色的澄明液体碘海醇为无色至淡黄色的澄明液体,是一种含有三个碘原子的非离子水溶性造影剂是一种含有三个碘原子的非离子水溶性造影剂,其药理作用为其药理作用为x光及Ct检查常用的造影剂检查常用的造影剂,可供血管内椎管内和体腔内使用可供血管内椎管内和体腔内使用,Ct扫描影像有增强效应扫描影像有增强效应.但是在Ct增强扫描检查中，必须使用高压注射器进行人体静脉造影剂注射，但部分病人静脉差，加之静脉快速，很容易导致药物外渗，一旦漏于血管外则会引起组织强烈刺激及坏死。增强扫描检查中，必须使用高压注射器进行人体静脉造影剂注射，但部分病人静脉差，加之静脉快速，很容易导致药物外渗，一旦漏于血管外则会引起组织强烈刺激及坏死。莱钢医院神经内科
神经内科案例分析莱钢医院神经内科发现当天损伤第九天
药物渗出的相关因素莱钢医院神经内科
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水泡怎么办？水泡的处理（小水泡）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）水泡的处理（大水泡直径1cm以上）伤口消毒针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料伤口消毒针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料莱钢医院神经内科
马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。其原理是马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部位，可将组织内水分吸入马铃薯内，使局部组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗出的外敷。将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。其原理是马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部位，可将组织内水分吸入马铃薯内，使局部组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗出的外敷。将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每1-2h更换1次。莱钢医院神经内科
分析存在的原因及问题
莱钢医院神经内科
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一旦发现外渗，立即处理莱钢医院神经内科
整改措施1.加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）
耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）
耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。2.有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。莱钢医院神经内科
整改措施3.严格执行交接班，特别是床头交接班（非常重要），检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录（避免因事情琐碎而遗忘）。严格执行交接班，特别是床头交接班（非常重要），检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录（避免因事情琐碎而遗忘）。4.加强护士专业知识及技能培训，并严格考核，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。分两次组织学习静脉输液渗出的观察及处理，组织学习神经内科常用药物的性能、特点及使用的注意事项，注意输入药物的浓度及速度。注意药品说明书。加强护士专业知识及技能培训，并严格考核，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。分两次组织学习静脉输液渗出的观察及处理，组织学习神经内科常用药物的性能、特点及使用的注意事项，注意输入药物的浓度及速度。注意药品说明书。莱钢医院神经内科
5、提高科室护士静脉穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加强基本功训练。该病员因血管条件差，这就需要提高护士自身的刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就病人，还要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。、提高科室护士静脉穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加强基本功训练。该病员因血管条件差，这就需要提高护士自身的刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就病人，还要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。6.建立神经内科静脉输液时药物渗出的应急预案与处理程序，并组织大家学习，并考核学习效果。建立神经内科静脉输液时药物渗出的应急预案与处理程序，并组织大家学习，并考核学习效果。整改措施莱钢医院神经内科
若发生，如何应对？1、一旦发生药物渗出，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液,然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。2、报告护士长，护士长报告护理部。3、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。4、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部处理，根据需要进行封闭。5、药液外渗24小时内用25%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。6、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。7、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。8、当班护士填写不良事件上报表。9、讨论分析原因，提出改进措施。莱钢医院神经内科
第三部分通过相关文件，系统学习输液渗出相关知识莱钢医院神经内科
莱钢医院神经内科
莱钢医院神经内科
临床致渗漏性外渗损伤的药物种类临床致渗漏性外渗损伤的药物种类莱钢医院神经内科
药物渗出的相关因素1、解剖因素：高龄、恶病质、反复多次使用外周静脉化疗或输入其他刺激性强的液体（如甘露醇等）导致血管脆性增大、管腔变小或血流减慢，如果将药物注入这些静脉，则引局部药物浓度升高高龄、恶病质、反复多次使用外周静脉化疗或输入其他刺激性强的液体（如甘露醇等）导致血管脆性增大、管腔变小或血流减慢，如果将药物注入这些静脉，则引局部药物浓度升高，诱发外渗。2.病理因素上腔静脉压迫综合征、各种原因引起的淋巴回流障碍（如乳腺癌手术后患肢），采用患肢给药，容易发生药物外渗。上腔静脉压迫综合征、各种原因引起的淋巴回流障碍（如乳腺癌手术后患肢），采用患肢给药，容易发生药物外渗。3.环境因素寒冷气候会导致静脉收缩，因此在注入药物前应将室温控制在寒冷气候会导致静脉收缩，因此在注入药物前应将室温控制在22℃℃～～24℃℃并注意局部保暖，使血管扩张后再使用细胞毒性药物，在注药过程中也应注意保暖。并注意局部保暖，使血管扩张后再使用细胞毒性药物，在注药过程中也应注意保暖。莱钢医院神经内科
药物渗出的相关因素4.药物因素细胞毒素药物大多pH值低，刺激性强，可导致血管通透性增加，也是造成渗漏的一个重要原因，尤其输注时间较长时更易发生这种情况。注射高浓度化疗药物，或部分药物发生过敏反应也可以导致渗漏的发生。值低，刺激性强，可导致血管通透性增加，也是造成渗漏的一个重要原因，尤其输注时间较长时更易发生这种情况。注射高浓度化疗药物，或部分药物发生过敏反应也可以导致渗漏的发生。5.护士因素护士对外渗性损伤药物知识掌握不牢固、对药物不典型性外渗未及时发现。对预防措施没有足够的重视。护士对外渗性损伤药物知识掌握不牢固、对药物不典型性外渗未及时发现。对预防措施没有足够的重视。6.注射部位与方法部位：下肢、关节处，尤其是肘窝处静脉，因上述部位发生药物外渗不易早期发现。方法：静脉穿刺技术差是导致药物外渗的原因。如在同一个部位反复穿刺、针头斜面未完全在静脉内、同一静脉一次穿刺不成功第二次穿刺点在第一次的下方等。部位：下肢、关节处，尤其是肘窝处静脉，因上述部位发生药物外渗不易早期发现。方法：静脉穿刺技术差是导致药物外渗的原因。如在同一个部位反复穿刺、针头斜面未完全在静脉内、同一静脉一次穿刺不成功第二次穿刺点在第一次的下方等。莱钢医院神经内科
药物外渗的分级
药物外渗-皮肤损害分期莱钢医院神经内科
药物外渗防护莱钢医院神经内科
药物外渗防护之药物莱钢医院神经内科
莱钢医院神经内科
莱钢医院神经内科
药物外渗防护之选择莱钢医院神经内科
护理对策小范围外渗（（1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用95%的酒精、50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。莱钢医院神经内科
护理对策大范围外渗输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。莱钢医院神经内科
护理对策化疗药物外渗化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。莱钢医院神经内科
善于主动学习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教训，是最小的教训自己流血，自己得到教训，是最大的教训自己流血，别人得到教训，自己还没有得到教训，是最可悲的教训！自己流血，别人得到教训，自己还没有得到教训，是最可悲的教训！莱钢医院神经内科
莱钢医院神经内科
谢谢!程娜莱钢医院神经内科
医疗不良事件讨论记录范文第4篇
1改进工作流程出院带药打出院带药清单按清单给病人发2认真执行三查八对输液及时性准确性部位外渗1202x13日为病人输液时未挂巡视单病人主观反映少输一瓶液体值班护士未做任何求证核实就根据病人意见补输一瓶经核实确定病人确实多输了一瓶
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《医疗不良事件科内讨论记录及改进措施》
事件名称事件发生科室事件发生时间时间讨论时间事件简要经过：
科室讨论和存在不足：改进措施：科主任签名：第二篇：医疗不良事件奖罚机制及措施雷州宝石康复医院医疗不良事件奖罚机制及措施医疗不良事件的发生，应坚持非惩罚性，主动报告的原则。医院鼓励全体员工主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，医院将严格保密。一、医疗不良事件报告的内容：医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊疗的失误及相关的设施，设备引起的损害等（如：输血、输液、诊疗处置、医技检查、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、服务项目不明或其他等）。按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分别为：潜在不良事件、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害，极重度伤害。其中潜在不良事件是指由于不经间或或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人的身上。
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二、惩奖原则：以奖励为主，为报告者保密为原则（一）奖励1.鼓励自愿报告，对主动报告或对积极提供不良报告的科室给邓表扬。2.对积极提供不良报告的科室给予表扬。3.对定期及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。4.对阻止重大安全事故发生的报告者予50～200元的现金奖励。（二）惩罚1.不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷的，不予处罚。2.不良事件发生后，及时报告，最终形成医纠纷的，处理时视情节重轻，可以酌情减轻处理，扣罚现金50～100元。3.不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚现金100～200元。4.不良事件发生后，不及时报告，最终形成医疗纠纷，处理时视情节重轻加重处罚200～500元。并由医院领导决议处理，结合卫生行政管理规定加以行政处罚。三、整改措施办公室每季度对收集到的不良事件报告进行分析，内部通报处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。附件：医院医疗（安全）不良事件分类
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提供医疗服务时发生的。诊疗处置、医技检查、康复治疗、药物治疗、饮食、运转、门诊、住院、公共服务设施、卫生间、清扫、采集标本或其他服务项目。根据医疗不良事件所属类别的不同，划分为21类内容，涵盖医疗、护理、医技、行政、后勤四大部门。
1.医疗沟通事件。因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
2.病人辨识事件。诊疗过程中的病人或身体部位错误，包括错误诊断，严重漏诊等。
3.医疗处置事件。诊断，治疗，技术操作等引起的不良事件。4.治疗，检查后异物留置体内。5.药物事件：医嘱，处方，调剂，给药，药物不良反应等相关的不良事件（如：错用药、多用药、漏用药、少给药、拿错处方、配伍禁忌等）。6.特殊药品管理事件。病人在院内自行服用或注射管制药品。7.烧烫伤事件。治疗、理疗或其他原因发生的烧、烫伤事件。8.意外事件。包括跌倒、坠床、自残、自杀、失踪、猝死等。9.管路事件。管路滑脱，或出现病人自拔事件。10.院内感染相关事件。可疑特殊感染事件。11.检查，治疗或骨折复位而致神经受损。12.辅助检查问题。包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。13.医疗设备事件：设备故障而导致的不良事件（如：氧气吸入
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装置、吸引装置、电疗装置、康复装置、心电图仪、电解质、生化检测装置、其他医疗装置等）。
14.公共设施事件。医院建筑，通道，其它工作物，天灾，有害物质外泄等相关事件。
15.治安事件。偷窃，骚扰，侵犯，暴力事件。16.伤害事件。言语冲突，身体攻击，自伤等事件。17.病人不满。病人或家属对工作人员不满。18.非预期事件。非预期延长病人的住院时间。19.病人约束事件。不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。20.针扎事件。包括针刺，锐器刺伤等。21.其它事件。非上列之异常事件。雷州宝石康复医院202x年12月8日第三篇：不良事件分析、讨论、持续改进不良事件分析、讨论、持续改进事件类别事件时间、过程改进措施及建议配换药（及时性、准确性）1、202x年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%gs500ml+kcl10ml+胰岛素8uivdrip，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道kcl10ml已加，胰岛素未加药。2、202x年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。
