实践循证医学的基本步骤篇1
关键词：神经内科；实践教学；循证医学；教学模式
中图分类号：G642.0文献标志码：a文章编号：1674-9324（2015）06-0119-02
循证医学是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好研究证据科学指导临床实践。具体包括五个步骤：（1）提出明确的临床问题；（2）全面、准确地收集证据；（3）找出当前最佳证据；（4）应用最佳证据，指导临床实践；（5）后效评价循证实践及其结果。
一、在临床医学教学过程中实行循证医学理念教育的重要性
站在医学教育的角度来看，循证医学与我们传统的医学教育模式有许多不同之处，循证医学是为了解决临床发现的重要问题、去寻求已有的最佳证据，并通过评价分析这些证据，最后利用评价结果来指导临床对各种疾病进行诊断、治疗的理论及方法，在医学生中开展循证医学教育可以帮助医学生建立科学的、正确的医学观念，并为其今后所从事的临床工作夯实基础。临床医学专业医学生进入临床工作首先接受的就是临床实践时期，包括临床见习和临床实习。临床实践的教学模式、教学理念、教学方法、教学内容、教学手段等对临床专业医学生临床思维模式的形成有着先入为主的作用，更有着重要的引导意义。循证医学的教育理念及思想提倡进行独立思考，并尽量调动个体的求新和创新意识，具有挑战性、主动性及终生性的特点。因此，很多国内外的教育专家提倡应尽快将循证医学理念引入临床医学教育体系，让它成为提高临床医学教育教学质量的一条有效途径。因此，从临床实践即见习及实习阶段开始渗透循证医学的基本原理、思想和方法非常有必要。
很多医学教育者们因此也注意到此种契机的重要性，在临床医学课程学习中积极贯以循证医学观念。发达国家的临床医生、护士已基本形成根据临床研究依据来处理临床问题的观念。澳大利亚等国已将循证医学纳入医学生的必修课程。国内四川大学华西医学院已率先在国内尝试将循证医学引入医学本科生的教育中，但国内医学教育尚未引入循证医学课程，仅在医学临床课程中有一些循证教学方法探讨。如杨新玲等将循证医学引入神经病学进行教学改革初探，收到了良好的教学效果。昆明医学院游晶等人将循证医学引入新形势下的传染病学教学，帮助医学生掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，大大提高传染病学教学的效果和医学生的能力。重庆第三军医大景涛在见习教学中培养医学生循证医学思维方式，在教学过程中针对典型病例疾病的发生、发展情况，引导医学生去发现问题、解决问题。设想一下，如果在医学生刚刚接触临床医学课程时就贯穿循证医学理念，在循证医学教学模式的基础上，有意识地提出问题、解决问题，效仿循证医学具体实施步骤，那么当学生进入临床工作时，不就有更加良好的基础去应用循证医学模式解决临床问题吗？
二、将循证医学理念引入到《神经病学》实践教学的重要性
随着社会经济的发展，脑血管疾病、老年性痴呆等神经内科疾病日益增加，《神经病学》这门临床医学专业主干课程凸显重要。但是大部分医学生在学习《神经病学》时比较困难，原因如下：一是神经系统的解剖比较复杂，通过单纯的文字学习不容易理解。二是我们传统的教学方式是以教师为主体，学生被动接受，采用灌输式的教学方式，并且比较抽象，形象化不足。三是教学形式主要是为挂图和板书，形式比较单一，课堂气氛不活跃，授课的效率低下，严重降低了教师的教学水平，并且极大地限制了学生的思维能力。因此，神经内科实践教学方法亟待改进。
将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程，利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来，帮助医学生理论联系实际，较好地掌握临床理论与技能，重在培养医学生循证医学理念，有利于医学生创造性思维与评判性思维，独立思考问题与解决问题的能力，运用计算机与网络资源自主学习能力的提升，对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。
三、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法
在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下：
1.首先开设《循证医学》课程，对医学生进行循证医学理念的启蒙教育，包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤，比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点，逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。
2.成立《神经病学》循证医学小组，所有成员由具有循证医学的基本理念和知识，具备流行病学知识，计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成，经常主动查询阅读文献，能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。
3.做好实践循证医学教学模式准备，师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识，主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面：怎样准确地提出核心问题，怎样正确使用数据库查找资料，怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献，怎样寻找评价的最佳证据等。
4.在医学生《神经病学》临床见习过程中，带教老师将学生分成为不同的循证小组，步骤如下：（1）提出具体临床问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题；（2）以小组为单位查阅文献资料，收集证据；（3）评价文献资料并咨询临床专家，找出最佳证据；（4）利用证据指导问题解答：结合病人的具体情况和医学知识，找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。（5）后效评价，每个小组推选学生代表汇报，最后教师进行归纳总结。
5.在医学生《神经病学》临床实习过程中，带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式：（1）准确并恰当地提出临床关键问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题；（2）根据问题查询现在的最好临床研究证据；（3）鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要；（4）结合患者的具体病情及所学的临床知识，在带教老师的指导下，使用循证医学的原理和基本方法，寻找到最好的诊疗方案，并通过整理资料在国内外学术期刊上，成为全球共享的学术资源。
6.每月进行教学模式改革的调查与反馈，不断加强和改进，形成更适合医学生的循证教学模式，并鼓励学生积极参与，根据临床现象多提问题，查阅相关书籍和文献，学会自己解决问题。
7.终末评价方法：（1）学期结束时进行考试或实习结束进行出科考试，包括理论考试和操作考核。（2）学生自主学习能力改善情况问卷调查。（3）学生毕业后与就业单位及学生本人联系，对其在临床工作中继续运用循证医学模式进行调查及信息反馈。
综上所述，从临床实践开始渗透循证医学的基本思想和方法非常必要。因此，在《神经病学》临床见习和实习教学中继续推行教学改革，引入循证医学理念和模式，促使教师教育观点的转变，确立以学生为中心，以学生主体实践为主的教学氛围，对于培养医学生的自我学习能力和创新精神，提高医学教学水平有着极其重要的意义。
