医疗保健行业发展篇1
生态环境是老年旅游者选择医疗保健旅游目的地的重要参考因素。海南独特的医疗保健资源受世界各地老年人群的亲睐。根据海南医疗保健自然资源具有的不同保健原理及其所适宜的老年人群，对其进行归纳分类，见表1。
二、海南发展老年人医疗保健旅游优势
1.优越的资源禀赋使海南成为开展老年人医疗保健旅游的理想之地海南属于热带海洋性气候，长冬无夏，是国内老年人出游的首选之地。海岛四面环海，森林覆盖率高达61.5%，被誉为“天然大氧吧”。岛内温泉遍布，水中富含对人体有益的矿物质，对老年退行性疾病有显著疗效。完善的旅游接待设施、便利的交通为老年人外出旅游减轻心理负担。海南海制定出一系列对于旅游服务人员素质的管理规定，相关行业服务人员素质显著提高。稳固的旅游硬件及软件设施为海南开展医疗保健旅游提供保障。
2.强有力的政策为海南发展老年人医疗保健旅游保驾护航医疗保健旅游已成为国际旅游岛建设中的一项新型产业。海南省卫生厅在《关于加快海南医疗保健旅游产业发展的意见》中提出海南医疗保健旅游产业未来发展目标：到2015年医疗保健旅游产业初具规模；2020年力争将海南建设成为闻名中外的医疗保健旅游目的地的。2013亚洲博鳌论坛中，国务院正式批复设立我国首个医疗旅游先行区——海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区，予以9大政策扶持。国际医疗旅游先行区，我国现今仅此一家。这一系列政策和举措的推出，为海南发展老年人医疗保健旅游提供了鼓励与支持。
3.“积极老龄化”趋势推动海南开展老年人医疗保健旅游的步伐世界卫生组织（wHo）于1999年提出“积极老龄化”口号，倡导老年人保持健康参与社会活动、提高生活水平，积极地应对老龄化。我国是世界上老年人口最多的国家，60岁以上人口占全世界的五分之一，庞大的“银发消费”市场是旅游业所不能忽视的。老年人除关注自身健康状况外，也愈加重视余暇时间的社会实践活动，“夕阳人群”催生了医疗保健旅游这一“朝阳产业”。“积极老龄化”为海南发展老年人医疗保健旅游业提供了新的契机，又推动国际旅游岛的建设步伐。
三、海南医疗保健旅游发展现状
1.老年旅游群体对海南医疗保健旅游的需求现状在调查中，当问到“海南发展医疗保健旅游需做好哪些工作”，36%老年人认为提高医疗保健技术水平，21%的人认为完善异地医保报销问题，18%的人认为加大开发黎医苗药的医疗保健价值，认为提供多种老年人医疗保健旅游路线选择的占16%，9%的老年人有其他的想法。海南现有医疗保健水平和旅游项目还不能满足老年人的需求，需做好的工作还有很多。当问及“希望在旅游中增添哪些项目”，17%的老年人选择增添食膳调理，44%的老年人选择增设中医医疗保健服务，20%的老年人选择增添医疗体育项目，19%的老年人选择山水观光。海南的旅游业对老年旅游市场开发深度不够，目前尚停留在观光游、休闲游等，医疗保健旅游的推出丰富海南旅游体系。
2.海南老年医疗保健旅游项目建设现状三亚市中医院从2002年开始发展“旅游+中医医疗保健”项目，现正在建设三亚市中医国际疗养院——“旅游+中医保健康复”的花园式疗养院。2009年总医院落户海南三亚，为海南旅游的发展提供最先进的服务、最高端的设备、最规范的管理，并且形成医疗、康复、保健“三位一体”的功能布局，提升海南的医疗保健水平。但海南有关中医医疗保健专业人才以及熟练掌握国际语言的医务人员十分缺乏；医疗人才流动机制不健全；省内医疗机构缺乏国际认证；老年人医疗保健旅游相关法律法规保障还未完善；医疗机构与旅游机构还有待进一步整合。在全球医疗保健旅游市场蓬勃发展的背景下，应积极努力解决目前海南发展老年人医疗保健旅游所面临的困境，逐步完善海南老年人医疗保健旅游的各项保障。
四、海南发展老年人医疗保健旅游的建议
1.利用资源优势，以医疗保健促进旅游，寓旅游于医疗保健海南优质的生态人文医疗保健资源，为打造老年人医疗保健特色旅游创立条件。结合不同资源，对不同体质的老年群体设计医疗保健旅游方案。如依托热带森林资源，针对有心脏病、失眠的老年群体开展天然森林氧吧疗养游；依托温泉资源，针对有皮肤病、关节炎等疾病的老年群体开展温泉保健疗养旅游产品；依托高水平医疗保健康复中心，针对老年人常出现的慢性疾病开展如气功瑜伽、食疗药膳、针灸等。使老年人在治疗、康体、保健、养生的同时，赏心悦目的领略海南岛的阳光沙滩、椰风海韵及人文景观。
2.完善医疗保健旅游信息化服务，多角度推广老年人医疗保健旅游海南医疗保健旅游起步晚，仅三亚的中医医疗保健疗养在俄罗斯和部分国家有一定知名度。通过网络信息完善海南老年人医疗保健旅游是十分有效的。如借鉴新加坡医疗旅游推广平台的发展经验，建立海南国际旅游岛医疗保健旅游官方门户，设立不同语言版本，加大医疗保健旅游宣传；构建海南国际旅游岛老年医疗保健旅游信息化网络体系，加快实现老年医疗保健服务信息管理智能化、公共管理网络化、安全保障一体化；向来岛游客展示中国传统医疗保健技术与海南特色旅游资源结合的魅力，扩大海南的医疗保健旅游在国际的影响。
3.建立相关辅助机构，促进医疗、保健和旅游的有机结合海南发展医疗保健旅游除需要医疗保健机构与旅游机构积极配合外，还需要其他相关组织的推动、规范、管理和监督。可借鉴台湾在省旅游委下设立专门扶持机构，监管机构，并成立老年人医疗保健旅游协会，制定行业管理规范，协助政府推出相关的产业扶持；同时增进医疗保健旅游行业之间相互了解和信息交流；通过医疗改革使海南与更多的地区实行异地医疗报销制度；出台保障老年人旅游权益的相关举措，多方位全面促进海南发展老年人医疗保健旅游业，并保持该行业的积极、健康发展。
4.加强医疗体育在医疗保健旅游中的推广，全面提升老年人医疗保健旅游医疗体育是一种医疗性质的体育活动，包括医疗体操、医疗运动和适应性体育活动等，是老年慢性疾病有效的、经济的康复途径。老年人通过参加医疗体育活动，可增强体力，改善心、肺等器官的功能。根据来琼的老年旅游者体质情况，向其传授中华养生保健气功，并合理安排锻炼时间、活动内容、运动强度以及准备活动与整理活动，对其进行医务监督，加强老年人慢性疾病的防治、提高老年人健康水平，全面提升老年人医疗保健旅游的发展。
医疗保健行业发展篇2
保险业和医疗服务行业具有天然互补优势
保险业投资医疗机构，可以实现多方互利共赢。一方面，保险业可以为医疗机构发展提供资金，改进服务条件和技术水平，增强竞争实力。同时，保险公司也可以通过定点就医等措施，将保险客户介绍给合作医疗机构，提升合作医疗机构的影响力。另一方面，保险公司可借助医疗机构搭建健康保险的医疗服务网络，向客户提供就医、体检、健康教育和预防保健等一系列的健康服务，满足客户多层次的健康保障需求。同时，保险公司还可以通过与医院共享客户信息和医疗数据，开发有针对性的健康保险产品，有效规避客户的道德风险和逆向选择现象，降低健康保险经营风险。此外，保险公司还可以分享医疗机构经营收益。
世界各国保险公司，尤其是以经营健康保险为主的保险公司普遍投资医疗机构，“医”、“保”双方形成密切的合作关系。美国最大的健康管理公司联合健健康集团旗下既有健康保险公司，也有医院和护理服务公司，保险公司和医院之间存在着股权、协议等多层次的合作关系。我国台湾地区全民健保改革后，私立医院迅速发展，公立医院数量不断减少，目前公立医院数量仅占医院总数的16%，多种投资主体设立的私立医院数量占比为84%，其中保险公司投资和参股的医院占相当大比例。
从“小政府、大社会”的政府改革方向和“政事分开、管办分离”的公立医院改革要求来看，二者都鼓励包括保险资金在内的社会资本投资、参股医疗机构。一是可以建立多渠道、长期可持续的卫生投融资机制，缓解长期以来我国卫生资源投入不足的矛盾，满足卫生事业和医疗机构的长远发展需求，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求；二是可以建立权责明晰、效益约束型的卫生投资机制，减少对政府投资的依赖，减轻财政压力，减少政府投资效益低下、浪费严重的问题；三是可以形成合理的多元办医结构，完善医疗服务体系，形成医疗服务竞争机制，提升医疗服务质量和效率；四是有助于转变政府职能，实现政府职能归位，需要交给市场做的交给市场做，政府集中精力做好卫生事业发展规划、市场准入、业务监管和公共服务等工作。此外，社会资本也可以分享卫生事业发展的成果。
有效的健康管理和健康干预
可以降低医疗费用
近年来，发达国家在卫生保障领域普遍引入管理式医疗，推行健康管理，加强健康干预，这对于提升公民健康水平、减少疾病发生、控制医疗费用上涨起到了重要作用。管理式医疗的核心是医疗服务的付费者（保险机构）参与对医疗机构服务过程的监督，关键在于保险机构与医疗机构共享利益、共担风险，共同控制不当医疗费用支出。管理式医疗重塑了医院的盈利模式，从过去通过扩大医疗费用提升收入，转为降低医疗费用提升收入。
本世纪以来，美国商业健康保险完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型，目前传统费用报销型健康保险产品市场占比不到2%，管理式医疗产品市场占比在90%以上。管理式医疗将健康管理和健康维护纳
入健康保险服务，加强了“医保”合作和对医疗行为的管控，有效促进了医疗资源的合理使用，减缓医疗费用快速上涨的趋势。
2008～2012年，美国医疗卫生费用总支出基本稳定在2.5万亿～2.6万亿美元，没有出现大幅度增长。
推动经济结构转型，盘活巨额存量资金
健康服务业具有较高的成长性和反经济周期特点，能吸收大量社会就业。许多国家把健康服务业作为“战略产业”和“支柱产业”给予重点支持。目前，健康及相关产业股票的市值约占全球证券市场总市值的13%左右，具有举足轻重的地位。在美国，健康服务业是第一大产业，涵盖健康保险、医疗服务和生物制药等领域，占GDp比重超过17.5%，其产值和就业人数远远超过汽车、军工、计算机信息等产业。加拿大、日本等发达国家健康服务业占GDp比重也超过10%，成为推动国民经济发展的巨大动力。
医疗保健行业发展篇3
关键词：“互联网+”医疗健康产业发展现状路径
一、相关概念界定
（一）医疗健康产业的概念
狭义的医疗健康产业指医药产销及医疗服务自接相关的产业活动，总体分医药工业和医药服务，其中，医药工业包含五大子行业，医药服务包含医药商业、研发外包、医疗服务。
广义的医疗健康产业则是指维护健康、修复健康、促进健康的产品生产、服务提供及信息传播等活动的总和。大健康产业由医疗性健康服务和非医疗性健康服务两大部分构成，已形成了四大基本产业群体：以医疗服务机构为主体的医疗产业，以药品、医疗器械以及其他医疗耗材产销为主体的医药产业，以保健食品、健康产品产销为主体的保健品产业，以个性化健康检测评估、咨询服务、调理康复、保障促进等为主体的健康管理服务产业。与此同时，我国大健康产业的产业链已经逐步完善，新兴业态正在不断涌现。健康领域新兴产业包括养老产业、医疗旅游、营养保健产品研发制造、高端医疗器械研发制造等。
（二）“互联网+医疗”产生的背景
随着“十三五”规划“健康中国”战略的提出，健康医疗产业正被越来越多的人关注。事实上，从全球范围看，医疗健康产业正处于快速发展阶段。而伴随着我国经济水平的不断提高，广大民众对医疗健康的重视程度也日渐提升，中国的医疗健康产业开始进入高速发展时期。
我国庞大的人口总量和社会日趋老龄化也为医疗健康产业提供了极具潜力的市场。而新一代信息技术、互联网应用的普及以及生命科学领域研究和临床应用等的不断突破，则在提升医疗水平和健康管理能力、提供技术保障的同时也给医疗健康产业带来新的变革，医疗器械、养老服务、医药电商和移动医疗等产业迎来新的发展机遇。
（三）医疗健康产业在互联网时代面临的发展机遇
一是政府引导发展。“十二五”以来，我国卫生事业得到快速发展，居民疾病经济负担进一步减轻，国民健康水平总体上处于中高收入国家水平。“十二五”期间政府也大力引导医疗健康产业的发展，出台了一系列相关政策文件促进医疗健康产业的发展。党的十八届五中全会公报中也明确指出：“十三五”期间将“推进健康中国建设”。
二是健康产业需求巨大。从发展形势来看，未来我国居民收入水平仍将保持上升走势，消费能力不断增强。同时，我国居民健康意识在不断提高，对健康服务的消费意愿也日益增强，居民收入的增加和健康意识的日渐增强共同催生了巨大的健康市场