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少计10倍；第二天查账时发现，立即补记了漏收金额，未造成不良影响。
1、加强责任心，及时计费。2、加强与手术医师的沟通，明确收费项目查对医嘱1、202x年6月20日一病人医嘱为头孢呋辛，护士处理医嘱为头孢呋辛、认真执行医嘱查对制度，加强医嘱自查。管路护理1、202x年6月17日产妇行剖宫产术后第一天，大夫医嘱停导尿，下午交接班时发现没拔尿管。1、及时执行各项医嘱。2、责任护士加强责任心，工作忙时可将当班各项工作按时间顺序一一列出，执行后划掉。压疮202x年6月20日早交班发现病人背部有水泡形成。1、危重患者增加翻身次数、必要时每小时翻身一次；勤观察皮肤、必要时卧气垫床。2、认真执行压疮评估、上报流程，有压疮危险者严格交接班。第四篇：医疗安全不良事件处理措施医疗安全不良事件处理措施职业安全防护措施总则①首先要规范操作行为，培养良好的操作素质，及时处理使用过的锐器，同时要禁止双手回套针帽。②护士静脉穿刺、输血、采血时应戴手套。③建立医院医疗锐器伤登记表，对
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使用锐器物的目的、种类有详细记录。1、医护人员针刺伤的防护。提高防护意识，如果医务人员意外
接触乙肝病毒感染者的血液和体液，或在诊疗时意外刺伤皮肤或黏膜后，应立即检测乙肝表面抗原、乙肝表面抗体和血清转氨酶等，并在3～6个月复查。如该医务人员过去曾接种过乙肝疫苗，且已知乙肝病毒表面抗体阳性，可不进行特殊处理。如未接种乙肝疫苗，或接种过乙肝疫苗，但乙肝病毒表面抗体阴性，或者不清楚，则立即注射乙肝免疫球蛋白200～400iu，同时在另一部位接种1针20ug乙肝疫苗，并于其后1个月时和6个月时分别接种第2次和第3次各20ug乙肝疫苗。因此，医护人员在操作过程中，应严格执行操作常规，安全处理针头，用过的针头及时浸泡消毒，统一销毁。一旦针头刺伤，立即用肥皂和流水冲洗伤口，挤出伤口的血液，并用2％的碘酒、75％的酒精消毒，包扎伤口。
2、手术室护士自我防护。手术室护士经常与患者的血液、体液、污染物及放射线等接触，因此，工作中应注意自我防护。尤其要加强相关知识培训，提高知识水平和自我防护能力。规范操作，正确合理使用防护用具。手术中传递锐器，要严格规范动作，避免传递过程中误伤医生或自己。凡上台参加手术，均应采取皮肤黏膜的自我保护措施。必要时穿防水手术衣，使用x光机时穿铅衣。在进行穿刺、介入性操作时，为每个病人操作完都要更换手套，在为特殊感染者实施手术操作时，必须戴防护眼罩，处理此类器械应穿防护衣。
①接触患者的血液和体液，在进行血管穿刺或介入性操作时应戴
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手套，而且接触每一个患者均应更换手套，操作完毕脱掉手套后均应洗手。②进行特殊感染患者手术操作时，必须戴防护眼罩，处理此类器械时应穿防护服。③被血液或血性液体污染的废料及其他物品，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送至洗衣房消毒或清洗处理。④锐利器具和针头、刀片等用后置于防水耐刺的容器内，再安全运送到有关部门进行无害化处理。⑤环氧乙烷灭菌时，应严格控制空气中环氧乙烷气体的浓度，以防引起中毒。
3、窥镜室医护人员的防护。任何一种消毒剂对人体都有一定影响和危害。工作人员在清洗、消毒内镜时应当穿戴必要的防护用具，如防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。操作人员手部皮肤发生破损，戴双层手套。盛放戊二醛的水槽要加盖，房间要有良好的通风设施，工作人员应戴防护眼镜。被血液或血性液体污染的废料及一次性材料，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送到定点处处理。
4、其他类防护措施①麻醉废气的管理包括加强麻醉废气排污设备及工作人员的自身防护，降低麻醉废气污染。如选用密闭性能好的麻醉机并进行定期检测，防止气源管道漏气；加强工作人员的自身防护，特别是孕期和哺乳期妇女。②噪声预防对科室使用仪器、设备定期进行普查、检修，如对器械台、麻醉机、推车等活动部件上润滑剂，减少异常噪声。
第五篇：护理安全（不良）事件分析讨论记录表护理安全（不良）事件分析讨论记录表
科室：时间：地点：主持人：参加人：
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本月发生例数：例分析讨论（必须有发言人姓名及发言摘要）：改进措施：
内容仅供参考
医疗不良事件讨论记录范文第5篇
医疗安全不良事件报告制度范本
1、医疗(安全)不良事件的定义的定义及范围医疗(安全)不良事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本科避免的涉及医疗安全的不良时间或缺陷。包括：(一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；(二)可能导致患者残疾或死亡的事件；(三)各类可能引发医疗纠纷的事件；(四)不符合临床诊疗规范的操作；(五)可能引起患者额外经济损失的事件；(六)可能给医院带来经济损失的事件；(七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；(八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件；(九)其他可能导致不良后果的事件或隐患。2、医疗安全(不良)事件分级(一)警告事件—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。(二)不良事件—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。(三)未造成后果事件—虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。(四)
(四)隐患事件—由于及时发现错误，未形成事实。3、接收报告单位医疗安全(不良)事件信息表统一上报至医疗安全管理科，核后及时转发相应职能部门进一步分析处理有争议的会同医务部、护理部等相关部门共同审核确定，根据我院实际，规定如下。(一)医疗安全(不良)事件由疗安全管理科处理，相关部门协助；(二)护理安全(不良)事件转发护理部，相关部门协助；(二)(三)感染相关安全(不良)事件转发感染管理科处理，相关部门协助；(四)药品相关安全(不良)事件转发药剂科，相关部门协助；(五)器械、设备安全(不良)事件转发设备科，相关部门协助；(六)设施安全(不良)事件转发后勤科，相关部门协助；(七)服务及风纪安全(不良)转发监督科处理，相关部门协助；(八)安全相关安全(不良)事件转发保卫科，相关部门协助；(九)其他安全(不良)事件根据情形转发相关部门处理。四、上报流程(一)上报形式1.书面报告i/ii级事件____小时内，iii、iv级事件5各工作日内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全(不良)事件报告表》，上报至医疗安全管理科。2.网络直报也可利用我院医疗安全(不良)事件上报系统进行网络直报。3.紧急电话报告仅限于在安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。
(二)发生或者发现医疗安全(不良)事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报医疗质量管理科。
(三)医疗质量管理科初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。
(四)联席会议制度。如上报医疗安全(不良)事件涉及____个或____个以上部门，由医疗质量管理科将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。
五、医疗安全(不良)事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性(一)自愿性。医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。(二)保密性。报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。(三)非处罚性。报告内容____对报告人或他人违章处罚的依据，也____对所涉及人员和部门处罚的依据。六、监管医疗(安全)不良事件报告制度，实行医院质量与安全管理委员会、接收报告部门、临床医技科室及病区参与的三级管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全(不良)事件案例，每百张床应至少≥____例。目标位每百张床年报告率≥____例，各临床医技科室、病区应依据此比例鼓励员工上报，降低漏报率，没有病床的科室年报告率应达到≥____例。各临床科室建立《医疗安全(不良)事件、纠纷(预警记录本)》，做好本科室医疗安全(不良)事件和医疗纠纷(预警)的登记，按月、季度、
年对本科室范围掌握的医疗安全(不良)事件进行自查或汇总分析，最好《医疗安全(不良)事件、纠纷(预警)自查记录(月)》、《医疗安全(不良)事件、纠纷(预警)
(二)等级划分医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分____个等级：Ⅰ级事件(警告事件)—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
医疗不良事件讨论记录范文第6篇
贾丽萍
一、一次性注射器、一次性输液器可疑不良事件报告范例•一次性输液器在临床上应用广泛，是人们防病治病的重要辅助器具。
全面抓好一次性使用无菌医疗器械的监管是保证人民用药、用械安全有效的必然要求。•一次性输液器在生产过程中，其腔内的微小颗粒(塑料屑)，基本上为肉眼不可见，它们侵入人体后不能在体内代谢，因此，通过静脉输液造成血管内不溶性微粒的污染，对威胁人类健康已逐步的显现出来。
较大的微粒能造成局部血管堵塞或供血不足，组织缺氧，促发静脉炎和水肿、肉芽肿，甚至促发肿瘤的形成，不溶性微粒还可以引起过敏反应和热原反应。
如穿刺橡胶塞带入的橡胶碎屑、开启安瓿时落下的玻璃屑，均可引发输液反应。
•一次性输液用品如注射器、输液器不合格或包装不严、长时间暴露后使用，隐裂、松口，pVC袋漏气，可导致药物受污染。
一次性输液器只用一枚短而饨的针头同时做通气通液用，故气体经过时形成翻泡，外界空气中的各种杂菌及尘粉可在此时被截留在无菌液体内形成污染。在临床医务工作中，发现输液反应而不能排除输液器因素者，需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》向当地监测部门报告。•
二、骨科植入物医疗器械可疑不良事件报告范例•骨科植入物医疗器械在临床使用过程中，器械本身都在不同程度上存在着变形、折弯、折断、松动、脱落、过敏及磨损等危险性，并且也可能对周围正常组织产生刺激症状，导致器械不能达到预期的使用目的。•在临床医务工作中，发现以下与使用骨科植入物医疗器械有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》向当地监测部门报告：
•1、患者因使用骨科植入物医疗器械导致相关器官功能或者结构的永久性伤害、损伤，或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤，例如：①颈椎间盘手术中椎间隙放置的Cage移位脱落，压迫损伤脊髓造成截瘫；②关节产品标签、产品使用说明书中存在错误或缺陷，将误导经验不足的临床医生错误使用；③一次性包装产品消毒物残留，引起肌体组织损伤。•••
•2、事件发生后未出现上述情况，但根据临床医生的经验同类事件再次发生时，有可能出现上述永久性伤害、损伤情况，例如：
滑动额头钉治疗转子间骨折，因为扩髓器械标记失效，造成扩髓过深，尽管未对患者造成严重伤害，但再次发生时，有可能损伤盆腔脏器。3、由于事件涉及器械、使用、个人多个因素，不能排除与骨科植入物医疗器械有关，例如：①全髋关节置换术后不明原因脱位、松动；②不明原因钢板、螺钉折断。••••
三、宫内节育器可疑不良事件报告范例•宫内节育器在世界范围内的广泛应用已有30多年的历史，由于宫内节育器具有安全、有效、简便、经济、可逆、长效、不影响生育等优点，目前正为越来越多的妇女所接受，是我国育龄妇女的主要避孕措施。由于宫内节育器在我国计划生育中举足轻重的作用，宫内节育器使用的安全性已成为重大生殖健康问题。
宫内节育器使用中也存在着副反应及并发症/不良事件的问题，常见的有疼痛，出血、月经改变，严重的则有贫血、盆腔炎、异位妊娠、子宫穿孔、宫内节育器嵌顿等。•
•在临床医务工作中，发现以下与使用宫内节育器有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》向当地监测部门报告：1、符合以下标准的，作为不良事件报告：①月经过多：
主诉月经量比放置前增加2倍或以上，或经出血量测定为80ml以上，经治疗、随访观察3月以上无效而需取器者；②因月经过多而导致中度以上贫血，需取器者；③经期延长或不规则出血持续2~3月以上，经治疗无效而需取器者；④严重腹痛治疗无效而需取器者。•••••
•2．放置或取出宫内节育器常见的并发症/不良事件报告：•有术时心脑综合反应，术时或术后短期内出血（血量超过100ml）
，子宫穿孔/其它脏器损伤；术后感染（包括盆腔炎等）
。•3．放置宫内节育器其它特殊问题报告：
异位妊娠、重度贫血；节育器异位、断裂、嵌顿、变形、脱结或散架和铜过敏等。
四、聚丙烯酰胺水凝胶可疑不良事件报告范例•聚丙烯酰胺是由丙烯酰胺、甲叉双丙烯胺、四甲基乙二胺、过硫酸胺、过硫酸钾、亚硫酸钠在特定条件下聚合而成的网状结构高分子材料。
它具有亲水基团及水溶胀性。
50年代初期获得工业化，应用在采油、水处理、洗煤、选矿、造纸等工业上，其后经过进一步纯化加工，应用于基础医学领域，如蛋白电泳、药物的控制释放载体、电极导管酶免疫试验载体，人工器官材料、接触眼镜片及生物医用材料等。
•将聚丙烯酰胺水凝胶当作软组织充填剂、增大组织的容量始于前苏联，乌克兰、俄罗斯曾做过该产品的的先期实验室、临床研究和临床应用。
1999年开始在我国应用。
主要用于体表和体内各种软组织凹陷性缺损的填充和增大组织的容量，如面部、躯干、四肢、会阴部各种组织的凹陷、隆乳、隆颞、隆颧、隆颏、隆颊及阴茎增粗、膀胱输尿管返流的填充等。
由于在其使用过程中陆续出现感染、血肿、硬结变硬、局部变形、材料渗漏、不明“流失”、移位、创伤性无菌性炎症、胸大肌炎、瘘管、不明原因的肩背或身体多处疼痛等情况。
自2002年到2005年11月，国家药品不良反应监测中心共收集到与注射用聚丙烯酰胺水凝胶有关的不良事件监测报告183份。
2005年12月国家食品药品监督管理局对注射用聚丙烯酰胺水凝胶医疗器械不良事件进行了信息通报。
•在临床医务工作中，请临床医生在使用该产品时，警惕以下与使用聚丙烯酰胺水凝胶产品有关的情况，并填写《可疑医疗器械不良事件报告表》向当地监测部门报告：1、患者出现与使用聚丙烯酰胺水凝胶产品导致器官结构与功能的永久性伤害、损伤，或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤，例如：①注射部位术后出现材料渗漏；②注射局部红肿热痛炎症表现及感染；③注射部位局部变形、变硬或出现硬结；④注射物流失、移位。•••••
•2、事件发生后未出现上述情况，但根据临床医生的经验同类事件再次发生时，有可能出现上述情况，例如：
患者使用聚丙烯酰胺水凝胶产品后，因故要求取出注射物而不能完全取出，尽管没有造成患者伤害，但再次发生同类事件（如发生感染时）
有可能引起患者伤害。3、由于事件涉及器械、使用、个人多个因素，不能排除与聚丙烯酰胺水凝胶产品有关，例如：①注射后不明原因肩、背等身体部位疼痛；•②注射后患者哺乳期出现炎症、感染。••
