医疗公司概况篇1
第三方付费第三方付费式医疗保险方式是我国现行的主要医疗保险经营模式,是指投保人向医疗保险公司缴纳一定的保险费用后,投保人在医疗机构消费医疗资源,可凭医疗服务机构提供的医疗收费凭证,向医疗保险公司索赔报销,保险公司间接地为投保人支付所需费用。[2]简言之,投保人患病看病时产生的医疗费用,由保险人把医疗费用支付给医疗机构。图1所示的保险人、投保人和医疗服务机构三角关系中,传统的患者向医疗机构直接支付医疗费用模式被第三方付费模式所取代,一定程度上缓解了医生和患者之间的矛盾,减少了患者巨额医疗费用的潜在压力。然而,第三方支付的模式在对相关主体缺乏有效约束时,却容易诱导道德风险产生。从图1中可知,医疗保险系统主要涉及三个主体:投保人、医疗机构和保险公司。三个主体的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情况下,投保人更了解自身健康状况,在购买了商业医疗保险的情况下,投保人对于自身的疾病预防和保健投入会大大减少,比如:投保人可能会忽视健康保健,或者参与一些危险性较高的活动。其次,投保人在疾病发生后,往往会选择“昂贵”的而非最适合的治疗方案,这种价值取向反映了投保人选择自身效用最大化的决策行为,道德风险由此产生。医疗机构作为医疗服务的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握专业性的医学知识,比投保人掌握更多的医学信息,在市场上产生一定的垄断影响,可以影响医疗商品定价。同时,医疗服务的供应者和需求者存在着信息不对称,医疗服务供应者存在利用信息的优势诱导消费者过度消费医疗服务的倾向及可能,甚至为了自身的利益有可能形成医患同谋,共同损害第三方———保险公司的利益。此外,商业医疗保险中的保单限额对被保险人道德风险起到了推波助澜的作用。最高支付限额指患者需要自付超出限额以外的医疗费用。一般情况下,治疗疾病需要的费用很难准确预计。保险公司的保单上往往会规定支付的限额来降低道德风险的发生概率和控制医疗费用,但患者承担着较大的风险;提高支付限额,可以提高投保人的医疗需求保障,但同时又加大了道德风险发生的概率,因此设置合理的最高支付限额可以保障保险人和投保人的利益。在图2中,假设需求曲线D刻画了被保险人的医疗服务需求,op1×oθ0表示费用补偿的最高限额,未保险时的医疗保健服务消费量为θ1,完全保险时消费θ2,限额保险时消费θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而设置最高支付限额时的道德风险小于完全保险时的道德风险。在保险责任期间内发生的多起保险事故,其累计的赔付总额不得超过赔偿限额,以避免可能造成的损失。在设置赔偿最高限额后,当被保险人患严重的疾病时,可以抑制其对高额昂贵的医疗花费治疗方案的需求,抑制可能存在的道德风险。
二、商业医疗保险中投保人的道德风险影响
商业医疗保险系统运营过程中,投保人、保险公司、医疗服务机构三个主体的利益取向是不一致的,各个主体总是从各自的利益最大化出发,谋取更多的利益。商业医疗保险中投保人的道德风险的存在将会产生诸多影响。
(一)医疗服务过度需求
医疗服务的过度需求来自于两个方面:一是投保人对医疗服务资源的过度需求,二是医疗服务机构的过度供给。医疗保险中,存在着事前道德风险和事后道德风险。事前道德风险具体表现为,投保人在参保之后,由于有保险公司的赔付,会产生一定的侥幸和依赖心理,放松自我保健与预防,以致于发生疾病的概率增加。事后道德风险行为往往发生在疾病的治疗过程中,投保人由于购买了商业医疗保险,不用担心高昂医疗费用带来的经济压力,就会产生过度的医疗资源消费和需求。投保人的道德风险行为使得保险公司往往会付出许多不必要的支出,加大保险公司的风险。此外,医疗服务机构为了自身利益最大化,也倾向于选择昂贵的医疗方案给患者。这显然又加剧了医疗费用的过度膨胀。
(二)阻碍商业医疗保险健康发展
很多投保人购买了商业医疗保险以后,不管是大病还是小病都会选择到医院来就诊,使得医疗服务频次和医疗费用都会增加,提高了保险人的赔付率,浪费医疗资源。如保险公司按照个人年看病概率收取医疗保险费,投保人负担的医疗成本将随着看病频次和医疗费用的增加而增加,从而促使被保险人约束自己的过度消费医疗资源的行为,投保人的需求是符合资源配置效率的[2]。但现实的制度设计是,投保人的保费与个人看病次数及实际医疗费用关系不大,诱导了投保人过度增加对医疗服务的需求,浪费有效的医疗服务资源。这样既不利于医疗服务资源的有效配置,更严重阻碍商业医疗保险的健康发展。
三、投保人道德风险防范:举措与路向
(一)加强商业医疗保险合同设计时的道德风险控制
保险人、投保人、医疗机构三方主体在商业医疗保险过程中存在信息不对称,保险人可以通过增加费用分担机制来控制医疗费用的迅猛不合理的增长,从而控制投保人道德风险发生的概率。一般而言,保险人可以通过在保险合同中设置合理的起付线、共保条款和最高支付额进行控制。1.设置合理的起付线起付线设定有以下三种方式:根据就医次数的不同可以分为以每一次就医为单位,或以多次就医为单位;以个人为单位,或者是以家庭为单位;按收入的不同而定。但总体上来说,若设置过高的起付线,患者就必须承担很高的医疗花费,这样高的起付线虽然遏制了道德风险,却降低了保险的风险分摊和保障作用;若设置太低的起付线,则可能加大道德风险的发生概率,因此需要根据人群、病种、医疗服务的需求弹性来确定起付线的标准。[3]根据医疗费用的分布,一年中占较大比例的往往是发生小额医疗费用的个人。小额的医疗费对于投保人来说一般不会造成很大的经济负担,但对于保险人来说长期累积起来却是一笔巨额的医疗费用。[4]因此,合理的起付线可抑制部分被保险人的过度医疗服务需求,降低保险公司赔付额度和相关管理费用。2.确定有效共保条款共保条款规定由保险公司承担部分而不是全部的医疗费用,而被保险人需要按照一定的比例自行支付部分医疗费用,从而促使被保险人减少过度医疗服务需求。被保险人自付的医疗费用随着共保率的提高而增加,因此减少了过度医疗服务的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美国2756个家庭7708人中做过一个实验,实验结果表明,自付比例的大小会严重影响消费者年均花费医疗费用的多少,从实验的角度证明了过度消费的存在和设定共保条款对控制减少医疗费用的有效性,这就是着名的兰德健康保险实验。一般认为,医疗服务需求有明显的降低时,共保率为25%,所以在商业医疗保险合同中共保率一般设置为20%到30%左右。[5]3.设置合理的最高支付限额最高支付限额指患者需要自付超出限额以外的医疗费用。一般很难估测疾病需要的花费。保险公司的保单上往往会通过规定支付的限额来降低道德风险的发生概率和控制医疗费用,但患者承担着较大的风险;提高支付限额,可以提高投保人的医疗需求保障,但同时又加大了道德风险发生的概率。
(二)加强核保时道德风险的控制
