大病保险资金来源篇1
武陵山片区。居民大病保险。筹资机制。融资效率。
根据世界卫生组织公告（2012年），中国的灾难性医疗支出率为13.0%，贫困率为7.5%，农村地区的比率高于城市地区。为了减少城乡居民因大病风险造成的灾难性医疗支出，我国全面实施了大病保险制度。截至2018年底，大病保险覆盖城乡居民10.5亿人，有效缓解了因病致贫和因病返贫问题。2020年2月25日，中共中央国务院大学《深化医疗保障制度改革纲要》提出完善稳定、可持续的筹资运行机制。合理的筹资和稳定的运行筹资机制是大病保险制度可持续发展的基本保证。目前，城乡居民大病保险融资机制能否合理筹集资金并稳定运行？因此，本文结合怀化市、湘西和州大病保险的实践，探讨了城乡居民大病保险的融资机制。作为国家扶贫的主战场之一，城乡居民大病保险体系的建立对于有效解决“因病致贫”的突出问题具有重要的现实意义和“因病返贫”，实现有针对性的扶贫，促进民族地区的社会和谐和民族团结。因此，本文以武陵山的湖南怀化市和湘西自治州为例，分析了城乡居民大病保险系统融资机制的现状和问题，并提出了完善融资机制的建议。
2012年，国家发展改革委等六个部门在最后一次晚宴上（发改办[2012]2605号）（以下简称指导意见）给出了关于建立城乡居民大病保险融资机制的指导意见，涵盖了融资标准、资金来源以及总体规划水平和范围。2015年7月，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》）进一步明确，要完善大病保险的融资机制，科学测算融资标准，稳定资金来源，提高总体规划水平。
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1。试点项目。2013年，根据国家发展改革委等六个部门的《指导意见》精神和要求，湖南省制定了在湖南省城乡居民大病保险（以下简称《方案》）进行试点的实施计划，并选择了常德市、郴州市、湘西自治州和永州市进行试点。《方案》指出，根据六部门和国务院的意见，已经初步制定了相应的融资机制。
2015年，湖南省人民政府办公厅颁布了《湖南省城乡居民大病保险实施计划》，在全省全面实施大病保险。本规划明确了融资机制的内容：（1）总体规划水平。大病保险实行市、州统筹规划，统一政策，统一组织实施。（2）筹资标准。原则上约为融资标准的5%城乡居民基本医疗保险基金的筹资方式。市、地应当按照筹资标准，将大病保险基金募集任务分配给所属县、市区，县、市区应当及时将募集资金存入市、国家财政设立的专项资金账户。
2018年，湖南省《关于进一步改进城乡居民大病保险工作的通知》（湘人社发[2018]67号文件），2019年，湖南省《关于调整城乡居民大病保险保单的通知》（祥医保发[2019]22号）。在这两份通知中，提高了大病保险当年的融资标准，居民基本医疗保险中新的财政补贴有一半用于大病保险。明确了湖南省和大病保险的筹资标准，2018年调整为50元/人，2019年提高至65元/人左右。具体标准由各市、州结合实际情况确定。
大病保险已覆盖湖南省5800多万城乡居民。截至2018年6月，湖南省和大病保险赔偿金额超过25亿元，惠及46.76万人（次），平均赔偿金额达到5347.99元。2019年大病保险报销比例将达到55%以上，有效缓解患者高昂的医疗费用。
2015年，怀化市于2016年10月10日启动农村大病保险并全面实施城乡居民大病保险系统。融资机制包括：（1）在总体规划层面，实施城市总体规划。（2）融资标准按照湖南省方案执行，约为当年居民基本医疗保险融资标准的5%。具体来说，怀化市的融资标准暂定为20元/人。（3）融资方法与湖南省方案一致。2018年融资标准调整为50元/人，2019年起调整为65元/人。
明确大病保险的具体融资标准，所需资金根据大病保险补偿方案直接从城乡居民医疗保险基金中提取。如果医疗保险基金累计余额低于当年基金募集总额的10%，则第二年暂停实施大病补偿。试点阶段将实施县级总体规划。2016年，湘西全面实施大病保险政策，在全州内实施城乡统筹，融资标准为每人24元（个人不需要单独支付）。2018年和2019年，按照上述湖南省计划统一实施融资标准。
。2015年至2017年，筹资标准采用约定比例法，按当年城乡居民基本医疗保险筹资标准的5%支付，年人均约20元。2018年和2019年采用固定金额融资标准，分别为50元/人/年和65元/人/年。国务院医改办在2012年之前预计，如果每年从基本医疗保险基金中提取人均40元，可以确保大病保险的实际报销比例达到50%以上。然而，怀化市和湘西州在2017年之前还没有达到这一融资标准，因此很难缓解高昂的医疗费用，大病保障的实际效果也不好。虽然
的两个城市和两个州的人均融资标准是2018年和2019年有所改善，随着大病保险政策的普及，居民的医疗行为将发生变化，如小病治疗，更多的医疗将流向更高层次的医院，医疗服务利用率将提高，医疗费用将继续上升。实际住院费用每年都在增加。这些因素将导致基本医疗保险基金余额逐年减少。以湘西州为例，2017-2019年城乡居民医疗保险基金累计余额分别为63681万元、6.16亿元和5.79亿元，呈逐年下降趋势。因此，大病保险基金仅仅依靠基本医疗保险基金的累积余额是不可持续的。国务院办公厅大学的《意见》定义了重病保险基金的来源：“城市居民医疗保险基金和新农合基金应作为大病保险资金，按一定比例或金额拨付”。还列出了两个案例：“城镇居民地区医疗保险和新农合基金有余额的地区利用余额筹集重病保险基金。统筹解决当年城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗筹资不足或不平衡的地方“.湖南省、两个城市和州在大病保险融资渠道和资金来源方面的政策与《六个系的最后晚餐》和《国务院办公厅意见》基本一致，后者由居民基本医疗保险基金拨款。但这一政策也存在不足：一是大病保险基金依赖基本医疗保险基金结余，缺乏保障，不可持续。如2017-2019年湘西州城乡居民医疗保险基金累计余额呈逐年下降趋势。其次，如果基本医疗保险基金没有结余，单纯依靠提高城乡居民医疗保险年度筹资水平，将导致居民筹资负担逐年增加，引起居民不满。以怀化市农村居民医疗保险缴费为例，2017年至2019年，每人每年分别缴纳150元、180元和220元。2018年和2019年保费增长率分别为20%和22.22%。2018年至2019年，农村居民可支配收入分别为9811元和10870元，同比增长11.1%和10.8%（不含价格因素）。由此可见，保费的增长速度远远超过农村居民人均可支配收入的增长速度。此外，2018年和2019年农村居民可支配收入的保费比例分别为1.5%和2.02%，可支配收入的个人融资比例也在上升。事实上，2019年怀化市农村居民人均消费支出为10140元，比2018年增长11.1%，消费增速也超过2019年收入增速。因此，大病保险基金现有的资金来源或融资渠道有其自身的局限性。
在湖南省城乡居民大病保险实施计划（2015年）中提到：“财政、人力资源和社会保障部门应按照当年大病保险融资标准下达大病保险资金转移任务，各县市应及时向市财政设立的大病保险资金账户支付大病保险资金转移“。通过调查发现，在怀化市和湘西州的县市，农村居民缴纳医疗保险费的方式主要是由村干部现场收取，然后统一移交给乡镇居民的医疗保险办公室。此外，一些个人通过银行柜台或app支付，并主动到乡镇居民的医疗保险办公室现场。然而，目前融资的主要方式是手工上门收款。这种相对落后的筹资方式影响了筹资效率，也产生了一定的融资成本。研究表明，年人均融资成本约为3.4元。就总金额而言，这将影响大病保险基金的募集规模。
在总体规划层面，湖南省实施的大病保险政策目前在市和州两级进行协调和组织，并采用统一的融资标准和补偿政策。怀化市和湘西实施了这一计划，城乡居民大病保险基金在城市和州内得到协调，基金的互助作用得到有效发挥。然而，由于不同地区的经济发展水平和疾病发病率不同，医保基金结余的水平也不同。市和州两级的总体规划存在不足：第一，大数法则不能充分发挥其作用。大数法则是计算保险费率的基础。只有承保大量风险单位，即投保人数越多，大数法则才能发挥其作用，相互保险功能越强，高额医疗费用的风险才能分散和分担。其次，大病保险基金的使用效率不高。由于总体规划水平较低，大病保险基金结余余无法进行大规模调整资金不足，互助作用无法有效发挥。
。为确保大病保险制度的可持续发展，鉴于目前融资标准较低，可计算大病保险每年的资金需求。根据地方财政收入、居民人均纯收入、物价水平、医疗费用增长等情况，建立动态的融资增长机制，特别是明确政府财政补贴的责任，建立合理增长、稳定的融资机制，可靠性和立法保障，逐步提高融资水平。
为确保大病保险资金来源的稳定性和可靠性，可以采取社会化、多元化的方式拓宽融资渠道：（1）适当提高个人融资水平。大病保险精算模型可根据重大疾病发生率、高额医疗费用和居民人均可支配收入建立，计算费率水平，适当提高城乡居民缴费标准。（2）建立以财政补贴为基础的融资模式。特别是对于武陵山毗连的贫困地区和其他贫困地区，中央财政应适度倾斜。（3）通过社会渠道融资。例如，发行福利基金和接受各种社会慈善基金的捐款。集体经济组织较发达的地区可以通过该组织适当地筹集一些资金。
针对医保基金结余地市级风险不足，充分发挥互助保险的作用，提高基金保障能力，进一步加快国家大病保险基金统筹规划。
支付流程，尽可能降低人工成本，优化融资方式。对于城市居民，可以委托银行收集和使用手机（微信、支付宝）在线支付，或医疗期间获得的成本减免的组合，以抵消保费。对于农村居民，地方政府还可以与农民签订协议，从农业直接补贴中扣除保费。这些方法可以提高融资效率，降低融资成本。此外n、
改进了医疗保险的支付方式，防止了过度医疗，加强了对医疗保险基金的监管，严厉打击了保险欺诈行为，遏制了非法医疗费用，从而降低了高昂的医疗费用，减轻了居民就医负担，提高了医疗服务质量e大病保险基金的使用效率。
[1]Ye Li，吴群红，徐玲等。中国疾病引起的灾难性卫生支出和贫困的影响因素分析[eB/oL]。世界卫生组织简报会，2012年9月（90）。
[2]发改委。中国城乡居民基本医疗保险覆盖13.5亿[eB/oL]。Http://kartar，2019年5月7日。
[3]刘银艳等。湖南省大病保险累计赔偿超过25亿元[n]湖南日报，2018.7.15.
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，［4］夏洛克·邓微，窦思马健，刘箴，王赞新.2012-2015年大病保险试点研究报告[m].社会科学文献出版社，2015.