五、oK镜可疑不良事件报告范例•角膜塑形镜(orthokeratologylens,简称oK镜)是一种特殊设计的硬性隐形眼镜，中央部平坦、旁周边较陡，镜片戴在角膜上后，通过眼睑的压迫作用和泪液的冲击和按摩的作用，将角膜中央变平坦，达到降低近视度数的效果。在我国，应用角膜塑形镜技术矫正近视曾经风靡一时，因其具有见效快、不需手术、无痛苦、无年龄限制、安全、可逆、简便、疗效确切等相对优势，赢得了广大近视患者的关注与青眯，尤其是在青少年这一年龄段的近视人群中，非常迎合他们及家长们的心理，但鉴于该产品在使用中出现角膜损伤、甚至出现严重威胁视力的医疗器械不良事件，引起国家食品药品监督管理局的的高度重视，在要求企业对产品使用说明书进行修改和重新审批后，目前在市场上继续使用。•
•在临床医务工作中，发现以下与配戴oK镜有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》向当地监测部门报告：1、患者出现与使用oK镜产品有关的导致器官结构与功能的永久性伤害、损伤，或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤，例如：①角膜因溃疡、感染形成瘢痕影响视力；②角膜变性：
于角膜视区浅层基质内出现点、片状混浊；③角膜上皮完整性被破坏；④角膜出现器质性病变，停戴oK镜后遗留散光增加、眩光、重影等情况；⑤结膜炎症：
由于硬镜刺激及长期配戴所致的慢性结膜炎及巨乳头性结膜炎；⑥角膜上皮损伤需要采取治疗措施治疗或避免进一步损伤；⑦角膜知觉减退：
表现为瞬目次数减少，干涩不适，角膜知觉迟钝，需要予以治疗的；⑧角膜出现溃疡、感染，经积极治疗未造成明显瘢痕形成，但再次发生同样问题可能会造成患者失明。•••••••••
•2、事件发生后未出现上述情况，但根据临床医生的经验同类事件再次发生时，有可能出现上述永久性伤害或损伤情况，例如：
患者配戴oK镜后出现镜片嵌顿，尽管对该病人未造成损伤，但再次配戴oK镜或其他患者遇到同样情况，有可能造成角膜损伤。3、由于事件涉及器械、使用、个人多个因素，不能排除与配戴oK镜有关，例如：
短期、原因不明的近视加重。•
感谢您的聆听！
医疗不良事件讨论记录范文第7篇
定义指在临床诊疗活劢中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
目录1、医疗安全不良事件2、医疗安全不良事件分类3、医疗安全不良事件分类及
流程
医疗安全不良事件第一部分
医疗安全不良事件报告范围凡在医院内发生的或院外转运病人时发生的不良事件均属亍主劢报告的范围。
•1、及时发现问题，避免纠纷的发生。
•2、有利亍医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进。
•3、有利亍卫生行政部门监督，制定相应规范。
医疗安全不良事件报告制度意义
医疗安全不良事件分类第二部分
医疗安全不良事件分类•（一）医疗安全（不良）事件•（二）护理安全（不良）事件•(三）感染相关安全（不良）事件•（四）药品安全（不良）事件•（五）器械、设备安全（不良）事件•（六）服务及风纨安全（不良）
•（七）消防或医院人员财产安全的不良事件
•（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
•（二）治疗、检查或手术后异物留置体内。
•（三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。
•（四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
•（五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。
•（六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
医疗安全不良事件分类
医疗安全不良事件分类•（七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
•（八）压疮、坠床、跌倒事件。
•（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。
•（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。
•（十一）医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验结果判读错误和沟通不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。
医疗安全不良事件分类•（十五）公共设施事件:医院建筑、通道、其他工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
•（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
•（十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
•（十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。
•（十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。
•（二十）非预期事件：非预期重返iCU或延长住院。
•（二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗安全不良事件分类•（二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。
•（二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松劢等。
•（二十四）其他事件：非上列之异常事件
医疗安全不良事件上报主要分类•1.医疗诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、治疗效果不好等。
•2.不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应、过度治疗等。
•3.意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
•4.辅劣检查问题：包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。
•5.手术相关问题：如手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等。
医疗安全不良事件上报主要分类6.医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7.其他导致医疗不良后果的事件。
医疗安全不良事故及流程第三部分
•（一）必要性•1、国家医疗相关法律法规的规定；•2、医疗环境（医患关系）改变产物；•3、医院发展的需要；•4、提高医疗质量管理水平（质量管理理念创新、质量检查方法改革）的必然步骤；•5、医院领导高度重视；不良事件报告制度及流程
•（二）目的•1、通过报告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。
•2、医疗安全（不良）事件的全面报告有利亍医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便亍分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。防患亍未然。
•3、便亍职能（质量监管）部门运用质量管理工具进行管理，持续改进。
•4、提高临床医护、医技人员自身技术水平。
不良事件报告制度及流程
•（一）Ⅰ、Ⅱ级事件，设备、药品相关不良事件属亍必须报告范畴。
•（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主劢性和非处罚性的特点。
•1、主劢性:各科室、部门和个人自愿参与，主劢报告不良事件。
•2、保密性：报告人可以通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
•3、非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违法处理的依据，也不作为所涉及人员和部门处理的依据。
报告原则
医疗不良事件分级
医疗不良事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自
然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活劢而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由亍及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
医疗不良事件报告制度时限
•发生不良事件，立即现场采取有效措施，向科室主任、护士长报告，同时向上级部门报告。
•早发现早报告•（一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内•（二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在24-48小时内补填《不良事件报告表》
医疗不良事件报告制度时限•（三）紧急电话报告，尽限亍不良事件可能迅速引发严重不良后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。
•（四）工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首先报行政总值班。
医疗不良事件报告的处理流程各科室、部门发现不良事件
一般事件分析原因，积极处理
重大未能处理的不良事件，分析原因，提出建议
填报医疗不良事件报告表上报医务科医务科及时归纳总结重大事件一般事件协调解决，提出持续改进意见
报告流程
医疗（安全）不良事件：
•主管医生
二线主管医生
科主任
•医务科•
护理类不良事件：
•主管（责任）护士
科室护士长
护理部•
感控类不良事件：
•当事医务人员
科室主任或科室护士长•感控办
医疗器械类不良事件医疗器械类不良事件：
当事医务人员
科室主任或护士长
设备科
药物不良反应：
当事医务人员科室主任或科室护士长
药剂科
医疗纠纷医疗不良事件管理汇报人：冰点
医疗不良事件讨论记录范文第8篇
若外来人员强行闯入校园，学校门卫或保安人员不得放行，向其发出警告，并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，迅速与校领导取得联系并拉响警报铃，同时立即启动如下应急程序：
1、学校领导立即报警110请求援助。
2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，及时控制事态、保护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时，安全专干xx组织教师安抚保护好学生，作好疏散撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至安全区域。同时，学校应及时向教育局报告情况。
3、总务处负责联系xx职工医院，请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众，分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志，负责到路口引路接“110”、“120”车辆。
4、校医老师对受伤师生及时紧急止血、初步救治、护理。
5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施，做好善后处置工作。
校园突发治安事件应急预案，是应对校外人员对学校正常教学秩序滋扰突发事件，控制事件发展，降低事故损失的有效措施。
一、完善防范机制，落实防范责任
二、事件预防
1、建立严格的门卫制度，确保24小时有人值班。
2、学校聘请的保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。
3、来人来访必须查验登记，执行好登记制度。
4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。
5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。
6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。
7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。
8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。
9、加强平时的安全教育，定期组织应急疏散、救护演练。
三、事件应急处置程序
若外来人员强行闯入校园，学校门卫或保安人员不得放行，向其发出警告，并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，迅速与校领导取得联系并拉响警报铃，同时立即启动如下应急程序：
1、学校领导立即报警110请求援助。
2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，及时控制事态、保护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时，安全专干___组织教师安抚保护好学生，作好疏散撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至安全区域。同时，学校应及时向教育局报告情况。
3、总务处负责联系___职工医院，请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众，分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志，负责到路口引路接“110”、“120”车辆。
4、校医老师对受伤师生及时紧急止血、初步救治、护理。
5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施，做好善后处置工作。
时间：*年**月**日
地点：会议室或党员活动室主持者：记录者：
出席者：支部全体党员(详见点名簿)
列席：(职务)、(职务)……
缺席者：(缺席原因，如学习、出差、生病、无故等)
会议主题：1、讨论支部工作报告
2、讨论通过预备党员、转正
(主持人、书记)：今天，我们召开支部全体党员大会，有**人出席，超过应到会人员半数，会议有效。今天我们还邀请、等几位同志参加，大家向他们表示热烈欢迎。今天会议是讨论通过去年支部的工作报告和讨论、转正。下面让我来向大会做支部工作报告。
(书记做支部工作报告)
请与会同志酝酿，充分发表意见。
()：……
………………
[详细记录每位同志的发言](主持人)：刚才，同志们对我们的工作提出了许多宝贵的意见，我们会认真加以考虑，不断改进工作。接下来研究预备党员转正(记录详见《发展党员专用记录本》)。
会议到此结束。
医疗不良事件讨论记录范文第9篇
上报职能部门
一）医疗安全（不良）事件报医务科、社会科处理；二）护理安全（不良）事件报护理部、社会科处理；三）感染相关安全（不良）事件报感染管理科、社会科处理；四）药品安全（不良）事件报发药学部、社会科处理；五）器械、设备安全（不良）事件报发器械科、社会科处理；六）设施安全（不良）事件报总务科、房管科处理；七）服务及风纪安全（不良）报监察室处理；八）治安、消防等安全不良事件报保卫科处理。
上报内容
遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等），立即电话报告职能科室或分管院长。
附表：医疗（安全）不良事件分类1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗（安全）不良后果的事件。
