医保费用管理制度篇1
【关键词】城镇职工基本医疗保险费用控制
医疗保险作为我国社会保障体制的重要组成，在满足人民群众基本医疗服务需求，提高医疗服务质量水平等方面发挥了非常重要的作用。然而，近年来在我国城镇职工医疗保险运作过程中同样出现了一系列的问题，尤其是医疗保险费用不断上涨以及医患之间信息不对称等问题较为突出，如果不能有效合理的解决医疗保险运作发展中出现的问题，不仅可能出现医疗保险基金收不抵支的问题，甚至还会影响医疗保险制度的可持续发展。因此，加强对城镇基本医疗保险费用的控制管理，缓解城镇职工医疗保险基金财务压力，确保实现医疗保险制度的可持续发展已经成为当前医疗保险制度改革的关键。
一、城镇职工基本医疗保险费用控制相关理论
城镇职工基本医疗保险费用控制，主要是指在确保城镇职工基本医疗权益的基础上，通过采用各种手段减少不必要、不合理的费用支出，通过费用控制，确保在医疗保险费用数目固定的情况，实现医疗资源以及资金最合理的配置。推进实施城镇职工基本医疗保险费用控制的必要性主要体现在以下几方面：
一是加强对城镇职工基本医疗保险费用的控制，可以有效地避免在城镇职工基本医疗保险中出现的过度消费问题，能够确保实现医疗保险基金支出效用的提高，这对于确保实现城镇职工基本医疗保险制度的健康发展，促进经济社会的稳步发展具有非常重要的作用。
二是通过对城镇职工基本医疗保险的费用控制，能够有力的控制过度消费的行为，对于保障实现医疗保险基金“收支平衡、略有结余”的目标，具有非常关键的作用。同时，对于实现城镇职工基本医疗保险个人账户以及统筹医疗保险基金的合理利用，也具有重要的作用。
三是加强城镇职工基本医疗保险费用控制管理，一方面可以有效地控制医疗机构过度供给的问题，而且通过也能够有效地减少个人医疗消费支出，因而对于确保城镇职工基本医疗保险管理机构、参保职工以及医疗服务机构的利益，具有重要的协调作用。
二、当前城镇职工基本医疗保险费用控制存在的问题分析
一是在医疗服务中存在过度检查及用药行为。现阶段，一些医疗服务机构在为城镇职工提供基本医疗服务方面，往往存在着过度检查以及用药的行为。一些医疗检查完全是没有必要的，有的可以是简单的检查但却被部分医疗机构进行了昂贵复杂的检查。同时，也存在着严重的过度用药行为，有的开高价特效药，有的增开疗程等问题比较突出。
二是部分医疗服务机构的成本控制管理理念落后。很多医疗服务机构的成本控制管理还停留在公费医疗体制情况下，一些医疗服务机构对于成本费用控制管理重视不足，有的甚至并没有严格按病种分类控制药品等，医疗服务机构的预算管理水平落后，成本控制管理的不合理，一定程度上增加了费用支出控制的难度。
三是医疗保险制度设计存在缺陷。我国的医疗保险制度在解决城镇职工就医等方面发挥了非常重要的作用，但是城镇职工基本医疗保险制度在设计方案上还存在着一些漏洞问题，这在一定程度上容易出现过度医疗的行为。而且，在城镇职工基本医疗保险基金管理方面的一些规章制度得不到有效的贯彻落实，容易出现资金流失问题，不利于费用控制。
三、城镇职工基本医疗保险费用控制策略
（一）基于城镇职工医疗服务需求方的费用控制
1.进一步的扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。按照相关的研究表明，参保人数越多，医疗保险费用也会增加，而与此同时人均医疗保险费用就会降低。在城镇职工基本医疗保险的费用控制基础工作上，首先应该进一步的扩大医疗保险的覆盖面，进可能的充分发挥城镇职工基本医疗保险互助共济、均衡负担、统筹调剂的目的。
2.增强城镇职工个人的费用控制意识。在城镇职工基本医疗保险费用控制管理方面，应该加大宣传力度，增强城镇职工等参保人员的保险费用意识，进而达到控制医疗保险费用的目的。同时，还应该加强对冒名就诊、转嫁费用的处理处罚力度。此外，对于城镇职工还应该采取相应的经济激励措施，限制过度医疗支出行为，减少医疗资源的过度消费。
3.加强对城镇职工等参保人的信息网络化管理。防止城镇职工基本医疗报销中出现骗保行为，还应该加强对参保人员的信息化管理，通过网络管理的模式，在源头上控制有可能出现的各种违反规定的不合理就医行为。
（二）基于医疗服务供给方的医疗保险费用控制
1.进一步的规范医疗服务机构的诊疗行为。在根源上控制城镇职工基本医疗费用支出问题，最主要还是应该加强对诊疗行为的控制。首先，应该进一步的督促强化医疗服务机构的内部控制管理，尤其是提高医疗机构内部的运行效率，加强对医疗服务机构内部的用药、耗材、大型医学检查等行为的监管。其次，应该注重医疗服务机构的日常管理，尤其是严格控制医疗服务机构的建设标准，避免由于医院举债建设出现以药补医问题，并尽可能建立公立医院科学的补偿机制。
2.加强对医疗服务机构人员的管理。当前城镇职工医疗保险费用支出过大，一方面也与医护人员的诊疗行为也有关。因此控制医疗保险费用支出，应该加强对医务人员的管理。重点是应该进一步的提高医疗服务机构医务人员经费支出在业务支出中的比例，通过提高医务人员的待遇来减少医务人员其他方面的收入。其次，应该避免将医务人员的收入与科室收入直接挂钩的问题，避免采取这种绩效导向诱使出现过度诊疗的问题。
3.完善医疗保险费用支付方式。当前很多医疗服务机构采取按服务项目付费的支付方式，在这种支付方式下，医疗费用风险主要都由支付方来承担，医院无需承担风险，且容易导致“诱导需求”，造成过度诊疗，增加医疗费用。控制医疗保险费用支出，也应该对这种医疗费用结算方式进行改革完善，尽可能的采取按病种付费的模式，同时探索采取有利于调节医疗服务供给方医疗行为的支付手段，促进医疗资源的合理流动，进而减少医疗费用支出问题。
四、结语
当前我国城镇职工医疗保险制度运行过程中出现的费用控制问题，主要与目前我国医疗保险制度的不合理有着密切的关系。因此，加强对城镇职工基本医疗保险费用的控制管理，必须在医疗保险的需求方与供给方两侧同时发力，进而不断的提高城镇职工基本医疗保险保障水平。
参考文献
[1]周良荣，肖策群，王湘生，杨盈盈.医保支付之限额付费方式――基于湖南蓝山、桑植两县的调查[J].社会保障研究.2013（03）.