大病保险资金来源篇2
国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，规定大病医保实际报销比例不低于50%。大病医保新政针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。平安集团旗下平安养老保险股份有限公司董事长杜永茂表示：“大病保险新政的出台，有利于发挥商业保险公司风险管理的专业优势，有利于为广大参保群众提供便捷、及时的服务。”
《意见》指出，开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。《意见》对开展大病保险工作的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只是提出了原则性、框架性要求，具体工作需要充分结合地方实际，以地方为主，发挥地方的能动性。
筹资：从居民医保和新农合
基金中划资金
《意见》指出，开展城乡居民大病保险工作要坚持以人为本，统筹安排；坚持政府主导，专业运作；坚持责任共担，持续发展；坚持因地制宜，机制创新的基本原则。
政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。商业保险机构利用其专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。
在城乡居民大病保险的筹资机制方面。《意见》指出，各地可结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理确定筹资标准。
同时，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
个人实际承担费用补偿不低于一半
在城乡居民大病保险的保障内容方面。《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。
城镇居民医保、新农合应按政策规定，提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。合规医疗费用，是指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项）。
2011年江苏城镇居民政策范围内住院费用报销比例达70%，但如果算上政策范围外的费用以及进入分段报销前需要个人先承担的起付标准，报销比例肯定达不到70%。国家大病保险新政出台，假设医保帮忙报销了70%，那么30%的自付部分以及报销范围外无法刷医保卡的自费部分，还能再报销一半。
根据规定，以家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
引入商业保险机构自负盈亏免营业税
在城乡居民大病保险的承办方式方面，《意见》指出，地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。
针对大病保险的监管工作，国务院医改办负责人说，一方面要加强对商业保险机构承办大病保险的监管，另一方面，还要强化对医疗机构和医疗费用的管控。同时，要建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
“大病医保”中的“大病”如何划分
在大病医保政策出台后，国务院医改办副主任徐善长在接受新华网记者专访时说，“大病”首先不是医学的概念，不是一个病种的概念。最终的落脚点是患者看病费用。
据了解，此次制定政策过程中，各有关部门参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。
我们将家庭灾难性医疗支出换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，可能会发生因病致贫返贫。我们由此来确定患大病发生的高额医疗费用属于大病保障的内容。
徐善长进一步解释，“此次政策提及的大病是指人民群众患了大病以后的高额医疗费用，而不是一个病种或者某个病种。比如阑尾炎腹膜炎、肠粘连等并不算大病，但有时手术过程中引起并发症，造成费用大额增强，这种高额费用就自然进入了大病保障范围。”
大病医保报销比例是否有封顶
大病保险针对参保城镇居民与新农合参保人员，有网友疑问，大病医疗保险报销比例如何，是否有封顶？
徐善长说：“医保报销问题是大病保险政策中的重要突破，此次大病保险的筹资明确，不再让人民群众额外交一笔保险费用，而是从基本医保基金中切一块作为大病保险资金。”
据了解，2012年，城乡居民基本医保人均筹资水平是300元，其中财政支出240元，个人支付60元，“大病医保”资金问题主要在这些资金里解决。由于“大病医保”覆盖全民，有网友担心在很多中西部等较为贫困地区，医保资金是否会出现结余不足现象。对此徐善长告诉记者：“对没有医保结余的地方，每年基本医保都有新的筹资可以及时调整。由于中国各地经济发展不一致，因此具体筹资以及合规医疗费用的标准，由各地结合地方实际制定细化的报销比例的保障政策。”
“文件要求在基本医保的基础上，大病医疗保险的实际报销比例不低于50%。按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。首先基本医保按照政策范围内报销，报销完以后剩下的费用，包括单次住院个人负担的医疗费达到了大病的标准，累计一年当中个人负担的医疗费用达到了大病的标准，大病医疗保险再次进行报销。”徐善长说，“以前一个群众患大病以后，有一半的费用是靠自付来解决，他的经济负担很重，现在在基层医保报销基础上，‘大病医保’再次报销50%，这更大程度地解决老百姓的医疗费用负担问题。”
此外，徐善长介绍，患者报销结算为确保群众方便、及时享受大病保险待遇，提供“一站式”即时结算服务。“此方式就是在医院看病的费用通过刷卡等方式就可以及时结算，而不需要基本医保报销完了以后二次到商业保险公司进行报销。”
大病医保百姓得何益？
今后，中国城乡居民因为一场大病致穷返贫的现象将有望改观。针对一些大病，中国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。
减少家庭在医疗费上的灾难性支出
国务院医改办公室主任孙志刚说，国家推进建立大病保险制度，对大病患者的高额医疗费用给予报销，就是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不再因为疾病陷入经济困境。
大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。
据孙志刚介绍，在设计大病保险的保障范围和目标时，医改办参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。总的想法是，在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。经测算，国务院医改办认为，可将各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入水平，作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。
孙志刚说，大病保险就是对这小部分人群个人负担的合规医疗费用，在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。
特别需要指出的是，所谓“合规医疗费用”已不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必需的项目不列入报销范围。
由于每个人家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。对这类群体，孙志刚说，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例。
个人不需再缴费
根据《意见》，将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
国务院国家医改专家咨询委委员、北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩8月31日在接受人民日报记者专访时表示，由于基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大，这种运用现代金融保险工具，发挥“经济杠杆效用”来盘活“救命钱”，应该是结余基金最佳利用的方式，使政府少花钱、老百姓少负担，又能大幅提高应对重大疾病的保险水平。
大病医保好政策还需好配套
新医改实施3年来，我国基本医疗保障体系基本实现了“制度全覆盖”的“全民医保”目标。截止到2011年底，全国基本医疗保险参保人数超过13亿人，建立了覆盖全球最多人口的医疗保障系统。但是，基本医保目前还远不能满足重特大病患者的医疗保障需求。因此，建立大病医保制度成为当务之急。
大病医保是由政府主导，为参保群众提供重特大疾病和大额医疗费用等保障的重要制度安排，通过政府购买服务、商业保险机构承办的方式，解决参保群众患大病后因病致贫问题。大病医保纳入全民医保是一项利民的好政策，但其顺利实施还需相应的配套措施和保障条件。
明确政府在大病医保中的主导地位
政府要加大投入，逐步提高基本医保最高支付限额，用于支持群众看大病。大病医保需要政府在机制推动、政策制定、筹资管理、监督引导等方面发挥主导作用，将全民医保的人群优势和大病医保的制度优势结合起来，从而实现保障基本医疗需求和特殊医疗需求的双重目标，真正做到全体国民“病有所医”。
发挥商业保险公司的专业优势
大病保险以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑出血等为保险对象，其风险构成更为复杂，风险保障额度更高，管控难度更大。因此，需要严格界定重大疾病范围，通过将大病医保纳入全民医保范围，可以避免商业健康保险对参保对象的风险筛选。通过政府购买服务的方式，委托具有资质的商业健康保险公司承办大病医疗保险服务，发挥基本医保的公共经办平台优势和大病医保的市场专业服务优势。既减轻了大病患者的疾病经济负担，促进了商业保险公司的健康发展，同时，通过引入市场竞争机制，也是改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。
开辟医疗机构大病诊疗绿色
通道
大病医保的顺利实施需要政府、商业保险公司与定点医疗机构签订三方协议，对参保群众大病医疗费用实行即时结算，开辟医疗机构大病诊疗绿色通道。重大疾病往往病情严重，病期较长，费用高昂，对于患者来说需要相应的绿色通道，以便获得及时的诊疗。
引导社会力量参与大病医疗
救助
一个健康和谐的社会需要彰显慈善救助和社会公益的道德良心，因而需要不断引导社会力量参与大病医疗救助。目前，一些公益基金开始参与中国农村部分地区的儿童大病医保，例如中华少年儿童慈善救助基金会发起的“中国乡村儿童大病医保”公益项目，以湖北省鹤峰县为首个试点地区，引入商业保险，儿童免费获最高20万元赔付。还有一些慈善组织通过对特殊重大疾病患者的医疗救助，例如天津市开展的“天使微尘基金”重大疾病医疗救助行动，对于患有先天性心脏病等特殊重大疾病患者提供救助，从而彰显慈善公益理念。
大病保险资金来源篇3
以代表国家为例分析世界四类医疗保险模式，研究筹资及支付机制、政策实施成效和改革趋向等内容，借鉴国外医疗保险模式的先进经验，针对我国医疗保险模式提出切实可行的建议。
关键词：
医疗保险；规制政策；比较借鉴
中图分类号：
F2
文献标识码：a
文章编号：1672-3198（2014）04-0039-02
1以德国为代表的社会医疗保险模式
德国是社会医疗保险的发源地，其医疗保险组织体制经历了萌芽建立、发展完善、调整改革等过程，制度体系具有一定的稳定性。
1.1筹资机制
在充分考虑国民医疗卫生需求的基础上，为确保国民公平、及时地享受到医疗资源，德国施行社会共同负担的筹资机制与风险分担制度，以立法的方式强制要求雇主和被保险者缴纳保险费用。德国社会医疗保险资金由七种不同类型的专业化疾病基金筹集，它们均为独立的自治法人实体，不隶属于任何国家机关。近两年，随着国家健康基金的建立，疾病基金的财政逐渐弱化，由国家健康基金向其发放数额统一的每一被保险人的保费。政府负责医院的基本建设以及发展等所需的资金，病人在接受医疗服务的时候也需要支付少许的处方费。
1.2支付机制
德国以“以收定支、收支平衡”为原则，建立了按服务计点和按病种预付的医保支付方式。按服务计点的支付能够在区域总体卫生费用固定的情况下鼓励门诊医生提供服务，确保患者门诊服务可及性。支付机制的第二个要素是支付水平，支付水平由起付线、共同付费、封顶额共同确定，规定了患者接受门诊服务、住院服务所需支付的费用比例及期限等。针对某些药物制定报销最高限额，超额部分由被保险人自行承担。
1.3监督管理
宏观上，疾病基金会的监督管理由联邦卫生和社会保障部主要负责，各大疾病基金会的基金风险的调节与均衡则主要由联邦社会保险局负责。2009年建立的国家健康基金取代了各种疾病基金的部分职能，从国家层面上协调了各大疾病基金会的工作。中观上，享有垄断地位的七类疾病基金会具有独立的法人资格，可独立制定除法律规定的组织章程、组织层级等，也可相互协商实施计划。微观上主要涉及疾病基金会内部的权利结构安排，包括管理委员会和理事会。