患者信息简要经过
南昌大学一附院
医疗安全不良事件记录
病区：
责任人：
事件发生的原因、经过、结果
不良事件影响程度
讨论分析意见
预防及整改措施
科主任接报时间接报职能科室
报告时间接报人
（一式两份，一份上交相关职职能部门，一份留科室保存）
医疗不良事件讨论记录范文第10篇
血压计在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为测量结果不准确、间断性黑屏、不显示血压值等。
2．体温计在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
体温计在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为测量结果不准确、水银柱不上升/下降、不能计数等。
3．血糖仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
血糖仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为血糖测量值不准确、血糖值显示不清晰、屏幕不显示等。
4.
一次性使用输液器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
一次性使用输液器在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为寒颤、高热、恶心、呕吐、输液器漏液、有异物等。
5．宫内节育器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
宫内节育器在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为意外妊娠、异位妊娠、严重贫血、盆腔炎、节育器异位、子宫穿孔等。
6.
静脉留置针在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
静脉留置针在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为留置针漏液（接口处、针尾），套管脱落，套管堵塞，套管断裂，穿刺部位红肿、疼痛，静脉炎等。
7.
导尿管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
导尿管在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为尿道红肿、疼痛、分泌物、血尿、腰痛、导尿管堵塞、脱落、气囊破裂等。
8.
缝合线在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
缝合线在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为伤口红肿、疼痛、化脓、不愈合/愈合延迟、线断裂等。
9.
医用监护仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事
监护仪一般分为麻醉监护仪、肺功能监护仪、心电监护仪、脑电监护仪。
监护仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为监测数据不准确或不显示、黑屏、死机等。
10．胰岛素注射笔在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
胰岛素注射笔在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为注射部位疼痛、注射针头漏液、推动困难、笔芯密封不严、笔芯变色等。
11．隐形眼镜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
隐形眼镜在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为眼睛干涩、红肿、疼痛、流泪、畏光、视物不清、充血、刺激感等。
12.
B型超声诊断仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
B型超声诊断仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为显影模糊、突然死机、探头出现阴影、图像与检查部位不符等。
13．血管内支架在使用中可能会发生哪些可疑不良事
血管内支架在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为支架脱载、无再流、支架内血栓形成、再狭窄等。
14．骨科植入物在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
骨科植入物主要包括骨接合植入物及骨与关节植入物。
骨接合植入物主要包括接骨板、接骨螺钉、髓内针、矫形用棒、矫形用钉、带锁髓内针、脊柱内固定植入物等。
骨与关节植入物主要包括人工髋关节、人工膝关节、人工肘关节等。
骨科植入物在使用过程中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为植入物变形、折弯、断裂、松动、脱落、磨损等。
15．人工心脏瓣膜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
人工心脏瓣膜在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为开放性卡瓣、瓣叶脱落、碟片被卡、瓣膜狭窄、血栓栓塞等。
16．心脏起搏器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
心脏起搏器在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为电极移位、心外肌肉收缩、静脉血栓/狭窄、电池提前耗竭、电极导线感染等。
17．透析机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
透析机在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为空气监测不报警、头晕、心率下降等。
18.
呼吸机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
呼吸机在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为潮气量过大、通气量不足、氧流量不稳定、管路漏气等。
19.
婴儿培养箱在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
婴儿培养箱在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为温度失控、报警失灵等。
20.
助听器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
助听器在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为噪音大、听不清，声音小、不能放大，声音过响，断音，耳鸣，耳道肿痛，头痛等。
21.
高压氧舱在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
高压氧舱在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为氧舱起火、氧气加湿罐破裂、测氧仪示值偏差大、主舱加压阀失灵、对讲系统失灵、氧舱开门受阻等。
22.
输液泵在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
输液泵在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为为滴速失控、滴量不准、漏液、报警失灵等。
23.
心电图机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
心电图机在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为结果不准确、走纸不正常、信号干扰、接触不良、黑屏、不显示心电图谱等。
24.
温热治疗床在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
温热理疗床在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为烫伤、红疹、瘙痒、水疱；头晕、头疼、恶心、呕吐；神经麻木；腰椎间盘突出；心慌、胸闷、心跳加速；肋骨受伤；脾、胆、肾脏增大；脑
溢血；白细胞数量异常增高；死亡；胃痛；腹泻；血压升高等。
25．经外周插入的中心静脉导管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
经外周插入的中心静脉导管在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为导管脱落、断裂滑入体内，静脉炎，感染，导管破裂后漏液等。
26．人工晶体在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
人工晶体在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为角膜水肿、角膜损伤、前房出血、眼内炎、青光眼、瞳孔变形移位、人工晶体位置异常等。
27.
颈椎牵引器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
颈椎牵引器在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为头晕、头痛，恶心，眼花，颈部皮肤红肿、瘙痒，颈部酸胀疼痛，气囊漏气、破裂等。
医疗不良事件讨论记录范文第11篇
1、建立严格的门卫制度，确保24小时有人值班。
2、学校聘请的保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。
3、来人来访必须查验登记，执行好登记制度。
4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。
5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。
6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。
7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。
8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。
9、加强平时的安全教育，定期组织应急疏散、救护演练。
医疗不良事件讨论记录范文第12篇
一、92019年护理不良事件汇总2019年全年共发生护理不良事件4例：其中用药错误2例，跌倒1例，其他1例，其他不良事件分级为隐性事件，其余为三级事件。
护理不良事件发生类型事件类型列数比率跌倒125％其他125％药物事件250％合计4100％
图123456789101112不不不不不不不不不不不不不不不不由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是跌倒，其它不良事件。
图2按发生不良事件当事人能级分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
二、原因分析1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，工作随意性太强，随意简化流程，如患者血色素低，在护士站抽血，导致患者跌倒。
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，
表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。
三、整改措施
1、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2、加强护理人员核心制度学习，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。特殊药品应主动交代，加强巡视。
4、高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
5、科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。
医疗不良事件讨论记录范文第13篇
若外来人员强行闯入学校，学校门卫或保安人员不得放行，向其发出警告，并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，迅速与校领导取得联系并拉响警报铃，同时立即启动如下应急程序：
1、学校领导立即报警110请求援助。
2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，和时控制事态、维护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时，平安专_x组织教师安抚维护好学生，作好疏散撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至平安区域。同时，学校应和时向教育局报告情况。
3、总务处负责联系Xx职工医院，请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众，分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志，负责到路口引路接“110”、“120”车辆。
4、校医老师对受伤师生和时紧急止血、初步救治、护理。
5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施，做好善后处置工作。
根据莫非理论，有可能发生的事件一定会发生。只是它来的早晚多少不同而已，事故就是这样的事件。不管他发生的可能性有多小。只要有一个漏洞，就一定会发生问题。要想不发生问题，只有堵上全部漏洞。
两票三制是我们工作的法宝，只有严格执行两票三制，我们的安全才有保障!实践中，工作繁重，有些步骤流于形式，并没有真正落到实处，给我们带来很大的安全隐患。安全为什么就一定会是麻烦的，能不能有即安全有方便的工作方式、方法。利用现在高科技的通讯手段进行巡检、诊断。将我们的制度进行梳理，更贴切我们的工作环境，对工作危险源的认识更加深刻。
人是工作中最活跃的因素，也是安全工作的主体，培训教育的工作必须要做好，生产准备部的安全培训与技能培训同步进行，上级下达的安全通报都及时传达给每名职工，对不安全事件要求进行认真学习、讨论，从他人身上吸取教训。在每月一次的月度考试中，都有安全题目，做到了有学习，有考核的闭环管理。
时间：20xx年xx月xx日
地点：xxx会议室
主持：xxx记录：xxx
出席：支部全体党员(签名)
列席：xxx(职务)、xxx(职务)……
缺席：xxx(缺席原因，如学习、出差、生病、无故等)
会议主题：
1、讨论支部工作报告
2、讨论通过预备党员xxx、xxx转正
xxx(主持人、书记)：今天，我们召开支部全体党员大会，有xx人出席，超过应到会人员半数，会议有效。我们还邀请xxx、xxx等几位同志参加，大家向他们表示热烈欢迎。今天会议是讨论通过去年支部工作报告和xxx、xxx的转正。下面让我来向大会做支部工作报告。
(书记做支部工作报告)请与会同志酝酿，充分发表意见。
医疗不良事件讨论记录范文第14篇
“领导强迫下属喝酒”是社会的一个常见现象......而此次事件为何引发了舆论的广泛关注，如果非要深究原因，除了“领导酒桌强迫喝酒”的议题本身所产生的共情作用外，曝光细节所展现的恶劣程度以及体现出的整个企业文化氛围问题或许才是本事件议题的核心张力.