医保费用管理制度篇2
综合当前影响医疗保险费用现状，对其影响因素进行分析，处理医疗保险参保人因素和医疗卫生机构因素之外，医疗保险服务机构也是影响医疗保险费用的一个因素。当前出现的医疗保险费用过高等问题，在一定程度上也存在医疗保险服务机构方面的影响，从医疗保险服务机构的角度进行分析，其在日常的工作中过重的看重服务工作，而忽视了服务监督工作，所以实际的工作中，医疗服务监督工作没有得到有效的落实，而出现这样、那样的医疗保险费用问题。在以上三方面的影响因素中有很多子因素，例如患者的住院天数、患者疾病治疗使用的药物、患者的年龄等等，这些都会影响到患者就诊治疗中所花费的医疗费用。
二、解决影响医疗保险费用因素的途径
从当前的医疗卫生机构的卫生服务工作现状进行分析，在医疗卫生服务中，医疗保险费用受到的影响还有很多种，这些影响因素会对医疗保险费用产生不同的影响，有医疗保险费用过高的问题，也有医疗保险费用的支出问题等，因为在医疗卫生服务中出现了这些问题，进而对医疗保险费用产生着影响，同时也影响医疗保险机制在医疗卫生机构中的有效运行。这些影响因素之间具有一定的关联作用，虽然国家针对医疗保险费用实施了控制措施，但是依然存在医疗保险费用问题，例如中国没有在全国范围内有效的实施医疗保险制度，不利用医疗保险费用的管理；医疗保险费用相关工作的监督力度不够等，均影响着医疗保险费用的管理、控制。当前国家医疗卫生事业不断发展，为了将影响医疗保险费用的因素消除，提高医疗保险费用控制治疗和效率，需要从以下几个方面加强：第一，加强监督指导。在中国医疗卫生事业发展中，为了有效的控制医疗保险费用，需要将其影响因素消除或者是改善，加强对医疗保险费用工作的指导和监督，得到各级政府的重视和支持，加强对医疗卫生机构服务人员的培训，促进医疗卫生资源的合理分配、利用，最大化的发挥其作用，将医疗卫生水平提高。为了有效的控制医疗保险费用，还需要加强对医疗卫生机构的投入力度，促进医疗卫生结构资源的合理利用，将医疗保险费用不合理的现象改善。第二，加强药品监管。医药费用是医疗保险费用中的重要的组成部分，医药费用的高低，对医疗保险费用有较大的影响，为此需要加强药品的监管，有效的控制药品的使用，将药品的不必要流通途径切断。政府需要针对医疗卫生机构的药品制度加强监管，合理的进行药品价格的调控，控制药品的价格，促进医疗卫生机构在给患者进行医疗服务的过程中，可以做到合理用药，让患者少花钱将病看好，控制患者的医药费用。第三，建立健全医疗保险费用结算体系。在医疗卫生事业不断发展的过程中，医疗卫生技术、医疗卫生水平等不断的提高，为此医疗卫生机构的财务管理部分的相关制度和体系也需要不断的完善。在当前医疗卫生机构工作中，需要建立健全医疗保险费用结算体系，为医疗保险制度在医疗卫生机构的有效实施提供一个保障，促进医疗保险费用结算工作的简化，提高结算效率以及简化医疗保险费用。第四，完善管理制度。在当前的医疗卫生机构医疗保险费用中存在的问题，是多种影响因素共同产生的结果，制约着医疗保险费用有效管理和控制，为了改善这一现状，需要相关部分加强管理，针对医疗保险费用中出现的不良现象和行为加强惩处，规范就诊行为。完善管理制度，可以提高医疗卫生机构的服务质量和管理水平，为患者制定最佳的治疗方案，提高患者的康复速度，减少住院时间等，有效的控制医疗卫生机构医疗资源的合理利用。除此之外，还需要加强医疗卫生机构的日常管理，为患者提供一个良好的就诊治疗环境，并将医疗保险费用制度实施中存在的骗保行为找出，给予严厉处罚，明确医疗卫生机构的宗旨是为患者服务，努力提高医疗卫生服务质量，并有效的控制患者的医疗保险费用。
三、结语
医保费用管理制度篇3
关键词：医院医保;精细化管理
随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保的范围越来越大，参保的人数也越来越多，医院的医保患者占据了更多的医院份额，医保付费占医疗机构收入的比例也逐步提高。医院与患者之间提供医疗服务和支付医疗费用由单纯的交换关系，变成了患者、医保机构、医院三者之间的关系，因此新医保政策给医院带来机遇，同时也带来了更大的挑战和问题。
随着法制社会的健全，患者的维权观念和消费意识增强，他们不仅可以自主的选择医院，还对医保、医院的政策、费用享有知情权，询问权。同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求，医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，做好精细化管理，这又将成为医院管理工作中的新课题。
一、实施医院医保精细化管理的必要性
1、医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求
在新医改政策下，医保管理机构对医院进行了更加严格的监控，以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度，因此，医院必须进行精细化管理，解读医保政策，加强内控制度，完善医疗行为，控制医疗费用，使其符合医疗保险要求。
2、医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施
近年来随着医患问题的加剧，使群众认可，群众满意成为医院重要的核心要求。医保政策执行越到位，医保问题解释越详细，就越能得到群众的理解和认可。
3、医院医保精细化管理为医院持续化发展提供重要保障
在医保要求增加，群众需求增多的情况下，医院不但要获得社会效益，还要获得经济效益，医院收入增加，才能使职工满意，医院得到持续发展，因此医保精细化管理是医院发展的重中之重。
二、实施医院精细化管理的具体措施
1、完善医院医保构架，对医院医保工作进行监督管理
医院成立专门的医保部门，对医院日常的医保工作进行管理、监督。及时了解掌握医保政策、医保动态，预防发生不合规的医疗行为，为医院决策提供合理建议。临床科室由科主任负责，并设立医保监督员，形成可以层层落实的医保管理体系。
2、提供精细化服务，满意患者、服务患者
树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务水平，优化服务流程，提高患者满意度，增加医保患者。提供各种便民设施，设立方便门诊、导医站、志愿者，主动服务患者、帮助患者。重视患者感受，设立投诉专线，并对出院医保患者进行回访，发现问题及时解决，营造良好的服务氛围。
3、细化制度规范，加强内控，提升医保内涵质量
建立、健全医保管理制度，规范医保行为，让医疗行为有章可循，坚持首诊负责制，严格执行医保审批制度，加强处方管理，将医保工作纳入目标管理考核中，促进医护人员参与医院医保管理意识，减少过度医疗，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
4、对外加强宣传，对内重点考核培训
医院有义务对患者宣传医保政策以及医院医保制度，要设立医保政策宣传栏，定期制作、发放印有医保制度、医院医保制度的宣传资料。以电话、网络、专人等多形式为患者对医保政策进行解读。根据医保要求和特点，对医院各科室进行医保培训，邀请专家来医院进行医保知识讲座，强化医护人员对医保政策的理解与实施，提升实际工作能力，定期对科室进行考核，加强奖惩措施，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。
5、加快信息化建设，为医保精细化管理提高基础保障
充分提升信息化水平，加强网络建设，配置电脑查询系统、网络预约系统、自助缴费系统，方便患者，节约患者等候时间，也增强了医疗消费的透明度。利用现代化科技，每月对医保数据进行分析，对医疗费用、参保患者比例等数据进行全过程的监控，控制不合理费用的增长，确保医保资金的合理配置。
6、做好物价管理，确保费用的公开、透明
严格执行医保收费项目价格，掌握医保药品以及自费药品情况，正确与医保系统进行对照。执行自费项目签字制度，增加患者知情权，防止重复检查以及减少不合理费用的发生，提供每日费用清单，增加费用透明度。每月定期向社保中心报送结算材料，做到真实、完整、准确。
随着医保制度的不断完善、日益扩大，对医院的医保管理工作有着更高更细的要求，医院医保工作应该向着精细化，制度化不断加强、完善。让医院各部门协调配合起来，以医院的整体发展，和综合效益为核心，重视医保，学习医保，构筑和谐的医保医患关系，真正的获取医、患、保3方的共赢。（作者单位：新疆医科大学第一附属医院财务部收费结算管理科）