1.4实施效果
德国的医疗保险制度已经取得了丰硕的成果，90%的人口参加了法定医疗保险，其它10%的人口也通过其它保险得到了保护。社会医疗保险覆盖广泛，基本达到了全面覆盖。德国已经总体上实现了“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险的宗旨。
1.5改革趋势
2003年，德国政府出台改革方案以期解决医疗费用过快增长等问题。经过研究、试点后于2004年起强制实施按病种分类收费（DRGs）制度，以此来提高住院医疗服务成本效益，更有效控制费用。概括来讲，德国主要通过扩大缴费基数、挪用其它基金费用超支自付的方式来达到开源目的；通过降低享受标准、取消某些保险支付项目、提高住院治疗费用和药品费用来达到节流目的；在提高卫生资源的使用效率方面则使用改变补偿机制、实行医药分开等方式。可见，德国的改革以成本约束为导向，朝着加强市场竞争和政府干预的方向发展，同时重视医生权威的疾病基金会的自治管理也开始向多边自治管理发展。
2以英国为代表的全民医疗保险模式
英国是该模式最早实行且最具代表性的国家。英国于1948年开始建立全民医疗保险体系（nHS），nHS以为全民提供免费服务，体现相对公平原则为宗旨，包括初级医疗服务和二级医疗服务。初级医疗服务是以社区为主的第一线医疗网络，以全科医生为核心，由家庭医生为居民提供首诊和转诊服务。二级医疗服务是由nHS医院提供，由专科医生为居民提供急诊和专科服务的第二线医疗网络，主要解决急诊及初级医疗机构或家庭医生转诊来的难以处理的疑难病例。
2.1经费来源
卫生资源筹集与分配、卫生人员的管理以及卫生服务提供等全部由国家中央统一管理。政府在卫生费用方面的财政投入大约占卫生总费用的87%，其余13%中10%来自医疗保险基金，剩余3%来自患者自付。
2.2实施效果
普遍覆盖的医疗保障体系，充分体现了英国“福利国家”的理念。但过多的干预加重了财政负担沉重，导致医疗保障资金不足，无法满足迅速增长的医疗费用需求。英国是完全市场经济国家，建立在“计划经济”基础上的全民医保出现了效率低下问题：医务人员积极性不高、病人候诊时间长、抱怨多，目前英国已成为世界上候诊时间最长的国家。全民医保还面临着技术短缺、设施陈旧等问题。
2.3改革趋势
为了应对医疗费用过快增长，英国改革的重点在于重组医疗保险体制的“内部市场”结构，将政府公立机构购买医疗服务的权利交给家庭医生联盟。可以说，改革核心是初级保健服务的付费机构，即政府购买服务的组织和制度改革重点在机制，趋势则是内部市场化。
3以美国为代表的商业医疗保险模式
商业医疗保险普遍存在各个国家的医疗保险体系中，大多数只起到辅助作用。商业医疗保险模式的典型代表国家是美国，其卫生保健由市场主导。美国的医疗保险体系主要由两大部分组成，市场主导的商业医疗保险和国家主导的社会医疗保险。
3.1美国医疗保险体系
商业医疗保险在医疗保险体系中占据主导地位，其特点是雇主为雇员购买保险（或私人自愿购买），以团体购买形式向保险公司投保，商业保险公司承担疾病风险，为符合条件的投保人提供与缴费数额相适应的医疗资源或就医经济补偿。美国商业医疗保险市场专业化程度非常高，竞争激烈，能够有效提高医疗服务的效率。大多数美国人都投保商业医疗保险，甚至某些政府的医疗保险也有部分是委托商业保险公司操作。商业保险的投保人一般为参加工作具有劳动能力的人群，对没有工作能力的人或某些特殊人群社会公平无法体现。为了减少社会矛盾，解决特殊人群的保险困难，美国建立了政府主导的医疗保险制度，为65岁以上的老人、低收入者、残疾人、退伍军人、儿童等特殊人群提供医疗保障。
3.2筹资机制
美国商业医疗保险主要由市场调节，保险费用由保险公司自主筹集，国家较少参与。针对特殊人群的政府公共医疗保健则是由政府直接提供，人类服务与卫生部（HHS）是联邦政府中主管这方面的机构，各个州和地方主要由卫生局来承担相关事务，经费直接来源于政府税收。
3.3改革趋势
政府主导的公共医疗保险保障了特殊人群的健康，在一定程度上弥补了商业医疗保险有失公平的缺陷。但现有体制依然存在医疗费用上涨过快、人口老龄化、医疗费用分布不公平引发了诸多社会矛盾等问题。
美国历届政府不断尝试医疗体制改革，如通过改变补偿机制来提高卫生资源的使用效率等，但无有效方案问世。奥巴马政府希望能够扩大医疗保险覆盖面、降低成本、提高效率，主张公民在参加商业保险的同时可以选择公共医疗保险，以此来促进医疗保险市场的竞争，但非议颇多。
4以新加坡为代表的强制储蓄医疗保险模式
实施强制储蓄医疗保险模式的国家中新加坡最具代表性，故该模式也被称为“新加坡模式”。新加坡建立了中央公积金制度，通过法律形式规定中央公积金的定义、比例、运作管理，公积金的管理及相关服务的提供由中央公积金局负责。新加坡医疗保险体系由保健储蓄、健保双全、保健基金三部分构成。
保健储蓄是一种强制性的个人累积型医疗保险模式，它要求新加坡境内所有职员按国家规定的费率向公积金管理机构缴纳保险费，医疗储蓄账户的建立单位可以是个人也可以是家庭，通过纵向逐步积累，用以支付日后个人或家庭成员就医所需医疗费用。个人账户内的资金不能随意支取，由中央公积金局负责管理，劳工部发挥立法和监督职能，监督约束机制强。健保双全计划面向大病重病，主要负责为患重病或是长期慢性病患者提供医疗费用。实施过程中，公积金局又了增值健保双全计划，筹资额和索赔额较高。保健基金面向穷人，由患者治疗所在的公立医院医务工作人员提出申请，医院保健基金委员依照规定决定是否予以援助。
新加坡的医疗保险体系将政府责任和个人责任结合在一起，兼顾公平和效率，确保所有国民在正常情况下都能获得医疗保障，也能够有效地控制医疗费用的过度增长，是可圈可点的医疗保险体系。但纵向的筹资方式无法体现社会共济，雇员的工资有高低，缴纳的费用也有高低，多交多享受，少交少享受，一定程度上难以实现公平，也难以确保低收入者能够正常的得到医疗服务。鉴于此，新加坡的医疗保险制度改革将侧重于提高年轻人的保险缴费率，通过“趁早多储蓄”来增加储蓄账户资金，同时采取按病种付费方式来控制医疗费用的增长。
5国外医疗保险改革对我国的启示
5.1明确保障范围，减轻医疗负担
在改革中，德国降低享受标准、取消一些保险支付项目的同时要求患者承担更多责任，只保障“基本医疗需求”。我国的社会医疗保险模式还处于起步阶段，人口多、资源少的特点要求我国必须明确保证范围，吸取德国经验教训，在可负担的情况下确保能使更多的人受益。
5.2改善筹资机制，扩大保障范围
我国新型农村合作医疗保障能力仍不足，报销比例低，对大病、重病以及慢性病保障能力弱。新加坡将政府职能和个人责任有机结合起来的强制性储蓄积累筹资方式值得学习。筹资机制在保证一定筹资水平的同时，能够确保基本医疗保险的覆盖面，实现社会共济。此外，需要进一步提高筹资水平、社会统筹能力。
5.3完善支付机制，控制卫生费用
如何规范供需双方的行为，控制卫生费用的增长是我国亟待解决的问题。借鉴德国的支付机制，目前我国正在积极探索按病种付费（DGRs），希望通过制定价格来激励医院控制医疗费用，提高资源利用率，从而有效降低过快增长的医疗费用。
5.4加大对社区卫生服务的财政投入
基层人口占我国人口比重大，应重视社区卫生服务，应学习英国实行家庭医生责任制，建立“守门人”制度。有效实现“小病进社区”的医改目标，提高医疗资源的可及性和利用率，避免不必要的浪费，在保证居民获得所需卫生资源的前提下有效抑制卫生费用的增长。
5.5重视团体健康保险，提高覆盖率
我国人口众多，劳动力丰富，在职工医疗保险方面可以学习美国，重视团体健康保险，扩大职工医疗保险氛围的同时也能够降低保险公司的风险。
5.6鼓励商业医疗保险，丰富医疗保险体系
我国的商业医疗保险整体规模小、专业化程度不高、控制风险能力弱、市场空间无法充分利用，但因严重的信息不对称导致的逆向选择和道德风险，医疗体系的贡献能力还没有完全发挥。应鼓励保险公司积极参与医疗服务，矫正信息不对称引起的问题，同时要为商业医疗保险提供良好的发展空间，丰富我国的医疗保险体系，满足不同层次的需求。
参考文献
[1]王琬.德国社会医疗保险组织体制的发展与变革[J].中国卫生政策研究，2011，4（2）：51-56.
[2]刘丰.德国医疗保险改革之鉴[J].当代医学，2004，（12）：50.
[3]左延莉.英国、美国和德国医院筹资机制的比较[J].卫生经济研究，2011，（8）：23-25.
大病保险资金来源篇4
关键词：保险公司；大病保险；困境；策略
2012年8月30日，国家发展改革委员会、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部和保监会等国务院六部委共同了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），确定了城乡居民大病保险（以下简称大病保险）的基本框架即各地政府指定的部门作为投保人，以城镇居民基本医保（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参保（合）人为被保险人，向保险公司购买大病保险，在被保险人发生高额医疗费用的情况下，保险公司对城镇居民基本医保或新农合补偿后个人负担的合规医疗费用给予进一步保障。
一、城乡居民大病保险概念的界定
基本医疗保险是指由政府主导，通过立法的方式要求用人单位和个人缴纳一定的保费来筹集医疗保险基金，当参保人员患病就诊产生医疗费用后，由医疗保险经办机构按照补偿标准给予一定的经济补偿，以避免或减轻参保人因病就诊所带来的经济风险；基本医疗保险的界定应遵循与我国经济发展和参保人收入水平相适应的原则，同时兼顾公平和效率，通过国家立法和政策来保证基本医疗保险的实施。基本医疗保险制度属于强制保险，特定的企业和个人必须参加。我国的基本医疗保险制度由城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新农村合作医疗保险三部分组成。
二、城乡居民大病保险现状
目前，全国大部分大病保险业务由大型保险公司承办，市场份额最大的为人保集团，项目覆盖了10个省份的21个地市。大病保险正式推广之前已经在各地试点，创造了代表性的“广东湛江模式”、“江苏太仓模式”、“洛阳模式”以及“北京平谷模式”，为后期大病保险的开展、推广积累了经验。各地区根据自身发展水平，在现有模式上进行了适应性调整，陆续启动了大病保险工作。大病保险是一项惠民举措，但是在推广运行过程中出现诸多问题，大病保险呈现疲态。
2.1经营状况不甚乐观
保险公司承保热情不高。与初期承保大病保险呈现“白热化”局面相比较，晚开展大病保险的地区却需要开展二次竞标，鼓励机构承保大病保险；甚至有中标团队采用弃标放弃承保。对于社保基金结余不足的地区，大病保险也迟迟难以推进。各地大病保险普遍亏损。竞标初期，保险公司为了获得承保机会恶意压价竞争、串通报价，压低承保费率，将资金实力不强的企业排除在外，也为后期赔付埋下了隐患。保险公司难以控制大病保险的费用支出，人保集团中报显示，健康险实际赔付率及预期赔付率明显上升。承保机构不得不采取以险养险，并呼吁财政给予补贴。
2.2商业保险公司效率未显现
在大病保险设计中均持谨慎态度。在医疗保险报销项目设定上，多数大病保险的保障项目为基本医保目录中的病种，即使报销费用可以不受病种限制，只关注居民实际自担金额，但在实际操作中，报销项目的设定依然限制了保险公司的审核、报销流程。报销效率低下。报销医疗费用时，社保机构与保险公司针对同一医疗费用进行重叠审核耗费部分资金，民众针对同一笔医疗费用反复在社保机构与保险公司间奔走，降低了办事效率。未提供与健康相关的增值服务。虽然大病保险不得与其他产品捆绑销售，保险机构依然可以为大病保险提供与健康相关的增值服务，提高健康险业务的质量。尴尬的是，保险机构不仅怠于提供附加服务，中标的保险公司多为资金雄厚的寿险公司，鲜有专业健康险公司的身影，专业健康险公司并没体现其专业性。
2.3招标机制不健全
《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》规定，各地方政府必须通过公开招标的方式选定承办大病保险业务的商业保险机构。从各地招投标的情况看，主要存在以下两个方面的问题。
2.3.1部分保险公司非理性竞标
一方面，虽然根据政府招标的相关规定，涉及公共服务的招标，价格指标不得高于30%，但在招标过程中，一些地方政府简单看重“低保费、高保障”，忽视保险公司的专业能力，因此，价格标虽然占比小，但成为大病保险业务竞标的主要因素，这也是决定保险公司成功中标的主要原因。另一方面，保险公司为了成功中标，在没有获得承办大病保险的基础数据和未对大病保险项目进行风险测算的情况下“拍脑袋”定价，并采用低价、扩大保障范围、超额赔付等违规竞标手段，毫无顾忌公司承办大病保险业务的风险，保险公司这些非理性竞标行为势必会加大自身的经营风险。例如从内蒙古保监局相关消息得知，2014年5月，包头市卫生厅对城镇居民大病保险进行招标采购，招标采购价为每个人每年30元，但大地保险公司采取压价的形式以每个人每年25元成功中标，但事后被内蒙古保监局罚款10万元；保险公司的非理性竞标行为，势必会给自身带来巨大的经营风险，如果届时不能兑现合同内容，甚至会引发对政府和社会对保险公司承办大病保险业务的信任危机。