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实践循证医学的基本步骤篇2
关键词：循证医学，妇产科，护理
循证护理是20世纪90年代在循证医学的影响下产生的新型护理观念，因其具有的独特优势而逐渐得到护理人员及患者的认可与接受[1]。循证护理的核心是运用最佳的科学证据制定科学合理的护理计划，从而为患者提供优质的护理服务[2]。现有研究已证实，相对于传统护理模式，在妇产科领域实施循证护理能有效提高对孕产妇的健康教育效果，缓解产妇围产期紧张、焦虑心理，改善母婴结局[3]。本文现介绍循证护理的概念及实施步骤，并对该护理理念在妇产科临床护理中的应用状况及研究进展做一综述。
1循证护理的概念、步骤及实践模式
1.1循证护理的概念循证护理指的是护理人员在制订及实施护理计划的过程中，慎重、明确、明智地应用最佳的科学证据，从而将护理人员的护理经验与客观证据知识相结合，同时参照患者的具体期望，最终给患者提供科学的、符合患者期望的护理措施。由此可见，循证护理包含了3个基本要素，即可利用的最佳护理研究依据；护士的临床经验与技能；患者的实际情况与愿望。只有将这3个要素紧密结合起来，方能制定出科学的护理决策[4]。
1.2循证护理的实施步骤循证护理的具体实施包括4个主要步骤：①提出循证问题，包括理论问题与实践问题；②证据的检索与评价，即针对循证问题，通过检索文献等方式，获取和临床护理实践有关的证据支持，包括疾病的病因、发病机制、诊断、治疗、护理、预后等多方面，一般随机对照实验提供的证据最具可靠性与真实性，随后对获取的证据的实用性、有效性做系统、审慎的评价；③循证应用，在循证证据支持与观察获取的信息基础上，对护理干预进行批判性分析，并对护理决策进行调整，制定出科学合理的护理计划并实施；④实践反馈，循证护理尤其重视对实践效果的评价，目的在于及时更新临床知识与技能，促进临床护理质量的持续改进[5]。
1.3常见循证护理实践模式前临床使用的循证护理实践模式较多，常见的包括以下几个：①澳大利亚循证卫生保健中心（JBi）循证卫生保健模式，该模式中循证实践的内容主要包括4方面，即研究证据；证据应用情景；患者的偏好、需求、体验、价值观；医护人员的专业判断。具体的循证护理实践过程也主要包括4个步骤，分别是生成证据；综合证据；证据/知识传播；应用证据。②iowa循证护理实践模式，该模式共计有10个步骤，即问题触发；选题优先度的确定；研究团队组成；综合证据；证据评价及证据综合；明确研究基础是否充分；变革预实施；明确变革能否在临床实践中适用；监测并分析变革结构、流程与结局数据；变革结果的传播。该模式目前被美国医疗机构广泛应用于护理教育、护理管理以及临床护理中，也得到普遍的认可与接受。③美国循证实践学术中心（aCe）Star循证护理实践模式，该模式包括5个步骤，分别是发现证据；证据综合；转译评鉴；实践整合；效果评价。除了上述循证护理实践模式外，常见的循证护理实践模式还有melnyk&Fineout-overholt循证护理实践流程、Steler循证护理实践模式、Rosswurm&Larrabee循证护理实践模式、约翰・霍普金斯循证护理实践模式、aRCC循证实践模式、paRiHS循证理论框架等。
2循证护理在产科护理领域中的应用
2.1在围产期中的应用在产妇围产期应用循证护理干预能有效减轻产妇围产期心理应激反应，促进产程进展，缩短产程，减少围生儿及产妇不良事件的发生，保证母婴安全。杨瑞蓉[6]通过对比单纯全程陪产护理模式与循证护理模式在产科分娩中的应用效果，结果显示，采取循证护理干预的产妇第一产程、第二产程、第三产程均显著短于对照组产妇，且采取循证护理干预的产妇中，自然分娩与剖宫产产妇产后出血发生率分别为3.33%、7.50%，与常规护理组的8.14%、9.86%相比均有所减少，其中自然分娩产后出血发生率显著低于常规护理组。可见，循证护理有利于缩短产程，降低产后出血发生率。聂芹[3]的研究则显示，初产妇存在明显的心理问题，由于担心分娩疼痛、分娩过程不顺利，故多存在不同程度的焦虑、紧张等不良心理情绪；其次是欠缺分娩相关知识，对分娩过程中的一些技巧、、呼吸、用力等掌握不足；产程疼痛也可加重产妇的负性心理，影响产程进展，导致剖宫产率上升。针对此，其制定并实施了一系列循证护理干预，包括心理护理、分娩技术支持以及产程镇痛方法，经循证护理干预后，产妇的第一产程、第二产程、总产程与常规护理组相比显著缩短，阵痛≤2分占比明显增加，剖宫产率显著降低，焦虑程度评分明显下降，产后出血量也明显减少，产妇对分娩质量的护理满意度明显上升。陈惠兰[7]除了在各产程给予循证护理干预外，针对初产妇特殊的心理特征，在循证支持下，于产前给予了初产妇有效的健康宣教、心理护理，旨在促使产妇对妊娠及分娩有正确的认知，减轻焦虑、恐惧等不良心理，改善产妇情绪，经一系列循证护理干预后，循证组产妇顺产率达85.9%，明@高于常规组，产后出血量、新生儿窒息率分别为1.4%、0%，均显著低于常规组，且循证组产妇的心理状态要明显好于常规组。提示，在初产妇产前以及分娩过程中实施循证护理能有效改善初产妇心理状态，降低剖宫产率，改善母婴结局。
2.2在妊娠并发症中的应用常见的妊娠并发症包括妊娠高血压、妊娠糖尿病、子痫前症、妊娠期心脏病等。将循证护理用于妊娠并发症中，有助于提高孕产妇对于相关妊娠并发症的认知，提高自我防护效能，减轻妊娠并发症对母儿产生的危害，改善母儿结局。张智慧等[8]将循证护理应用于妊娠期糖尿病患者中，经循证得出的问题主要是患者缺乏对妊娠糖尿病及其危害的认知；饮食控制不佳，难以兼顾孕期营养需求与血糖控制；易出现焦虑、抑郁等负性心理，导致病情加重；缺乏运动；病情控制不好可增加妊娠高血压的风险；新生儿易出现低血糖、高胆红素血症、窒息等。针对此，该研究加强了对孕产妇的健康宣教、饮食指导、心理疏导、运动指导、并发症预防护理、定期产前检查。经上述一系列循证护理干预后，分娩前产妇的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白控制效果均显著优于常规护理组，孕产妇先兆流产、妊娠高血压、产后出血、产褥发生率均显著下降，剖宫产率显著下降，巨大儿、新生儿高胆红素血症、低血糖与窒息发生率也都明显下降。羊静[9]的研究指出，循证护理有利于加快妊娠高血压综合征产妇的泌乳始动时间，产妇产后第3d泌乳量显著增多，生活质量则显著提高。喻杨艳[10]对妊娠高血压综合征患者实施一系列循证护理措施后取得了满意效果，具体措施有建立详细的个人档案；加强心理指导；创造安静舒适的住院环境；加强饮食与生活指导；密切监测病情，经过上述循证护理后，患者的剖宫产率为56.81%，显著低于常规护理组，此外，胎盘早剥、产后出血、先兆子痫、子痫发生率也均明显低于常规护理组。提示，将循证护理应用于妊娠高血压综合征中能有效降低剖宫产率，改善产妇结局。胡艳红[11]对重度子痫前期合并HeLLp综合征患者实施循证护理干预后，产妇病死率、胎儿病死率、并发症发生率分别为4%、4%、8%，与对照组的21%、13%、25%相比均有明显下降，且观察组产妇住院时间明显缩短，满意度明显提高。杨秀敏等[12]的研究显示，循证护理有利于提高妊娠合并心脏病患者的临床疗效，改善其心功能，提高护理满意度。
3循证护理在妇科护理领域中的应用