通讯作者：罗嘉
参考文献：
[1]李秀娟，王世英，连斌，恭剑飞.医院医疗保险管理
医保费用管理制度篇4
关于开展定点医药机构专项治理工作的自查报告
为贯彻落实《国家医疗保障局关于做好2019医疗保障基金监管工作的通知》、《云南省医疗保障局关于开展定点医药机构专项治理工作的通知》、《大理州医疗保障局关于开展定点医药机构专项治理工作的方案》的文件精神和相关要求，根据县医保局关于开展定点医药机构专项治理工作的要求，我院高度重视，认真部署，落实到位，由院长牵头，开展了一次专项检查，现将自查情况报告如下：
一、高度重视，完善医保管理责任体系
接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立专门的领导小组，健全管理制度。定期对医师进行医保培训，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、严格管理，实现就医管理规范标准
几年来，在医保局的领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，无冒名就诊现象，无挂床住院。药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院带药最多不超过7日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，无伪造、更改病例现象。根据医疗保障局相关政策和服务协议条款的规定，如是省内异地参保病人，核实患者是否使用社会保障卡结算，我院无故意规避医保监管不按要求及时为异地就医人员结算的违规行为，无代非定点医药机构刷社会保障卡套取医保基金，从中收取手续费、刷卡费等违规行为。积极配合医保经办机构对治疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关数据。严格执行有关部门的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准的违法行为。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
（1）严格遵守制度，强化落实医疗核心制度和诊疗操作规程的落实，认真落实首诊医师负责制度、查房制度、交接班制度、病例书写制度等医疗核心制度，无编造，篡改现象。
（2）在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人。深入到临床及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患，规范了医师的处方权。
（3）员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医疗知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，更好的为患者服务。同时加强人文知识和礼仪知识的学习，增强自身的沟通技巧。
（4）把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节。同时积极开展病历质量检查和评比活动，使病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
（5）强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流。进一步优化服务流程，方便病人就医。
四、加强住院管理
加强住院管理，规范了住院程序及收费结算，为了加强医疗保险工作规范规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。主治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效、价格合理的《药品目录》内的药品。因病情需要使用特定药品、乙类药品以及需自付部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写自费知情同意书。
五、严格执行收费标准
严格执行省、市物价部门的收费标准，医疗费用是参保人另一关注的焦点，我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费，无多收费、重复收费、自立项目收费等违规收费行为，无乱用药、乱施治行为。
六、系统的维护及管理
医院重视医保信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，由计算机技术专门管理人员负责，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因为程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，获得了良好的社会效益。
医保费用管理制度篇5
1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。
2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（iCD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。
二、主要付费方式简介
1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。
2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。
3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。
4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。
5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。
7.其他付费方式。如DRGs付费等。
三、总额控制下的费用结算
1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。
2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDp增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。
3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。
5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。
6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。
7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、当前形势下的定点医院监管
（一）建立完善管理机制
1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。
3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。
4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。
5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。
（二）明确医疗监管重点
1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。
2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。
3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。
4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。