三是人口老龄化。在老龄人口中，空巢老人、失能老人、慢性病老人等医护需求高的群体占据较大比例，人口老龄化对医疗健康产业来说是一个巨大的市场空间和利润增长点。在医疗器械方面来说，针对老年人的家庭病床护理、老年康复中心的各种器材、保健器材等都是医疗健康产业今后的发展方向：在食品方面来说，针对老年人的保健品、营养食品等也是健康产业发展的重要方向之一
二、“互联网+医疗”在大健康领域的作用
随着移动互联网、大数据、云计算等多领域技术与医疗领域跨界融合，新兴技术与新服务模式快速渗透到包括预防、诊断、治疗等在内的医疗各个环节，给人们就医习惯、就医方式等带来重大变化。
（一）有利于优化医疗资源配置
在线咨询和远程医疗借助互联网实现有限医疗资源的跨时空配置，突破了传统的现场服务模式，使医疗资源匾乏得以缓解。在线健康咨询服务可有效解决患者看病无序现象，通过建立疾病数据库和整合医生资源，将需要到医院就诊的患者导诊到相应的部门。在远程医疗方而，可在医院内部和医院之间联网实时共享相关信息，有望改善医疗资源配置不合理的困局，充分利用稀缺的医疗资源。
（二）重塑医院服务流程，提高医疗服务效率
医院通过移动应用增强与患者的实时互动，有利于完善医疗服务环节。提高医疗服务效率。医院通过开发手机app软件，将预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询等传统服务全部在移动互联网实现。患者通过移动应用可实现自助旌拧⒚耪锖妥航煞选⒓觳楹突验报告查询、专家排班等信息查询及满意度评价等，不仅解决了挂号、候诊、缴费时间长和就诊时间短等问题，而且增强了获取服务的便利性，提升了满意度。
（三）有利于慢性病患者的管理和合理就医，实现分级诊疗
大医院的拥堵很大程度上卡在了慢性病这一领域。通过互联网技术手段对慢病群体进行管理，包括可穿戴设备，远程医疗等技术手段，可合理分流患者，实现分级诊疗。单从互联网医疗角度出发。拥有大量、优质的医疗资源仅仅是分级诊疗的基础性资源，提高医生接诊效率的模式才是关键，慢性病管理可以有效利用互联网医疗的大数据优势，实现分级诊疗。
三、“互联网+”背景下我国医疗健康产业发展现状
在“互联网+”蓬勃发展的当下.医药电商和移动医疗无疑成为互联网与医疗健康产业相结合的典型代表，既是国家政策大力扶持的重点，也代表了未来产业发展的方向，更是当下资本市场的投资热点。“互联网+”的时代已经到来，在为大众提供便捷服务的同时，医药电商和移动医疗也给传统医疗健康行业带来新的发展契机，市场前景值得期待。
而得益于日益增长的消费需求，医疗器械行业已逐渐成为医疗健康产业中一个较为独立的分支，市场潜力巨大。有相关专家指出，医疗器械是医疗健康产业的重要组成部分，中国医疗器械市场规模已超过千亿元，是促进中国经济发展的重要产业。
不过，与发达国家相比，中国医疗器械行业还有着巨大的提升空间，但同时也面临着低端产品产能过剩、高端医疗设备发展不足的困境。我国医疗器械行业普遍存在企业规模小、产品处于产业中低端环节，与全球龙头企业相比还有较大差距等问题，未来发展高附加值产品、推动高端医疗设备的国产化将成为国内产业发展的重点。
再以养老服务产业来说，自2000年开始我国已步入老龄型社会，人口老龄化程度不断加深，随着中国老龄化程度不断加重，与此同时，养老服务产业也迎来了新的发展空间和投资机遇。
不过，当前我国养老服务产业尚处于起步阶段，存在配套服务设施不足、服务体系不健全、观念不到位、资金供应不足等一系列问题。为此，我们应借鉴国内外成功的模式和经验，加快发展养老服务业，不断满足老年人持续增长的养老服务需求，有利于保障和改善民生，促进社会和谐，推进经济社会持续健康发展。
四、健康医疗产业的未来发展路径
（一）医疗健康+养老
2015年11月国务院转发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，全面部署进一步推进医疗卫生与养老服务相结合，鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。国家大力提倡医养融合，就是为了使老有所养，老有所医。“楼上养老，楼下看病”的医养结合模式优化了社会资源的配置，提高了养老院的入住率，同时也减轻医院病床的压力，使老人足不出户也能得到诊疗和护理的服务。发展医养结合，强调的就是医疗和养老的有机衔接和融合发展，一方面可以优化医疗资源的使用效率，将集中在大医院或者长期在大医院住院的老年人逐步引导到康复医院、护理院或者有医疗服务能力的医养结合机构，从一定程度上缓解大型综合性医疗机构的压力：另一方面，通过支持养老机构设立医疗机构等措施，让一些有医疗护理需求的老人根据健康情况和自身l件在医养结合机构中接受服务同时，加强对居家养老、社区养老的老年人提供所需的基本健康管理服务，逐步建立起“治疗在大医院，康复和护理在医养结合机构或养老机构”的综合连续的服务模式。
（二）医疗保健器械家用化
根据9073养老模式来看，今后的养老模式主要是社区养老，97%的老人都会通过社区居家来养老，国家也提倡社区养老，要把医疗健康与养老相结合，未来的医疗器械向家用化发展是健康医疗产业发展的一大趋势。家用医疗保健器械产品实际上是一种普及化的小型医疗保健器械，具有一定预防、诊断、保健、治疗、辅助治疗、康复等作用，这种产品适合于家庭及老年人家居使用。家用医疗器械操作方便简单、安全可控，方便实用，特别是对于一些有老年慢性病患者的家庭更是不可或缺。随着生话水平与生话质量的提高，人们越来越注重自我保健，家用治疗仪、家用检测器械、家庭护理器具、家庭保健器械、健康远程监控预警、家庭医疗康复器具等各种自动、半自动的电子家用医疗器械今后也将成为普通居民家庭消费的一部分。
医疗保健行业发展篇4
【论文摘要】本文在对澳大利亚医疗保障体系分析的基础上，通过运用实证研究的方法对澳大利亚政府促进商业健康保险发展的三次政策调整做了深入研究。在此基础上提出我国全民医保背景下商业健康保险的定位与发展思路。
澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、最好的国家之一，1910年开始建立社会福利制度。目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地，社会福利种类多样而且齐全，公民从出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津贴。在医疗福利方面，澳大利亚实行全民医疗保健制度，所有公民都必须参加医疗保险。并可免费在公立医疗机构获得基本医疗服务。这样高的医疗保障福利并没有阻碍澳大利亚商业健康保险的发展，有44，9％的澳大利亚人购买了商业健康保险。当前我国正在建立覆盖全体公民的医疗保障体系，即“全民医保”，在这样的背景下，如何对我国商业健康保险进行定位并促进其健康发展?澳大利亚的经验值得我们借鉴。
一、澳大利亚的医疗保障制度简介
澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门，以及私立健康机构和私人医疗卫生从业者共同组成。
澳大利亚实行的是全民医疗保险制度．1973年颁布的《健康保险法》规定，每个公民都有享受同等机会的医疗保险．每个居民都必须参加医疗保险，所有居民均可免费在公立医院得到基本医疗服务。澳大利亚于1984年2月建立了全民健康保险制度(medicare)，通过全民健康保险制度和各州的医疗卫生计戈0，全体澳大利亚公民均可享受公立医院的免费医疗服务和全科医生服务。全民健康保险基金一部分来源于1，5％收入税，占20％，其余80％来源于．政府的拨款。目前个人收入税比例为：年收入在5万元澳币以内为1．5％；年收入在5万元澳币以上的为2．5％(不参加私立保险者)；收入低于一定标准者免征健康保险收入税。基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”。国家为病人支付的费用包括：在公立医院的看病费、手术费、住院(包括药品和饮食)费，不包括的费用有：牙科、理疗和按摩治疗、救护车服务等等。结账方式通常情况是，开业医生和医院与政府管理的全民保险基金统一结账。参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证(medicarecard)，病人只需刷卡而不需要付现金。根据澳大利亚有关法律规定．医院和诊所不能向病人卖药，因此，同时实行“药品补贴计划”(pbs)，政府每年公布一次pbs的药品目录，凡退休者和领取社会救济者(包括子女)在购pbs范围内药品时，不管药品实际价格多少，每张处方付费2．6澳元．当年支出超过135．2澳元时，可领取一张免费卡，凭卡在当年免费购药。对其余人(包括不参加医疗保险的人)每处方付费16澳元，不足16澳元按实际药价支付，当年药费支出超过312．3澳元时可申请优惠卡，当年购药时每处方只付2．6澳元。此外，全民健康保险还担负着在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。全民健康保险负责负担这些费用的85％。
私人健康保险是全民健康保险的重要补充。虽然澳大利亚实行全民医疗保险，但由于《健康保险法》明文规定，在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。因此，在澳大利亚，大约有44．9％的居民同时购买私人医疗保险。私人保险形式有两种：一是单人保险；一是家庭保险。私人医疗保险只提供医院服务，既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身份就医，但可选择医生和优先住院，政府负责支付75％的费用。其余由私人健康保险负责。澳大利亚私立医院的床位约占所有医院床位的四分之一。私立医院的开业医生为患者提供大多数无须住院的治疗，他们与领薪医生一道，为患者提供多种医疗服务。参加商业健康保险的澳大利亚人除了可以报销投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等全民健康保险不予报销的项目。如一年未使用私立健康保险基金者，还可获得奖励。联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。
二、澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持
伴随着澳大利亚全民医疗保健政策的逐步完善，与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展。作为全民医疗保健政策的必要补充，其辅助作用也日益得到体现。澳大利亚的商业健康保险起步于上个世纪九十年代。从1997年到2001年，澳大利亚商业健康保险经历了三个主要发展阶段：私人健康保险激励方案(theprivatehealthinsuranceincentivesscheme，以下简称phiis)、私人健康保险激励法案(theprivatehealthinsurancein，cen~vesact，以下简称phiia)和终生健康保险计划(lifetime]tealthcover，以下简称lthc)。改革之前，参加商业健康保险的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％参加商业健康保险。政策改革提高了商业保险的参保率，四年之后，也就是2001年，参保人数增加了400万，参保率达到了45％。在这三个改革阶段的实施过程中，政府的作用无疑是促进商业健康保险发展的主要原因。政策采取了一系列相应的激励措施与政策，并根据实施情况即时进行政策调整，促进了澳大利亚商业健康保险的发展。
在第一个改革阶段，即1997年7月份到1999年1月份实施的私人健康保险激励方案(phiis)，国家制定了三项具体的激励措施。该政策针对不同的收入群体分别采取不同的规定：人均年收入在3．5万澳元或者家庭年收入在7万澳元以下的个人，政府会每年给予25～125澳元不等的补贴，用以支付私人健康保险费用；人均年收入在3．5 5万澳元或者家庭年收入在7万澳元以上的个人，政府不再给予补贴；人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在l0万澳元以上的个人，如果不参加商业健康保险则对其征收1％的医疗附加税。
