中西医结合方案篇1
关键词：慢性肾功能不全；中西医结合；方案研究
中图分类号：R692.5文献标识码：a文章编号：1673-7717（2011）04-0808-03
integratedtraditionalChineseandwesternmedicine
ChronicRenalFailuretreatmentprotocolsResearch
YaoYuan-zhang,XieShong-fang,DinGJie
（Departmentofnephrology,JiangsuprovinceHospitalintegratedtCmwm,nanjing210028,Jiangsu,China）
abstract:Basedonthemeta-analysisofChinesemedicineandintegrativemedicinetreatmentprogramsofchronicrenalinsufficiencyinnearlyadecade，wesetdowntheprogramtotreatthepatientswithchronicrenalinsufficiencyindecompensatedstageandearlyfailurestage.？accordingtoarandomized,openandparallelcontrolledprinciple，theclinicalobservationof53casesfor3monthsconcludedthatcomparedwiththecontrolgroupthecurativeeffectofintegratedtreatmentofchronicrenalinsufficiencyinreducingproteinuria,lowerserumcreatinineandbloodureanitrogenwasstatisticallysignificant.thestudysuggeststhatcombiningChineseandwesterntreatmentofchronicrenalinsufficiencyhasitsownclinicaladvantages,butuntilnowtherearenorepresentativeprograms.Sothenextresearchfocuson:①perfecttheinstructiveintegrativetheory②Combiningthecurrentstagesofchronicrenalfailuretoconfirmthemaintreatmentindicatorsindifferentstagesisthekeytodevelopeffectivetreatmentprogramsofintegrativemedicine③effectiveselectingandresearchofChinesemedicineistheimportantanddifficultpointinintegratedtreatmentofchronicrenalinsufficiency.
Keywords:chronicrenalfailureintegratedtCmandwmtreatmentprotocolsresearch
收稿日期：2010-11-10
基金项目：江苏省科技厅资助项目（mB2006713）
作者简介：姚源璋（1956-），男，主任医师，医学博士，研究方向：医学临床和科研。
慢性肾功能不全（CRF）的综合治疗是目前临床医生取得的共识，要点集中于低蛋白饮食、降压、纠正贫血以及尽可能地祛除原发病因素，但一直未能得到令医生和患者满意的结果。在这一难题破解之中，中医、中西医结合治疗方法不同程度上取得了临床疗效，并具有一定临床优势，却又存在着很多需要深入研究之处，尤其是不同类型治疗方法有诸多可讨论之处。鉴于此，我们对慢性肾功能不全中西医结合治疗方案从理论和临床上进行了相关研究。
1慢性肾功能不全诊断与治疗概况
慢性肾功能不全是指任何疾病使肾单位发生进行性破坏，在数月、数年、或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出机体代谢废物和维持内环境稳定，因而使体内逐渐出现代谢产物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾脏内分泌功能障碍的一种综合征。传统上慢性肾功能不全分为代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期四期，由于慢性肾功能不全是由多种肾脏疾病发展而来，为了更准确和及时的描述慢性肾功能不全的演变阶段，国际肾脏病学界目前多采用美国肾脏病基金会（nFK）肾脏病患者预后和生存质量（K-DoQi）标准和近年的KDiGo标准，两者均把慢性肾脏病分为五期，二者在表述肾小球滤过率（GFR）为标准的肾脏损害程度方面是一致的，在肾脏损害相关术语描述上有一定区别。
慢性肾功能不全的治疗西医学以一体化治疗为共识，保守治疗阶段主要以改变生活方式，低蛋白饮食、给予必需氨基酸或α酮酸，控制高血压、减少蛋白尿，纠正代谢性酸中毒，维持水电解质平衡，纠正高脂血症、改善脂质代谢异常，抗凝和改善微循环【sup】［1］【/sup】作为治疗方法。中医学治疗慢性肾功能不全目前仍以辨证论治为主，辨证方法多以中华人民共和国卫生部于2002年颁布《中药新药临床研究指导原则》【sup】［2］【/sup】的本虚标实方法为蓝本，立足于扶正与排毒，作者曾于1999年、2006年两次综述中医药治疗慢性肾功能不全思路方法和药物【sup】［3］【/sup】，辨证论治方法一直是治疗主流，但存在着各种辨证方法差异大，用药分散度大，临床难以重复等缺点。中西医结合治疗慢性肾功能不全方法目前无明确界定，大多采用在西医常规治疗的基础上加用中医中药疗法，钟宏琳【sup】［4］【/sup】综述近年中西医结合治疗慢性肾功能不全方法，其西医方法为：①优质低蛋白、低盐、低磷的饮食并足够的能量供给方法；②针对引起CRF原因的病因治疗，如治疗慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、原发性高血压、糖尿病等；③对症治疗，如纠正水、电解质、酸碱失调，改善贫血、治疗心力衰竭、改善消化道症状、降血压、抗感染等；④控制可逆因素，如控制疾病复发、纠正电解质紊乱、避免使用肾毒性药物等引起CRF急性加重因素。中医治疗包括了中药内服、外用、中药内外合用、中药灌肠、中药制剂静脉用药、针灸疗法。
2中西医结合治疗慢性肾功能不全方案理论研究
本研究确定慢性肾功能不全中西医结合治疗方案从以下4个方面进行。
（1）探讨中西医结合理论。中西医结合是我国的原创性医学，尽管历经50年的系统临床实践，但迄今对中西医结合医学概念尚未有明确的共识或权威性描述。我们在前人的认识和临床实践基础上认为，中西医结合医学是用中医学规律和方法研究西医学、或用西医学规律和方法研究中医学而产生的不同于中、西医学的，有利于人类健康的技术、方法和理论的医学科学；其外延应包括整个中西医结合医学体系。
（2）明确西医学治疗慢性肾功能不全立足点。西医学一体化治疗方法实质上是预防、对症治疗、替代治疗三部分内容。替代治疗是终末期肾衰的治疗方法，对于处于失代偿期和衰竭期的患者，还没有真正意义上可以阻止肾功能下降的方法。降压、降脂、治疗原发病会不断造成患者所服药物的增加，不能从实质上阻止肾功能的丢失；严格的低蛋白饮食是在牺牲生活质量的基础上换取暂时的减轻肾脏的代谢压力，最终衰竭的肾脏还是要进入终末期。因此可以认为，一体化治疗是一个过渡阶段的治疗方法。
（3）确定中医学治疗慢性肾功能不全优势。中医学治疗慢性肾功能不全有两大特色，一是充分利用机体现有功能排除毒素，以使机体进入良性循环；二是最大可能的恢复受损组织器官的功能。由于中药的复杂性和临床经验的特殊性不能使已获取疗效的方法得到良好临床重复，但长期的临床疗效已得到患者和临床医生的认可，不断地临床和实验室研究将会不断给出阶段性答案。本研究荟萃分析近十年中医治疗慢性肾功能不全方法，即试图寻找中医学集中治疗点，以利于本病的中西医结合治疗。
（4）明确中西医结合治疗慢性肾功能不全结合点。慢性肾功能不全的进展原因是肾脏结构的不断破坏，其结果是肾功能的不断丢失，其微观表现是各种尿毒症毒素的堆积、各种炎症因子的不断变化、肾脏纤维化进程不断加重、肾脏血流动力学异常变化。阻止和减缓各种微观损害，是保护肾脏结构免遭进一步破坏的主要环节。中西医学多年的临床实践证实其在上述方面的医疗效果各有优势，因此从中西医学理论和实践分析，慢性肾功能不全中西医结合治疗点可选择为改善肾脏血流、排除毒素、抗纤维化、减少炎性介质四个方面。
3中西医结合治疗治疗慢性肾功能不全方案临床研究
课题组依据临床回顾性研究结果和文献分析结果得出中西医结合治疗慢性肾功能不全治疗方案，并按照随机、开放、平行对照原则进行临床观察。选择年龄为18～70岁慢性肾功能不全失代偿期及衰竭期早期患者，性别不限，无感染等高代谢状态可逆因素，无不稳定性心脏、肝脏等疾病，CCr20～50mL/min或Scr186～442μmol/L（2.1～5mg/dL），设立中西医结合治疗组和西医一体化治疗对照组共53例，其中治疗组38例，对照组15例，两组治疗前基本资料见表1。
表1治疗组对照组治疗前资料比较（±s）
注：统计过程中性别男性定义为1，女性定义为2；血压单位为mmHg；血肌酐单位为μmol/L；血尿素氮单位mmol/L；尿蛋白定义为每一个“＋”为1；24h尿蛋白定量单位为mg/L；内生肌酐清除率单位为mL/min。
上述基本资料分析，各组p值均大于0.05，两组治疗前基本资料无明显差异。
治疗组对照组基础治疗：病因及其他基础基础疾病控制，如糖尿病、钙磷代谢、酸碱平衡,避免肾毒药物。
治疗组方案：①低脂低盐优质低蛋白饮食（0.7g・d【sup】-1・【/sup】kg【sup】-1【/sup】）；②血压指标（Dm：125/75mmHg；非Dm：130/85mmHg）；③纠正贫血药物（＜95g/L，用促红素、叶酸、铁制剂，≥95g/L，不再用纠正贫血药物）。④aCeR制剂（SCr≤300μmol/L）⑤补肾健脾活血解毒煎剂（血脂明显增高合用水蛭制剂）。