6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。
7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。
8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。
9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。
（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显著下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。
（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。
2.调动了医院自我管理的积极性。参加支付方式试点改革的医院都在积极制定切合本院实际的管理办法，对实施预付制后可能对参保人员减少服务而出现纰漏从制度上做出预防，对医务人员减少的个人收入从制度上给予奖励补偿，此举调动了大部分医务人员以人为本、合理治疗的积极性。上年度九家试点医院人均费用控制在6708元，较去年同期6675元仅增长了0.5％，较好地抑制了医疗费用过快增长的势头。
医保费用管理制度篇6
关键词：医保总额控制公立医院绩效管理
我院在绩效管理方面进行了策略的调整，通过一年来的实践探索，医疗保险总额控制工作达到了试点要求，提升了医院在医保总额控制下医院的绩效管理水平和医保基金的使用效率，为医保总额控制在兵团医疗机构的推广提供一些实践经验和参考依据。
一、医院医保总额控制试点的背景
2012年11月14日，人力资源和社会保障部等三部委联合印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》人社部发〔2012〕70号，和兵团《关于印发兵团基本医疗保险付费方式改革工作方案的通知》精神，指出进一步深化医疗保险付费方式改革，做好医保总额控制管理。支付制度改革是公立医院改革的必然要求，随着公立医院改革逐步进入深水区，及加强医疗卫生行风建设“九不准”方案在医院的严格实施，公立医院如何从关注医院效益向提升医疗服务内涵的转变，在严格控制上涨的医疗费用，同时保障医疗质量安全和技术进步，主动降低医疗服务成本，提高医疗资源的利用效率和社保基金的收支平衡，实现病人、医院、政府三方受益的预期效果。作为2013年首批加入兵团试点的二级综合医院，针对医保总额控制试点工作任务重、要求高的特点，我院经过近一年的摸索与实践扭转了以往社保严重超额现象，达到了试点要求。
二、医保总额控制的概念和意义
目前我国基本医疗保险费用结算办法分三种：按服务项目付费、按病种付费及医保总额控制。
“医保总额控制”：是根据医院前三年的历史数据计算出人均医疗费用，在兼顾政府、社保、医院多方利益下，由相关部门在对医疗机构进行评估后，制定科学、客观、合理的标准，按此费用标准向医院支付定额的医疗费。
为了有效地遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端，切实减轻患者负担，解决看病难、看病贵的问题.在确定总额支付额度时应参考区域内经济发展和物价指数增长，及医院的实际发展和住院人数增长等多方面因素，实行动态平衡管理，同时建立政府、社保机构、医院的多方协商机制，确定每年的预算总额和实际拨付额度，才能有效调动医疗机构的积极性同时保证医疗质量和安全。
我院总额预付制度是通过总额管理、超额和社保机构按比例分担，按月审核支付，年终考核清算的混合式社保支付政策。
三、医院实践医保总额控制的方法
我院自2013年初作为兵团首批试点医院，院领导给予了充分重视和支持，分管工作的副院长亲自组织落实，经过紧张有序的学习、预算与论证后，于2013年4月总额预付制正式在全院运行。
（一）科主任负责制
阶段性组织临床科室主任座谈会，学习、宣传、解读医保总额控制制度，广纳善言、群力群策讨论如何科学、客观的落实医保总额控制指标，全院上下同心协力共担重任。
（二）全院积极参与
深入科室一线多次组织绩效管理考核的座谈会，广开言路认真听取一线医生的心声，多方位综合分析、评价基础上不断修正和完善绩效考核方案。
（三）高效使用医保基金，保证医疗质量与安全
及时调整并优化了诊疗流程，完善了绩效考核指标和权重，增加了平均住院日、病房周转率、药品比例、人均住院费用等考核指标，在主动降低医疗服务成本的同时保障医疗质量与安全，切实减轻病患的负担。
四、医院医保总额控制试点的成果
立足我院，从公立医院的角度出发，总结我院一年来医保总额控制改革的实践探索，本文采集了2013年1～12月以来我院的综合运营数据，所有数据均来自医院医保办、医疗质量管理办，数据均有专人录入，双人核查，以保证数据的准确有效，同时利用excel表进行计算、比照，分析与评价。
（一）医保基金的使用效率明显提高
我院2013年较2012年门诊就诊人数增加了27325人次，增长率11.8%。2012年度住院总人数11854人次，2013年度13545人次，住院人次增加了1691人次，增长率14.27%，较上年同期有明显增长；2013年在住院人次增加1691人次的同时，医保支付的医保费用却在下降，较2012年减少了43.3万元，2012年我院医保超支1091.2万元，2013年医保超支146.1万元；综上所述2013年我院医保总额预付试点成果显著，提高了医保基金的使用效率和医院管理水平。
（二）住院费用明显减少
我院在2013年较同期住院人数增加1691人次情况下，2013年总的住院费用6662.1万元，较2012年7169.8万元，住院总费用减少了507.7万元，增长率-7.08%；2013年人均住院费用4946元，较2012年人均住院费用5533元，人均住院费用减少了587元，增长率-10.61%。我院2013年在医护人数少，病房紧张的情况下，不断缩短住院天数，提高病房周转率，不仅保证了当地日益增长的住院患者的就医需要，同时切实减轻了病患的负担。
（三）药品比例明显降低，人均医保报销比例增长
我院药品比例占总费用2012年38.8%，2013年34.4%，2013年较上年同期增长-11.5%，其中2013年甲类药品占药比较同期增长18%，有显著性增长；人均医保报销比例2013年达到78.6%，较2012年同期增长5.8%。我院2013年在保证日常医疗质量和安全的同时提高了医疗效率，保证了社保基金的有效使用，减轻了看病难看病贵的社会矛盾。
五、构建临床科室的长效沟通机制和社保基金内部分配制度
临床科室是医保基金的使用者，应构建临床科室的长效沟通机制，通过绩效考核办法激励约束，同时对各科室每月医疗质量与医保费用使用实时监控，按月通报与约谈，使各临床科主任在做好科室日常医疗质量管理的同时做好医保基金的运营管理，在日常诊疗过程中合理使用和管理医保费用的全新医疗理念。
医保定额的内部分配需科学、合理，每月对绩效考核数据严格监控与趋势分析，避免超定额或失控状况，在全院一盘棋的统一原则下，在尊重既往历史数据的前提下，充分考虑科室的内在发展动力和近年来的发展变化，及时发现基金使用不足或过度使用问题，并反馈给相关科室及时调控，区别对待内科、外科以做到社保基金的高效合理使用。
六、科学客观的评价科室社保基金定额超支并区别对待
从我院一年来的试点结果分析，基金超定额有两方面的因素，正常超定额、恶性超定额。
（一）正常超定额
如科室开展新技术、或收治疑难重症患者时，科室虽然进行了有效控制，但科室医保定额绝对量不足，导致超定额。
（二）恶性超定额
个别科室医疗行为控制不力，定额使用不合理超出科室医保控制额度。
我院对于医保超定额也采取区别对待，对正常超定额，在实际调研与参考医院每月医疗质量、安全监测项目指标（病历质量管理、药品质量管理、输血管理、不良事件管理、临床路径管理、单病种管理、医保费用管理、护理质量考核、院感目标检测与多重耐药菌感染分析与反馈）基础上对医保数据客观综合分析，与相关部门一起分析原因，并申请在额度上适当增加；对恶性超定额进行科主任约谈、医疗质量管理通报等有力措施，同时每月与绩效考核直接挂钩，按比例扣罚科主任绩效工资，以引起各临床科室的重视，进一步规范并引导医保险基金的合理有效使用。
七、加强成本管理，健全核算体系