在第二个改革阶段，即1999年1月份到2000年7月份实施的私人健康保险激励法案(phiia)，国家制定了两项具体的激励措施。不管收人为多少，政府每年给予30％的补贴来支付私人健康保险费用；对高收人群体，即人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在10万澳元以上的个人，国家仍然收取1％的医疗附加税。
在第三个改革阶段，即2000年7月份开始实施的终生健康保险计划(lthc)，用来提高私人健康保险的参保率。为了改善风险曲线，确保成员参保的连续性，国家制定了四项具体的激励措施。30岁之前或者在1999年7月到2000年7月期间参加商业健康保险的个人，政府终生给予低额健康保险津贴；在2000年7月，年龄为30岁或者以上的个人国家每年补贴2％的保费，直到补贴至保费的70％这个最高值为止；个人一旦参加了终生健康保险计划(lthc)，将有24个月的停交医疗附加税期，24个月之后该人之前交纳的医疗附加税将以每年2％的额度逐年累积到该人的家庭津贴里；1934年7月之前出生的人可以免除医疗附加税，政府还增加了对澳大利亚老年人的保费补贴：65岁以上的老人可获得35％补贴，70岁以上的为40％。之前参加私人健康保险激励法案(phiia)的人仍然按照原有规定实施。
通过以上三个阶段的改革措施与相关的政策扶持，澳大利亚的商业健康保险取得了较大的发展，具体表现在参加私人健康保险的人数、比例的增加以及年龄结构与性别比例的优化。
首先，参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加。据澳大利亚私人健康保险管理委员会(phiac)和澳大利亚统计局(abs)的数据，在改革之前的1997年约有776万人参加商业健康保险，约占总人口的29．7％，到2001年这一数字达到1176万人，占总人口比例约为45％，增长了15．3％。在政策实施的短短四年时间里取得了明显的成果。
其次，参保者的年龄结构与性别比例得到了优化。根据澳大利亚私人健康保险管理委员会(phiac)和澳大利亚统计局(abs)的不完全统计，55岁以下的参保人数占总人口比例增长了16．6％；55—64岁男性女性均增长了14％；65—74岁男性增长了7％，女性增长了5％；75岁及以上男性增长了1．4％，女性增长了2．2％。
澳大利亚居民愿意参加私人健康保险的原因：一是政府给补贴，提高了个人缴费的使用效率，激励个人缴费；二是认为参加了健康保险更有安全感，可以解除很多后顾之忧。特别是老年人，其身体状况决定了承担医疗费用的应急成本会很高；三是认为参加了健康保险可以自由选择医生、避免等候期、服务质量好。但是也有一部分居民至今还没参加，他们不参加的原因：一是认为参加健康保险的费用高；二是认为制度没有统一，改革频繁，没有信誉保证；三是认为已经有公共医疗保障，没必要参加私人健康保险；四是有很少一部分人认为身体很好．没必要参加。
三、“全民医保”背景下的商业健康保险定位
澳大利亚的全民医疗保障制度将所有人纳入一个体系中，在这个体系内没有城市居民与乡村居民之分，没有公务人员与非公务人员之分，更没有公务人员之间的等级之分。在这个体系外，也没有一个由国家公共医疗资源建立的，为特殊群体服务的医疗保障体系。全体人民都在同一个医疗保障制度体系内，享受统一标准的医疗服务及同等的医疗保障待遇。在经历两年多的反复研讨和论证后，我国的新医改方案即将浮出水面。尽管医改方案的设计达十个版本之多，但在医疗保障制度构建上有一项基本原则是达成共识的，即政府须加大财政投入力度，努力打造覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。在此指导思想下，截至2007年末，城镇职工基本医疗保险已经覆盖1．7亿人，7．3亿多农民参加了新型农村合作医疗，针对城镇非从业人员的居民基本医疗保险的试点也从今年开始在317个城市全面铺开。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样，因此所实施的医保模式也不完全一样。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民统一的健康保险，而我国人口众多，经济还不富裕，实行的是针对不同群体分别设计的医疗保险，但是也基本实现了全覆盖，所以全民医保是我们改革的价值取向。在这个意义上说，我国和澳大利亚有相似之处。因此，澳大利亚在全民健康保险制度下的商业健康保险定位和政策对我们全民医保模式下的商业健康保险政策设计具有借鉴意义。
在一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例一般为30％左右。2006年我国的这一占比为8．81％；2005年我国医疗费用支出7400多亿元，同年商业保险支出仅18多亿元，个人负担的医疗费用约5800亿元，医疗费用缺口为78．37％；同年商业健康保险提供的医疗费用支出仅占全国医疗费用支出的3％，个人自付部分的6％。现实表明，我国商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会发展的需要，大力发展商业健康保险是构建和谐社会的必然选择，全面推进商业健康保险制度创新是大力发展商业健康保险的必由之路。
我国商业健康保险的发展存在着一系列的障碍。首先，在整个医疗保障体中，商业健康保险的定位长期以来处于辅助、附属的地位，从制度层面来看，商业健康保险只是作为社会基本医疗保险的补充，没有成为国家医疗保障体系的组成部分。在推行全民医保之前，我国商业健康保险的定位是作为城镇职工医疗保险的补充来设计的，但是新型农村合作医疗制度的推行和城镇居民医疗保险的建立，使得商业健康保险的空间逐步缩小。其次，政府未能统筹考虑社会医疗保险和商业健康保险的协调发展，城镇职工基本医疗社会保险和商业健康保险的定位不清，导致的直接结果是商业健康保险可操作的市场空间小，难以充分满足保险经营大数法则的要求，从城镇职工基本医疗保险参保对象看，它基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源，他们有相当的固定收入，年龄结构也比较理想，而商业保险公司只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群，风险明显偏高。第三，社保机构强制推出企业大额补充医疗保险，商业保险失去了在健全多层次医疗保障体系中本应由商业健康保险来经营的补充医疗保险。
因此，需要借鉴澳大利亚的经验，对我国商业健康保险进行重新定位。国务院《关于促进保险业改革发展的若干意见》明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分，这是我们对商业健康保险定位的基础。作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有的作用。这是我们对商业健康保险的基本定位。为此，．整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平，在这样一个分析框架下来寻求促进商业健康保险发展的政策思路。
四、促进我国商业健康保险发展的政策措施
澳大利亚在社会医疗保险全覆盖的基础上，商业健康保险也得到了很好的发展，这主要得益于政府对商业健康保险的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保险的同时，为商业健康保险的发展留出了足够的空间。同时，及时进行改革和政策调整，通过政策激励，使商业健康保险得到了快速发展，参保率不断上高。政府鼓励人们在使用社会医疗保险作为主要保障的同时也参加商业健康保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。我国可以借鉴澳大利亚的经验，采取以下商业健康保险发展的政策措施：
1．在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度，重新分配目前医院财政补贴的流向。商业健康保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量解决，政府应该调整干预方向，保证现有的医院能够为受保障人群提供充足的医疗服务的同时，发展高水平的私立医院。公立医院主要负责基本医疗，费用由社会医疗保险资金支付。私立医院的费用由商业健康保险支付。
2．促进社会医疗保险与商业健康保险的协调发展，有效处理公平与效率问题。国家提供的社会医疗保险要与经济发展水平、财政负担能力相适应，主要为中低收入群体提供基本的医疗保障需求，重点体现社会公平，努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制的作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决，充分体现不同经济收入水平参保者的权利与义务对等的效率问题。政府可以将大额医疗保险强制从社保机构剥离，交给商业健康保险公司来经营，同时发挥商业健康保险对基本医疗保险拾遗补缺的作用，理论上讲，可以用商业健康保险报销基本医疗保险起付线以下、封顶线以上和介于两者之间需要参保人个人负担的比例。但是为了避免基本医疗保险的共付机制遭到破坏，对于基本医疗保险中需要个人负担的部分，商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。
医疗保健行业发展篇5
【论文摘要】本文在对澳大利亚医疗保障体系分析的基础上，通过运用实证研究的方法对澳大利亚政府促进商业健康保险发展的三次政策调整做了深入研究。在此基础上提出我国全民医保背景下商业健康保险的定位与发展思路。
澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、最好的国家之一，1910年开始建立社会福利制度。目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地，社会福利种类多样而且齐全，公民从出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津贴。在医疗福利方面，澳大利亚实行全民医疗保健制度，所有公民都必须参加医疗保险。并可免费在公立医疗机构获得基本医疗服务。这样高的医疗保障福利并没有阻碍澳大利亚商业健康保险的发展，有44，9％的澳大利亚人购买了商业健康保险。当前我国正在建立覆盖全体公民的医疗保障体系，即“全民医保”，在这样的背景下，如何对我国商业健康保险进行定位并促进其健康发展?澳大利亚的经验值得我们借鉴。
一、澳大利亚的医疗保障制度简介
澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门，以及私立健康机构和私人医疗卫生从业者共同组成。