近年来，大量研究显示，循证护理应用于妇科疾病的护理中，可有效提高患者的健康知识水平，改善患者的负性情绪，促进病情的快速恢复。焦灵敏[13]将循证护理应用于腹腔镜下全子宫切除术围手术期，经护理后，患者的住院时间显著缩短，提高临床护理质量。丁广香等[14]在行Leep治疗的宫颈上皮内肿瘤患者围手术期应用循证护理干预后，术前1d、术后1d患者的SaS、SDS评分均较入院时显著下降，且明显低于对照组同时点，且循证护理干预组的手术时间明显缩短，术中出血量明显下降，创面愈合时间明显加快，护理满意度明显提高。沈丽芳等[15]认为，在行妇科腹腔镜手术治疗的患者中实施循证护理有利于防止术后静脉血栓的发生，减少术后护理风险。戴旭萌[16]将循证护理应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，通过提出循证问题，即患者多可对子宫肌瘤剔除术存在紧张、焦虑及恐惧心理；担忧手术会对生殖功能与内分泌功能产生不良影响；围手术期患者的睡眠可受到影响；如何促进术后康复。针对循证问题检索数据库、查找文献等，寻找出循证支持，并对循证支持的真实性、可靠性、科学性等进行循证评价，最后实施循证应用，即健康宣教、加强心理指导、重视基础护理、加强快速康复外科理念宣教，通过上述一系列循证护理干预后，观察组患者的焦虑自评量表（SaS）、抑郁自评量表（SDS）、改良睡眠状况自评量表（SRSS）评分均较护理前显著下降，且下降幅度明显大于对照组，提示，循证护理有利于缓解腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的焦虑、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，观察组患者的下床活动时间、排气时间、住院时间均显著短于对照组，表明循证护理能加快腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者术后机体的恢复。
4总结
随着现代护理学的不断发展，传统经验式护理已无法适应护理学发展的需要，而循证护理成为发展的新方向。妇产科护理工作中存在诸多问题，科学的护理模式有助于提高临床护理质量，减少护理风险事件的发生，同时提高患者或孕产妇的护理满意度，而循证护理有望在妇产科护理工作中进一步推广应用。
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实践循证医学的基本步骤篇3
【摘要】
在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。
【关键词】循证医学临床思维方法中西医结合教学改革
临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中,培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节,也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。
循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”,也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-basedmedicine，ebm)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家davidsackert将ebm定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定,即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等,都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。ebm已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。
1加强循证医学思维和方法培养的必要性
1.1循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,rct）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。
近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是ebm所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的rct,所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合ebm原则的多中心rct结论，这就需要一大批掌握ebm知识的中西医结合临床医师。
1.2循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-basedlearning,pbl）、客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalexamination,osce）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把ebm理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。
1.3循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白,大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学,临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模rct验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解,更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力,这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。
2循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计
2.1教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。
2.2教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用ebm的思维来解决临床问题。
2.3教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②ldl-c升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低ldl-c已确定为首要目标。④应用药物升高hdl-c以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低ldl-c最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题“如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识,拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力,培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。
作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程,不断提高教学质量,为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。
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实践循证医学的基本步骤篇4
1临床实践中应用循证医学的必要性
目前在普通外科的临床实习教学中，传统的教学观念仍处于主导地位，学生不主动寻找疾病的诊断与鉴别诊断依据。对各种疾病的治疗方法一知半解，而带教老师因为工作繁忙忽视了对学生综合素质的培养，学生处于被动学习的状态，缺乏有效的临床思维训练。并且目前的医疗环境复杂，医患矛盾比较突出，实习医师参与诊疗活动受到限制，一些诊断性穿刺，如腹穿、胸穿等，学生很难有机会亲自去实践，以上各种因素使实习生不能真正投入到医生的角色中。学生责任感不强，对实习失去兴趣，导致了临床实习教学质量不高，同时因为患者的病情变化快，不能用同一标准去诊治疾病，这就要求每个临床医生必须有较强的综合能力，用最佳的临床证据指导医疗和教学，所以在临床中引入循证医学是很有必要的。