随着医疗行业卫生体制改革的深入，及加强医疗卫生行风建设“九不准”方案的实施，成本核算在医疗服务价格制定、成本控制及绩效考核评价中扮演重要角色，科学的成本核算体系可以根据成本核算提供数据、资料，在成本控制中有据可依，减少医疗资源的浪费，从而科学评价成本运行合理性，制定符合医院发展的绩效管理考核评价体系，避免出现医院片面追求经济效益，而缺乏对于医院运营管理风险和医院可持续性发展的精确评估，实现优质、高效、低成本的医院运营管理模式。
八、医保总额控制有效推动绩效管理
医保支付制度改革带来的是政府与医院之间、医院与科室之间的一场双赢博弈，医保支付制度改革的核心是有效的控制医疗费用过快增长，同时借助医保总额控制进一步规范医疗行为，降低医疗费用，提高医保资金的利用效率。
我院一年来的试点过程中，对绩效考核办法不断完善，对相关考核指标尽可能科学精细，比如：在药费、耗材费用的使用中有严格的签字审批流程和指标监控，对各项指标多维度综合分析；在参照科室前三年的平均指标基础上，同时考虑到科室的实际发展对平均住院日、病房周转率、人均住院费等指标科学设计，赋予不同指标的不同权重分值，对指标的完成情况进行奖励与惩罚，奖罚分明，形成科室医保基金良性运转的局面。
九、讨论
（一）科学健全的补偿机制
医保支付制度改革是完善公立医院补偿机制的关键，目前卫生投入严重不足（2013年我院的政府投入仅占人员经费支出的35%），医院目前仍然依靠医疗服务收入，进行代偿性补偿，医保资金已经成为公立医院的主要补偿途径。医保总额控制在未来的有序前行，还需要建立更加全面、科学、客观的政府补偿机制，才能保证高效的医院运营管理。
（二）建立良好的磋商机制
医保总额控制的定额管理，对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施、疑难危重病人的救治，以及对医院学科建设发展有一定的影响。
医院应对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施，以及疑难危重病人的救治建立档案，进一步完善与医保机构良好的磋商机制，逐步转换由被动拨付的角色进入到主动事前磋商申请的角色中来，通过谈判磋商使医保拨付更加合理，为对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施申请额外补偿，或建立独立的社保补偿机制。
（三）卫生资源进一步优化配置
医保支付制度改革的同时，政府应加大一级、二级医院医疗资源配置（硬件、软件）的投入力度，加强继续教育，提高一级、二级医院的诊疗质量，最大限度的保证各类疾病患者合理分流到基层医院，使更多普通患者获得方便、经济的诊疗，重症疑难患者有机会得到及时合理的诊治，才能在一定程度真正解决看病难看病贵的问题。
对此，政府要进一步建设梯度的医疗服务体系，完善一级、二级、三级医疗就诊规范流程和相应的医保报销制度，在政策指导下合理有序的分流病人，实现医疗资源的最优配置和最大利用率，保证社保基金的高效运转。
十、结束语
医保支付的改革对公立医院的发展是一个契机，在医保总额控制的要求下，不断提升医疗服务管理水平和质量，不断加强绩效管理，有助于激发医疗机构的管理创新活力，提升内在管理质量和效率，与政府和患者一起，共同维护医疗卫生事业实现可持续发展。
参考文献：
医保费用管理制度篇7
关键词：医疗质量；医疗费用；公立医院；医疗保险
全民医保是深化我国医疗卫生体制改革的重要部分，被认为是中国医疗保障制度优化的攻坚点[1]。而公立医院作为主要医疗服务提供机构及医保定点机构，需要承担两方面任务，即一方面应当确保临床医疗质量，提供令人满意医疗服务，另一方面还要严把医保费用及政策审核关，保证医保费用合理应用。由于目前医疗保险经办机构人员编制不足，工作压力及强度过大，医院医药费用监管工作实施多力不从心[2]。如何在保证医疗服务质量的同时加强医疗保险费用合理科学控制已成为医疗保险监管机构关注的重点之一，也是医院医保科需要加强管理的关键点[3]。
1加强医院医疗保险管理意义所在
科学合理的医保政策制定有助于预防医疗服务提供机构过度追求经济效益而产生的一系列管理问题，对于规范医疗服务行为，建立稳定医保体制具有重要意义。定点医保机构医疗服务易受到医疗保险政策及激励机制的影响，产生不同医疗行为，这些最终均可转化为医疗服务质量和费用博弈上来。公立医院医保科作为医院医保费用审核管理机构，应当自觉发挥医保政策落实及推进功能，探索医保管理新型机制，掌握管理实施关键，在与上级医保管理结构加强协调沟通的同时，做好临床科室配合沟通工作，做到医疗服务质量保证和医保费用合理控制相协调。而做到这一点，公立医院应当首先与各级医疗保险服务管理机构加强沟通，使其了解医院服务水平，医疗专业优势及管理理念，取得认可与支持，进而在具体医保费用及医疗服务提供方面建立合理协商机制，真正将医保管理与医院发展整合一体。
2公立医院与医疗保险管理机构间医保管理要点探讨
2.1合理顺畅沟通机制建立促进公立医院与医疗保险管理机构在提高医疗服务质量，控制医保费用支出方面达成共识是解决两者之间矛盾关键环节。公立医院与医疗保险管理机构通过建立合理顺畅沟通机制，就日常工作展开经常性对话，定时交流管理心得体会，达到建立良性工作桥梁，减少工作误解及摩擦的目的。在这一交流沟通过程中，双方磨合形成高效工作模式；落实到具体工作中，医院医保科工作人员可以将日常工作中政策执行中存在疑惑、问题，在自身无法解决情况下，汇总上报至医疗保险管理机构，进行积极主动沟通，寻找解决方式，必要时制定医保政策解读手册，避免在以后工作中出现类似问题及差错，提高医院医保服务质量。
2.2积极有效谈判机制建立作为医疗保险服务提供和管理两个主体，医疗保险管理机构与定点医疗保险服务机构特别是公立医院应当按照市场经济体质建立积极有效谈判机制，进而做到公平与效益之间的平衡。医疗保险管理机构与定点医疗保险服务机构间谈判重点应为确定医疗服务价格、费用结算及支付方式，为医疗服务质量提供标准。
2.2.1公立医院与医疗保险管理机构间谈判基本原则公立医院与医疗保险管理机构所建立完善谈判机制相应原则应包括：①合理配置医疗服务资源，提高医疗服务质量及效率，降低医保管理成本；②切实保障医疗保险监督管理机构作用，平衡医疗服务水平和医疗费用，从根本上解决看病难、看病贵这一社会关注的问题。
2.2.2公立医院与医疗保险管理机构间谈判主要内容公立医院与医疗保险管理机构所建立完善谈判机制主要内容应包括：确定谈判关注重点；医疗保险费用支付方式已被确认可对医疗服务提供方产生重要影响，是调控供应方有效手段之一；医疗保险费用支付方式可调控医疗服务人员工作行为，进而发挥医疗质量和费用调节杠杆作用，以做到在控制医疗保险结算费用的同时，提高公立医院医疗服务质量及效率。目前存在医保管理机构医疗服务整体购买与参保患者单项付费这一差异，故公立医院医疗保险服务预付费方式是首先要确定的，特别是总额预算下住院和门诊患者付费方式，保障医疗机构提供令人满意服务质量，保证参保患者权益。
3公立医院与临床科室管理要点
3.1针对医院临床科室做好医保宣传工作组织临床各科室进行医保政策专项学习，采取多种方式巩固相关知识，如讲座、医保知识相关手册及宣讲会等；针对业务科室还应介绍医疗保险相关收费价格，对于将要开展新医疗服务项目科室要指导其做好收费控制工作，发挥医疗保险收费及质量监督管理作用[16，17]。
3.2落实临床科室医保政策执行考核机制为确保医保政策执行力度，公立医院医保管理机构应当不定期派遣人员进入各临床科室走访调查，在了解患者及家属对于医保政策了解情况的同时，收集政策执行过程中存在缺陷及问题，汇集整理并加以反馈。
3.3建立临床科室医疗保险联络机制在加强医保政策执行考核的同时，医院医保管理机构还应与临床科室联系，建立医保政策及执行联络小组，各科室配置相应联络员，明确职利，积极宣传医保政策，负责一线医护人员医保知识培训工作，处理日常医保问题，协助考核医保政策执行力度。
综上所述，公立医院医保管理工作体现了医院整体管理水平，而医疗卫生体制改革及全民医保深入开展更是让其地位更加重要；公立医院医保管理部分通过加强管理力度，发挥医保政策监督及执行作用，切实保障医疗服务质量提高与医疗费用控制相结合。
参考文献：
[1]胡月，冷明祥，黄晓光，等.对医保定点医疗机构支付方式改革的思考[J].中国医院管理，2011，3l（2）：42-44.