澳大利亚实行的是全民医疗保险制度．1973年颁布的《健康保险法》规定，每个公民都有享受同等机会的医疗保险．每个居民都必须参加医疗保险，所有居民均可免费在公立医院得到基本医疗服务。澳大利亚于1984年2月建立了全民健康保险制度(medicare)，通过全民健康保险制度和各州的医疗卫生计戈0，全体澳大利亚公民均可享受公立医院的免费医疗服务和全科医生服务。全民健康保险基金一部分来源于1，5％收入税，占20％，其余80％来源于．政府的拨款。目前个人收入税比例为：年收入在5万元澳币以内为1．5％；年收入在5万元澳币以上的为2．5％(不参加私立保险者)；收入低于一定标准者免征健康保险收入税。基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”。国家为病人支付的费用包括：在公立医院的看病费、手术费、住院(包括药品和饮食)费，不包括的费用有：牙科、理疗和按摩治疗、救护车服务等等。结账方式通常情况是，开业医生和医院与政府管理的全民保险基金统一结账。参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证(medicareCard)，病人只需刷卡而不需要付现金。根据澳大利亚有关法律规定．医院和诊所不能向病人卖药，因此，同时实行“药品补贴计划”(pBS)，政府每年公布一次pBS的药品目录，凡退休者和领取社会救济者(包括子女)在购pBS范围内药品时，不管药品实际价格多少，每张处方付费2．6澳元．当年支出超过135．2澳元时，可领取一张免费卡，凭卡在当年免费购药。对其余人(包括不参加医疗保险的人)每处方付费16澳元，不足16澳元按实际药价支付，当年药费支出超过312．3澳元时可申请优惠卡，当年购药时每处方只付2．6澳元。此外，全民健康保险还担负着在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。全民健康保险负责负担这些费用的85％。
私人健康保险是全民健康保险的重要补充。虽然澳大利亚实行全民医疗保险，但由于《健康保险法》明文规定，在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。因此，在澳大利亚，大约有44．9％的居民同时购买私人医疗保险。私人保险形式有两种：一是单人保险；一是家庭保险。私人医疗保险只提供医院服务，既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身份就医，但可选择医生和优先住院，政府负责支付75％的费用。其余由私人健康保险负责。澳大利亚私立医院的床位约占所有医院床位的四分之一。私立医院的开业医生为患者提供大多数无须住院的治疗，他们与领薪医生一道，为患者提供多种医疗服务。参加商业健康保险的澳大利亚人除了可以报销投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等全民健康保险不予报销的项目。如一年未使用私立健康保险基金者，还可获得奖励。联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。
二、澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持
伴随着澳大利亚全民医疗保健政策的逐步完善，与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展。作为全民医疗保健政策的必要补充，其辅助作用也日益得到体现。澳大利亚的商业健康保险起步于上个世纪九十年代。从1997年到2001年，澳大利亚商业健康保险经历了三个主要发展阶段：私人健康保险激励方案(theprivateHealthinsuranceincentivesScheme，以下简称pHiiS)、私人健康保险激励法案(theprivateHealthinsurancein，cen~vesact，以下简称pHiia)和终生健康保险计划(Lifetime]tealthCover，以下简称LtHC)。改革之前，参加商业健康保险的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％参加商业健康保险。政策改革提高了商业保险的参保率，四年之后，也就是2001年，参保人数增加了400万，参保率达到了45％。在这三个改革阶段的实施过程中，政府的作用无疑是促进商业健康保险发展的主要原因。政策采取了一系列相应的激励措施与政策，并根据实施情况即时进行政策调整，促进了澳大利亚商业健康保险的发展。
在第一个改革阶段，即1997年7月份到1999年1月份实施的私人健康保险激励方案(pHiiS)，国家制定了三项具体的激励措施。该政策针对不同的收入群体分别采取不同的规定：人均年收入在3．5万澳元或者家庭年收入在7万澳元以下的个人，政府会每年给予25～125澳元不等的补贴，用以支付私人健康保险费用；人均年收入在3．55万澳元或者家庭年收入在7万澳元以上的个人，政府不再给予补贴；人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在l0万澳元以上的个人，如果不参加商业健康保险则对其征收1％的医疗附加税。
在第二个改革阶段，即1999年1月份到2000年7月份实施的私人健康保险激励法案(pHiia)，国家制定了两项具体的激励措施。不管收人为多少，政府每年给予30％的补贴来支付私人健康保险费用；对高收人群体，即人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在10万澳元以上的个人，国家仍然收取1％的医疗附加税。
在第三个改革阶段，即2000年7月份开始实施的终生健康保险计划(LtHC)，用来提高私人健康保险的参保率。为了改善风险曲线，确保成员参保的连续性，国家制定了四项具体的激励措施。30岁之前或者在1999年7月到2000年7月期间参加商业健康保险的个人，政府终生给予低额健康保险津贴；在2000年7月，年龄为30岁或者以上的个人国家每年补贴2％的保费，直到补贴至保费的70％这个最高值为止；个人一旦参加了终生健康保险计划(LtHC)，将有24个月的停交医疗附加税期，24个月之后该人之前交纳的医疗附加税将以每年2％的额度逐年累积到该人的家庭津贴里；1934年7月之前出生的人可以免除医疗附加税，政府还增加了对澳大利亚老年人的保费补贴：65岁以上的老人可获得35％补贴，70岁以上的为40％。之前参加私人健康保险激励法案(pHiia)的人仍然按照原有规定实施。
通过以上三个阶段的改革措施与相关的政策扶持，澳大利亚的商业健康保险取得了较大的发展，具体表现在参加私人健康保险的人数、比例的增加以及年龄结构与性别比例的优化。
首先，参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加。据澳大利亚私人健康保险管理委员会(pHiaC)和澳大利亚统计局(aBS)的数据，在改革之前的1997年约有776万人参加商业健康保险，约占总人口的29．7％，到2001年这一数字达到1176万人，占总人口比例约为45％，增长了15．3％。在政策实施的短短四年时间里取得了明显的成果。
其次，参保者的年龄结构与性别比例得到了优化。根据澳大利亚私人健康保险管理委员会(pHiaC)和澳大利亚统计局(aBS)的不完全统计，55岁以下的参保人数占总人口比例增长了16．6％；55—64岁男性女性均增长了14％；65—74岁男性增长了7％，女性增长了5％；75岁及以上男性增长了1．4％，女性增长了2．2％。
澳大利亚居民愿意参加私人健康保险的原因：一是政府给补贴，提高了个人缴费的使用效率，激励个人缴费；二是认为参加了健康保险更有安全感，可以解除很多后顾之忧。特别是老年人，其身体状况决定了承担医疗费用的应急成本会很高；三是认为参加了健康保险可以自由选择医生、避免等候期、服务质量好。但是也有一部分居民至今还没参加，他们不参加的原因：一是认为参加健康保险的费用高；二是认为制度没有统一，改革频繁，没有信誉保证；三是认为已经有公共医疗保障，没必要参加私人健康保险；四是有很少一部分人认为身体很好．没必要参加。
三、“全民医保”背景下的商业健康保险定位
澳大利亚的全民医疗保障制度将所有人纳入一个体系中，在这个体系内没有城市居民与乡村居民之分，没有公务人员与非公务人员之分，更没有公务人员之间的等级之分。在这个体系外，也没有一个由国家公共医疗资源建立的，为特殊群体服务的医疗保障体系。全体人民都在同一个医疗保障制度体系内，享受统一标准的医疗服务及同等的医疗保障待遇。在经历两年多的反复研讨和论证后，我国的新医改方案即将浮出水面。尽管医改方案的设计达十个版本之多，但在医疗保障制度构建上有一项基本原则是达成共识的，即政府须加大财政投入力度，努力打造覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。在此指导思想下，截至2007年末，城镇职工基本医疗保险已经覆盖1．7亿人，7．3亿多农民参加了新型农村合作医疗，针对城镇非从业人员的居民基本医疗保险的试点也从今年开始在317个城市全面铺开。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样，因此所实施的医保模式也不完全一样。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民统一的健康保险，而我国人口众多，经济还不富裕，实行的是针对不同群体分别设计的医疗保险，但是也基本实现了全覆盖，所以全民医保是我们改革的价值取向。在这个意义上说，我国和澳大利亚有相似之处。因此，澳大利亚在全民健康保险制度下的商业健康保险定位和政策对我们全民医保模式下的商业健康保险政策设计具有借鉴意义。
在一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例一般为30％左右。2006年我国的这一占比为8．81％；2005年我国医疗费用支出7400多亿元，同年商业保险支出仅18多亿元，个人负担的医疗费用约5800亿元，医疗费用缺口为78．37％；同年商业健康保险提供的医疗费用支出仅占全国医疗费用支出的3％，个人自付部分的6％。现实表明，我国商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会发展的需要，大力发展商业健康保险是构建和谐社会的必然选择，全面推进商业健康保险制度创新是大力发展商业健康保险的必由之路。
我国商业健康保险的发展存在着一系列的障碍。首先，在整个医疗保障体中，商业健康保险的定位长期以来处于辅助、附属的地位，从制度层面来看，商业健康保险只是作为社会基本医疗保险的补充，没有成为国家医疗保障体系的组成部分。在推行全民医保之前，我国商业健康保险的定位是作为城镇职工医疗保险的补充来设计的，但是新型农村合作医疗制度的推行和城镇居民医疗保险的建立，使得商业健康保险的空间逐步缩小。其次，政府未能统筹考虑社会医疗保险和商业健康保险的协调发展，城镇职工基本医疗社会保险和商业健康保险的定位不清，导致的直接结果是商业健康保险可操作的市场空间小，难以充分满足保险经营大数法则的要求，从城镇职工基本医疗保险参保对象看，它基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源，他们有相当的固定收入，年龄结构也比较理想，而商业保险公司只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群，风险明显偏高。第三，社保机构强制推出企业大额补充医疗保险，商业保险失去了在健全多层次医疗保障体系中本应由商业健康保险来经营的补充医疗保险。
因此，需要借鉴澳大利亚的经验，对我国商业健康保险进行重新定位。国务院《关于促进保险业改革发展的若干意见》明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分，这是我们对商业健康保险定位的基础。作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有的作用。这是我们对商业健康保险的基本定位。为此，．整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平，在这样一个分析框架下来寻求促进商业健康保险发展的政策思路。
四、促进我国商业健康保险发展的政策措施
澳大利亚在社会医疗保险全覆盖的基础上，商业健康保险也得到了很好的发展，这主要得益于政府对商业健康保险的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保险的同时，为商业健康保险的发展留出了足够的空间。同时，及时进行改革和政策调整，通过政策激励，使商业健康保险得到了快速发展，参保率不断上高。政府鼓励人们在使用社会医疗保险作为主要保障的同时也参加商业健康保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。我国可以借鉴澳大利亚的经验，采取以下商业健康保险发展的政策措施：