商业医疗保险的核保是指商业保险公司对风险的识别、分析以及评估,保险人决定是否承保和承保时的条件设置,能够有效控制和防范逆选择和道德风险。在核保时,对具有高风险的投保人拒保,同时缩小医疗保险的承保范围,排除较高风险的险种。并且,商业医疗保险的责任范围一般不包括门诊,因为门诊的医疗花费一般较少,带来的较小的医疗经济负担是一般的家庭可以承担的,而且在这其中产生的道德风险是难以控制的,所以一般商业医疗保险主要的保障范围定位为大病医疗。保险人和被保险人之间存在着严重的信息不对称,解决这个问题的直接方法是保险人从投保人那里获取更多关于投保人的信息,进行更准确分类和严格筛选,保单中应该涉及到被保险人的收入状况、道德水平、已有的健康保障水平、习惯、业余爱好,等等,同时要求被保险人提供近期的体检报告以及过去得过什么大病等病历。因此商业医疗保险核保必须重视财务资料、医疗保健资料和职业资料三种重要资料和数据。[6]根据上述详细资料,保险公司通过严格的核保,必须准确地评估分析出被保险人的风险,明确量化指标,设定保险费率,以加强对投保人道德风险的控制识别。
(三)加强理赔时道德风险的控制
理赔是保险公司控制投保人风险的又一个十分重要的环节,保险公司可以通过严格审核被保险人理赔时提供的申请资料、强化大额医疗费用审批等措施,来降低道德风险发生的概率。1.严格审核理赔申请资料保险公司应详细说明理赔时所需的各种申请资料,强调其必要性及完整性,让投保人和被保险人了解哪些是合格的申请资料,并注意保存就医相关医疗资料。对于可能出现的各种无法提供完整及合格申请资料的情况,由保险人提出解决方案,如票据原件或是病历原件被当地医保留存,仅能提供医保分割单,或是无法提供病历的情况,可建议被保险人自行复印票据及病历后再交至医保;如医院无法提供费用明细清单,可建议被保险人向医院索要加盖了医院收费章或有医师签字的处方,并标注药品价格。2.强化大额费用审批对费用较高的药品及检查治疗项目实行提前告知并审批的制度。当被保险人需要使用费用较高的药品及检查治疗项目时,应主动告知保险公司后方可使用,对于未经告知而产生的不合理费用,可以不予赔付,需被保险人自付,由此可以避免出现小病大治,减少医疗卫生资源浪费。
医疗公司概况篇2
关键词：商业医疗保险；道德风险
1部分文献综述
保险公司的商业医疗保险的发展局面在不断变好，但是相关的运行机制还不够成熟完善，商业医疗保险的发展受到许多因素限制。现在商业医疗保险的运作模式很难限制医疗服务行为，进而无法控制医疗费用过高的增加，阻碍了商业医疗保险的发展。
1.1关于道德风险理论
亚当斯密(1776)在他写的《国富论》一书虽然没有明确的提出道德风险这一概念，但文中的内容写到了这一风险的存在。在上个世纪八十年代西方的经济学家提出了道德风险这一概念，意思是在经济活动中一方竭尽的获取对自己有利的东西，这种行为同时对别人不利，这是一种自私自利的行为。对于道德风险问题一开始是arrowK.J(1953)在《具有不确定性的医疗保健经济学》写到,他从道德风险出发，对保险合同成立后被保险人为了保险赔偿金而做的欺诈事件进行了探究。他探究完以后写道道德风险是被保险人的个人倾向行为模式，由于保险保障的存在而发生了变化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因为保险事故除了当事被保险人自己最清楚真像外，旁人的勘探很难得知事故的真实原因，所以众多保险人的调查只有从被保险人的口供来判断保险事故的发生原因，他最后总结道保险人的部分保险是最优均衡结果。Laffontmar-timort（1956）在道德风险疑问探究出现的第三年后于《激励理论：委托模型》中做出了随机保险收益模型，有竞争性市场下的，也有垄断性市场下的，最后总结出道德风险存在于保险市场，保险公司的破产原因里面可能就有道德风险的影响。时洪洋、郑先平、周杨（2014）提到说在保险市场中,保险合同成立后，如果被保险人因为疾病而在医疗机构花费的费用，其中部分是可以找保险公司报销的，具体怎么报销也是按照此前双方签订的商业医疗保险合同的内容来参照视情况而定。由于商业医疗保险里报销的相关规则，购买商业医疗保险的人为了获得更高的安全性，以便支付更少的保费，他们会试图隐瞒他们的病史或为他们投保疾病，或将责任转嫁给保险公司而不注意他们的健康问题，所以，投保人这种疾病的发病率高却又隐瞒了保险公司，这是非常规履行保险合同，投保人的这种行为通常来说就是叫做事前道德风险。当投保人自己心里清楚又故意隐瞒的疾病发病时,一是为了治疗自己的疾病,二是知道自己与保险公司签订的商业医疗保险合可以去报销支出的医疗费用，三是常人对疾病的畏惧心理因素，想要自己痊愈重新获得健康的身体状态,这些原因会使得投保人到医疗机构就医时会产生很强烈的医疗需求,要求尽可能高的医疗服务水平，投保人这种放大了自己医疗费用的行为,通常来说叫做事后道德风险。
1.2关于我国医疗保险中的道德风险的研究
1.2.1定性研究。关于我国医疗保险中道德风险的表现形式，陆越（2016）提到，商业医疗保险市场中，道德风险有不同的表现形式，一种是事前道德风险，一种是事后道德风险以及事后道德风险中的需求一方的风险。商业医疗保险前期道德风险观点通常来说，就是投保人与保险公司签订商业医疗保险合同后，主观上就有对商业医疗保险合同的依赖心理，还有对自身疾病不一定会出现的侥幸心理。正因为如此，他们对于自身健康状况维持的投入变少，对疾病的预防减弱，疾病的出现概率也就随之上升，这样一来去医院就医医疗费用支出也自然而然的变多，最后就成了保险公司的赔付增加。由于医疗保险的标的是医疗服务的成本，其实质是为了保障投保人的身体健康，正常来说一个人要是理性的话是不会让自己的身体健康去成为筹码的。在对商业医疗保险较长的实证研究过后，结果显示事前道德风险对医疗保险的发生率没有显著影响。投保人对医疗服务的过度需求与使用是事后道德风险的表现，到医疗机构可能小病大治，即被保险人在医疗机构消费支出过高，还可能有医疗资源的提供方对医疗服务机构的过度供应。商业医疗保险市场中道德风险占主要的是事后道德风险，医疗费用成本上升的根本原因也是由于事后道德风险的存在。所以商业医疗保险市场中道德风险问题的探究更主要的就是事后道德风险。投保人在与保险公司签订商业医疗保险合同后过度医疗消费和欺诈是其出现事后道德风险的比较主要的表现形式。关于医疗保险中道德风险的危害，时洪洋，郑先平，周杨（2014）提到商业医疗保险中道德风险产生的危害就是医疗服务过度需求投保人的道德风险行为造成保险公司的赔付金额支出提高，如此一来产生了很多不必要的浪费/加大保险公司的风险。有的时候，部分医疗机构可能会为了追求更高的利益，会把前来看病的患者导向花费更多的治疗手段，脱离了实在两个字，这也是网上经常看见的现象，看病贵，出现一些莫名其妙花费的医疗流水单。以上两种情况很容易造成医疗费用的过度增长，加重了保险公司的负担，阻碍了商业医疗保险的发展。有许多投保人在保险公司购买保险后，不会考虑自己的病情是否需要去大医院诊治，都会因为商业医疗保险的存在去大医院诊治，投保人的这种行为无疑增加了医院的就诊率和医疗服务需求，还提高保险公司的赔偿率和浪费医疗资源。既然道德风险对商业医疗保险有很大的影响，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影响，辛桂华（2015）对商业医疗保险中存在的道德风险问题研究后提出了一些主要对策：保险公司与医疗供给方建立合作关系；提高保险公司的专业经营能力；完善监督检查机制，增强道德风险控制能力；在有条件的情况下信息共享，建立对投保人有效的奖惩激励机制。