时间：____年__月__日
地点：___会议室或党员活动室主持者：___记录者：___
出席者：支部全体党员(详见点名簿)
列席：___(职务)、___(职务)……
缺席者：___(缺席原因，如学习、出差、生病、无故等)
会议主题：1、讨论支部工作报告
2、讨论透过预备党员___、___转正
___(主持人、书记)：这天，我们召开支部全体党员大会，有__人出席，超过应到会人员半数，会议有效。这天我们还邀请___、___等几位同志参加，大家向他们表示热烈欢迎。这天会议是讨论透过去年支部的工作报告和讨论___、___同志的转正。下方让我来向大会做支部工作报告。
(书记做支部工作报告)
请与会同志酝酿，充分发表意见。
___(___)：……
………………
[详细记录每位同志的发言]___(主持人)：刚才，同志们对我们的工作提出了许多宝贵的意见，我们会认真加以思考，不断改善工作。接下来研究预备党员转正(记录详见《发展党员专用记录本》)。
会议到此结束。
甘肃省大型医院巡查外科系统检查汇报
2013年11月26至27日甘肃省大型医院巡查组莅临我院检查指导工作，外妇组在省*医院院长主任医师陈一戎指导下，进行巡查工作，现将检查情况总结如下:
1、住院医师规范化培训:培训不规范，应加强住院医师规范化培训，并做好培训记录。
2、诊疗指南不全:我院现有常用*物临床应用指南和各科室诊疗指南，无肿瘤化疗*物、指南、激素及血制品指南及肠外营养指南，按国家xxx要求，购买最新版本的*卫生出版社出版的各项诊疗指南。
3、*作规范:无统一的*作规范，医院有总体的*作规范，各科室应有本科室的各项*作规范，并按照国家xxx，购买最新版本的*卫生出版社出版的*作规范。
4、临床路径:我院现有临床路径7个病种，且入径率低，入径病历记录不完善、不规范，按照三乙医院标准，我院必须达到49种，才能符合xxx标准。
5、临床危机值:危急值记录本有待于进一步细化，部分科室接到危机值后，虽然进行了相关处理，但签字不全，无处理意见、处理措施及结果。
6、应急预案:医院总体应急预案健全，但各科室无科室内部应急预案，必须完善科室内部应急预案，以提高医疗质量。
7、重点手术:我院除妇产科重点手术开展完善外，其余科室
重点手术开展少；各科室对本科室重点手术不清楚，我院必须能开展三级及部分四级手术，对开展的重点手术应做好统计分析，统计手术例数，统计手术的再手术率，痊愈率，并与前期做比较；加强对i类切口抗生素使用率及感染率进行统计分析。
8、病历书写:病历书写不规范，部分病历缺少检查报告单；异常检查结果在病程记录中未做分析及处理；术前讨论记录不规范，有待于进一步完善，讨论记录发言不全，无护士长参与讨论，讨论后未做总结或总结不详细，过于简单；术前小结记录无规范，术前小结中无讨论结果，应将讨论结果写入小结中，分析经相关检查、临床表现及讨论结论，选择手术方式，并分析手术适应症及禁忌症，详细告知患者术后并发症及术后诊断不符或需再次手术可能；死亡、疑难及危重病历讨论不规范，必须明确区分疑难危重病历，多讨论，详细记录；必须加强对医师病历书写培训，提高病历书写能力，从而提高医疗质量，减少医疗纠纷。
9、知情同意书:植入*材料无知情同意书，凡对患者进行植入*材料，必须取得患者同意，告知患者植入后存在的排斥反应，取得配合，并签字，做好详细记录。
10、值班交班记录本:记录过于简单，记录本不适用，尽快改进详细的记录本。、
11、会诊记录:太简单，医院虽形成多学科会诊制度，但未实
施，应尽快完善制度，形成会诊体系。
12、三基:三基培训不规范，应加强三基培训，提高医务人员业务能力及水平，提高医疗质量，确保患者权益。
13、人员梯队:人员梯队不合理，高职称人员过少，应加强人才引进及重点人才培养，强化医疗团队，重点引进高水平技术人才。
14、医疗安全:医疗安全意识不强，必须加强医疗安全宣教，加强护理，多与患者及家属沟通，强化责任，防止医疗纠纷发生。
15、三级医师查房:三级医师查房不规范，应规范三级医师查房制度。
16、出院随访制度:出院随访率低，记录不全，应加强出院患者随访制度并做好记录，采取电话、走访等形式进行出院随访。
17、手术室布局:布局合理，但术间只有5个，根据500张床位，必须至少开放7个术间，才能满足医疗需求，减少感染率。
18、康复科建设:我院虽有中医理疗室，只是传统的康复，创建三乙医院必须成立康复科，满足患者的需求，提高诊疗水平。
汇报人:崇复生2013年11月28日
学校突发治安事件应急预案，是应对校外人员对学校正常教学秩序滋扰突发事件，控制事件发展，降低事故损失的有效措施。
医疗不良事件讨论记录范文第15篇
医疗丌良事件、医疗纠纷
分析汇报
医教部
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会
前言◆从我院运行数据看，全院各科室巟作量2014年相比2013年已大幅度提高。不此同时，医疗丌良亊件及医疗纠纷的例数也同比增高。3月25日至5月5日，医教部共处理医疗纠纷9例，骨科2例；放射科2例；神外1例；妇产科3例，心电图1例。个别案例仍存纠纷正在处理中。医疗丌良亊件共10余起，较为严重丌良亊件2起（患者已治愈出院）。
◇理性地分析，医疗纠纷的形势仍旧严峻。为了降低医疗风险，提高医疗质量，现对近期较为特殊的医疗丌良亊件、医疗纠纷迚行分析、汇报。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会一、纠纷亊件：血型鉴定报告前后丌一致•事件经过：
患者吴泽苇，男，4岁，以“双侧隐睾”入住我院并备行手术。二4月10日迚行血型鉴定，鉴定结果为aB型，RH(+)。但患儿父亲回忆，四年前孩子二市医院早产，迚行全面体检时血型为a型，两次检查血型丌符，故向我院及市医院提出重新检查亊宜。我院输血科予复查后，结果为a型。经不输血科分析讨论，血型报告错误，极有可能是输血科戒护理人员操作丌当引起。至病区向相关护士了解情况：患儿吴泽苇不吴泽霖分别住在52、51床，抽血出错的可能性是存在的。但本次抽血的时间较为特殊，51床吴泽霖抽血时间为4月10日早上6时47分，操作人员为4月9日下夜护士a实际执行的，且有迚行相关核查。而52床吴泽苇抽血时间为4月10日早上9时48分，操作人员为4月10日正常班护士B执行，值得说明的是，52床患儿较为瘦弱，血样采集丌好迚行，这次血标本采样经由2名护士，最终由护士林芳执行完毕。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会•利用电子系统（巟作站）调查显示，护士对该两名患儿采血严格遵照觃范执行，即打印条码---粘帖到采血管---护士迚行核查后采集---采集完毕---扫描条形码，如此执行后，系统生成相应数据，真实反应护士巟作状态。综上了解，初步得出护士将两名患儿血样条形码粘帖混乱戒将血样采集错误的可能性甚微。将以上情况不输血科再讨论，输血科表示（已接到其他科室的相关反馈），错误之处极可能为：本次错误报告单的批次有2份标本，当时巟作人员表示由二自己马虎大意，认为2份标本丌可能出现错误，未觃范对其迚行复核；且错误报告单的血型为aB型，经再次检验后确定为a型，不同批次同一时间出具报告的另外一份标本(汪丽)的血型鉴定结果近乎相同，这说明两份标本结果混乱可能性极大。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会•事件导致的后果：
媒体报道该亊宜，对我院造成严重的负面影响。
•医教部对责任人的处罚：
1、全院通报本次输血科对我院造成严重负面影响的丌觃范操作亊件；对输血科巟作人员胡丽珠处以500元经济处罚（当月绩效中扣除），并将其薪资档次调低一级；同时留观其巟作表现，保留将其辞退的权利。
•2、扣除输血科当月绩效2分；扣除输血科负责人蔡艺鹏1个月岗位津贴。
•3、输血科应对本次亊件迚行深刻检讨，并向医教部递交差错亊件分析、整改书面材料。
•医教部：定期（一个月、三个月后）督察输血科整改情况。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会•医教部：
1、作为医务人员，应将责任重二泰山的观念贯彻到实处。
2、加强我院医务人员查对制度的执行：科室内部质控小组应収挥其作用，严把科室质量控制，将最普通的查对等制度迚行更深层次的贯彻；各职能部门应按照有关觃定，严格督罚丌觃范操作。
3、该亊件也暴露出我院各科室培训力度丌足且培训涵盖范围也有待迚一步扩大，如应包括医务人员责任心等自身素质方面；、•
4、本次患者家属轻易能够复印我院诊疗文书，不病历文书复印制度的缺陷有密切关系，相关部门应重新制定戒修改相应觃章制度
5、本次亊件也反应出，我院对同名同姓戒名字相近且入住同一科室的，无相应的处理制度戒共识。
6、护理人员严格遵照我院觃章制度迚行操作，有效的降低医疗风险，也为查找本次差错提供了有力的依据。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会事、丌良亊件：腹腔镜下全子宫切除术术中肠管损伤
•事件说明：患者二09:30麻醉完毕后，行“腹腔镜下全子宥+双侧输卵管切除术”。12:00子宥切除完毕，随后经阴道叏出子宥组织，由二医师用小抓钳钳夹宥颈组织下推子宥，主任经阴道置扩阴器钳夹下推的宥颈组织，术中収现经阴道丌能查见切下的组织，感小抓钳在靠近骨盆后方位置，嘱其改变方向，往下方送子宥，探查过程中，小抓钳自肛门脱出，肠管损伡。妇产科医师紧急请邱主任协劣手术，并立刻通知医教部（医教部收到通知后，反馈给王院长、胡副院长，他们立即表示医教部应协调其他科室共同积极处理，且目前情况丌对外泄漏）。邱主任利用腹腔镜探查，収现直肠巠侧一6mm破口，直肠右侧一5mm破口，用可吸收线全层缝合肠管3针及2针。同时，请内镜室会诊，肠镜下探查，并对出血点及可疑粗糙面予钛夹钳夹，并再次肠镜探查，最后经腹腔镜探查，确定无出血后，放置引流管，随后逐一关腹。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会•事件跟踪：术后，内镜室主任不医教部迚行沟通，其认为该亊件极可能导致纠纷，故未收叏内镜诊疗相关费用；术后患者稍腹胀，但经过几天的治疗后，症状消除，最后顺利出院。
•医教部：1、本起较严重丌良亊件，由二妇产科医师上报较及时，院部处理得当，未造成更迚一步的丌良后果。
2、对二强制类丌良亊件戒极易导致纠纷的亊件，各临床科室应及时、主劢予以上报，防止亊件迚一步収酵。
3、本次丌良亊件过程中，普外科、内镜室积极参不协调处理，是及时遏制丌良亊件继续収展的关键点；各科室应在日常的巟作中继续加强相关合作，并将该合作精神弥散到部门合作的其他日常巟作中。
4、収生丌良亊件戒纠纷后，科室内部应分析讨论还有所欠缺。只有经过讨论分析，制定相应的防范措施戒共识，方可降低医疗风险，提高我院诊疗质量。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会三、纠纷亊件：全子宫切除术后腹部切口血肿
•事件经过：
患者以子宥肌瘤二行腹式全子宥切除术，术后一般情况良好。今术后第2天下午14:10分患者诉切口突収疼痛且逐渐加重，并延及腰骶部。家属告知护士后，护士报予主管医师，主管医师未查看患者便予予双氯芬酸钠塞肛，疼痛无好转。家属再次向护士反馈，多番反馈后，主管医师方予查体，查体见腹部切口周边呈略膨隆状，质硬，边界清晰，压痛明显，以巠侧局部痛点为甚，考虑腹部血肿可能。急查床边彩超提示：切口周边距离表皮处低回声包块，范围约80mm*60mm，形态觃则，边界欠清晰。其后诊断为腹壁血肿，经过多次有创诊疗且持续1个月的治疗后，患者达到出院标准。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会•医教部：
1、对二该患者术后两天情况良好，而第事天突収切口疼痛并持续加重，患者家属汇报到主管医师予以处理的过程中収现：主管医师经验有所欠缺，对该症状判断丌到位；主管医师责任心丌足，家属多番反馈方予以处理，延误了治疗的时间（这也是该纠纷亊件患者有力的说辞）
2、本次腹壁血肿原因还待定，是否是术后患者活劢戒咳嗽引起还有待迚一步讨论。遂，科室内部要迚行讨论，有必要时申请多科室讨论，分析具体戒最可能的原因，制定必要的防范措施。
3、主管医师在其术后，有无迚行必要告知？告知是否到位？医教部建议对术后患者术后注意亊项迚行严肃地告知，如：一定丌能抽烟！；一定丌能下床走劢！；有咳嗽要用手按住切口，等等。
•该纠纷处理及责任认定：纠纷已处理完毕；现该纠纷责任认定存在争议，已提交至医疗纠纷、亊故管理小组迚行讨论，择期公布处理结果。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会四、纠纷亊件：动态心电图检查完毕撕开导片致皮肤损伤
•事件说明：61岁女性患者，二我院迚行24小时劢态心电图检查，检查完毕后，医务人员撕开导片，収现皮肤表皮小范围撕脱（三处皮损，各处约绿豆大小），考虑不患者年龄大、皮肤菲薄有关。
事件导致后果：患者家属以皮损为由，要求我院赔偿其损失。
•医教部：1、心电图是否应对高龄患者实施检查前，告知其风险，如：
吸球有可能损伡皮肤、导片可能过敏、导片粘帖太久撕下可能导致皮损等。从本亊件延伸至全院，是否还存在相关风险未予告知。
2、全院医护人员对高龄患者实施诊疗操作时，在认真仔细的基础上，再认真仔细耐心些。这也是对我院“将心比心，规病尤亲”更深刻贯彻不宣传。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会五、纠纷亊件：理疗后患儿左枕后部头皮烫伤•事件经过：患儿，女，48天，以“咳嗽、鼻塞3天”为主诉入院，诊断考虑急性支气管炎。二2月27日9时巠右前往中医科迚行超短波治疗。治疗后患儿家属収现患儿巠枕部头皮収红，继而出现水泡，大小约2X3cm，极可能为理疗引起的烫伡（理疗机的输出线交叉接触会引起収热；当时中医科病人数相对较多，该理疗为实习生操作，不其操作丌当引起）
•医教部：1、若各部门有卫校实习生戒新迚医师，部门主管戒上级应对其迚行业务培训。
2、同时，应在其操作时迚行有效的督促，评估其是否达到独立操作的程度，防止其操作丌当而引起的纠纷。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会漳州市第三医院2014年第一季度医疗安全（丌良）事件上报
情况说明•
医疗安全（丌良）亊件上报为《患者安全十大目标》中的重要项目，是医院等级评审中的重点内容之一。我院各科医务人员贯彻落实医疗安全（丌良）亊件上报制度较为到位，切实降低了医疗风险，提高诊疗质量。现将我院各临床科室第一季度医疗安全（丌良）亊件上报情况汇总如下：
•骨科
泌外科
3例
神外科
2例•骨伡科
妇产科
普外科
1例•急诊科
内镜室
1例•第一季度共计上报医疗安全（丌良）亊件19例，上报分布请见如上资料。根据我院现行绩效方案，对上报人员迚行奖励，奖励名单如下：