1．在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度，重新分配目前医院财政补贴的流向。商业健康保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量解决，政府应该调整干预方向，保证现有的医院能够为受保障人群提供充足的医疗服务的同时，发展高水平的私立医院。公立医院主要负责基本医疗，费用由社会医疗保险资金支付。私立医院的费用由商业健康保险支付。
2．促进社会医疗保险与商业健康保险的协调发展，有效处理公平与效率问题。国家提供的社会医疗保险要与经济发展水平、财政负担能力相适应，主要为中低收入群体提供基本的医疗保障需求，重点体现社会公平，努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制的作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决，充分体现不同经济收入水平参保者的权利与义务对等的效率问题。政府可以将大额医疗保险强制从社保机构剥离，交给商业健康保险公司来经营，同时发挥商业健康保险对基本医疗保险拾遗补缺的作用，理论上讲，可以用商业健康保险报销基本医疗保险起付线以下、封顶线以上和介于两者之间需要参保人个人负担的比例。但是为了避免基本医疗保险的共付机制遭到破坏，对于基本医疗保险中需要个人负担的部分，商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。
医疗保健行业发展篇6
问：您能否介绍一下《办法》出台的背景？
答：商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，关系到广大人民群众的健康和幸福。当前，健康保险发展面临难得的历史机遇。党中央、国务院高度重视保险工作，多次对健康保险的发展做重要指示。在前不久下发的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（国发[2006]23号）中明确提出:“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”。与此同时，中国保监会十分重视商业健康保险的发展，取得了一定成就，为下一步的发展奠定了良好的基础，这主要表现在：一是覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长。据统计，健康保险保费收入2002年以来年均增速为37％，2005年实现保费收入312亿元，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，健康保险保费收入193.73亿元，同比增长21.23%。二是市场主体不断增加，市场体系不断完善。截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。三是产品供给日益丰富。健康保险产品近千种，不仅包括医疗费用补偿型、住院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险和长期护理保险等风险保障产品，还开展了健康管理服务，2005年，全国健康保险业务的赔款与给付支出108亿元，对缓解“看病贵”、“看病难”起到积极作用。如中国人寿“两康”产品自开办以来累计赔付约42亿元，尤其深受农村群众的欢迎。四是积极服务于医疗保障体系建设，保险业的影响和地位不断提升。保险公司开办城镇职工补充医疗保险、贫困居民重大疾病保险
并参与农村新型合作医疗试点工作。2006年上半年，5家商业保险公司在8个省（区）的62个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1874万人，试点地区平均参保率为86%。
但总体而言，健康保险处于发展的初级阶段，存在整体规模小、专业化程度低、产品同质化现象突出、医疗保险风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题，与全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的要求不相适应，与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融一体化和全面对外开放的新形势不相适应。
健康保险独特的风险特征对专业化经营提出了较高的要求，需要制定专门的监管法规。同时，为了防止因经营健康保险主体不同而导致监管尺度不一，影响监管效果，也需要统一的业务监管办法。为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，我们从2005年初就开始起草《健康保险管理办法》，经过一年半的时间和反复征求业内外意见，在近期获得通过，由中国保监会吴定富主席签发颁布实施。
问：如何评价《办法》出台对规范和促进我国健康保险发展的重要意义？
答：《办法》是我国保险业第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章，对于促进健康保险专业化发展、推动产品创新、规范市场行为、保护被保险人权益和改善外部环境，都具有十分重要的意义。主要体现在：
一是《办法》对健康保险业务经营做出全面而系统的规范，从产品类型、经营条件、产品设计、产品销售、精算和再保险等方面确立了我国健康保险经营的基本制度，将极大地提高我国健康保险经营的规范化和标准化程度。二是《办法》凸现了专业化经营理念，要求经营健康保险的公司建立健康保险业务单独核算制度以及功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统等，对进一步推动我国健康保险的专业化经营有着重要的促进作用。三是《办法》强化了保险公司在健康保险产品设计和销售等方面的责任，突出了对消费者权益的保护，也有利于产品创新。四是统一了包括专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等健康保险业务的监管尺度。五是加强了保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，注重商业健康保险与社会基本医疗保险的衔接，有利于改善健康保险的经营环境。
问：《办法》在起草过程中体现了什么样的指导原则？
答：主要遵循三项原则：一是规范健康保险市场行为，促进保险业诚信建设，最大限度地保障被保险人权益；二是促进健康保险专业化经营，推进产品创新，改善健康保险经营环境；三是与现有规章制度有机衔接，包括与《人身保险产品定名规则》、《人身保险产品精算规定》、《保险公司非寿险业务准备金管理办法》等规章基本保持一致，力求对专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等所有经营主体实现监管尺度的统一。
问：《办法》主要包括哪些内容？
答：《办法》从经营、产品、销售、精算和再保险等方面，对健康保险的经营行为做出规范，对保险公司的违规经营行为所要承担的法律责任做出明确规定。《办法》共分为八章五十三条，主要内容包括：健康保险的基本类型；健康保险经营主体范围和条件，保险公司与医疗服务机构合作的行为规范；短期健康保险、长期健康保险和团体健康保险的产品管理制度；保险公司在销售健康保险产品过程中的义务和禁止；健康保险精算报告制度，以及各种准备金要求；对健康保险再保险业务的原则规定；对违反经营管理、产品管理、投保人保护等相关行为的处罚措施；《办法》实施时间等。
问：《办法》在促进专业化经营方面，制定了哪些具体举措？
答：十六大以来，中国保监会大力推动健康保险专业化经营理念，得到业界的广泛认同。2002年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营。2004年中国保监会批准人保健康等5家专业健康保险公司筹建，2005年4家专业健康保险公司先后开业，新公司专注于健康保险业务，积极探索健康保险专业化经营模式。《办法》的出台是中国保监会促进健康保险专业化经营的延续，《办法》在促进专业化经营方面的具体举措有：
一是规范了健康保险专业化经营的基本条件。《办法》明确了经营健康保险业务应当具备的基本条件，包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度，作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度，作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等。
二是进一步推进了产品专业化。《办法》规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任；长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。
三是进一步推动健康保险专业化队伍的建设。《办法》要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员，应当对从业人员进行专业培训。
问：《办法》在促进产品创新方面，制定了哪些具体举措？
答：促进产品创新是《办法》的宗旨之一，主要体现在三个方面：1.增加了市场潜力巨大、在国外早已存在的护理保险，完善了产品形态。《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四种基本类型。与2000年颁布的《人身保险产品定名暂行办法》相比，《办法》增加了护理保险，并将原“收入保障保险”调整为“失能收入损失保险”，突出了“失能”这一健康相关因素。同时，修订了医疗保险的定义，明确了医疗保险“以约定医疗行为的发生为给付保险金条件”，使之包含费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，更准确地体现了医疗保险的特点。《办法》还规定，健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，根据主要责任确定产品类型。2.突出体现了健康保险的地域性、个性化要求，支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。在短期个人健康保险方面，《办法》允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上，在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。在短期团体健康保险方面，《办法》允许保险公司根据投保团体的具体情况，对保险金额、除外责任等产品参数进行调整，从而调整产品条款和费率。3.突出医疗保险产品的创新。要求保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
问：《办法》在促进保险公司与医疗服务机构的合作方面出台了哪些举措？
答：由于医疗保险涉及保险公司、投保人和医疗服务机构三个方面，一方面，病患者都希望得到最好的治疗，诊疗需求几乎是无限大;另一方面，由于治疗的专业性，医生和病患者之间存在严重信息不对称，诊疗行为主要是由供方，即医院和医生决定。因此，医疗保险很容易在医疗机构的诱导和病人的无限需求下，增加不必要、不合理的医疗费用，使保险公司实际赔付率将大大提高。可以说，医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点。为了解决这个问题，《办法》主要出台了以下三项措施：
一是在经营条件上，要求保险公司具备相对独立的健康保险信息管理系统，配备具有相关专业知识核保人员和核赔人员，对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训，这样为保险公司与医疗服务机构的合作提供了最基本的条件。