周浩翔、魏东海、古彦珏、冯欣贤、曹晓雯（2018）在研究我国商业医疗保险中道德风险防范的机制中写道医疗保险所涉及的学科领域包括学科较广，所以受信息不对称影响较大,就容易出现过度医疗等一些道德风险问题。消费者导向本就是医疗保险市场的中心,道德风险的形成与价格和需求关联紧密。美国兰德医疗保险实验此前进行过一项研究,得知医疗保险拥有的人越多、保险公司支付水平的上升、医疗保险覆盖的地域范围扩大，这些都会使得医疗费用支出不断提高,总结到医疗保险合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人医疗费用的支出也会提高百分之一到百分之二。这个结论也就是说商业医疗保险会使得投保人医疗费用增加，反映出商业医疗保险中有着道德风险存在的问题。国外的学者为了分析验证兰德医疗保险实验的结论,在该医疗保险实验的后30年里总结数据，最后证实是对的。这些进行验证的学者认为在医疗保险市场里,这条实验的结果对医疗保险政策的制定有参考借鉴的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到过商业医疗保险中事后道德风险一种表现形式就有投保人产生过度的消费行为。Zweifel与man-ning(2000)提到投保人购买商业医疗保险后心理上知道可以报销医疗费用后自己实际支出比较少，这会显著增加医疗费用和医疗需求。医疗机构供给的过度同样是商业医疗保险中事后道德风险的一种表现形式。emons(1997)利用瑞士某个州一些医生给病患一些手术做的安排的数据,观察了组成患者人员比例,他发现医生给一般患者安排的手术等一些医疗服务要比医生家属或者熟人多出来近百分之三十三。袁正、孙月梅、陈禛（2014）拟运用CHnS,实证检验商业医疗保险是否存在道德风险，其所用数据来自CHnS(ChinaHealthandnutritionSurvey)，想验证商业医疗保险购买决策受影响的一些状况。个人在选择购买商业医疗保险时只有两种选择，利用二元因变量Logit模型进行估计，购买时yi=1,不购买时yi=0,该模型最初由mcFadden（1973）指出。假定商业医疗保险购买决策服从Logistic分布，回归结果显示,上个世纪九十年代末到本世纪初年与上个世纪九十年代末到本世纪二十年代初的两个结果很相似,说明道德风险这个问题影响到商业医疗保险市场。上文提到过，兰德这个公司通过政府的扶持，研究医疗保险市场，在不同的医疗计划里采用随机分配的方式分配一些参与研究的人，主要是通过不一样的付费比例。他们的结果有着充足的资金支持，有着足够多的不同参保人员来得到作比较的数据，可信度高。黄枫、甘犁(2012)通过CHnS的数据，比较两种不同的保险制度，自付比例对劳动保险制度和城镇职工医疗保险制度下社会成员医疗支出和健康状况的影响。结果表明，劳动保险存在严重的道德风险。
2问题
现在肉眼可见的城市发展速度，购买力的提高和奢侈品普及度提高，人们对于文化需求的以及医疗健康的关注度也日益增加，与此同时，医疗费用的增加以及医疗资源的不平均以及浪费问题变得更多。现如今医疗费用的提高受许多因素的影响，比如说人口的老龄化加重、自然环境的恶化导致疾病发生率增加、大城市竞争越来越激烈的工作环境给人的精神压力的变大、还有医疗技术成本的问题等因素。从别的角度来看，医疗费用逐步提高也是受医疗保险市场的道德风险的影响，就一般情况一般来说，投保人是不会抱着故意的心态去损害自己的身体健康状况去非道义的获取赔偿保险金,但有时候投保人在与保险公司签订医疗保险合同后，相对来说医疗机构有关的医疗服务价格发生波动，投保人所需支出的医疗费用比以前是变少了，按照正常情况来说投保人自然而然的就会增加自己享受的医疗服务水平。现实生活中由于许多不确定因素保险公司对被保险人很难做到真正全面的了解，存在信息不对称的问题，而部分投保人选择看更多的医生和开出更多的药。医疗费用由第三方保险公司支付，与此同时医疗机构内的一些医务人员知晓有医疗保险的存在，知道患者的医疗支付水平因医疗保险的存在得到提高，有可能为了提高医疗收入以及收取回扣，给患者很小的问题要进行复杂治疗，多次检查，高价药品的使用和处方的扩大导致了医疗资源的不合理配置，部分医疗资源使用过度，最后造成医疗资源浪费，保险公司也多了很多不必要的损失。
3建议
3.1调整起付线
在商业医疗保险合同设计中，建立合理的起付线可以加强对事后道德风险的控制。在合同中合理的起付线可以一定程度上缓解投保人过高的医疗服务需求，可以减少保险公司在商业医疗保险里不必要的赔偿金损失和相关的管理成本。
3.2加强核保力度
在核保环节中，更仔细的掌握被保险人的状况，避免过多的信息不对称，更加合理的评估被保险人可能出现的风险，对于被保险人曾经去过的医院的病例多加记录，了解被保险人的身体健康状况，重视健康资料以及财务资料，提高对投保人风险控制识别的能力。
医疗公司概况篇3
根据我们对覆盖企业跟踪，重点上市医药公司2007年1月份经营情况非常不错，我们维持医药行业集中步伐加快这一判断。2月医药板块跑赢大盘，表现较好的是重组、低价概念股，一线医药股因为估值偏高、绝对股价高，调整幅度高于其他医药股。
子行业方面，我们建议关注疫苗行业和医疗器械行业：2006年政府对疫苗行业投入约5亿，而2007年政府投入金额将上升至25亿，我们认为受益最大的是中生集团旗下六大生物制品研究所，天坛生物作为中生集团的资产整合平台未来将直接受益；华兰生物疫苗将于2007年下半年上市，公司禽流感疫苗可能获取2008年奥运订单。政府大力发展社区医疗和农村基础医疗，2007年将加大X射线机和B超机两大医疗器械采购，万东医疗高端技术逐步成熟，利润基数较低，未来几年将受益于政府X射线机采购。同时医改也将推动医药商业集中，我们仍然看好大型医药商业企业业绩逐步企稳并可能形成反转的机会。
我们维持医药股6个点的基准配置策略，3月两会“医改”讨论、未来“医改”方案可能出台都将可能成为驱动医药板块上涨的催化剂，医药股经过2月重组、低价概念股上涨，我们认为应该回到具有业绩持续增长的一线股，同时我们建议投资者寻找业绩超预期个股，获取超越市场的收益：
一线股经过调整，估值压力得到缓解：我们的核心资产恒瑞医药（600276）、云南白药（000538）和国药股份（600511）都经过了20％以上调整，估值压力得到缓解，本期我们仍然重点推荐没有复牌的东阿阿胶，我们认为公司经营比市场认为的更好，营销也比市场认为的更为扎实；天坛生物整合集团资产的进程有望加快，股价仍有上升空间。
寻找业绩超预期个股：当整个市场估值高企时，我们认为寻找业绩超出市场预期的个股是最好策略，我们认为2007年业绩可能超出市场预期和我们预期的是“南京医药、华邦制药、双鹭药业”；如果St中燕激励机制理顺，经营也将超出我们预期。当然这些股票较小，容纳资金较少，我们希望投资者认识到，“小没有关系，关键是不是能够长大”。所得税调整也将对33％税率的企业构成利好。本期我们开始关注医疗器械行业，我们目前覆盖的公司是山东药玻和万东医疗，我们认为医疗器械行业国际市场产业转移明显，未来我国医疗器械细分市场龙头公司都可能受益于国际市场产业转移，同时也将较大受益于国内社区和农村医疗发展，我们维持山东药玻买入评级，建议增持万东医疗。
中成药定价继续推行优质优价