对照组方案：①低脂低盐优质低蛋白饮食（0.7g・d【sup】-1・【/sup】kg【sup】-1【/sup】）；②血压指标（Dm：125/75mmHg非Dm：130/85mmHg）；③纠正贫血药物（＜95g/L，用促红素、叶酸、铁制剂，≥95g/L，不再用纠正贫血药物）。④aCeR制剂（SCr≤300μmol/L）。⑤调脂药物（血脂紊乱者）。
入组患者均连续观察3个月，重点观察治疗前后血肌酐、血尿素氮、蛋白尿、甲状旁腺激素、C反应蛋白等实验室指标变化和患者饮食、体能变化、舌质舌苔变化。相关结果见表2～3。
表2中西医结合组治疗前后结果比较（±s）
以上治疗结果显示，中西医结合治疗治疗慢性肾功能不全有阶段性临床疗效，中西医结合组内比较，治疗3个月后血尿素氮、血肌酐及尿蛋白降低有统计学意义。治疗后与对照组比较，血肌酐、血尿素氮降低有统计学意义。但治疗3个月后内生肌酐清除率的升高及其他指标的下降两组没有统计学意义。
4中西医结合治疗慢性肾功能不全方案评价
本研究尝试在探讨中西医结合理论内涵和外延基础上，系统分析了西医学和中医学治疗慢性肾功能不全方案，进行了小样本短时间的临床验证，对目前中西医结合治疗慢性肾功能不全方案有如下认识。
（1）中西医结合治疗慢性肾功能不全的特点：包括本研究在内，目前中西医结合治疗慢性肾功能不全方案基本是在西医学对因、对症治疗基础上，结合使用中医治疗方法而成。本方案特点是荟萃分析了近10年中医学治疗慢性肾功能不全方案和药物，结合作者临床实践所获得的治疗方案。但作者分析认为，目前各种可称为中西医结合治疗的方案，尚未能够体现中西医结合治疗优势，因而均不能成为中西医结合理论指导性方案。
（2）中西医结合治疗慢性肾功能不全的优势：尽管目前中西医结合治疗慢性肾功能不全的方案尚不完善，但中西医结合治疗慢性肾功能不全的优势是确定的，这是因为慢性肾功能不全是一种复杂的疾病综合征，疾病过程中可有多器官、多系统损害，且因果互为影响，中西医治疗学目前均没有成熟方法获得理想治疗效果，而中西医结合治疗方法的多环节、多靶点控制和相对明确的治疗目标，可能在不同程度上减少单纯西医治疗的药物过多、副作用过大难点和单纯中医学治疗的阶段性靶点不清，仅限于症状描述问题。
（3）中西医结合治疗慢性肾功能不全方案的不同阶段变化：如上认识，慢性肾功能不全有不同的临床发展阶段，因而应有不同阶段的治疗方案，如何准确的掌握不同阶段的疾病本质，从而制定合理的不同阶段治疗方案，中西医学都有很多工作要做。
5讨论
（1）完善的有指导意义的中西医结合理论是中西医结合治疗慢性肾功能不全所必需的。
理论来源于实践，反过来又有效的指导实践活动。中西医结合系统临床实践已经进行了五十余年，具有了较丰富的实践积累，应该有系统理论的产生。慢性肾功能不全是一种复杂的临床综合征，中西医临床治疗方法的累加未能达到中西医学取长补短、创造新疗法的目的，原则上不是中西医结合，若要获得理想的中西医结合治疗慢性肾功能不全方案，完善的有指导意义的中西医结合理论研究是不可或缺的，这也是临床各种疾病中西医结合治疗所需要的。
（2）结合目前慢性肾衰分期标准，明确不同分期慢性肾衰的主要治疗指标是制定有效中西医结合治疗方案的关键。
慢性肾功能不全不同阶段的关键指标是肾功能丢失的程度不同，界定标准是肾小球滤过率（GFR）的大小，这是目前各种分期的依据。但依据GFR的分期方法不能准确提供病变肾脏的炎症状态、纤维化程度、免役紊乱机制乃至于机体内环境紊乱状态，因此会使各种治疗方法处于粗放型状态。若结合目前的分期研究，明确不同阶段的治疗指标，可能更有效的阻止肾功能的不断丢失。
（3）有效中药的筛选和研究，是中西医结合治疗慢性肾功能不全的重点和难点。
根据分析结果，目前治疗慢性肾功能不全的药物可分为泻浊解毒类、活血化瘀类、补益类等，每一类药物众多，可重复性差，且单味中药提取物常常临床疗效可疑。如何依据中西医理论筛选出依据明确、可重复性强的慢性肾功能不全治疗方药，是一个艰巨的任务。
参考文献
［1］黎磊石，刘志红.中国肾脏病学［m］.北京：人民军医出版社，2008：1381.
［2］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.北京:中国医药科技出版社,2002:163.
中西医结合方案篇2
关键词：社区老年冠心病；中西医结合方案；预后
为了研究有效方案对社区老年冠心病患者进行治疗，本文主要针对我院收治的社区老年冠心病患者，采用中西医结合方案完成治疗后，在提高患者临床预后质量方面，意义显著。现将具体的临床研究报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年11月～2013年11月150例社区老年冠心病患者。通过随机数表法将所有冠心病患者分为e1组与e2组。在e1组的75例患者中，男40例，女35例；患者55～75岁，患者的平均年龄为（61.5±1.5）岁；患者的病程0.5～12年。在e2组的75例患者中，男39例，女36例；患者年龄56～79岁，平均年龄为（62.3±1.3）岁；患者的病程0.7～13年。在e1组患者中，出现心绞痛的患者45例，出现心律失常的患者25例，出现陈旧性心肌梗死的患者5例；在所有患者中，合并患有高血压的患者15例，合并患有高血脂的患者19例。在e2组患者中，出现心绞痛的患者43例，出现心律失常的患者26例，出现陈旧性心肌梗死的患者6例；在所有患者中，合并患有高血压的患者13例，合并患有高血脂的患者17例。对比e1组与e2组冠心病患者的一般资料，临床具有均衡性（p>0.05）。
1.2方法e2组：按照常规选择消心痛以及潘生丁对患者进行治疗。用药剂量分别为5～10mg以及25～50mg。3次/d，口服[1]。
e1组：①西医治疗：除了采用e2组所用药物之外，配合对患者选择复方丹参注射液给予治疗。选择剂量为16～20ml融入浓度为5%/10%，剂量为250ml的葡萄糖中，对患者进行静滴。1次/d，将20d的治疗定为1个治疗疗程。通常给予2～3个疗程的治疗。②中医治疗：患者辨证分型为：属于心血淤阻性的患者16例，属于痰浊闭阻型的患者14例，属于寒凝气滞型的患者6例，属于心阳不振型的患者12例，属于心血亏虚型的患者8例，属于气阴两虚型的患者6例。主要采用通冠汤对患者进行治疗。用药处方为：丹参以及山楂各20g、三七以及降香各10g、黄芪100g、元胡以及赤芍各15g、葛根25g。针对痰浊痹阻患者患者，配合半夏以及瓜蒌；针对心血淤阻型患者，配合加红花以及桃仁；针对寒凝气滞型患者，配合加川楝子以及附子；针对心阳不振型患者，配合加桂枝以及生晒参；针对心血亏虚型患者，配合加当归以及生地；针对气阴两虚型患者，配合加麦冬以及党参[2]。
1.3疗效判断标准显效：患者临床症状以及体征表现为基本消失，对患者实施心电图检查，显示恢复正常。改善：患者临床症状以及体征表现为好转，对患者实施心电图检查，显示好转。无效：患者临床症状以及体征表现没有出现任何的改善，对患者实施心电图检查，没有发生任何的变化[3]。
1.4统计学方法通过统计学软件SpSS15.0建立数据库，以t检验以及χ2检验表示组间比较情况，以p>0.05为不存在差异，无统计学意义。
2结果
2.1对比两组冠心病患者临床治疗效果完成治疗后，e1组（75例）：显效：50例；改善：23例；无效：2例；总有效率：97.33%；e2组（75例）：显效：25例；改善：15例；无效：35例；总有效率：53.33%。e1组高于e2组患者非常明显（p
2.2对比两组冠心病患者临床预后质量评分通过模糊数字评分法对两组患者的临床预后质量进行评分，分值为0～10分，分数越高表示预后质量越高。e1组评分为（8.99±0.12）分；e2组评分为（5.22±0.05）分。e1组高于e2组患者明显（p
3讨论
近年来，冠心病患者的例数以及临床疾病的死亡率在逐渐上升，对人们的生活安全造成了极其严重的威胁。以往针对患者单纯采用西医方案进行治疗，即使能够获得一定的治疗效果，但是仍然表现出不足。
在中医来看，冠心病属于胸痹以及心痛的范畴。导致患病的病因与病机诸多同患者出现了阴阳寒热失调以及出现了气机逆乱存在非常大的关系，最终导致患者出现了血脉瘀滞的情况以及不通而痛的情况。对此针对冠心病患者的中医病理基础为患者出现了气滞血淤的情况。在进行本次的研究过程中，用药处方最为重要的便是黄芪，用药剂量为100g，此种处方能够起到提高患者心肌收缩力以及加强患者末梢循环的作用，从而有效提高患者的组织营养以及能量代谢的情况。
总而言之，针对社区老年冠心病患者，选择中西医结合方案给予治疗，最终能够显著提高患者的临床预后质量，成功凸显临床应用意义。
参考文献：
[1]常晓晓，孟海英，郜玉珍.社区老年冠心病患者的生活质量及其影响因素，2012，12（25）：105-106.
中西医结合方案篇3
[关键词]慢性肝炎；中西医结合疗法；金洪元教授
慢性乙型病毒性肝炎一直是困扰医学界的一大难题，由于乙肝病毒具有一定的传染性，易于反复活动，它己成为世界公认的顽疾之一。拉米夫定（Lam）是目前广泛应用于临床的一线抗乙肝病毒（HBV）药物，但有服药期长、耐药、变异率高、停药后易复发等缺点。
金洪元，新疆医科大学教授，主任医师、新疆医科大学附属中医院首席专家，从事教学与临床工作40年，对各种慢性肝病的中西医结合治疗疗效显著，形成了很有特色的治疗方法与系列处方。笔者有幸随师侍诊2年余，自觉获益颇多。金宏元教授应用Lam联合中药疏肝运脾、解毒化瘀之法治疗慢性乙型肝炎（CHB）患者66例，取得较好疗效，现报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料
所有病例均来自于2008年8月~2010年10月在我院金洪元教授专家门诊就诊病人，共142例，按入选的先后顺序随机
分为治疗组71例及对照组71例。治疗组完成研究66例，男35例，女31例；年龄20~64岁，平均（37.98±11.42）岁；病程0.5~8年，平均（3.92±0.27）年，对照组完成研究63例，男32例，女31例；年龄21~63岁，平均（38.23±10.38）岁；病程0.6~7.5年，平均（4.27±0.35）年，两组在性别、年龄、病程和生化指标方面差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准西安第十次全国病毒性肝炎及肝病学术会议修订的诊断标准[1].