二是在服务网络上，保险公司可以建立指定医疗服务机构网络。《办法》规定，保险公司可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。并要求保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。
三是在医疗服务管理方面，保险公司应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。
问：《办法》在哪些方面体现了对消费者的保护？
答：针对健康保险产品专业性强、消费者容易受误导等特点，为了促使健康保险产品贴近市场实际，切实满足广大被保险人的实际需要，《办法》在产品设计、销售管理等方面突出了对消费者的保护。具体体现在：
一是强化了对保险公司销售健康保险产品时的保单信息披露义务，要求保险公司书面告知投保条件、保险责任、责任免除、定点医院、费率调整等内容，并用清晰易懂的语言，解释投保人关于保险、医疗和疾病专业术语的询问。
二是规定了保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在产品条款中设置不合理的或者把违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
三是规定保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同，或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
四是规定保险公司不得在医疗机构场所内销售健康保险产品，也不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品，以避免投保人受医疗机构场所或者医护人员的不正当影响，而购买自己并不需要的健康保险产品。
五是规定保险公司指定的医疗服务机构网络应当符合方便被保险人、合理管理医疗成本的原则。
六是规定保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。
七是要求保险公司在销售费用补偿型个人医疗保险产品实行100%回访。《办法》规定，保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。
摘自保监会网站
相关链接：健康保险
所谓健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
医疗保健行业发展篇7
1执法现况
1.1母婴保健专项技术服务的执业要求
根据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》、《上海市母婴保健条例》、《上海市母婴保健专项技术及人类辅助生殖技术服务管理办法》、《上海市节育手术和终止妊娠技术服务基本标准》等法律法规的要求，开展母婴保健专项技术服务应取得医疗机构所在地的区级卫生行政部门核发的《母婴保健技术服务执业许可证》（《许可证》），每年须校验，从业人员应为妇产科医师并取得执业所在地的区级卫生行政部门核发的相关项目的《母婴保健技术考核合格证书》（《合格证书》），每3年须验证。
1.2区内医疗机构母婴保健技术开展情况
区内共有33家医疗机构取得《许可证》可开展节育手术和终止妊娠技术，其中三级综合性医疗机构1家，二级综合性医疗机构5家，二级专科医疗机构1家，一级综合性医疗机构26家。2006年监督检查和校验审查发现，2家取得《许可证》的一级医疗机构已不开展母婴保健专项技术服务；1家二级医疗机构及1家三级医疗机构使用未取得《合格证书》的妇产科医师从事节育手术和终止妊娠技术；7家医疗机构手术量达不到规定要求。
1.3未经核准擅自开展母婴保健技术查处情况
区内共有11家综合性民营医院，均由于未取得《许可证》，不能开展节育手术和终止妊娠技术。但在2006年内共受理该类民营医疗机构未经核准擅自开展母婴保健技术的投诉举报6起，涉及5家综合性民营医院，立案处罚4家。
2存在问题及原因
2.1核准的医疗机构工作量不达标
由于街镇合并导致有些一级医疗机构重组或合并，使得原各持有《许可证》的2家医疗机构仅在一处开展节育手术和终止妊娠技术。另有农村地区因房屋动迁，人口迁移，使得原有一些乡镇卫生院完成不了每年200例的手术量。2.2擅自开展母婴保健专项技术服务
区内综合性民营医疗机构中，妇科大多为主要临床科室，硬件投入相对较大，医师配置相对较多，在日常的诊疗活动中也吸引了不少病人，但均无资质开展母婴保健专项技术服务。由于手术设备简单、操作容易、外来人口就医意识等原因，有的民营医疗机构在利益的驱动下擅自开展母婴保健技术。由于处所隐蔽且在非工作时间开展服务，查处较困难,估计实际发生数大于查处数。
2.3法制意识淡漠
检查中发现医疗机构的管理人员对医师应持有有效《合格证书》从事母婴保健专项技术服务还不甚了解，有些妇产科执业医师特别是来自外省市的医师，认为持有外省市卫生行政部门颁发的《合格证书》就可在上海市开展母婴保健技术，更有甚者以为该类手术是最基本的妇产科手术，人人都有资格做。由此可见，医疗机构管理人员和执业医师对卫生法律法规学习不够，造成医疗机构或医师的执业行为不规范。
3建议与对策
3.1放宽准入标准
《上海市母婴保健专项技术及人类辅助生殖技术服务管理办法》第八条、第九条中规定，节育手术和终止妊娠技术原则上均纳入政府办基本医疗服务主体框架内，对2005―2007年的设置布点实行拆一补一，动态调整。民营医疗机构为非政府办医疗服务，故均无资格开展母婴保健专项技术。但是在执法中发现，有些经核准取得《许可证》的医疗机构不开展服务或服务量达不到要求。建议在区内服务点数不变的情况下，拿出一定名额对民营医疗机构开放，并引入竞争机制。
3.2树立诚信体系
医疗机构应加强内部管理，定期组织管理人员及医疗执业人员进行相关法律法规的培训，从而增强法制意识，做到依法行医。民营医疗机构应按照核准的项目开展医疗服务，不得擅自开展母婴保健专项技术，在规范执业的同时树立诚信，以利在今后的竞争中获得优势。
3.3严惩无证行医
医疗保健行业发展篇8
[关键词]健康保障体系，商业健康保险，主体地位，对策
一、现阶段我国健康保障体系基本现状及其国际比较
表1与图1直观地展示出我国自改革开放以来医疗卫生总支出的变动情况，从中可以看到，卫生总费用一直保持着较快的增长速度，在1990—2005年十五年间，基本上每五年卫生总费用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，卫生总费用增长了近两倍。
这里特别要关注的，是卫生总费用的结构变化。从表1、图1与图2中我们看到的一个显著事实是：曾经占据卫生总费用绝大部分比例的政府预算卫生支出和社会卫生支出两项占比明显下降，而居民个人现金卫生支出的占比则显著上升。
这样的健康保障体系结构显然是不合理的，由此会引致一系列经济与社会问题。由于健康医疗支出具有很大的不可预知性，当个人在健康保障方面需要承受很重的经济负担时，不可避免地会加重心理压力而致使不敢或慎于消费，这种行为一旦成为一种普遍的社会现象，其结果便是社会总需求不足，并由此对经济增长形成抑制影响。另一方面，当一笔大额健康医疗支出成为当事者无法回避的现实时，其结果很可能导致当事人因病致贫或因病返贫，这对社会稳定及和谐社会构建无疑会形成负面影响。
改革和完善健康保障体系是世界各国都面对过的重大课题，为此也进行过多方面探索，一个共同经验是，很多国家通过发展商业健康保险，使商业健康保险成为该国健康保障体系中的重要支柱之一。从表2我们看到，一些发达国家如瑞士、法国和荷兰等，商业健康保险的普及率已达到覆盖全部人口的高水平，美国也达到80%的高普及率；这些国家商业医疗保险占医疗卫生总支出的比重多数都在10%以上(瑞士和澳大利亚略低，但也在5%以上)，美国和乌拉圭更是超过35%。与此形成对照的是，尽管自本世纪来，我国商业健康保险占卫生总费用的比例有了较快增长，但始终没有超过4%的水平，最近几年一直在3%左右的水平徘徊。与国外相比，我国商业健康保险显然还存在着很大发展空间。
完善我国健康保障体系可以借鉴国外经验，以发展商业健康保险来减轻居民个人健康费用负担。但是，目前我国商业健康保险发展还很不充分，商业健康保险占卫生总费用的比例还很低，商业健康保险的发展潜力巨大。据麦肯锡咨询公司研究预测，至2008年，我国健康保险市场有1500亿～3000亿元的规模。而事实上，我国至2007年健康保险费收入仅为384.17亿元。一方面是巨大的商业健康保险潜在需求，另一方面是相对滞缓的商业健康保险供给。造成这种状况的根源，就在于商业健康保险在健康保障体系中缺乏主体地位并由此导致发展不足，由此也阻碍了商业健康险在国家健康保障体系中作用的发挥。
二、商业健康保险在健康保障体系中主体地位的缺失及其后果
我国的商业健康保险至今还游离在健康保障体系之外，由此也导致很多不良后果。
1、主体地位欠缺使商业健康保险无法有效控制医疗成本，导致产品开发受限。
医疗服务是一个垄断性很强的行业。首先是技术型壁垒，从事医疗服务工作的人员，第一步需要接受规定的教育、培训和实习，真正从业后，还需要考取职业资格证书，所以一般人无法轻易进入到医疗服务行业。由于高度的技术垄断性，人们无法确知医疗服务者提供的医疗服务是否恰当，是否存在过度医疗。除技术垄断外，我国医疗行业还存在人为的垄断风险。这导致医疗费用一直居高不下，而垄断利益则不断膨胀。于是，一方面，健康保险的赔付率节节上升；另一方面，商业健康保险人对开发其他老百姓有需求的健康产品反而望而却步，大大影响了商业健康保险作用的发挥。
2、主体地位欠缺使商业健康保险无法有效调控医疗资源。
我国一方面存在医疗机构规模上的垄断，目前绝大多数医院为全民或集体所有，私营、中外合资等形式的医疗机构所占无几。另一方面还存在政策垄断，我国基本医疗保险的受理单位一般局限于全民或集体所有医疗机构，所以这些医疗机构具有政策法令上的天然优势。同时，目前我国对某些行业进入医疗行业仍然有限制，比如现有法律就不允许商业保险人投资医院。在种种限制下，商业健康保险人无法有效调控医疗资源，无法与医疗机构结成真正的利益共同体，无法在事先、事中和事后对医疗服务进行全方位的监督、审核和检查，保险人因此也无法有效控制风险，这些因素都导致保险人运营商业健康保险的不确定性和成本大大提高。主体地位的欠缺使保险人很难突破现有医疗体系来有效规避原有的医疗风险、重新合理配置医疗资源、名正言顺地为老百姓安排健康保障，这给商业保险发挥健康保障作用带来了阻碍。
3、主体地位的欠缺使商业健康保险无法获得政策法令鼓励和支持。
虽然老百姓对商业健康保险有一定需求，但潜在需求要转变为现实购买力，还必须有可支配收入的支持。另一方面，保险产品毕竟属于非渴求商品，很多人不会自行主动购买，有时需要外界因素的激励或强制。很多国家，如美国、瑞士、澳大利亚等，都通过制定法律，要求符合规定的国民必须购买相应的商业健康保险。为此，很多国家出台了各种鼓励购买商业健康保险的优惠措施，如美国对雇主为雇员、个人或自由职业者等购买商业健康保险制定了各自的税收减免优惠措施，并以强制性法令的形式推动商业健康保险开展业务。政府优惠政策的推出，一方面增加了购买商业保险的吸引力，同时也提高了民众的购买能力，能有效促进商业健康保险的推广。我国当前的状况是，国家只对企业职工补充医疗保险作出了相应规定，除此之外，再无其他对于基本医疗保险之外的健康保险的政策规定。而企业职工补充医疗也并非强制性要求，且很多补充医疗计划是由社保机构来承办，无助于健康保险发挥有效作用。
4、法律法令的空白增加了商业健康保险解决信息不对称问题的难度。
信息不对称是保险业永远的难题，特别对健康保险来说，逆选择和道德风险带来的困扰尤其大。总的来看，保险人往往处于不利地位，一方面，由于主体地位缺乏使保险人对相关医疗服务开展全面调查和审核非常困难，另一方面，在利用保险合同保护自己利益时，也因为保险法对健康保险相关规定的空缺而使保险人利益受到损害。我国的《保险法》对健康保险投保人未尽告知义务的处理并没有明文条款。尽管判例法系国家通过保险判例规定投保人负有健康状况告知的义务，但我国是成文法系国家，保险人引鉴国外判例未必能为法庭所接受，法庭最后可能作出有利于投保人的判决，保险人以法律手段化解信息不对称问题的意图也因此可能受挫。