2007年3月2日国家发改委公布278种1000多种规格中成药限价，平均降价幅度15％，其中约70％药品价格下调，公开数据虽然预计降价金额50亿，但我们预计实际降幅在30多亿，同时优势企业继续推行优质优价，含天然麝香的四种中成药价格都有提升，天士力的复方丹参滴丸和广州药业的消渴丸因为日消费价格偏低，价格也有提升。
2007年医保目录全部药品都将完成降价，未来每两年降低一次药品价格，也就是说2008年政府将启动2006年已降价政府定价药品降价，我们将看到每年都有药品降价目录公布，政府仍将通过降价挤压药品价格泡沫。
最新调研上市公司经营分析
2月我们调研了天士力、中新药业、万东医疗和同仁堂，其中天士力情况已经更新，我们对另三家公司基本情况进行了简短分析，供投资者参考。
中新药业（中性/7.06元）：2007年仍然是调整年。公司于2006年11月更换了董事长、总经理、副总经理等核心高管，并公告2006年度业绩预亏，主要是由于4季度对速效救心丸等重点品种控制发货，消化市场库存，该举措使原先市场价格不稳定的情况得到改观；公司净利润的主要来源中美史克也调整了销售政策，消化库存，其为公司贡献的投资收益也大幅下降。公司希望通过更换核心高管解决过去限制公司发展人的因素，提升经营业绩，但由于中新资产较为复杂，07年为调整年，公司将加强内部管理，着力控制各项费用，经营目标为保证不亏损；2008年的净利润可能恢复到05年的水平，超过8000万元。2007年、2008年公司还计划盘活一些闲置房地产、股票投资等资产，但对公司业绩影响不大。
目前大股东无资产注入、整体上市的计划，投资建议中性。
万东医疗（增持/首次评级/8.71元）：受益于政府采购公司为国内X射线机的龙头企业，产品在国内的市场份额约占60%。在国家大力发展社区和农村医疗的背景下，中低端医疗设备政府采购的力度在加大，2007年政府已经确定医疗器械采购为X射线机和B超机，公司将从中受益。公司对此推出了中低端市场产品，部分通过委托加工等方式降低成本，提升毛利率水平；X射线机的常规升级产品数字成像技术是放射类高端产品，占X射线机比重逐步加大，医院的常规X射线机都在配备升级，公司技术和外企相抗衡。
作为高端产品，公司的mRi（核兹共振）生产技术日趋成熟，虽然销售基数较低，但通过了美国和欧洲认证，与国外产品相比具有成本优势，在国际市场发展势头良好，目前mRi约60%销往国外，公司未来还将加快mRi发展，以mRi产品国际化带动其它产品国际化，我们认为医疗器械未来存在产业转移趋势。
在X射线机领域，万东医疗在国内最大的竞争对手是上海医疗器械集团，华源生命和上药集团各持上海医疗器械集团50％股权，在近期华润对华源的重组中，华润收购了北京医药集团（万东医疗实际控制人）50%的股权，同时也成为了上海医疗器械集团的实际控制人，上海医疗器械集团构成对万东医疗同业竞争，华润将可能对旗下医疗器械业务进行整合，这将有利于万东未来发展。
我们认为：①政府对X射线机集中采购，万东医疗受益于政府采购；②公司高端技术逐步成熟，经营面临拐点；③华润重组将对内部资源整合，虽然时间难以确认，但是大势所趋；④公司2006年收入5亿，净利润2600万，利润基数非常低，资产较实，在政府订单推动下，要实现较大增长并非难事。
我们预计公司2006-2008年每股收益分别为0.18元、0.26元和0.32元，公司尚未完成激励机制，这可能成为制约因素，但从产业发展趋势看，公司值得关注，首次评级“增持”。
同仁堂（增持/21.85元）：短期经营还难能乐观，同仁堂历经多次营销改革，从目前看现款现货策略已经得到贯彻执行，但由于执行现款现货，渠道货源不足，产品难以较好分销至终端，因此部分市场被竞争对手占据，公司主要问题仍然是渠道分销和终端推广能力偏弱，这两点提高必须加以时日。
2006年公司主导产品销售收入都有不同程度下降，公司也将顺势而为计提坏帐，我们预计2006年净利润下降35％，每股收益0.45元，预计2007年1季度母公司和科技公司收入和净利润增长同比持平。
医疗公司概况篇4
健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。在我国，健康管理服务由具有执业资格的“健康管理师”来提供。我国十三五之后提出“大健康”建设，把提高全民健康管理水平放在国家战略高度。根据“规划”，群众健康将从医疗转向预防为主，不断提高民众的自我健康管理意识。
健康管理是20世纪50年代末最先在美国提出的概念，其核心内容医疗保险机构及医疗服务机构通过对其医疗保险客户（包括疾病患者或高危人群）或医疗服务客户开展系统的健康管理，达到有效控制疾病的发生或发展，显着降低出险概率和实际医疗支出，从而减少医疗保险赔付损失的目的。美国最初的健康管理概念还包括医疗保险机构和医疗机构之间签订最经济适用处方协议，以保证医疗保险客户可以享受到较低的医疗费用，从而减轻医疗保险公司的赔付负担。随着实际业务内容的不断充实和发展，健康管理逐步发展成为一套专门的系统方案和营运业务，并开始出现区别于医院等传统医疗机构的专业健康管理公司，并作为第三方服务机构与医疗保险机构或直接面向个体需求，提供系统专业的健康管理服务。相对狭义的健康管理，是指基于健康体检结果，建立专属健康档案，给出健康状况评估，并有针对性提出个性化健康管理方案（处方），据此，由专业人士提供一对一咨询指导和跟踪辅导服务，使客户从社会、心理、环境、营养、运动等多个角度得到全面的健康维护和保障服务。
（来源：文章屋网）
医疗公司概况篇5
目前传统的重大疾病保险条款规定，投保人一次患病得到理赔后，保险合同即终止，投保人便失去了后续的保障。此时因为投保人有了患病史，绝大多数的保险公司都会将他们作为“非标准体”不予承保，这样他们便永远失去了再次获得保险保障的机会。针对这些投保人面临的尴尬境地，有一些保险公司推出了多次理赔的重疾险。
多次赔付重疾险市场有需求
据了解，当前市场上的典型产品，如华夏人寿的华夏附加长期重大疾病保险，信诚人寿的“无忧三保”多次理赔重疾医疗保障计划等。谈及多次赔付重疾险存在的必要性，华夏人寿保险公司的总精算师张科认为，我国社会医疗保障制度“保而不包”和大病治愈率越来越高是两个重要因素。
社保制度“保而不包”我们的社会医疗保障制度的特点是低保额，广覆盖。目前的报销范围是起付1300元，自付比例为3％～15％，且上限17万元。据统计，我国人57％的医疗费用是自行负担的，即使享受城镇职工医疗保险的人，一旦住院，平均40％～50％的医疗费用仍需自行负担，新农合保障的程度就更低了。更不用说由于住院而引起的看护费、营养费、交通费和误工费等间接费用。
大病治愈的可能性越来越高随着科技的进步，高精尖医疗设备的应用，对于重疾的诊断和治疗都有了很大提高。过去无法治愈的疾病，现在已可治疗，如大部分的器官移植手术术后存活率已达到90％以上，45岁以下患有心脏病的成年人，手术后有80％的概率可以存活3年以上甚至更久，被确诊患癌症开始，5年后依然存活的概率男性为65％，女性为78％，2/3的中风病人可以治愈等。但毋庸置疑的是，存活率提高都是以高昂的医疗费用为代价的。
多次赔付有限定条件
对于多次赔付的重疾险，一些人会认为无论何时患上何种大病都可得到理赔，事实上这是一种误区。不同的保险公司对于多次理赔的限制条件各有不同，投保人需要满足相关限制条件后方可获赔。