1.3纳入标准
符合本病西医诊断标准者。
1.4排除标准
（1）半年内用过抗病毒药物、免疫调节剂、细胞毒药物或类固醇激素的患者；⑵有其他肝炎病毒重叠感染或有免疫性疾病、遗传性肝病、骨髓抑制、iiR功能异常、严重器质性疾病、精神病、嗜酒、吸毒的患者；⑶重度营养不良，伴有其他全身性疾患者（心脏病、肝脏病），对本药过敏或不适应者；⑷未坚持服药，中途换药加药无法判断疗效，或资料不全等影响疗效判断或安全性判断者。
2.方法
2.1治疗方法
2.1.1对照组：口服Lam（英国葛兰100mg/次，1日1次））。每三个月为一疗程，共二个疗程。
2.1.2治疗组：在对照组基础上联合应用中药疏肝健脾、柔肝养阴，解毒化瘀之法，基本方：柴胡、香附、炒白术各98，赤芍、白芍、郁金各12g，虎杖、生麦芽、白花蛇舌草各15g，茵陈、丹参各10g，西红花0.5g，金师力主慢性病毒性乙型肝炎的分期论治观：慢性肝炎
早期湿热壅盛为主，酌情加垂盆草、大黄等；中期肝郁脾虚为主，酌加白术、伏苓、鸡内金、生麦芽等；后期湿热未尽，脾虚气滞，瘀血阻络，晚期肝肾阴虚，瘀阻脉络：金师认为慢性乙肝后期部分患者进入早期肝硬化阶段，故治疗加用滋补肝肾之剂，对胁下痞块、而色晦暗、舌质紫暗者，酌情加鳖甲、龟板等药；对肢软乏力、不耐劳顿者加黄芪、党参、炒白术；阴虚与湿热并存者，则滋阴与清化并用，随症加减，每日1剂，水煎分2次服用。每三个月为一疗程，共二个疗程。
2.2观察指标及方法
（1）安全性指标：一般体检项目、血常规、肝功能、肾功能等。（2）疗效性指标：两组治疗前和治疗后每3个月进行肝功能、乙肝三对、HBV-Dna检测。
2.3疗效标准：
效果评价根据2005年12月10日中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中慢性病毒性乙型肝炎抗病毒治疗应答标准[2]，显效：aLt复常，HBeag血清转换，定录血清HBV-Dna
2.4统计学方法
采用SpSS11.5统计软件数据分析，数据采用x2检验，p
3.结果
3.1两组临床疗效比较
治疗组66例，显效25例，有效19例，无效22例，总有效率为68.18%；对照组63例，显效11例，有效14例，无效38例，总有效率为39.68%；两组总有效率比较，差异有统计学意义（p
表1两组临床疗效比较（n，%）
组别n显效有效无效总有效率
治疗组6618272268.18%
对照组6311143839.68%
3.2两组治疗后各项指标比较
治疗组治疗后aLt复常率、Dna转阴率、Hbeag/Hbeab转换率与对照组相比，差异有统计学意义（p
表2两组治疗后各项指标比较[n（%）]
组别naLt复常率Dna转阴率Hbeag
阴转率Hbeag/Hbeab转换率
治疗组6662（93.9）*55（83.3）*24（36.4）25（37.9）*
对照组6350（79.4）*38（60.3）*18（28.6）12（19.0）
与对照组同期比较＊p
4.讨论
慢性乙型病毒性肝炎之病名虽在我国古典医籍中无此记载，但古代医家对该病已有了一定认识，可将其归为“黄疽，胁痛，瘕”之范畴。金师认为，慢性乙型病毒性肝炎的根本病因是由于邪毒内侵，然而，由于感邪轻重不同及个人体质的差异，可表现为两种发病过程。一为邪毒内侵，潜而不发，是为伏邪。二为邪毒内侵即病，此时正邪俱盛，邪正交争，故发病，导致慢性病程。乙型病毒性肝炎作为疫疡之气的一种，致病力强，虽正气充实之人亦可患之，但发展转归完全不同，正气实者病自愈，而正气虚者多转为慢性肝炎，故患病者多以正虚为见，而脾胃为后天之本，气血生化之源，故正虚主要责之于脾胃，临床常以乏力，纳呆为主证，另有痰湿、气滞、血瘀间夹为患，常表现以烦躁易怒，脘腹胀满，胁肋疼痛等标实的症状，形成本虚标实，虚实错杂之病机。总之，湿热胶结缠绵不去，暗耗阴血；肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，瘀血阻滞；肝气不舒，克脾犯胃，中土受损，为慢性肝病的基本病机演变规律。故金师认为治疗慢性乙肝应疏肝运脾、柔肝养阴，解毒化瘀当贯穿本病治疗始终，并分期治疗。主张早期湿热壅盛为主，治宜偏重清热利湿；中期肝郁脾虚为主，治宜偏重疏肝运脾；晚期肝肾阴虚，瘀阻脉络，治宜偏重滋阴活血；活血化瘀贯穿始终又体现金师初期治疗便立足于截断扭转慢性肝病向肝硬化发展趋势的治未病的思想。
疏肝运脾、柔肝养阴，解毒化瘀法可以调节机体异常的免疫功能，提高机体防御能力，保护肝细胞，改善肝脏徽循环，促进细胞修复，达到恢复肝功能的目的。方中柴胡、香附、郁金等，疏肝达郁，以复肝木条达之性.柴胡具有诱导干扰素作用；用白花蛇舌草、虎杖清热解毒，杀灭乙肝病毒，有抑制病毒在体内复制的作用；配用生麦芽健脾化湿，治肝实脾，提高抗病能力；配赤芍、丹参、西红花等活血化瘀。实验证明：丹参能促进肝内循环，对已经沉积的免疫复合物，有促进吸收和消除作用；西红花能扩张血管，改善微循环，促进肝细胞的修复.所以临床收到较好效果。
在临床用药上，金老师善于中西医结合分期施治，拉米夫定是日前我国抗HBV治疗药物临床一线用药，它的作用机制为抑制病毒Dna多聚酶和逆转录酶活性，并对病毒Dna链的合成和延长有竞争性抑制作用。Lam可迅速有效降低血清HBV-Dna水平，同时对肝功能、肝组织病理及生活质量有改善。但其不能清除肝细胞HBV的eccDna，故应长期用药，又有持续应答率不满意、耐药突变和停药后复发等问题；贺普丁虽然具有清除肝细胞炎症，抑制肝脏纤维化的作用，但它仅针对于炎症活动期，对于纤维化形成日久，肝内胆管瘀阻，门静脉高压，脾肿大等病理状态仍是束手无策。所以说单靠西医手段治疗慢性乙肝是远远不够的，还要发挥中医整体思维辩证论治的优势，在应用贺普丁抗病毒的同时，配以疏肝健脾、柔肝养阴，解毒化瘀之汤剂、一方面扶助正气，以助抗病毒药物药力的发挥，增强机体免疫，提高免疫应答，有利于病毒清除：另一方面，通过调理脏腑阴阳气血，虚则补之，实则泻之，以消除贺普丁所带来的副作用及不利影响。而且，中医还能最大限度地发挥其疏肝理气，凉血活血，化瘀软坚的优势，促进肝细胞修复再生，改善微循环，加速纤维蛋白溶解，减轻毛细血管阻力，降低门脉压力，真正达到软肝缩脾的疗效，这一点更是西药所无法比拟的。
通过两组治疗效果比较发现，在西医常规治疗的基础上，加用中药治疗，可以提高慢性乙肝的有效率，在aLt复常率、Dna转阴率、Hbeag/Hbeab转换率方面优于对照组。总之，中西医结合治疗慢性乙肝疗效肯定，无明显副作用。我们用上述方法治疗慢性乙肝66例，取得良好效果，因此，笔者认为金师治疗慢性乙肝的经验疗效满意，作用全面，从根本上改变病理状态，值得进一步推广和研究。
参考文献：
中西医结合方案篇4
目的对中西医临床医学专业实习安排进行调整，并进行调查研究其合理性，以便不断优化实习方案。方法选择广州医科大学中西医临床医学专业参加实习的2009、2010级学生共95名学生。2009级实纲按旧计划，2010级实纲按新计划。实习结束采用问卷调查法了解计划实施合理性，结合毕业考核成绩分析两组差异。结果两组同学的毕业考核成绩中总成绩、理论成绩、操作成绩经分析比较，没有显著差异(p>0.05)。问卷调查结果显示在提高专业能力和实习安排合理方面，2010级的同学认为更有利于提高专业能力，安排更合理，与2009级比较差异有统计学意义（p<0.05）。在实习医院总体满意度、基地设施及安全管理、管理制度、指导老师教学效果方面两个年级比较差异没有统计学意义。结论新的方案的实习安排较合理，新增的实习医院在管理、实习基础设施及指导老师的安排方面也基本可以满足同学们的需要，更有利于提高专业能力。
关键词：
中西医临床医学；实习方案；问卷调查
中西医临床医学专业是适应中西医结合人才培养的需要，在中医学专业基础上分化发展起来的一个新专业，它是我国医疗卫生事业长期实行的一项工作方针，是我国医学事业发展的特色和亮点。我校中西医临床专业从2007年招生，从当前实际出发，着重培养临床实用人才，面向基层培养中西医全科医师与专科医师。以“中医与西医并重、能力与素质协调、人文与科学兼顾、医德与医术相长”为专业教育特色。本专业截止2014年有四届学生完成全部培养计划，第一届毕业生就业率达到86.2%，从事医疗技术职业人数占总就业人数的88.9%，基本完成培养目标。调查研究前四届实习生实习情况后，发现了一些不足之处如实习基地少、中医专科特色实践少、学生自主选择机会少等。针对实习安排中出现的问题，我们对中西医临床医学专业实习安排进行了调整，并进行调查研究其合理性，以便不断优化实习方案，为社会提供高素质实用型临床人才。
1资料与方法
1.1一般资料广州医科大学中西医临床医学专业参加实习的2009、2010级学生共95名学生。其中2009级32名，2010级63名。两组学生年龄、性别、入学成绩及前期基础课成绩均无统计学差异(p＞0.05)。2009级实纲按旧计划，2010级实纲按新计划。
1.2研究方法对2009级的学生应用原有的实习方案，其资料作为空白对照。对2010级的学生实施新的实习方案。原方案：实习时间共52周，中医门诊6周，中西医内科病房18周；西医内科14周，外科4周，妇产科3周，儿科3周，传染科2周；选科2周（急诊科，皮肤科，影像科，心电图。）新方案：实习时间共52周，中西医综合科12周，中西结合内科8周，中西医结合妇科4周，中西医结合儿科4周，中西医结合骨伤科4周，针灸科4周，西医内科4周，西医外科4周，传染科2周，急诊科2周，选科4周（影像科，心电图，其他）。实习结束后收集学生对实习中遇到的困难、专业轮科安排、实习基地条件等进行反馈，提出建议等。评价方法：采用问卷调查法，实习学生参与调查。结合毕业考核成绩分析两组差异。