2循证医学在普通外科临床实践中的应用
在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种模式的出发点是提出问题，并需要寻找出一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查询证据分级评价证据筛选证据应用证据[1]。首先是根据一个病例，提出诊断和治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查阅相关文献，得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级，分析结论的可靠性和参考价值，采用最好的有循证医学根据的结论来指导该疾病的诊断和治疗。
例如：我们选择有代表性的临床病例由学生亲自去接诊，完成问病史、查体、诊断及治疗方案等一系列的问题。如：一患者行“胃、十二指肠溃疡穿孔胃大部切除术后”，恢复进食后突然出现一过性血容量不足、恶心呕吐、腹部绞痛、腹泻、头昏、出冷汗等症状。请问该患者如何诊断？为确定诊断应做哪些检查？如何治疗？其预后如何？学生通过亲自问病史、体检，结合课本上所学的理论知识，初步诊断为“倾倒综合征”。确定检索词为倾倒综合症、诊断、治疗、预后，带教老师引导学生在中文生物医学文献数据库和中国期刊网全文数据库等进行文献检索，获得最好的临床研究证据，并与老师讨论，明确诊断，提出治疗方案。结合具体情况，将其应用与该患者的诊断及治疗决策中，在这一循证医学实施过程中，学生不仅较好的掌握了疾病的诊断依据及治疗方案，也了解了相关最新进展，同时锻炼了学生的文献分析能力，培养了科学的思维方法，实习兴趣及实习质量也明显提高了。
实践循证医学的基本步骤篇5
关键词：循证实践；大学生；思想政治教育
Doi：10.15938/ki.iper.2016.03.020
中图分类号：G416文献标识码：a文章编号：1672-9749（2016）03-0089-04
“循证实践”（evidence-basedpractice，eBp）作为20世纪90年代成功的故事之一[1]，正日益融入人文社科领域。本文试图将“循证实践”引入大学生思想政治教育领域，就“循证实践”视阈下大学生思想政治教育的展开作初步探讨。
一、“循证实践”的源与流
循是遵循或根据的意思，证是指证据，循证即根据或遵循证据。20世纪70年代初，英国流行病学家科克伦（archieCochrane）首次将“循证”这一概念用于医学领域[2]。1972年，科克伦在其著作《疗效与效益：健康服务中的随机反应》中，强调随机控制实验（randomizedcontrolledtrial，RCt）的重要性，特别指出医务人员应采用经过严谨研究检验后证实为有效的治疗办法去治疗患者，才能为患者提供优质服务。[3]他的这一主张，在医学界引起了高度重视。
1992年，加拿大麦克马斯特大学成立了以盖亚特（GordonH.Guyatt）博士为首的循证医学工作组，该组在《美国医学协会杂志》发表了《循证医学：医学实践教学的一种新方法》，第一次明确提出了“循证医学”（evidence-basedmedicine，eBm）的概念。[4]该组另一位著名的医学家“循证医学之父”萨基特（DavidLSackett）博士给“循证医学”下了明确的定义，即：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制订出治疗措施。”[5]循证医学将最佳研究证据和医生的临床技能加以整合，使研究者、医生、病人三方都予以考量，彻底改变了“经验医学”的实践方式，为临床决策提供新的方法与手段，是临床实践的新范式。
“循证医学”诞生后，势不可挡，获得了广泛认可，其理念渗透到管理、心理、犯罪矫正等领域，迅速发展为声势浩大的“循证实践”（evidence-basedpractice，eBp）运动，催生了循证管理、循证矫正、循证心理治疗、循证图书馆学等。“循证实践”是实践者针对实践对象的具体问题，在实践对象的配合下，根据研究者提供的最佳证据与相关管理者制定的实践指南或标准等所进行的实践。“循证实践”不仅是一种理念，也是一个实践模式，有相对固定的实施步骤：（1）提出需要解决的问题。（2）收集证据。（3）评价证据。（4）运用最佳证据。（5）总结评估。
二、“循证实践”与大学生思想政治教育价值诉求的契合
价值是“值得希求的或美好的事物的概念，或是值得希求的或美好的事物本身。”[6]。“循证实践”是“以证据为基础的实践”。科学、民主、实效是其显著特征。“循证实践”追求科学，将证据进行质量分级，大样本、多中心的随机控制试验（或元分析与系统综述）所获得的证据级别最高，准实验研究、相关研究及质化研究获得的证据次之，专家意见与个人经验位列最后。只有在高等级证据缺失的情况下，才予以考虑采用低等级的证据。“循证实践”证据来源广泛，考量实践对象的情况与愿望，注重实践效果的评价与改进，体现了民主与实效。
科学、民主、实效也是我国大学生思想政治教育的诉求。就民主性而言，指出：“凡属于思想性质的问题，凡是属于人民内部的争论问题，只能用民主的方法去解决，而不能用强制的压服的方法去解决。”[7]也明确指出，思想政治工作，“要善于疏导，注意发扬民主，尊重人、理解人、关心人，采取吸引群众广泛参与的方法、群众自己教育自己的方法、平等讨论的方法、批评和自我批评的方法。”[8]大学生思想政治教育反对专断，要求博采众长，尊重被教育者的主体地位。就科学性而言，1982年11月宋任穷在全国党的教育工作会议上提出思想政治教育是“一门治党治国的科学”。1987年5月，《关于改进和加强高等学校思想政治教育工作的决定》明确指出“思想政治教育是一门以马克思主义理论为基础，综合性和实践性都比较强的科学，必须由专家人员作为骨干，并且要培养和造就一批思想政治教育的专家、教授和理论家”。大学生思想政治教育要求尊重教育规律，运用社会调查、系统分析、定性定量分析等方法，以确保其科学性。实效性是大学生思想政治教育的一贯追求。2004年中共中央、国务院《关于进一步加强和改进大学生思想政治教育的意见》指出，要积极探索新形势下大学生思想政治教育的新途径、新办法，努力体现时代性，把握规律性，富于创造性，增强实效性。2015年1月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步加强和改进新形势下高校宣传思想工作的意见》再次强调，要着力增强大学生思想政治教育针对性实效性。
正因为“循证实践”与大学生思想政治教育价值诉求的耦合，将“循证实践”引入大学生思想政治教育是可行的。
三、“循证实践”运用于大学生思想政治教育的横向架构与纵向实施
1.横向架构
将“循证实践”应用于大学生思想政治教育，涉及到研究者、教育对象、管理者、实践者四个方面。大学生思想政治教育研究者为实践者提供证据。包括大样本、多中心的随机控制试验、准实验研究、专家意见等都是证据，但证据的效力等级不同。为使一些优秀的、有效的证据或实践方案得到开发、推广，管理者要协调各方，通过财政拨款、课题申请、论文著作资助等杠杆，利用计算机、网络等技术手段，促进大学生思想政治教育研究，建立更为完善的数据库，制定相应的指南、实践手册或标准。将“循证实践”应用于大学生思想政治教育，离不开大学生的积极参与。作为教育对象的大学生，其偏好、价值观、家庭背景等也是需要考虑的重要因素。实践者，如辅导员、思想政治理论课教师，基于最佳证据，结合个人经验和大学生个体情况进行实践。如图所示：
2.纵向实施
“循证实践”运用于大学生思想政治教育，实施的具体步骤为：