2.3.2部分地区招标收费标准混乱
通过浏览大部分地区的招标资料了解到，各地区招标收费标准五花八门，有些地方规定参与竞标的保险公司必须缴纳服务费、履约保证金和投标保证金等多种费用，而有的地区则只要求参与竞标的保险公司缴纳投标保证金。单从投标保证金看，各大病保险试点地区规定也不相同。江苏省射阳县农村居民大病保险招标公告要求投标方必须缴纳80000元投标保证金；浙江省湖州市大病保险采购项目招标公告显示，投标需交纳290000元的投标保证金；承办慈溪市城乡居民大病保险业务的保险机构需交纳投标保证金18万元；运城市城乡居民大病保险项目投标保证金70万元除了投标保证金，各地收取中标服务费的标准也各不相同，例如安徽省规定禁止招标方收取承大病保险此项费用；而有的地区规定中标的保险公司以合同总价的1.05%向政府缴纳服务费。
三、保障城乡居民大病保险顺利运行的相关建议
城乡居民大病保险真正达到提高保障、惠及民众的初衷，政府应从宏观政策制定上引导规范保险公司的经营，监管医疗市场行为，也需要保险机构衡量自身优劣势，制定长远的发展规划，树立品牌理念，重视医疗保险、健康保险的附加服务的开发。
3.1制度设计上引导经营主体有效参与
明确大病保险定位，释放健康保险空间。从世界各国经验看，政策导向决定了商业保险机构行为的有效性，政府需要对其医疗保险职能进行精准定位。《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》并没有给出商业健康保险公司的长期发展规划，开放城乡居民大病保险作为试行，面临一定政策风险。应明确医疗改革的方向与步骤，利于商业保险公司进行长期规划。现阶段我国的社会保险和商业保险属于“竞争”关系，社保覆盖的扩大必然会使民众轻视健康险的作用，从这一方面也要求政府以社保思想向商业保险公司采购服务时，需要明确其定位，为商业保险公司发展释放有效空间。
给予税收优惠，促进保险公司资源整合。目前，保监会已免除商业保险公司经营大病保险业务取得的保费收入的监管费。此次引入保险机构承办大病保险，实质是要求采用契约管理型模式，保险公司承担风险加大，加上在医疗费用管理上处于弱势地位，更需要政策的扶持。若在前期给予保险公司相应的税收优惠，建议将投资于信息化平台管理的盈利免征所得税，促进前期的平台建设，便于公司前期积累经验和后期完善。
3.2强化市场监管
加强对承保机构监管。各地自主进行招标，必须根据《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的规定进行更严格的综合比对。建议建立全国范围内的专业评估团队，组织医疗机构、健康服务组织、社保机构等多方专业人员，对各招投标过程进行审核与抽查，对已经取得承办大病保险的机构进行定期、跟踪式监督，确保保险公司的执行效率。对保险公司的监管应严格区分保险公司运作大病保险的费用与业务成本；社保经办机构可向保险公司分期划拨社保基金，严格资金运用的审查；保监会应对承保机构社保基金投资运营方式、比例等进行更为严格的监管。
加强对医疗机构的监管。政府需要对医院、定点药店进行更加严密的监管，对病人的医疗行为由事后核查变为事前严控，防止恶意骗赔现象的发生。可以建立多方合作的医疗巡查队，引入定点医疗机构的竞争机制与评级机制。重视群众监督机制，及时处理投诉与举报，保障机制平稳运行。
3.3实现运营模式多元化
资金收缴。国内现有模式均运用在社保基金结余地区。对于社保基金充足地区而言，需要根据结余资金进行测算，决定“分保”金额；对于基金亏损地区，通过扩大参保人群、提高财政补助等方式收缴资金，再寻找承保机构。对于社保资金的二次分配，可以借鉴“太仓模式”，为城镇职工与城乡居民统一购买商业大病保险，使城镇职工的结余资保险职业学院学报（双月刊）2014年第5期金弥补城乡居民保险中的逆向选择缺口。
保费厘定。保险公司应该充分估计自身资质，防止社保机构盲目压低价格或扩大理赔范围。即使制定了相对合理的报销制度，保险公司也应做好可能面临“三年亏损五年利平”的准备。可以与政府实行损益共享，并在前期将费率调整周期缩短，将损益限定在一定比例内，保本微利。
合作周期。《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》中规定的合作期限原则上不低于3年。保险公司应当尽可能选择较长的合作期限，制定中长期发展规划，做好前期积累工作。
保障范围。保险公司应扩大保障范围，重点锁定于突发性的重大疾病支出以及高额的治疗费用，适时将慢性病、特殊医疗器材与药品的支出控制在一定比例内。
给付金额。应考虑当地参保城乡居民的实际年收入，结合缴费水平与工资水平确定给付线；在上限的设定上，应考虑到疾病的延续性支出，并着重于年度累计医疗费用的补偿。并力争突破病种限制，关注居民实际承担的医疗费用。
[参考文献]
[1]乌日图.关于大病保险的思考[J].中国医疗保险，2013，52（1）：13-16.
[2]姚庆海，张领伟.大病保险服务国家治理[J].中国金融，2014，（1）：61-63.
[3]李文群.大病保险属性、供给及发展策略[J].经济研究导刊，2012，（36）：86-88.
大病保险资金来源篇5
【关键词】医疗保险制度;可持续发展
一、我国医疗保险制度
社会保障制度中，一个重要的组成部分就是医疗保险制度。医疗保险制度在保障社会成员基本生活，维护社会稳定，促进经济社会发展等方面都发挥着重要作用。
（一）医疗保险的概念。医疗保险又称为健康或疾病保险，是由国家按照保险的基本原则进行立法，为了帮助广大人民群众治疗和预防疾病而进行医疗资金的筹集，并使之合理分配和使用的一种制度，它是为保障广大人民群众医疗保险事业而建立的一种有效的筹资机制，能够使广大人民群众接受公平的医疗服务，也是目前世界上广泛应用的卫生费用管理模式。
（二）医疗保险的作用。作为社会保障体系中的重要组成部分，医疗保险制度的作用不容小觑。完善的医疗保险制度不仅是人民有病可医、健康生活的重要保障;另外，社会的平稳发展与和谐稳定，也与医疗保险制度的合理制定与运行分不开，医疗保险调节着社会关系中的尖锐矛盾，侧面促进了全社会的经济发展。
（三）现阶段我国基本医疗保险制度体系。经过几十年的改革与完善，现阶段我国基本医疗保险制度体系主要由城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险组成。
城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。
城镇居民基本医疗保险是以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。
新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
二、我国医疗保险制度存在的问题
在几十年的发展完善过程中，我国的医疗保险制度已经基本能够为社会成员提供医疗保障。医疗保险的覆盖面不断扩大，2013年末全国参加城镇基本医疗保险人数为57073万人，比2012年末增加3431万人;医疗保险基金收入与支出也不断增长，2013年城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%。
我国医疗保险制度虽然不断完善，但是仍然面临很多问题，这些问题严重制约着医疗保险的可持续发展，进而影响着社会成员的医疗保障。
（一）医疗保险制度不统一。我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗。医疗保险制度的不统一性，特别是城乡医保的分割，会导致参保、就医、医疗保险关系转移接续乱象丛生，医疗保险城乡分割已经成为我国医保可持续发展的最大障碍，也会对目前社会经济的运行也带来了负面影响。
首先，城职医保与城乡居民医保制度分割损害了社会公平。其次，医疗保险制度不统一会损坏医疗基金、资源的管理、使用效率。最后，制度的不统一使全民医保很难实现。
（二）医疗保险管理体制分散，管理归属不明。目前，我国医疗保险存在政府管理分散，管理归属不明的问题。新农合、城镇医保分别由卫生计生、人社部门管理;进行城乡医保整合的省级地区全部划归人社部门统管，地级、县级大部分划归人社部门管理，也有划归卫生部门管理的，管理归属不明确。
政府管理体制的分散、不明确导致管理成本不断提高、医疗机构实施医疗难度越来越大、制度运行风险不断增大，这些都不利于医疗保险的可持续发展。
（三）医疗保险项目不完善，大病医保制度亟待建立。建立重特大疾病保障机制的是落实十关于解决城乡居民看病贵的迫切需要，是实现互助共济，促进社会公平正义的重要举措，更是医保制度完善与调整，实现可持续发展需要。
目前，我国基本医保已经覆盖城乡，大病保险仅仅处于试点阶段，大病保障制度尚未建立，群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题和风险还比较突出，往往一个人得大病，全家陷入困境。
（四）医疗卫生制度与基本医疗保险不相适应。基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。
我国在废除“以药养医”，推行医药分开改革的同时，缺少医疗卫生体制的配套改革，致使不少医疗机构资金短缺的问题十分突出，为了多在医保基金中多争得份额，医疗机构与医疗保险经办机构之间、医疗机构与医疗机构之间竞争和博弈激烈。医疗机构通过过度检查、“挂床”、小病大治、开大处方等方式蚕食医疗保险基金的情况十分普遍，致使医疗保险基金不能有效使用，影响医疗保险的可持续发展。
（五）医疗保险以“治”为主，缺乏“预防”。我国的医疗保险更为重视疾病医疗的保障，以减轻大病患者及患慢性病患者的疾病治疗负担为目标，但统筹基金设有起付线和封顶线，往往只提供部分大病治疗的费用负担。这种将重点放在“治病”上的理念与做法，由于缺乏对疾病预防工作的重视与投入，其结果是大病和慢性病发病率居高不下，这不仅不利于民众的身体健康，还大大增加了民众和医保基金的支付负担。
（六）商业医疗保险重视程度不足。理论上，人们都认可商业医疗保险的价值，建立多层次医疗保障体系必须重视商业医疗保险的价值。但实际上，我国从理论到实践都重视基本医疗保险而忽视商业医疗保险，基本医疗保险一家独大，商业医疗保险发展十分缓慢，商业医疗保险的价值没有得到真正的认可。这既有商业保险本身表现不佳的问题，也有政府与市场边界划分不清的问题。
在多层次医疗保险体系的构建中，必须认识到，政府举办的社会保险的力量是有限的，其责任边界应当划分清楚，给商业保险留下一定的空间。使二者在遵循各自规律的基础上进行分工协作，有机衔接，相得益彰地实现共同发展。
三、推进我国基本医疗保险制度可持续发展的建议
为了实现医疗保险制度的可持续发展，满足社会成员的医疗需求，必须针对这些问题实施相应的措施：
（一）努力整合城乡医疗保险，推进医疗保险制度并轨。实行医保制度统一，应积极推进新农合与城镇居民基本医疗保险的统一，而城镇职工基本医疗保险不宜与前述两类医保并轨。
在这三种医保制度中，新农合与城镇居民基本医疗保险具有很强的相似性：两个制度的保障对象都是非正规就业或无业的居民;筹资机制都是个人缴费、政府给以补贴;补偿机制都是采用住院治疗、特殊病种门诊和普通门诊统筹相结合的补偿方式。由于保障对象、筹资机制和补偿机制上的相似性，使得两者的制度并轨较为容易，也易于参保群体的理解和接受。
医疗保险制度是为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，是一种居民医疗保健事业的有效筹资机制。目前，我国城镇职工基本医疗保险制度采用的是个人与用人单位共同缴费的筹资方式，与新农合及城镇居民基本医疗保险有着很大的区别，不适宜与两位两类合并。城镇职工基本医疗保险利于参保人员在更高层次上抵御疾病风险，也减轻了政府补贴的压力。
目前，在完善基本医疗保险制度过程中，一些地方正在统筹城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗，推进医疗保险制度可持续发展应积极推进医疗保险并轨，加快整合城乡医保的进程。
（二）统一管理体制，提高管理绩效。医疗保险管理体制不统一影响着医疗保险制度的可持续发展，因此，必须统筹谋划，落实统一管理模式，及早统筹考虑管理机构的统一，并且对统一机构的职责做明确的规定。
从理论与实践、历史与现实、国内与国际的经验等方面来看，基本医疗保险统一由人力资源社会保障部门管理顺理成章，水道渠成：一是社会保险法已经明确规定国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作;二是人力资源社会保障部门在十几年的管理实践中取得了卓然成效，他们完全有能力管理好基本医疗保险;三是人力资源社会保障部门的经办机构在经办管理的组织体系建设、信息化建设、专业能力建设等方面，已经有了良好的基础，积累了一定的经验，有能力做好经办服务工作;四是由人社部门管理是保险型的制度模式决定的，保险型的制度要求管办分离，如果由卫生部门管理医疗保险等于管钱的人又花钱、出纳兼会计，不符合权利义务相对应、管办分离的保险型制度模式原则。