医保费用管理制度篇8
【关键词】医保支付财务管理问题
医疗社会保险机构作为患者接受医院治疗的主要付费方，已经成为医疗“补偿”的重要环节。科学、合理的医保支付方式对提高医院的医疗水平、规范医保资金的管理以及保障患者的切身利益都具有重要的作用。医保机构采取不同的支付方式会对医院的经济效益产生较大的影响。随着我国医保支付方式改革的不断深化，其在促进医院发展、规范医院财务管理方面起到了积极的作用。
一、医保支付方式的发展与医院面临的潜在风险
1、医保支付方式概述
从国际上医疗保险费用的支付方式来看，比较典型的医保支付方式主要有以下几种，分别是按照患者人头数付费、按照服务的项目付费、总额预算付费、按照患者的病种付费、按照一定的限额付费等。医保支付方式不同，对医院的费用控制、财务管理以及医院的服务质量所产生的影响明显不同。
目前，我国的城乡居民基本医疗保险制度不断健全、完善，其在提升患者医疗水平、改善患者治病条件方面起到了重要的作用。医保支付方式作为医疗保障体系的核心内容，经过多次改革、试点，逐渐趋于完善。从我国城乡医疗保险制度建立伊始，医保支付方式共采取了医保支付费用预算管理、按床日付费、按病种付费以及医保预付试点等几种方式，其中总额预算付费方式在提高患者就医水平、规范医院管理方面起到的作用尤为明显。医保结算中心作为第三方“机构”，为患者支付医疗费用，其在医院收入中所占比例不断增加。医保支付方式的转变、改革的深化，在减少浪费、控制资源使用率、提高医院医疗服务水平、规范医院的收入标准等方面起到了积极的作用。
2、医院面临的潜在风险
医保付费方式不同给医院的经营、财务管理带来的风险也会有所不同。由于医保支付方式的不同，使得医院在与患者进行费用的结算时就会面临着报销方式难以确定的情形，这必然会影响到院方的费用核算，使其面临着一定的应收账款风险，甚至于还会影响到医院的经济效益。这就要求医院在为患者提供医疗服务的同时，还必须要综合考虑医疗成本的管理以及经济核算等，同时，作为医疗服务部门，医院如何将有限的“资源”进行合理配置，以满足医院发展、财务管理的要求足，为广大的患者提供更加优质的服务，以产生最大的经济效益与社会效益，这就对医院的财务管理提出了更高的要求。而从医院内部的影响因素来看，医院的收费管理是其财务管理的核心内容，医院的财务管理活动主要是对“资金”流动的管理，这与企业等财务管理活动的投资管理有所不同。事实上，由于医保支付方式不同，导致医院结算中心有可能难以对病人未结算的款项进行结算，这也导致医院的应收账款“混乱不清”。因此，对于医院财务管理部门来说，必须要根据医保支付方式的不同，灵活地选择财务管理模式，这样才能够将各种潜在的财务风险降到最低。
二、医保支付方式对医院财务管理的影响
医保支付方式改革的深化对医院的财务会计管理产生了重大的影响，其对增加医院收入、强化医院财务成本控制、降低医院财务风险、优化财务成本核算等方面产生了较大的影响。
1、控制医院医疗费用增速，降低医院财务风险
长期以来，医保“结算差额”会计科目主要是对医院治疗费用与医保支付机构之间的“费用”差额进行核算，而由于医院的违规治疗或者是财务管理不善导致的费用增加医保支付机构不予承认，由医院确认为坏账损失。医保支付方式的改革有效地控制了医院医疗费用的增速，医保资金之间基本上在宏观层面上实现了“收支平衡”，比如，现有医保支付方式在节约医院费用、控制医疗成本、降低医疗费用不合理支出方面就起到了重要作用，以上海市为例，2010年底，当地医疗机构医保费用增速平均为11%，而当年上海市的GDp增速为10.8%，两者之间基本上保持了同样的增幅，这使得其在化解医保收支矛盾方面起到了积极的作用。由于医保支付方式转变，从全国范围内来看，各大医院也加大了改革力度，建立了较为完善的财务管理体系，医院的财务绩效管理水平、能力得到了质的提升，这既降低了患者的看病费用，也使得医保资金的使用更为规范、合理，同时，医院的“利润”也并未受到太大的影响。
2、优化医院成本核算
实施按照病种进行费用管理是医疗保障机构为了缩短患者平均住院时间所采取的主要措施之一。医院为了降低坏账损失，确保在对病人实施进行救助的同时获得一定的经济利润，必须优化医院的成本核算、建立完善的财务成本预算体系，以健全的财务成本预算体系、医疗数据作为支撑，实现看病价格、治病效果的真正统一。为了降低每个环节的成本支出，绝大多数医院都采取了以临床路径为主的成本核算模式。临床路径与医保机构实行的按照病种进行支付的模式在本质上是没有区别的，医院通过实施临床路径规范患者的住院天数、减少不必要的检查项目、促进医生合理用药，有效地杜绝了医生诱导患者“购药”行为的发生，降低了社会总的医疗成本、减轻了患者的医疗负担。临床路径成本核算模式主要涉及到三个方面的内容：一是以项目成本核算为基础，对不同的病种进行加权平均，进而确定每个病种的财务成本核算基数；二是结合临床路径的实际情况，对各个病种的成本核算基数进行修正、完善，使其与患者临床治疗需求水平相适应；三是参照DRGs的标准进行分组，然后对成本核算数据进行再次校正，从而确定不同病种的最终数据。事实上，医院采取以单病种成本核算法为主的治疗诊治方案管理模式，在控制单病种治疗成本方面效果显著，能够比较客观地反映每个病种的实际发生成本与医保付费标准之间的“费用差异”，从而有助于医院针对不同的病种确定药品的价格、手术收费标准，实现患者、医院以及医疗保障机构的“三赢”。
3、医院财务管理绩效水平显著提升，医院收入增加
从全球范围内来看，政府投入资金是国际上典型的卫生筹资形式，绝大部分国家都是政府建立医保制度，医院提供医疗服务来获取间接收入。卫生主管部门利用医疗保险制度来掌控医院的行为，从而来约束医院乱开药的现象。从当前我国医疗保障制度的实施情况来看，政府医保投入不断增加，这意味着医院获得的专项补助也必然会随之增加，比如，以公务员、事业编工作人员为例，这些人员在住院治病期间，所花费的费用报销比例达到了90%以上，这也意味着医院的大部分的医疗费用都是由医保支付获得的。因此，医院要健康、有序地运转下去，必须与医保管理部门建立起稳定有效的合作模式，而建立良好关系的前提是医院首先要受其医保办的费用控制、规范自身的财务绩效管理水平，从医院内部预算机制入手，控制成本消耗，提高资源利用率，这样才能确保医院的费用支出合理化、收益最大化。可以说，随着医院改革力度的不断加大，医院财务管理已经成为医院综合管理中最为重要的环节，必须要严格控制药品费用及盈利在总收入账目中的比重，促使医院向重质量安全重服务质量方向转变，提升财务管理水平，通过优化医保支付方式，引导医院的财务管理由规模型扩张向质量型扩张转变，最终实现医院财务管理水平提升的战略发展目标。