（1）提出大学生思想政治教育问题“从抽象意义上说，问题可以理解为应有现象与实际现象的偏差，或者是系统的现有状态与期望状态的差距。从哲学的角度说，不论是‘偏差’或是‘差距’，问题所表述的都是一定的行为主体的主观希求和主观认定与客观现实之间的矛盾状况。”[9]大学生思想政治教育面临的问题很多，如信仰缺失型、网络痴迷型、家庭贫困型、感情受挫型、学习困难型的大学生如何进行思想政治教育就是需要回答的问题。这是“循证实践”运用于大学生思想政治教育的逻辑起点。
（2）搜集证据大学生思想政治教育问题提出之后，如果缺乏相应的实践指南、标准或手册，实践者就要利用问题的关键词，广泛收集证据，特别是从权威的数据库中查找。证据的分布是不均衡的。在不同的地区、学校和部门，证据分布的密度存在差异。因而，证据的收集工作要根据问题进行大面积扫描，以防止重要证据被遗漏。同时要采用各种方式收集证据，通过检索、观测、调查、征集等手段和方法有针对性地获取证据，不断开拓证据收集的途径和领域，从多方面收集证据，保证原始证据收集的全面性。
（3）分析搜集到的证据搜集的证据或信息凌乱繁杂，鱼目混珠，有的真，有的假，有的完整，有的片面。因此，实践者必须对这些证据进行分析。要分析证据的相关性、真实性和可靠性，去粗取精，去伪存真，明确证据的效用等级，找出解决大学生思想政治教育问题的最佳证据。一般而言，大样本、多中心的随机控制试验所获得的证据级别最高，准实验研究次之，大学生思想政治教育专家的观点与其他个人经验居后。
（4）基于最佳证据确定方案并组织实施通过决策，制定思想政治教育最优方案，是思想政治教育过程关键的一环，直接关系到思想政治教育实践的成败。“循证实践”运用于大学生思想政治教育决策是最佳证据、个人经验、大学生愿望三者的有机统一。即大学生思想政治教育实践者根据最佳证据，结合自己的经验和大学生的主观愿望等，进行决策，以确定大学生思想政治教育方案。当然，方案还只是理想蓝图，只有把选定的方案付诸实施，才能把愿景化为现实。学者菲克森曾经以公式的形式强调“实施”的重要性，即“有效的干预方式X有效的实施=有效的产出”[10]。为此，需要调配必要的人力、物力和财力，确保方案的顺利实施。
（5）评估与改进基于最佳证据作出的大学生思想政治教育方案实施的效果如何，必须对其进行评估，以便改进质量。评估具有重要地位，既是对大学生思想政治教育方案效果的评判，又为今后的决策提供客观依据。评估包括但不限于以下方面：方案实施结果与目标是否相符；实施的成本、效益分析；是否符合法律法规，是否与政策相抵触；实施的负面因素；实施对象的接受程度；实施带来的近期效益和长远影响。针对评估，总结经验、教训，提出改进措施。实践者还可以将自己的实践个案以成果的形式发表，供其他实践者借鉴。
四、“循证实践”运用于大学生思想政治教育迫切需要解决的问题
1.加强宣传，树立循证意识
与循证医学、循证心理、循证矫正相比，“循证实践”与大学生思想政治教育结合的话语在我国几乎处于失语状态。要充分利用学术交流平台和各种媒体进行推介，宣传“循证实践”的优势，营造“循证实践”的良好氛围，强化大学生思想政治教育实践者、决策者的循证意识。
2.建立专门的组织机构
组织机构是人们为实现一定的目标结合而成的集体或团体。组织能使各种分散的力量形成合力，把各种资源整合成有机的整体，从而产生大于这些资源和力量机械总和的效能。马克思深刻地指出：“单个劳动者的力量的机械总和，与许多人手同时共同完成同一不可分割的操作（例如举起重物、转绞车、清除道路上的障碍物等）所发挥的社会力量有本质的差别。”[11]循证医学之所以能快速发展，得益于Cochrane协作网的建立。这是一个国际性的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗和医疗卫生决策提供可靠的科学依据，在全球设有多个分支机构，为循证医学的开展做了大量的工作。“循证实践”运用于大学生思想政治教育，需要合理组织，成立专门的机构，有针对性地开展工作，对推进大学生循证思想政治教育具有重要的作用。
3.创建权威的大学生思想政治教育资源库
证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质要求。证据如何便捷取得？为了解决这个问题，Cochrane协作网建立了Cochrane图书馆。Cochrane图书馆实质上是以光盘和internet形式发表的电子刊物。它结构优化，方便、快捷，为临床医生、临床科研和教学工作者、医疗卫生管理人员、医学生等提供了大量的证据，被公认为循证医学最佳的证据来源数据库。“循证实践”运用于大学生思想政治教育，必须设计开发出权威的大学生思想政治教育资源库，为广大大学生思想政治教育工作者提供方便、快捷、可靠的证据和检索平台，这是“循证实践”运用于大学生思想政治教育必不可少的条件。
应该指出的是，大学生思想政治教育是科学性和艺术性的统一，过度依赖“证据”，机械地遵循指南与标准，可能影响教育者的创造性；在特殊的个案中，虽然耗费大量的时间和精力，也可能难以找到可适用的“证据”。但瑕不掩瑜。我们必须清醒地认识到，将“循证实践”应用于大学生思想政治教育不仅是理念的转换，而且是方法的变更，是大学生思想政治教育的新范式。它有助于打破直觉决策、拍脑袋决策的桎梏，倡导以证据说话的科学精神和实证精神，为解决大学生思想政治教育问题提供具体的程序，有利于形成讲事实、讲证据、讲科学、讲民主、讲实效的氛围，促推大学生思想政治教育的科学化和民主化，推动思想政治教育理论和实际的结合[12]，提升大学生思想政治教育的实效性。
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实践循证医学的基本步骤篇6
关键词：循证护理；手术室；临床带教
在手术室临床实习阶段，如何在带教中引入先进的护理理念，在培养学生学习掌握知识的基础上，进一步培养其应用知识和解决问题的能力十分重要[1]。循证护理(evidence～basednursing，eBn)是指综合分析当前的相关研究依据，在考虑病人的价值、愿望和实际情况的前提下，结合不同护理人员的技能和经验，慎重、准确和明智地采用最好的研究依据，综合制订出完整的护理方案[2]。手术室工作专业性强，无菌要求严格，突发事件多，对手术室护生的带教工作就提出了更高的要求。在传统的手术室临床带教中引入循证护理无疑是一次重大的改革与挑战。培养手术室实习护生的循证护理能力，将现有临床研究证据融入手术室临床实习实践中，使得临床带教更加科学化、专业化。
1、循证护理的发展
循证护理直译为“以证据为基础的护理”，是20世纪90年代随着循证医学的发展而发展起来的，对各国的护理工作带来了深刻的影响。1993年3月，广西医科大学附院成立了国内也是亚洲第一个循证医学中心。随后，我国护理界很多领域都开展了相关的实践活动。
2、循证护理在手术室带教中应用的必要性
2.1传统带教的不足
邱瑞娟等[3]将临床带教模式归为两大类，即经验型临床教学和运用教育学理论进行临床教学。虽然带教模式多种多样，但普遍存在一些硬伤：首先，教科书及个人经验仍是这些模式主要的知识基础，而教科书更新缓慢、个人经验的科学性有待商榷。其次，这些带教模式重视了知识的掌握，却忽略了护生解决问题能力的训练和提高。再次，它们没有突出决策依据的重要性[4]。
2.2应用循证护理的重要性
首先，循证护理的应用使广大师生不仅局限于教科书和传统经验。其次，通过引领护生运用循证护理找到最佳策略的证据，进而正确地解决问题，这对护生以及护理工作本身都是有益的。此外，将循证护理引入手术室临床带教，还可以培养学生用科学的决策依据开展临床护理的意识[5]。
3、循证护理在手术室带教中的应用实践
3.1进行循证护理的基础教育
对刚刚进入手术室临床实习的护生开设循证护理相关课程，使学生对循证护理的理念、原则、基本步骤等有基本的了解。从而培养学生在后来的实习中发现问题并运用循证护理方法解决的兴趣和能力。
3.2培养护生评判性思维能力
所谓评判性思维能力，是指以全局的观念来观察手术室的环境，以快速思维来判别手术前、中、后的各种问题，形成决策[6]。