（三）补充医疗保险项目，完善大病医疗保险机制。在基本医保基本全覆盖的现状下，解决“看病难，看病贵”的问题，防止社会成员因病致贫、因病返贫的问题主要落在了完善大病保险，解决花费社会成员收入较高的大病问题。
参考国际经验，通过商业保险开展“大病医疗保险”是切实可行的，目前比较成熟的医疗保障制度都十分重视发挥商业医保的作用。我国部分地区的实践也证明了通过政府购买商业保险服务延伸基本医保的积极作用。大病医疗保险是政府购买商业医保服务，采取以保险合同形式让商业保险企业承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，一般免征营业税，从而可达到政府、企业、参保人员“三赢”的目的。
（四）加大医疗卫生体制改革力度，提高医疗机构的运行效率。不论通过何种方式，医疗保险基金最终都要支付给医院，因此，说到底，医疗保险基金问题直接牵涉到医疗保障与医疗卫生的关系问题。目前的“二元对立”或者“二元分割”的模式只能使问题日趋严重。不论具体的发展路径如何，二元对立必须转变为二元合作。
政府必须加大医疗卫生体制改革力度，特别要拓宽医院资金补给渠道，要合理确定各级政府承担财政补助的比例，推动医疗服务定价机制改革，重建成本核算制度，推行绩效工资改革，保证补偿基金充足，形成合理补偿的长效机制，提高医疗机构的运行效率，杜绝医疗机构因为经费不足而蚕食医疗保险金状况。
（五）医疗保险从预防做起，建立起预防―治疗―健康促进的安全网。医疗保险制度的可持续发展离不开医疗资源的有效配置与使用，相比治疗，对疾病，特别是慢性病的预防能够很好地节约医疗资源，并且能够更好地促使社会成员健康。
为了更加有效地利用医疗资源，必须改革医疗保险制度，形成预防为主的思路，政府投入应向公共卫生服务均等化倾斜。公共卫生服务体系包括疾病预防与控制、健康保护与促进，其功能可以高效率地使用医疗资源满足社会成员的健康需求。因此，将医药卫生体系与公共卫生服务体系结合起来，同医疗保险基金统筹使用，逐步建立起预防―治疗―健康促进的安全网。
（六）充分认识商业保险的价值，推进基本医疗保险与商业医疗保险互补发展。要推进我国医疗保险可持续发展，必须充分认识商业医疗保险是“用多层次保障体系应对多元利益需求”的战略选择;必须对基本医保与商业医保功能进行明确定位，将基本医保保障水平与保障范围限定在基本需求之内，商业医疗保险侧重于不同人群、不同水平的保障需求，二者应搞好衔接;基本医保的保障水平要达到一定的程度，过低难以催生更高层次的需求，过高会挤占商业医疗保险的发展空间;商业医疗保险要在满足基本医保之外的需求上下功夫，主要对象是高收入阶层;保障范围是基本医保不保的部分特别是重特大疾病，还包括基本医疗保险范围之外的一部分病种、一部分药物、自负费用和非医保的医疗保健与长期照护服务等。
推进商业医疗保险与基本医疗保险互补发展，才能满足不同群体的多元利益需求，才能推进医疗保险的可持续发展，才能真正发挥医疗保险作用，满足不同群体的医疗需求，推进医疗保险的可持续发展。
参考文献
[1]崔婷博.中国医疗保险制度改革研究[D].东北师范大学硕士毕业论文，2013.
[2]申曙光，马颖颖.我国社会医疗保险可持续发展的关键问题[a].社会保障30人论坛论文集[C].2014.
大病保险资金来源篇6
［关键词］人口老龄化；医保基金；风险预警
［中图分类号］C913.7［文献标识码］a［文章编号］1005-3115（2011）020-0121-03
一、人口老龄化现状
所谓人口老龄化，是指老年人在总人口中占有相当比例。按国际标准，60岁以上的老年人口超过总人口的10％，或65岁以上的老年人口超过总人口的7%，即可看作是人口老龄化社会。人口老龄化是社会进步的标志，体现人类衰老的延迟，寿命的延长，死亡率和出生率的下降。
老龄化是一个全球性问题。联合国人口预测部门估计，到2050年左右，全世界60岁以上的人口将增加到20亿，占总人口的1/3。我国人民生活水平不断提高、医疗条件的大大改善以及计划生育政策的实施，使人口老龄化正在迅速发展。2010年，第六次全国人口普查数据表明，60岁及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91个百分点，已经超过国际上公认的7％老龄化标志线。我国老年人口正以每年近1000万的速度递增，目前已达到1.78亿人。预计到2050年，我国老年人口将达到4亿人的峰值，约占总人口的31％。
20世纪90年代初，我国开始逐步探索建立社会医疗保险制度。医改10多年来，全国已有1亿多人参加了医疗保险，1993年全国有291万参保人，其中，退休人员23万人，占总人数的7.9％；1998年，全国共有1879万参保人，其中，退休人员369万人，占总人数的19.6％；2003年，全国共有10902万参保人，其中，退休人员2927万人，占总人数的26.85％（见表1）。
随着人口老龄化的来临，社会负担及社会负担成本不断加大，用于老年参保职工医疗费用也将不断增加，对有限的医疗保险基金带来巨大风险。
二、医疗保险基金面临的风险
靖煤公司自2002年1月开始实施基本医疗保险制度改革，9年来，医保制度改革取得不断进展，建立了以基本医疗保险为主体，以企业补充医疗保险、大病医疗救助及商业医疗保险等为补充的多层次、多形式的医疗保障制度，基本实现了“以收定支、收支平衡、略有节余”。
但是，随着人口老龄化的快速发展和退休人员的不断增加，医疗保险基金面临着很大的风险，主要在以下几个方面：
其一，企业改制、破产，退休人员不断增加，在职人员经改革分流，人员大幅度减少，有效参保呈几何级数下降，而退休人员和接近退休的人员呈逐年上升趋势，医疗支出总费用也在快速增长。“低缴费、高待遇”这种义务与权利的倒挂，已成为医保基金的一大隐患。到2010年底，靖煤公司共有参保人员37779人，其中在职职工17315人，占总参保人数的45％；退休人员20464人，占总参保人员的55％（见表2）。
仅9年时间，退休人员由医疗保险启动时的9903人增长到20464人，净增加10561人，平均每年增长1173人；医疗保险费用支出由603.39万元增长到2057.89万元，净增加1454.50万元，平均每年增加161.61万元，人均费用由155.30元增长到544.72元，增长率为250.75％；退休人员的不断增加，表明缴费人数相应的减少，医保支出费用过快的增长，给医疗保险基金出险敲响了第一个警钟。
其二，退休人员患慢性病、大病、特殊病种过速增长。据卫生部门1998年的调查表明，全国60岁以上老年人两周患病率为全人群的1.7倍，慢性病患病率为全人群的4.2倍，人均患有2~3种疾病，老年人发病率比中青年人要高3～4倍，住院率高2倍左右。从病种年龄结构看，患慢性病人群中退休人员占总人数的75％，且患病率高，费用所占比例更高；退休人员人均慢性病费用实际所需每年2000元足以，但有些医院为了追求利润最大化，夸大病情误导消费，使一些不该住院的患者挂床住院，还有一些人为了个人利益，减少个人自负额，也采取挂床住院的办法，造成了严重的医药卫生资源浪费，仅此一项每年就有数万元的基金流失。2002年靖煤公司特殊病种有100多人费用支出38万元，而2010年特殊病种人数增加到1100多人，费用支出382.62万元，这个发展速度之快之惊人。另外，安装心脏支架的患者，由四五千元的支架用到七八万元的支架；一些肿瘤患者一个化疗疗程有的1万元左右，有的八九万元，慢性病、大病、特殊病费用的过速增长，无疑成为加速基金出险的催化剂。
其三，人均寿命的延长和新技术、新需求与现行基金收入承受力不相适应。随着生活水平和医疗技术的提高，人均寿命的延长，退休人员享受医保的时间相应延长，所需医疗费用支出也不断增加。再加上医疗服务机构为适应老龄化社会的需要所推出的新的医疗方式、方法、新的药品，高标准的消费，而且由于缺少有效的费用支出制约机制，高档药品一张处方千元左右，一个心脏支架七八万元，一个化疗疗程八九万元。随着社会的进步，医药市场的发展，人们的医疗消费水平也在不断提高，这些无不增加老龄人口的医疗支出，形成了医疗保险基金的潜在风险。
其四，不规范行为导致基金不合理支出。有些医院不严格掌握住院标准，不该住院者也挂床住院，不严格执行用药原则误导消费，对参保人员选用目录外药品，增加患者负担；有些医院为了追求利润最大化，过量使用乙类药；采取滥检查、重复检查、分解收费、重复收费、另立项目收费、冒名顶替住院治疗等来套取和骗取医保统筹基金。给医保基金运行环节的管理敲响了警钟。
三、积极寻求应对之策
老年人高比例的医疗保险费用支出和老年人占参保人员比重的增加，给建立不久的医疗保险事业和有限的医疗保险基金造成巨大压力。为了保障医疗保险制度的可持续发展和医疗保险基金的安全运行，构建和谐社会，必须从国情、从企情出发，从不同的角度，积极思考应对办法。
（一）适当提高筹资比例，退休人员合理缴纳费用
要围绕经济建设这个中心，坚持科学发展观，促进经济可持续发展，在此基础上适当提高1～2个百分点的医疗保险费比例。同时，退休人员也要在一定的范围内缴费，具体可以采取以下办法：一是在办理退休手续时考虑实际缴费年限，如采取实际缴费年限不少于15～20年的办法；二是退休人员从退休起适当缴纳费用，如每月缴纳5～10元；三是适当提高退休人员大病统筹缴费数额；四是合理确定个人账户比例和医疗保险费用报销比例。
（二）切实加强疾病预防，倡导文明生活方式
在现实生活中，许多疾病可以做到早预防、早检查、早治疗，针对人口老龄化发展现状和趋势，对步入中老年的参保人群加大健康知识宣传力度，定期开展体检，积极实施保健预防措施，可以大大减少大病发生，从而降低医疗费用。许多疾病的发生还与人们的生活方式密切相关，动员社会各方面的力量，积极倡导健康的生活方式，把健康的参保人群带入老龄化社会，这样将大大降低医疗保险基金的支付压力，同时也会较好地提高老年参保职工的生活质量。
（三）加强政府职责，加大投入力度
纵观国际医疗保险制度的发展历程和我国政府在社会保险中的地位与作用，解决人口老龄化给医疗保险基金带来的压力，需要政府一定的投入。各级政府应进一步明确在建立社会医疗保险制度过程中所承担的责任，按退休人员参保人数给医疗保险相应的资金补偿；在改制等政府行为中，要足额提取相应的医疗保险费用；在预防保健事业方面，发挥政府在疾病预防保健等方面的重要作用，通过预防保健降低人群发病率，达到节约医疗资源，降低医疗保险费用支出，以减轻人口老龄化带来的压力。
（四）加强医疗保险监督管理，严格控制“过度医疗”
利用医疗保险制度改革中定点医疗机构选择的契机，打破垄断，引入竞争机制，实行定点医疗机构准入制，细化协议管理，参保职工代表协同医疗保险机构定期、不定期地对医疗机构进行考核，只要符合条件就可以作为定点医疗机构。实行医疗机构退出制，病人不满意、服务不规范的医疗机构要坚决取消资格，解决医疗机构以药养医问题与医疗保险机构选择定点零售药店相结合。医疗服务机构首先要实行医、药分开，医院凭医疗技术、医疗服务取得主要业务收入。医院药房独立核算，商业运转，由医疗保险机构指定符合条件的药店为医保定点零售药店，彻底切断医疗行为与药品营销间的直接经济联系，通过医疗保险机构与定点医疗服务机构间签订服务协议，建立有效的制约机制。通过签订服务协议，医疗保险机构定期、不定期对医疗服务机构进行督察、考核，公布考核结果，规范医疗行为，指导患者就医，让参保职工从中受益，从而减少不必要的开支。
“过度医疗”既有有意识地弄虚作假、存心骗保，也是由制度上的漏洞造成的。现在许多地方都规定，参保人员可以自由地选择诊疗医院，而同种疾病，医院的级别越高，病人的医疗费用就越高。其实有许多常见疾病的治疗方法已经非常成熟，在普通医院和社区医院就能以比较低的价格获得很好的治疗效果，选择高级别的医院就意味着卫生资源的浪费。同时，由于经济利益、医疗卫生投入体制等因素影响，部分医疗机构大量把不必要的检查、昂贵的药品费用转嫁到医疗保险病人身上，常常出现大处方、滥检查的现象。所以说，在进一步完善医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的基础上，必须加大医疗保险监管力度，进一步完善现行医疗保险费用结算办法，建立大额医疗费用专家评审机制，建立社区医疗服务中心，制定科学的医疗服务标准目录，规范慢性病、老年病的管理及医疗引导，严格控制“过度医疗”。
（五）建立和完善社区医疗服务体系
合理设置社区医疗服务机构，一方面，分流高级别医院常见病患者，做到门诊医疗和普通、常见疾病下沉社区，通过减免挂号费、诊疗费、降低自负比例等具体措施，促使参保人员特别是老年参保人员就近在社区就医，实行重病、大病逐级转诊制度，形成小病在社区，大病在医院的机制；另一方面，通过社区积极开展保健宣传、建立健康档案，做好疾病预防和保健工作，引导合理就医，控制老年参保职工医疗费用上升势头。
（六）促进就业，延长退休年龄，扩大医疗保险覆盖面
一是努力增加就业，通过增加就业增加医疗保险基金的增收源；二是根据我国人口健康等因素考虑适当延长退休年龄，在充分发挥人力资源作用的同时，延长缴纳保险费的时间；三是加大基金征收力度，严格征收基数，确保应收尽收；四是扩大医保覆盖面，要注意将私营企业、个体工商户等灵活就业人员及城镇居民及时纳入医疗保险覆盖范围。通过以上措施，促进基金征收，增强基金抗风险能力。
［参考文献］
［1］路平.医保基金风除防控平台数据模型的设计与实践［D］.东华大学，2010.