阮汉辉
林寅生
20
陈雯燕
20•
高跃川
陈运红
10
王歆峰
10•
林锦荣
白金伟
10
陈茂顺
10•
吴树鑫
昌能文
10
柳景城
10•
黄权荣
10•
漳州市第三医院医教部•
2014年4月15日
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会
谢谢各位！
医疗不良事件讨论记录范文第16篇
开错手术部位案例11：患者XX,11月16日住进某市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。18日上午，该院医生胡某对患者进行了疝气手术。由于打了_，手术当天患者未觉异常。次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。
原因分析：接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对
胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。
防范措施：应认真做好“三查七对”工作。①入室前查：接病人时根据手术通知单认真查对；入室后查：巡回护士拿病历仔细核对；麻醉前查：巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位；安置体位前查：由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标记；消毒皮肤前查：由手术医生确认病人及手术部位无误。②应核对病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术间号。
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
案例11：向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中，发生大出血，医院便行子宫次切除术。此后，向自感腹部疼痛，经治疗仍不见好转，后经另一医院剖腹探查，发现在剖宫产手术时遗留一盐水垫。
原因分析：术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延误手术。
防范措施
：（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到心中有数，忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同意，不得外借。（2）加强三基培训：掌握各项操作要领，以防
发生由于手术技术不过关而造成的失误。（3）加强思想教育，对工作要有积极认真的态度。
案例22：一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布5块。术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。
讨论：
1、纱带可能在哪些环节丢失？2、配合过程中还应该注意什么？3、可以采取哪些补救措施？教训：1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找”应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士在清点用物时也没发现就使这成了无头案。3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担，精神压力会非
医疗不良事件讨论记录范文第17篇
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《医疗不良事件科内讨论记录及改进措施》
事件名称事件发生科室事件发生时间时间讨论时间事件简要经过：
科室讨论和存在不足：改进措施：科主任签名：第二篇：医疗不良事件奖罚机制及措施雷州宝石康复医院医疗不良事件奖罚机制及措施医疗不良事件的发生，应坚持非惩罚性，主动报告的原则。医院鼓励全体员工主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，医院将严格保密。一、医疗不良事件报告的内容：医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊疗的失误及相关的设施，设备引起的损害等（如：输血、输液、诊疗处置、医技检查、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、服务项目不明或其他等）。按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分别为：潜在不良事件、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害，极重度伤害。其中潜在不良事件是指由于不经间或或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人的身上。
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二、惩奖原则：以奖励为主，为报告者保密为原则（一）奖励1.鼓励自愿报告，对主动报告或对积极提供不良报告的科室给邓表扬。2.对积极提供不良报告的科室给予表扬。3.对定期及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。4.对阻止重大安全事故发生的报告者予50～200元的现金奖励。（二）惩罚1.不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷的，不予处罚。2.不良事件发生后，及时报告，最终形成医纠纷的，处理时视情节重轻，可以酌情减轻处理，扣罚现金50～100元。3.不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚现金100～200元。4.不良事件发生后，不及时报告，最终形成医疗纠纷，处理时视情节重轻加重处罚200～500元。并由医院领导决议处理，结合卫生行政管理规定加以行政处罚。三、整改措施办公室每季度对收集到的不良事件报告进行分析，内部通报处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。附件：医院医疗（安全）不良事件分类
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提供医疗服务时发生的。诊疗处置、医技检查、康复治疗、药物治疗、饮食、运转、门诊、住院、公共服务设施、卫生间、清扫、采集标本或其他服务项目。根据医疗不良事件所属类别的不同，划分为21类内容，涵盖医疗、护理、医技、行政、后勤四大部门。
1.医疗沟通事件。因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
2.病人辨识事件。诊疗过程中的病人或身体部位错误，包括错误诊断，严重漏诊等。
3.医疗处置事件。诊断，治疗，技术操作等引起的不良事件。4.治疗，检查后异物留置体内。5.药物事件：医嘱，处方，调剂，给药，药物不良反应等相关的不良事件（如：错用药、多用药、漏用药、少给药、拿错处方、配伍禁忌等）。6.特殊药品管理事件。病人在院内自行服用或注射管制药品。7.烧烫伤事件。治疗、理疗或其他原因发生的烧、烫伤事件。8.意外事件。包括跌倒、坠床、自残、自杀、失踪、猝死等。9.管路事件。管路滑脱，或出现病人自拔事件。10.院内感染相关事件。可疑特殊感染事件。11.检查，治疗或骨折复位而致神经受损。12.辅助检查问题。包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。13.医疗设备事件：设备故障而导致的不良事件（如：氧气吸入
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装置、吸引装置、电疗装置、康复装置、心电图仪、电解质、生化检测装置、其他医疗装置等）。
14.公共设施事件。医院建筑，通道，其它工作物，天灾，有害物质外泄等相关事件。
15.治安事件。偷窃，骚扰，侵犯，暴力事件。16.伤害事件。言语冲突，身体攻击，自伤等事件。17.病人不满。病人或家属对工作人员不满。18.非预期事件。非预期延长病人的住院时间。19.病人约束事件。不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。20.针扎事件。包括针刺，锐器刺伤等。21.其它事件。非上列之异常事件。雷州宝石康复医院202x年12月8日第三篇：不良事件分析、讨论、持续改进不良事件分析、讨论、持续改进事件类别事件时间、过程改进措施及建议配换药（及时性、准确性）1、202x年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%gs500ml+kcl10ml+胰岛素8uivdrip，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道kcl10ml已加，胰岛素未加药。2、202x年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。
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1、加强责任心。2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。4、认真执行操作规范，加药后及时签名。发放口服药（及时性、准确性）1、202x年6月20日64床出院带药发给34床病人。1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。2、认真执行“三查八对”输液（及时性、准确性、部位外渗）1、202x年5月13日为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。2、202x年6月1日输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。3、202x年7月6日7月4日57床王某医嘱5%gns250ml、欣维，值班护士微机录入5%gs250ml、欣维，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。4、202x年7月10日24床病人医嘱甘露醇q6h，9：00-15：00-21：00-3：00实际到10：10分更换第二代液体时才给病人输上。5、202x年7月20日患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（ns100ml+先舒）未输，患者未能得到及时治疗。
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6、张某常规输液10%gs50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。
7、202x年7月24日1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。
1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体及时签名。2、及时查看输液管路及输液部位情况。3、临时医嘱及时处理到巡视单上。4、当日用药、明日用药明确标示。5、加强对实习学生的培训，认真查对。6、增加医嘱查对次数，除每周两次大查对外，建议科室每天进行医嘱大查对，周一护士长必须参加。注射1、202x年5月10日医嘱vitb1、b12500vgimqd，责任护士从治疗单抄治疗卡时错抄为低分子肝素5000uih，病人怀疑以前并未打此针时才发现用错药，观察病人情况未述不适。1、每天打印注射卡，根据注射卡做各项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。手术准备及交接1、202x年7月5日病人手术做完后未及时计费，夜班统一计费时，因内固定材料较多（三个），计费时少输入一个“0”，导致费用
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少计10倍；第二天查账时发现，立即补记了漏收金额，未造成不良影响。
1、加强责任心，及时计费。2、加强与手术医师的沟通，明确收费项目查对医嘱1、202x年6月20日一病人医嘱为头孢呋辛，护士处理医嘱为头孢呋辛、认真执行医嘱查对制度，加强医嘱自查。管路护理1、202x年6月17日产妇行剖宫产术后第一天，大夫医嘱停导尿，下午交接班时发现没拔尿管。1、及时执行各项医嘱。2、责任护士加强责任心，工作忙时可将当班各项工作按时间顺序一一列出，执行后划掉。压疮202x年6月20日早交班发现病人背部有水泡形成。1、危重患者增加翻身次数、必要时每小时翻身一次；勤观察皮肤、必要时卧气垫床。2、认真执行压疮评估、上报流程，有压疮危险者严格交接班。第四篇：医疗安全不良事件处理措施医疗安全不良事件处理措施职业安全防护措施总则①首先要规范操作行为，培养良好的操作素质，及时处理使用过的锐器，同时要禁止双手回套针帽。②护士静脉穿刺、输血、采血时应戴手套。③建立医院医疗锐器伤登记表，对
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使用锐器物的目的、种类有详细记录。1、医护人员针刺伤的防护。提高防护意识，如果医务人员意外
接触乙肝病毒感染者的血液和体液，或在诊疗时意外刺伤皮肤或黏膜后，应立即检测乙肝表面抗原、乙肝表面抗体和血清转氨酶等，并在3～6个月复查。如该医务人员过去曾接种过乙肝疫苗，且已知乙肝病毒表面抗体阳性，可不进行特殊处理。如未接种乙肝疫苗，或接种过乙肝疫苗，但乙肝病毒表面抗体阴性，或者不清楚，则立即注射乙肝免疫球蛋白200～400iu，同时在另一部位接种1针20ug乙肝疫苗，并于其后1个月时和6个月时分别接种第2次和第3次各20ug乙肝疫苗。因此，医护人员在操作过程中，应严格执行操作常规，安全处理针头，用过的针头及时浸泡消毒，统一销毁。一旦针头刺伤，立即用肥皂和流水冲洗伤口，挤出伤口的血液，并用2％的碘酒、75％的酒精消毒，包扎伤口。
2、手术室护士自我防护。手术室护士经常与患者的血液、体液、污染物及放射线等接触，因此，工作中应注意自我防护。尤其要加强相关知识培训，提高知识水平和自我防护能力。规范操作，正确合理使用防护用具。手术中传递锐器，要严格规范动作，避免传递过程中误伤医生或自己。凡上台参加手术，均应采取皮肤黏膜的自我保护措施。必要时穿防水手术衣，使用x光机时穿铅衣。在进行穿刺、介入性操作时，为每个病人操作完都要更换手套，在为特殊感染者实施手术操作时，必须戴防护眼罩，处理此类器械应穿防护衣。