手术室不同于其他科室，护理人员需要面对多学科、多层次的手术医生，其专业素质及术中配合技术要求也越来越高。因而，在带教过程中，教师可以就某一手术中的问题，让学生进行此类问题的文献检索，包括期刊文献、科技期刊、各种会议论文、科技报告、学位论文、网络等，并引导学生对所得结果进行讨论，最后由老师总结。从而培养学生自觉选用评判性思维寻求实证支持。3.3培养护生循证护理的实践能力
让学生成为主体，鼓励学生积极思考、参与实践，从而能够独立地完成实验内容。而老师则只负责对学生的启发、引导和答疑。周丽萍等[7]进行的情景模拟与实践结合的手术室带教便是一个很好的范例。首先，她们提前一天对护生须参加的手术项目及工作内容进行情景模拟训练。一方面，由老师集中示范讲解配合手术的目的、配合要领、注意事项等；另一方面，不同带教老师分别模拟术中的角色(包括病人、主刀医师、第一助手、巡回护士等)，帮助护生进行情景模拟训练：准备器械台、配合铺巾、消毒及手术物品的传递配合等。直至熟练。其次，在模拟训练结束后，第二天，将护生“一对一”分给各班次带教老师参加手术，从而充分开发学生的创新性思维，使其快速进入手术室的工作状态。这种情景模拟与临床实习相结合的带教方法，进一步提高了手术室带教质量，提高了学生解决实际问题和自主学习的能力。
3.4循证护理的实施步骤
发现问题并将其转化为特定化、结构化的提问；在前者基础上进行相关文献检索，搜集研究证据；对已获得研究证据进行批判性评价，以判断其有效性和可操作性；将自身所得实证与临床知识、经验、患者需求相结合，做出护理计划。实施护理计划，并评价其效果。
4、小结
随着护理学的不断发展，传统的带教方法已不能适应现实的要求。循证护理正好为我国的临床护理和护理教育提供了一种全新的思维和理念[8]。它已经迅速发展成为护理学的必要成分及21世纪护理实践的标准。可以预见，将临床研究证据融入临床实践，并依据此做出护理决策中是当今手术室护理带教的发展方向。作为21世纪的新型护理人员，必须学会驾驭信息、培养开拓创新的思维。因此，在学生进入手术室临床实习之初，就应当重视培养他们的循证护理能力，并进行相关训练。
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实践循证医学的基本步骤篇7
[关键词]循证医学体外循环
健康网讯:高绍英（中南大学湘雅二医院胸外科，湖南长沙410011）随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科—循证医学（evidence-Basedmedicine，eBm）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。按eBm的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCt）的系统评价/meta分析。二级：单个的样本量足够的RCt结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本RCt和RCt的系统评价（systematicreviewSR，或meta分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCt并进行科学的meta分析从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCt作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CpB）中，能使CpB的实施更科学、更安全、更客观。按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴针对具体病人提出临床问题，在CpB中就是CpB实施方案的选择；⑵根据以上的临床问题与专业，不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过Cochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协作网，成立了40多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因特网发表Cochane系统评价数据库资料—CocheraneLibray［3］）、meDiLine等进行检索；⑶批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；⑷将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果进行再评价［4］。今天的CpB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，如CpB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循证医学的医学模式对CpB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CpB设计科学化，促进CpB的发展，提高CpB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进CpB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循证医学转变的变革中去。虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CpB中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CpB对机体的副作用小、破坏少，才是有效的最佳的CpB方法。循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。参考文献：［1］张美，陈战海，柴铁.循证医学发展概述及如何参与循证医学［J］.辽宁中医学院学报.2000,2（4）:241-242.［2］Fugellip.Clinicalpractice:betweenaristotleandCochrane.Schweizwedwochenschr,1998,128:181-188.［3］田新玉，腾书瑶.CochraneLibrary-循证医学数据库中华图书馆杂志2001,10(6):19-66.［4］周曾芬,施德明.循证医学-21世纪的临床医学［J］.云南医药.2001,22(3):232-235.［5］刘爱忠,孙振球.应该辨证地对待循证医学.医学与哲学2003,24(6):27-28.来源：体外循环杂志
实践循证医学的基本步骤篇8
[关键词]现场急救;紧急气管插管;时机
[中图分类号]R47[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-241-02
院前急救所进行的是遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等患者抢救,医护人员必须树立“时间就是生命”的急救意识,随时处于应急状态,同时要有较为全面的医疗、护理知识,熟练掌握气管插管、心肺复苏等急救技术。紧急气管插管是抢救呼吸衰竭、循环呼吸骤停等危重患者的一种常用方法。一般认为,循环呼吸骤停是紧急气管插管指征,但对某些意识不清,呼吸未停,处于弥留状态的危重患者来讲,是否常规行气管插管,是目前临床危重患者急救中一个值得探讨的问题。现场急救中应用紧急气管插管往往能挽救患者的生命、提高心肺复苏成功率并为患者的后续治疗赢得时间,作为危重病急救医学工作者,身处死生之地,决断于存亡之间,必须在很短的时间内对患者病情做出判断,把握好紧急气管插管的时机及原则。
1资料与方法
1.1临床资料
我院急诊科担负着市急救中心院前的急救任务,各级医师经严格培训,均掌握了紧急气管插管技术,2004年以来在现场急救中应用紧急气管插管救治危重患者8例,年龄21～72岁,男3例,女5例,急性呼吸衰竭3例,急性左心衰竭1例,不明原因心跳、呼吸骤停4例,均在现场行经口紧急气管插管。