1.3统计学方法采用SpSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用anoVa分析。
2结果
2.1毕业考核成绩比较两组同学的毕业考核成绩中总成绩、理论成绩、操作成绩经分析比较，没有显著差异。(p>0.05)
2.2问卷调查结果问卷调查结果显示在提高专业能力和实习安排合理方面，2010级的同学认为更有利于提高专业能力，安排更合理，与2009级比较差异有统计学意义（p<0.05）。在实习医院总体满意度、基地设施及安全管理、管理制度、指导老师教学效果方面两个年级比较差异没有统计学意义。
3讨论
各高校虽有开展中西医结合专业，但培养模式各有不同，加上目前大多数观点认为中医和西医是在两种异质的文化土壤和社会背景中发生发展起来的科学，属于典型的不可通约的理论框架，培养绝非简单的将知识相加。中西医研究的对象都是人体与疾病，但在理论和实践上有很大差异[1]。因此目前在中西医结合人才培养方面强调“中西医并重，相互取长补短”，培养学生在学习中了解中医、西医各自的优势与不足，更好地应用中西医两套知识及技能，扬长避短，发挥优势，毕业后可以更快地适应临床工作需要，取得更好的工作效果。国内各高校对中西医临床专业的培养没有固定的统一的模式，根据各自的优势及特点有“两个基础，一个临床”模式，也有“两个基础，两个临床”模式，在实习的安排方面也各有特点，如随着高等医学教育的发展和高等医学院校招生规模的扩大，以附属医院为主的优质临床教学资源已相对紧缺，因此有的院校[2]利用设计模型求解的错位生成算法，在确定附属医院对实习生的最大容纳量后用该算法制订实习轮转安排表，使附属医院的临床教学资源得到更充分的利用。有的院校[3]根据教育部、卫生部新近下发的本科医学教育标准，医学院针对实习教学中存在的实际问题，比如医学生缺乏职业规划意识、工作中擅离职守、缺乏锻炼机会、心理问题等，积极开展对临床实习教学模式及管理工作的改革，加强学生入科前思想教育及技能培训，优化实习轮转安排，增加了康复科、社区卫生中心、老年病科、肿瘤科等科室的轮转，并在实习期间有3~4周机动时间供学生考研复习。总结各院校对中西医临床专业培养的安排，大都结合培养目标以及各院校实际情况，依据“以人为本”的原则，规范学生的实习行为，全面提高实习质量，开阔学生的视野，培养学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，引导学生深入社会，理论联系实际，获得实际工作的知识和技能，进一步掌握和巩固所学的理论知识，培养学生良好的劳动观念、工作作风和敬业创业精神，全面提高人才培养质量。
实习教学是高等院校教学过程中的重要环节，是毕业生走向社会和上岗前提高全面素质的必经阶段。在实习教学中要促进学生将所学的知识技能与解决临床问题相联系，培养职业素养、创新精神和实践能力，为毕业后向合格医师成长奠定基础。在调查研究前两届实习生实习情况后，发现了一些不足之处。第一，由于中西医临床医学专业为新专业，而我校是以西医教学为主的综合医学院校，因此实习基地以西医教学基地为主。前两届实习生的实习基地较局限，以目前广州医科大学三间附属三甲医院为主。第二，由于实习基地的限制，实习轮科安排以西医科室为主，中医科室轮转时间上虽然没有减少，但中医科室以门诊为主，一些如骨伤、康复、妇科、儿科的中医特色不明显。第三，学生可以自主选择的机会不大，大多数时间已经按规定排满，而有的学生如果对某个专科感兴趣，希望将来朝某个专科方向发展，选择在相关科室轮转的时间自主性不大。随着近几年中西医临床医学学科的不断发展，拓展了广东省中西医结合医院、广州市中西医结合医院、中山中医院等几间以中西医并重的实习基地，结合以上实习安排中出现的不足，对实习方案进行了一些改革，突出“临床实用型”目标，从融合中西医并重理念、拓展实习基地、强化专科技能、提倡因材施教等方面优化实习方案，并推行建立实习生档案，尝试进行实习后调查追踪机制，分析实习改革结果，不断优化实习方案，提高实习生整体素质。具体措施如下：
①融合中西医并重理念：由于我校中西医临床医学专业教学师资优势特点，培养方案中按照“两个基础，两个临床”进行教学，即中医基础、中医临床、西医基础、西医临床等分别由学校附属临床学院的中医教师和西医教师进行授课，在原实习方案中的具体安排也是按照中医临床和西医临床进行轮转实习。只有在中西医结合病区实习生才可以体会到中西医融合的理念。虽然中医、西医是两个不同的理论体系，但在实际临床中取长补短可以取得良好的效果，故两套理论如何互补融合是优化实习方案的一个重点，新方案中增加了中西医结合内科、妇科、儿科的实习安排来帮助学生更好地融合中西医并重的理念。
②拓展实习基地：由于我校中西医临床专业为新专业，所以前两届招生人数每届为30人，实习基地为学校附属的医院。而附属医院均为西医为主的综合医院，所以学生的中医技能实习机会少，不全面。随着招生人数的增加和专业依附学科的发展，我们拓展了广东省中西医结合医院、广州市中西医结合医院、中山中医院等几间以中西医并重的实习基地。给学生选择锻炼的机会更多，更有利于培养“实用型”综合人才。
③强化专科技能：原实习方案中除中医、西医，内、外、妇、儿外，急诊、皮肤为选科，又根据目前临床中对医师急诊技能的要求，以及部分专科如中西医结合骨伤科、针灸科的发展较好，市场需求大的现实，在新实习方案中增加了专科实习的时间，如中西医结合骨伤科、针灸科实习时间各为4周，急诊为必选科室，时间2周。这样的调整有助于增加专科技能，提高学生动手实践能力，符合实际临床需求。
④提倡因材施教：每位实习生除了要掌握基本的临床技能以外，均有自身的发展需求，因此在新方案中西医综合科室、中西医内科、西医外科等科室轮转中，设定了总的时间，具体的专科轮转时间可由学生选择，如中西医结合内科总实习时间为8周，在中西医结合心内科、中西医结合呼吸科、中西医结合肾病科、中西医结合消化科和中西医结合血液科等科室中选择2个，每个科室4周。这个情况可以根据实习基地医院的实际情况，如可选择基地医院的重点专科科室，也可结合学生的实际兴趣进行选择。这样既提高了学生的自主选择权，也充分利用了优势资源，因材施教，有利于学生学到更实用的知识，也为学生今后专业兴趣的发展打下良好的基础。
结果显示两个年级在毕业成绩上没有明显差异，调查问卷结果显示2010级同学对新的实习安排、对专业能力的提高方面比较满意，与2009级比较差异有统计学意义，提示新方案的实习安排较合理，新增的实习医院在管理、实习基础设施及指导老师的安排方面也基本可以满足同学们的需要。另外，同学们也提了一些意见和建议，如在实习期间加强师生互动，增加动手能力；实习讲课增加实用性内容；实习安排上对重要科室可以适当增加实习时间等等。结合培养目标，通过与同学们以及实习基地老师的沟通，我们会不断优化实习方案，提高实习生整体素质和动手能力，为社会提供高素质实用型临床人才。
参考文献
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中西医结合方案篇5
【关键词】中西医结合;肾疾病;研究思路;方法
abstract:Chronickidneydisease(CKD)isaglobalpublichealthproblemwithahighmortalityandcasefatality,andmultipliestheriskforcomplicationsofcardiovasculardiseaseandhugemedicalcosts.integratedtraditionalChineseandwesternmedicineiseffectiveinpreventingandtreatingCKDwithlessadverse,howevertherearealotofquestionsthatwedon''''tknowwell.StrategiesandapproachesoftheintegratedtraditionalChineseandwesternmedicineinpreventingandtreatingCKDare:(1)enhancethestudyofoptimizedschemeforsingleentity;(2)acceleratethestepofnewdrugexploitation;(3)augmentthestudyofactionmechanismoftraditionalChinesemedicineintreatingCKD;(4)strengthenthestudyofthemechanismofChinesecrudedrugwhichispoisonoustokidneyanditspreventionandcure;(5)utilizethesystemsbiologytostudytheessenceofkidney;(6)establishaguidelineforintegratedtraditionalChineseandwesternmedicineinpreventionandtreatmentofCKD;(7)preachupthegeneralknowledgeofCKD,payattentiontomassscreeningandearlypreventionofCKD.itisexpectedtoimprovediagnosisandtreatmentofCKDwithintegratedtraditionalChineseandwesternmedicinebycarryingoutthesestrategiesandmethodsmentionedabove.