［2］汪江.医疗保险基金风险预警指标体系探讨［J］.经济研究导刊，2011.（6）.
大病保险资金来源篇7
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
大病保险资金来源篇8
一、我国医疗保障制度发展沿革
我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代，当时主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。但随着市场经济的到来，企业包办过多、负担沉重的矛盾凸现，企业劳保制度阻碍了体制改革的进一步深化，遭遇了时代的淘汰。公费医疗制度现在除了个别城市之外，已经成为历史的记忆。老的农医合制度随着家庭联产承包责任制的推行，失去了原有的经济基础，也逐步走向消亡。
90年代开始，我国逐步建立新的医疗保险制度。1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2003年启动了新型农村合作医疗制度试点，2007年启动城镇居民基本医疗保险试点。至2009年末，城镇基本医疗保险人数为4亿人、新农合参保人数超过8亿，总体参保人数已超过12亿，基本实现全面覆盖。至此，我国基本建立以政府为主导，由个人、集体和政府多方筹资的覆盖城乡的医疗互助共济制度。
二、目前我国医疗保障制度框架
1.城镇职工基本医疗保险：这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一，具有强制性。根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。用人单位缴费费率控制在职工工资总额的6%左右，具体比例由各地确定，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。建立统筹基金与个人账户，个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按30%左右划入个人账户，其余部分建立统筹基金。
2.新型农村合作医疗：简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。参保对象为所有持有农村户口的公民，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民每年按人均10元标准补助，地方财政每年不低于人均10元的标准进行补助，这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。随着医疗费用的上涨，筹资水平及财政补助资金也每年递增。各地筹资及具体报销比例方案不尽相同，但统筹基金结余必须在控制范围之内，当年结余原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。以南昌市2010年为例，筹资水平每人每年为150元，其中个人缴费30元、财政补助120元。住院补偿乡级定点医疗机构为80%，县级定点医疗机构为65%，县外定点医疗机构为45%，非定点医疗机构为35%，封顶线为5万元。
3.城镇居民基本医疗保险：由于1998年开始的城镇职工基本医疗保险及2003年启动的新农合保险，当时只有城镇非从业居民暂未纳入基本医保。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点，这是一项具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。参保范围涵盖了所有未参加公费医疗及城镇职工基本医保的成年居民、非成年居民及在读学生。缴费金额及享受比例根据各地经济发展水平不同而略有差别。以南昌市2010年为例，成年居民每人每年筹资总额为280元，其中个人缴费144元，财政补助136元。困难人群的个人缴费由财政全额负担。住院补偿一级医疗机构报销80%；二级医疗机构报销70%；三级医疗机构报销60%；非定点医疗机构报销35%。住院统筹基金年度内成年居民累计报销最高限额2.5万元，未成年居民累计报销最高限额3.5万元。
4.大病医疗救助：为保证特困群众能及时得到医疗救治，我国从2005年开始实行了大病医疗救助制度，包括城市大病医疗救助及农村大病医疗救助，救助对象为城市及农村低保对象、五保户及其他低收入及特困人群。筹资方式为财政补助，救助方式为“资助参合参保、基本诊疗费用减免、特殊门诊定额救助、住院医疗救助、重病慈善救助”等。如南昌市规定各类病最高救助额不同，但全年个人累计救助额不超过2万元。
另外，国家允许效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分列入成本，税前列支。
三、我国医疗保障制度存在的困难及问题
目前，我国总体经济还不富裕，经济发展也极其不平衡，虽然目前医疗保险制度构建已初成规模，但医疗保障体系的发展和完善，面临诸多难题。
1.保障能力不足与日益扩大的医疗需求存在着矛盾。
目前，我国正处于工业化、城市化快速发展时期，人口大量流动，社会转型加速，生产生活方式变革迅速，疾病谱更为复杂。与此同时，我国人口老龄化加速，全社会疾病负担日趋加大。从医疗消费增长来看，我国从2000年到2009年，城镇医疗保险基金支出从124亿元增长到2797亿元，增长了二十倍。特别值得注意的是，我国人均国内生产总值已达4000美元左右，从国际经验看，消费将全面升级，医疗卫生服务需求也将大幅度提高。与这一系列现实需求相比，我国毕竟还是发展中国家，无论是经济的进一步发展，还是其他社会事业发展，对财富的需求量都很大，而国家经济能力特别是财政能力还相对有限，因此，医疗保障筹资能力相对不足问题会在相当长时间存在。
2.医疗资源配置不合理、基金使用效率不高。
我国目前一方面存在着医疗保障基金需求不足，另外一方面存在着医疗资源配置不合理、基金使用效率不高的问题。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，社区、农村卫生资源严重短缺，供不应求。民众看病“农村往城市跑，小病上大医院看”，不仅造成“看病难”、基本医疗服务向高层次医疗服务转化加重了基金负担，降低了基金使用效率。医疗保障在公平性方面的不足,是导致病源流向不合理的重要诱因。另外，由于制度设计本身的因素，导致部分地区、部分保障项目存在资金沉淀问题，这也影响了资金效益的发挥。
3.保障水平仍相对较低、群体间差距大。
虽然近年来我国基本上对全体居民实现了医疗保障全面覆盖，但总体上看，保障水平仍然较低，尤其是新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。在全国范围内，多数地区这两种保障制度的人均年筹资额还都不到200元。因筹资水平低，报销比例也低，相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重，经济风险得不到有效化解的情况仍较为普遍。另一比较突出的问题是，不同保障项目间的差距以及同一保障项目的地区间差异较大。从不同项目间的情况看，城镇职工基本医疗保险人均筹资额全国平均约为1700元左右，大致为新农合人均筹资额的10倍；同一项目地区之间的差距也很大。以新农合为例，北京市已经超过500元，而许多中西部地区农村则只有120元。
四、我国医保制度发展的对策及思考
我国医疗保障制度已经取得历史性进展，对大多数居民来讲，实现了从无到有的制度性跨越。下一步，改革和发展的方向应主要转向提高保障水平和改善保障绩效。
1.要继续加大财政投入，分担公众负担，提高基金使用效率。总体看来，因新农合和城镇居民医保起步不久，总体的筹资水平还都较低，尚未充分发挥其防范城乡居民相关经济风险的作用。因此，下一步，应随整个国家经济发展水平的提高尤其是财政能力的提高，尽可能提高公共筹资水平，降低居民个人和家庭负担。另外，针对农村基层卫生资源匮乏的问题,政府应加大投入，增加农村、社区卫生基础设施建设,使得农村、社区居民对于医疗资源的可及性增强,缩小区域间保障水平差距,提高基金使用效率。
2.突出保障重点，优先保障基本医疗卫生服务。医疗卫生服务需求巨大和医疗保障筹资能力相对不足的矛盾将长期存在，因此，必须按照党中央、国务院确定的医疗卫生事业发展方向，突出保基本。建议进一步提高利用基层服务、利用适宜技术以及使用基本药物的报销比例。国内外经验充分表明，突出公共卫生和基本医疗服务，重视疾病的早期预防、早期治疗，在低投入水平下，照样可以获得良好的国民健康结果。
3.促进制度间融合和转移接续，推进制度一体化。从现实的情况看，受多方面因素影响，短期内统一三项基本保障制度还不现实，但适应城市化和人口流动需要，各项医疗保障制度逐步走向省级统筹并最终走向全国一体化，是应当明确的方向。因此应积极创造条件，加快促进有关制度间的融合。当务之急是进一步完善异地就医和报销政策，尽快推进三项保障制度在不同地区间制度的统一，包括筹资方式、保障重点、报销比例和方式以及资金管理模式乃至行政管理体制，为未来提高统筹层次、实施统一管理铺平道路。
4.继续深化医疗机构改革进程。一是加快公立医院的改革进程，明确公立医院的功能定位、补偿机制和财政经费保障机制，保证公立医院的公益性质。另外一方面要创造条件，促进多渠道办医格局的形成。二是要建立健全基本药物制度，遏制过高的药价，减轻城乡居民用药负担。在所有政府办的基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度；建立规范的基本药物采购机制，重构基层药品供应保障体系；大力推进基层医疗卫生机构综合改革。
五、我国医疗保障制度未来发展方向
我国医疗保障制度的改革和发展，将最终实现从城乡分割到城乡统筹，从社会保障体系残缺到制度健全、完备，从选择性保障制度安排到公平、普惠的保障制度安排，从只能维护人的生存条件到维护人的自由、平等和尊严的转变。我们可以从以下三个阶段，展望未来我国医保制度的发展和完善：
第一阶段（2008～2012年）：医疗保障制度覆盖全民，城镇居民医疗保险与农村新型合作医疗实行制度整合、差距缩小，经办机构统一，保障水平不低于保障范围内平均医疗费用的65%（城乡有别），个人负担的疾病医疗费用开支下降到35%以内，真正切断因病致贫链条，缓解“看病难、看病贵”现象。
第二阶段（2013～2020年）：进一步整合城乡医保与职工医保，形成区域性的缴费型医疗保险制度，同时完善多层次的医疗保障体系，促使疾病风险在更大范围内分散。在这一阶段，医疗保障水平不低于规定范围内平均医疗费用的80%，个人负担的费用开支下降到20%以内，从根本上化解疾病医疗的后顾之忧并提高其健康水平，不同群体的医疗保障待遇差距显著缩小。
第三阶段（2012年～本世纪中叶）：全民健康保险制度建成，不仅免除国民疾病医疗的后顾之忧，还能够提供疾病预防、医疗保健服务，城乡之间的公共卫生事业与医疗保障水平差距基本消除，人均卫生总费用接近或达到发达国家卫生费用水平，个人的现金性卫生开支占全部卫生开支的比重低于20%。护理保险制度得到全面发展并发挥出日益重要的作用。
大病保险资金来源篇9
一、基本情况