三、建立商业健康保险主体地位的对策建议
1、国家通盘考虑健康保障需求，以立法形式推动商业保险进入健康保障体系。
从国际经验看，很多国家往往通过立法形式并采取具体措施来借助商业健康保险力量建设国家健康保障体系。第一种实现方式是，规定国民必须购买相应的健康保险。如美国的《健康维持组织法》(theHealthmaintenanceorganizationactof1973)要求确保雇员有可自行选择参加健康维持组织的权利；德国规定所有公民都必须参加健康保险，其中约有20%的高收入或自雇家庭选择商业保险公司提供的健康保险；1996年瑞士实施强制性健康保险，并要求保险公司一旦承保要保证续保，商业保险人同时为高收入者提供补充健康保险。第二种实现方式是，制定优惠的税收政策鼓励民众购买健康保险。如美国对雇主为雇员购买团体健康保险、自由职业者以及其他个人为自身购买健康保险都予以税收减免，对经营健康保险业务的保险公司采用较低的营业税税率，对健康险本身给予税收减免等优惠政策；澳大利亚政府对民众的私人健康保险费给予折扣优惠，而对没有购买私人健康保险的高收入者则实施加征1%医疗保健税的惩罚措施；瑞士的健康保险费用可享受税务减免，同时，地方政府通过提供收入补贴来帮助低收入者购买强制健康保险。借鉴国际经验，我国商业健康保险进入国家健康保障体系，也需要由政府力量来推动。一方面，政府应采取立法措施来确立商业保险人在国家健康保障体系的合法地位；另一方面，需制定切实的税收优惠政策来推动商业健康保险发展。
2、国家适当开放医疗资源，鼓励商业保险人合理调配医疗资源。
健康保险如果不与医疗服务提供者的利益关联起来并对其形成一定制约，很难将医疗费用增长控制在合理范围之内。为此，很多美国商业健康保险人发起并逐步建立起以控制医疗服务提供者行为和实施预付款制度为主要内容的健康维持组织(Healthmaintenanceorganization，Hmo)，实践下来取得了较好成效。Hmo的成功经验概括起来，主要有两点。其一是政府的大力支持。1971年，美国政府宣布将建立健康维持组织作为“国家卫生事业的战略方针”来推动；1973年，尼克松总统签署的《健康维持组织法》规定在经济上支持健康维持组织的发展。其二是Hmo具有调控医疗服务提供者及其行为的能力。Hmo拥有自己的医生、诊所或医院，Hmo的医生主要是初级保健医生，Hmo可对其医生雇员进行合理合法的监督管理；Hmo还与医师团体或独立开业医师或独立开业协会签订协议，无论采取哪种形式的医疗服务，Hmo都有明确的就诊制度，严格控制投保人的就医行为和医师的治疗行为，比如投保户只能去Hmo指定的医院或医生处看病，如要选择医生，需要承担较高的自负额，所有的医疗需求必须先咨询初级保健医生，如果初级保健医生认为有必要才转给专科医生，而专科医生的很多医疗方案还需征得保险公司的同意。我国商业健康保险要获得良性发展，控制医疗成本是首先要考虑的问题。而要解决这个难题，可以借鉴Hmo的做法，允许保险人合法利用医疗资源。为此，建议政府部门出台相应政策，鼓励医疗机构与健康保险人开展合作，并通过适当方式将目前相对分散、力量单薄的健康保险人联合起来，以增强健康保险人同医疗机构展开磋商的能力。同时，为真正实现商业健康保险人对医疗服务的监督和管理，还需解决保险机构投资医疗行业的法律障碍。
3、商业健康保险人提高风险控制技术，创造自身的主体地位。
健康保障体系要顺利和持续运行，有赖于成熟的医疗风险控制技术。目前，世界各国较多采用的医疗风险控制技术是相关诊断人群收费标准(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根据年龄、性别和治疗费用等因素划分每一相关诊断群，将每一相关诊断群的病情分级确定其平均医疗成本，制定相应的付费标准。另有一种费用控制方法是资源基础性相对价值计量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根据医疗行为使用的资源成本来确认每个医生或医疗服务提供者提供服务的相对价值。挂号费、诊疗费和医师职业责任保险费构成资源基础性因素，这些因素被转化成相对价值单位后再乘上每年更新的转换系数就成为应该向医疗服务提供者支付的金额，这个金额还根据不同地区进行调整。美国医疗照顾制度(medicare)和几乎所有的健康维护组织(Hmos)都采用了这种方法。我国目前面临着严峻的医疗费用控制问题，尤其需要提升这方面的技术。商业健康保险应积极配合、支持风险控制和激励机制方面的研究，从整合医疗信息开始，深入研究相关控制医疗和就医行为的技术，改变医疗机构在定价上的垄断权，并建立有效的就医行为监督机制，提高整个健康保障体系的运行效率。藉此，商业健康保险将逐步创立和体现其在国家健康保障体系中的主体地位，不断促进自身发展。
医疗保健行业发展篇9
关键词：健康保险医疗保险健康保险监管
健康保险是世界各国普遍采用的防御疾病风险的主要方式，也是许多国家医疗保障体系的组成部分，但由于历史和国情的不同，各国的医疗保障制度也各具特色，商业健康保险发展也不尽相同。本文分析比较了各国商业健康保险的发展情况，从差异中寻找一些共性，对各国商业健康保险发展模式作出归纳和总结。
各国健康保险医疗保障制度类别分析
目前国际比较认可的医疗保险制度可以概括为商业医疗保险制度、国家医疗保险制度、社会医疗保险制度和储蓄医疗保险制度四种。
（一）商业医疗保险模式
商业医疗保险模式是一种医疗费用主要由商业保险公司支付的保险模式。美国是采用商业医疗保险模式的代表国家，从整体上看，美国医疗体制以私营为主，医疗消费以个人为主。在资金来源方面，美国采取的是双渠道模式，即由雇主和雇员共同缴纳，雇主缴纳大部分的同时，雇员本人也要承担一部分，政府主要提供其他医疗服务的余额补助，医疗保险组织向医疗服务机构支付就医发生的医疗费用。这种模式有利于形成竞争机制，促进医生和医院服务态度的改善，但其医疗保险费用开支大，费用增长过高，使受保人负担较重，造成许多无雇主人员看病困难，导致其因病致贫。
（二）国家医疗保险模式
国家医疗保险模式是国家为全民低收费或免费提供医疗保险的模式。它以税收的形式进行资金筹集，医疗服务机构或个人的医疗费用由国家财政预算拨款。英国、瑞典和东欧等国家是采用这种模式的主要代表。英国医疗保险制度最突出的优点是全民保障，90.0%以上的居民依靠国家卫生服务体制享受医疗保健，其医疗费用84.9%来自政府税收，11.5%来自社会保险基金，个人负担仅占2.9%。但该模式削弱了市场机制在卫生资源方面的调节作用，导致政府财政负担逐年增加，卫生机构效率低下，健康保障水平停滞不前，医疗负担较重。
（三）社会医疗保险模式
依托“第三方支付”组织的社会医疗保险模式是一种依法设立的医疗保险机构。该模式最早在德国建立，法定医疗保险作为其主要形式，在德国的覆盖率达到了90%。德国的医保缴费基数设有封顶线和保底线，并依据个人收入的多少缴纳保险费用，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。德国的医疗保险模式被认为是比较成功的，并被许多国家模仿和学习。但存在医疗浪费严重，医疗成本过高，病人择保择医的自由程度太高等问题，政府需要予以重视。
（四）储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险模式是一种政府出面，强制要求雇主和雇员向公积金管理机构进行缴费，并建立一个储蓄账户来支付整个家庭的医疗费用的医疗保险形式。储蓄医疗保险账户以家庭为单位进行缴纳，其中的保险金也只能用于本家庭成员，缺乏社会公平性。新加坡是这一模式的代表国家，有薪金收入的新加坡公民按月缴纳的中央公积金，作为医疗保险储蓄，每个成员都拥有普通、医疗和特别三个账户。缴交率为40%，其中30%归普通账户，6%归医疗储蓄账户，4%归入特别账户。该模式能较好控制和监督医疗保险基金，减少资源浪费，但存在公平性差问题。
各国商业健康保险在医疗保障体系中发挥的作用分析
（一）首要型
首要型商业健康保险为广大居民提供基本健康保障，是主流医疗保障制度。首要型健康保险一般存在于公共医疗保障体系未实现全民覆盖的国家，一部分居民未加入任何公共医疗保障体系，商业健康保险在医疗保障制度中处于主导或平行地位。美国是发达国家中唯一没有提供“全民医保”的国家，它只对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等群众提供公共保险计划，而其他人的医疗保障完全由市场解决。据美国统计局报告，2008年，美国有2.01亿人参加了商业健康保险，而政府的健康保险计划仅覆盖了0.87亿人。2009年，“财富五百强”中，美国商业健康保险占据五个席位，其中美国联合健康集团公司（UnitedHealthGroup）以811亿美元的销售收入，排名第71位。
（二）替代型
替代型商业健康保险提供公立保险的替代产品，缓解了公立医疗机构的压力。“替代型”模式（也称“双重保险”）在国家卫生服务保障模式的欧盟国家中非常流行，如英国、意大利、葡萄牙和西班牙等，以英国为代表国家。1948年，英国开始实现国家卫生服务保障模式，其福利性医疗保障覆盖全体国民。但这种模式的医院服务效率低、医务人员工作积极性不高、医疗服务等候时间较长。因此使得高收入人群转向私营医疗服务，并通过购买商业健康保险的方式来转移医疗风险。英国人拥有商业健康保险的人从1979年的约300万人上升至2007年的约726万人。目前，英国有45家商业健康保险公司，提供种类繁多的医疗保障计划，包括私人医疗保险、重大疾病保险、失能收入损失保险、长期护理保险、海外保险、旅游健康保险等。
（三）增补型
增补型商业健康保险在满足本国居民多样化的医疗保障需求方面发挥积极作用。增补型健康保险是为法定医疗保险的除外项目或者不保障的项目提供全部或部分保障。例如，视力矫正、牙医、整形、长期看护、康复保健、豪华住院服务等。补偿水平因国家不同而不同。有些国家的政府规定商业健康保险不能覆盖公共保险所提供的医疗保障范围，如奥地利、日本不允许对药品费用需方分担补充保险覆盖，而比利时和匈牙利则只允许非营利性补充保险覆盖。因此，这些国家的保险公司只能重点发展增补型健康保险，这种模式的代表国家是加拿大。几乎加拿大所有省份都有法例及规例，禁止或设法阻止保险公司就公共医疗保障范围内的医护服务提供健康保险计划，其承保范围限于没有在《加拿大医疗法》中被列作保险范围内的医护服务。2003年，53.6%的牙科护理服务、33.8%的处方药物和21.7%的眼科护理服务由商业健康保险支付费用。2005年，66%的加拿大人购买了商业健康保险，商业健康保险占医疗费用融资比例的12%。
各国健康保险业务经营特点
（一）商业健康保险的经营程度专业化且经营主体呈多元化倾向
医疗保险具有涉及关系复杂、风险类型多、风险控制难度大等特点，因此需要较强的专业化经营和保持经营的持续稳定性，其产品的设计专业化要求也很高，专业化经营是健康保险发展的方向。专业化经营保证了良好的运营效率和风险管控能力。美国的商业健康保险经营的集中趋势十分明显，全球500强中就有七家是美国的健康保险公司。欧洲绝大多数私人健康保险公司集中化程度很高，只有法国由于相互组织发展的历史原因呈现分散性。德国对商业健康保险的经营有明确的规定，商业健康保险必须与其它保险业务分业经营。近年，美国商业健康保险市场的经营主体呈多元化的倾向，既有非营利性的管理式医疗组织（Hmo、ppo），非营利性的健康保险公司（BC、BS），也有营利性的保险公司和专业健康保险公司。
（二）商业健康保险产品种类日益丰富
国外的商业健康保险产品非常丰富，从一般的医疗保险产品扩展到眼科、牙科、精神治疗等领域，在很大程度上满足了广大客户对健康保障的市场需求，投保人可以根据自己的需求选择适合自己的产品。美国的商业健康保险产品包括团体类、家庭类、个人类，提供的项目包括基本医疗费用保险，高额医疗费用保险，特种医疗费用保险和联邦健康保险的补充保险。在美国，投保人几乎可以为人体的任何部位买健康保险。德国的主要健康保险产品有全保类、定额类、补充附加类、基本类、标准类、大学生疾病险类、疾病贷款偿还险类等，各自对应不同的目标客户群。我国商业健康保险主要包括医疗保险、疾病保险和收入保障保险，团体健康保险产品的类型也比较灵活，除主要有团体门急诊费用和团体住院费用医疗保险等险种之外，高额补充医疗保险、基金管理或第三方管理的险种也陆续推向市场。