Keywords:integratedtraditionalChineseandwesternmedicine;kidneydiseases;researchdesign;methods
1慢性肾脏病的危害
美国国立卫生研究院（nationalinstitutesofHealth,niH）的统计表明，慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）占美国医疗人群的7%，却占医疗预算费用总额的24%；终末期肾脏病（endstagerenaldisease,eSRD）每人每年需要透析的费用为65000美元，预计2010年美国用于eSRD的费用将高达290亿美元［1］。目前我国尚无准确的CKD流行病学数据。据2005年北京市石景山地区40岁以上常住居民CKD的流行病学调查显示，CKD患病率为9.4%［2］。据此推算，我国CKD病人将超过1亿，eSRD病人超过300万。由于经济条件的限制，300万eSRD病人中仅有6万人接受肾脏替代治疗。据国家劳动和社会保障部医疗保险司统计，替代治疗每人每年费用10万～13万元人民币，仅这6万接受肾脏替代治疗的eSRD病人每年的医疗费用就高达60亿～78亿元人民币，若eSRD患者全部接受替代治疗，医疗费用将高达3000亿～3900亿元人民币。CKD患者血肌酐（serumcreatinine,SCr）超过150μmol/L时，死于心血管并发症者是普通人群的15倍，尿毒症患者死于心血管并发症是普通人群的35倍。eSRD给社会和家庭造成沉重的经济负担，给患者本人造成终身遗憾。虽然eSRD目前无法治愈，但CKD还未进展到eSRD时，运用中西医结合的方法去积极干预，具有十分重要的意义。
2中西医结合治疗CKD的优势与不足
中西医结合是中国特有的传统医学与西方医学自然渗透的产物，存在于我国中医院及相当一部分西医院的医疗实践中。许多肾脏病专家都在积极探索肾脏病治疗的中西医结合之路，如著名的肾脏病专家黎磊石院士开发研究中药提取物雷公藤多苷，为临床肾脏病的治疗提供有效的药物；陈香美院士获国家“十五”科技攻关项目“免疫球蛋白a（immunoglobulina,iga）型肾病中医证治规律研究”，为iga型肾病的中医证治规律提供科学证据。他们是肾脏病领域中西医结合的典范。中西医结合在肾脏病领域有明显的优势并取得一定成绩，但也存在一些问题和困惑。
2.1中西医结合治疗CKD的优势
2.1.1提高临床疗效，减少副反应著名中西医结合肾脏病专家叶任高教授指出：“中西医结合要源于中医，而高于中医；源于西医，而高于西医。”这才是中西医结合的目标，也是中西医结合的优势所在。如难治性肾病综合征在使用泼尼松、细胞毒剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensionconvertingenzymeinhibitors,aCei）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensionⅡreceptorblocker,aRB）等治疗的同时，再结合雷公藤多苷、火把花根片或中药汤剂等中西医结合疗法，其疗效较单纯中医或西医疗法显著提高。中药还可明显减轻大剂量激素引起的医源性柯兴氏综合征副反应，减轻环磷酰胺（cyclophosphamide,CtX）引起的消化道反应及骨髓和性腺功能的抑制［3］。
2.1.2中西医结合一体化治疗中医、西医对疾病不同阶段的治疗，各有优势和劣势，中西医结合能取长补短，使病人得到一体化的治疗。如，iga型肾病表现为单纯性血尿时，西医无特异性疗法，中医汤剂加火把花根或雷公藤多苷有比较好的疗效；在表现为中等蛋白尿和血尿时，以小剂量激素、aCei加中药汤剂或雷公藤多苷有比较好的疗效；在大量蛋白尿时，则以大剂量激素、aCei加中药汤剂、雷公藤多苷或火把花根治疗；出现细胞性新月体时，则以大剂量激素冲击治疗；出现慢性肾衰竭（chronicrenalfailure,CRF）1、2期时，以中药汤剂口服、中药保留灌肠及中药熏洗，同时配合减轻肾脏“高灌注、高滤过、高压”的aCei和aRB等治疗；到尿毒症期以替代治疗为主，中药配合改善营养等中西医结合治疗为辅。中西医结合在疾病各个不同阶段切入，各施所长才能得到最佳的一体化治疗。
2.1.3辨病与辨证相结合，判断疾病预后，提高治疗敏感性例如，肾病综合征不同的病理类型都可以表现脾肾阳虚证型，而微小病变的脾肾阳虚证对治疗反应好，预后好，局灶节段硬化的脾肾阳虚证对治疗反应差，预后差。西医诊断下的中医辨证，提高了中医对肾病预后的认识。
2.2存在的问题和困惑
2.2.1中西医结合治疗CKD的方法还缺乏循证医学证据尽管中西医结合治疗各种肾脏病报道很多，但绝大部分都停留在专家个人的经验和各自单位的临床观察，没有进行多中心大样本随机双盲对照临床试验，其疗效的客观性很难确定。
2.2.2疗效机制不明中药的成分复杂，经过炮制、配伍、煎煮和体内代谢后，成分的变化更是不得而知。因此，中药很难用单一指标去考察其疗效，作用机制不明。在中药治疗的基础上，联合西药治疗，其疗效机制更是不清楚。因此，中西医结合治疗CKD的疗效机制只能用“黑箱理论”去解释。
2.2.3行业内尚无《中西医结合防治慢性肾脏病指南》中西医结合治疗CKD无规可循，中西医结合肾科医生临床诊疗缺乏权威的参考和指引，医患安全性差。
2.2.4基础理论研究较迷惘中医学的特点是辨证论治，其“证”的研究是中医基础理论的核心，是中医现代化的瓶颈。但目前对肾虚证等“证”的研究还没有找到特异性的客观指标，离揭示“证”的本质还有很大距离。
2.2.5还没有形成中西医结合医学理论目前中医临床是以“整体观念”为主导思想，以辨证论治为特色的系统论思想指导实践；西医是以“还原论”为主导思想，以逻辑思维为特征，以实验手段为主要研究方法，借助物理学、化学和生物学等手段来指导实践［4］。中医、西医都是在各自的理论指导下进行临床实践，还没有形成中西医结合医学理论，新理论的形成还有待漫长的时日。
3中西医结合防治CKD的思路与方法
3.1加强中西医结合治疗CKD单病种优化方案的研究中西医结合治疗肾病的报道很多，疗效也比较好，但现在还没有中西医结合治疗CKD的优化方案出台。国家“十一五”科技支撑计划已经开始资助中医肾病临床优化方案的研究，如杭州市中医院王永钧教授牵头的11家医院肾科参与的“CKD3期中医证治优化方案的示范研究”和上海中医药大学龙华医院陈以平教授牵头的“中医综合治疗膜性肾病多中心前瞻性临床研究”［5］。他们的研究方法和结果将为中西医结合治疗CKD优化方案的研究提供借鉴。另外，建议政府卫生行政部门、科技部门以及企业以各种形式支持中西医结合肾病优化方案的研究，为编写中西医结合防治肾病指南提供证据，为政府和卫生行政部门的决策提供依据，为行业诊治CKD提供最有效的方法，提高肾病的诊疗水平。研究优化方案时，需注意以下问题：（1）为使临床试验信息透明化，提高研究的社会公信度，请在临床试验开始前，在世界卫生组织的国际临床试验注册平台（wHointernationalClinicaltrialRegistrationplatform,wHoiCtRp）认证的临床试验注册中心注册。（2）为优化出最佳的方案，请在做优化方案时，先将专家的经验在协作组内讨论，并在协作组外征求中医肾病专家、西医肾病专家、肾脏病理专家、免疫学专家、药理学专家、统计学专家、医学经济学专家、伦理委员会以及护理学专家的意见。优化方案制定后，进行多中心、大样本、随机盲法对照临床试验，客观评价其方案的疗效和安全性。第一次临床试验结果出来后，针对临床试验存在的问题，将方案再优化再试验直至优化出满意的方案。（3）CRF应按原发病进行单病种优化研究。CRF是多种病因引起的临床综合征，病因不同，其进展的机制和速度不一样，临床疗效和预后也存在差异。因此，CRF应按其原发病分类进行优化研究。另外，原发性肾病综合征和慢性肾小球肾炎也要按病理类型进行单病种优化方案的研究。
3.2加强确有疗效的新药开发研究目前已开发上市用于治疗肾病的中成药有雷公藤多苷片、肾炎康复片、尿毒清、肾炎四味片、黄葵胶囊等，但还不能满足临床的需要。为了丰富临床医生治疗肾病的手段，满足临床患者的需要，扩大中西医结合方法在国际肾病界的影响，则需加强确有疗效、安全的中药新药开发研究［6］。中药新药开发应注意以下问题：（1）临床疗效是新药的生命，只有疗效好且安全的药物才会在医疗市场生存周期长，经久不衰；（2）组方药味不要太多，最好在8味以下，4～6味最好。因为药味太多，工艺复杂，服药量大，不便于控制成本，使患者长期服用；（3）掌握新药的最新分类，因新药分类的不同，药学和毒理研究的要求不一样，请及时到国家食品药品监督管理局的网站上去查询；（4）组方的药物如果是没有质量标准的地方药材，要先制定该药的质量标准；（5）中药新药临床适应证必须为先确定西医病名下的中医证型，不能只有西医的病名，没有中医的证型；（6）药效学研究如果没有公认的动物模型，自创的动物模型要有相关专家论证；（7）临床试验方案要参照《中药新药临床试验的指导原则》，若是该原则没有的病种，临床试验方案要请相关专家论证；（8）对照药的选择，最好是同类最有效的中药，没有同类的中药要选择公认有效的西药，对照药是不同的剂型时要做双模拟。
3.3利用系统生物学的方法，探索中医肾本质的研究中医理论的核心是辨证论治，“证”本质的研究是中医现代化的突破口。自20世纪80年代以来，对肾阴虚证、肾阳虚证进行了环磷酸腺苷（cyclicadenosinemonophosphate,camp）、环磷酸鸟苷（cyclicguanosinemonophosphate,cGmp）、内分泌、免疫和基因等深入的研究，取得了很大成绩，但还没有找到中医肾虚证的特异指标。系统生物学是由基因组学、蛋白质组学、代谢组学、相互作用组学、表型组学及生物信息学等组成，通过生物信息学把基因、蛋白质、代谢产物及表型等横向的研究结果整合起来，采用系统综合的思路和手段从整体水平上动态地对一个集合体的存在特征、活动规律和相互联系加以描述。中医传统理论最具特色的就是“整体观”和“辨证观”，与现代的系统生物学思路不谋而合［7］。以功能基因组学和蛋白质组学为核心的系统生物学方法，将为中医肾虚证本质的研究提供科学的手段。
3.4加强中医药治疗CKD作用机制的研究中医药治疗肾脏病的作用机制研究是目前的热点，许多肾病工作者研究了治肾病中药复方或单味药对肾脏病理和功能的改善作用，以及对细胞因子和基因的调节作用，为临床寻找有效的药物，做了大量有意义的工作。鉴于中药多成分、多靶点、多途径和多效应的特点，很难判断有效或无效成分，也很难用单一指标考察其疗效，对它的代谢途径不清楚，半衰期不明，其疗效机制还是用“黑箱理论”去解释。所有的汤剂都是每天服用2次，所有的中成药都是每天吃3次。鉴于目前的技术和方法所限，这种研究要延续很长一段时间。前面所述的系统生物学方法与中药多成分、多途径、多靶点和多效应的特征相吻合，但技术条件要求比较高，建议有条件的单位用系统生物学的方法去探讨中医药治疗肾病的疗效机制，为肾脏病领域的研究提供借鉴。