（一）社会保险基金实现保值增值有限
《社会保险法》第六十九条规定，社会保险基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值。《全国社会保障基金投资管理暂行办法》中明确规定了社保基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。理事会直接运作的社保基金的投资范围限于银行存款、在一级市场购买国债，其他投资需委托社保基金投资管理人进行管理和运作并委托社保基金托管人托管。
目前，有关部门及受委托单位已按照国家有关规定进行了社保基金的投资运营，也取得了一些成效。但这只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社保基金量小，没有包括五个险种的累计结余基金等。投资运营的实体仅限于全国社保基金理事会，其他省、自治区、直辖市人民政府尚未被授权进行运营，投资的收益及增值效应极其有限，远不能满足参保人员日益增长的医疗消费的需要，远远没有达到保值增值的目标。
（二）医疗服务市场高度垄断，医保基金管理、医保付费方式仍停留在计划经济时代，没有积极应对市场化的需要
市场经济是通过市场机制来配置资源。在医保市场，医疗服务供给方高度市场化且高度垄断，而作为医疗服务需求方――医保制度、医保基金管理及其付费方式仍停留在计划经济时代，没有充分发挥医保基金资源在市场中的杠杆作用，使医疗服务需求方在市场经济中处处被动。在市场经济活动中，医疗机构为追逐利润和谋求自身发展，加上医学科技的进步，医疗服务高度市场化，而且是高度垄断的市场，垄断助推了“以药养医”的利益机制。在医疗服务市场上，医生握有消费决定权和供给决定权“二权合一”的绝对主动权，使得参保人员、医保经办机构在医疗消费过程中只能处于被动地位。此外，医药价格不合理甚至失控，医疗保障对医疗服务的监管制约作用远没有得到发挥。于是，便有了老百姓“看病贵、看病难”的问题。
（三）医保基金面临着严峻的形势
《社会保险法》的颁布实施和全民医保的启动运行，标志着我国已基本解决了全民医保从无到有的问题。如何实现从有到好，需要解决的难题还很多。如医保费的征缴、统筹基金管理和运营等仍不完善、不规范，面临的形势依然很严峻。
1．维持医疗保险基金收支平衡的任务艰巨。医疗保险在平衡公平诉求中的福利化趋势；基金收入的能力赶不上基金支出的需求；医疗服务市场化、医疗费用增速与保障能力的差距拉大；医保付费方式改革推进不尽如人意、医保基金保值增值没有取得实质性进展。
2．医保基金不仅承担支付参保人员医药费用的功能，同时还承担解决一些历史问题的责任。老企业、困难企业退休人员参保、企业改制中退休人员作为改制企业一部分整体参保，而这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，为解决企业退休人员和接近退休人员的医疗保险问题，虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能平衡基金的需要。
3．医保基金的使用绩效低，医保付费方式不符合形势发展的需要。以往的医保支付方式以“按服务项目付费”为主，这是造成医保基金浪费的主要原因之一。这种付费方式不仅不能对医疗服务提供方实施有效监督制约，促进其进行合理有效治疗，而且对过度治疗、过度检查等滥用医疗资源的行为在一定程度上起着推波助澜的作用。其结果是，既损害了基金的使用绩效，也损害了参保人员的保障权益。
4．医保基金监管力度还不够，造成基金流失。由于医保经办机构受人力、物力、财力等因素限制，有关部门对医保基金监管力度不够，造成一些挂名住院（包括参保和非参保的），尤其是挂退休人员名住院或异地就医的现象，导致基金严重流失。
5．医保信息管理系统建设滞后。一些统筹地区由于医保信息管理系统建设滞后或是系统规模较小、功能不完善、运行速度慢、资源数据库容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的监控过度医疗、反欺诈的预警系统，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费缺乏有力的技术支持。
6．人员构成老龄化。参保人员结构失衡，加大了基金运行风险。自医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和社会灵活从业人员、农村户籍人口以及城镇居民，基金运行亦基本实现了“收支平衡、略有节余”的目标。但从实际情况来看，我国人口老龄化形势严峻。据资料统计，2000年，我国大于65岁老年人约占总人口的7%，到2008年，我国65岁以上老年人占总人口的8.3%。参保人员老龄化的速度明显高于扩面和基金增长的速度，基金运行风险凸显。从广西职工医保参保人员构成看，2010年，退休人员占总参保人数的比例高达29.74%，比例严重失衡。
二、按市场规律的要求运作
所谓医保基金市场化运营就是通过国家立法，授权国家有关专业委员会及各省（自治区、直辖市）人民政府在保证安全、注重效益的投资原则下，通过对医保基金规范、稳健、专业化、市场化运作，以实现医保基金收益稳定增长、充分发挥基金绩效为目标的一种管理模式。
按市场规律管理医保基金，实现三方共赢。用人单位及其参保人员将医疗保险费缴纳给医保经办机构，是希望医保经办机构成为自己的经纪人，作为需求方利益的代表与医疗服务机构（包括医院和药店）进行团购谈判，购买医药服务。医疗保险经办机构以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来限制医疗服务机构的行为，约束医疗费用飞速上涨，确保医疗服务的质量与价格相匹配。各类医疗机构则通过展开充分的竞争，争取更多来自医保基金的支付，从而提高工作人员的待遇水平，并实现自身的发展壮大。
医保基金市场化就是回归其资源的属性，建立以医保基金为主导的卫生资源配置机制，使有限的资源发挥最大的绩效，使参保人员不再“看病贵、看病难”，医疗机构随着改革的深入而发展，医务工作者因改革而使自身技术和价值得以充分体现。基金市场化是实现这一目的的必要手段和途径。
因此，为发挥医保基金在资源配置中的基础作用，国家有必要立法，将基金在确保安全、有效监管前提下纳入市场化运营，使医保基金健康、安全、可持续、科学发展，以最大限度满足参保人员日益增长的医疗消费的需要。
三、医保基金实现可持续发展的建议
目前，我国社会保障基金市场化运营已经在限量、局部进行，取得了一些收益，但还远远不够，仍需要配合国家深化医改规划，作更深层次的改革和更大规模的运作。
（一）在政府宏观指导及有效监管下进行市场化运营
国家通过立法授权各省（自治区、直辖市），遵循安全性、收益性、流动性原则，按照循序渐进方式进行专营或委托经营权。
1．按《全国社会保障基金投资管理暂行办法》进行投资，使基金保值增值或使基金发挥最大绩效。基金投资银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。
2．进行医保支付制度改革，通过团购的力量提高基金的绩效。要把医保基金团购按市场规律进行运营，医保经办机构在与医疗机构谈判医保总额预付、按病种付费或按人头付费标准等凡涉及医保基金付费时，都可以进行协商谈判。通过团购谈判达到“医、患、保”三方共赢。要借鉴国际上的做法，凡进入医保目录的药品、耗材，由医保经办机构与药商谈判，在谈判中形成一个既能反映价值又能反映供求较为合理的价格。
（二）建立奖励机制
1．参保人员参保期间，在一定期限内没有发生住院医疗费用（包括门诊）支出的，可给予一定比例的基金划入其个人账户的奖励。
2．连续累计缴费达到一定年限的，给予增加一定数额的统筹基金报销比例。
3．体检。参保人员连续参保达到一定期限后，可由医保统筹基金支付体检服务费用。
（三）向有利于控制和减少疾病的领域投资
国务院副总理提出：“要认真贯彻预防为主的方针，实施好重大公共卫生项目，扩大覆盖人群，充实服务内容，提高服务质量，大力开展健康教育，切实提高防病能力，努力使群众不生病、少生病。”
国家或地方通过立法，允许专营机构或委托运营机构每年从基金结余中按一定比例提取经费用于有益于参保人员身心健康的疾病预防与控制、全民健身活动以及宣传医学常识，将健康管理前移，将医疗保险工作前移，以达到增进健康、减少疾病发生，实现“努力使群众不生病、少生病”的目标，同时，也减少基金支出。
1．配合有关部门，提供一定经费开展全民健身运动，提高全民身体素质。
2．普及宣传科普知识。通过网络媒体宣传普及医学常识、疾病预防与控制知识等。如怎样合理膳食、养成良好的卫生习惯等医疗保健知识。
3．开展疾病预防与控制、健康体检，给参保妇女提供定期专项检查如妇科病、宫颈癌、乳腺癌等普查，还可以进行高血压、糖尿病等的普查，做到早发现早诊断早治疗，在很大程度上减少基金的支出。此外，还可以以乡镇卫生院为主体，有计划、有步骤地开展预防保健，将预防保健纳入医保基金的支付范围，从而大大提高基金的使用绩效。
大病保险资金来源篇10
对病险水库实行除险加固，是保障人民生命和财产安全，促进经济社会又好又快发展的一项德政工程，是强化农业基础建设，促进农业稳定发展、农民持续增收的一项基本任务。党中央、国务院对此高度重视，多次提出明确的要求，并向社会作出了明确的承诺。国务院召开这次电视电话会议，就是要对此项工作作进一步的动员和部署，明确目标和要求，落实责任和措施，确保如期完成病险水库除险加固任务。刚才，水利部、国家发展改革委、财政部的负责同志对做好病险水库除险加固工作做了具体安排，*、*、***、**4个省市的负责同志介绍了工作情况，讲得都很好。下面，我讲几点意见：
一、充分认识病险水库除险加固的重要性和艰巨性
新中国成立以来，我国累计兴建了87000多座水库，增强了江河综合防洪能力，提高了水资源调控水平，在防洪、灌溉、供水、发电等方面发挥了巨大效益。这些水库绝大多数建于上世纪50年代末到70年代初，限于当时的技术经济条件，有相当一部分水库存在不同程度的病险问题，不仅效益难以充分发挥，而且成为重大安全隐患。近年来，中央安排投资对部分重点病险水库进行除险加固，取得了初步成效。但是，目前迫切需要改造的病险水库仍然为数众多，现有病险水库存在的安全隐患仍然十分突出。
为此，总书记、总理多次作出重要指示，要求加大病险水库除险加固工作力度，统筹规划，增加投入，加强管理，确保质量。去年12月召开的中央经济工作会议，对病险水库除险加固提出了明确任务和时间要求。随后召开的中央农村工作会议和今年的中央1号文件，再次强调把病险水库除险加固作为农业基础设施建设的重点，决定大幅度增加投入，确保用3年时间完成大中型和重点小型病险水库除险加固任务。我们要深刻领会中央这一重大决策的深远意义，充分认识如期完成病险水库除险加固任务的重要性和紧迫性。
第一，如期完成病险水库除险加固任务是保障人民群众生命财产安全的迫切需要。我国病险水库点多面广量大，不同程度地存在着防洪标准低、大坝稳定性差、坝体坝基渗漏、建筑物老化损毁、金属结构和机电设备不能正常运转等突出问题，严重影响水库安全。水库一旦失事，将给人民群众生命财产带来巨大损失，影响经济发展和社会安定。溃坝是危害最为严重的灾害之一，国内外都有过深刻教训。尤其是在当前全球气候变化加剧、极端天气事件增多、局部集中暴雨灾害频发的情况下，病险水库对防洪安全的威胁更为突出，可以说是悬在我们头上的一把利剑。病险水库的安全隐患一日不消除，我们就一日不得安宁。我们要从坚持以人为本、对人民群众生命安全负责的高度出发，切实把病险水库改造作为国家基础设施建设的重点，尽全力抓紧抓好。