4、总额预付规范医院财务成本管理
医保支付方式利用“经济学”中的杠杆原理，有效推动了医院支付制度的改革，在一定程度上有利于医院提高医疗水平、提升服务质量、降低医疗事故发生盖率及提升医务人员的工作积极性。总额预付作为一种医保偿付方式，其控制费用的效果明显。总额预付是医院在一定时期内提供医疗服务，由医疗保险方为其支付医保费用总额的支付方式。该支付方式拥有诸多优点，如费用控制效果好、工作效能高、医院控制内部成本积极性提高等等，因此，总额预付已经成为当前医保支付优先考虑的方案之一。总额预付制度的实施还有利于强化医院内部财务控制力度、降低资源消耗等。从国外的实施情况来看，总额预付有两种情况：一是根据去年发生的费用和各种影响因素两者得出当年的预付总额；二是医保机构只有在医院实际费用小于预算总额度时才给予拨付，反之如果超过了预算总额付会由医院自己承担。
总额预付的支付方式促使医院及其医务人员强化成本管理意识，从管理、服务等各个环节加大成本控制力度，从而有力地提升了医护人员成本控制的积极性、主动性。另外，总额预付支付方式在提高资源利用率、优化资源配置等方面还起到了重要的作用，其通过健全医保支付管理机制促使医院改变工作态度，将工作的重点放在提高医疗水平、提高服务质量方面，有效地杜绝了医生暗箱操作的行为，规范了医疗支付制度。可以说，医保支付方式的改革、转变对医院产生了深刻的影响，促使医院转变经营模式，从关注收入转变为更多地控制内部成本，不断提升自身的财务管理水平。
【参考文献】
[1]张真诚、吴丹、程晓明：上海市松江区卫生综合改革的探索与实践[J].中华医院管理杂志，2011，27（7）.
医保费用管理制度篇9
传统财务管理中，财务预测、财务计划、财务决策等环节处于分散管理状态，这样很容易在账务处理、资金调配等环节出现问题，网络技术的应用很好地解决了这.问题，但是适应于互联网时代的财务管理手段创新成为企业财务管理的重点与难点。资金活动作为企业财务管理最直观的表现，支付手段的单一化成为制约财务管理效率提升的瓶颈。传统财务管理的支付手段单一，时效性差，技术进步使得支付手段也随之发生变化，无现金化成为互联网时代支付方式的亮点，其所伴生的快捷、高效也是财务管理变革的动力所在。医疗保障作为广受民众关注的重点领域，其支付手段创新对减轻医患负担、普惠全民有着非常积极的意义。传统支付手段由于监管、政策等诸多方面的原因，医保过度消费成为很难根除的瘤疾，创新支付手段对医保过度消费有很好的遏制作用，但同时会给财务管理造成一定困难。财务管理由创收型向成本控制型转变中，有许多值得注意的问题。
1 支付方式创新
不同行业、不同产业、不同机构的支付方式存在很大差异。企业的支付方式主要通过银行完成，而事业单位则各有不同，财务管理越是不完善，支付方式就越是多样化。就医保支付手段而言，2011年从上海、北京等一线城市进行改革试点，支付方式的改变对财务管理提出了更好要求，其影响既有正向，也有负面。我国医疗保险起步较晚，所以可以在很大程度上借鉴医保支付成熟国家的先进经验。国外对医保支付方式研究较早，其在财务管理与支付方式之间关系的处理L有很多值得借鉴的经验。随着参与医保群体的不断扩大，医保支付方式对于医院财务管理而言，成为复杂且极其重要的内容。在网络经济时代技术革新与思想革新并进时期，医保支付方式被引导成过度消费成为普遍现象。由此，要从三个方面对医保支付方式进行变革，即按照服务的医疗项目进行收费、根据总额费用进行预付、依据事件情况进行支付。总之，医保支付方式在医院财务管理中的研究是一个长期过程，在社会经济不断发展，社会保障体系不断完善的现阶段，医保支付手段创新是伴随技术进步与思想进步的必然趋势。
现阶段常用的两种支付方式为预付制和后付制。两种支付手段各有其优点与缺点。后付制在所有费用产生后统一进行结算，以服务项目或服务单元实际发生的费用进行支付，具有明显的直观测算、操作便捷、管理成本较低等优势，同时对新科技成果的应用与服务项目更新有促进作用，后付制的服务水平要明显高于预付制，原因很明显，后付制中服务项目会计入收费选项，额外产生的费用则是医院总体收入的一部分。财务管理在此时以创造利润为目的，成本控制力度很小。但是，收入与费用挂钩使得引导过度消费成为这种方式的最大弊端，医保过度消费后，付费第三方与医患利益均受到侵害，这也是支付手段创新的内在要求，而支付手段的改变驱动财务管理变革。预付制则通过预先核定的按病种及疾病诊断预付医疗服务费用总额支付给医院，对总费用控制的效果明显，但费用减少后服务质量下降的必须得到重视。另外，在提前对收费项目或服务项目进行核定时，要做到公平公正，避免通过提高预先核定费用增加收入，引起医保过度消费现象。预付费与后付费相比，前者在避免过度消费方面效果明显，但是后者的服务水平更优。由上述两种支付方式可见，单一支付方式转变到多层次混合支付方式是医保支付方式创新的重点。
2 支付方式创新对财务管理的影响
随着医保参与群体的急速扩大，我国医保的覆盖面越来越大，医院收入中第三方付费所占比重越来越大。支付医保费用的保险机构数量较少，绝大多数医保支付由同一机构完成，这就使保险机构对医院的控制力度随社会经济发展而不断变强，医院的收入来源伴随医保覆盖面的提高而日渐集中，到医保完全覆盖后医院对医保的依赖程度将会达到最高，这就使得医疗机构与医院因利益关系而产生不对等的差距，并逐步影响配置资源、费用控制、服务质量以及效率。医保结算中心的主要作用是作为第三方代表医患付费，其通常采取协商定点医院方式，对医院收入进行一定程度的规范。医保支付方式变革直接影响到医院收支，医保过度消费现象也由此而生。代表医患付费的第三方与医院收入之间的矛盾迫使双方寻找有利于自身的支付方式。这也是支付方式创新的核心所在，医院应适应总额预付、按病种付费等支付方式。医保支付方式变革不仅可以对总费用进行控制，还能从内部改变医院经营管理模式，促使医院财务管理开始重视成本控制，通过成本控制与预算约束使医院收入得到一定程度的增长，而不是依靠引导医保过度消费提高收益。医保支付制度变革对财务管理造成巨大压力，其主要表现在约束收支硬性预算，只有与医保经办机构建立良险互动关系，才能提高医保经办机构控制医院费用的水平，避免不必要的浪费，在既定预算约束下获得合理收益。另一方面，对医院成本内部控制方面也会造成一定压力。医保支付制度变革的本质是利用支付方式的经济杠杆作用，调动医疗机构积极性，将质量、安全、成本以及避免浪费作为管理的主要内容。预付费在医保支付方式中对费用控制的效果最好，管理方通过合理计算预付一个阶段费用，在预算额度内由供方提供相应医疗服务费用。预付费具有费用控制效果佳、具有较高管理效率、医院成本降低、主动性提高等明显优势，是首选的控制医保费用方案。