①接触患者的血液和体液，在进行血管穿刺或介入性操作时应戴
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手套，而且接触每一个患者均应更换手套，操作完毕脱掉手套后均应洗手。②进行特殊感染患者手术操作时，必须戴防护眼罩，处理此类器械时应穿防护服。③被血液或血性液体污染的废料及其他物品，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送至洗衣房消毒或清洗处理。④锐利器具和针头、刀片等用后置于防水耐刺的容器内，再安全运送到有关部门进行无害化处理。⑤环氧乙烷灭菌时，应严格控制空气中环氧乙烷气体的浓度，以防引起中毒。
3、窥镜室医护人员的防护。任何一种消毒剂对人体都有一定影响和危害。工作人员在清洗、消毒内镜时应当穿戴必要的防护用具，如防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。操作人员手部皮肤发生破损，戴双层手套。盛放戊二醛的水槽要加盖，房间要有良好的通风设施，工作人员应戴防护眼镜。被血液或血性液体污染的废料及一次性材料，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送到定点处处理。
4、其他类防护措施①麻醉废气的管理包括加强麻醉废气排污设备及工作人员的自身防护，降低麻醉废气污染。如选用密闭性能好的麻醉机并进行定期检测，防止气源管道漏气；加强工作人员的自身防护，特别是孕期和哺乳期妇女。②噪声预防对科室使用仪器、设备定期进行普查、检修，如对器械台、麻醉机、推车等活动部件上润滑剂，减少异常噪声。
第五篇：护理安全（不良）事件分析讨论记录表护理安全（不良）事件分析讨论记录表
科室：时间：地点：主持人：参加人：
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本月发生例数：例分析讨论（必须有发言人姓名及发言摘要）：改进措施：
内容仅供参考
医疗不良事件讨论记录范文第18篇
信息传递错误医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品管理药品准备错误药品用法皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射周围静脉滴注中心周围静脉滴注外用口服直肠内用药其它用法调配与管理内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调配与管理血液制剂管理其它种类抗肿瘤细胞毒化制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查放射线照射实施输血手术开颅心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入静脉全身麻醉其它产科经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖其它其它处臵血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗针灸按摩其它导管插入中心静脉导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它急救处臵气管插管气管切开心脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处臵其它诊疗门诊急诊住院健康检查其它医疗设施设备人工呼吸机氧气吸入装臵人工心肺机主动脉反博装臵血液净化装臵内窥镜输血器加压泵输液泵注射泵心电图仪超声诊断装臵吸引装臵电疗装臵康复治疗装臵超声聚焦治疗装臵放射线治疗装臵监护仪床边电解质生化检测装臵血气分析装臵其它医疗装臵导管介入中心静脉导管周围静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔口腔义齿根管治疗口腔填充物其它标本采集血标本尿标本便标本痰标本体液标本其它标本检查心电图检查超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查内窥镜上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜医学影像线透视一般摄影断层摄影ctmri血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其它功能检查眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它检查普通体格检查核医学检查糖耐量检查病理检查其它护理气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身清扫床单位测体温更衣排尿排便康复活动搬运转运沐浴其它进食经口进食经胃管道进食经造瘘管道进食其它方式其它情况院内活动离院不归轮椅平车患者物品搬运电梯自动扶梯放射防护其它诊疗记录文件医师记录文件护理记录文件影像记录文件营养记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情同意记录文件患者授权
医疗安全（不良）事件记录本
科室:
年份：
徐州市中心医院
徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告制度及流程
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到_提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于院内发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照_《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、_《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）执行。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。
公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
五、职责（一）医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）??护理部：1、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。2、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（三）??医务处：1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院周会）讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。5、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。六、??医疗安全（不良）事件的上报（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应
立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向相关职能科室报告。
（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程1、??主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应及时进行上报。2、??当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交相关职能科室。（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程????报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至相关职能科室。七、奖惩（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（三）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；医务处从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（四）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，院奖惩委员会将根据情况酌情减免处罚。
医疗安全（不良）事件报告分类
?1?提供何种服务时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊
疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、
住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计
划免疫、服务项目不明、其它2?所报告医疗安全（不良）事件的名称：
信息传递错误药品管理
医师判定意见
护理判定意见
医技判定意见
口头医嘱
书面医嘱
其它方式
口头医嘱传递
书面医嘱传递
其它方式传递
其它信息与传递
药品准备错误
皮下注射
肌肉注射
静脉注射
动脉注射
周围静脉滴注
药品用法
中心周围静脉滴注
直肠内用药
滴眼、滴耳、滴鼻
其它用法
输血手术
调配与管理
输血前检查放射线照射实施输血开颅开胸开腹心脏四肢
内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调配与管理血液制剂管理其它抗肿瘤（细胞毒化）制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它
麻醉产科其它处置
内窥镜下眼耳鼻口腔其它局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖其它血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗
导管插入
急救处置诊疗
针灸按摩其它中心静脉导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它气管插管气管切开心脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处置其它门诊
健康检查
人工呼吸机
氧气吸入装置
人工心肺机
主动脉反博装置
血液净化装置
内窥镜
输血器（加压泵）
医疗设施/设备
输液泵注射泵
除颤装置
心电图仪
超声诊断装置
吸引装置
电疗装置
康复治疗装置
超声聚焦治疗装置
热疗装置
导管/介入
口腔标本采集
放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置中心静脉导管周围静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔义齿根管治疗口腔填充物其它血标本尿标本
检查内窥镜医学影像
便标本痰标本体液标本其它标本??心电图检查超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜X线透视一般摄影
功能检查检查护理
断层摄影CtmRi血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其它眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它普通体格检查核医学检查糖耐量检查病理检查其它气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身清扫床单位测体温
进食其它情况诊疗记录文件
更衣排尿排便康复活动搬运、转运沐浴其它经口进食经胃管道进食经造瘘管道进食其它方式院内活动离院不归轮椅平车患者、物品搬运电梯自动扶梯??放射防护其它医师记录文件护理记录文件
影像记录文件
营养记录文件
康复记录文件
出院与随访记录文件
患者知情同意记录文件
患者授权委托记录文件
病危、病重、死亡通知
住院病历
门诊病历
急诊病历
留观病历
其它记录文件
有，但未执行
诊疗常规/指南/操作规程
有，过时未更新有，更新未培训未建立
3?所报告医疗安全（不良）事件的主要情况：
a)???信息传递与接受
1)?????正确信息，传递与接受错误
2)?????正确信息，信息传递与接受延迟
3)?????正确信息，信息传递与接受不准确
4)?????错误信息/或传递错误
5)?????信息传递与接受其它错误形式b)???治疗1)?????患者选择错误2)?????部位选择错误3)?????器材选择错误4)?????其它选择错误c)???方法/技术1)?????遗忘，未治疗2)?????中止3)?????延期4)?????时间错误5)?????程顺序错误6)?????不必要的治疗7)?????灭菌/消毒错误8)?????体位错误9)?????其它诊疗错误10)????误吸11)????误咽12)????其它d)???药品调剂分发1)?????多给药2)?????少给药3)?????重复发药
4)?????配伍禁忌5)?????发药时机错误6)?????拿错处方7)?????其它8)?????用药速度过快9)?????用药速度过慢10)????其它用药速度错误11)????用法/途经错误12)????取药对象错误13)????用药剂量错误14)????未核对药品15)????其它16)????调剂管理17)????重量错误18)????规格错误19)????包装错误20)????数量错误21)????违规调剂22)????其它23)????与说明书不一致24)????发药时错误告知患者25)????过期药品26)????血液制剂aBo不符合
27)????其它错误28)????异物混入29)????细菌污染30)????混合错误31)????包装破损32)????其它33)????装错药袋34)????药袋破损35)????药袋说明错误36)????药袋无说明37)????药品丢失38)????其它调剂错误e)???输血1)?????输血前检验项目未执行2)?????未输入3)?????血型错误4)?????配型错误5)?????输错患者6)?????放射线照射错误7)?????记录错误8)?????其它f)???器械使用1)?????设置错误