第二，如期完成病险水库除险加固任务是完善我国综合防洪减灾体系的迫切需要。水库是综合防洪减灾体系的重要组成部分。经过大规模的水利建设，目前我国主要江河流域基本形成了以控制性水库、重点堤防、蓄滞洪区为主体的防洪工程体系。在抗御1998年长江大水、2003年和2007年淮河大水等历次大洪水中，通过科学调度，水库拦洪滞洪、削峰错峰，发挥了显著的防洪效益。但是，因为存在病险问题，相当一部分水库调蓄洪水的作用难以充分发挥，已成为防洪减灾体系中的薄弱环节。我们要从提高抗御洪涝灾害能力、确保防洪安全的高度出发，切实把病险水库除险加固作为全部水利工作的重中之重，下决心抓出成效。
第三，如期完成病险水库除险加固任务是有效应对我国干旱缺水的迫切需要。我国水资源时空分布不均，与经济社会发展布局不相匹配，水资源短缺已成为经济社会可持续发展的重要制约因素。近年来我国干旱灾害呈现出明显加剧的态势，频次增加、范围扩大、过程延长、影响加重。水库作为重要农业灌溉水源和城市供水水源，在应对干旱缺水、保障城乡供水安全方面发挥着重要作用。但是，由于存在病险问题，许多水库不能按设计水位蓄水，降低了调蓄水资源的能力，难以发挥正常的供水效益。对现有病险水库进行除险加固，不占耕地，不用移民，成本低，见效快，效果好。我们要从提高抗御干旱灾害能力、保障城乡供水安全的高度出发，把病险水库改造作为农业基础设施建设的大事、城市基础设施建设的急事来抓，务必按期完成除险加固任务。
同时，我们应当清醒地看到，用3年时间完成全国大中型和重点小型病险水库除险加固，任务十分艰巨，工作十分繁重。从任务量看，1998年到2006年的9年间，全国共实施了2000座病险水库除险加固，现在要用3年集中完成6240座大中型和重点小型病险水库改造，工作任务成倍增长。从中央投资看，1998年到2006年的9年间，中央用于病险水库除险加固投资共244亿元、年均27亿元，现在3年完成除险加固任务需要安排中央投入共277亿元、年均90多亿元。从地方配套看，1998年到2006年的9年间，各地应配套211亿元、实际到位69.3亿元，现在3年需要各地共筹集233亿元，特别是病险水库数量较多的地方配套压力更大，需要克服的困难更多。
各地区各部门一定要从全局和战略的高度，充分认识病险水库除险加固的重要性和艰巨性，把这项工作摆上重要议事日程，把思想和认识统一到中央的决策上来，把行动和力量凝聚到中央的部署上来，切实把病险水库除险加固作为当前一项重要而紧迫的政治任务，以对国家和人民高度负责的精神，坚决打好病险水库除险加固攻坚战。
二、全面落实病险水库除险加固工作部署
病险水库除险加固工作的总体目标和要求是：认真贯彻落实党的十七大、中央经济工作会议和中央农村工作会议精神，以科学发展观为指导，把保障人民生命安全放在首位，充分发挥中央和地方两个积极性，强化组织领导，加大投入力度，加快建设步伐，加强项目管理，落实各项措施，保证工程质量，健全管护机制，消除安全隐患，确保水库安全运行和效益充分发挥，确保3年内完成大中型和重点小型病险水库除险加固任务。
抓好病险水库除险加固，必须坚持以下原则：一是坚持中央投入和地方投入相配合，切实加大投入力度，保证中央补助资金和地方配套资金及时到位；二是坚持进度、质量、效益相统一，集中力量集中时间，高质量完成建设任务，充分发挥综合效益；三是坚持工程建设与管理运行相衔接，既要保证如期完成除险加固建设任务，又要保证水库良性运行，长期发挥效益；四是坚持地方负责与部门协作相结合，明确分工，强化责任，确保形成合力。
确保如期完成病险水库除险加固任务，要重点做好以下四方面工作：
第一，认真做好专项规划和前期工作。编制科学合理的规划，是如期完成病险水库除险加固任务的重要基础。要在科学论证、充分听取地方和各方面意见的基础上，尽快颁布《全国病险水库除险加固专项规划》。各地要根据规划，按照3年完成任务的目标要求和已经制定的本地区病险水库除险加固实施方案，突出重点，统筹安排，加大工作力度，有序组织实施。要高度重视前期工作，落实好前期工作经费，严格把好设计质量关。
第二，认真做好资金落实工作。这是如期完成病险水库除险加固任务的关键。完成6240座病险水库除险加固任务，共需要投资510亿元，原则上实行中央支持和地方配套相结合。对于规划内的大中型水库项目，继续按现有基本建设程序实施，中央投资由国家发展改革委纳入年度计划安排；规划内的重点小型水库，按照地方负总责、中央定额补助、投资按省（自治区、直辖市）包干使用、由地方履行建设程序、部门监督检查、限期完成的原则实施，中央补助资金由财政部安排专项投资解决。2008年，中央投资在去年64亿元规模的基础上，进一步加大了投入力度。国家发展改革委、财政部、水利部要密切配合，确保病险水库除险加固中央资金及时足额落实到位。地方各级政府要从讲政治的高度，采取切实有效措施，确保配套资金得到落实，确保投资强度满足工程建设需要。
第三，认真做好项目管理工作。要落实项目法人责任制，切实加强项目建设的进度、资金和质量管理。牢固树立百年大计、质量第一的意识，强化工程建设质量责任制，完善“业主负责、施工保证、监理控制、政府监督”的质量控制体系，严防安全生产事故。要管好用好病险水库建设资金，提高资金使用效益。任何单位和个人不得以任何理由、任何形式截留、挤占、挪用建设资金，确保专款专用。要认真做好各个阶段、各个环节的验收工作，及时对竣工项目进行验收。
第四，认真做好安全度汛工作。确保病险水库除险加固工程安全度汛的弦要始终绷紧，松懈不得、马虎不得、大意不得。要研究制定病险水库除险加固工程安全度汛计划和预案，水库运行管理单位要严格执行调度运用方案，不得随意超限制水位蓄水，并要加强对水库病险部位的巡查。有重大险情的水库，必要时要空库迎汛。要严格按照度汛方案的要求安排施工，处理好施工进度、质量保证与水库运用、安全度汛的关系。各地要认真组织编制水库大坝安全管理应急预案，妥善应对突发事件，务必把风险降到最低限度。
三、切实加强对病险水库除险加固工作的组织领导
病险水库除险加固，事关人民群众生命财产安全，事关经济社会又好又快发展，中央十分关心，社会十分关注，群众十分关切。可以说重视程度前所未有，投入力度前所未有，任务艰巨前所未有，责任重大前所未有。各地区、各有关部门要切实加强组织领导，采取有效措施，狠抓工作落实。
一要明确领导责任。各省（自治区、直辖市）人民政府分管领导要对本省（自治区、直辖市）病险水库除险加固切实负起责任。地方各有关部门要明确一把手负总责，将各项工作分解落实到具体的责任单位和责任人。逐库建立以地方行政首长负责制为核心的除险加固责任制，并以适当的方式向社会公布，接受人民群众的监督。国务院有关部门将与各省、自治区、直辖市人民政府签订病险水库除险加固责任书，以确保如期完成病险水库除险加固任务。
二要加强协作配合。病险水库除险加固涉及面广，需要做很多协调工作。各地区、各有关部门要从大局出发，通力协作，密切配合，形成合力。发展改革部门、财政部门要做好项目和资金安排，按计划及时拨付建设资金，加强监督管理。水利部门要组织好项目前期工作、建设管理和组织协调工作。其他有关部门也要高度重视，大力支持。
三要强化监督检查。重点加强对工程进度、建设质量、资金使用、工程安全等的监督检查。对发现的突出问题，要责令违规部门和单位限期整改，并按照管理权限对有关责任人作出处理。国家发展改革委、财政部、水利部要把病险水库除险加固项目监督检查，作为管理工作的重点。对违规违纪和组织管理不力的地区、部门和单位，要进行严肃处理。
四要推进改革创新。水管体制改革是促进水利工程良性运行的根本措施。各地要进一步加强领导和监督，切实转变“重建轻管”思想，抓紧完成水库管理体制改革工作，理顺水库管理体制，落实管护责任和管理经费，不断提高现代化管理水平，建立水库长效良性的运行机制。对已经完成除险加固的水库，因管理不善、维修养护不到位，而再次成为病险水库的，要严肃追究有关责任人的责任。
四、统筹做好水利各项工作
水利既是农业的命脉，又是经济社会又好又快发展的基础。党的十六大以来，中央制定了一系列支持水利发展的重大政策措施，集中力量建成了一大批重点水利工程，水利发展取得了显著成就。水利事业的持续快速发展，为促进国民经济平稳较快发展，保障人民群众生命财产安全，促进粮食稳定发展和农民持续增收，奠定了坚实基础、提供了有力支撑、作出了重大贡献。
当前，水利战线要认真学习贯彻党的十七大精神，深入贯彻落实科学发展观，把社会主义初级阶段的基本国情与现阶段的基本水情结合起来，把人民群众过上更好生活的新期待与水利工作的着力点结合起来，把全面建设小康社会的宏伟蓝图与水利发展的长远目标结合起来，进一步推动水利事业持续快速发展，努力解决干旱缺水、洪涝灾害、水污染和水土流失等突出问题，推动传统水利向现代水利转变，以水资源的可持续利用保障经济社会又好又快发展。要突出抓好事关水利全局和长远发展的几件大事。
一是围绕提高防灾减灾能力，抓好防洪抗旱除涝综合体系建设。继续加强大江大河、重要支流、重点城市防洪工程和海堤建设。增强防御山洪灾害的意识和能力，加大中小河流和重点涝区治理力度，搞好蓄滞洪区安全建设。按照统筹规划、合理布局、因地制宜的原则，加快各种蓄水、引水、提水和必要的调水工程建设，建设好应急抗旱备用水源工程。去年入秋以来，长江以南大部分地区降水持续偏少，江河来水偏枯，工程蓄水锐减，旱情较为严重。目前一些地方旱情仍有进一步发展的趋势。受旱地区要扎实做好抗旱工作，确保生活、生产用水。
二是围绕提高农业综合生产能力，大力推进农田水利基础设施建设。这是加强农业基础建设的工作重点，是进一步促进农业发展农民增收的重要保障。要大力发展节水灌溉，加快大中型灌区改造步伐，加强以小型水利为重点的农田水利基本建设，切实改善农业生产条件。在水土资源相对较好的地区，新建和配套建设一批灌区，为建设粮食核心产区和开发粮食后备产区提供有力支撑。重视发展牧区水利，提高草原载畜能力。加快水土流失重点治理工程建设，推进小流域综合治理，搞好坡耕地水土综合整治。当前正处于冬春水利建设的有利时机，要深入发动、创新机制、用好政策，调动基层和农民开展农田水利建设的积极性。
三是围绕改善民生，着力解决涉及群众利益的紧迫问题。加快农村饮水安全工程建设，尽早让群众喝上干净水。在干旱缺水地区和山区，因地制宜修建中小微型蓄引提工程和雨水集蓄工程，改善生活生产条件。结合农民利益、地方发展、环境保护、生态建设，搞好农村水电开发和管理。实施农村河道水系整治，大力开展生态清洁型小流域建设，改善农村水环境。落实水库移民扶持政策，促进库区和移民安置区经济发展、社会稳定。
四是围绕促进可持续发展，加快建设节水防污型社会。加强总量控制和定额管理，推进城市和农村、工业和农业、生产和生活全面节水。实行严格的水资源管理制度，促进经济社会发展和生产力布局与水资源条件相适应。强化对水资源的保护，严格控制在水资源短缺、生态环境脆弱地区发展高耗水、高污染产业。要通过全社会的共同努力，形成节约水资源和保护水环境的产业结构、增长方式和消费模式。