一般来说，多次赔付的重疾险产品，通常是将重大疾病分为两组或三组，每一组均为有关联疾病，其中任何一组只要确诊，投保人可获赔，但同一组别的重大疾病只能赔付一次。投保人必须确保自己每次所患的重大疾病都在不同的组别。即便如此还会有其他的一些条件限制，比如两次确诊重疾间隔需达到一定时限，如有的产品规定是1年。
对于这种多次赔付的重疾险产品，目前还存在一些争议。有的认为，多次赔付的重疾险可以弥补“一次患病保障终止”的缺陷，是保险产品的创新。而有的则认为，人一生中罹患两三种大病的概率很小，所谓多次赔付不过是保险公司扩大销售的噱头。
业内人士分析，多次赔付的重疾险将重大疾病分为不同组别，其分类还是比较讲究的。如以某公司多次赔付的重疾险为例，a组属于治疗费较高而死亡率也较高的病，比如恶性肿瘤生存率就很低，b组属于暂时死不了，但无法治愈的病，比如双耳失聪、瘫痪等，c组主要是心脏功能方面的，是一些容易导致迅速死亡的病。假如投保人先患b组中的重大疾病再患其他两组中的重疾，拿到理赔款的概率还是很大的。
多次赔付重疾险应按需投保
多次赔付的重疾险推出后，市场反响还不错，各保险公司的销售情况都相对乐观。据张科介绍，华夏人寿所销售的多次理赔重疾险要占到整个重疾险销售的三四成，市场反馈较好。但他同时也强调，多次赔付的重疾险也不是人人都适合买的，投保人应根据自身的需求来选择。
医疗公司概况篇6
【关键词】医师责任险，Swot分析，建议
一、医师责任保险的概念
医师责任保险是一种专家责任保险，承保医务工作人员的执业风险，被保险人是医务工作人员，指被保险人（医师）在执行医师业务时，因过失行为、错误、疏漏或业务错失，违反其业务上应尽的责任，直接导致患者受伤或者死亡，依法应由被保险人（医师）负担赔偿责任。在保险期间内，承保该业务的保险公司对被保险人的医疗责任承担赔偿责任。
二、我国医师责任保险发展的基本情况
我国医师责任保险是中国保险市场中比较新的一个险种，是为了弥补医师个人保险上的空白，国内近段时间才逐渐发展起来。截止2006年全国执业医师及助理执业医师197万人，医生总数超过250万人，可见医师人数庞大，在医师责任险出现之前，市场上却没有一款面对医师个人的职业责任险。另外医师接受过高层次的文化教育，具有较高文化素养，对待保险产品医师大多是冷静分析其中利害，不盲目地对保险产品进行排斥，随着保险公司的进一步宣传，医师已经越来越意识到转移自身风险的必要性。当前医师责任险的发展与成熟的传统保险业务相比无论在渠道上，推广方式上以及保险产品设计上都需要不断的摸索和改进。
三、医师责任保险在我国发展的Swot分析
（一）优势分析。医师责任险属于新的一种保险险种，是针对医疗保险市场对于医师个人保险需求开发设计出来的，在缺少的竞争的新保险市场，利于医师责任险产品迅速占领市场份额。医师责任险参保条件设置低，只需拥有医师执业执照就能参保，而且保费低廉，赔偿额度高，保费单个医师最低需200元就能参保，并且最高保额能达到50万元。而医疗责任保险医院参保的保费最低不小于10万元，从价格来讲更具竞争力。
（二）劣势分析。发展医师责任险的专业人员不足，医师责任保险所需涉及的专业知识较广，囊括医学、保险学及相关法律的专业知识和技巧，发展医师责任保险存在较大信息不对称风险。保险公司因为开发设计医师责任保险的历史较短，所以没有累积过多懂得医学以及保险知识的相关人才，在医师责任保险开发、承保及理赔的过程中，保险公司往往需要借助医学会、律师的外部力量来完成。医师责任险缺乏历史数据，费率厘定困难，传统保险产品有充足的历史数据来支撑费率的厘定，而医师责任险由于发展时间较短，在国内无论从医疗机构角度还是保险公司方面都缺乏详实的历史数据统计资料，这在一定程度上制约着医师责任保险业务的发展。
（三）机会分析。国家医疗机构体制改革随着不断深化，医院对待保险的态度势必也将发生变化，医疗机构体制改革的推进给如何妥善解决医患矛盾创造良好的契机，医师责任险的出现则是展示解决医患纠纷的方法。民营医院在医疗机构体制改革中数量逐渐增多，医疗服务能力不断加强，近年来民营医院的地位也在不断提高。民营医院与公立医院相比有着自身特有的优势，民营医院的资金来自于社会资本，民营医院实行企业化管理，民营医院可根据病人需求和医疗市场的变化，及时调整服务项目和服务价格，让病人得到更好的服务和更多的实惠。这些优点使得民营医院更加懂得如何管控医疗行为的风险，保险意识更强，并且由于自负盈亏，医师负担的经济赔偿责任也就越大，医师责任险购买欲望则越强。
（四）威胁分析。医疗保险市场准入门槛低，保险产品容易模仿。保险产品与其他产品相比并不含太多的科技技术含量，保险产品是对被保险人未来的承诺，能看见的就是一纸合同。随着医疗保险市场的日趋成熟，其他保险公司进入该市场，必将提升整个市场竞争度，相似的保险产品也会逐渐增多，医师责任险是否能生存下来是一个巨大的威胁。然而目前医师责任险投保比例低，该保险产品属于导入期阶段，没有被市场所接受认可，医师投保数量相当少，而个体医师医疗行为风险普遍存在，低的投保率不足以覆盖医师医疗行为所带来的风险，保险公司需要为医师责任险承受相当大的经营风险，并且存在在该产品上出现亏损的可能性。
四、发展医师责任保险的建议
（一）试推行强制医师责任保险。根据交强险经验，复制交强险模式，健全法制环境，实行强制性医师责任保险。医师作为一门高风险性的职业必须引入风险转移机制，不少发达国家将医师责任保险列入法定保险范畴。目前医师责任保险发展较为缓慢，根据我国医疗体制改革和医师责任险发展现状，可以通过立法规定医师应当参保医师责任险，将医师责任险的发展纳入法制管理的一部分，不仅仅对投保人、保险人和患者有利，同时促进此险种在我国的良性发展
（二）发挥保险公司积极作用。医疗纠纷的处理问题是投保医疗机构乃至医师最为关心的问题，妥善处理好医疗纠纷，对于发展医疗责任保险至关重要。保险积极参与在医患纠纷中，稳定医患双方情绪，在解决纠纷时保险应当促成第三方鉴定调解机构。医疗纠纷调解处理机构是经保险公司委托，从事医疗责任争议的调查、调解处理、诉讼及防范指导等工作的社团组织或者社会中介组织，配备有相应的临床医学、药学、卫生法学和保险等专业人员，专门从事医疗纠纷调解处理工作并依法承担民事责任。
（三）提升医师职业技能。医师作为投保人，在投保时应该如实填写相应资料，遵守公平互利原则、协商一致原则、自愿订立原则、不得损害社会公共利益原则，并在医疗活动中尽职负责，认真填写病例。知道保险事故发生后，医师应当尽力采取必要合理的措施，防止或减少损失，并且要及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。保护事故现场，允许并且协助保险人进行事故调查。平时应与保险公司多沟通，反馈信息。
参考文献：
医疗公司概况篇7
关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率
中图分类号：F84文献标识码：a文章编号：1672-3198（2008）01-0090-01
1引言
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。
2基本概念
在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。
医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。
3商业保险参与社会医疗保险的理论分析
3.1可信承诺