3.5加强马兜铃酸等有毒中药肾损害的机制研究1964年，吴松寒等［8］报道了2例服用含关木通的药物引起急性肾衰竭，随后也有报道，但例数少，未引起重视。1993年，Vanherweghem等［9］发现9名妇女食用含中药成分的减肥食品后出现肾间质纤维化，其中2例初诊时已为eSRD，经对其药物分析发现，减肥药物含马兜铃酸，引起医学界的重视。国内谌贻璞教授等［10］也做过较为深入的研究。含马兜铃酸的中药有马兜铃、天仙藤、青木香、关木通、广防己等。其他引起肾损害的中药还有苦参、补骨脂、土牛膝、川楝子、苍耳子、枳实、白头翁、夏枯草、昆明山海棠、厚朴、牵牛子、草乌、巴豆、使君子、土贝母等。肾损害表现为急、慢性肾衰竭及肾小管间质纤维化［11］。中药肾损害已引起世界范围内对中草药安全性的怀疑，甚至有的不敢用中药。其实这些药源性肾损害除药物本身药理效应外，与剂量过大、使用时间过长以及不是在中医理论指导下用药有关。因此，必须研究可能引起肾损害的中草药的产地、服药时间、剂量和配伍关系，禁止确有肾损害的药物如关木通、马兜铃等中药及其制剂在市场上流通，进一步研究可能引起肾损害的机制，寻找有效的防治方法，为临床提供治疗肾病安全有效的中药。
3.6组织编写《慢性肾脏病中西医结合防治指南》西医有美国组织编写的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》。2005年世界卫生组织已经开始组织中国中医药学界专家撰写《中医临床指南》，希望该临床指南既符合国际通用的疾病标准，又能体现辨证论治的中医药特色，成为标准化、国际化的中医临床实践指导性文件，该工作目前还在进行中。现在最大的问题是临床证据不足［12］。建议国家卫生行政部门及中国中西医结合肾脏病学会牵头，中华肾脏病学会、中华中医药学会肾病专业委员会等专业委员会的中西医结合肾病专家、中医肾病专家、西医肾病专家、肾脏病理专家、免疫学专家、医学经济学专家、统计学专家、流行病学专家、护理学专家以及卫生决策部门专家参与，对中西医结合治疗CKD比较成熟的病种，以病证结合的方式、公认的诊断标准和疗效评价标准对证据进行分级，为临床医生提供具有权威性、实用性和可操作性的中西医结合防治CKD指南。
3.7加大宣传，重视普查，早期预防CKD患病率和病死率高，合并心血管事件的危险性增加，医疗费用昂贵，但知晓率却不足10%。有的人一生都没有做过尿液检查，肾脏有没有问题一无所知。因此，2006年国际肾脏病学会（internationalSocietyofnephrology,iSn）和国际肾脏基金联合会（internationalFederationofKidneyFoundation,iFKF）联合倡议，将每年3月份的第2个星期四定为“世界肾脏日”，目的就是唤起全球各界人士对CKD的高度关注。中华医学会肾脏病分会已经在媒体开展宣传，举行讲座，组织普查，但还有待其他相关学会及政府部门积极行动起来，加大宣传，引起社会的广泛重视，并组织专业人士参与大规模尿常规普查。建议及早建立我国在临床广泛应用检测肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）的方法，对可能引起CKD的住院病人和体检者进行GFR评价；对高血压病、糖尿病、痛风等引起继发性肾脏病的因素及早进行预防；对已有肾脏病要积极干预治疗，防止肾损害的进展；对3、4、5期的CKD要防止心血管事件等并发症。
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中西医结合方案篇6
关键词：名老中医；学术经验；病案；赵树桐
中图分类号：R249文献标识码：a文章编号：1673-2197(2008)04-087-03
临床病案书写是自古以来历代医家非常重视的工作，不仅可以记录疾病诊疗过程和思路，而且可以事后总结、分析得失，以提高临床疗效和理论水平。历史上最早的病案可以说是《左传》所载的秦和诊晋侯之疾，至于《素问》的部分章节已经体现了病案记载和病情分析的过程，汉代的《仓公诊籍》已经基本形成了临床病案的雏形。此后历代医家多有发挥，许叔微《伤寒九十论》实际上就是对数十个病案进行分析总结；清代的嘉言等提出了脉案的书写格式，对病案书写进行了初步格式化。这个时期，病案形式多样，形成了专门的医案专辑，而且还有名家选编评点的专辑，使病案学发展到新的高峰。建国后各地医家发表了不同形式的医案，自八十年代开始便有了病案书写规范，虽然经过几次修订，但在实际操作中仍然存在一些问题。
赵树桐先生又名赵桐，字仲琴(1908~1983)，河北河间人，生前供职于河北省医学科学院，四、五届省政协委员。先生15岁学医，20岁应世，20世纪30年代即在本县享有盛誉，40年代行医于北平，并在北平中医研究社供职，在此期间出版《苦海使命记伤寒经解》和《苦海使命记金匮经解》，得到萧龙友先生的高度赞赏。1956年起先后在河北省卫协会、河北第一康复医院、河北省中医进修学校、白求恩国际和平医院、石家庄市中医院、河北省医学科学院讲课及临床，积累了大量的诊疗记录。先生生前将1975年以前所整理的病案分别命名为《度金针医案》和《医林敝帚》。
先生自应世之初，即养成了记录脉案的习惯，一个患者诊疗结束后，即将脉案整理分析，探求得失，命名曰《临诊实录》，可惜在20世纪40年代末期，这部分资料大部分丢失了。现在所存资料大部分是先生在应征到省里工作以后记录的资料，大都经过先生整理；不仅记录有效病例，而且还记录了无效病例，甚至自己都不满意的病例，为的是总结经验，为他人提供借鉴。在《医林敝帚》中还记录了数例高普全老先生的有效病案。先生晚年在整理病案时曾经提出了有关病案写法、总结写法以及医论写法等几个问题。作者对赵树桐先生历年医案进行了初步整理，将先生有关病案书写和总结的有关特点进行初步探讨，以供同道参考。
1病案的书写必存真实
历代医家对医案非常重视。历史上，医生诊病有两种形式：一是应邀到病家出诊；二是病人前来医家就诊。有学问的医生不但要开具处方，而且要书写脉案。脉案也就是病历，包括了病人的一般情况、疾病发生发展的过程、可能的原因、医生诊查的结果、对于疾病的分析诊断、治疗的方法、用药的目的、药物的作用、药后的预测、病人的预后等等。脉案的书写，根据医家的学识和病情有繁有简，这一点从历代医案著作中可以看出。
先生认为：病历不同于诗赋文章，忌词藻浮夸；不同于说书唱戏，忌形容过火；务必踏实认真，详细推敲；务必反复辨证，丝丝入扣；必同法官的问案，供词不厌土俗，有一就录一，有二就录二；病历必存真实，然后综合分析，辨其真假，旁敲侧击，证据确凿；判词诊断，必要理充辞沛，引经据典，斐然成章。
2辨证施治，与病人充分沟通，记录在案
先生尝论：“对症下药，据诊施方，方的意义，药的反应必预告之，必载病历，设或六淫骤感，七情偶伤临时解决，当机立断。”
先生常说：“壮者气行则愈，怯者著而为病，病人有自愈之能，而非尽医生之功。”治好一个病，如果不是详求资料，细致分析，有的放矢，那只能算瞎猫碰着死老鼠。
3病案要借重西医检查，而不能为检查结果所囿
自清末以来，西方医学传入中国；特别是近几十年，发展迅速。西医对于疾病的认识虽然与中医不同，但治病救人的目的是相同的。作为中医，不能以西医的理论方法指导临床，但是应该充分发挥现代科学技术带来的优势。传统上治疗一个疾病，患者的症状消失，自我感觉无异就可以认为是治愈了，而实际上患者的理化指标可能并没有完全恢复。这就需要发挥现化检察的优势，进行充分的中西医合作，在长期的合作中，逐步上升为理论总结，逐步形成中西合流新医学派。真理不分古今中外，择善而从，不善而改，不存门户之见，惟义是举，既不充当洋奴，也不夜郎自大。
先生在临床诊断和判断预后转归方面，强调理化检察的重要性，并如实记录检察结果。通过长期的实践，对于一些中西医基础理论进行了沟通的尝试，如在《医林敝帚》中对消化问题的探讨，在《金匮述义》中对糖尿病的探讨等等即是。作为中医学者，西医检查的诊断结果，只能作为对中医诊断治疗的协助，而不能作为指导中医临床的依据，临床上不能被检查结果所限制。中医只能以中医的理论来指导临床，按照中医的药性来用药，否则不能称为中医。
4病案书写须理法方药具备
病案的书写要严肃认真。“治病大法，处方方义，预测反应，预后良否均应写入病历”除了如是记录患者病情和西医检查之外，处方之前应全盘考虑，尽量做到理法方药具备。也就是说，要写出诊断治法处方用药的依据，而不是简单的使用分型套方来应付。处方之前的理法方药分析是一项基本功，在临证之初便应该养成良好的习惯，对于提高理论水平和治疗水平其作用不可限量。
治疗过程应如实记录，不能只写好的方面，各种反应都如实记录，用以事后分析。先生曾言：“药后不虞有之反应，是天气因素?是人的因素?是患者自己因素?是医生的因素?是药与病的斗争?是否诊断的错误?还是诊断正确而药房有误?抑或是处方配伍失当?”“如此做到病有变化时，自己能查能悟，旁人亦可代为指点改正，既为患者负责，又增自己知识，实属不忝厥职的一个白衣战士。”
对于每个病案作详细记录为日后总结提供切实资料。即便当时不能完整记录，作个简要记录是不可或缺的，而且应该在事后尽早补充。
5病案总结要实事求是，不可强拉硬扯
总结是总结得失双方经验，而不是治好一病就完全有理，就可以大吹法螺，不可一世。应知金无足赤，人无完人，美中有不足，不胜有可取，有千虑一得，有一时疏忽，有幸中真理，有偶合科学。孔明六出祁山寸土未得，亦属知兵。邓艾偷渡阴平一举成功，实属行险侥幸。在分析得失时应该做到实事求是。先生常言：“既不炫己，又不掩非，古人不言无过而善改过，不言无阙而贵补阙，如此总结则寿世寿人，自利利他，继承发扬，当之无愧。”
应该把治疗前如何分析，治疗中如何用药，药后如何反应，如实进行分析。对于没有考虑到的事情，考虑到而没有出现应有的疗效，以及诊断治疗中的有何优点和不足等等进行细致如同军事指挥员似的进行战例分析，战后总结，才能够心中有数，对于今后临床水平的提高有极大益处。
6医论写法
医论是医案书写的一个部分，对于一个疾病或一个问题有了深切的临床体会或更加深入的认识，有感而发，往往是经验总结的精华，或对于经典的研究体会。医论的体裁不一，长短各异，可以寥寥数句，也可以长篇大论，可在于脉案之中，也可以独立成章。“真理不分古今中外，择善而从，不善而改，不存门户之见，惟义是从”，目的是“保存中国文化遗产中医中药特点，继承发扬更上一层楼。”应“采取西人特长，仪器检查化验，达到中西合流新医学派，决不充当洋奴，更不夜郎自大。”
7论诊疗时医患之得失
治疗疾病不只是医生的任务，也需要患者的积极配合。先生认为：命者，至重之器，病而求医，不同雇木匠之做家具，坏了再做也。医生负生死之责，不同售货员之要啥给啥不耍态度就行也。一般微恙不治亦愈者无论矣。若奇难大证，百治不效之久病，则非病者深信，医者竭力，不能为功矣。
医生写好病案，及时分析病机，有利于下一步的治疗。先生在总结类风湿病案时说：“骤病认清由来极易治愈，如伤寒是也。久病必须缓图，此病是也。持久战，有时攻，更有时补，有时撞马蜂窝而有反应则避之和之，俟机再攻，攻有反应再缓之。倘见敌生怯，不敢攻或攻有反应而硬攻或有反应而中止，皆是错误”。
对于医患双方在治疗过程中产生的疑忌，先生认为：“夫医生心好不等于术好，患者深信时遭怀疑。疑忌之来由数种焉。久病不能速愈，治病药有反应，医不预言，致生疑者，医之过也。患者亲友，粗知药味，患者病久，日翻医书。岂知医家妙理毕世难工，绝非朝夕所能妄测。因此生疑者，患家之过也。再或病未彻底，荐中弃西。病药反应，弃中用西。甚或药当愈迟，用乙弃甲。如其真明医理，心实可嘉，倘若饶舌求悦，则事必变坏。执一而论则不通矣。将怕疑，医尤怕疑，古之忠臣不谅于君，良医不谅于患，双方垂败，何胜浩叹也!”