1.2气管插管方法
为了随时应付院内外出诊插管,救护车上常备气管插管盒,盒内所需物品齐全,性能良好,配备型号齐全的喉镜,且强调物品的定位、定数、定时、定人检查,及时补充漏缺物品,确保物品齐全,随时应急之用。由于患者多为突然发病,多为躺在地上或沙发上、床上,根据现场条件,只能采取伏卧位,双肘支撑地面,或跪在地上,如果气管打开困难,可请另外一人帮忙,抬高患者肩部5～10cm,使头后仰。8例患者均行经口紧急气管插管,气管插管前须简短地向患者家属解释病情,并取得患者家属同意。
2结果
对急性呼吸衰竭患者,在经鼻导管吸氧或面罩吸氧后病情未缓解,并出现呼吸减慢或出现终末呼吸,或心跳减慢者,急性左心衰竭经强心、利尿、吸氧病情仍进一步加重,并出现呼吸减慢或出现终末呼吸,或心跳减慢者,即行紧急气管插管;心跳、呼吸骤停者,在明确时间较短,有复苏可能时,在心肺复苏同时,行紧急气管插管;本组插管成功7例,失败1例,成功率为87.5%,复苏成功5例,成功率为62.5%,插管并复苏成功者予皮囊给氧,接回医院进一步抢救治疗。
3体会
我院急诊科担负着市急救中心院前的急救任务,各级医师经严格培训,均掌握了紧急气管插管技术,本组插管成功7例,失败1例,成功率为87.5%,复苏成功5例,成功率为62.5%,插管成功率及复苏成功率均较高。就地抢救,现场复苏位于绿色通道的最前端,对循环呼吸骤停患者的抢救应是刻不容缓,成功的现场抢救可能决定了患者能否最终获救[1]。根据心肺复苏(CpR)诊断治疗的eBm指南(2005)中的不复苏原则[2]:①患者已出现死亡的继发特征(尸斑、身体僵硬);②患者被发现时已无生命征象并心脏已无起始收缩节律;③已超过15min未对患者进行任何方式的复苏治疗,患者心脏已无起始收缩节律;④患者为创伤性,心脏已无起始收缩节律;⑤患者携带禁止复苏的文件;⑥患者为疾病的终末期[2]。排除以上情况,在不影响除颤的情况下,尽快尽早的进行气管插管,气管插管应在30s内进行。气管插管指征:①呼吸、心跳停止;②急性呼吸衰竭;③大量呼吸道分泌物需气管插管气管内吸引;④中枢性或周围性呼吸衰竭。对于心跳呼吸停止及严重缺低呼吸衰竭患者,单纯依靠鼻导管吸氧、面罩吸氧或口对口呼吸不可能纠正低氧状态,必须进行气管内插管。经口用普通咽喉镜暴露声门气管插管会刺激迷走神经,引起一些严重的心血管反应,这些反应对循环功能正常的人来讲,一般只造成痛苦,不构成危害,但对处于循环呼吸衰竭,或者其他多器官功能都有不同程度衰竭的危重患者来说,气管插管的施行极易导致呼吸、循环骤停。心肺功能衰竭患者,对低氧耐受时间短,气管插管可引起心跳骤停及死亡。但经口紧急气管插管有利于充分吸痰,保证气道通畅,利于充分供氧尽快纠正低氧状况,有利于接呼吸机行机械通气,有利于气道内给药,促使气道痉挛的缓解,其好处显而易见。故须选择好紧急气管插管的指征与时机,气管插管的延误往往使急性呼吸衰竭患者错失治疗时机,延误治疗,增加病死率[3];呼吸衰竭患者处于昏迷状态,呼吸表浅、通气无效、呼吸道分泌物较多或黏稠阻塞呼吸道者为紧急气管插管指征。在临床实践中,呼吸衰竭患者拖到此时行气管插管抢救已为时已晚。从临床实践中看,在条件允许的情况下,气管插管物品及人工通气设备齐全,施行气管插管宜早不宜晚。对危重患者的气管插管救治,应尽量争取在呼吸和心跳停止前进行。危重患者早期插管既能一定限度地耐受气管插管,且气管插管后多可使患者病情转好,弊少利多。而待到晚期插管则极有可能导致呼吸、循环骤停等严重合并症,甚至呼吸、循环骤停后而无一线希望复苏[4],对心跳、呼吸骤停时间过长的患者,已无复苏可能,紧急气管插管不会带来任何益处。对于那些临床存在呼衰、心衰、脑卒中、嗜睡、昏迷等危重患者,若临床上不存在急性上呼吸道梗阻影响通气状况,切勿轻易匆忙施行气管插管。当临床确实需要施行气管插管进行抢救时,应毫不犹豫地去施行。对于某些晚期癌症及无治愈可能的危重衰竭患者,紧急气管插管可能仅仅是“实行革命人道主义”的一种表现,或者说可能只是对患者家属及亲朋好友的一种安慰而己。是否施行气管插管,可征求患者家属的意见,或根据临床具体情况而定。医护人员在进行紧急气管插管前必须向清醒的患者及家属解释清楚,并征得同意后方可执行。
本人观点:现场急救中应用紧急气管插管后多可使患者病情转好,弊少利多;紧急气管插管应尽量争取在呼吸和心跳停止前进行;是否进行紧急气管插管应根据心肺复苏(CpR)诊断治疗的eBm指南(2005)中的不复苏原则,医护人员在进行紧急气管插管前必须向清醒的患者及家属解释清楚,并征得同意后方可执行。
[参考文献]
[1]沈洪.心血管急救绿色通道中的拐点[J].中国危重病急救医学,2008,20(4):191-192.
[2]杜捷夫,李银平.基于循证医学证据的《急诊医学指南》[J].中国危重病急救医学,2006,18(1):1-4.
[3]邱海波.急性呼吸衰竭患者不宜常规应用无创正压机械通气治疗[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):125-128.
实践循证医学的基本步骤篇9
1循证医学对口腔医学教学的意义
1.1传统口腔医学教育的不足:传统的口腔医学教育模式以经验医学为主,在医疗实践中,医生根据自己的专业知识与实践经验,听取专家的意见、结合教科书或权威参考书籍的观点处理病例。由此培养出来的医学生基础理论和基本技能较好,但创新精神和创造能力不足。随着科技的飞速发展,传统的医学教育暴露出很多缺陷:教学内容滞后,不利于新知识的传播;教学方法单一,重视知识的传授而不注重学生思维的培养;教学模式是以教师为中心和以教材为中心等。在这种教育方式下,学生对口腔临床知识的学习主要表现为被动地接受现成知识和死板的记忆过程,对问题不会质疑,学习没有积极性、主动性和创造性。医学生历来受这种经验医学的教育与熏陶,并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。在医学快速发展的今天,若不注重自身的知识更新,其知识很快就会老化,从而影响医疗质量。
1.2循证医学的价值
1.2.1循证医学是一门遵循科学证据的学科:循证医学意即遵循科学依据的医学,是由加拿大mcmaster大学20世纪80年代提出的一种临床学习策略,是提出疑问,检索和评价相关数据,并将此信息应用于临床实践的一种方法。循证医学就是寻找、评价与合理使用当前条件下所有最有效高质量的证据,针对每一位患者的诊治过程进行决策,以达到最佳治疗效果。具体的实施办法可归纳为五个步骤:①确定临床实践中的问题;②检索有关的医学文献;③严格的文献评价;④应用最佳证据,指导临床决策;⑤通过实践,提高临床学术水平和医疗质量。循证医学提供的证据是指人体试验的证据,包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据,追求证据的高质量和不断补充完善。治疗性试验证据根据其质量和可靠程度分为五级:一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或meta-分析,可靠性最高;二级:单个的样本量足够的随机对照试验结果,可靠性次之;三级:设有对照组但未用随机方法分组的研究;四级:无对照的系列病例观察;五级:专家意见,可靠性最差。