可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。
（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。
（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。
3.2X效率
“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。
（1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。
据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。
（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。
4此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势
（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。
（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用,实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约,而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。
（3）利于政府转换职能,将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上,同时降低社会保险运作成本。第一,借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二,可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题,保障了基金安全.
综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。
参考文献
［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［m］.北京：中国人民大学出版社,2000.
［2］王国军.保险经济学［m］.北京：北京大学出版社，2006.
医疗公司概况篇8
关键词：商业健康保险 社会保障 中国
人生一世，最宝贵的是生命，但没有健康，其他的又何从谈起呢?健康保险在中国该如何发展，成为每个人思考的问题。笔者针对当前中国健康保险市场存在的主要问题提出了发展健康险的一些建议。
一、我国商业健康保险存在的问题
近年来，我国的保险业发展迅速，保费收人以超过30%的速度增长。与此相反，商业健康保险业从建国到医疗体制改革之前，几乎处于停滞状态，在医疗改革之后，才开始缓慢发展，但总体水平远远落后于广大群众的需求。总的来说，我国的商业健康保险业主要存在以下几个问题:
1.健康保险品种单一，覆盖面窄
2003年7月18日，由中国保险监督管理委员会起草的《健康保险管理暂行办法))(草拟)的讨论稿中写到:“健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿或给付的一种保险。”这在中国是首次对健康保险的概念和业务范围作出了明确的规定。文件中还写到:“健康保险具体包括疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。”目前在中国保险市场上健康保险产品的种类主要包括疾病保险、医疗保险，而失能收人损失保险和护理保险在国内保险市场上几乎还是空白。
用工制度改革后，公费医疗面日益窄小，个人支付医疗费用的群体范围扩大，同时对医院有关数据和全社会的患病的概率难以掌握，给保险费率的精确计算带来一定的难度。此外，药品的价格普遍较高，随着医药科学的不断进步，检测手段日益改进，带来昂贵的医疗费用，使商业保险望而却步。尽管这几年保险公司也推出了不少新险种，但也只限在重大疾病，对覆盖面较大的疾病险种还显得苍白无力。另外，因为中国的人口老龄化问题日益严重及中国的家庭结构倒置，护理保险在中国的发展前景非常好，但要发展起来仍需要相当长的时间;而对于失能收入损失保险，是一个全新的领域，大部分业内人士认为在现阶段中国发展这种险种的难度很大，主要障碍是缺乏社会诚信体系，保险公司很难控制风险。据统计资料显示，2003年1—7月份，我国健康保险保费收人148亿元，只占到同期寿险保费收人的8.9%;2000年我国卫生总费用4764亿元，商业保险公司的健康保险赔付额为12.9亿元，仅占全国卫生总费用支出的0.2%，我国健康保险覆盖面之窄是显而易见的。
2.没有专门经营健康保险业务的保险公司
首先，从法律规定上看，没有明确界定健康保险业务的性质。2003年1月1日实施的修改后的《保险法》规定:“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务;但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”这一规定改变了原来健康保险业务只能由人身保险公司经营的局面，在一定程度上承认了健康保险业务与人身保险业务的差异。但是保险法第九十二条第一款又规定:“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。”我国《保险法》仍将健康保险归为人身保险业务，保险业务的一些基本原则如补偿原则、代位原则和分摊原则在法律上仍不适用于健康保险业务，但实际上，健康保险区别于寿险，它比寿险更复杂，在理赔、定价、受益等方面要考虑的因素较多，而在某些方面却与财产保险有相似之处。
其次，从国内经营情况看，目前经营健康保险业务的公司，大都是经营寿险业务的公司，由于对健康保险在风险本质、精算方法、管理技术、服务内容等方面与寿险业务的差异性认识不足，从而在经营行为上表现出对不同人群的健康保险需求缺乏认真研究，不下功夫开发健康保险的风险控制技术，不注重建立健康保险的管理体系和专业人才队伍，而是沿用寿险的经营模式和方法在经营健康保险，在与医院的合作和管理方面更是缺乏创新。从发达国家的保险经营上看，寿险与健康保险不能或很少混业经营，有的国家将健康保险划为保险业的第三产业，在经营中与寿险和财险都区别开来，在精算上要考虑健康保险的长期和短期收益、稳定及波动程度，还有设计的复杂程度。因此，健康保险是一个专业性很强的独特领域，应有专门的健康保险公司来独立经营。
3.缺乏有效的风险管控体系
长期以来，由于公费医疗、劳保制度的存在，“病人看病，家属、医生搭车，国家买单”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保险人很难被带进商业保险的消费中来。在这种情况下，被保险人、医疗服务提供者成为拥有共同利益的行为主体，使得保险机构的费用控制很是被动。在健康保险的保险人与被保险人之间存在着最明显的信息不对称，被保险人对自己身体健康状况的了解往往比保险人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易购买健康保险，这样就会产生逆选择风险，保险公司在核保时稍有疏忽，就有可能引起非常严重的后果。