中西医结合方案篇7
本次研究以54例外侧裂区脑挫裂伤并发脑梗塞患者为研究对象,观察和比较了中西医结合方案及常规西医方案用于其临床治疗的疗效及预后，旨在评价中西医结合方案的临床应用价值,为今后的工作提供指导依据,现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本次研究选取我科于2013年4月至2014年3月收治的54例外侧裂区脑挫裂伤并发脑梗塞患者，入选标准：(1)年龄>18岁；(2伤后48h内送医。排除标准：；1)伤前存在脑血管病史；(2合并全身性、系统性疾病（3)合并恶性肿瘤。将全部患者随机分为观察组与对照组，其中观察组男性16例，女性11例,年龄37~72岁,平均(58.5±6.7岁,伤后送医时间3~42h,平均（8.3±3.2)h;对照组男性17例，女性10例，年龄36~75岁，平均（59.3±6.5)岁，伤后送医时间3~36h,平均(8.5±3.3h。两组患者性别、年龄等一般资料经比较分析,差异无统计学意义p>0.05),见表1。
1.2方法
1.2.1治疗方法。全部患者均于入院6小时内行血肿清除+去大骨瓣减压术，清除冲洗蛛网膜下腔分散积血后,使用颞肌瓣与硬脑膜减张缝合。术后治疗对照组采用常规西医方案,包括溶栓治疗及促脑细胞代谢治疗;观察组采用中西医结合方案，在对照组的基础上加用复方丹参注射液30ml加入生理盐水250ml静滴，以及川芎嗪注射液80mg加入生理盐水250ml静滴。两组用药均以10d为1疗程,2个疗程间隔2d,连用4个疗程。两组患者均酌情使用降压药物及神经营养剂。
1.2.2疗效判断。两组患者均接受6个月术后随访，于随访末按照GoS评分系统进行疗效评估，分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物生存、死亡几个等级。
1.2.3统计学方法。本次研究数据采用SpSS13.0forwindows软件进行统计学分析，计量数据组间比较采用独立样本t检验,计数数据组间比较采用chi-square检验,以p<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
本次研究中，两组均无手术死亡病例，伤后半年GoS预后评估显示,观察组恢复良好25例,中度残疾1例,重度残疾1例,对照组恢复良好18例，中度残疾4例,重度残疾3例,植物生存2例。两组伤后半年康复率经比较分析,差异有统计学意义(p<0汹。见表2。
3讨论
外侧裂区脑挫裂伤并发脑梗塞的主要损伤为脑血流大幅度降低造成的缺血缺氧性坏死。此外出血、水肿、蛛网膜下腔出血等过程可构成恶性循环，进一步加重脑组织缺血。因此,手术时间越早,伤后恢复越好,本组患者无术中或术后半年内死亡病例，且康复良好者比例较高，与伤后送医较早有关。
对于术后脑组织修复的过程，主要治疗策略为减轻脑水肿,增加脑血流量，改善脑组织营养状态,保护脑血管结构及功能。因此，我们于术后对患者早期用药，降低血液高凝状态，改善微循环,增加脑供氧，收到了良好的效果。丹参及川芎均具有活血化瘀、消炎止痛的作用。脑梗死的主要病理变化为血液中脂蛋白、纤维蛋白原等含量增加，易致血管内血栓形成,属中医学中风范畴,治疗关键在于活血化瘀,补气行血,气行则瘀除,瘀去则生新。现代医学研究证实,丹参及川芎嗪可通过抗脂质过氧化和清除自由基的作用改善脑梗塞患者的神经功能缺损,有助于患者的术后康复[2，3]。本次研究结果显示，中西医结合方案用于外侧裂区脑挫裂伤并发脑梗塞术后康复率达到92.59%,这一结果提示中西医结合方案用于此类病患的治疗是高效可行的。
中西医结合方案篇8
关键词案例教学法；西医临床概论；高职
中图分类号：G712文献标识码：B
文章编号：1671-489X（2016）10-0084-02
西医临床概论是联系医学与药理学的桥梁，其基本理论、基本知识和基本技能直接为将来药学服务奠定基础。但该课程要掌握的知识点多，记忆量大，加之新的临床表现不断出现，学习难度很大。传统课堂填鸭式的教学方法，忽视学生的学习兴趣和知识的特点，让学生非常难学难记抽象枯燥的药物知识，很容易降低对西医临床概论学习的兴趣，不利于专业技能的培养。课堂上教师虽然投入很大精力，但效果不佳，学生也不能很好地掌握相应的知识和能力。所以，选择恰当的教学方法，提高课堂趣味性，增强学生学习兴趣，是顺利完成教学任务，提高教学质量的保证[1]。
案例教学法根据教学目标的需要，采用相关案例进行教学，通过教师讲解及组织学生进行研讨，从案例中学习基本规律、原则，从而将感性认识升华为理性知识，是一种通过激发学生自主学习能力和对知识的理解及综合运用能力，提高学生独立分析问题和解决问题能力的新式教学方法[2]，非常适合高职西医临床概论的教学。文献报道[3-4]了许多学者将案例教学法应用于西医临床概论教学中，但案例教学法在实际实施过程中会在许多方面遇到问题，如课前案例选择、课中案例实施、课后知识巩固等方面，如不能很好地解决这些问题，将直接影响教学效果。
本文通过探索高职西医临床概论实施案例教学可能存在的问题及问题产生原因，在多次实践和尝试后提出合理的解决方案，为确保案例教学效果提供可靠的保障。
1案例教学的探索
课前案例在案例教学法中，案例非常重要，案例的好坏直接决定教学效果。许多教师选择案例就是直接将临床用药实例拿来使用，很少考虑案例的适用性，这样会产生很多问题。比如：案例难度太深，脱离学生的实际水平，学生无法理解；案例与专业培养目标差异太大，导致培养的学生不能适应今后工作；等等。因此，案例的适用性是实施案例教学首要关注的。
课中案例实施案例教学，重点要学生积极参与，积极思考和分析问题。如果学生兴趣不高，不愿意参与，那么案例教学就会冷场，实施不下去；但是如果学生太兴奋、太激动，则又会导致分析和讨论的问题偏离教学目标，而且学生讨论的范围太大，则总结不出结论性的知识，教学效果也会受影响。因此，课堂中案例教学能否按照预期顺畅实施，是案例教学的关键。如何确保案例在课堂顺畅实施，也是值得深入思考和总结的问题。
课后知识巩固高职西医临床概论授课对象是高职生，这些学生特点是专业基础差，擅长形象记忆而不是抽象记忆。西医临床概论知识比较抽象，虽然采用案例教学法能积极调动学生参与，但课后能否真正记住临床表现、相应药品知识，还需要下功夫琢磨一番。可见，实施案例教学后，课后知识巩固问题也是值得研究和总结的，这关系到案例教学法的长期效果。
2案例教学实践
案例选择教师在收集、编辑案例时，应充分考虑学生专业培养目标、用人单位对人才要求、学生实际接受能力等因素。在案例确定实施之前，要与各方进行沟通，听取意见后积极修改，力争满足各方需求，这样案例教学更具有实际意义，教学效果更能转化学生的实际工作能力。比如对于高职医药营销专业的学生，用人单位非常渴望学生具备良好的沟通能力和扎实的专业知识，能对一般的疾病临床表现进行正确分析，熟悉相关药物的药理作用，指导患者合理用药。因此，案例的选择应以临床典型疾病治疗案例为主，要有意识引导学生分析临床症状与药物治疗对应问题。通过这样的案例教学，学生这方面的能力将得到增强，非常适合药店、医院药房工作，也符合该专业培养目标。
课中案例顺利实施案例教学课堂中，学生能否积极主动参与是教学成败的关键。首先，将学生分为若干组，各组任命一个小组长，课前布置案例，让各小组长带领成员充分查找资料。其次，课堂中采用辩论赛的讨论模式，让每组在规定时间内发言阐述各自的观点和看法，其他小组可以质疑和辨析。这期间教师要控制好气氛，不要让学生陷入无意义的争论中，当学生观点非常好的时候，教师要及时表扬；学生观点偏离或者错误时候，教师要及时纠正。总之，这个阶段要成为教师引导各组学生开展自由辩论的学习过程。最后，教师将各组的观点进行归纳总结，得出正确的西医临床概论知识。对查找资料充分、表现优异的小组及个人，教师给予适当的奖励，比如最佳分析能手、优秀小组等，这些奖项可作为学生评优评先及奖学金的重要参考。对表现突出的个人和小组，积极推荐其参加省市组织的专业技能比赛，让学生的专业技能得到充分培养，为将来就业打好坚实的基础。
通过这些方法，学生的积极性明显得到提高，学习氛围非常浓厚，教学成效明显。学生课后坦言，这种竞争性学习模式让他们受益匪浅。