1.2.2口腔医学教育中引入循证医学的必要性:循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献,并对文献中的结论进行分析和评价,提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法,就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科,许多疾病由于病因和发病机理不明,治疗手段多种多样,争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗,龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展,新的技术、方法、药物、材料不断涌现,如何针对病人的实际情况,选择最佳治疗手段,成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下,以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力。口腔医学实践中循证医学的引入,为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口腔医师应自觉运用循证医学的理论,使用当代最佳证据,结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案,不断提高自己的医疗水平,使患者受益。
2循证医学在口腔医学教育中的应用
2.1循证医学教学即以“问题为中心”的教学模式:循证医学被誉为“21世纪的临床医学”,是以“问题”为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看,循证医学以解决临床问题为出发点,它提出了一整套在临床实践中发现问题,寻找现有的最好证据,评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,这有助于培养学生树立正确、科学的医学观,为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。结合循证医学的口腔医学教育,既注重基础知识的掌握,又鼓励学生学会提出问题,独立思考问题,通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养,教会学生如何学习,变“死学”为“巧学”,使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者,由接受知识转变为探究知识,培养学生终身学习的习惯和能力。
2.2实施循证医学的条件
2.2.1循证医学实施所需的医学文献资源:循证医学是临床流行病学、医学统计学、现代信息学与临床医学的结晶。为保证循证医学的实施,学校要创造必要的条件,使研究证据的查寻方便、简捷。除了具备常用的医学文献数据库如medline数据库、embase数据库、中国生物医学文献数据库(CBm)外,还应提供二次研究证据的数据库如Cochrane图书馆、循证医学评价(evidenceBasemedicineReviews,eBmR),或相关的杂志如循证医学杂志(evidenceBasedmedicine,eBm)、循证牙科学杂志(evidence-BasedDentistry,eBD)及书籍等。
实践循证医学的基本步骤篇10
1检验医学专业实验教学现状 目前我国的医学检验专业实验教学多以课程为基础进行独立设计。在实验室管理方面存在资源浪费、仪器重复购置等问题；此外，还存在实验室教学内容陈旧枯燥，实验手段落后，学生难以适应岗位需求，学校学习条件与就业单位存在较大差距，学生学习积极性低，实验报告抄袭现象普遍等问题，造成学生的实践技能得不到有效提高，难以培养出适合社会需要的高素质创新型医学检验人才。因此，转变长期存在的重理论轻实践的传统人才培养模式，打破现行课程框架，在实践内容、方式、手段方面进行更新，重新构建新型检验医学实践教学体系的改革势在必行。
2实践教学模式的构建与功能 为培养适应当代医学发展需要的医学检验专业人才，本研究引入iSo1900质量管理模式，实现规范化管理。iSo质量管理模式过程方法主要包括策划（plan）、实施（Do）、检查（Check）、处置（action）四个环节（见图1）。将pDCa循环过程与整个实验教学过程对应起来，从优化实践教学内容、丰富实践教学形式、改革实践教学模式、加强岗前实训与实习以及培养社会沟通能力等方面，实现对检验专业实践的规范化管理，详细制订规程文件，细化每一个工作步骤，切实提高医学检验专业的实践教学质量。
图1实践教学过程pDCa循环
2.1优化实验教学内容，完善实验教学体系删除已被临床淘汰的实验内容，保留基本操作技能训练及经典方法和技术，增加方法学评价、自动分析仪器和实验结果讨论等。例如，对临床检验基础这门课程，挑选出血液标本采集、血细胞及体液中细胞的计数及形态观察、血涂片的制备和细胞染色、无菌操作、细菌的分离培养、移液管和吸量管的使用、生物显微镜和分光光度计的使用、自动化仪器的使用、常用电泳技术等经典方法和技术作为实验项目。熟练掌握这些基本方法和技能。
2.2丰富实验教学方法，提高实验教学效率在外周红细胞形态实习课程上，血细胞形态以及在各种贫血状态下的红细胞形态难以在黑板上形象准确地描述和讲解，学生因其内容抽象、难懂而觉枯燥。教师在日常实践工作中，可以将看到的较典型的细胞形态如缺铁性贫血的小红细胞、巨幼红细胞等随时进行拍照，制作成幻灯片。在实验课的讲解阶段，先通过多媒体展示各种情况下的红细胞形态，再让学生自己观察形态，提高形态学教学效果。在全自动生化仪介绍实习课上，利用Flash动画等形式将肌酐的检测过程制作成多媒体教学课件，将仪器的结构和使用、实验操作（包括试剂的组成、实际更换、定标）直观形象地展现在学生面前，规范实验仪器的使用和操作过程，利于学生对实验仪器操作方法的掌握。
2.3改革实验教学模式，提升实验教学质量①做好验证性实验，培养学生的基本实验能力。依据医学检验专业相关人才培养方案，做好验证性实验的实验前准备、实验操作及实验总结。教师在实验课前要做好充分的课前准备，并进行预实验，以确保实验教学能够顺利进行。在教学过程中注重将理论与实验教学相结合，正确示范与讲解操作要领与注意事项。验证性实验教学中注重培养学生对实验器材的使用能力，规范实验操作步骤和要求，当出现不规范现象，教师及时进行纠正。②增加综合性实验，提高学生综合运用知识的能力。在做好验证性实验的基础上，开展综合性实验，培养学生融会贯通运用基础知识解决实际问题的能力。如在微生物检验实验教学中，在学生完成培养基制备、细菌接种、细菌生化鉴定等实验内容的基础上，组织一次综合性实验。将学生分为两人一组，随机抽取实验标本，利用课余时间查找相关资料，制订实验步骤，在一周之内完成实验综合报告，内容包括实验思路、实验流程、实验结果、实验中所遇到的问题以及解决方法等。综合性实验过程由学生独立完成，在此过程中学生可将学到的理论知识与实践操作相结合，在巩固理论知识、提高实验能力的基础上，还可锻炼团结协作精神，提高学生的临床实践技能。③开设创新性实验，培养学生的自学能力。兴趣是最好的老师，是学习的巨大动力，当学生对所学内容产生浓厚兴趣时，便会自主学习，因此培养学生的兴趣至关重要。为此针对不同课程成立实验兴趣小组，在课余时间自行设计实验题目，这种灵活、宽松的环境极大地激发了学生的学习热情和主动性，使其创造性得以充分施展，培养了学生的独立思维与创新能力。
2.4加强实习岗前实训，培养爱岗敬业意识以临床工作岗位为出发点，在学生进入临床实习阶段前，进行岗前实训。①在正式进入各专业组之前，分专业对学生进行为期约1个月的岗前培训，使学生对检验各个岗位的临床工作特点有一个系统的了解。②增加生物安全及医疗安全知识培训，增强学生的爱岗敬业意识和服务意识，为临床实习奠定良好的基础。
2.5延长临床实习时间，提高临床实践能力①增加检验专业学生临床实习时间，由原来的8周增加到12周。②在检验实践带教中采用医学检验实习和临床实习查房相结合的模式，要求学生参加临床科室的教学查房，提高学生的临床实践能力。③定期在科内组织学生进行临床病例讨论，并组织学生参与院内会诊，以培养出一批既有扎实的检验专业理论知识，又有较强实践能力的医学检验队伍。
2.6学习人际交往，培养社会沟通能力检验岗位是医院面向社会的一个重要窗口，学习与掌握必要的人际交往技巧在顺利开展工作中发挥重要作用。在实习阶段给每个同学安排4周的时间，在窗口接受标本报告单的发放及检验报告咨询解答，并通过学习医学心理学、医学伦理学等课程，增加学生与患者及临床的沟通技能，培养学生的人际交往和医患关系的处理能力。