支付方式变革后的医保支付主要包括按项目付费、按人头付费、按病种付费、按平均额付费、总额预算制等五种支付方式，不同的支付方式均有各自明显的优缺点。新型支付方式的多元化，使财务管理工作受到影响。选择适合的支付或付费方式是财务管理系统工作的核心，支付方式的多元化变革，极大地减少了现金费用收取，财务管理人员必须综合多种因素，选择有利于提高医院服务水平和治疗水平，保障人们利益的同时也要保障医院利益的支付方式。从实际情况可以看到，现阶段保险公司在医疗保障方面的介入力度较小，第三方往往相同，也就是说大部分入的医疗保障都是由国家提供。这在很大程度上有利于财务管理工作的顺利进行与完善，一旦保险公司介入力度与比重不断提高，多元化混合支付方式下的财务管理将更具难度。通过给病人提供有效的治疗来获取国家提供的相应的资金，新支付方式在最终结算时，须经过国家相关人员的审核，这样一方面对医院是一种很好的约束，另一方面由于支付对象单一，容易滋生腐败等问题，这也与我国国情有密切关系，监管方与被监管方身份长期一致的情况下，基于利益的幕后交易便不可避免。现阶段，在使用医疗保障的群体已高达百分之九卜，医保已占到医院收入的绝大多数，为了正常的运转与盈利，必须与医保管理部门建立新型合作模式。此时，财务管理工作的核心内容由原先的增加收入变更为成本控制，用严格的成本控制达到利益最大化。大力提高财务管理水平成为成本控制的关键，明确各项收入支出，严格费用控制，使得财务管理方式更加成熟。成本控制的观念提升主要表现在相较于传统的全额现金支付方式，新支付方式减少了现金流通，在带来了便捷的同时，很容易产生资金缺乏的问题。当现金流通越来越少时，成本控制变得尤为重要，这就需要财务管理人员对相关的资金进行统计，还要对单位的收费体制进行深入了解，进而全面掌握各项支出，严格控制资金的使用情况。为了更好地完成既定目标，财务管理方面必须要制定相关规定，从内部节省开支，减少下必要的资金浪费。
医保费用管理制度篇10
1.1科学管理
2010以来，城镇职工医疗保险基金支付总额呈较快增长趋势，为确保医疗保险基金科学规范管理，合理支出，薛城区强化定点医疗协议管理，不断创新机制，2012年初与区定点医院签订“总额控制、单病种结算”等内容的协议，并在平时医管工作中做好实时医保网络监管工作，确保医疗保险基金安全运行。继续加大医保管理稽核力度，明确职责，采取日常检查和重点督查相结合的方式，实行定点医院定岗医师制度，将定岗医师住院费用考核项目标准纳入检查范围，工作人员每周定期或不定期到各定点医疗机构对医保政策执行情况进行检查。对定点医院发现的问题进行及时反馈，限期整改，杜绝医疗违规行为的发生。
1.2稳步推行
扩大定点医院范围，实现联网审核结算，提高服务效率。薛城区城镇职工、居民医疗保险与定点医院实现了联网结算，简化结算方式，有效提高工作效率，方便广大居民参保人员就医，同时减少就医资金占用，减轻参保人员就医负担。在此基础上，继续不断深入实现联网工作，对新纳入该区医保定点范围的乡镇及矿区驻地卫生院和社区卫生服务中心、卫生服务站，及时完成微机联网工作，给广大城镇参保居民的就医报销提供了更加方便、快捷的服务，受到了参保人员的好评。进一步提高统筹金报销比例，让城镇参保患者得到更多实惠。根据有关文件规定，2012年初，城镇职工居民医疗统筹金报销比例进一步提高，逐步实现城镇居民医疗费报销水平平均达到70%，即在一、二、三级医院发生的住院医疗费用，统筹基金分别提高为80%、70%、60%。2012年12月初，根据市医保文件调整扩大了城镇居民医保门诊慢性病有关政策，在新的标准下，门诊特殊疾病保障范围得到扩大，从原来的11种疾病调整为41种疾病，提高了门诊慢性病报销标准，由原来按50%报销比例标准提高到70%的标准。同时符合参保条件的新生儿自出生之日起即可参保，享受城镇居民医疗保险待遇。进一步减轻了广大参保居民的个人医疗负担，让城镇参保患者得到更多实惠。
1.3服务与管理并重
2012年薛城区离休干部138人，平均年龄已达87岁，医疗总体需求大，基金支付压力较大。在离休干部医药费统筹管理方面，该区采取服务与管理并重。为进一步做好离休干部医药费统筹管理与服务工作，争取及时足额地支付每个离休干部的医药费用，2012年继续对区定点医疗机构离休干部医疗费实行总额控制管理，并对大额医疗费用进行跟踪服务管理。继续做好离休干部医药费公示制度，以确保离休干部医药费支出更加合理有序。
1.4加强工伤保险管理
继续实行工伤认定、费用审核联审联签制度，在原有的工作基础上，加大薛城区工伤保险定点医院管理力度，同时严格按照《关于加强工伤保险医疗管理的通知》规定，实行工伤备案、转院制度。从制度上完善了工伤保险的管理程序，强化了工伤保险就医管理。确定工伤定点康复医院，规范工伤康复就医。实现工伤、生育保险网络化管理和社会化发放工作。
2问题
一是随着居民医疗保险制度的不断推向深入，参保范围不断扩大，医疗保险待遇逐步提高，个人续保缴费渠道不畅通造成参保居民缴费不及时；二是扩面征缴难度大，特别是城镇居民医保扩面，存在着有病参保，无病不保的现象；三是市级统筹政策实行以后，医保缺乏统一的规范性业务操作程序，有关部门缺乏协调，工作运行效率偏低；四是医保定点管理难度不断加大，目前随着各种政策的出台将各个医院及社区门诊纳入定点范围，但是医保处缺少足够的人员对其进行日常监管，特别是对定点药店，有时甚至是疏于管理，造成了较差的社会影响；五是由于新医学科学技术的引进应用和医疗消费水平提高，人口老龄化进程加快，以及医疗费用控制缺乏有效制约措施，医疗保险基金支付压力逐年递增。
3对策