（三）对商业健康保险实行免税支持成为发达国家的共同做法
对商业健康保险实行免税支持是一些发达国家的共同做法，税收优惠直接影响到消费者购买商业健康保险的行为。澳大利亚联邦政府制定一些政策措施扶持私人健康保险，鼓励人们在使用公共医疗保健作为主要保障的同时也参加私人健康保险。在美国，政府鼓励公司和业主为雇员提供医疗保险费，按费用多少给公司免税。自我雇佣的私人业主，医疗保险费的25%可抵税。美国通过雇主购买私人医疗保险的美国人目前大约有1.75亿，只有2700万人完全靠个人购买私人医疗保险。
各国健康保险法律监管制度比较
（一）德国：严密的健康保险法律框架
德国是医疗保障制度的创始国，早在1685年就实行了国家健康管理制度，著名的《社会保险法典》包括1883年通过的《社会保险法》、1884年公布的《工伤保险法》、1889年颁发的《养老、残疾、死亡保险法》、1911年通过的《联邦健康保险法规》、以及后期新增的《孤儿寡妇保险法》。除此之外，还颁布了《医疗成本控制法案》、《医疗卫生结构法》、《法定医疗保险第二调整法》等。严密的法律体系使德国现有的48家商业健康保险经营主体得以专心致志的发展商业健康保险，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务、客户及医院管理等方面，发展了极其系统而又十分精细的理论和技术，积累了丰富的经验。
（二）美国：联邦政府和州政府的双重监管
美国医疗保障制度借鉴19世纪末期欧洲的模式，其医疗保障制度的法律依据为1936年颁布的《社会保险法》，1965年制定的《老年健康保险法》、《美国安全法》、1973年国会通过的《健康维护组织法》、1974年通过的《Con法案》等，以及各个州颁布的相关法令。美国对健康保险实行联邦政府和州政府双重监管制度，联邦政府和州政府拥有各自独立的保险立法权和管理权。多年以来，健康保险的联邦监管一般被限定于对作为雇员福利提供的健康保险计划的监管。目前，aDea（雇员年龄歧视法律）、民权法案第七款、雇员休假法、eRiSa（雇员退休收入保障法）、CoBRa（特定保障延续法令）、CoBRa（特定保障延续法案）及Hippa（健康保险随同性及解释法令）这几种联邦法律同时适用于团体健康给付计划、健康保险人和医疗管理计划。
（三）加拿大：联邦政府和省政府共同实施监管
加拿大的保险监管是由联邦政府和省政府共同实施的，即联邦政府和省政府共同监管保险公司的营运活动，负责各省和各地区的法律及监管保险人及其人的注册及保险人如何在本省或本地区内从事其经营活动。联邦政府和省政府的法律力求保证保险公司的偿付能力。当各省和各地区建立的住院保险计划时，他们要颁布法令禁止私营保险人唯一包含在省计划中的服务提供给付。省医疗费用计划概要则立法彻底将私营保险公司排除在基本健康保险市场之外。私营保险公司必须终止其所有的基本外科、医疗和诊断保险计划，而且必须修改高额医疗费用保险计划，以删除由省政府计划提供的保障。由保险公司签发的补充健康险保单由省保险法律的监管。另外，加拿大保险行业同意遵守加拿大保险监督官委员会（CCiR）和加拿大人寿与健康保险协会（CLHia）颁布的各项准则，实行自我监管。
参考文献：
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3.王治军.各国商业健康保险.中国保险[J]，2008.8
医疗保健行业发展篇10
一、我国健康保险业发展处于开拓时期
1，健康保险业务在市场竞争中开拓。目前我国健康保险市场的供给主体除中国人寿、中国平安寿险、中国太平洋寿险、新华人寿、泰康人寿、太平人寿等中资寿险公司外，又新添了两大经营主体，一是新《保险法》规定，自2003年1月1日开始，产险公司可以经营短期健康险业务。包括人保公司和华泰公司在内的产险公司早在新《保险法》出台前几个月，就着手加大健康保险产品的开发和专业人才储备力度，准备从短期健康险这一新市场中占得一席之地。由于近五六年来，产险公司的保费收入相对于寿险公司而言，增长速度趋缓（2002年全国产险占全部保费收入的四分之一左右），无论是出于市场竞争的需要还是增强公司实力的要求，产险公司都将会大力开拓包括短期健康险在内的新业务领域。二是随着我国加入wto后保险市场的保护期缩短，更多的有着国际背景的合资寿险公司将全面渗入我国保险市场，势必加剧健康保险市场竞争的激烈程度。已经开业的合资寿险公司凭借其较丰富的健康保险经营管理经验和技术，突破传统意义上医疗保险的思维定式，按市场需求提供健康保险产品。如2002年9月，光大永明人寿保险公司（中加合资）推出“大病无忧”保险，将重大疾病保障病种由25种扩大到33种，成为国内保障病种最多的一款重疾险种。还有的公司将触角伸人健康保险的另一个重要类别——残疾收入保险，推出了内涵丰富的健康保险组合产品。如中保康联集团公司（中澳合资）于2003年1月在国内首推“收入保障定期寿险”产品，配合同期上市的“附加长期伤残收入保障保险”，构成“金领无忧保险计划”等等。
2.中资寿险公司积极探索健康保险的发展之路。中国人寿保险公司于2001年向全系统下发了《关于推动健康保险业务发展的指导意见》，提出了“积极发展、专业化管理、整体推动和讲求效益”四项指导原则，积极发展商业健康保险业务，努力提高专业化管理水平；中国太平洋寿险公司在农村推出的“江阴模式”和在城镇推出的“厦门模式”，均在社会上引起了较大的反响；新华人寿保险公司在2003初召开的公司年度工作会议中明确表示，将在年内筹建独立的健康医疗保险公司；泰康人寿保险公司对健康险的产品开发、风险控制、市场推动等各个环节进行全面管理，对销售人员资格进行专门考核；中国平安寿险公司十分注重开发健康险产品，2003年1月又推出了四款新重疾健康保险产品，成为拥有国内重疾健康险产品品种较为齐备的保险公司等。可以说，各家寿险公司都充分预见到健康保险的发展潜力，力争在即将到来的更为激烈的市场竞争中抢占先机。
3.以职工补充医疗保险为业务突破口，中资寿险公司健康业务保持高速增长。2001年以来，中资寿险公司纷纷利用国家医改赋予的良好契机，在较短的时间内抢占各地医改后的职工补充医疗保险市场。在职工补充医疗保险相关险种的强力拉动下，各家寿险公司2000年健康险保费的同比增长率平均达到98.94％，比全国人身险保费增长率高出39.19个百分点，同时，健康险保费在人身险业务中的比重呈逐年上升之势。
二、我国商业健康保险的发展趋势
（一）商业健康保险业面临着良好的发展机遇
近年来，尽快建立一个适应市场经济发展需要的新型社会保障体系，已成为人们的广泛共识。作为社会保障体系重要组成部分的商业健康保险，其重要性日显突出，可以说，目前我国健康保险业务面临着极好的发展机遇，无论从外部政策环境还是从内部经营环境看，大力发展商业健康保险的诸种条件已基本具备。
1.外部环境对发展健康保险业务十分有利。一是医疗保险制度改革的全面深入为商业保险公司在全国城乡开展商业健康保险提供了广阔的发展空间。2000年，国务院《关于完善城镇职工社会保障体系试点工作方案的通知》已经明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则，提出了国家医疗保障体系的基本构想，由此为城镇职工补充医疗保险留下了巨大的市场空间。2002年10月，全国农村卫生工作会议提出，要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，实行农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，支持广大农民以各种形式获得基本医疗保障，鼓励农民参加商业医疗保险。据初步测算，城镇补充医疗和农民基本医疗的保费潜力高达千亿元人民币，健康保险业务无疑将成为寿险公司保持业务高速增长率的一个重要支撑。二是中国保监会非常重视发展健康保险业。2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理、建立适应国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。保监会曾多次召开座谈会，专题研讨落实发展健康保险的各项政策。三是我国医疗服务的环境正在不断改善。2002年以来，国务院加强了医疗保险、医疗卫生和药品流通体制“三改并举、同步推进”工作，使药品价格和医疗服务费用得到了初步控制。据统计，国家医疗体制改革前的1990—1998年卫生系统综合医院每次平均门诊和住院费年增长率分别为25％和23％，改革后的2001年分别降低到9％和5％。前不久，国务院领导先后两次强调“健康保险是我国社会保障体系的重要组成部分”，要求加快商业健康保险的试点工作，为商业健康保险指明了发展方向。国家卫生部、财政部和保监会等相关行政管理部门，正在积极研究制定政策，支持商业保险公司与医疗服务提供者开展深层次的合作，有效控制业务经营成本。四是健康保险市场的需求日益膨胀，尤其是城镇团体补充医疗保险和农民基本医疗保险的市场需求巨大，在广大城镇和富裕地区农村，公众的投保意识日渐强烈，对健康保险已形成良性消费心理等。
2.发展健康保险的内部经营环境正朝着良性的方向演变。一是健康保险的部分经营风险可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保险，保险业界人士一般认为其经营风险偏大，赔付率过高。其实，目前寿险公司主推的产品是职工补充医疗保险，与以往传统健康险种尤其是与“为了推广主险而设计的附加健康险”完全不同。由于它是与社保部门衔接开展的补充医疗业务，经营风险相对容易控制。基本医疗保险作为政府行为，具有强制性，较好地规范了医院的医疗行为。寿险公司完全可以通过信息系统接口、联合办公等形式与之衔接，既可以间接获得被保险人医疗费用的真实资料，又可以简化理赔手续，降低经营风险。从业务管理的角度看，社保部门是风险控制的第一道“防火墙”，换言之，社会医疗保险有效地为商业医疗保险分散了发病率最集中的一部分人群及常见病的风险，寿险公司可以充分利用社保部门对医疗机构管理的成果。另外，近年来，中资寿险公司在经营模式和风险管理手段上进行了有益的探索，一些地区已经取得了经营健康保险的成功经验。二是健康保险费率存在着提升空间。通过近几年的健康保险业务经营，寿险公司已经积累了大量有效的基础性数据，更有大量第一线的业务人员进行市场调研，这有利于统计、推测出一个指导性的市场费率。从某种意义上讲，目前我国健康险市场处于起步阶段，供给严重滞后于需求。以广东省部分地区为例，附加住院医疗险平均费率从30％。提升到50‰，只经历短短一年多的时间，却已迅速地被市场消化和接受。既然费率存在提升空间，社会需求又大量存在，保费收入也就有了大幅增长的可能，赔付率会因保费增加而下降，寿险公司的经营会更加稳定，广大保户的保险利益将会更有保障。这将是一个良性的连锁反应。尽管目前寿险公司在健康保险经营方面仍存在着这样或那样的困难，但只要我们不断适应新的发展形势，努力提高自身的经营管理水平，健康保险终将成为寿险公司产品系列的重要组成部分，为安定人们生活发挥重要作用。
（二）健康保险业将逐渐步入专业化经营的轨道
健康保险的专业化经营包括两方面的含义，一是在业务发展定位上，把健康保险作为公司主业之一予以规划；二是在体制建设方向上，按照专业化经营要求构建经营运行体系。
1.健康保险的经营模式。中国保监会《指导意见》明确了我国商业健康保险专业化发展的方向和要求。在专业化管理问题上，健康保险的出路就是走专业化经营管理的道路。寿险公司健康保险的经营模式是建立健全保险专业经营体系。国内外的业务实践充分表明，专业化经营可以从根本上提高健康保险的经营水平，有效控制经营风险，是保证健康保险可持续发展的长远大计。
2.健康保险的财务考核体系。鉴于健康保险经营的特殊性，中国保监会《指导意见》明确要求健康保险业务实行单独考核和专业精算制度。健康保险业务的上机管理，将为健康保险单独考核提供基础条件。
（三）发展健康保险业务的思考