另外，投保人和被保险人的道德风险也经常在健康保险中出现，尤其是在重大疾病保险中，更有甚者，被保险人与医生串通一气共同来欺骗保险公司以诈取巨额保险金。同时由于缺乏对疾病的专业知识和医疗技术壁垒的存在，患者只能被动地接受医生所提供的医疗服务，而作为理性经济人的医生，往往做出更合乎自身利益的选择，提供过度的医疗服务。这样肯定会导致不必要的高额检查项目、大处方的出现，而且，由于医疗服务在我国已有多年的发展历史，医疗服务提供者在机构和技术上的发展相对于商业保险来讲远远超前，医院有对医疗消费抉择的垄断权，而商业医疗保险公司很难介入到医疗服务当中，对医疗费用加以监督和限制。
4.商业健康保险在社会医疗保障中的地位不明确，社会大众对商业健康保险的认识还存在一定的偏差，风险防范意识和健康保障意识还不强。
商业健康保险作为社会保障重要组成部分，缺乏相应的制度保证。保险公司在承保、理赔核算等经营过程中缺乏以应有的法律规章进行自我保护和规范，有些人可能认为商业健康保险只是社会保障体系的补充。在基本医疗保险制度的扩展过程中，各地的执行标准也不完全统一，基本医疗保险的保障范围、保障程度，主管部门对定点医疗机构的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差异，这种不统一为经营健康保险的进一步发展带来了困难。
医疗公司概况篇9
关键词：城镇居民；医疗保险；基金管理
国家通过立法的方式为医疗保险提供了法律支持，采取强制的手段督促用人企业以及员工个人定期缴纳医疗保险的费用，一旦医疗保险的缴纳人出现了负伤、疾病、生育等情况时，不需独自支撑所有的医疗费用，而是将这笔费用分成三份，分别由个人、企业以及国家三方力量共同支付，以此来减轻企业以及个人的经济负担。我国的基本医疗保险制度虽然已经发展了很长的时间，但是由于各种影响因素，使得医疗保险制度的建立仍旧处于初期发展阶段，本文对基本医疗保险的具体落实情况进行分析。
1商业保险参与基本医疗保险带来的影响
我国的医疗保险的基本制度改革活动从二十世纪末就已经开展了，发展到现在，有了许多新的发展，商业保险参与基本医疗保险的建设工作中就是一个重大举措，我国城镇居民过去使用的医疗保险中，一般是由以家庭或者个人为单位进行支付再加上政府的资金补助作为资金来源，但是在经济发展速度极快的现代社会，经办医保基金的机构已经呈现出了多种形式，其中商业保险公司是一个具有多方面优势的经办机构，其精算技术领先、还具有专业的保险人员、优质的服务性网络以及对于风险的现代管理模式都是商业保险公司胜出其他基金经办机构的原因。因此现代的基本医疗保险的经办组织不再单一，而是由商业保险公司、卫生部门以及政府的相关部门合作，共同对城镇居民的医疗保险进行管理和运营，以此减少运行医疗保险制度需要的成本。商业保险公司参与到城镇居民的医疗保险的管理工作的主要方法，和其将我国的新型农村作为合作对象进行办理的的医疗保险的方法相似，可以将征缴、管理以及检查三项工作分离进行，征缴医疗保险的基金的工作由政府的相关部门来进行；城镇居民的医疗费用报销工作由作为经办组织机构的保险公司来进行，最后一方面的规范、指导以及监督医疗机构的工作由我国的卫生部门来负责。通过这种分别管理的工作方式，可以保证我国的基本医疗保险的相关工作能够有效地顺利进行。商业保险公司在进行管理医疗保险时主要通过三种方法：首先是管理基金型，这种方法对于商业保险公司是十分有利的，这正体现了政府与商业保险公司进行合作的优势，政府将运作以及管理医疗保险的工作委托给商业保险公司，商业保险公司在正常的管理工作之后，可以向政府收取管理费用，之所以说这种方法有利于商业保险公司主要是由于，在这种运作方式之下，政府承担所有的未知风险，商业保险公司则非常安全，但是同样地，商业保险公司也会对医疗保险管理工作产生懈怠心理，使保险管理工作出现漏洞。另外一种商业保险公司参与医疗保险管理工作的方法是签订保险合同，签订合同这种行为是符合市场运作的基本方式的，政府将社会补贴以及个人家庭缴纳的费用为参保的费用，和商业保险公司的合作方式主要通过签订商业性的合同来进行，这种方法的特点与第一种方法不同，因为承担风险的主体变为商业保险公司，虽然可以有效地促使商业保险公司重视起对于医疗保险的管理工作，但是我国的商业保险公司发展的时间比较短，还不具备承担全部风险的能力，其能够运用的数据还没达到准确预测不同的疾病发生的概率，使得其保险产品的设计工作难以进行得很顺利。第三种混合型。这是一种风险共担方式，是第一种和第二种模式的综合。这种模式主要是在保险合同型的基础上，商业保险公司运作和管理医疗保险基金。基金运营的盈利和风险由保险公司和政府共担。具体而言，保险合同可以规定一个有限的盈亏区间，保险公司在该区间内盈亏自负。超出该盈亏区间，风险由政府承担，盈利结转人下一年度的医疗保险基金。这种模式可以调动保险公司和政府两方面的积极性，主动有效地监督管理基金的运营。缺点是保险公司仍然承担了较大的风险，特别是现在缺乏医疗保险有关基础数据的情况下。另外，如何平衡保险公司和政府各自应承担的风险比例也是较为棘手的问题。
2医院对于基本医疗保险的影响
毋庸讳言，“看病难、看病贵、医患关系紧张”成为现在社会各界普遍关注的问题，有不少文献指出医院行为是问题的关键。切实解决城乡居民看病负担重，因病致贫返贫的问题也成为现在进行的医疗体制改革的主要目的之一。城镇基本医疗保险“低水平起步”的基本原则决定了医疗保险基金的总量是有限的，如何尽可能高效率地利用有限的医疗保险基金非常关键。高效率地利用医疗保险基金不仅需要基金经办管理方的高效运营，还需要通过各种方式降低医院的收费标准。医疗保费的支付主要有后付制、预付制和混合制三种。后付制较为常见，是指保险公司作为付费第三方事后根据患者的实际发生的医疗支出同医院结算。预付制是无论医疗的实际费用是多少，保险公司给医院的支付是固定的。混合制实际上是前两种方式的结合。目前我国保费的支付主要采用的是第一种方式，而国外很多国家则是采用第二种方式。后付制的优点是对于患者来说较为方便，但是不利于医疗费用的控制，在这种情况下医生有开大处方的激励。预付制的优点是完全锁定了风险，但是医院可能会因此挑病人或是不肯用好药，这对患者的福利有负面影响。在我国的医疗体制中，公立医院是事实上的垄断者，从某种程度上讲，医院的垄断可能比医患之间信息不对称所造成的医疗体系资源配置的扭曲，还要严重。如果我们坚持方办医的思路，鼓励各种资金参与医院的建立，切实打破医疗体系的垄断，那么可以预期医疗费用的飞涨将得到一定程度的遏制。一旦医疗费用稳定在比较低的水平上，即使是有限盘子的城镇居民医疗保险基金也可以对城镇居民起到较高水平的保障作用。
3结论
为了使我国的城镇居民拥有更好的医疗保险服务，我国的政府、商业保险公司以及卫生组织应当针对我国社会的现状，改变合作模式，不仅要加强对于商业保险公司的监督与约束力度，还要不断地优化医院体系，解决医院体系对于城镇居民治疗疾病的不良影响，提升我国城镇居民的生活质量，相关的改革工作必须持续性进行。
作者:丁德鑫单位:黑龙江省巨浪牧场社会保险事业管理局
参考文献
[1]于涛.城乡居民基本医疗保险开新篇———写在城乡居民基本医疗保险整合之际[J].山东人力资源和社会保障，2014（7）.