临床知识巩固为了帮助学生理解和长期记忆，在案例实施及讲解后，教师可以查找资料，将重点疾病的临床表现及相应药物的治疗作用总结成通俗易懂、琅琅上口的歌诀。比如冠心病的临床表现可概括为：平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆分裂，第二音。再比如休克可以概括为“三字四环节五衰竭”：“三字”――“缩、扩、凝”，即微血管收缩、微血管扩张、弥散性血管内凝血；“四环节”，即休克发生的原因、发病机理、病理变化及其转归；“五衰竭”，即急性呼衰、心衰、肾衰、脑衰、肝衰。
3教学效果调查
笔者对实施案例教学和未实施案例教学的医药营销专业学生进行教学效果调查，调查结果如表1及图1所示。可见，案例教学法相比与传统教学，学生更易接受，而且教学效果相对较好，更加符合高等职业教育的培养目标。
4总结
1）教学后应及时跟学生进行沟通，了解学生实际学习状况；收集学生还未掌握的难点和疑点，在下次上新课之前要重复讲解，让学生真正掌握，以利于下阶段的学习。
2）案例教学法目前还没有标准的做法，教师在实施案例教学过程要根据自身实际情况，多思考、多总结，形成符合自身特色的案例教学模式。
3）采用案例教学模式，教师要比传统教学模式更认真、仔细，比如案例的收集与编辑、教学过程的把控、临床表现与药物作用知识的高度概括等，否则，即使采用案例教学法，教学效果也不明显。
参考文献
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中西医结合方案篇9
1加强和重视眼科基础知识的教学
西医基础理论知识不扎实是大多数中医院校中医专业和中西医结合专业毕业生的通病。与中医院校相比，西医基础理论这一模块是西医院校的优势，因此我们要把西医基础理论课程放到一个与中医基础理论课程相同的高度来重视。强调西医基础理论教学的同时，亦不能放弃对中医学基础理论的教学。只有将两者有机地结合起来，才能真正做到中西医互相取得实效，达到满意的教学效果。中、西医眼科毕竟有区别，中医强调整体，西医强调局部，中医强调辨证，西医强调辨病，而且在眼科学名词方面亦存在着区别，如中医眼科聚星障见于病毒性角膜炎而暴盲又可见于西医的急性视神经炎、视网膜中央动脉栓塞及视网膜中央静脉栓塞。中西医结合教学方法以保持和发扬中医眼科学理论特色为授课基本点，同时吸收西医现代技术理论，更加深化和延伸中医眼科学理论。通过授课，使学生更加深刻理解中医的整体观念与辨证施治，以及中医的望闻问切与西医辨病施治相结合的切合点，从而把西医理论自然地渗透到本学科中，使中、西医按恰当比例兼容结合，相得益彰。
此外，眼科研究的器官形象鲜明，直观性强，视器是个光学器官，通过一些光学仪器可以清楚地看到从角膜、前房、虹膜、晶体、玻璃体、视网膜、脉络膜，直至前房角、睫状体等眼球各部，除虹膜背面外，可以一览无遗。大多数眼科疾病有其形态学特点，可以想象，如果视觉器官的基本解剖生理特点都不清楚的话，如何进行眼科病理和临床辨证方面的学习，总而言之，必须从基础着手，只有在掌握了扎实的基础知识的基础上，才有可能从根本上提高学生的综合素质。
2采取多种形式的教学方式，优化眼科教学手段
采用比较式、问导式教学方法，培养学生的学习兴趣。在教学过程中，既要讲述中医，突出中医特色，又要与西医进行比较，阐明各自的特点，以加深学生的印象，激发他们的学习兴趣。中、西医学是两大相对独立的理论体系，研究的对象、目的都是人及其疾病，但由于中、西医学是东西方文化孕育的产物，毕竟两者之间存在着差别，中医的主要特点是整体观念和辨证论治，强调整体、功能，西医强调结构、局部。中医强调辨证，西医重视诊病；中医注重动态性，同一种病出现不同的证，要用不同的方法治疗，西医强调规范性，凡是诊为同一种病，就要用同一常规治疗方法。在教学过程中，结合教学内容，适时插入临床常见眼科病例，如近视眼、青光眼等，启发学生主动地去分析判断，通过比较式及问导式的教学方式，逐渐改变学生的思维方式，由以西医为基础的思维模式转变为既能接受西医，又能接受中医的双重思维模式，达到学以致用的效果。
结合现代化教学手段，提高教学质量。随着科学技术的发展，计算机辅助教学已成为医学教育的一种主要方式之一。在课堂教学中，开展多媒体教学，使用幻灯、投影、录像等辅助教学，增强直观性效果。在眼科学教学中，许多疾病从理论角度去讲往往使学生越听越乏味，如应用多媒体教学，把眼科学中的各种疾病用图片、动画、影像等各种形式生动、立体、逼真地展示在学生面前，既可节约大量的板书时间，又使教学内容直观形象，便于理解，增强了学生的学习兴趣和保持精力集中，达到良好的教学目的。我们根据教学大纲的要求，在powerpoint演示文稿的基础上制作出一套眼科学多媒体课件，课件内容包括视觉器官的基本解剖生理结构，中医眼科学基础和西医眼科学基本概念，其中插入一些眼科常见病例，如白内障、人工晶体置换术等一些Flash动画，在课堂教学中穿插播放，学生普遍反映良好，既提高了学生学习的兴趣，加强记忆，又使学生对难点问题更易理解。应用多媒体教学，实现教学手段现代化中西医结合专业的学生要求必须掌握中西医两套技能，教学中应注重将西医辨病与中医辨证论治相结合，立足于中医理论，重视经典理论和古今医案等经验的运用，借助现代的实验室检查手段，提高中西医结合诊疗水平。在疾病的诊断上多借助现代医学的方法，而在治疗上多采用中西医结合治疗手段，体现“急则治其标，缓则治其本”的原则。
3加强教师队伍建设
中西医结合教育的具体实施者是教师，组建中西医结合教学体系合格的师资队伍，是完成中西医结合教学的前提，教师的素质、能力、专业知识的深度和广度是保证中西医结合专业教学改革质量的关键因素，由于历史的原因，我们的教师队伍中，缺乏掌握系统中西医结合知识的教师，而现在真正具有扎实的中西医两套理论的教师并不多。如何建设一支具备中西医结合知识的高素质教师队伍，是我们面临的重要问题。
中西医结合方案篇10
关于凯瑟琳・西贝利厄斯辞职一事，白宫官员在一项声明中指出，“西贝利厄斯在今年3月就已通知奥巴马关于她即将辞职的决定。当时，西贝利厄斯表示，她认为《患者保护与评价医疗法案》（patientprotectionandaffordableCareact，ppaCa，又称奥巴马医改）可以成功实施，并认为新医保计划民众登记工作的结束，将是卫生和公共服务部长人选更替的合适时机。”
自医改法案制定到真正进入运作，西贝利厄斯一直饱受争议。由于HelathCare.gov网站自开放登记之时起就问题不断，且长时间无法得到改善，试图登记入保者遭遇了网络技术障碍限制，使得呼吁奥巴马辞退西贝利厄斯的呼声越来越高。而国会参众议两院此起彼伏的听证会，不仅在不断质疑西贝利厄斯的能力，还在调查其是否有违法行为。虽然西贝利厄斯一己承担了网站登记不力的责任，奥巴马也在公开场合表达了对其领导力的信心，但奥巴马对她职位的保留，也在3月31日，即医保计划截止登记当天结束了。
次日，奥巴马宣布，医保计划的登记人数为710万人，超过了原本700万人的入保登记期望值。而颇为尴尬的是，当奥巴马宣布这一结果时，站在其身边的是副总统拜登，而非奥巴马医改的坚定支持者西贝利厄斯。之前，人们一直猜测认为，西贝利厄斯告辞的直接原因是入保人数不理想，但奥巴马公布的统计数据使得西贝利厄斯的辞职原因变得谜团重重。
一方面，虽然从起草法案开始，西贝利厄斯就在坚韧不拔地通过各种方式，据理力争医改法案的合法性。但当法案递交国会表决，遭到所有共和党议员反对时，贯彻实施该法案时将面临的困难及不可避免的政治斗争，已经不言而喻。
此后，白宫为达成医改法案的法律合法性，就各种法律争议进行的官司已经上达最高法院。在这一过程中，西贝利厄斯及其领导的卫生和公共服务部官员在不断修改法案的规则、章程和细则。当2012年6月28日美国联邦最高法院判决奥巴马医改大部分核心内容符合宪法时，留给西贝利厄斯领导的部门将书面法律条文过渡到实际实施措施的时间，仅为有限的数月。
另一方面，据熟悉西贝利厄斯辞职内情的人士透露，白宫、卫生和公共服务部以及负责医改网站软件开发的联邦医疗保险与医疗补助服务中心（其为整个医疗系统内最大的单一政府付费方）这三个部门之间的关系，可谓貌合神离。卫生和公共服务部提出的实施方案，常被白宫否决，在技术上则受制于联邦医疗保险与医疗补助服务中心。虽然西贝利厄斯深受保险公司的喜爱，而医疗保险业也正是能否成功贯彻医改法律的关键，但这并不能改变西贝利厄斯的告辞。