2)?????无电源3)?????条件设置错误4)?????故障5)??????修理状态6)??????停止运行7)??????操作失控8)??????漏电/触电9)??????未接地10)?????未定期检修11)?????未行剂量检测12)?????违反操作规程13)?????其它g)???导管操作1)?????静点滴漏/渗2)?????导管脱落3)?????导管断裂4)?????连接错误5)?????未连接6)?????错误速度7)?????三通方向错误8)?????导管闭塞9)?????导管内异物10)????混入空气
11)????其它h)???医学技术检查1)?????检查人员无资质2)?????患者识别错误3)?????方法/技巧错误4)?????技术不熟练5)?????有禁忌症6)?????无质量控制（室间质评、室内质控）7)?????使用“计量”检测不合格设备8)?????标本采集时机错误9)?????标本采集储存错误10)????采集标本破损11)????采集标本丢失12)????采集标本不合格13)????未抗凝14)????标识错误15)????部位识别错误16)????非医师检查申请单所要求的检查内容17)????试剂管理18)????分析仪器/准备19)????检查仪表/准备20)????图像编码错误21)????信息记录错误
22)????记录信息丢失23)????计算机系统故障24)????结果传递错误25)????结果报告丢失26)????结果未报告27)????造影剂过敏反应28)????患者病情意外变化29)????无应急抢救药械30)????需有医师随同监护而执行31)????未执行“危急值”报告制32)????其它i)???基础护理1)?????摔倒2)?????坠床3)?????误吸4)?????误咽5)?????误食6)?????其它7)?????禁食/禁水医嘱不执行8)?????行动限制医嘱不执行9)?????其它控制医嘱不执行10)????约束固定无医嘱11)????约束固定未告知
12)????约束固定后未做到观察病情13)????其它14)????错误获取15)????延迟16)????遗忘17)????行动在先，未通告18)????其它错误行动19)????患者自带药品?????忘服?????忘注射?????自带药品用完?????带药未告知医师?????其它20)????患者自动出院21)????患者自行留宿院外22)????未告知院方的其它行动j)???营养与饮食1)?????饮食类别错误2)?????未按医嘱用餐3)?????数量错误4)?????未按医嘱禁食5)?????未按医嘱禁水6)?????未按治疗饮食医嘱执行
7)?????肠道内灌注给食错误8)?????其它k)???物品运送1)?????延迟2)?????遗忘3)?????丢失4)?????破损5)?????未按急需急送6)?????品种规格错误7)?????其它l)???放射安全1)?????放射线泄漏2)?????放射性物品丢失3)?????未行防护4)?????误照射5)?????其它m)???诊疗记录1)?????诊疗记录丢失2)?????应记录而未记录3)?????记录内容失实4)?????涂改记录内容5)?????无资质人员书写记录6)?????其它
n)???知情同意
1)?????知情告知不准确
2)?????未行知情告知
3)?????未告知先签字同意
4)?????告知与书面记录不一致
5)?????未行签字同意
6)?????其它
o)???设备设施
1)?????停止运行
2)?????故障
3)?????损坏
4)?????违规操作
5)?????其它
4?与当事人可能相关的因素：
确认不认真
确认错误
没有执行确认程序
观察不仔细
没有进行观察
诊断/判断
经验不足
知识/经验技能/处置
报告/汇报身体状态
判断有误未执行诊疗常规其它知识储备不足应用知识有误应急经验不足其它技术不成熟技术应用有误未经卫生行政部门核准的技术未执行技术操作常规无技术操作常规非授权技术不具备资质其它错误报告报告不准确未报告报告时机不当其它睡眠不足体力不足
心理状态人员配合/协调
连续夜间加班服用镇静剂患病其它过度紧张恐惧同事间不和/纠纷思想不集中工作压力过大家庭不和无意识受到威吓其它医师与护理人员之间配合/协调有误医师与医技人员之间配合/协调有误医师与管理人员之间配合/协调有误医师与后勤人员之间配合/协调有误医师之间配合/协调有误护士与后勤人员之间配合/协调有误护士与医技人员之间配合/协调有误护士之间配合/协调有误医技人员之间配合/协调有误
病历等记录
类似/类同服务状态
口腔与其它人员之间配合/协调有误其它字迹不清识别与判定有误字母大小写不一致缩写符号全院不统一记录方法不统一格式不统一记录遗漏错误记录记录者不具备资格其它患者外观相似、姓名、年龄相同药品外观、名称、缩写、读音相似其它类似/类同当班工作超负荷服务中断夜间值班非当班非本岗位脱离岗位
环境状态医疗设备器材药品
临时替班其它常规工作环境自然灾害状态紧急状态突发事件停电停气低暗照明床边抢救/操作就地抢救/操作其它不合格产品发生故障耗材规格不一致配置错误供品数量不足配发错误错误操作气并错混误用其它药品容器/包装类同
辅助用品
药品外观类同药品缩写类同药品名称类同药品配发错误药品剂量错误药品不良反应药品管理错误未进行核对未告知用法非批准药品自制制剂配伍禁忌药品说明书错误超常规剂量其它不合格产品发生故障耗材规格不一致配置错误供品数量不足配发错误错误操作
环境设备/器材
管理系统错误
电气系统
空调系统
升降电梯
自动扶梯
清洁卫生
通讯系统
消防系统
应急照明
中心气体供应系统
中心负压吸引系统
避雷系统
接地不良
教育与培训
继续教育与培训不足
未接受过继续教育与培训
技能操作训练不足
未接受过技能训练
患者与家属知情同意知情同意工作不规范
未进行知情同意工作
患者与家属理解错误
知情同意对象错误
进行告知人不具备资质
徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表
报告日期：
年月日时分事件发生日期：
年月日时分
患者资料
1.姓名：5.临床诊断：
2.性别：男女3.年龄：
4.诊疗时间：年月日时分
6.在场相关人员或相关科室:不良事件情况7．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它8．不良后果：无有（请写出）_____________________________________________9.事件经过(可另加附页):
不良事件类别：
信息传递错误事件治疗错误事件方法/技术错误事件药物调剂分发错误事件
输血事件设备器械使用事件导管操作事件医疗技术检查事件基础护理事件营养与饮食事件物品运送事件放射安全事件诊疗记录事件知情同意事件非预期事件其它事件：非上列之异常事件
事件等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
导致事件的可能原因：
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：
报告部门：医务处护理部保卫科设备科总务科其他____________职能部门处理记录:
报告人签名：
科室：
医疗不良事件讨论记录范文第19篇
医疗安全〔不良事件记录本
科室:年份：
XX市中心医院
XX市中心医院医疗安全〔不良事件报告制度及流程
医疗安全〔不良事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到_提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全〔不良事件与隐患缺陷的要求,特制定本制度。
一、目的规范医疗安全〔不良事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于院内发生的医疗安全〔不良事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报,不属本医疗安全〔不良事件报告内容之列。三、医疗安全〔不良事件的定义和等级划分〔一定义医疗安全〔不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。〔二等级划分医疗安全〔不良事件按事件的严重程度分4个等级：
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Ⅰ级事件〔警告事件——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件〔不良后果事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件〔未造成后果事件——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件〔隐患事件——由于及时发现错误,但未形成事实。四、医疗安全〔不良事件报告的原则：〔一Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照_《医疗事故处理条例》〔国发[1987]63号、_《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》〔卫医发[2002]206号执行。〔二Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与〔或退出的权利,提供信息报告是报告人〔部门的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示,分享医疗安全信息及其分析结果,用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息,不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、职责〔一医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全〔不良事件,并提出初步的质量改进建议。
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2、相关科室负责落实医疗安全〔不良事件的持续质量改进措施的实施。
〔二护理部：1、对全院上报的护理医疗安全〔不良事件,进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。2、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。〔三医务处：1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全〔不良事件报告表》,并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全〔不良事件,进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。3、将发生频率较高〔每月或数月发生一次的医疗安全〔不良事件汇总,组织相关部门或科室讨论并提出改进建议,必要时上报医疗质量管理委员会〔或院周会讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全〔不良事件报告知识培训。5、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面,给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。六、医疗安全〔不良事件的上报〔一发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全〔不良事件时,医务人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负责人应及时向相关职能科室报告。〔二Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时,应及时进行上报。2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全〔不良事件报告表》,并上交相关职能科室。〔三Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程
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报告人在5个工作日内填报《医疗安全〔不良事件报告表》,并提交至相关职能科室。
七、奖惩〔一以下所有奖惩意见,经医疗质量管理委员会讨论,形成建议,并以院长书记会决议为准。〔二对于主动报告医疗安全〔不良事件的个人,根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进,给予相应的奖励。〔三当事人或科室在医疗安全〔不良事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；医务处从其它途径获知的,虽未对患者造成人身损害,但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。〔四对于已经进行医疗安全〔不良事件报告的医疗缺陷,院奖惩委员会将根据情况酌情减免处罚。
医疗安全〔不良事件报告分类
1提供何种服务时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊
疗〔导管、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住
院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划
免疫、服务项目不明、其它2所报告医疗安全〔不良事件的名称：
信息传递错误
医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递
4/37
药品管理
书面医嘱传递
其它方式传递
其它信息与传递
药品准备错误
皮下注射
肌肉注射
静脉注射
动脉注射
周围静脉滴注
药品用法
中心周围静脉滴注
直肠内用药
滴眼、滴耳、滴鼻
其它用法
内服药调配与管理
外用药调配与管理
调配与管理注射药调配与管理
血液制剂管理
抗肿瘤〔细胞毒化制剂血液制剂
5/37
输血手术麻醉