医疗公司概况篇10
2010年9月刊
美国电子健康档案“有意义使用”评价规则
DavidRaths
美国卫生与公共服务部(HHS)有关电子健康档案“有意义使用”第一阶段规则制定完成前,医疗it政策制定者已经将注意力转向“有意义使用”的第二阶段。在该阶段,“有意义使用”的评价标准是如何更好地提升对患者的管理,提高护理质量。和第一阶段出现的挑战一样,第二阶段面临的主要挑战是如何给医院制定符合“有意义使用”电子健康档案标准的时间表。
今年7月13日,美国医疗保险及医疗补助服务中心(CmS)正式了电子健康档案“有意义使用”第一阶段规则后,很多医疗机构的Cio如释重负,因为这已经比计划中的规则消减了很多条款。在第二阶段条款中,美国医疗保险及医疗补助服务中心明确表示期望医院在医疗信息交互(Hie)应用方面能够有所突破。由此可见,实现交互性规范成为美国医疗信息化未来发展的方向和趋势。
HealthcareFinancialmanagementmagazine
2010年8月刊
有责任的护理
KeithD.mooreDeanC.Coddington
美国医疗改革法案后,“负责医疗机构(aCos)”的概念在美国也盛行起来。“负责医疗机构”在美国医改法案中占据了显著的位置。无论最终“负责医疗机构”能否成为美国医疗行业的重要力量,医疗机构都不应该袖手旁观,等待会发生什么事情。在这个过程中,医疗机构犯的最大错误就是不采取积极的措施,否则将会被采取积极应对态度的医疗机构落在后面。对美国不同地区的不同医疗机构而言,要想发展成为“负责医疗机构”所采取的措施也会截然不同,一些医疗机构的发展步伐必然比另外一些要快。在决定采取哪种发展策略方面,医疗机构应该选定好目标市场、服务领域,找到能够改善患者护理的方法。
managedHealthcareexecutive
2010年9月刊
改善患者不理
mariedlin
美国很多药品服务管理公司正努力对患者购药的不理施加积极影响。位于密苏里州圣路易斯市的expressScripts公司是美国三大药品服务管理公司之一,其首席执行官Georgepaz提出了“Consumerology”的概念。“长期以来,我们一直思考为什么患者在关心自己切身利益的事情面前也会非常不理性。为了找到答案,我们开始研究行为科学,并对患者不理性的行为有了深入了解。基于此,我们提出了‘Consumerology’的概念。”expressScripts公司CeoGeorgepaz表示。2010年4月份,expressScripts公司宣布研究发现患者的不理使美国每年医疗行业的成本增加了1630亿美元。因此,采取积极有效的措施改善患者就医时的不理成为美国药品服务管理公司当前面临的重要任务。
Healthimaging&it
2010年8月刊
整合之舞
LisaFratt
整合是一项棘手的业务。即使是世界上做得最成功的公司,也难免在整合方面存在着很多不理想的决策。在当今商业领域,整合和设备互操作性已经成为企业成功的关键,医疗行业也不例外。那些不能与医院it系统实现互联的医疗设备公司很可能会在市场竞争中失败。此外,那些能够实现无缝连接的医疗设备在技术方面也将会获得进一步提升,以满足医疗机构和患者不断变化的需求。it系统在医院设备整合中的确扮演非常重要的角色,不过,只是it系统实现整合并不意味着整合的成功。如果一家医疗机构只强调it系统的整合而没有考虑在此过程中其他的关键因素,如医疗设备之间的整合,那么该医疗机构的整合也是失败的。医疗设备厂商在推出新产品时,一般声称其产品能够和医院其他医疗设备实现无缝连接,以期望获得医院的青睐。
theBritishJournalofHealthcareComputing&informationmanagement
bjhcim.co.uk/
远程医疗帮助亚美尼亚防治早产儿失明
总部位于美国加利福尼亚州的亚美尼亚眼部护理项目(aeCp)是于1992年由美籍亚美尼亚裔眼科医生Rogerohanesian博士设立的,它是一个非赢利组织,主要为了帮助亚美尼亚人预防失明。近日,aeCp研发出了一套远程医疗系统,它可以将美国眼科专家观点远程传给亚美尼亚眼科医生,同时还可以帮助培训亚美尼亚的眼科医生,以防治早产儿失明。早产儿视网膜病变(Rop)是一种眼部疾病,8~9个月早产儿发生几率很大,它会致使早产儿血管生长不正常,并蔓延至整个视网膜。在亚美尼亚,每年有500~600名早产儿会出现各种类型的早产儿视网膜病变,其中100~200名早产儿会失明。这正是aeCp研发这套远程医疗系统的初衷。
eHealthServer
ehealthnews.eu/
欧洲药品自动化市场的发展潜力巨大
在欧洲,药品自动化市场正在经历一次井喷式增长。值得一提的是,尽管自动化系统在欧洲医院药房中已经非常流行,在零售药房市场自动化系统却受到冷落,因此它未来仍然有巨大的增长潜力。Frost&Sullivan咨询公司的一份最新分析报告指出,2009年药品自动化市场收入为15.14亿美元,到2016年,该市场收入将达到36.02亿美元。这份研究报告中指出的药品自动化系统主要包括处方药管理自动化系统、药品回收自动化系统以及配药自动化系统。
Hospitaliteurope
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智能手机在医疗行业应用的利基市场
医疗保健市场研究出版商Kaloramainformation公司最近的一份研究报告《HandheldsinHealthcare:theworldmarketforpDas,tabletpCs,Handheldmonitors&Scanners》指出,对于智能手机而言,医疗行业是一个具有巨大发展潜力的利基市场。利基市场是一个商业用语,主要是指虽然现在市场不大,不过产品进入这个市场后,有赢利的基础。这份研究报告介绍了现在医生使用智能手机和pDas的情况,并指出了使智能手机占据医疗行业市场的方法和策略。据了解,2009年,pDas和智能手机在医疗行业的应用价值大约为26亿美元。毋庸置疑,随着全球很多国家推进医疗改革步伐的加快,未来这一数字还将继续上涨。
Losangelestimes
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